22. Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?
a. реверсия негативного зубца Т
b. удлинение интервала PQ
c. депрессия сегмента SТ более 2 мм *
d. появление предсердной экстрасистолии
e. преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
23. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?
a. быстропреходящий подъем сегмента Sт на ЭКГ
b. при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии
c. приступы возникают чаще ночью
d. наиболее эффективны антагонисты кальция
e. тест с физической нагрузкой высоко информативен *
24. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
a. с исследования крови на сахар и холестерин
b. с исследования крови на липопротеиды
c. с эхокардиографии
d. с велоэргометрии *
e. с фонокардиографии
25. Факторы, снижающие риск развития ИБС:
a. повышение уровня липопротеидов высокой плотности *
b. сахарный диабет
c. артериальная гипертония
d. наследственная отягощенность
e. курение
26. Какие патогенетические механизмы не характерны для стенокардии:
a. стеноз коронарных артерий
b. тромбоз коронарных артерий *
c. спазм коронарных артерий
d. чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
e. недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде
27. К гемодинамическим эффектам нитроглицерина не относятся:
a. повышение числа сердечных сокращений
b. снижение давления заклинивания в легочной артерии
c. снижение постнагрузки левого желудочка
d. снижение центрального венозного давления
e. повышение сократимости миокарда *
28. Что является противопоказанием для назначения бета-блокаторов?
a. синусовая тахикардия
b. желудочковая тахикардия
c. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
d. обструктивный бронхит *
e. артериальная гипертония
29. Какие признаки не характерны для левосторонней межреберной невралгии?
a. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках
b. усиление болей на вдохе
c. ослабление болей после приема аналгетиков
d. связь болей с поворотом тела
e. положительный эффект после приема нитроглицерина *
30. Какие эффекты не характерны для действия нитратов при стенокардии?
a. увеличение диастолического объема желудочков сердца *
b. уменьшение диастолического объема желудочков сердца
c. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда
d. уменьшение внешней работы сердца
e. увеличение ЧСС
31. Каков механизм не характерен для действия бета-адреноблокаторов?
a. уменьшение ЧСС
b. бронхоспазм
c. увеличение сердечного выброса *
d. снижение АД
e. снижение воздействия эндогенных катехоламинов
32. Какие препараты обладают антитромбиновым действием?
a. нитраты
b. бета -блокаторы
c. антагонисты кальция
d. антикоагулянты *
e. антиоксиданты
33. Подъем сегмента ST - характерный признак:
a. миокардита
b. экссудативного перикардита
c. констриктивного перикардита
d. стенокардии Принцметала *
e. аорталгии
34. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?
a. стабильная стенокардия 4-го функционального класса
b. инфаркт миокарда
c. ишемическая дистрофия миокарда
d. вариантная стенокардия *
e. прогрессирующая стенокардия
35. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
a. стенокардия Принцметала
b. впервые возникшая стенокардия напряжения
c. быстропрогрессирующая стенокардия
d. частая стенокардия напряжения и покоя
e. все вышеперечисленное *
36. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
a. с зондирования желудка
b. с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта
d. с гастродуоденоскопии
e. с исследования мочи на уропепсин
37. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
a. на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента SТ
b. приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
c. вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий *
d. для предупреждения приступов целесообразно использовать бета -адреноблокаторы
e. вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
38. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?
a. стенокардия Принцметала *
b. повторный инфаркт миокарда
c. развитие постинфарктной аневризмы
d. приступы не имеют отношения к основному заболеванию
e. тромбоэмболия ветвей легочной артерии
39. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
a. горизонтальная депрессия SТ
b. депрессия SТ выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем SТ *
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
40. Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
a. описан типичный ангинозный приступ *
b. имеются симптомы недостаточности кровообращения
c. выявлены нарушения ритма
d. имеются факторы риска ИБС
e. выявлена кардиомегалия
41. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:
a. высокий остроконечный зубец Т *
b. депрессия сегмента SТ
c. инверсия зубца Т
d. тахикардия
e. наличие зубца Q
42. Что является критерием положительной пробы с физической нагрузкой?
a. горизонтальная депрессия интервала ST более 1 мм *
b. то же менее 0,5 мм
c. косонисходящая депрессия интервала ST менее 1 мм
d. увеличение зубца Q в V5-V6
e. синусовая тахикардия
43. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
b. нагрузочный тест *
c. фонокардиография
d. эхокардиография
e. тетраполярная реография
44. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
45. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:
a. снижает протромбиновый индекс
b. препятствует агрегации тромбоцитов *
c. лизирует образовавшиеся тромбы
d. ингибирует внутренний механизм свертывания крови
e. механизм положительного действия аспирина неизвестен
46. При каком заболевании нитраты всегда ухудшают гемодинамику и могут быть опасны?
a. гипертоническая болезнь
b. дилатационная кардиомиопатия
c. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия *
d. аортальная недостаточность
e. склероз аорты
47. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:
a. поражение мелких сосудов коронарной артерии
b. спазм крупной коронарной артерии
c. спазм мелких сосудов коронарной артерии
d. сочетание атеросклеротического стеноза и вазоспазма *
e. тромбоз коронарной артерии
48. Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден и дифференцирован от стенокардитической боли с помощью следующих методических приемов и исследований:
a. эзофагоскопии
b. гастроскопии
c. рентгеноскопии желудка с барием
d. ангиографии вен пищевода
e. рентгеноконтрастного исследования пищевода при поднятии ножного конца рентгеновского стола *
49. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:
a. стенозом основного ствола левой коронарной артерии *
b. проксимальным поражением задней коронарной артерии
c. дистальным поражением огибающей артерии
d. проксимальным поражением огибающей артерии
e. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерии
50. Предельной реакцией АД при проведении велоэргометрической пробы у больных со стенокардией является:
a. повышение АД до 160 мм рт. ст.
b. повышение АД до 170 мм рт. ст.
c. повышение АД до 180 мм рт. ст.
d. повышение АД до 200 мм рт. ст.
e. повышение АД до 220 мм рт. ст. *
51. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является:
a. консервативная терапия коронаролитическими препаратами
b. транслюминальная ангиопластика коронарных артерий *
c. разрушение атероматозной бляшки режущим балоном
d. операция аорто-коронарного шунтирования
e. пересадка сердца
52. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является:
a. коронарная ангиопластика
b. консервативная терапия нитратами + бета-аднероблокаторами
c. консервативная терапия амиодароном + антагонистами кальция
d. аорто-коронарное шунтирование *
e. имплантация искусственного водителя ритма сердца
53. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием:
a. инфаркта миокарда *
b. пароксизма тахиаритмии
c. фибрилляции желудочков
d. асистолии
e. разрыва стенки желудочка
54. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса могут быть:
a. изменение фракции выброса
b. ЭКГ признаки повреждения миокарда в боковой стенке
c. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме
d. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт *
e. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт
55. Какой препарат из перечисленных наиболее эффективен при гиперхолестеринемии?
a. никотиновая кислота
b. клофибрат
c. тироксин
d. ловастатин *
e. пробукол
Острый коронарный синдром
56. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
a. фибриноген
b. аминокапроновую кислоту
c. протаминсульфат *
d. викасол
e. все вышеперечисленное неверно
57. У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия SТ, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия SТ, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?
a. стабильная стенокардия 2-го ФК
b. инфаркт миокарда
c. стабильная стенокардия 4-го ФК
d. стенокардия Принцметала
e. нестабильная стенокардия *
58. Наиболее характерный ЭКГ-признак прогрессирующей стенокардии:
a. горизонтальная депрессия ST *
b. депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
c. подъем ST
d. глубокие зубцы Q
e. зубцы QS
59. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:
a. развития инфаркта миокарда *
b. тромбоэмболии мозговых сосудов
c. развития фатальных нарушений ритма сердца
d. развития легочной гипертензии
e. развития венозной недостаточности
Инфаркт миокарда
60. У больной 60 лет с артериальной гипертонией и стенокардией развилась одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. При поступлении: выраженный акроцианоз, ЧД - 26 в минуту, в нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, отеков нет. Указанные симптомы характерны для:
a. инфаркт миокарда
b. тромбоэмболию легочной артерии
c. расслаивающую аневризму аорты
d. отек легких *
61. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда в позднем периоде (через 2-3 недели) является:
a. перикардит эпистенокардика
b. кардиогенный шок
c. синдром Дресслера *
d. аритмии
e. парез желудка
62. Изменения крови, не характерные для острой стадии инфаркта миокарда:
a. увеличение уровня миоглобина
b. увеличение активности аспарагиновой трансаминазы
c. появление С-реактивного белка
d. увеличение активности щелочной фосфатазы *
e. увеличение МВ-фракции КФК
63. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?
a. сустак-форте
b. аспирин *
c. фенилин
d. дихлотиазид
e. нифедипин
64. Какое из указанных изменений ЭКГ не характерно для инфаркта миокарда?
a. патологический зубец Q
b. конкордантный подъем сегмента ST *
c. дискордантный подъем сегмента ST
d. низкий вольтаж зубца R в грудных отведениях (регресс зубца R)
65. Повышение каких сывороточных ферментов не наблюдается при инфаркта миокарда?
a. креатининфосфокиназы
b. лактатдегидрогеназы
c. аминотрансферазы
d. щелочной фосфатазы *
e. миоглобина
66. Какое лечение не показано в первые 6 часов инфаркта миокарда?
a. тромболитическая терапия
b. антикоагулянтная терапия
c. дигитализация *
d. терапия антагонистами кальция
e. терапия периферическими вазодилататорами
67. Какие осложнения тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда не наблюдаются?
a. гипотензия
b. анафилактический шок
c. геморрагический шок
d. отек легких *
e. гематурия
68. Какие признаки не характерны для кардиогенного шока?
a. артериальная гипотензия
b. пульсовое давление менее 30 мм рт. ст.
c. брадикардия *
d. олигурия
69. Из 5 пациентов, описание ЭКГ которых приводится ниже, у 4 - функциональная сердечная патология, а у 1 - органическая. Укажите ЭКГ пациента с определенно органической сердечной патологией:
a. слабоотрицательные Т в правых грудных отведениях
b. синусовая аритмия
c. экстрасистолическая аритмия
d. комплекс QS в отведениях V3-V5 *
e. синдром ранней реполяризации
70. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:
a. 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL
b. 2-е, 3-е стандартные отведения, аVF *
c. 1-е стандартное отведение, V5-V6
e. только AVL
71. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие инфаркта миокарда в первые 4 часа от начала заболевания?
d. щелочная фосфатаза
e. глютаматтранспептидаза
72. Мужчина 50 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:
a. адреномиметиков
b. атропина
c. лазикса
d. эуфиллина
e. установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции *
73. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:
a. негативный зубец Т
b. нарушение ритма и проводимости
c. наличие комплекса QS *
d. смещение сегмента ST ниже изолинии
e. снижение амплитуды зубца R
74. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при остром инфаркте миокарда?
a. разрыв межжелудочковой перегородки
b. разрыв межпредсердной перегородки
c. отрыв сосочковой мышцы
d. аутоаллергическая реакция *
e. ничего из перечисленного
75. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?
a. повышение температуры тела
b. перикардит
c. плеврит
d. увеличение количества эозинофилов
e. все вышеперечисленное *
76. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений 150 в минуту. Ваш диагноз:
a. пароксизм мерцания предсердий
b. желудочковая пароксизмальная тахикардия *
c. трепетание предсердий
d. синусовая тахикардия
e. наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
77. Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?
a. разрыв наружной стенки желудочка
b. эмболия легочной артерии
c. разрыв межжелудочковой перегородки *
d. тромбоэндокардит
e. эпистенокардический перикардит
78. Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:
a. определение СОЭ и лейкоцитов
b. определение ЛДГ в крови
c. определение суммарной КФК в крови
d. определение уровня трансаминаз в крови
e. определение уровня МВ-фракции КФК в крови *
79. У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью. С введения какого препарата необходимо начать лечение?
a. эуфиллин
b. лазикс *
c. лидокаин
d. обзидан
e. гепарин
80. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:
a. снижение АД менее 80/50 мм рт. ст.
b. тахикардия
c. акроцианоз
d. снижение общего периферического сосудистого сопротивления *
e. олигоанурия
81. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. ЧД - 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс - 115 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/75 мм рт. ст. Печень не пальпируется. отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, аVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?
a. тромбоэмболия легочной артерии
b. задне-диафрагмальный инфаркт миокарда
c. передний распространенный инфаркт миокарда
d. передне-перегородочный инфаркт миокарда
e. передне-боковой инфаркт миокарда *
82. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?
b. рецидивирующий инфаркт миокарда *
c. повторный инфаркт миокарда
d. развитие синдрома Дресслера
e. вариантная стенокардия
83. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно?
a. кардиогенный шок
b. тромбоэмболия легочной артерии
c. отек легких *
d. разрыв межжелудочковой перегородки
e. ничего из перечисленного
84. Гиповолемическую форму шока лечат:
a. сердечными гликозидами
b. эуфиллином
c. салуретиками
d. плазмозаменителями *
85. Наиболее вероятной причиной усиления атонии кишечника при остром инфаркте миокарда может быть введение следующего препарата:
a. морфин *
b. лидокаин
c. гепарин
d. нитроглицерин
e. норадреналин
86. Какие эхокардиографические признаки характерны для инфаркта миокарда?
a. диффузный гиперкинез
b. диффузный гипокинез
c. локальный гипокинез *
d. локальный гиперкинез
87. У больного с диагнозом: ИБС - острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?
a. строфантин
b. лидокаин *
c. обзидан
d. финоптин
Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по - видимому, заболевание возникает довольно редко.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I20.8
Причины
Этиология и патогенез . Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по - видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Симптомы (признаки)
Клинические проявления. Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ - блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ - блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.
Диагностика
Инструментальные данные. Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST . ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни. Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) . Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия. Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10-40 мг 2-4 р/сут, а ретардные формы — 40-120 мг 1-2 р/сут. Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10-30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения a - адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. b - Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.
Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.
Прогноз. Достаточно часто возникает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает ИМ. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.
Синонимы. Стенокардия Принцметала. Вазоспастическая стенокардия. Спонтанная стенокардия.
МКБ-10 . I20.8 Другие формы стенокардии
К лечению патологий сердца следует подходить очень ответственно, так как они опасны для человеческой жизни. К примеру, существует такая разновидность стенокардии покоя, как стенокардия Принцметала, способная привести как к инфаркту, так и к внезапной смерти. Подобное состояние можно предотвратить, если только подготовиться к возможным последствиям.
Специфика патологии
У большей части пациентов находят проксимальное сужение хотя бы в одной основной венечной артерии. Обычно спазм происходит не дальше одного сантиметра от участка с обострением и зачастую его сопровождает аритмия желудочков.
Симптомы
Отличительный симптом вариантной стенокардии - это приступы боли. Они чаще всего возникают по утрам и по ночам, могут появиться даже без веской на то причины. Такая боль идет из области сердца, отличается режущим и давящим характером, способна отдавать также в другие участки тела. Сам приступ можно описать с помощью перечисления его характерных признаков:
- тахикардия;
- потоотделение профузного типа;
- гипотония;
- обмороки;
- боль в голове;
- кожная бледность.
В некоторых случаях симптомы вариантной стенокардии могут быть такими - сбои ритма мышцы сердца, желудочковая фибрилляция и атриовентрикулярная блокада.
Чаще всего приступы продолжаются не более пятнадцати минут. Очень редко боль способна продолжаться до тридцати минут, очень тяжело переносится. На фоне приступа также может получить развитие инфаркт миокарда, в связи с чем при затяжной терапии нужно сразу же вызвать скорую помощь.
Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии? То, что физическая нагрузка переносится плохо - это бывает крайне редко.
Диагностика
Перед началом всех диагностических процедур специалист соберет анамнез жизни и семьи. После этого проводится аускультация, где прослушивают шумы, и физикальный осмотр. Данные манипуляции требуются для осуществления дифференциальной диагностики вариантной стенокардии, а также определения первоначального диагноза.
Затем пациенту выписывают:
- анализы крови и мочи для выявления сопутствующих патологий;
- биохимический анализ крови с целью оценки концентрации белка, холестерина и других элементов, которые помогают определить причину болезни;
- ЭКГ, по которой определяется главный показатель вариантной стенокардии - подъем S-T-сегмента;
- мониторинг-ЭКГ по Холтеру, выявляющий ишемию преходящего типа;
- провокационная проба с сопровождением гипервентиляции для ангиоспазматической индукции;
- холодовый и ишемический тесты;
- коронарографию, обнаруживающую стеноз примерно у половины больных;
- велоэргометрию, определяющую уровень переносимости пациентом физических нагрузок.
Кроме того, пациенту могут назначить и МРТ при наличии в населенном пункте подходящего современного прибора.
Лечение
Терапию вариантной стенокардии Принцметала оптимально осуществлять в стационарных условиях, так как благодаря этому можно контролировать изменения заболевания. В основе лечения лежит сочетание медикаментозного и терапевтического методов. Очень редко пациенту требуется хирургическое вмешательство.
Терапевтический метод
В основе лечебной методики вариантной стенокардии лежит абсолютный пересмотр всех жизненных принципов человека. Больной должен отказаться от своих вредных привычек, перестать пить спиртное и курить. Кроме того, очень важно внести корректировки в рацион:
- ограничить прием животных жиров (в общей калорийности - до 30%);
- ограничить употребление соли;
- снизить применение пряностей и специй;
- пить поливитамины;
- уделить особое внимание овощам и белковым продуктам.
Больному, наряду с этими советами, нужно заниматься лечебной физкультурой, которая включает упражнения на кардио.
Медикаментозный способ
В форме продолжительного медикаментозного лечения вариантной стенокардии пациентам выписывают:
В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают: альфа-адреноблокаторы; кальциевые антагонисты; нитраты.
Чтобы купировать стенокардические приступы, больной должен принять под язык нитроглицерин, а также "Нифедипин".
Хирургическое вмешательство
Операция показана только при наличии сильного артериального сужения и в тех случаях, когда развитие стенокардии происходит в области сердца. Используются следующие манипуляции:
- ангиопластика, при которой расширение сосуда осуществляется посредством баллона и фиксируется в таком состоянии тентом из металла;
- шунтирование аортокоронарное, под которым подразумевается подшивание того или иного сосуда больного к венечной артерии для запуска крови в обход более узкого места.
Очень редко заболевание может поразить сердце таким образом, что оно уже не может функционировать самостоятельно. В этом случае ему показано вмешательство хирурга.
Профилактические меры
Меры профилактики при вариантной стенокардии сводятся к ряду общих рекомендаций:
- диета с уменьшенным содержанием соли и животного жира, повышенным - злаковых культур и овощей;
- исключение табака и алкоголя;
- соблюдение принципов соотношения отдыха и труда;
- восьмичасовой здоровый сон;
- избегание ситуаций, причиняющих стресс.
Кроме того, людям, которые находятся в зоне риска, рекомендуется регулярно заниматься физически. Раз в полгода всем необходимо ходить к кардиологу, чтобы он осмотрел пациента для профилактики.
Осложнения
Чаще всего встречающееся осложнение такой формы стенокардии - это инфаркт миокарда, из-за которого погибает ряд клеток мышцы сердца. Кроме того, если отсутствует грамотное лечение, заболевание может привести к:
- тяжелой разновидности тахикардии;
- аритмии;
- самое опасное осложнение патологии - внезапная гибель сердца, которая может иметь обратимый характер при своевременно оказанной квалифицированной помощи.
Прогноз
Протекание стенокардии прогнозировать трудно, так как состояние определяется влиянием разного рода факторов: возраста больного, силы приступов и т.п.
При слабом поражении сердца вероятность летального исхода очень низкая: около 0,5% за год.
Если поражение сердца тяжелое, смерть наступает в 25% случаев.
Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».
Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.
Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.
Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.
Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.
По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.
Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).
Код по МКБ-10
I20.0 Нестабильная стенокардия
Причины вариантной стенокардии
Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.
В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.
Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.
У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).
Симптомы вариантной стенокардии
Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.
Диагностика вариантной стенокардии
Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.
Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.
Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.
Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).
В Европейских рекомендациях по ведению стабильной стенокардии (2006) особенное внимание уделено диагностике и лечению вариантной (вазоспастической) стенокардии. Прежде всего подчеркнута роль Принцметала, который в 1959 году впервые описал заболевание, при котором в состоянии полного покоя внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, ночью или в ранние утренние часы возникают ангинозные боли, сопровождающиеся спазмом коронарных артерий и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Вследствие этого правомочно название данного состояния как стенокардия Принцметала.
М.Н. Долженко, д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Вопросы патогенеза
Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и сосудистая эндотелиальная дисфункция, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременной динамической окклюзии. Кроме того, возможно влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как внутриклеточная прокиназная активность, анормальная АТФ-чувствительность калиевых каналов, нарушение транспорта Na + и H + , дисбаланс вегетативной нервной системы, увеличение концентрации эндотелина, развитие дисгормональных изменений вследствие, например, таких состояний, как овариоэктомия. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.
Морфологические изменения коронарных сосудов у больных на фоне ИБС и стабильной стенокардии весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной коронарной артерии, обусловленный дестабилизацией атеромы, суживающей просвет артерии. В других – атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В данном случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при коронарографии.
Клинические проявления вариантной стенокардии
Характеристика ангинозных болей
Интенсивные болевые приступы возникают в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы (от 4 до 6 часов утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.).
Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли различная – от 5-10 до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.
Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства.
Нарушения ритма сердца и проводимости
Другие частые проявления вариантной стенокардии – нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированного мииокарда и замедлением проводимости. У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АV-блокады II или III степени, остановка синусового узла нередко сопровождаются синкопальными состояниями.
Выделяют два клинических варианта течения ИБС у больных с вазоспастической стенокардией.
Клинический вариант I
У половины больных с наличием диагностированного стеноза коронарных артерий ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стабильной стенокардией напряжения. В данном случае приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД; приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом коронарных артерий, развиваются спонтанно ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза коронарных артерий.
Особого внимания требует ситуация, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, впервые появляются приступы спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное дестабилизацией атеромы.
Клинический вариант II
Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Для таких больных, как правило, характерна высокая толерантность к физическим нагрузкам.
Диагностика вариантной стенокардии
Электрокардиография
Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вариантной стенокардии: в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно смещение сегмента ST и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне увеличении ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.
Коронарная ангиография
К сожалению, зафиксировать коронароспазм при спонтанной вариантной стенокардии довольно сложно. Вследствие этого целесообразно применение функциональных проб для провокации спазма коронарных артерий.
Гипервентиляция и холодовая проба отличаются низкой чувствительностью, поскольку ишемические изменения сегмента ST выявляют примерно у 15-20% больных вазоспастической стенокардией.
Во многих коронарографических центрах применяют ацетилхолиновую инъекцию в коронарные артерии и внутрикоронарную пробу с эргометрином. Данные методы считаются золотым стандартом в диагностике вариантной стенокардии.
Следует отметить, что внутривенную эргометриновую пробу, которую регистрируют с помощью ЭКГ или сцинтиграфии, по уровню чувствительности и специфичности считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС. Ацетилхолиновый и эргометриновый тесты – безопасны при условии, если препарат избирательно вводится в каждую из трех крупных коронарных артерий. Провокационные тесты без коронарной ангиографии или у пациентов с окклюзией коронарных артерий высокой степени проводить не рекомендуется.
После введения эргометрина наблюдается выраженный спазм проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии – динамическая окклюзия (рис.).
Лечение вариантной стенокардии
Прежде всего, необходимо рекомендовать больному отказаться от курения. Основой медикаментозной терапии больных вазоспастической стенокардией Принцметала являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут быть любые препараты группы: высокие дозы верапамила (до 480 мг/сут), нифедипина (120 мг/сут) или дилтиазема (до 260 мг/сут), в том числе их сочетание, хотя эффективнось данных препаратов достигает лишь 38%. Предпочтительнее для использования антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Данная терапия более эффективна у женщин или пациентов с элевацией сегмента ST во время нагрузочного тестирования.
Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируют нитроглицерином, который в этих случаях выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм коронарных артерий. Его влияние на венозный возврат крови и величину преднагрузки при вариантной стенокардии большого значения не имеет, за исключением случаев, когда динамический стеноз коронарных артерий развивается на фоне существующего фиксированного стеноза вследствие дестабилизации атеромы. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. При этом следует помнить, что в большинстве случаев необходимо принимать нитраты в вечернее время, а не утром или днем, как при стабильной стенокардии напряжения. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов, например нитраты + нифедипин + верапамил или нитраты + нифедипин + дилтиазем.
Несмотря на противоречивасть данных, в некоторых случаях целесообразно применение блокаторов α-адренорецепторов, например празозина или доксазозина, иногда блокатора калиевых каналов – никорандила у больных с рефрактерной стенокардией.
Следует помнить, что, в отличие от больных со стабильной стенокардией напряжения, у пациентов с вазоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут резко ухудшить состояние.
Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала, как правило, не эффективно. Склонные к спазму коронарные артерии очень чувствительны к различным механическим манипуляциям, поэтому у таких пациентов любое оперативное вмешательство может привести к развитию инфаркта миокарда и жизнеопасных желудочковых аритмий. Только в тех случаях, когда органическое сужение коронарных артерий явно преобладает и спазм развивается в области атеросклеротического стеноза, нужно рассматривать вопрос о возможности проведения ангиопластики со стентированием. Сегодня имеются сообщения об успешных случаях стентирования при локальном вазоспазме, проведение АКШ считается нецелесообразным.
Прогноз
Прогноз при вариантной стенокардии определяется двумя основными факторами:
- уровнем коронарной обструкции;
- развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.
У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографического подтверждения случаи инфаркта миокарда или коронарной смерти нечасты – до 0,5% случаев в год.
Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение трех месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть.
При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость таких больных достигает 97%.
