Передние корешки спинного мозга являются по составу. Корешки спинномозговых нервов

Описание волокон серого вещества спинного мозга мы начнем с рассмотрения конечной судьбы задних корешков. (См. фиг. 32, 33, 34 и 35).

срез спинного мозга

Фиг. 32. А. Поперечный разрез чрез крестцовую часть спинного мозга новорожденного.

Фиг. 33. В. Поперечный разрез чрез переходную область между поясничным утолщением и грудной частью спинного мозга новорожденного.

са - передняя спайка; fp - пирамидный пучок бокового столба; fс - прямой мозжечковый пучок; rр - толстые внутренние корешковые волокна; rр - тонкие наружные корешковые волокна; zrp-наружная заднекорешковая область или краевой пояс; волокна, выходящие из Кларковых столбов в мозжечковый пучок; fса - волокна из Кларковых столбов к передней спайке; rfG - корешковые волокна пучков Burdach"a, rfs - волокна, выходящие из рассеянных клеток заднего рога в заднюю спайку; корешковые полокна пучков Goll"a. Окраска по Weigert"y (Автор).

Прежде всего должно отметить тот факт, что огромное большинство ВОЛОКОН задних корешков представляет собою не что иное, как центральные ветви Т-образно ветвящихся отростков клеток межпозвоночных узлов, периферические ветви которых направлются в смешанные нервные стволы. срез спинного мозга

Фиг. 34 и 35. С. Поперечный разрез чрез грудную часть спинного мозга новорожденного. D. Поперечный разрез чрез шейное утолщение спинного мозга новорожденного. Объяснение букв см. под фиг. 32 и 33 (Автор).

Каждый задний корешок спинного мозга состоит не ив одних только центростремительных, но и ив небольшого числа центробежных волокон. Последние, возникая из осевых цилиндров клеток серого вещества, входят в задний корешок и затем продолжаются в нем, не подвергаясь никаким вообще делениям и по вступая в ближайшие соотношения с клетками спинно-мозговых узлов.

Следует далее иметь в виду, что клетки межпозвоночных узлов, служащие началом задних корешков, у нижних животных и в зародышевом состоянии у высших животных представляются двуполюсными с отростками - периферическим и центральным, выходящими с двух, противоположных концов (фиг. 36), при чем у последних животных современем оба отростка, постепенно сближаясь, в конце концов сливаются своими корнями и образуют один Т-обратно ветвящийся отросток

Кроме однополюсных клеток с Т-образно ветвящимся отростком в межпозвоночныx узлах содержатся и иные клетки. Так, в них имеются грушевидные клетки небольшого размера с прямым отростком, описанные Lugaro. Затем Догель описал клетки с коротким отростком, которые ветвятся в том же узле при вышеупомянутых клетках. Эти клетки, по автору, имеют отношение к проникающим в узел центростремительным симпатическим волокнам и служат для передачи притекающего возбуждения на другие Клетки узла. Затем Ramon у Cajal описывает многоотростчатые клетки, которые представляются даже в нескольких типах. Заслуживает внимания, что тем же автором описаны безмякотные симпатические волокна, подходящие в узле к круглым клеткам, обминающимся вокруг их отростка, где они и заканчиваются разветвлениями вокруг клеточного тела.

В согласии с этим стоит также доказанный после известных исследований His"a факт, что в зародышевом периоде развития организма межпозвоночные узлы еще прежде закрытия спинномозгового канала отделяются от нервной трубки, как особые ее придатки, располагающиеся в веществе первичных позвонков и остающиеся в связи с зачатком спинного мозга лишь при посредстве пучка; нервные же волокна из этих придатков resp, межпозвоночных узлов постепенно врастают в первичный спинной мозг, образуя собою большую часть его задних столбов.

Этим путем устанавливается полная аналогия между задними корешками и другими центростремительными нервами, напр., зрительным, слуховым и пр., которые, подобно первым, в зародышевый период развития вырастают также в направлении от периферии (т.-е, от клеток сетчатки, gangl. spirale, oticum и пр.) в направлении к центрам

Поэтому и обложение мякотью периферических центростремительных волокон осуществляется ранее их центральных продолжений и спинном мозгу.

Не подлежит далее сомнению, что волокна задних корешков, особенно в местах утолщений, имеют иное топографическое распределение сравнительно с волокнами периферических нервов. В каждый периферический нерв вступает собственно целый ряд нервных волокон, принадлежащих различным корешкам, благодаря чему совместно работающие мышцы могут получать волокна из одних и тех же корешков, хотя бы эти мышцы иннервировались различными нервными стволами. Обмен волокон, принадлежащих различным корешкам, совершается с одной стороны в сплетениях (см. фиг. 38), с другой в самих нервных стволах, которые могут быть рассматриваемы, как своего рода сплетения же (Edinger). У высших животных и человека составные части задних корешков развиваются далеко не в одинаковое время. Ранее всего облагаются мякотью волокна задних корешков, проникающие в область пучков Burdach"a или внутреннюю корешковую область (rpi фиг. 20, rр фиг. 21),

Клетки передних рогов и межпозвоночных узлов спинного мозга

Фиг. 36. Клетки передних рогов и клетки межпозвоночных узлов из грудной части спинного мозга 9-дневного куриного зародыша; А-передние корешки, В-задние корешки; С-клетка передних рогов; с-аксон клетки передних рогов; D-внутри-спинномозговая часть задних корешков; е-начало коллятералей, которые при f разветвляются; g-последние побеги корешковых коллятералей; d - места делений; Е - ganglion spinale; h-биполярные клетки; i-другая биполярная клетка, которая подобна клетке млекопитающих (по методу Golgi).

Схема разветвления задних корешков

Фиг. 37. Схема разветвления задних корешков по Ramon"y у Cajal"ю. Ra-передний корешок; Rp- задний корешок: f-большая двигательная клетка переднего рога; с-коммиссуральная клетка серого вещества; d-кисточка, на которую распадается волокно заднего корешка; е, b-длинные и короткие отпрыски задних корешков.

отчасти же прямо в серое вещество чрез вершину заднего рога (apex), тогда как позднее всего облагаются мякотью те волокна задних корешков (rре фиг. 20, rр фиг. 21), которые входят в состав наружной корешковой области или краевого пояса (z фиг. 20, zrp фиг. 21). Остальные волокна задних корешков облагаются мякотью в период времени менаду развитием тех и других.

Одно время думали, согласно мнению Kupfer"a, будто задние корешки разнимаются вообще позднее передних корешков. Однако, на основании своих исследований по методу развития я мог убедиться, что известная часть задних корешков развивается почти одновременно с первым появлением" мякоти и волокнах передних корешков. Не подлежит, впрочем, сомнению, что обложение мякотью более поздно развивающихся волокон аадиих корешков заканчивается после совершенного обложения волокон передних корешков

В общем можно различать в задних корешках не менее четырех групп волокон, облагающихся мякотью не и одинаковое время. Вышеуказанные категории волокон содержатся в отдельных пучках и непосредственно пред вступлением в спинной мозг; но здесь в каждом из пучков имеются волокна более раннего и более позднего развития, более или менее тесно перемешанные друг с другом.

Из вышеуказанных пучков задних корешков большинство волокон ранее развивающегося пучка тотчас по вступлении в спинной мозг отклоняется внутрь и, разветвляясь на восходящие длинные и нисходящие короткие ветви, входит в состав пучков Burdach"a, занимающих наружный отдел задних столбов, и отчасти даже в область внутреннего их отдела или пучков Goll"я, возникающих впервые на уровне крестцовой части спинного мозга и топографически отделяющихся от пучков Burdach"a лишь тонкой соединительно-тканной мембраной; между тем, меньшая часть того же пучка после разделения на короткие восходящие и нисходящие ветви проникает ближайшим путем в серое вещество заднего рога, направляясь вперед преимущественно чрез внутренние области Роландова вещества.

Что касается позднее развивающегося пучка, то значительная часть его волокон, располагаясь при вступлении в спинной мозг кнаружи от предыдущего пучка, входит в наружную корешковую область или краевой пояс белого вещества и здесь, распадаясь на восходящие и нисходящие ветви, принимает на некотором протяжении вертикальное направление, после чего поворачивает в задний рог. Наконец, волокна, занимающие по своему развитию среднее положение между обоими только-что описанными пучками, частью входят непосредственно в задний рог чрез его вершину или же чрез ближайшие к ней части серого вещества частью входят в задние столбы спинного мозга.

Задние корешки: Внутренний, наружный и промежуточный их пучки, восходящие и нисходящие ветви

Вышеуказанные пучки задних корешков различаются между собою не только по времени развития, но и по толщине своих волокон. Так рано развивающийся пучок состоит из волокон значительной толщины, между тем как поздно развивающиеся пучки содержат сравнительно очень тонкие волокна. Для краткости в последующем изложении первый пучок мы будем называть внутренним, поздно развивающийся - наружным пучком задних корешков. Между тем и другим мы можем выделить еще промежуточный пучок.

Дальнейшие подробности относительно хода задних корешков в спинном мозгу выясняются лучше всего при исследовании спинного мозга с помощью серебряной обработки препаратов по методу Golgi и Ramon у Cajal"я, а равно и с помощью окраски их по методу Weigert"a и Раl"я.

При серебряной обработке препаратов можно убедиться, что большая часть волокон задних корешков, по вступлении в спинной мозг, как упомянуто, разветвляется на более длинные восходящие и короткие нисходящие ветви, из которых первые представляются более толстыми, нежели вторые (см. фиг. 37). И те и другие проходят внутри задних столбов, включая и наружную корешковую область (краевой пояс), на известном протяжении, затем загибаются в направлении к серому веществу и, входя внутрь серого вещества, оканчиваются тонкими кистеобразными или древовидными разветвлениями при клеточных элементах (фиг. 37). Восходящие ветви задних корешков имеют при этом неодинаковое протяжение: одни из них - наиболее внутренние - поднимаются в задних столбах к продолговатому мозгу, другие, кнаружи лежащие, оканчиваются на различных высотах спинного мозга.

Конечные разветвления и боковые отпрыски или коллятерали корешков

Фиг. 38. Схематическое изображение пояснично-крестцового сплетения. DXII-последний грудной корешок; LI-V-поясничные корешки; CI-V-крестцовые корешки; CI- первый копчиковый нерв; р, р, р-дорсальные ветви этих нервов; р" р-plexus sac-ralis post; LI-IV вступают в plexus lumbalis; с L1V до SIII-в plexus sacralis; SIII и SIV-в plexus pudendus; SV и CI-в plexus coccigeus. Остальные обозначения относятся к нервам (Rauber"s Lehrbuch, achte Auflage Nervensystem. Стр. 391).

На различном уровне тех и других ветвей, обыкновенно на месте Ranvior"овских перемычек, возникают большой или меньшей длины боковые отпрыски (Collateralen-пo Ramon у Cajal"ю), идущие внутри серого вещества и также оканчивающиеся кистеобразными или древовидными тончайшими разветвлениями (b, с, е фиг. 36, 37, 39, 41 и 42). Точно также и самый ствол заднего корешка между местами вступления и деления посылает от себя в стороны 1-3 тонких волоконца.

Следует при этом иметь в виду, что как ветви, так и боковые отпрыски задних корешков представляются мякотными волоконцами, лишь конечные их разветвления безмякотны.

Совершенно подобное окончание имеют и многие из тех волокон задних корешков, которые вступают ближайшим образом в серое вещество спинного мозга через внутреннюю или наружную корешковые области, при чем прежде вступления в задний рог они также отдают в восходящем и нисходящем направлениях боковые ветви, вступающие в серое вещество на других уровнях.

Вышеуказанными исследованиями доканывается таким обратом, что задние столбы, через которые проходят задние корешки, по вступлении их в спинной мозг, составлены большею частью из восходящих и нисходящих ветвей задних корешков и их боковых отпрысков, при чем каждая вступающая выше пара корешков отодвигает внутрь продолжения нижележащих пар корешков. Нисходящие ветви задних корешков все коротки; что же касается восходящих ветвей, содержащихся в наружной корешковой области, то они также принадлежат большею частью к числу коротких, между тем как восходящие ветви корешков, содержащиеся в пучках Burdach"a и Goll"я, представляют различное протяжение. Более длинные кнутри расположенные волокна поднимаются на значительном протяжении вдоль спинного мозга (фиг. 37) и достигают даже ядер задних столбов в продолговатом мозгу (см. ниже), где оканчиваются при клеточных элементах древовидными конечными разветвлениями. Что же касается кнаружи расположенных более коротких восходящих, а равно и нисходящих ветвей, то все они, как и отходящие от них боковые отпрыски, в конце концов вступают в серое вещество спинного мозга, где и оканчиваются веточками или деревцами при клетках.

При этом случае следует упомянуть, что в пучках Goll"я Lenhossek"y не удалось обнаружить боковых отпрысков даже и на хорошо удавшихся препаратах, обработанных по методу Golgi.

Разветвление боковых отпрысков внутреннего пучка задних корешков

Фиг. 39. Разветвление боковых отпрысков внутреннего пучка задних корешков впереди Роландова вещества и в центральной части серого вещества. Спинной мозг 4-месячного плода. Окраска по Golgi. Волокна, проходящие возле задней перегородки, суть не что иное, кик отростки эпителиальных клеток центрального канала. (Автор.)

Схема разветвления заднего корешка

Фиг. 40. Схема разветвления заднего корешка с коллятералью, подходящей к клетке передних рогов, и коллятералью с при ассоциативной клетке d; при чем клетка d в свою очередь посылает коллятерали е к клеткам передних рогов.

В согласии с этими данными стоит и результаты наблюдений над вторичными перерождениями задних столбом спинного мозга. Известно, что при перерезках задних корешков происходит вторичное перерождение их центральных продолжений как в наружной корешковой области, в чем я убедился собственными исследованиями, так и в задних столбах спинного мозга, при чем в последних область перерождения протягивается вверх до ядер задних столбов в продолговатом мозгу.

В виду этого, уже Singer на основании своих исследований доказывал, что задние столбы составлены из восходящего продолжения задних корешков, при чем позднее вступающие корешки отлагаются все более и более снаружи, ранее же вступившие располагаются во внутренних частях задних столбов. Благодаря этому, на вышележащих уровнях волокна, первоначально принадлежащие пучкам Burdach"a, постепенно переходят кнутри, вступая даже в пучки Goll"я.

Подобного же взгляда относительно расположения задних корешков внутри задних столбов придерживается и Kahler, а позднее эти результаты были вновь подтверждены Wagner"oм, Borgherini и Munzer"oм в совместной работе с Singer"oм, Даркшевичем и др. По этим авторам та часть задних корешков, точнее - восходящих ветвей этих корешков, которая поднимается в задних столбах кверху, постепенно отклоняется все более и более кнутри, уменьшаясь в то же время в своих размерах. Наконец, малая часть волокон достигает продолговатого мозга, оканчиваясь в ядрах задних столбов (Singer и Munzer).

При этом случае я должен заметить, что и в своих опытах с перерезкой корешков в области caudae equinae вместе с перерождением на ближайших уровнях пучков Burdach"a я наблюдал постепенно убывающее в восходящем направлении перерождение волокон в пучках Goll"я, протягивающиеся в паправлении кверху по грудной и шейной частям спинного мозга до продолговатого.

В одном случае старой ампутации голени я нашел резкое перерождение но внутренней части пучка Burdach"a в задних столбах на левой стороне еще на уровне верхнего отдела шейной части спинного мозга. И у собак много лет тому назад при ампутациях д-ром Эрлицким были обнаружены перерождение и атрофия задних столбов. (См. А. Ф. Орлицкий, Дисс. Спб.).

Можно считать вообще установленным, что каждому нерву, вступающему в спинной мозг, соответствует в задних столбах особое поле, постепенно уменьшающееся кверху, вследствие отдачи боковых ветвей и самих волокон в серое вещество, при чем центральные продолжения вышележащих нервов располагаются всегда кнаружи от центральных продолжений нижележащих нервов. Нужно, однако, иметь в виду, что как в Goll"евских, так и в Burdach"овских пучках дело идет о примешивании ветвей вновь вступивших корешковых волокон к ветвям корешковых волокон, выходящих из более глубоких уровней спинного мозга.

Заметим еще, что по исследованиям Lowenthal"я часть волокон задних корешков переходит чрев заднюю спайку в противоположный задний столб.

Как упомянуто выше, корешковые ветви на своем пути в восходящем направлении из пучков Burdach"a переходят постепенно в пучки Goll"я, что указывает, без сомнения, на общность некоторых систем, содержащихся в тех и других пучках. Впрочем, при перерезке грудных и шейных корешков перерожденная область, повидимому,- самое большее - доходит лишь до наружной границы пучков Goll"я (Pfeiffer и Gottos). В этом, однако, нет полного согласия между авторами, так как по наблюдениям Hofrichter"a и Barbacci даже восходящие продолжения корешков шейной части спинного мозга в известной мере участвуют в образовании пучков Goll"я.

Вышеуказанные данные были подтверждены также исследованиями Berdez 2) над морскими свинками, которым перерезывались задние корешки. Автор убедился, что у этих животных большая часть длинных волокон пучков Goll"я составляется из прямых волокон задних корешков (resp, их восходящих ветвей).

Berdez. Revue med. de la Suisse rom. 1892.

Значительное их число в восходящем направлении оставляет задний столб, вступая в серое вещество, но некоторые поднимаются в нем от cauda eqnina до ядер задних столбов в продолговатом мозгу.

Cледует заметить, что при перерезках нижних корешков перерождение волокон находит как на соответствующей, так и на противоположной стороне, что докапывает переход волокон на другую сторону.

В виду этих фактов, следует признать, что часть молоком задних корешков, точнее,- восходящих их ветвей как из поясничной области, так и из других уровней спинного мозга поднимается непосредственно к ядрам продолговатого мозга, между тем как другая часть их, несомненно, оканчивается в сером веществе спинного мозга на том или другом его уровне.

На препаратах д-ра Реймерса (из моей лаборатории) я убедился, что у собак при перерезке поясничных корешков кроме перерождения в задних столбах, поднимающегося к продолговатому мозгу, развивается также восходящее перерождение на коротком протяжении небольшой части волокон вдоль внутренней границы заднего рога, простирающееся и на брюшно-наружный отдел задних столбов. Кроме того, на небольшом протяжении восходящее перерождение отдельных волокон обнаруживается и вблизи задней перегородки.

Что касается нисходящих ветвей задних корешков, то, как было уже выше упомянуто, они представляются всегда более или менее короткими и уже вскоре по своем отделении загибаются в серое вещество спинного мозга. Исследование вторичных перерождений человека, произведенное Schultze в 4-х случаях, показывает, что они спускаются ниже 2,5 стм. под местом повреждения. С другой стороны в случае Schaffer"a существовало постепенно убывающее в нисходящем направлении перерождение, которое протягивалось от уровня XI грудного до уровня I поясничного позвонка, resp, conus medullaris. Повидимому, однако, у некоторых животных нисходящие ветви представляются особенно развитыми. Berdez, напр., в мозгу морской свинки даже на большом расстоянии ниже места повреждения наблюдал перерожденные волокна, правда, в очень скудном количестве. Рассматриваемые нисходящие ветви задних корешков сосредотачиваются, главным образом, вблизи задней перегородки, образуя на поперечном столбе так наз. Schultze"cкую запятую.

Ниже мы увидим, что как восходящие ветви задних корешков служат к образованию пучков Burdach"a и Goll"я, так и нисходящие ветви задних корешков образуют, между прочим, особые системы внутри задних столбов, из которых заслуживает внимания так называемый запятовидный пучок Schulte (по-видимому, тождественный с моей промежуточной системой, выделяемой по методу развития) и медиально-периферический пучок, известный также в поясничной части под названием овального ноля P. Fhlechsig"a.

разветвления отпрысков задних корешков в центральных областях серого вещества

Фиг. 41. Конечные разветвления отпрысков задних корешков в центральных областях серого вещества и в передних рогах. 4-х-месяч-ный плод. Окраска по Golgi. (Автор).

Разветвление отпрысков задних корешков между клетками Кларковых столбов

Фиг. 42. Разветвление отпрысков задних корешков между клетками Кларковых столбов. Спинной мозг котенка. Обработка по Golgi. Col-боковые отпрыски задних корешков; fg - волокна из клеток задних рогов, направляющиеся в пучки Goll"я; ср - задняя спайка; r-сплетение Кларковых столбов, обусловленное главным образом разветвлением задних корешков; rsg-сплетение впереди Роландова вещества, образованного главным образом разветвлениями задних корешков; ар-пучок боковых отпрысков задних корешков, направляющихся в область передних рогов. (Автор.)

Не следует думать, что задние столбы составлены исключительно из ветвей и отпрысков задних корешков, как допускается в последнее время многими. Уже на препаратах, обработанных по Golgi, можно убедиться, что цилиндрические отростки некоторых клеток задних рогов и Кларковых столбов направляются в задние столбы. Последние таким образом составлены лишь частью ив непосредственного продолжения задних корешков, остальная же часть волокон задних столбов берет начало в сером веществе спинного мозга.

Последнее ясно по крайней мере из того обстоятельства, что известная часть волокон задних столбов, и особенности пучков Goll"a, как я убедился, облагается мякотью позднее волокон внутреннего пучка задних корешков. С другой стороны, как уже указывалось, на препаратах, обработанных по Golgi как в задних рогах, так и в Кларковых столбах можно видеть с постоянством клетки, цилиндрические отростки которых переходят в задние столбы (см. фиг. 42). Далее, в пользу того же мнения говорит непосредственное наблюдение перехода волокон из серого вещества в задние столбы. На препаратах, обработанных по Weigert"y и Pal"y, можно с ясностью видеть, как я указал впервые, переход волокон из серого вещества крестцовой и поясничной частей спинного мозга в периферические области задних столбов. Наконец, в пользу вышесказанного мнения говорит между прочим" и тот факт, что размягчение серого вещества поясничных отделов спинного мозга, вызванное придавливанием или перевязкой брюшной начальственной артерии (аорты) к позвоночнику, сопровождается всегда вторичным восходящим перерождением части волокон пучков Goll"я Что касается до места окончании ветвей и отпрысков задних корешков, то изучение препаратов из мозгов новорожденных и зародышей, обработанных по методу Golgi, Weigert"a и Раl"я, убеждает нас следующем:

По вступлении в спинной мозг восходящие и нисходящие ветви и их боковые отпрыски (коллятерали) внутреннего пучка задних корешков получают двоякое направление: одни из них,располагающиеся более кнутри и проходящие через область пучков Burdach"a, подходят к Кларковым столбам серого вещества и рассыпаются в них в густое сплетение тонких волоконец (см. фиг. 39); тогда как ветви и отпрыски более наружных волокон внутреннего пучка задних корешков, по вступлении в задний рог, проникают вглубь серого вещества заднего рога; при этом часть из них распадается на конечные разветвления уже непосредственно впереди Роландова вещества и в средней области серого вещества (фиг. 35 D и фиг. 37), в ближайшем соседстве с расположенными здесь клеточными элементами; между тем как другие ветви достигают переднего рога (фиг. 4 и 35 С, D и фиг. 36) и здесь входят в состав сплетения нервных волоконец, заложенного между группами клеток. Ветви эти имеют несомненное отношение к клеткам передних рогов, как доказывают мне картины, получаемые при обработке препаратов из мозгов новорожденных младенцев по методу Golgi (фиг. 37). На удачных препаратах из спинного мозга новорожденной мыши Lenhossek"y удавалось даже получать изолированную импрегнацию этого пучка боковых отпрысков задних корешков, при чем он убедился, что большинство его волокон, проникая между клетками передних рогов, переходит в конечные разветвления вблизи переднего края переднего рога, на границе его с белым веществом, где образуется ими густое сплетение. Таким же точно образом и мне удавалось получать изолированную импрегнацию этого пучка на мозгах человеческих зародышей (фиг. 41)"), Я убедился, что некоторые из этих ветвей достигали переднего края рога, другие же оканчивались между большими клетками последнего. Повидимому, некоторая часть боковых отпрысков задних корешков на своем пути в глубокие области серого вещества подходит к области передней спайки (см. фиг. 35 С), по переходят ли они таким образом на другую сторону - остается вопросом. Во всяком случае исследования, производимые по методу Golgi, пока не дали в этом отношении положительных результатов.

") Ближайшее отношение некоторой части задних корешков к клеткам передних рогов впервые было точно доказано мною на препаратах мозгов новорожденных, окрашенных по Weigert"y (см. Arch. f. Anatomie u. Physiologie за 1887 г.). Позднее эта связь неоднократно указывалась авторами, работавшими по методу Golgi и Marchi (Ramon у Cajal, Lenhossek, Singer и Munzer). В позднейшее время van Gehuchten (Anat. Anzeig. 1893 г.) указывает между прочим, что эти волокна представляют собою цилиндрические отростки больших клеток, расположенных в заднем отделе переднего рога. Последние волокна, однако, не могут быть смешиваемы с вышеупомянутыми волокнами задних корешков, рассыпающимися на конечные разветвления в области передних рогов.

Необходимо заметить, что некоторые ни волокон внутреннего пучка задних корешков непосредственно проникают и серое вещество спинного мозга и здесь впервые делится на восходящие и нисходящие ветви. Эти ветви, приняв вертикальное направление, располагаются большею частью непосредственно впереди от Роландова вещества, благодаря чему в этом месте на поперечных срезах, в особенности из верхних отделов спинного мозга, нередко попадаются пучки поперечно перерезанных корешковых волокон (фиг. 35 D). Это так наз. «продольный пучок заднего рога» по Kolliker"у. Особую часть составляют боковые отпрыски передних отделов пучков Burdach"a, проникающие в задний рог непосредственно позади Кларковых столбов; он ирассеиваются в форме сплетения частью уже позади Кларковых столбов, частью же поворачивают кзади, направляясь в более глубокие области заднего рога.

Что касается ветвей и боковых отпрысков позднее развивающегося наружного пучка задних корешков, то исследование мозгов новорожденных младенцев показало мне, что значительная их часть, как было упомянуто, вступает в серое вещество чрез наружную корешковую область (фиг. 32 и 33 zrp1"), небольшая же часть устремляется прямо к вершине заднего рога. Проникая затем чрез substantia gelatinosa Rolandi, частью же огибая ее нежными пучками как снутри, так и снаружи, те и другие волокна наружного пучка задних корешков подходят с одной стороны к клеточным элементам, заложенным в самой substantia gelatinosa, с другой - к клеткам заднего рога вообще, при чем значительная часть рассматриваемых волокон заворачивает к группе клеток, расположенных при передней границе Роландова вещества, которую можно назвать ядром заднего рога (фиг. 33, 34 и 35).

Сюда таким образом направляется как большинство тех волокон наружного пучка задних корешков, которые проникают чрез substantia gelatinosa, так и значительная часть волокон, огибающих последнюю снаружи и снутри. Благодаря этому, непосредственно впереди Роландова вещества заднего рога мы встречаем густое сплетение тончайших волоконец по соседству с заложенными здесь многочисленными клеточными элементами (plexus subst. Rolandi). Кроме того часть волокон наружного пучка задних корешков, огибающих subst, gelatinosa снаружи, проходит, повидимому, и далее вперед, направляясь к клеточным элементам, расположенным па пространстве между боковым и задним рогом.

Задняя спайка, задний, средний и передний пучки задних столбов

Поперечный разрез чрез спинной мозг новорожденного младенца

Фиг. 43. Поперечный разрез чрез спинной мозг новорожденного младенца. Боковые отпрыски белого вещества. А-передний столб; В-околоклеточные разветвления боковых отпрысков передних столбов; С-боковые отпрыски передней спайки; D-задний пучок задней спайки; Е - средний пучок задней спайки; F - передний пучок задней спайки; G - Фибриллярный пучок заднего столба, разветвляющийся в заднем рога впереди Роландова вещества; И-рефлекторный пучок; I-Кларковы столбы, в которых разветвляется группа боковых отпрысков; К-сплетение впереди Роландова вещества (Ramon у Cajal).

Несомненным, повидимоыу, можно считать также и переход боковых отпрысков некоторой части расположенных более кнутри волокон наружного пучка задних корешков на другую сторону серого вещества чрез заднюю спайку (rfz фиг. 32), на что я обратил внимание в свой работе «О задних корешках и месте их окончания в сером веществе спинного мозга»

См. Вестник клин, и суд. психиатрии и невропатологии за 1887 г. и Arch. fur Anatomie за тот же год

Достойно внимания, что задняя спайка содержит крайне поздно развивающиеся волокна. Даже в том периоде развития, когда задние корешки внутри задних столбов уже вполне обложились мякотью, в задней спайке почти не содержится мякотных волокон. Лишь с того времени, когда начнут облагаться мякотью наружные корешки с их ветвями, мы впервые встречном внутри задней спайки нежные волоконца, которые, как показывают исследования с помощью серебряной обработки препаратов, составляют собою не что иное, как боковые отпрыски задних корешков и частью, быть может, волокон столбов.

Заметим здесь же, что на препаратах, обработанных вышеуказанным образом, можно различать в задней спайке собственно три пучка (фиг. 43): 1) задний пучок, образованный собственно боковыми отпрысками волокон, возникающими в корешковой области задних столбов и уходящими затем, после перекреста но срединной линии, в сплетение заднего рога другой стороны

Перекрест этот хорошо виден в поясничной и в особенности крестцовой области спинною мозга (см. фиг. 32 А).

2) Средний пучок, образованный ветвями волокон, выходящими из внутренних отделов задних столбов и теряющимися и том же сплетении, и наконец 3) передний пучок, содержащий волокна, не имеющие ближайшего отношения ни к задним столбам, ни к задним рогам; волокна эти проходят впереди от Кларковых столбов и теряются, повидимому, в сплетении, заложенном в передних рогах. Должно, впрочем, заметить, что у человека задняя спайка далеко не столь хорошо развита, как у некоторых животных, и представляет собою лишь сравнительно небольшой но размерам пучок волокон.

Из вышеизложенного очевидно, что волокна внутреннего, промежуточного и наружного пучка задних корешков с их отпрысками имеют совершенно различное окончание внутри серого вещества спинного мозга. В то время как первые два частью образуют собою длинные волокна задних столбов, частью входя в серое вещество, оканчиваются преимущественно в Кларковых столбах, в центральной группе клеточных элементов и в клетках передних рогов, волокна наружного пучка задних корешков оканчиваются в клетках Роландова вещества и в группе клеток, расположенных при передней границе последнего, в рассеянных клетках заднего рога и по всей вероятности также в боковой группе заднего рога. Что некоторая часть восходящих ветвей задних корешков из внутреннего их пучка поднимается в задних столбах спинного мозга в направлении к продолговатому мозгу и достигает здесь ядер задних столбов, было уже упомянут выше. Эти волокна оканчиваются кистевидными разветвлениями при клетках, содержащихся в упомянутых ядрах.

Соотношение между волокнами задних корешков и клетками спинного мозга

Само собою разумеется, что и функциональное значение различных пучков задних корешков должно быть неодинаковым, и чем убеждают меня между прочим и сделанные мною физиологические опыты, но вопрос этот не входит в план настоящего труда. Заметим лишь, что внутренние корешки служат главным образом для проведения мышечных раздражений, тогда как более наружные для проведения кожных раздражений.

Из вышеизложенного следует, что, благодаря разделению задних корешков на восходящие и нисходящие ветви и боковым их отпрыскам, устанавливается соотношение задних корешков с различными областями серого вещества и даже с ядрами продолговатого мозга.

Таким образом наблюдаемое в опытах ограничение физиологического возбуждения областью раздражения, когда оно достаточно слабо, мы можем понять не иначе, как допустив более интенсивное раздражение ближайших боковых отпрысков и постепенное истощение возбуждения в более удаленных отпрысках.

Выше мы видим, что, хотя и надо признать установленным существование прямого перехода неврофибрилл из одной клетки в другую, однако в центрах нервной системы имеются и соотношения между нервными окончаниями и клетками путем контакта. В данном случае, повидимому, непосредственного, т.-е, органического соединения вышеуказанных волокон задних корешков с клетками серого вещества при посредстве прямого перехода неврофибрилл не существует, функциональная же связь между теми и другими устанавливается благодаря тому обстоятельству, что корешковые волокна и собственно боковые их отпрыски оканчиваются тончайшими конечными разветвлениями, которые примыкают к клеточным элементам, служащим началом следующих невронов.

Таким образом является необходимым допустить, что передача возбуждения происходит при отсутствии непрерывной связи между нервными элементами. Иначе говоря, нервное возбужденно- с волокна на клетку при условиях контакта может передаться чрез соприкосновение илн даже при условиях ближайшего соседства (путем передачи разрядов с одного элемента на другой).

Примером может служить отношение задних корешков к клеткам передних рогов, изображенное на фиг. 35, ибо, хотя передача возбуждения с заднего корешка на клетки передних рогов не может подлежать ни малейшему сомнению, тем не менее гистологические исследования, как уже выше упомянуто, указывают лишь на простое соприкосновение конечных разветвлений задних корешков с протоплазменными отростками вышеуказанных клеток.

Подобное же отношение существует между конечными разветвлениями задних корешков с другими клеточными элементами спинного мозга. Последние с своей стороны посылают от себя цилиндры с боковыми, отпрысками в восходящем и нисходящем направлении, оканчивающиеся кистевидными или древовидными разветвлениями при клетках передних рогов (фиг. 41). В этом случае мы имеем не прямое отношение задних корешков к клеткам передних рогов, как в первом случае, а посредственное, но и отношении передачи возбуждения здесь ничего не изменяется кроме простого умножения невронов.

Необходимо, впрочем, заметить, что вышеуказанное соотношение между волокнами задних корешков и клетками спинного мо8га принадлежит лишь одной, правда значительной, их части, составленной из центростремительных волокон. Другая меньшая часть волокон задних корешков составляется, как мы видели, из центробежных волокон, возникающих из осевых цилиндров клеток глубоко лежащих областей серого вещества и переходящих непосредственно в задние корешки. Эта часть волокон задних корешков, уподобляющаяся по своему началу волокнам передних корешков, также и перерождается подобно последним в нисходящем направлении. По крайней мере при опытах с перерезкой задних корешков между спинным мозгом и межпозвоночным узлом, как мы уже упоминали, можно убедиться, что в центральном отрезке корешка рядом с перерождающимися и восходящем направлении волокнами имеется всегда известное число неперерождающихся волокон и с другой стороны в периферическом отрезке корешка среди массы неперерождающихся волокон рассеяны перерождающиеся волокна, которые можно проследить и по другую сторону узла. Очевидно, это суть волокна, которые, выходя из клеток спинного мозга и вступая в задние коротки, направляются к периферии, минуя клетки межпозвоночных узлов.

Есть основание думать, что эти центробежные волокна задних корешков представляют сосудорасширяющие волокна, ибо на основании физиологических данных является несомненным, что по крайней мере часть сосудорасширяющих волокон проходит и задних корешках, а по опытам Steinach"a над лягушками оказывается, что в задних корешках у этих животных содержатся и волокна, иннервирующие гладкие мышцы внутренностей.

Передние корешки

Переходя к рассмотрению передних корешков, необходимо заметить прежде всего, что, подобно задним корешкам, они состоят из более толстых и более тонких волокон, из которых первые развиваются ранее вторых. Оба рода волокон, хотя и представляются смешанными внутри самих корешков, но берут свое начало из различных клеточных групп серого вещества.

Более толстые волокна передних корешков возникают из больших клеток переднего рога (rа фиг. 37 и 40); именно из так. наз. боковой или наружной группы (фиг. 18). Что касается более тонких волокон передних корешков, то они возникают из клеток бокового рога, tractus intermedio-lateralis и по Gaskel"ю, рассеянных клеток заднего рога. Кроме того, по Gaskel"ю, тонкие волокна передних корешков возникают из клеточных элементов Кларковых столбов. Против этого мнения в последнее время однако с решительностью высказался Mott, с мнением которого совпадает и мой взгляд.

Так как толстые и тонкие волокна передних корешков развиваются не в одно и то же время, то естественно, что они, видимо, обладают и различной функцией. В этом отношении не лишены интереса указания, что более толстые волокна передних корешков снабжают собою поперечно-полосатые мышцы тела, служа дли иннервации движения; тогда как большинство тонких волокон передних корешков, по всей вероятности, переходит в симпатическую систему, снабжающую двигательными нервами внутренние органы (Gaskel, Mott). Первые волокна происходят из клеток передних рогов, тогда как вторые главным образом из клеток боковых рогов.

Что касается способа связи передних корешков с клетками серого вещества спинного мозга, то он существенным образом отличается от связи задних корешков с клеточными элементами. Большие двигательные клетки передних рогов посылают непосредственно в передний корешки свои осевые цилиндры (фиг. 36) и, надо думать, что и остальные волокна передних корешков, берущих начало в других клеточных элементах серого вещества, составляются также из клеточных цилиндров. Исключение могут составлять только обратно заворачивающиеся в передние корешки волокна задних корешков, передающие обратную восприимчивость.

Таким образом за исключением последних передние корешки несомненно имеют начало в клеточных элементах серого вещества спинного мозга в противоположность задним корешкам, действительное начало которых, за исключением небольшого числа волокон, выходящих из клеток серого вещества спинного мозга, относится к спинно-мозговым узлам.

Следует здесь упомянуть, что передние корешки составляются из волокон, возникающих не только из клеточных элементов того же уровня серого вещества, но отчасти и из клеток выше- и нижележащих областей спинного мозга. Благодаря этому, в соседних областях белого вещества, в так называемом основном пучке переднего и бокового столба спинного мозга, имеется множество восходящих и нисходящих корешковых волокон, рассеянных между другими волокнами, образующими эти пучки (см. ниже).

Нелишне заметить, что осевые цилиндры, служащие к образованию передних корешков, нередко вблизи своего начала посылают в стороны в небольшом числе тонкие боковые отпрыски (Golgi). Значение этих отпрысков еще не может считаться окончательно выясненным: по одним авторам это центробежно проводящие аппараты (Kоlliker), по другим центростремительные приводы двигательных клеток, посылающих осевые цилиндры в передние корешки (Lenhossek). Первое мнение с моей стороны заслуживает большего внимания.

Установленная физиологическими опытами обратная восприимчивость передних корешков зависит от заворачивания в передние корешки части волокон задних корешков, вследствие чего вместе с перерезкой задних корешков исчезает и восприимчивость передних корешков.

Что касается отношения корешков к периферии, то следует иметь в виду, что все спинно-мозговые задние и передние корешки каждого сегмента, проникая через межпозвоночное отверствие, соединяются вместе, образуя смешанный спинно-мозговой нерв, который в свою очередь вскоре делится на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви иннервируют с одной стороны кожу затылка, спины, поясничной и крестцовой области и с другой длинные мышцы шеи и спины, выпрямляющие позвоночник.

Большие по размерам передние ветви за исключением грудных образуют особые сплетения, из которых шейное образовано четырьмя верхними шейными, плечевое образовано четырьмя нижними шейными и первым грудным, поясничное - четырьмя верхними поясничными, крестцовое - пятым поясничным и четырьмя крестцовыми и копчиковое шестым крестцовым и копчиковыми корешками. Уже из этих сплетений, в которых происходит обмен корешковых волокон, образуются периферические нервы, содержащие таким образом волокна разных корешков. Отсюда ясно, что корешковая иннервация не совпадает с иннервацией периферических нервов и наоборот.

Исследования Sherrington"a показали между прочим, что собственно все мышцы иннервируются не одним, а несколькими корешками и в то же время каждый корешок иннервирует не одну, а несколько мышц. С другой стороны каждый задний корешок иннервирует один сплошной участок, но при этом участки соседних корешков в значительной мере покрывают друг друга так, что одна и та же часть кожной поверхностиг особенно на конечностях, снабжена волокнами из 2-3 и даже 4 соседних корешков.

Дальнейшие подробности по этому предмету читатель найдет в моем сочинении: «Основы учения о функциях мозга», особенно в восполненном немецком издании. (Die Functionen der Nerven-centra Нft. 1. Jena. Fischer). При этом однако необходимо заметить, что в позднейшее время особенно на основании наблюдений случаев с ранениями, полученными на войне, выяснено много деталей в отношении распределения центростремительных нервов, но здесь нет надобности входить по этому предмету в какие-либо частности.

Вкратце мы остановимся еще на соотношении сегментов спинного мозга с симпатическими узлами, иннервирующими внутренние органы, кровеносные сосуды и железы.

Двигательные волокна спинного мозга, проникающие в симпатическую систему, предварительно заканчиваются, разветвляясь, в одном из ее узлов при клетках последнего. Из клеток данного узла в свою очередь берут начало волокна, подходящие своими конечными разветвлениями к тому или другому органу на периферии. Отсюда ясно, что дело идет здесь о двухневронной системе, состоящей из цереброспинальной или предузловой и симпатической (безмякотной) или заузловой части.

Более полными сведениями о симпатической нервной системе мы обязаны за последнее время главным образом Langley"ю, Muller"y и ряду других авторов (См. Langloy, Ergеbn. d. Physiologie. Bd. П.

1903). Спинномозговые соединительные ветви (r. commun. albi) подходит к узлам симпатического пограничного ствола, расположенного с каждой стороны позвоночника, только от грудных и поясничных (а у человека верхних поясничных) сегментов. Волокна первых шести сегментов, войдя в симпатический ствол, поворачивают в нем к вышележащим узлам, волокна 7-10 сегмента внутри симпатического ствола поднимаются как кверху, так и книзу. Волокна же поясничных сегментов направляются внутри симпатического ствола к нижележащим узлам. Надо однако заметить, что часть волокон, вступив в пограничный симпатический ствол, не оканчивается в нем, а, перейдя через его узлы и отдав здесь боковые веточки к клеткам, выходят из ствола и вступают в периферические симпатические узлы, где и разветвляются при клеточных элементах, в свою очередь посылающих волокна к соответствующему органу (напр., к кишкам).

Заметим при этом, что узлы симпатического нервного ствола расположены не совсем равномерно по отношению к сегментам спинного мозга. Так шейный симпатический нерв содержит собственно два постоянных узла - верхний и нижний - и непостоянный средний. Затем верхние два или три грудных узла сливаются в один большой узел gangl. stellatum, к которому нередко присоединяется в нижний шейный узел. Остальные грудные, поясничные, крестцовые и копчиковые узлы имеют правильное расположение соответственно сегментам спинного мозга.

Все эти узлы за исключением верхнего шейного связаны с ближайшими спинно-мозговыми нервами особыми серыми пучками безмякотных волокон (r. commun. grisei), от верхнего же шейного узла аналогичные пучки идут к соседним черепным нервам. И те, и другие волокна присоединяются затем к кожным ветвям нервов, служа для иннервации сосудов, желез и гладких кожных мышц (erectores pilorum). Независимо от пограничного симпатического ствола имеются еще и парасимпатические системы, снабжающие волокнами полостные внутренние органы: одна из них головная - средне-мозговая и бульбарная, другая-крестцовая. Первая имеет отношение главным образом к глазу и голове вообще, бульбарная снабжает волокнами верхнюю часть пищеварительного тракта от рта до colon descendens, крестцовая же обслуживает нижнюю часть того же тракта, мочевой пузырь и наружные половые органы. Это т. наз. полостная или муральная система. Симпатический пограничный ствол имеет также отношение к вышеуказанным отделам внутренностей, но действие его здесь обыкновенно антагонистическое. Специальной же функцией симпатического ствола является иннервация внутренних частей тела.

Корешки XI пары

Передним корешкам в известной мере могут быть уподоблены и волокна одиннадцатой пары черепных нервов, возникающие главным образом в верхней части спинного мозга до уровня 5-6 шейных нервов (фиг. 44).

Схематическое изображение корешков XI пары

Фиг. 44. Схематическое изображение корешков XI пары: а-передний корешок; р-задний корешок 1-го шейного нерва; руя- передний пирамидный пучок; II - основной пучок передне-боковых столбов; fal - передне-наружный пучок; fi-описанный автором передний внутренний пучок бокового столба; fc-мозжечковый пучок; pyl - пирамидный боковой пучок; fnc-задний наружный или клиновидный пучок; Va-восходящий корень тройничного норна, n IX (вм. XI)-ядро n. accessorii; IX (вм. XI)-корeшок n. accessorii; ing-fun.-gracing (Автор.)

Эти волокна проходят пучками чрез область бокового столба и, подходя к серому веществу между боковым и задним рогом, поворачивают затем кпереди к боковой группе клеточных элементов, заложенных в переднем роге соответствующей стороны (п XI фиг. 21). На этом пути значительная часть волокон одиннадцатой пары, тотчас по вступлении в серое вещество, изменяет свое направление на нисходящее вертикальное и лишь затем, приняв снова горизонтальное направление, достигает вышеуказанной группы клеток, представляющей собою ядро 11-й пары.

Последнее, соответственно длинной линии выхода корешков n. ассеssorii, представляет собою непрерывный клеточный столб, располагающийся в наружно-спинном направлении от внутренней группы клеток переднего рога. Нижний конец этого ядра достигает уровня V шейного нерва, верхний может быть прослежен до нижней части продолговатого мозга. Его продолжением в восходящем направлении является тыльное ядро, ядро n. vagi Что касается способа связи корешковых волокон с клетками ядра, то в этом отношении мы находим полную аналогию XI пары с передними корешками, так как волокна этой пары представляют собою не что иное, как освые цилиндры заложенных в ядре клеток.

Верхняя часть XI пары или т. наз. accessorius vagi принадлежит собственно к корням n. vagi, а не к корням n. accessorii. Вместе с этим следует упомянуть, что добавочный нерв сам по себе не имеет отношения ни к переднему ядру n. vagi или т. наз.n. ambiguus, ни к т. наз. одиночному пучку продолговатого мозга (f. solitarius - см. ниже), как принимают некоторые.

Здесь мы считаем уместным сказать несколько слов о соотношении задних корешков к противолежащей стороне спинного мозга и о способе передачи нервного возбуждения с одной стороны спинного мозга на другую вообще. На препаратах, обработанных по Weigert"y, нередко можно встретить картины, которые могут быть приняты и действительно принимались за прямой переход задних корешковых волокон resp, их отпрысков в переднюю спайку спинного мозга. Однако же обработка препаратов по Golgi не дает подобного рода картин и потому в последнее время не без основания сомневаются в существовании непосредственного перехода волокон задних корешков и отпрысков их в переднюю спайку. Таким образом передатчиками возбуждения с задних корешков одной стороны на другую сторону спинного мозга могут служить прежде всего т. наз. спаечные или комиссуральные клетки, последние, как мы видели, встречаются почти всюду в сером веществе спинного мозга и между прочим в задних рогах, внутри Кларковых столбов, и средней части серого вещества и в переднем роге, в котором они образуют даже самостоятельную группу клеточных элементов, расположенную при внутреннем угле переднего рога. Надо заметить, что принимавшееся ранее рядом авторов существование спаечных волокон внутри заднего рога у высших млекопитающих и человека ныне отрицается (Lenhossek). Так как однако мы знаем, что боковые отпрыски задних корешков проникают далеко внутрь серого вещества и достигают не только клеток заднего рога и Кларковых столбов, но и центральной группы серого вещества, а также клеточных групп переднего рога, то очевидно, что при посредстве их существует полная возможность передачи возбуждения с задних корешков на другую сторону спинного мозга.

В заключение заметим, что клетки передних рогов спинного мозга посылают в переднюю спайку свои протоплазменные отростки или дендриты, переходящие даже на другую сторону (фиг. 45). Как в самой спайке, так и по другую сторону ее эти протоплазменные отростки встречаются с конечными разветвлениями цилиндрических отростков спаечных клеток и может быть даже с боковыми отпрысками корешков, благодаря чему и этим путем может устанавливаться род соотношения между элементами одной и другой стороны спинного мозга.

Передняя спайка спинного мозга новорожденного котенка

Фиг. 45. Передняя спайка спинного мозга новорожденного котенка. Обработка по Golgi. Ясно видна встреча цилиндрических отростков с протоплазменными внутри передней спайки, а-протоплазменные отростки клеток переднего рога левой половины; b, b-цилиндрические отростки клеток серого вещества правой половины спинного мозга. (Автор.)

Продолжения задних корешков внутри спинного мозга

Кроме корешковых волокон внутри серого вещества спинного мозга мы встречаем еще обильное количество волокон, которые, возникая в клетках серого вещества или оканчиваясь при них, входят в состав белых столбов спинного мозга. Мы рассмотрим с самого начала те из этих волокон, которые возникают из клеточных элементов, служащих местом окончания задних корешков, дабы выяснить таким образом дальнейшее продолжение последних.

Из клеток Кларковых столбов, служащих местом окончания значительной части внутреннего пучка задних корешков, возникают многочисленные волокна, устанавливающие соединение этих клеток с другими областями центральной нервной системы.

Все эти системы волокон изображены мною, сообразно природе, на фиг. 33 В. Там же изображены центральные продолжения внутреннего и наружного пучка задних корешков, а равно и другие волокна серого вещества спинного мозга, См. также фиг. 33, 34 35, 39 и 41, на которых изображены окончания внутреннего пучка задних корешков.

От Кларковых столбов эти волокна расходятся по другим направлениям. Прежде всего в них, начиная с поясничного утолщения и выше, берут начало волокна, служащие к образованию мозжечкового пучка боковых столбов (rfc фиг. 33 В). Эти волокна выходят большею частью с передней стороны Кларковых столбов

и, поворачивая дугообразно к наружным отделам серого вещества между задним и боковым рогом, переходят через белые боковые столбы до периферии задней их части, где они поворачивают кверху, направляясь по периферии спинного мозга к мозжечку. В особенно обильном количестве эти волокна встречаются в области перехода поясничного утолщения в грудную часть спинного мозга, где и удается их лучше всего исследовать, в особенности на препаратах, окрашенных по Weigert"y и Раl"ю. Не подлежит, впрочем, сомнению, что волокна, служащие к образованию мозжечковых пучков, выходят из групп клеток, аналогичных Кларковым столбам, и в нижеследующем отделе спинного мозга, а равно и на более высоких уровнях спинного мозга, хотя и в значительно меньшем количестве.

Другие волокна выходят большим пучком с передней стороны Кларковых столбов и, направляясь с самого начала почти прямо вперед, заворачивают, как я убедился, в область передней спайки, вместе с волокнами которой они переходят на другую сторону (fca фиг. 33 В). Их непосредственное отношение к клеткам Кларковых столбов необходимо еще проверить на препаратах Golgi. Только-что указанные волокна удается встретить почти на всех уровнях грудной части спинного мозга, хотя в более нижних его отделах они встречаются в большем количестве, нежели в верхних.

Что касается центральной группы клеток серого вещества, то волокна, возникающие из нее, по исследованиям моей лаборатории, направляются с одной стороны в переднюю спайку (фиг. 22 b, b) вместе с волокнами подобного же направления, выходящими от Кларковых столбов; с другой стороны часть волокон центральной группы клеток направляется к боковым областям серого вещества, откуда переходит в боковые столбы спинного мозга (фиг. 22).. Что касается клеточных элементов, расположенных в виде особой группы при наружной границе серого вещества между задним и передним рогом, то они посылают свои осевые цилиндры в боковые столбы спинного мозга (фиг. 22 е, е).

Наконец, что касается клеток переднего рога, исключая корешковых, переходящих в передние корешки, то возникающие и них цилиндры частью переходят в виде лучистых волокон в соседние области переднего и бокового столбов, в так называемый основной пучок последних, частью же вступают в переднюю спайку (фиг. 22 а).

Из клеток центральной группы, расположенной при основании переднего рога и служащей местом окончании наружного пучка задних, корешков, возникают волокна более или менее тонкого калибра, которые направляются к передней спайке (см. фиг. 22 с, фиг. 22 в").

Что касается клеток заднего рога, исключая клеток Golgi, то уже выше было упомянуто, что осевые цилиндры пограничных клеток, окружающих Роландово вещество, проникают в задние области бокового столба, а осевые цилиндры клеток, содержащихся в самом Роландовом веществе и при вершине заднего рога, направляются в задний столб соответствующей стороны, преимущественно в область пучков Burdach"a, и в краевой пояс.

Следует заметить, что последние клетки отличаются узкой звездообразной Формой. По Ramon у Cajal"ю у голубиных зародышей имеется не один, а два отростка с характером цилиндрических. Автор однако не мог решить вопроса - идет ли здесь дело об известном стадии развития на подобие, напр., клеток спинно-мозговых узлов, первоначально содержащих лишь двуполюсныо клетки, или же здесь идет дело о постоянной особенности этих клеток по крайней мере у некоторых видов животных.

Связь спинного мозга с периферией осуществляется посредством нервных волокон, проходящих в спинномозговых корешках, по ним поступают к спинному мозгу афферентные импульсы и проходят от него на периферию эфферентные импульсы. По обеим сторонам спинного мозга имеется по 31 паре передних и задних корешков.

Функции спинномозговых корешков были выяснены при помощи и и подтверждены путем отведения электрических потенциалов. Передние спинномозговые корешки содержат центробежные, эфферентные волокна, а задние - центростремительные, афферентные волокна. Этот факт получил название закона распределения афферентных и -эфферентных волокон в спинномозговых корешках, или закона Мажанди (по имени физиолога, впервые описавшего соответствующие наблюдения).

После односторонней перерезки всех передних корешков у лягушки или у любого другого животного исчезают рефлекторные движения соответствующей половины тела, чувствительность же ее сохраняется. Перерезка задних корешков не влечет за собой утраты способности к движению, но чувствительность в участках тела, которые снабжались соответствующими корешками, исчезает.

Эффектное доказательство функциональной роли передних и задних корешков было дано И. Мюллером, который перерезал у лягушки с одной стороны спинного мозга передние, а с другой стороны - задние корешки, иннервирующие задние конечности. На той стороне тела, где были перерезаны передние спинномозговые корешки , лапка висела как опущенная плеть, однако раздражение ее вызывало движении других частей в частности противоположной конечности. На другой же стороне, где были перерезаны задние корешки, лапка производила движение в ответ на раздражение других участков тела, но не реагировала на раздражение ее самой вследствие полной потери чувствительности.

В дальнейшем было показано, что в передних корешках прохо кроме моторных нервов скелетной мускулатуры, также другие эффере ные нервные волокна: сосудистые и секреторные, а также идущие к г коп мускулатуре. Их наличие не противоречит закону Мажанди, так все они являются эфферентными.

Парадоксальным, на первый взгляд, является тот факт, что раздражение передних корешков часто сопровождается ощущением боли. Однако этот факт не противоречит закону Мажанди, так как установлено, что часть волокон, проходящих в за корешках, заворачивает в передние и направляется в спинномозговые оболочки, снабжая их чувствительными окончаниями. В спинной мозг они вступают так же, как и остальные афферентные нервы, через задние корешки. В этом можно убедиться, перерезав несколько задних корешков и раздражая после этого соответствующие им передние корешки: болевых ощущений, которые получили название возвратной чувствительности, при этом уже не наблюдается.

Волокна, входящие в состав передних корешков, представляют собой аксоны моторных клеток передних рогов, а также относящихся к вегетативной нервной системе клеток, расположенных в боковых рогах рогах грудных и поясничных сегментов спинного мозга. Волокна, образующие задние корешки, представляют собой отростки биполярных клеток межипозвоночных специальных ганглиев.

Месторасположение тел нейронов, от которых берут начало волокна, проходящие в спинномозговых корешках, устанавливается посредством опытов, в которых производится перерезка корешков или ограниченное повреждение серого вещества снинного мозга, а затем через несколько дней на гистологических срезах прослеживается перерождение нервных волокон.

Перерезка заднего корешка ниже спинномозгового узла влечет за собой перерождение идущих на периферию волокон, перерезка же выше узла имеет следствием перерождение волокон, входящих в спинной мозг. В области самого узла нервные волокна не перерождаются, что свидетельствует о том, что здесь находятся тела нервных клеток, от которых берут начало волокна задних корешков. Волокна же передних корешков перерождаются к периферии от места перерезки при любом ее уровне, а также при повреждении передних или боковых рогов. Это показывает, что в последних расположены тела нейронов, отростки которых проходят в составе передних корешков.

В спинномозговых корешках находятся нервные волокна разной толщины, имеющие разную скорость проведения.

В задних корешках находятся толстые волокна, относящиеся к группе Аα, которые являются афферентными проводниками, идущими от ядерной сумки , расположенных в сухожилиях. Импульсы, проходящие по этим волокнам, вызывают миотатические рефлексы, возникающие в ответ на растяжение мышцы. Волокна средней толщины (5-12 мк), относящиеся к типу Аβ и Аγ, проходящие по задним корешкам. идут от тактильных рецепторов и от рецепторов мышечных веретен, расположенных к периферии от ядерной сумки. Подобные же волокна идут от рецепторов полых внутренних органов (мочевого пузыря, желудка, тонких и толстых кишок, прямой кишки и др.).

Афферентные волокна Аβи Аγ, несут импульсы от мехагорецепторов. После вступления в спинной мозг эти волокна заходят в задние столбы, отдавая коллатерали вставочным (так называемым комиссуральным) нейронам, расположенным в сером веществе выше- и нижележащих сегментов спинного мозга. Импульсы, поступающие по небольшому числу афферентных волокон этой группы, способны вызвать возбуждение большого числа нейронов спинного мозга. Тем самым раздражение ограниченного количества рецепторов, например при уколе пальца, может вызвать сокращение большой группы мыши, приводящее к сгибанию руки или ноги. Наиболее тонкие волокна (диаметром 2-5 мк) задних корешков, относящиеся к группе АΔ , несут импульсы от терморецепторов и болевых рецепторов. Импульсы от последних поступают к спинному мозгу также по тонким безмиелиновым волокнам, принадлежащим к группе С.

В передних корешках проходят эфферентные нервные полокна также разных типов. Здесь имеются:

1. толстые волокна (в среднем диаметром 16 мк) тина Аα, несущие импульсы к скелетной мускулатуре;
2. тонкие волокна (в среднем диаметром 8 мк) типа Аγ, иннервирующие сократительные элементы мышечного веретена,
3. преганглионарные симпатические волокна, относящиеся к типу В.

После перерезки задних корешков наряду с исчезновением чувствительности наблюдаются также расстройства движения. Так, если перерезать с обеих сторон спинного мозга все задние корешки, иннервирующие задние конечности собаки, сохранив в целости передние корешки, то животное в первое время после операции теряет способность передвигаться при помощи этих конечностей. Через некоторое время движения задних лап, потерявших чувствительность, восстанавливаются, но имеют ненормальный характер: движения порывистые, резкие; лапы чрезмерно сильно сгибаются и также сильно разгибаются. Такие движения называются атактическими. Они встречаются и у человека при заболеваниях спинного мозга, сопровождающихся поражением восходящих путей (спинномозговая атаксия).

Расстройство координации движений наступает вследствие прекращения потока афферентных импульсов в мозг, прежде всего от рецепторов двигательного аппарата, т. е. от , а также от экстерорецепторов кожи. Отсутствие информации о состоянии двигательного аппарата в каждый данный момент движения приводит к тому, что мозг теряет способность контролировать, оценивать характер движения и вносить поправки на всех этапах двигательного акта. И хотя эфферентные импульсы поступают из мозга в мышцы и вызывают их сокращения, процесс этот не контролируется и не регулируется, так как отсутствует обратная связь, без которой невозможно управление двигательными актами и выполнение точных и плавных движений. Вот почему нарушаются двигательные акты, требующие точных движений рук, например игра на пианино или письмо, после анестезии, т. е. понижения или исчезновения чувствительности кожи руки от холода или после внутрикожного введения кокаина-яда, парализующего рецепторы. Потеря чувствительности приводит, кроме того, к ослаблению .

СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

8.1, ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В предыдущих главах (см. главы 2, 3, 4) были рассмотрены общие принци­пы строения спинного мозга и спинномозговых нервов, а также проявления чувствительной и двигательной патологии при их поражении. В этой главе уделено внимание главным образом частным вопросам морфологии, функции и некоторым формам поражения спинного мозга и спинномозговых нервов.

8.2. СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг - часть центральной нервной системы, сохранившая отчет­ливые черты сегментарного строения, свойственные прежде всего его серому веществу. Спинной мозг имеет многочисленные взаимные связи с головным мозгом. Оба этих отдела ЦНС в норме функционируют как единое целое. У млекопитающих, в частности у человека, сегментарная деятельность спин­ного мозга постоянно испытывает на себе влияние эфферентных нервных им­пульсов, исходящих из различных структур головного мозга. Это влияние в зависимости от многих обстоятельств может быть активизирующим, облегчаю­щим или тормозящим.

8.2.1. Серое вещество спинного мозга

Серое вещество спинного мозга составляют главным образом тела нервных и глиальных клеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинно­го мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещест­ва. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в по-яснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов. Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных стол­бов - переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга.

В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномоз­говых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления - коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контакти­руют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами, аксоны которых также дости­гают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес­ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувстви­тельности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная ре­акция в ответ на локальное раздражение. Такого рода явления особенно типич­ны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга.

Нервные клетки, составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) явля­ются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига.

2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному ап­парату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спиналь-ных сегментов.

3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне С8- L2 сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S3- - S5 (пара­симпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков.

4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны) составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходя­щим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импуль­сы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импуль­сы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц.

Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбужда­ющих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников. Сложение приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особеннос­ти функционального состояния.

Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны - крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластин­ками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во­локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма-мотонейроны - мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизи­тельно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направ­ляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприо-рецепторов - мышечных веретен.

Мышечное веретено состоит из нескольких тонких интрафузальных мышеч­ных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсу­лу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафу­зальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздра­жению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом во­локне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки - в соответствую­щий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние.

Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гамма-петля, обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное по­ложение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, су­хожильных, или миотатических, рефлексов.

Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каж­дая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций. По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотоней­ронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сег­ментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные груп­пы клеток являются основной причиной шейного (на уровне C5-Th2 сегмен­тов) и поясничного (на уровне L2-S2 сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей.

Двигательная единица нейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма перифери­ческих мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул, при этом тела мотонейронов одного двигательного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервно-мышечной патологии.

Среди других заболеваний, при которых в спинном мозге избирательно по­ражается серое вещество, следует отметить сирингомиелию. Сирингомиелия характеризуется расширением обычно редуцированного центрального канала спинного мозга и формированием глиоза в его сегментах, при этом чаще стра­дают задние рога, и тогда в соответствующих дерматомах возникает расстройс­тво чувствительности по диссоциированному типу. Если дегенеративные изме­нения распространяются также на передние и боковые рога, в метамерах тела, одноименных пораженным сегментам спинного мозга, возможны проявления периферического пареза мышц и вегетативно-трофические нарушения.

В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возни­кающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоиз­лиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется осо­бенностями его кровоснабжения.

Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедулляр-ной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепен­но спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга.

Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и корти-ко-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофическо-го склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают раз­личные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяют­ся проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания.

8.2.2. Белое вещество спинного мозга

Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей, боль­шинству из которых уже уделялось внимание в предыдущих главах (см. гла­вы 3, 4). Теперь можно дополнить и обобщить изложенные там сведения.

Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные, являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные - состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в со­став структур головного мозга.

Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче во­локна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Корот­кие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связи между сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга - fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствитель­ных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направля­ющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути).

Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находя­щихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со­стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний корти-ко-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спин-номозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибу-ло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути.

В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распреде­лены следующим образом (рис. 8.1):

Задние канатики (funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих пу­тей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голая (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латераль-нее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделе­ны глиальной перегородкой.

Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению пропри­оцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии яв­ляется нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак­терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симпто-мокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атак­сии, в частности атаксии Фридрейха.

Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спино-мозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролате-ральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импуль­сов поверхностной чувствительности - латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом - латеральный корко-во-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна.

Рис. 8.1. Проводящие пути на поперечном срезе верхнегрудного отдела спинного мозга. 1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 - задний рог; 5 - спиномозжечковый путь, 6 - центральный канал, 7 - боковой рог; 8 - латеральный спиноталамический путь; 9 - передний спиномозжечковый путь; 10 - передний спиноталамический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; 13 - оливоспинномозговой путь; 14 - передний корково-спинномозговой (пи­рамидный) путь; 15 - передний ретикулярно-спинномозговой путь; 16 - преддверно-спинномозговой путь; 17 - ретикулярно-спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 - серая спайка; 20 - красноядерно-спинномозговой путь; 21 - латераль­ный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка.

Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дор-сальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмен­та спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патоло­гического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта- Шельвена).

Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля, при которой, кстати, в связи с неодно­родностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы.

Передние канатики (funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномозговой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходя­щих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекре-щенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферент­ный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.

При развитии ишемии в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского) нарушается кровообращение в передних 2 / 3 поперечника спинного мозга. На уровне зоны ишемии развивается вялый паралич мышц, ниже этого уровня - спастический. Характерны также расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность при этом сохраняется. Этот синдром описал в 1904 г. МА. Преображенский (1864-1913).

8.3- СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Как уже отмечалось (см. главу 2), спинномозговой отдел периферической нервной системы составляют передние и задние спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, нервные узлы, нервные сплетения и периферические нервы.

8.3.1. Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соот­ветствующей части тела - бледность, синюшность, отечность, снижение кож­ной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.

При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых не­рвов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сег­ментах (метамерах) тела - их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избиратель­ное поражение задних или передних спинальных корешков (раднкулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па­резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) - воз­можна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле­тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин-нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, ин-нервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болез­ненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).

Множественное симметричное поражение дистальных отделов перифери­ческих нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дисталь­ных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных фор­мах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное пораже­ние двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.

При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематически­ми представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннерви-руются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колеба­ниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.

При анализе поражений периферической нервной системы надо учиты­вать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирую­щих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследу­емой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с пораже­нием сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение пери­ферических нервов, например, при травме нервного сплетения.

Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения дви­жения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель пос­ле поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровоз­будимости соответствующих нервов и мышцы.

При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении со­стояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее тер­ритория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, ин-нервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в результате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин­нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс­твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьи­ровать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.

Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нер­ва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетатив­ные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.

Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникаю­щих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреж­дения нерва (симптом Тинеля).

Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-ал-лергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обуслов­ленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.

8.3.2. Корешки спинномозговых нервов

Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувс­твительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела кото­рых находятся в спинномозговых узлах {ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды.

Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегмен­тов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду.

Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для груд­ных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста.

Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния передне­го и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвон­кового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В результате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболоненное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отвер­стия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объяс­няют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клиничес­кой картины менингорадикулита.

Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлектор­ных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множес­твенном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи-рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена-Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухо­жильные и кожные рефлексы.

Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответству­ющие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подборо­док коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков.

При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обыч­но по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена-Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.

8.3.3. Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объ­единения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они про­никают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в поз­воночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебо-ковой грыжей меж позвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внут-рипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения со­ответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.

Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей. 1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний ко­решок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 - внутренняя ветвь задней ветви; 9 - наружная ветвь зад­ней ветви; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - перед­няя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний ко­решок, 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна.

Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеле­ным - белые соединительные волокна, фиолетовым - серые соединительные ветви.

Существует 31-32 пары спинномозговых нервов. 8 шейных, 12 грудных, 5 по­ясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых.

Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы - через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).

Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нер­вы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.

От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит обо­лочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболоч­ки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albt) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.

Далее передние ветви спинномозговых нервов направляются вперед и про­бодают или огибают мышцы, прикрепленные к поперечным отросткам или к ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межребер­ные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцо­вых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.

Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обес­печивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела чело­века. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.

Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают сустав­ные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномоз­говых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.

Задней ветвью первого шейного (С1) спинномозгового нерва является под-затылочный нерв (п. suboccipital), иннервирующий группу подзатылочных мышц - переднюю прямую мышцу головы (т. rectus capitis anteriores), боль­шую и малую задние прямые мышцы головы (тт. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (т. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (т. splenius capiti), длинную мышцу головы (т. iongus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.

Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С2 направляется между атлантом (С1) и осевым (С2) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис­ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухо­жилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и ин-нервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (С2 или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шей­ных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва опреде­ляется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внут­ренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу­гор. Иногда отмечается гипо- или гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы - голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.

8.3.4. Шейное сплетение и его нервы

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I-IV шейных спинномозговых не­рвов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднима­ющей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Первый шейный спинномозговой нерв (С,) выходит из позвоночного ка­нала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (тт. rectus capitis anterioris et lateralis). По­ражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону пора­жения.

Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночни­ка, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади поз­воночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей - мы­шечные и кожные.

Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глу­боким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосце­видной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна.

Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обес­печивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации гру­дино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (т. sternocleidomastoi-deus et т. trapezius), а также длинной мышцы шеи (п. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при односторон­нем сокращении - к сгибанию шеи в ту же сторону.

Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) - продолжение волокон передних вет­вей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов - направ­ляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важ­нейшей дыхательной мышцей.

При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип ды­хания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается - явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обна­руживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафраг­мы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава.

В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы.

Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (С2-С3) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края фудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети.

Большой ушной нерв (п. auricularis magnus, C3) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица.

Кожный шейный нерв (п. cutaneus colli, C3 иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи.

Надключичные нервы (пп. supraclaviculars, С3~С4^ иннервируют кожу над­ключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки - спереди до I ребра, сзади - в верхнелопаточной области.

Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мыш­цы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце-фалита.

Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.

8.3.5. Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3).

Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от­верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.

1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов.

2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго­вого нерва.

3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго­вых нервов.

Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес­тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю­чичной и подмышечной ямок.

На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под­мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.

1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.

2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6 I , C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка - C7) срединного нерва.

3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер­вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.

Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле­чевого пояса и руки.

Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто­рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня­ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.

Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.

1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5-С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме­диально.

2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй - смещение лопатки вперед и вниз.

3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5-С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует

отведению плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.

4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5-C7) иннервируют подлопа­точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг­лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.

5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло­патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5-C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад­них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.

6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7-С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.

Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле­тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка - кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.

1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5-C7) - смешанный; иннервирует де­льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи.

Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над де­льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).

При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле­ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.

2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1 ) - смешанный; но пре­имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате­ли предплечья - трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые раз­гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis).

Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад­ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).

Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара­лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу­чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль­ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон­ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).

Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за­нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов­реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.

3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5-С6) - смешанный; дви­гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis) y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди.

Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи­вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги­бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).

4. Срединный нерв (п. medianus ) - смешанный; формируется из части воло­кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво­дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла­донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кис­ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост­ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги­бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев сгибающую ногтевую и средние фаланги II-III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.

На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль­цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко­роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I-11 червеобразные мыш­цы (mm. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль­ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).

Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про­тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.

Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове­дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца­рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож­ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.

В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро­фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз­вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.

5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8-Th1) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает­ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево­му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).

На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; дви­гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы(пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво­дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос­тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) - она приводит мизинец к сре­динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре­менно разгибающие другие фаланги II-V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.

Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).

В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).

Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе­ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви­жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль­шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).

6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров­не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль­ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при­знак поражения локтевого нерва).

7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2 ) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут­ренней поверхности предплечья (рис. 8.4).

Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора­жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по­ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.

Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража­ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.

Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече­вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод­нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.

В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа­ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич­ных пучков).

Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз­никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.

I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна> возникает при поражении (чаше травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохожде­ния между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.

Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, пере­дних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышеч-но-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелуче-вой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C v -C VI . При пальпации выяв­ляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па­рализованных мышц.

Плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна чаше возникает при травмах, воз­можна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следс­твием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.

2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком слу­чае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трех­главая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мыш­ца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участву­ют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпо­радиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой по­лосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыль­ной поверхности кисти.

3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин-Клюмке возника­ет паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Стра­дает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко­роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам, проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин­номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соеди­нительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий эноф-тальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого не­рвов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.

Паралич Дежерин-Клюмке чаше возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.

Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возни­кают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучко­вые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанно-го поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нару­шением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного не­рва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцо-вого и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пуч­ков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказы­ваются отдельные его пучки.

8.3.6. Грудные нервы

Грудными нервами (пп. thoracalis) принято называть спинномозговые не­рвы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отрост­ками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (т. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (т. semispinalis), крес-тцовоостистой мышцы (т. sacrospinal), а также многораздельных, вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгиба­ние позвоночника или его вращение в эту сторону.

Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть перед­ней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав пояснично­го сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th1-Th2 и Th12) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th3- Th11 |) образуют межреберные нервы (пп. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов про­ходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей в толшу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы.

Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннерва­ции мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания.

При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возни­кает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особен­но при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние - в паравертеб-ральной области, боковые - по подмышечной линии и передние - по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплиту­ды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII-XII сегменты спин­ного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрез­мерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка.

Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения п. intercostobrachialis.

Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночни­ка, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспали­тельных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутри-позвоночных опухолях, в частности невриноме.

Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегмен­тов спинного мозга на уровне X-XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноимен­ного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответс­твующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу.

Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубо­ких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные меж­поперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (пп. сип"шт superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.

8.3.7. Поясничное сплетение и его нервы

Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в об­разовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) со­стоит из петель образованных передними ветвями L1-L3 и частично Th12 и L4 спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди попе­речных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично-крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения пе­риферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (т. iliopsoas) и малую пояснич­ную мышцу (т. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а так­же квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи.

Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogastricus, Th12~L1 ) идет косо вниз па­раллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живо­та, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути сле­дования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Подвздошно-паховый нерв (п. Uioingui-nalis, L1) идет параллельно и ниже под­вздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направ­ляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви.

По пути следования подвздошно-пахового нерва от него отходят мышеч­ные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспе­чивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин - кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра.

Бедренно-половой нерв (п. genitofemoral is, L1~L3) проходит между попереч­ными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толшу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L3. Здесь он делится на бедренную и половую ветви.

Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу-партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть - латеральнее от него; последняя группа ветвей рас­пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12).

Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой пояснич­ной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближа­ется к задней поверхности семенного канатика (у женщин - к круглой маточ­ной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к т. cremaster и кожные ветви.

Рис. 8.12. Иннервация кожи задней (а) и передней (б) поверхности ноги. 1 - верхний ягодичный нерв; 2 - зад­ние крестцовые нервы; 3 - средний ягодичный нерв; 4 - задний кожный нерв бедра; 5 - наружный кожный нерв бедра; 6 - запирательный нерв; 7 - наружный кожный икроножный нерв (ветвь малоберцового нерва); 8 - nervus saphenus (ветвь бедрен­ного нерва); 9 - внутренний кож­ный икроножный нерв (ветвь боль-шеберцового нерва); 10 - пяточная ветвь большеберцового нерва; 11 - наружные подошвенные нервы (вет­ви большеберцового нерва); 12 - внутренние подошвенные нервы; 13 - икроножный нерв (ветвь боль­шеберцового и малоберцового нер­вов); 14 - глубокий малоберцовый нерв; 15 - поверхностный малобер­цовый нерв; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - паховый нерв; 18 - бедренно-половой нерв.

При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.

Запирательный нерв (п. obturatorius, L2 -L4) иннервирует гребенчатую мыш­цу (т. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую при­водящую мышцу (т. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (т. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мыш­цу (т. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разги­бании, наружную заниратсльную мышцу (п. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (т. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При пораже­нии запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.

аружный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis, L2 - L3 / ) проходит под пупартовой связкой и на 3-5 см ниже ее делится на ветви, иннервирую-щие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявля­ется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаруж-ной поверхности бедра.

Бедренный нерв (п. femora lis, L2-L4) - самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную ши­рокие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (т. sartorius), принимающую участие в сгиба­нии ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.

Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (п. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и го­лени и медиальной стороны стопы до большого пальца.

Припоражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой п. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно на­рушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затруд­няется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.

Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъ­ем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.

При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль­ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).

Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).

При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в об­ласти пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях поло­жительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам на­тяжения, и феномен Селецкого.

Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Об­следующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бед­ренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.

Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмеча­ющаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция - при­поднимание таза - известна как феномен Селецкого.

8.3.8. Крестцовое сплетение и его нервы

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спин­ного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крес­тцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крес­тца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в по­лость таза), задние - на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis).

Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутрен­ние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчива­ются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I-III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (пп. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области.

Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс­тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных пе­редними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L5-S2 и частично L4 и S3). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверх­ности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisure ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы.

Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру­шевидную мышцу (т. piriformis), которая располагается между передней поверх­ностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (т. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и на­ружную мышцы близнецов (тт. gemelles superior et inferior)"., г) квадратную мышцу бедра (т. quadratics femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для опреде­ления их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior, L4-S1) - двигательный, он ин-нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отве­дения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной - больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу.

Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior, L5-S2 ) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus), разгибающую бед­ро, а при фиксированном бедре - наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий боль­ной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается ком­пенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула.

Задний кожный нерв бедра (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) - чувстви­тельный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (лл. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кож­ных зон.

Седалищный нерв (п. ischiadicus, L4-S3 / ) - смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (т. biceps femoris), полусухожильной мышце (т. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (т. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мыш­цу (т. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу.

Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (п. tibialis, L4-S3) является непосредственным про­должением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви большеберцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (/я. triceps surae), состо­ящую из камбаловидной мышцы (т. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу - в голеностоп­ном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (т. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и враще­нии ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (т. tibialis posterior), приводя­щую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы.

На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиаль­ный кожный нерв голени (п. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервиру­ют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (п. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) су­хожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннерви-рующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыль­ного кожного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолате-ральной поверхности стопы и мизинца.

Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediates).

Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточ­ной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подош­венные нервы.

Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis ) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышеч­ные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва ин­нервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II-V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (т. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мыш­цу, отводящую большой палец (т. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиально­го подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу медиальной и подошвен­ной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis), иннервирующие кожу первых трех меж­пальцевых промежутков и подошвенной поверхности I-III, а также медиаль­ной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis) направляется по по­дошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (т. quadratusplantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (т. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвен­ный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

Глубокая ветвь (г. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (т. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (т. flexor digiti minimi brevis) и III-IV червеоб­разные мышцы (тт. lumbrica/es), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (тт. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы.

Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного не­рва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis)) от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (пп. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы.

При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по­ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) - больной во время ходьбы наступает преиму­щественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте-образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы.

При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс.

Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis, L4-S1) - вторая из ос­новных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (п. suralis).

Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делит­ся на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (п. peroneus profundus).

Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а);

«свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б).

Поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superflcialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и ко­роткой малоберцовым мышцам (тт. peronei longus et brevis), отводящим и под­нимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделя­ется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая - к коже тыльной поверх­ности обращенных друг к другу половин II и III пальцев.

Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отда­ет чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и припод­нимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (т. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II-V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сто­рону.

При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.136). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Из­бегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной по­верхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, пету­шиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Боль­ной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи.

При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновремен­но страдает функция болыцеберцового и малоберцового нервов, что проявля­ется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва п. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра.

Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при паль­пации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Балле: между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости.

Рис. 8.14. Симптом Лассга (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте.

Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва име­ет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться со­гнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемо­го движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реак­ция.

При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви - большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

8.3.9. Срамное сплетение

Срамное сплетение (plexus pudendus) форми­руется преимущественно из передних ветвей III-IV и части I-II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплете­ние имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете­ния отходят мышечные ветви, иннервируюшие мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ant), копчиковую мышцу (т. coccygeus) и тыль­ный нерв полового члена или клитора. Наибо­лее крупная ветвь срамного сплетения - срамной нерв (п. pudendus) - выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бу­гор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят ниж­ние прямокишечные нервы, нервы промежности.

8.3.10. Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S5) и I-II копчиковых (Со1-Со2) нервов. Сплетение располагается по обе­им сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш­це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (пп. anococcygef), иннервируюшие кожу между копчиком и анальным отверс­тием.

Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения про­является расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых орга­нов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в ано-генитальной зоне.

Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва.

Спинной мозг – отдел центральной нервной системы позвоночника, представляющий собой шнур длиной 45 см и шириной 1 см.

Строение спинного мозга

Расположен спинной мозг в позвоночном канале. Сзади и спереди находятся две борозды, благодаря которым мозг делится на правую и левую половину. Он покрыт тремя оболочками: сосудистой, паутинной и твердой. Пространство между сосудистой и паутинной оболочками заполнено спинномозговой жидкостью.

В центре спинного мозга можно увидеть серое вещество, на срезе по форме напоминающее бабочку. Состоит серое вещество из двигательных и вставочных нейронов. Наружный слой мозга представляет собой белое вещество аксонов, собранных в нисходящие и восходящие проводящие пути.

В сером веществе различают два типа рогов: передние, в которых находятся двигательные нейроны, и задние, место расположения вставочных нейронов.

В строении спинного мозга насчитывают 31 сегмент. Из каждого тянутся передние и задние корешки, которые, сливаясь, образуют спинномозговой нерв. При выходе из мозга нервы сразу же распадаются на корешки – задние и передние. Задние корешки образованы при помощи аксонов афферентных нейронов и направлены они в задние рога серого вещества. В этом месте они образуют синапсы с эфферентными нейронами, чьи аксоны образуют передние корешки спинномозговых нервов.

В задних корешках находятся спинномозговые узлы, в которых расположены чувствительные нервные клетки.

По центру спинного мозга проходит спинномозговой канал. К мышцам головы, легким, сердцу, органам грудной полости и верхним конечностям нервы отходят от сегментов верхней грудной и шейной части мозга. Органами брюшной полости и мышцами туловища управляют сегменты поясничной и грудной частей. Мышцами нижней части брюшной полости и мышцами нижних конечностей управляют крестцовые и нижнепоясничные сегменты мозга.

Функции спинного мозга

Известно две основных функции спинного мозга:

• Проводниковая;
• Рефлекторная.

Проводниковая функция состоит в том, что нервные импульсы по восходящим путям мозга движутся к головному мозгу, а по нисходящим путям от головного мозга к рабочим органам поступают команды.

Рефлекторная же функция спинного мозга заключается в том, что он позволяет выполнять простейшие рефлексы (коленные рефлекс, отдергивание руки, сгибание и разгибание верхних и нижних конечностей и др.).

Под контролем спинного мозга осуществляются только простые двигательные рефлексы. Все остальные движения, такие как ходьба, бег и др., требуют обязательного участия головного мозга.

Патологии спинного мозга

Если исходить из причин возникновения патологий спинного мозга, можно выделить три группы его заболеваний:

• Пороки развития – послеродовые или врожденные отклонения в строении мозга;
• Заболевания, вызванные опухолями, нейроинфекциями, нарушением спинального кровообращения, наследственными заболеваниями нервной системы;
• Травмы спинного мозга, к которым относятся ушибы и переломы, сдавливания, сотрясения, вывихи и кровоизлияния. Они могут появляться как автономно, так и в сочетании с другими факторами.

Любые заболевания спинного мозга имеют очень серьезные последствия. К особому типу заболеваний можно отнести травмы спинного мозга, которые согласно статистике можно разделить на три группы:

• Автокатастрофы – являются самой распространенной причиной повреждений спинного мозга. Особенно травмоопасным является вождение мотоциклов, так как там отсутствует задняя спинка сидения, защищающая позвоночник.
• Падение с высоты – может быть как случайным, так и умышленным. В любом случае, риск повреждения спинного мозга достаточно велик. Часто спортсмены, любители экстрима и прыжков с высоты получают повреждения именно таким способом.
• Бытовые и экстраординарные травмы. Часто они возникают в результате спуска и падения в неудачном месте, падения с лестницы или при гололеде. Также к этой группе можно отнести ножевые и пулевые ранения и много других случаев.

При травмах спинного мозга в первую очередь нарушается проводниковая функция, что приводит к очень плачевным последствиям. Так, например, повреждение мозга в шейном отделе приводит к тому, что функции мозга сохраняются, но утрачивают связи с большинством органов и мышц тела, что приводит к параличу тела. Такие же расстройства возникают при повреждении периферических нервов. Если повреждены чувствительные нервы, то чувствительность нарушается в определенных участках тела, а повреждение двигательных нервов нарушает движение определенных мышц.

Большинство нервов имеют смешанный характер, и их повреждение вызывает одновременно и невозможность движения, и потерю чувствительности.

Пункция спинного мозга

Спинномозговая пункция заключается во введении в субарахноидальное пространство специальной иглы. Проводится пункция спинного мозга в специальных лабораториях, где определяют проходимость данного органа и измеряют давление ликвора. Пункция проводится как в лечебных, так и диагностических целях. Она позволяет своевременно диагностировать наличие кровоизлияния и его интенсивность, найти воспалительные процессы в мозговых оболочках, определить характер инсульта, определить изменения в характере цереброспинальной жидкости, сигнализирующие о заболеваниях центральной нервной системы.

Часто пункцию делают для введения рентгеноконтрастных и лекарственных жидкостей.

В лечебных целях пункцию проводят с целью извлечения кровяной или гнойной жидкости, а также для введения антибиотиков и антисептиков.

Показания к пункции спинного мозга:

• Менингоэнцефалиты;
• Неожиданные кровоизлияния в субарахноидальное пространство вследствие разрыва аневризмы;
• Цистицеркоз;
• Миелиты;
• Менингиты;
• Нейросифилис;
• Черепно-мозговая травма;
• Ликворея;
• Эхинококкоз.

Иногда при проведении операций на головном мозге используют пункцию спинного мозга для снижения параметров внутричерепного давления, а также для облегчения доступа к злокачественным новообразованиям.

Сегмент

Участок спинного мозга, от которого отходит одна пара спинномозговых нервов. Выделяют 31 сегмент , которые топографически делят на: 8 шейных,12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Каж­дый сегмент посредством своей пары нервов связан с опреде­ленной частью тела: иннервирует определенные скелетные мышцы и участки кожи. В передних сегментах замыкается короткая рефлекторная дуга.

Сегменты спинного мозга:

1 - шейные сегменты (1-8), шейная часть; 2 - грудные сегменты (1-12), грудная часть;3- поясничные сегменты (1-5), поясничная часть;4- крестцовые сегменты (1-5), крестцовая часть;5- копчиковые сегменты (1-3), копчиковая часть

Сегменты обозначают начальными буква­ми латинского названия, которые указывают на часть спинно­го мозга, и римскими цифрами соответственно порядковому номеру сегмента: шейные сегменты (CI-CVIII); грудные (ТhI-ThXII); поясничные (LI-LY); крестцовые (SI-SV); копчиковые (CoI-СoIII).

Зоны Захарьина-Геда. Каждый нервный сегмент связан с соответствующим сегментом тела. Установлено, что большинство внутренних органов получает афферентную иннервацию от соматической нервной системы, причем не от одного сегмента, а от нескольких. При заболеваниях внутренних органов в опреде­ленных местах кожи возникают отраженные боли. Например, при язве желудка - боли между лопатками, при аппендиците - в правой подвздошной ямке. Кожные сегменты, в которых лока­лизуются эти боли и которые соответствуют тем сегментам спин­ного мозга, куда поступают чувствительные волокна из пора­женного внутреннего органа, называют зонами Захарьина-Геда . По болям в наружных покровах можно судить о состоянии внут­ренних органов. Акупунктуры в определенные точки кожи обус­лавливают воздействие на внутренние органы.

Каждый сегмент справа и слева имеет по 2 корешка : передний и задний.

Передний корешок (двигательный) - пучок аксонов двигательных нейронов передних рогов, выхо­дит из спинного мозга в области передней латеральной бороз­ды, передает нервные импульсы от этих рогов в скелетные мышцы.

Задний корешок (чувствительный) входит в спинной мозг в области задней латеральной борозды. По ходу каждого заднего корешка располагается спинномозговой нервный узел (ганглий), который содержит чувствительные клетки (это униполярные клетки). По их аксонам передаются импульсы с пе­риферии (от рецепторов кожи, мышц и др.) в мозг. Часть этих ни­тей подходит к задним рогам спинного мозга, а другая часть - в задние канатики, по которым поднимается в головной мозг.

Корешки шейного отдела короткие, идут горизонтально. Поясничные и крестцовые корешки проходят в позвоночном канале отвесно и ниже уровня спинного мозга вокруг его концевой нити образуют скопления корешков, так называемый конский хвост.

Спинномозговые нервы (nn. spinales)

СМН образуются путем слияния передних и задних корешков спинного мозга. Передние корешки представлены отростками двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, задние образованы отростками чувствительных нейронов, локализующихся в спинномозговых узлах.

На уровне межпозвоночного отверстия СМН выходят, делясь на вентральную и дорзальную смешанные ветви . Дорзальная (задняя) ветвь сплетений не образует, иннервирует глубокие мышцы и кожу спины. Вентральная (передняя) ветвь образует сплетения и иннервирует боковую вентральную поверхности туловища и конечности.

У человека находится 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют 31 паре сегментов спинного мозга (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковых нервов).

Каждая пара СМН иннервирует определенный участок мышц (миотом), кожи (дерматом) и костей (склеротом). На основании этого выделяют сегментарную иннервацию мышц, кожи и костей.

Схема образования спинномозгового нерва:

1 - ствол спинномозгового нерва;2 - передний (двигательный) корешок; 3- задний (чувствительный) корешок;4- корешковые нити;5- спинномозговой (чувствительный) узел;6- медиальная часть задней ветви; 7- латеральная часть задней ветви;8 - задняя ветвь;9 - передняя ветвь;10 - белая ветвь;11 - серая ветвь;12 - менингеальная ветвь

Дорзальные ветви спинномозговых нервов иннервируют глубокие мышцы спины, затылка, а также кожу задней поверхности головы и туловища. Выделяют задние ветви шейных, грудных, поясничных, крестцовых и копчикового нервов.

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (C 1) называется подзатылочным нервом. Он иннервирует большую и малую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (С II) называется большим затылочным нервом, делится на короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь, иннервирует мышцы головы и кожи затылочной области.

Вентральные ветви спинномозговых нервов значительно толще и длиннее задних. Они иннервируют кожу, мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конечностей. В отличие от задних ветвей метамерное (сегментарное) строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов образуют сплетения (plexus). Выделяют сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое.