Шумы перистальтики. Методы исследования желудка

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены на рис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Для диагностики инфекции H.pylori предложены инвазивные и неинвазивные методы ее определения (табл. 5.5). К инвазивным относятся методы исследования, использующие для забора материала эндоскопическую процедуру с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. К неинвазивным относятся методы исследования H.pylori не требующие эндоскопии. К прямым методам диагностики H.pylori относятся процедуры позволяющие выявлять H.pylori непосредственно. С помощью косвенных методов выявляют не саму бактерию, а продукты ее метаболизма и/или персистирования в организме человека.

Аускультацией в медицине называется метод физикальной диагностики, при котором выводы о состоянии здоровья пациента делаются на основе прослушивания звуков, которые становятся слышны в процессе функционирования органов. Упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа. Аускультацию при помощи вспомогательных средств впервые осуществил врач Рене Лаэннек в 1816 году.

Приборы для аускультации

По акустической характеристике аускультативные признаки делят на:

• низкочастотные (20-180 Гц) – глухие тоны сердца;
• среднечастотные (180-710 Гц) – их издает большинство органов;
• высокочастотные (710-1400 Гц) – бронхиальное дыхание, диастолический шум аортальной недостаточности, крепитация и хрипы в легких.

Приборы для проведения аускультации по принципу действия делятся на акустические и электронные. Электронные приборы не нашли широкого применения. Акустическими приборами для прослушивания являются стетоскоп и фонендоскоп.

Самым простым прибором для аускультации является монауральный стетоскоп. Этот прибор представляет собой трубку, изготовленную из твердого материала, которая имеет на концах раструбы в виде воронок. При проведении аускультации одна из воронок прикладывается к уху врача, вторая воронка – к телу пациента. Недостатком такого прибора является плохая его чувствительность к звукам высокой частоты и неудобство эксплуатации (заключающееся в том, что врачу к пациенту приходится наклоняться при его прослушивании в позе лежа).

Более удобными и сложными считаются бинауральные приборы. Если головкой такого прибора является полая воронка без мембраны, прибор называется бинауральным стетоскопом, с мембраной – фонендоскопом.

Стетофонендоскоп – это прибор для аускультации с совмещенными через переключатель фонендоскопической и стетоскопической головками. Эти приборы различаются размерами головок в зависимости от предназначения: например, акушерский стетофонендоскоп оснащен воронкой большого диаметра, педиатрический, наоборот, — воронкой маленького диаметра.

Аускультация может быть прямой, когда ухо прикладывается непосредственно к прослушиваемому органу, или непрямой, когда прослушивание производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Прямая аускультация позволяет выслушивать низкочастотные звуки. Хорошо слышны при прямой аускультации тоны сердца и бронхиальное дыхание. Звуки при прямой аускультации не искажаются, но данная процедура редко применяется из гигиенических и этических соображений.

Непрямая аускультация производится при помощи вспомогательных приборов. Современные приборы для прослушивания позволяют хорошо различать как низкочастотные, так и высокочастотные звуки. Звуки, прослушиваемые при помощи непрямой аускультации, искажаются, зато воспринимаются четче и лучше разграничиваются.

Аускультация легких проводится в симметричных точках половин грудной клетки. Сначала выслушивается надключичная область, затем среднеключичная область, после чего прослушиваются подмышечные линии. В той же последовательности легкие выслушиваются со спины.

Легкие удобно выслушивать, если пациент сидит на стуле, положив руки на колени. Для того чтобы прослушать подмышечные области больного просят поднять руки вверх и заложить их ладонями за голову. При прослушивании межлопаточного пространства пациента просят скрестить руки на груди. При аускультации легких пациента просят глубоко дышать и делать перерывы. В некоторых случаях это может привести к головокружению или обмороку.

Если при прослушивании легких врач выявляет патологические шумы, такие как крипитация, хрипы, то врач должен уточнить их распространенность и оценить их характер при глубоком дыхании и покашливании.

Аускультацию сердца производят в определенных точках:

• у верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба лучше всего прослушиваются звуки, которые производятся митральным клапаном;
• во втором межреберье слева от грудины лучше всего прослушивать пульмональный клапан;
• во втором межреберье справа от грудины хорошо прослушивается аортальный клапан;
• в четвертом межреберье у правого края грудины следует прослушивать трикуспидальный клапан.

Аускультация сердца больного проводится в различных положениях (лежа на спине, на левом боку или на животе, в вертикальном положении), в фазах вдоха и выдоха, до физической нагрузки или после, что дает дополнительную информацию о состоянии сердца. При аускультации сердца оценивают его ритм и темп. При помощи прослушивания могут быть диагностированы экстрасистолия и мерцательная аритмия сердца.

У здоровых людей при аускультации прослушивается I-й и II-й тон. Только у небольшого количества здоровых людей прослушивается III-й тон сердца. А IV-й тон регистрируется только при помощи фонокардиографии. Первый тон является систолическим, второй тон – диастолическим, третий – производится при колебании стенок желудочком сердца. Третий тон имеет очень низкую частоту, выходящую за пределы слышимости. Четвертый тон полностью выходит за пределы слышимости человеческих органов слуха.

Аускультация сердца не является методом диагностики, которому можно полностью доверять. Например, аускультация при миокардите может не показать ничего подозрительного, поскольку при этом заболевании сердца тона могут и не измениться, если миокардит протекает в легкой форме. При серьезном поражении миокарда звучность I тона уменьшается, III тон сердца становится патологическим. Если к миокардиту присоединяется перикардит, при аускультации становится слышен шум трения перикарда. При длительном воспалительном процессе в сердце его тоны становятся приглушенными, возникает шум на верхушке сердца, вызванный внеочередными сокращениями желудочков.

Аускультация сосудов производится при подозрении на аортальную недостаточность или стеноз артерий (сонной, плечевой, бедренной, подключичной). Систолический шум, прослушиваемый над аортой, говорит или о воспалительном процессе в стенке аорты, или о склеротических в ней изменениях — такой шум может усиливаться при поднятии обеих рук вверх.

Перед тем как выслушивать артерии, они определяются прощупыванием. При аускультации артерий стетоскоп нужно приставлять к коже аккуратно, не надавливая на нее, чтобы не спровоцировать сужение сосудов. Сонная артерия хорошо прослушивается на уровне внутреннего края щитовидного хряща, подключичная – под ключицей пациента. Бедренная артерия лучше всего поддается аускультации, если пациент находится в положении лежа, место прослушивания этой артерии – в паху. Плечевая артерия хорошо прослушивается на локтевом сгибе вытянутой руки. У здоровых людей на сонной и подключичной артериях обычно определяются два тона, на остальных вообще не должно прослушиваться никаких тонов.

Аускультация живота применяется в гастроэнтерологической практике для исследования двигательной функции кишечника. В акушерстве прослушивание живота применяется для оценки сердцебиения плода. Также аускультация живота производится для определения границ печени и т.д.

В норме при аускультации живота слышны звуки урчания, перистальтики кишечники и переливания жидкости. При помощи аускультации живота можно заподозрить механическую непроходимость кишечника (при этом шумы в кишечнике выше места сужения кишки становятся более звонкими) или серьезную патологию внутренних органов (при этом кишечные шумы не слышны). Аускультации поддается только тонкая кишка, поскольку ободочная сокращается только 2-3 раза в сутки. Если при аускультации живота прослушиваются тоны сердца и дыхательные шумы, это говорит о том, что петли кишки перерастянуты (такое можно наблюдать при парезе или при тонкокишечной непроходимости).

Помещение, в котором проводится аускультация, должно быть тихим и теплым: для того чтобы врачу не мешали посторонние звуки, а пациент мог находиться раздетым по пояс и при этом не мерзнуть. Прежде чем приставлять фонендоскоп к коже пациента, прибор нужно согреть, поскольку прикосновение холодного прибора может вызвать защитную реакцию не только у детей, но и у взрослых.

Положение больного, в котором проводится аускультация, зависит от задач обследования. При прослушивании пациента фонендоскоп нужно прижимать к его коже плотно всей окружностью, при этом нужно избегать сильного надавливания.

Над брюшной полостью у здоровых людей обычно прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Ее выслушивают при помощи фонендоскопа (стетоскопа) или непосредственно ухом.

Громкое урчание возникает при стенозировании (сужении) кишечника, воспалительных процессах в нем (энтериты, колиты), ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого, при поносах и т. д.

Отсутствие звуковых явлений над брюшной полостью может служить признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах.

При воспалении листков брюшины выявляется характерный звук, называемый шумом трения брюшины. Он возникает при трении шероховатых листков брюшины в результате смещений органов брюшной полости во время дыхания. Чаще всего он выслушивается над печенью при перигепатитах, перихолециститах или над селезенкой при перисплените.

Пальпация желудка:

а, б - большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;

в - методом пальпаторной аускультации;

г - перкуторным способом;

д - в вертикальном положении больного.

Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.

Пальпация:

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Пальпация печени

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело - печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое - при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии - косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной - 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге - 7 ± 1-2 см.

Перкуссия печени

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Перкуссия брюшной полости

Перкуссия брюшной полости применяется главным образом для выявления в брюшной полости свободной жидкости, определения размеров и расположения печени и селезенки и т. д. При перкуссии живота (пальцем по пальцу) в норме выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. Однако определить эту разницу практически удается редко, поскольку в данном случае необходим соответствующий навык.

При наличии в брюшной полости свободной жидкости она, если больной находится в горизонтальном положении, размещается по задней стенке, заполняя фланки. В таких случаях над боковыми частями живота определяется тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте больного на бок тупой звук в этом боку сменяется тимпанический. Его также дает наполненный газом кишечник, оказавшийся наверху. В вертикальном положении больного тимпанический звук над кишечником сменяется тупым над жидкостью.

Наличие жидкости в брюшной полости можно выявить и при помощи метода флюктуации (рис. 57, а). Для этого кисть левой руки ладонной поверхностью прикладывают к правой половине живота. Пальцами правой руки наносят короткие легкие толчки по левой половине живота, в зоне обнаружения тупости, которые при наличии в брюшной полости большого количества свободной жидкости ясно ощущаются ладонью левой руки. Для исключения возможности передачи толчков волнообразно по брюшной стенке необходимо, чтобы больной (или помощник исследующего; положил на среднюю линию живота ладонь ребром, вертикально (рис. 57, б).

Над поверхностно расположенными опухолями больших размеров и воспалительными инфильтратами на ограниченном участке при перкуссии может выявляться притупленный и тупой звук.

С помощью однопальцевой перкуссии мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца правой руки по методу Яновского можно определить локальную болезненность в подложечной области, возникающую при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Пальпация привратника

Привратник следует пальпировать (рис. 56, е) в области прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3-4 см выше пупка или по месту нахождения большой кривизны желудка. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. Во время вдоха пациента поверхностным движением ощупывающих пальцев вверх образуют кожную складку. В фазу выдоха кончики пальцев правой руки погружают в глубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывают их через пилорический отдел желудка. Последний прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры. Это так называемая перистальтическая игра привратника. В фазу сокращения, которая длится 40-50 с, привратник прощупывается в виде плотного эластичного цилиндрика диаметром около 3 см; при расслаблении - в виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3-5 см.

При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Подвижность привратника составляет 2-3 см вверх и вниз. В норме он пальпируется лишь в 20-25% случаев. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм). Это наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, при повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.

Пальпация желудка

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3-5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1 - 2 см выше пупка и пальпируется в 50-60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6-7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Пальпация печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника

Для пальпации печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника применяется метод бимануальной пальпации. Чаще пальпируется печеночная кривизна; селезеночная прощупывается очень редко, так как располагается гораздо выше и скрывается под ребрами.

Техника пальпации заключается в следующем. Левую руку плотно прижимают ладонной поверхностью к соответствующей поясничной области перпендикулярно к позвоночнику и, надавливая ею, прижимают кривизну к правой руке. Кончики полусогнутых пальцев правой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см ниже края реберной дуги, кнаружи от прямой мышцы живота и поверхностным движением по направлению к реберной дуге создают кожную складку. Во время выдоха пациента кончики пальцев правой руки плавно погружают в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и как бы с пальцами левой руки, которые производят давление снизу. Затем скользящим движением кончиков пальцев пальпирующей правой руки вниз ощупывают овальной формы эластичное образование мягкой консистенции, безболезненное и неурчащее. При энтероптозе, укорочении восходящей кишки частота выявления печеночной кривизны возрастает. Возможные изменения печеночной кривизны толстой кишки идентичны изменениям поперечно-ободочной кишки. Селезеночная кривизна кишки в норме не прощупывается и может определяться лишь при развитии в ней раковой опухоли.

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Поперечно-ободочная кишка пальпируется (рис. 55, ж) двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Затем поверхностным движением пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают кожу вверх, а во время выдоха постепенно погружают пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и скользят по ней сверху вниз, насколько позволяет величина кожной складки. При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечно-ободочную кишку. Если кишку не удается прощупать, то пальпацию повторяют несколько ниже, постепенно смещая пальцы вплоть до гипогастральной области.

При резком опущении поперечно-ободочная кишка приобретает U-образную форму. Правая ее часть может прилегать к слепой кишке, а левая - к сигмовидной. В этом случае необходимо провести исследование в боковых частях живота.

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 % случаев. Она имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2-2,5 см. Она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

В отличие от большой кривизны желудка поперечно-ободочная кишка легче огибается пальцами сверху. При пальпации кишки можно проследить ее направление вправо и влево до перехода в печеночную или селезеночную кривизну толстого кишечника. Иногда при пальпации этого отдела кишечника слышно урчание, что свидетельствует о наличии в нем газов и жидкого содержимого. При язвенном колите, туберкулезном поражении кишки урчание сопровождается болезненностью и малоподвижностью ее. При спастическом колите поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде шнура, а при атонии - в виде мягкого цилиндра. В случае значительного скопления газов поперечно-ободочная кишка может достигать толщины в 3-4 пальца. Бугристость и деформация поперечно-ободочной кишки дает основание предполагать наличие в ней опухоли.

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки

Восходящая кишка пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением слепой кишки; нисходящая - в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку. Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (это так называемая бимануальная пальпация). Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха, в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой. Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок (рис. 55, д, е). По свойствам эти отрезки во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их продолжением, только они более ограничены в подвижности.

У здоровых людей, особенно у худощавых с тонкой и вялой брюшной стенкой, часто удается с помощью бимануальной пальпации прощупать восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии частичной либо полной непроходимости нижележащих отделов толстого кишечника, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляется урчание и болезненность.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки

Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в 75-85% случаев. Это единственный отдел тонкого кишечника, доступный пальпации у места впадения его в слепую кишку благодаря незначительной подвижности, относительно поверхностному расположению, а главное - возможности фиксации к плотной задней стенке брюшной полости и костям таза. Ориентиром для определения положения данного участка тонкой кишки является граница между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости. Конечный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет несколько косое направление (изнутри кнаружи и снизу вверх, из малого таза в большой) и впадает в слепую кишку, немного выше ее конца

При пальпации конечного отрезка подвздошной кишки (рис. 55, г) пальцы правой руки, слегка согнутые в суставах и сложенные вместе, устанавливают параллельно длиннику этого отрезка. Во время вдоха пациента поверхностным движением пальцев вверх к пупку создают кожную складку. Во время выдоха погружают пальцы в брюшную полость, прижимают конечный отрезок подвздошной кишки к задней брюшной стенке и соскальзывают с него. Если пропальпировать указанный отрезок сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения также переходит в состояние напряжения и уплотняется.

В норме конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего, меняющего консистенцию цилиндрика толщиной с мизинец (примерно 1 - 1,5 см), перистальтирующего под рукой. При спастическом состоянии подвздошной кишки он плотный, тоньше, чем в норме; при энтеритах - болезненный, характеризуется громким урчанием при прощупывании; при атонии или нарушении проходимости увеличивается в размерах, переполняется кишечным содержимым и дает шум плеска при пальпации. При воспалении конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным, поверхность его несколько неровная. При брюшном тифе, туберкулезных язвах в кишке поверхность его бугристая.

Пальпация червеобразного отростка слепой кишки

Червеобразный отросток слепой кишки пальпируется лишь в 10 % случаев, чуть выше или ниже конечного отрезка подвздошной кишки и параллельно ему, в виде тоненького безболезненного цилиндрика толщиной 1 - 1,5 см, обладающего гладкой поверхностью, не урчащего, не меняющего свою консистенцию. При хроническом воспалительном процессе червеобразный отросток утолщается, уплотняется, становится болезненным, малоподвижным, и тогда возможность его пальпации возрастает. При остром аппендиците прощупать червеобразный отросток не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78-85% людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки

Техника пальпации слепой кишки (рис. 55, в) аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки). При напряжении брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.

В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2-3 см. При чрезмерной подвижности ее могут наблюдаться приступы внезапных болей с явлениями частичной или полной непроходимости вследствие перегибов и заворотов. Уменьшение подвижности кишки или полная ее неподвижность могут быть вызваны спайками, возникшими после перенесенного воспалительного процесса в этой области.

Слепая кишка больше, чем сигмовидная, подвержена разным изменениям. Консистенция, объем, форма, болезненность при пальпации и акустические феномены (урчание) слепой кишки зависят от состояния ее стенок, а также от количества и качества содержимого. Болезненность и громкое урчание при пальпации слепой кишки наблюдаются в случае воспалительных процессов в ней и сопровождаются изменением ее консистенции. При некоторых заболеваниях (туберкулез, рак) кишка может приобретать хрящевую консистенцию и становится неровной, бугристой и малоподвижной. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Пальпация сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка пальпируется в 90-95% случаев, в левой подвздошной области, четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе, или локтевым краем мизинца (рис. 55, а, б). Для этого пальцы устанавливают на передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо). Затем во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку для свободного их скольжения. Во время выдоха больного, когда, как отмечалось, наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).

Пальпация:

а, б - сигмовидной кишки соответственно четырьмя пальцами и локтевым краем мизинца;

в, г - соответственно слепой и подвздошной кишки.

При такой пальпации определяется толщина, консистенция, характер поверхности, болезненность, перистальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3-5 см. Наличие урчания свидетельствует о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при воспалительном процессе ее (сигмоидит, дизентерия), что вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может увеличиваться, становится бугристой, плотной, малоподвижной, например, при раке. Она может быть плотной, обладать неровной поверхностью и при задержке каловых масс, но это проходит после акта дефекации или очистительной клизмы.

Пальпация живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости - о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.

* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Осмотр живота

Следует обращать внимание на форму живота, цвет кожи, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

Форма живота зависит от конституции больного. У астеников живот небольшой. У лиц с гиперстеническим типом телосложения он увеличен в размерах.

Выпячивание живота может быть неравномерное и равномерное.

Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы.

Равномерное выпячивание бывает при чрезмерном отложении жира в подкожную клетчатку (при ожирении), при усиленном газообразовании в кишечнике (метеоризм) и наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит; рис. 54, а), при беременности и т. д.

При ожирении живот увеличен, стенка его утолщена, пупок втянут.

При метеоризме живот также увеличен и не меняет форму при смене горизонтального положения больного на вертикальное, пупок сглажен или слегка выпячен.

При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во фланках и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». Значительное накопление жидкости и воздуха в брюшной полости, опухоли больших размеров могут привести вследствие повышения внутрибрюшного давления к сильному выпячиванию живота и пупка, а также к расхождению пупочного кольца

В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены, при ее закупорке, сдавлении либо тромбозе нижней или верхней полой вен) на передней брюшной стенке отчетливо просматривается сосудистая сеть, образованная значительно расширенными извитыми подкожными венами (рис. 54, в). Она получила название «головы медузы». Для определения направления тока крови в расширенном сосуде необходимо выжать из него кровь, наложив два пальца, а затем, поочередно приподнимая их, наблюдать, с какого конца он начинает заполняться кровью. Если кровоток направлен снизу вверх, значит, кровь движется в систему верхней полой вены, если вниз - в систему нижней полой вены.

Изменение цвета кожи живота может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на нем появляются красно-коричневые пятна («тигровая кожа»), обусловленные частым применением грелок. Во втором - окраска кожи бывает бледной, красной, с синеватым оттенком, желтушной, бронзовой. По боковым поверхностям живота может быть сыпь

При отечности подкожной клетчатки брюшная стенка становится напряженной, блестящей, на ней остается след при надавливании. Это наблюдается при нарушениях кровообращения в результате болезни сердца, почек.

При осмотре живота можно выявить пупочные и паховые грыжевые выпячивания, а также выпячивания белой линии. (При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются.) В таких случаях осмотр необходимо дополнить исследованием (указательным пальцем) грыжевых колец.

При метеоризме, обусловленном копростазом (каловые камни в кишечнике), или при сужении кишечника, помимо его вздутия, нередко отмечается и перистальтика, особенно интенсивная выше места непроходимости.

При сужении привратника язвенной и раковой этиологии, когда тонус мышечного отдела желудка еще не потерян, в подложечной области наблюдается перистальтика и выпячивание кишечника.

При туберкулезном менингите, иногда при разлитом перитоните может быть резко запавший (ладьевидный) живот.

В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке может выявляться пульсация в подложечной области. Лучше видны аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при мягком брюшном прессе.

Следует отметить, что живот принимает участие в акте дыхания. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдается при местных воспалениях брюшины, остром воспалении желчного пузыря, при аппендиците, выраженном болевом синдроме и т. п. Полное отсутствие подвижности брюшной мускулатуры при глубоком дыхании может сигнализировать о разлитом перитоните.

Роль аускультации живота при исследовании органов брюшной полости весьма незначительна.

Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т.

е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.

Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4-7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.

Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок.

У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры.

Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).

При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Экстренная медицина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообраз­ный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2-3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%) с острой непро­ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5-35,8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота - один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча­ется вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид.

При динамической паралитической непроходимости вздутие жи­вота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальти­ческую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой мож­но проследить до уровня обтурации.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи­тельный симптом Лотейссена).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6-1012/л, или 5-6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемо­глобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз- 10-/л (10000-20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран­ние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюда­ются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.

В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода:

Первый период (начальный) - определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

Второй период - промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов.

Третий период (терминаль­ный) - период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагноз острой кишечной непроходимости: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования. Особое значение при острой кишечной не­проходимости имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет подозре­ние на это заболевание.

Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается в обзорной рентгеноско­пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника путем интестиноскопии и ирригоскопии.

Обзорное рентгено­логическое исследова­ние живота с целью получения большей ин­формативности выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе­нии исследуемого. Об­наруживают отдельные петли кишечника, за­полненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непрохо­димость. Скопления га­за над горизонтальны­ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ран­них рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1-2 ч после начала заболевания, при обтурации - через 3-5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро­ходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним (рис. 142). Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя­нутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

Рис. 142. Горизонтальные уровни жидкости при непроходимости тонкой кишки (схема).

При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму «аркад» или «органных труб» (рис. 143).

Рис. 143. Рентгенограмма. Горизонтальные уровни жидкости со спиралевидными склад­ками слизистой оболочки при непроходимости тонкой кишки.

При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки («гаустры»). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности («зер­кала»), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер­жимого.

При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро­ходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при ее заворотах: дефекты наполнения в виде «полулуния», «двузубца», «тризубца» при илеоцекальной инвагинации.

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи­мости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.

Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между механической и динамической непроходимо­стью кишечника. Точный дооперационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их уси­ление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно!). При спастичес­кой непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диагностике кишеч­ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе­вания. Это динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Исследование живота животных

Методом осмотра определяют объем и форму (отвисание или, наоборот, подтянутость) живота, степень выпячивания голодных ямок. При метеоризме желудка и кишок живот становится бочкообразным.

Практический интерес имеет также определение симметричности или асимметричности в состоянии различных частей брюшной стенки и обнаружение грыжевых выпячиваний.

Методом пальпации живота определяют болезненность, напряженность брюшной стенки, консистенцию органов брюшной полости, состояние мышц брюшной стенки.

Наибольшую ценность пальпаторный метод имеет при исследовании брюшных органов у мелких животных. У крупного рогатого скота им пользуются и для определения функциональной деятельности рубца.

Исследование преджелудков, сычуга и кишечника у жвачных животных.

Патологии рубца определяют методами осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Осмотр дает ценные клинические данные для суждения о состоянии рубца, его объема и форме живота. Выпячивание левой голодной ямки и подвздоха возникает при метеоризме и переполнении пищевыми массами рубца. При голодании и поносе голодные ямки западают.

Пальпацией устанавливается консистенция пищевых масс в рубце, сила его моторики, чувствительность, напряженность стенки, а также количество перистальтических сокращений рубца.

Количество сокращений рубца у здоровых животных зависит от приема корма. Так, у коров оно до кормления 2-3 раза в две минуты, или 4-8 раз в пять минут; после кормления 3-5 раз в две минуты, илираз в пять минут. У коз рубец сокращается 2-4, а у овец 3-6 раз в минуту.

Ослабление сократительной силы рубца и уменьшение числа сокращений указывает на атоническое состояние.

При вздутии рубца голодная ямка становится эластичнонапряженной, а при переполнении кормом - плотнотестоватой.

При большом скоплении газов в рубце звуки становятся атимпаническими, с металлическим оттенком, низкие, причем эти звуки распространяются по большей части рубца; при переполнении рубца кормовыми массами перкуссионный звук становится притуплённым или тупым.

Аускультация создает впечатление слабых крепитирующих шумов. Усиление перистальтики наблюдается при воспалении сычуга; при атонических состояниях преджелудков она становится редкой и слабой.

Кишечник у жвачных животных располагается в правой половине брюшной полости: вверху - двенадцатиперстная и прямая, в середине - слепая, подвздошная и ободочная, внизу - тощая.

При наполнении кишечника газами перкуссия дает атимпанические и тимпанические звуки различных оттенков; тупой звук обнаруживается в кишках, заполненных плотными пищевыми и каловыми массами. Слепая и ободочная кишки обычно дают громкий и низкий тимпанический звук, а тощая и подвздошная - в верхней части притупленно-тимпанический звук, постепенно переходящий в нижней части в тупой.

Перкуссионный звук у жвачных довольно устойчив. При длительном голодании животных, закупорке книжки, атонии преджелудков перкуссия кишечника сопровождается громкими звуками. Непроходимость в отдельных участках кишечника сопровождается тупыми звуками в вышележащих отделах пищеварительной трубки.

Характер и сила кишечных шумов, выявленных аускультацией, зависит от перистальтики кишечника, наполнения кишечника газами и жидким содержимым. В норме у жвачных животных слышны сравнительно слабые, короткие и редкие шумы. Кормление сочными кормами, поение холодной водой, пастбищное содержание способствуют усилению перистальтических шумов. Грубые и сухие корма, стойловое содержание, отсутствие моциона - наоборот.

Из заболеваний, сопровождающихся усилением перистальтических шумов, следует назвать воспаление кишечника, катаральные спазмы кишок. При накоплении газов в кишечнике перистальтические шумы приобретают своеобразный звенящий (металлический) оттенок.

Атония желудочно-кишечного тракта сопровождается ослаблением или полным исчезновением шумов перистальтики.

Исследование желудка и кишечника у лошади.

Желудок лошади расположен в верхней половине левого подреберья, слепым мешком кверху, в области 14-го и 15-го межреберных промежутков, дно его лежит на половине высоты брюшной полости в области 9-11-го межреберных промежутков на дорсальном поперечном колене ободочной кишки (рис. 54). В период выдоха желудок плотно прилегает к левой боковой грудной стенке, отделяясь от нее только реберной частью диафрагмы. В период вдоха легкое двигается между грудной стенкой и реберной частью диафрагмы и тем самым прикрывает желудок снаружи.

Такое расположение желудка у лошади затрудняет или делает невозможным применение таких методов исследования, как наружная пальпация, перкуссия и аускультация.

В диагностике болезней желудка у лошади большое значение имеют данные, полученные при наружном осмотре, зондировании и ректальном исследовании.

При остром расширении желудка диагностическое значение может иметь синдром колик, иногда отрыжки и даже рвота, выпячиваниего межреберий слева в верхней трети грудной клетки. Выпячивание может быть выявлено при сравнительном осмотре спереди обеих реберных стенок.

Перкуссию желудка производят тяжелым молоточком, довольно сильными ударами, между задней границей легкого (в фазе выдоха) и передним краем селезенки по 15, 14, 13 и 12-му межреберьям, в верхней половине высоты боковой грудной стенки. При перкуссии желудка, переполненного кормом, возникает притуплённый или тупой звук. Желудок, растянутый газами или воздухом, издает громкий тимпанический звук.

При остром расширении желудка происходит смещение селезенки в область левой голодной ямки и левого подвздоха, а при ректальном исследовании (под передним краем левой почки) обнаруживается эластически растянутый желудок, передвигающийся синхронно дыханию. Зондирование желудка при газовом расширении дает надежные данные для постановки диагноза. Методика ректального исследования и зондирования описана ниже.

Кишечник. Доступная для наружного исследования часть тонкого кишечника располагается преимущественно с левой стороны. Толстые кишки занимают почти всю правую половину брюшной полости и нижнюю часть ее слева (рис. 55, 56).

Пальпация брюшной стенки сопровождается сильным напряжением и беспокойством лошади, поэтому ее не применяют при исследовании кишечника.

Бочкообразное увеличение объема живота на почве метеоризма кишечника наблюдается при скоплении газов в толстом кишечнике. Особенно большое выпячивание наблюдается в правой подвздошной области. Скопление газа в тонком кишечнике не сопровождается большим увеличением объема живота.

Характер шумов у здоровых животных зависит от количества и качества принятого корма. Так, например, при травяном кормлении шумы усиливаются и становятся непрерывными, а при кормлении грубыми кормами они вялые и редкие.

Усиление перистальтических шумов наблюдается при воспалениях слизистой кишечника, спазмах, некоторых видах кишечной непроходимости. Кишечные шумы с металлическим оттенком («звуки падающей капли») характерны для метеоризма кишок.

Ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при профузных поносах, метеоризме кишечника, заболеваниях головного мозга, атонии кишечника и др.

Полное прекращение перистальтики рассматривается как тяжелый прогностический симптом, указывающий на непроходимость кишечника.

Желудок у собак расположен в левой половине брюшной полости и доходит до брюшной стенки около 12-го ребра, а при большом наполнении выступает за край реберной дуги с левой стороны и лежит на брюшной стенке, доходя до пупочной области. С левой стороны к нижней части брюшной стенки примыкают петли тонких кишок, а верхнюю часть полости занимают ободочная и прямая кишки. С правой стороны часть брюшной полости занимают петли тонких кишок, а над ними расположена слепая кишка.

При исследовании желудка и кишок у собак можно использовать методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. В качестве дополнительных методов можно использовать зондирование желудка, рентгеноскопию и др.

Зондирование пищевода, желудка и рубца.

Введение зондов имеет большое диагностическое и лечебное значение. Зондирование пищевода помогает установить место сужения пищевода или закупорки инородными телами. При помощи желудочных зондов можно получить желудочный сок для диагностических и лечебных целей. Через зонд легко вводить лекарственные вещества (особенно лошадям), производить искусственное питание, промывать желудок, выводить газы из желудка. Вводят зонды через рот и нос. Сообразно цели зондирования и вида животных в практике используются зонды различных систем. Для лошадей и крупного рогатого скота можно использовать носо-пищеводные и носо-желудочные зонды. Они представляют собой шлифованную резиновую трубку длиной 2,4-2,8 м и толщиной 2 см с внутренним диаметром канала 0,9-1,4 см.

Для свиней и собак применяются зонды И. Г. Шарабрина, диаметр которых подбирается сообразно величине животного. Зонды среднего размера для подсвинков имеют длину 95 см, диаметр 12 мм и толщину стенки 2,5 мм.

Для собак используют упругую трубку длиной 70 см с наружным диаметром 8-11 мм или желудочный зонд, применяемый в медицине.

Для птиц употребляются резиновые трубки длиной 40 см и толщиной 4 мм.

При отсутствии специальных зондов, особенно для мелких животных, зондирование можно производить обычными резиновыми трубками соответственного диаметра.

Методика введения зондов описана в лабораторно-практических занятиях по болезням органов пищеварения.

Дефекация и исследование кала.

Выделение кала (дефекация) представляет собой сложный рефлекторный акт.

Частота дефекации зависит от количества и свойства корма, наличия моциона и работы животных.

У крупного рогатого скота в сутки выделяется до 50 кг, а у лошади - до 20 кг кала.

Понос характеризуется частой дефекацией с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Он наблюдается при функциональных или органических заболеваниях кишечника и является результатом усиленной перистальтики ободочной кишки, которая изгоняет жидкое содержимое в прямую кишку. Таким образом, возникает раздражение и частое изгнание каловых масс. Сильное раздражение влечет за собой болевые реакции, натуживание, жиление, а позднее -расслабление ануса и непроизвольное выделение кала.

Запор характеризуется замедлением или полным прекращением дефекации. При этом фекалии становятся суховатыми, плотными, покрываются слизистой пленкой. Запоры у коров наблюдаются при дистонии, переполнении и тимпании рубца, а также при лихорадочных заболеваниях, у лошадей - при завалах кишечника, хронических катарах желудка и кишок, непроходимостях кишок и др.

Запах кала обусловлен присутствием индола и скатола. Особое зловоние наблюдается при сильных гнилостных процессах в кишечнике. Преобладание процессов брожения в кишечнике сопровождается накоплением органических кислот, и кал приобретает острокислый запах. Фекалии здоровых животных покрываются небольшим слоем слизи. При запорах этот слой значительно увеличивается. Особенно большое отделение слизи наблюдается при заболеваниях кишечника, а при его непроходимости могут выделяться комки слизи. Слизисто-мембранозные воспаления кишечника сопровождаются выделением с калом пленок.

При макро- и микроскопическом исследовании кала обращают внимание на цвет, консистенцию, наличие непереваренных частиц корма, слизи, гноя, гельминтов и их яиц, песка и пр. При брожении выделяется пенистый кал. Кровотечение в желудок и верхние отделы кишечника сопровождается окрашиванием кала в темный цвет. Примесь алой, неизмененной крови к калу указывает на кровотечение в задних отделах кишечника.

Химическими исследованиями пользуются для установления скрытой крови, желчных пигментов, ферментов и реакции кала.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены на рис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Аускультация живота

Цель аускультации живота. Количество и сила кишечных шумов. Выслушивание шума трения брюшины. Метод аускультативной перкуссии. Измерение окружности живота.

Цель аускультации живота

Аускультация живота применяется с целью выявления физиологических и патологических шумов, возникающих в брюшной полости (рис. 388).

Рис. 388. Аускультация живота.

У здорового человека постоянно возникающие перистальтические волны желудка и кишечника способствуют перемещению их содержимого, что порождает кишечные шумы. Интенсивность этих шумов индивидуальна и зависит от режима приема пищи, характера пищи, состояния секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, выраженности бродильных процессов, своевременности опорожнения кишечника и др.

Аускультация живота проводится для:

• выявления нормальных и патологических шумов желудка и кишечника;
• выявления шума трения брюшины над печенью, селезенкой, сальником;
• выявления шума плеска в желудке и кишечнике, спровоцированного перкуссией.

Характер и сила шумов зависит от соотношения в желудке и кишечнике жидкости и газа, от диаметра кишечной трубки и напряженности ее стенки, от скорости тока содержимого. Сила кишечного шума тем больше, чем меньше вязкость пищевых масс и больше скорость их движения. Вот почему над тонким кишечником, наполненным относительно жидким и быстро перемещающимся содержимым, слышно больше шумов, чем над толстым кишечником, наполненным вязким содержимым и имеющим меньшую двигательную активность.

Шумы, возникающие в животе, чаще не слышны на расстоянии, их можно услышать лишь с помощью фонендоскопа. Но иногда их звучность бывает значительной и они слышны без инструмента. В ряде случаев диагностическая ценность аускультативных данных может быть очень высокой.

Количество и сила кишечных шумов

При аускультации живота фонендоскоп устанавливается на определенный брюшной определенный участок брюшной стенки. Выслушивание проводится при задержке пациентом дыхания на полувыдохе нас. Лучше придерживаться основных топографических линий, идя сверху вниз.

Положение пациента может быть разным, но чаще аускультация проводится в положении лежа на спине или на боку.

В норме в животе обычно выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, легкое попискивание. В основном эти звуки слышны над тонким кишечником, то есть в пупочной области и особенно ниже пупка до лонного сочленения. Над толстым кишечником кишечные шумы слышны меньше и преимущественно над слепой кишкой через 5-7 ч после еды.

Подробно аускультация каждого отдела пищеварительной трубки изложена при описании методов исследования пищевода, желудка, кишечника.

Более яркая и разнообразная аускультативная картина при выслушивании живота у здорового человека наблюдается при нарушении режима питания:

• несвоевременный прием пищи,
• избыточное употребление газированных напитков,
• углеводистой пищи и продуктов с большим содержанием клетчатки,
• особенно газообразующих продуктов - капуста, бобовые, ржаной хлеб, картофель, виноград и др.

При патологических состояниях аускультативная картина живота может меняться в следующих вариантах:

• резкое усиление кишечных шумов;
• ослабление кишечных шумов;
• исчезновение кишечных шумов;
• появление шума трения брюшины.

Значительное усиление кишечных шумов бывает у невротиков в связи с усилением кишечной перистальтики.

нарастает при инфицировании кишечника, при глистных инвазиях, при воспалительных процессах тонкого и толстого кишечника, когда увеличивается жидкий компонент содержимого из-за плохого всасывания жидкости и выделения в кишечник воспалительного экссудата, а также ускоренной эвакуации содержимого.

Выраженные бродильные и гнилостные процессы в кишечнике способствуют газообразованию и усилению перистальтики, это часто возникает при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, при заболеваниях печени.

Резкое усиление перистальтики возникает при механической непроходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глисты, инвагинация).

Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое значение. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению перистальтики.

Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название «гробовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом перитоните.

Выслушивание шума трения брюшины

Большинство органов брюшной полости покрыто брюшиной. Перистальтика желудка, кишечника, смещение некоторых внутренних органов во время дыхания (печень, желчный пузырь, селезенка, сальник) сопровождается трением брюшины.

У здорового человека оно беззвучно, так как брюшина имеет гладкую поверхность, хорошо увлажнена, что создает идеальные условия для беззвучного скольжения.

При развитии фибринозного (распространенного или локального) перитонита на поверхности брюшины откладывается фибрин, что создает условия более грубого трения и возникновения шума трения брюшины подобного шуму трения плевры.

С целью выявления шума трения брюшины выслушивание производится над местом проекции органа на брюшную стенку (рис. 389).

Рис. 389. Выслушивание шума трения брюшины над селезенкой в положении больного на правом боку

Трубка последовательно после спокойного умеренного вдоха и выдоха перемещается над областью топографии органа, отыскивая звуки, напоминающие шум трения плевры, помня о том, что шум трения брюшины может иметь разную тучность - от едва уловимого до грубого, который может улавливаться даже пальпацией.

В норме шум трения брюшины не выслушивается. В патологии он может выслушиваться над печенью при перигепатите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезенкой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услышать в области проекции большого сальника при его воспалении. При задержке дыхания шум трения брюшины затихает.

Метод аускультативной перкуссии

Метод аускультативной перкуссии основан на выслушивании с помощью фонендоскопа перкуторных ударов по брюшной стенке или звуков трения (царапанья) по поверхности брюшной стенки.

Аускультативная перкуссия применяется для более точного определения границ плотных органов брюшной полости (печень, селезенка, увеличенные матка и мочевой пузырь), а также для определения уровня жидкости в брюшной полости или границ зоны тупого звука другого происхождения (киста, опухоль, осумкованный перитонит).

Этот метод часто используется при определении размеров желудка (рис. 390).

Рис. 390. Определение границы большой кривизны желудка методом аускультативной перкуссии и аффрикции.

При проведении исследования врач левой рукой устанавливает и удерживает фонендоскоп над заинтересованной зоной, а средним пальцем правой руки выполняет непосредственную перкуссию по методу Ф.Г. Яновского от периферии к фонендоскопу или от тимпанита к краю плотного органа или участка уплотнения.

Перкуссия чаще проводится по условным опознавательным линиям живота. По каждой линии делается отметка, соединив которые можно получить контуры исследуемого объекта, край или величину органа, уровень жидкости.

При исследовании полых органов вместо перкуссии можно использовать легкое трение или царапанье кончиком пальца по брюшной стенке, выполняя их параллельно предполагаемом краю органа. За границу исследуемою органа принимается момент изменения звучности перкуторного тона, его исчезновение или изменение тембра получаемого звука.

Методом аускультативной перкуссии хорошо определяются нижние границы печени, границы тимпанита над желудком и верхний уровень асцита в вертикальном положении пациента или уровень жидкости во фланках живота в положении пациента лежа.

Аускультативная перкуссия применяется для выявления шума плеска. Поколачивание двумя пальцами по брюшной стенке над желудком и кишечником можег привести к появлению этого феномена в том случае, если полный ориш растянуч, содержит газ и жидкость. У здорового это можно услышать над желудком после употребления газированных напитков, при поспешной еде, когда заглатывается много воздуха.

Шум плеска легко возникает при расширении желудка (острое расширение желудка, сужение привратника), в расширенных петлях кишок при непроходимости. Шум плеска может выслушиваться и без фонендоскопа на достаточном расстоянии.

Измерение окружности живота

Этот объективный метод определения величины живота имеет большую диагностическую ценность при динамическом наблюдении за пациентом.

Измерение проводится сантиметровой лентой в горизонгальном или вертикальном положении исследуемого. Лента устанавливается на уровне пупка. Очень важно измерение окружности живота в динамике проводить в том же положении пациента и на том же уровне.

У здорового и больного человека на колебания результатов измерения оказывает влияние наполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие живота и беременность у женщин. В патологии динамика показателей окружности живота может колебаться как в сторону увеличения, так и уменьшения.

Увеличение показателей наблюдается при метеоризме (парез, паралич кишечника), при ожирении, отечности брюшной стенки и асците (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, портальная гипертензия, опухоль), при значительном увеличении отдельных органов (печень, селезенка, почки), при наличии крупной опухоли, кисты.

Уменьшение показателей окружности живота отмечается при значительном опорожнении желудочно-кишечного тракта, при нарастающем похудании, при схождении отеков, асцита, уменьшении размеров печени, селезенки.

Аускультация при болях в животе

Аускультация является следующим этапом объективного обследования живота. Прежде всего, согрейте стетофонендоскоп, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию у взрослых пациентов и, особенно, у детей. Некоторые авторы считают, что аускультацию живота следует выполнять не менее 5 мин, чтобы адекватно оценить состояние перистальтики кишки. Абсолютное время, в течение которого рекомендуется проводить аускультацию живота, многим врачам кажется слишком завышенным. Значительную часть этого времени необходимо уделять оценке перистальтики кишки (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). Как и при аускультации сердца, по мере приобретения врачом опыта время, необходимое для выслушивания и адекватной интерпретации перистальтики, уменьшается. Иногда врач делает обобщенное заключение о наличии или отсутствии перистальтических шумов во всех четырех квадрантах живота. Такое заключение не имеет большого клинического значения.

По-настоящему «молчащий живот» (т. е. полное отсутствие перистальтических шумов) свидетельствует о развитии внутрибрюшной катастрофы с разлитым перитонитом. Однако из этого правила могут быть исключения. Если перистальтические шумы выслушиваются, то врач должен отметить частоту их возникновения и характер. Является ли частота перистальтических шумов нормальной, снижена ли она или увеличена? Путем аускультации живота и определения характера перистальтических шумов механическую кишечную непроходимость нередко можно дифференцировать от пареза кишки. В ранней стадии пареза кишки частота перистальтических шумов, как правило, снижена, но полностью перистальтика не исчезает. Перистальтические шумы носят своеобразный, булькающий характер (появляется так называемый шум плеска), что отражает скопление газа и жидкости в просвете кишки. Перистальтические шумы могут варьировать от слабых до усиленных и звонких. В поздних стадиях пареза кишки частота перистальтических шумов значительно снижена, но полностью перистальтика исчезает довольно редко.

На ранних этапах развития механической кишечной непроходимости частота перистальтических шумов может быть повышена. Перистальтика активизируется одновременно с появлением схваткообразных болей. Интенсивность и высокие тоны перистальтических шумов приблизительно такие же, как и при разрешающемся парезе кишки. При механической кишечной непроходимости перистальтика кишки варьирует от умеренной до очень звонкой, как правило, учащена, интенсивность ее неуклонно (иногда быстро) нарастает. При парезе кишки перистальтические шумы менее частые, обычно булькающие, хотя сложно дифференцировать эти два патологических состояния. В поздних стадиях механической кишечной непроходимости двигательная активность кишки ослабевает (кишка «устает»), периодичность перистальтических шумов утрачивается и отличить их от перистальтических шумов при запущенном парезе кишки становится невозможно.

Кроме механической кишечной непроходимости, повышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальтика, урчание) наблюдается у пациентов с гастроэнтеритом, кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вследствие раздражения кишки излившейся в ее просвет кровью) и после приема пищи. Перистальтические шумы имеют нормальный тон, но частота и длительность их увеличены.

Если врач при аускультации живота слышит дыхательные шумы или тоны сердца, это означает, что все пространство между диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено петлями кишки. Для возникновения этого аускультативного феномена необходимо, чтобы петли кишки в достаточной степенью были перерастянуты, что наиболее характерно для пареза кишки, а также может наблюдаться у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, если препятствие расположено в дистальных отделах кишки.

При аускультации живота можно также услышать специфический шум, возникающий в результате турбулентного тока крови в почечных или брыжеечных артериях, а также при аневризме брюшного отдела аорты. Шум трения, выслушиваемый над печенью, появляется при перигепатите у пациентов с гепатомой и у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, но в целом этот аускультативный феномен встречается не часто. При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Этот метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов, предъявляющих жалобы на сильные боли в животе, особенно при пальпации, тогда как никаких других патологических симптомов не выявляется. Наиболее активные симулянты часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику рекомендуется применять также при обследовании детей для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болями в животе при пальпации, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, хирург может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом.

Ветеринарная медицина

Исследование кишечника

При наружном исследовании кишечника у крупных животных используют аускультацию и перкуссию, у небольших животных находит себе применение и наружная пальпация. Однако, к сожалению, данные этих методов исследования очень относительные и далеко не во всех случаях обеспечивают достаточную полноту клинической картины. Тем не менее не следует пренебрегать тем, что могут дать эти методы, так как во многих случаях они существенно дополняют картину болезни симптомами, которые можно использовать не только в целях диагностики, но и прогноза.

Аускультацшо производят, непосредственно прикладывая ухо к покрытой полотенцем брюшной стенке животного. Чтобы обезопасить себя от возможных повреждений, необходимо надёжно фиксировать голову животного, у беспокойных животных не мешает поднять переднюю ногу. Левую половину брюха удобнее выслушивать левым ухом, повернувшись лицом к заду животного, положив левую руку на его спину. При аускультации правой половины изменяют соответственно положение своего тела. Особое внимание обычно уделяют подвздохам. Аускультация правого подвздоха даёт представление о перистальтических шумах толстого отдела кишечника и, главным образом, слепой кишки, выполняющей почти всю область правого подвздоха.

Шумы, возникающие в просвете толстой кишки, напоминают урчанье, отдалённый грохот экипажа, ворчанье, мурлыканье, они глухие и создают впечатление идущих издалека. Область занята, главным образом, тощей кишкой. Шумы тонкого отдела кишечника создают впечатление звуков переливающейся жидкости - плеска, полосканья, журчанья ручейка. Они значительно яснее, определённее и очень близки по своему характеру к музыкальному тону. Сила перистальтических шумов зависит от степени напряжения кишечной стенки - перистальтического давления, характер их определяется свойствами кишечного содержимого. Плотное содержимое даёт слабые шумы, жидкости и газы, наоборот,-чрезвычайно сильные.

Характер перистальтических шумов у здоровых животных, в зависимости от ряда условий - количества и качества корма, способа и интенсивности экс-плоатации-показывает большие различия. При пастбищном содержании шумы настолько громки, что слышны на некотором расстоянии от животного и кажутся непрерывными; при кормлении грубыми кормами без зерна и концентратов шумы, напротив, вялы и редки. Телесное напряжение, работа усиливают перистальтику; при стойловом содержании шумы кажутся резко ослабленными. Для правильной оценки обнаруженных результатов необходим известный опыт, а также знакомство с условиями кормления и содержания животных.

По своему характеру Перистальтические шумы могут быть громкими и слабыми, продолжительными и короткими, стойкими и временными, частыми и редкими.

В качестве патологических изменений следует отметить Усиление перистальтических шумов И Их ослабление. Высшей степенью расстройства считают Полное отсутствие перистальтики. Среди качественных изменений заслуживает внимания Металлический оттенок перистальтических шумов, Так называемый Звук падающей капли.

При усилении перистальтики шумы становятся чрезвычайно громкими, прослушиваются иногда на большом расстоянии от животного; вместе с тем они настолько продолжительны и так быстро следуют, друг за другом, что кажутся совершенно непрерывными, меняясь лишь несколько по силе и звуковым оттенкам. В качестве физиологических раздражителей, вызывающих усиленную перистальтику кишок, следует отметить скармливание послабляющих кормов- корнеплодов, зелёной травы, пшеничных отрубей, дачу чересчур холодной воды, пастьбу на покрытых инеем и снегом лугах и, наконец, быстрые движения. Патологическое усиление перистальтических шумов наблюдают при энтералгиях, катарах и воспалениях кишечника, при скармливании испорченных кормов, в начальной стадии развития кишечного метеоризма и некоторых формах кишечной непроходимости, а также при тромбо-эмболических коликах.

Металлический оттенок перистальтические шумы принимают при усилении процессов брожения, при скоплении в полости кишечника большого количества газов. Капли кишечного содержимого при этом, падая сверху на сильно растянутую газами и напряжённую стенку кишки, создают, вследствие колебания кишечной стенки, характерный, высокий, металлически звенящий звук, который можно сравнить со звуком вибрирующей пластинки. Он создаёт впечатле ние падающей с большой высоты капли на тонкую стеклянную пластинку; отсюда и название - «звук падающей капли».

Особенно характерным этот феномен считают для метеоризма кишечника. Помимо ветреных колик, его наблюдают и при многих других страданиях, связанных с явлениями кишечного метеоризма,-катарах кишечника и некоторых формах механической непроходимости. Иногда звук падающей капли удаётся уловить и у здоровых лошадей в области правого подвздоха, над основанием слепой кишки, растянутым газами.

При ослаблении перистальтики шумы становятся редкими, очень непродолжительными и крайне слабыми. Прослушиваются они лишь временами и быстро замирают. Ослабление перистальтических шумов наблюдают при атонии кишечника, являющейся следствием скармливания грубых, богатых клетчаткой, сухих кормов, как, например, веточного корма, древесного сена, соломы, болотного сена и т. д., при катарах желудка - острых и хронических, тяжёлых воспалениях кишечной стенки и кишечном метеоризме. Кроме того, ослабление перистальтики входит в качестве постоянного симптома в клиническую картину инфекционного энцефаломиэлита лошадей, по всей вероятности, вследствие ослабления возбудимости п. vagus.

Полное прекращение перистальтики-зловещий признак кишечной непроходимости, а также резкого метеоризма кишечника. Непроходимость влечёт за собой как непременное следствие паралич всего заднего отрезка кишки, т. е. той его части, которая расположена позади места непроходимости. В зависимости от локализации, от того, как далеко от заднего прохода лежит участок, потерявший проходимость,-паралич то быстро, в 2-3 часа, доходит до прямой кишки (что влечёт за собой прекращение дефекации и наполнение фекалиями бутылеобразного расширения), то, наоборот, например, при поражении тощей кишки, проходит много времени-10-15 часов, прежде чем появится паралич.

В отрезке кишки, расположенном впереди места непроходимости, вследствие брожения кормовых масс и наличия богатого белком транссудата, создаются в течение первых же часов явления местного метеоризма, что обусловливает вначале резкое усиление перистальтических шумов, сменяющееся постепенным ослаблением, а при затяжном течении-даже полным прекращением их (вследствие последующего паралича, распространяющегося на отрезок, лежащий спереди). Таким образом, полное прекращение перистальтических шумов над определёнными отделами брюшной стенки, в связи с усилением или ослаблением их в других местах, стойким запором и прекращением периодического наполнения фекалиями прямой кишки, создаёт подозрение на возможность развития илеуса. Это впоследствии находит подтверждение в появлении новых симптомов, складывающихся в характерный для непроходимости синдром.

Резкое ослабление перистальтических шумов при ветреных коликах также представляет собой плохой симптом и, наоборот, возобновление затихшей было перистальтики следует рассматривать как благоприятный признак, особенно в связи с усиленным выделением газов, улучшением пульса и ослаблением одышки. Перкуссия большей части брюшной стенки даёт различной силы и продолжительности тимпанический звук, оттенки которого могут быть также различными в зависимости от степени наполнения кишечника, характера его содержимого, а также в зависимости от того, прилегает ли данная кишка непосредственно к брюшной стенке или она от неё удалена. Сильно наполненные газами отделы кишечника, если они прилегают к брюшной стенке, дают сильный, низкий звук, который по своему характеру очень близок к атимпаническому звуку грудной стенки. Таким образом, перкуссия у лошади правой голодной ямки и подвздоха, где расположена верхушка слепой кишки, а у крупного рогатого скота-тех же участков слева, в районе расположения дорзального мешка рубца, даёт звук, близкий к атимпаническому, а иногда и чисто атимпанический. При общем метеоризме вся боковая часть брюшной стенки, напряжённая и сильно растянутая газами, при перкуссии приводится в колебание, в результате чего получается громкий, атимианический звук. В участках, где у здоровых животных колебания брюшной стенки приостанавливаются прилегающими к ней плотно наполненными кишками, перкуссия даёт слабый и тихий, притуплённый или притуплённо-тимпанический звук. Его получают у крупного рогатого скота при перкуссии нижних отделов рубца, а у лошади при выстукивании области, расположенной между правой коленной складкой и задней границей лёгкого. При завале толстых кишок переполненная фекалиями кишка, прилегая к брюшной стенке, создаёт новую область тупого звука; соответственно своему расположению, это притупление оказывается очень устойчивым и исчезает лишь с ликвидацией завала. Таким образом, перкуссия, невидимому, даёт основания предполагать наличие тех или иных изменений в кишечнике; однако, большого диагностического значения её показания не имеют. Изменённая кишка далеко не во всех случаях прилегает к брюшной стенке. И, кроме того, явления метеоризма или завала не дают ещё права поставить диагноз, так как они возникают иногда и как вторичное состояние. Каковы бы ни были результаты перкуссии при коликах, необходимо провести ректальное исследование, которое не только позволяет с лёгкостью определить наличие завала или метеоризма, но вместе с тем даёт представление о положении кишечника и тех его изменениях, которые нередко бывают впоследствии причиной смерти животного (завороты кишечника и другие формы непроходимости). Самостоятельное значение перкуссия имеет лишь в тех редких случаях, когда она устанавливает изменения в отделах кишечника, расположенных далеко впереди, вне сферы ректального исследования. Сюда относятся завалы поперечных отделов большой ободочной кишки у лошади.

Пальпация кишечника у крупных животных через толстую и напряжённую брюшную стенку оказывается невозможной; её полностью заменяет ректальное исследование. У мелких животных наружной пальпацией удаётся установить повышенное напряжение (спазм) кишечной стенки, болезненность при надавливании, состояние наполнения и характер содержимого кишечника, изменение положения кишечника, например, инвагинации, и, наконец, инородные тела, проникающие в полость кишки. При тяжёлых заболеваниях кишечника наружная пальпация у мелких животных доставляет наиболее ценные симптомы.

В тех случаях, когда данных обычного исследования недостаточно, используют, если существуют к тому серьёзные показания, некоторые специальные методы исследования, среди которых имеют значение: пробный прокол брюха и кишечника, эндоскопия органов брюшной полости, пробная лапаротомия, и, наконец, метод определения рефлекторности по Роже.

При помощи пробного прокола удаётся собрать известное количество просачивающейся в брюшную полость жидкости, на основании исследования которой во многих случаях можно точно диференцировать заболевание. Техника прокола у лошади очень несложна. В клинике прокол обычно делают по нижней брюшной стенке, на расстоянии 10-15 см от мечевидного отростка грудины, на 2-3 см вправо от белой линии. Подготовка поля операции состоит в удалении шерсти, тщательной очистке кожной поверхности и смазывании йодной настойкой. Операция производится на стоящем животном иглой Каспера, Сайковича или Соломона. У здоровых животных таким путём удаётся собрать небольшое количество, 2-3-5 см.3, совершенно прозрачной, слегка желтоватой, с небольшим содержанием белка (около 0,77%) жидкости.

При ветреных коликах, не осложнённых заворотом, прозрачный ярко-жёлтый пунктат выделяется в больших количествах; с развитием заворота кишечника он получает красноватое окрашивание, вследствие примеси большого скопления эритроцитов. Разрыв кишечника и желудка легко распознаётся вследствие примеси частиц корма или фекалий.

При тромбоэмболических коликах пунктат вишнёвого или винно-красного цвета, прозрачный; при volvulus он становится геморрагическим, более плотным и густым, при перитоните пунктат оранжево-жёлтый, непрозрачный, с примесью большого количества лейкоцитов и хлопьев фибрина.

Метод пробного прокола настолько несложен и в то же время даёт такие солидные данные, что при известных показаниях им пренебрегать не следует.

Пункцию производят с целью получить небольшое количество содержимого кишечника. К этому приёму прибегают в тех случаях, когда подозревают тромбоэмболические колики. При геморрагическом инфаркте кишечника удачно произведённый прокол даёт вишнево-красную жидкость с высоким процентом белка и небольшой примесью пищевых масс. Место операции определяется на основании данных ректального исследования.

Эндоскопию, предложенную Гётце в диагностике травматического рстикулита, можно использовать в качестве решающего метода исследования и у лошади при обоснованных подозрениях на непроходимость кишечника. Через гильзу троакара, после прокола левой или правой голодной ямки, смотря по месту предполагаемой локализации непроходимости, вводят в определённом направлении ринолариигоскоп и постепенно тщательно исследуют органы соответствующей половины брюха. Приём этот далеко не безопасный и требует соответствующей обстановки и серьёзных показаний к применению.

Рентгеноскопическую картину органов брюха легко получить у мелких животных. Для многих заболеваний это один из наиболее toiw ких методов исследования.

У крупного рогатого скота лапаротомия со вскрытием рубца используется с хорошими результатами иногда в качестве диагностического приёма и лечебного метода при травматическом ретикулите. Рукой, введённой через раневое отверстие рубца, после, удаления кормовых масс, удаётся проникнуть в сетку, ощупать её переднюю стенку, извлечь инородные тела и разорвать небольшие соединительнотканные сращения. Затем рану зашивают. Наиболее удобным местом операции является голодная ямка. У лошади пробные лаиаротомии представляют собой настолько сложную операцию, что прибегать к ним с целями диагностики едва ли есть смысл.

Роль аускультации живота при исследовании органов брюшной полости весьма незначительна.

Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т.

е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.

Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4-7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.

Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок.

У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры.

Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).

При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Экстренная медицина

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско. Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Аускультация живота

Если при объективном исследовании сердца и легких аускультация занимает ведущую позицию, то при исследовании живота она используется редко, по ограниченным показаниям и далеко не всеми врачами.

Целью аускультации является ориентировочное выявление окклюзионных поражений висцеральных сосудов ветвей аорты: чревного ствола, мезентериальных сосудов, почечных артерий. Аускультативные данные могут быть подтверждены фонокардиограммой или прямой или непрямой ангиографией. Не следует забывать, что необходимым условием для обнаружения систолического шума изгнания является плотное прижатие фонендоскопа к поверхности живота. Важно помнить также, что шум может иногда усиливаться на выдохе и при втяжении передней брюшной стенки.

Окклюзия (чаще всего частичная) почечных артерий, вызванная фиброзно-мышечной дисплазией у молодых лиц или атеросклерозом у более старшего поколения, приводит к развитию вазоренальной гипертонии, клиническое распознавание которой является непростой задачей. У таких больных справа или слева от белой линии живота может выслушиваться дующий систолический шум, заставляющий прибегнуть к дальнейшему углубленному обследованию больных. Происхождение шума изгнания в этих случаях объясняется возникновением турбулентного тока крови в связи с появлением препятствия (сужение просвета сосуда извне или изнутри, атеросклеротические бляшки и др.). Казуистически редко систолический шум может выявляться и у здоровых людей. В этом случае он отличается малой интенсивностью, непостоянством, меньшей продолжительностью и большей лабильностью. Также при изучении шума в брюшной полости не следует забывать о возможности выслушивания проводных внутрисердечных шумов или звуков, связанных с образованием аневризмы, выраженного атеросклероза брюшной аорты.

У здоровых людей при аускультации живота обычно выявляются кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника. Их исчезновение служит одним из диагностических признаков развития кишечной непроходимости. У пациентов с инфарктом селезенки или ее туберкулезным поражением при целенаправленной аускультации иногда может выслушиваться нежный шум трения брюшины.

Объективное исследование живота завершается определением ширины кожной складки в области пупка, характеризующей питание больного, которое при большинстве заболеваний желудка страдает мало. Исключением служит РЖ. Напротив, патология кишечника в большинстве случаев сопровождается похуданием больного разной степени выраженности, вплоть до кахексии.

Прежде чем перейти к дополнительным лабораторным и инструментальным методам исследования больного, необходимо решить вопрос о наличии явного или скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Имевшее место в недавнем прошлом явное кровотечение устанавливается на основе анамнестических данных, свидетельствующих о наблюдавшихся ранее рвоте цвета кофейной гущи или дегтеобразном кале (malaena).

Скрытая кровопотеря диагностируется с помощью специальной реакции на скрытую кровь - реакции Грегерсена. При этом больной предварительно должен в течение трех дней получать диету, не содержащую мяса и мясных продуктов, с целью исключения псевдоположительной реакции с мышечными пищевыми волокнами, содержащими гемоглобин и ферменты - катализаторы реакции. Принцип последней заключается в том, что окислительные ферменты, выделяющиеся из эритроцитов при их разрушении, катализируют окисление солянокислого бензидина в присутствии перекиси водорода. При выполнении реакции делается обычный мазок кала, к которому добавляется раствор бензидина, кал синеет в интервале от 15 с до 1-2 мин. Реакция оценивается качественно от (+) до (мм). В норме спонтанное посинение мазка также происходит, но значительно позднее. Реакция повторяется трижды ежедневно.

• Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Аускультация при болях в животе

Аускультация является следующим этапом объективного обследования живота. Прежде всего, согрейте стетофонендоскоп, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию у взрослых пациентов и, особенно, у детей. Некоторые авторы считают, что аускультацию живота следует выполнять не менее 5 мин, чтобы адекватно оценить состояние перистальтики кишки. Абсолютное время, в течение которого рекомендуется проводить аускультацию живота, многим врачам кажется слишком завышенным. Значительную часть этого времени необходимо уделять оценке перистальтики кишки (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). Как и при аускультации сердца, по мере приобретения врачом опыта время, необходимое для выслушивания и адекватной интерпретации перистальтики, уменьшается. Иногда врач делает обобщенное заключение о наличии или отсутствии перистальтических шумов во всех четырех квадрантах живота. Такое заключение не имеет большого клинического значения.

По-настоящему «молчащий живот» (т. е. полное отсутствие перистальтических шумов) свидетельствует о развитии внутрибрюшной катастрофы с разлитым перитонитом. Однако из этого правила могут быть исключения. Если перистальтические шумы выслушиваются, то врач должен отметить частоту их возникновения и характер. Является ли частота перистальтических шумов нормальной, снижена ли она или увеличена? Путем аускультации живота и определения характера перистальтических шумов механическую кишечную непроходимость нередко можно дифференцировать от пареза кишки. В ранней стадии пареза кишки частота перистальтических шумов, как правило, снижена, но полностью перистальтика не исчезает. Перистальтические шумы носят своеобразный, булькающий характер (появляется так называемый шум плеска), что отражает скопление газа и жидкости в просвете кишки. Перистальтические шумы могут варьировать от слабых до усиленных и звонких. В поздних стадиях пареза кишки частота перистальтических шумов значительно снижена, но полностью перистальтика исчезает довольно редко.

На ранних этапах развития механической кишечной непроходимости частота перистальтических шумов может быть повышена. Перистальтика активизируется одновременно с появлением схваткообразных болей. Интенсивность и высокие тоны перистальтических шумов приблизительно такие же, как и при разрешающемся парезе кишки. При механической кишечной непроходимости перистальтика кишки варьирует от умеренной до очень звонкой, как правило, учащена, интенсивность ее неуклонно (иногда быстро) нарастает. При парезе кишки перистальтические шумы менее частые, обычно булькающие, хотя сложно дифференцировать эти два патологических состояния. В поздних стадиях механической кишечной непроходимости двигательная активность кишки ослабевает (кишка «устает»), периодичность перистальтических шумов утрачивается и отличить их от перистальтических шумов при запущенном парезе кишки становится невозможно.

Кроме механической кишечной непроходимости, повышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальтика, урчание) наблюдается у пациентов с гастроэнтеритом, кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вследствие раздражения кишки излившейся в ее просвет кровью) и после приема пищи. Перистальтические шумы имеют нормальный тон, но частота и длительность их увеличены.

Если врач при аускультации живота слышит дыхательные шумы или тоны сердца, это означает, что все пространство между диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено петлями кишки. Для возникновения этого аускультативного феномена необходимо, чтобы петли кишки в достаточной степенью были перерастянуты, что наиболее характерно для пареза кишки, а также может наблюдаться у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, если препятствие расположено в дистальных отделах кишки.

При аускультации живота можно также услышать специфический шум, возникающий в результате турбулентного тока крови в почечных или брыжеечных артериях, а также при аневризме брюшного отдела аорты. Шум трения, выслушиваемый над печенью, появляется при перигепатите у пациентов с гепатомой и у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, но в целом этот аускультативный феномен встречается не часто. При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Этот метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов, предъявляющих жалобы на сильные боли в животе, особенно при пальпации, тогда как никаких других патологических симптомов не выявляется. Наиболее активные симулянты часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику рекомендуется применять также при обследовании детей для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болями в животе при пальпации, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, хирург может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

«Аускультация при болях в животе» и другие статьи из раздела Диагностика болей в животе

Аускультация живота в норме

Перкуссия позволяет определить размеры и консистенцию органов и патологических образований (киста, опухоль) живота, а также выявить патологическую жидкость (экссудат, кровь и др.) и свободный газ в брюшной полости. Надо отметить, что перкуссии доступны образования, лежащие на глубине 5 см. Для жидкости в свободной брюшной полости характерно подвижное притупление в боковых отделах живота, усиливающееся при поворотах больного.

Жидкость в малом тазу дает притупление перкуторного звука от одной подвздошной кости до другой с поперечной границей притупления. При наполненном мочевом пузыре верхняя граница притупления несколько выпуклая на уровне белой линии живота и по ее бокам имеются зоны тимпанита.

В норме свободного газа в брюшной полости нет. Он появляется при патологии (перфорация или повреждение полого органа) и в норме после лапаротомии. Свободный газ, в силу своего низкого удельного веса и присасывающего действия диафрагмы, занимает самое высокое положение в брюшной полости, под куполами диафрагмы, чаще справа. Чрезмерное скопление газа в кишечнике (метеоризм) локализуется, как правило, в мезогастрии и гипогастрии.

Как метеоризм, так и свободный газ в брюшной полости дают одинаковый звонкий тимпанический перкуторный звук. Эти состояния можно различить, так как скопление свободного газа между брюшной стенкой и печенью ведет при перкуссии к исчезновению печеночной тупости или ее укорочению. Надо отметить, что печеночная тупость может исчезнуть и тогда, когда имеет место интерпозиция петли ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Осторожной перкуссией от интактной области живота в сторону предполагаемого очага воспаления подтверждаются симптомы раздражения брюшины (болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс).

При перкуссии кончиками указательного и среднего пальцев в эпигастрии над увеличенным растянутым желудком (стеноз выхода из желудка), и над растянутыми кишечными петлями (запущенная кишечная непроходимость) слышен «шум плеска», что свидетельствует о скоплении жидкости и газа.

Аускультация живота

В норме кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и, как правило, выслушиваются только те, которые возникают в тонкой кишке. Ободочная кишка сокращается только 2-3 раза в сутки. Кишечные шумы имеют в норме приглушенный, булькающий тон. Отсутсвие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника, который встречается при перитонитах, кишечной непроходимости, травме живота, патологии органов забрюшинного пространства (панкреатит, забрюшинная флегмона и др.), интоксикациях и др. состояниях.

Иногда кишечные шумы слышны на расстоянии, как это бывает в начальной стадии острой механической кишечной непроходимости, а также у людей, у которых имеется атипическая моторика и иннервация тонкой кишки, что, в сущности, является вариантом нормы. Интенсивные кишечные шумы (урчание с переливанием, бульканье) появляются при воспалении тонкой кишки (энтерит) без перитонита и при ее гиперперистальтике или антиперистальтике. Если же петля кишки чрезмерно раздута, то кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость).

Надо также отметить, что при аускультации систолический шум над аортой лучше всего выслушивается сразу ниже пупка и на 2-5см левее от срединной линии. При выслушивании аневризмы брюшной аорты имеется непрерывный сосудистый шум, усиливающийся синхронно с пульсом.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным у больных с подозрением на «острый живот» и у лиц старше 50 лет (из онкологических соображений). У женщин проводится влагалищное исследование.

ОСМОТР, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Объективное исследование больных с патологией органов пищеварения, как правило, начинают с осмотра, затем переходят к перкуссии, пальпации и аускультации. Осмотр больных следует проводить в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Это связано с тем, что отдельные признаки заболеваний органов брюшной полости (грыжи, незначительные скопления жидкости, опущение желудка, печени, кишечника и других органов) более четко проявляются в вертикальном положении больных, в стоячем положении рельефнее выступают некоторые отклонения от нормы в форме живота (выпяченный, отвислый, опущенный живот и т.п.). Тем не менее, основные данные, необходимые для распознавания заболеваний органов брюшной полости, мы получаем, обследуя больного в горизонтальном положении. Не следует, однако противопоставлять диагностическую значимость обследования больного в вертикальном и горизонтальном его положении, скорее они дополняют друг друга, расширяя возможности осмотра как метода исследования.

Как известно, различают общий и местный осмотр больных. При патологии пищевода местный осмотр не применим, поскольку пищевод непосредственному наблюдению недоступен. Желудок и кишечник также не видны, но их изменения довольно часто находят свое отражение в изменении поверхности живота, чего не скажешь про пищевод.

При общем осмотре патология органов пищеварения находит свое отражение в изменении кожных покровов, похудании, иногда в принятии больными вынужденного положения. Цвет кожи при заболеваниях желудочно–кишечного тракта меняется довольно часто и зависит это от конкретного вида патологического процесса. При раке пищевода, желудка или кишечника кожа бледнеет и приобретает восковидный оттенок. Иногда кожа становится землисто–серого цвета. Бледнеет кожа при неопластическом процессе за счет угнетения костномозгового кроветворения, причиной которого является раковая интоксикация. В некоторых случаях причиной побледнения кожи является геморрагический синдром. Малокровие может развиться не только вследствие кровопотери при раке, но и при эрозивно–язвенных поражениях пищевода, желудка и кишечника как самостоятельном патологическом процессе. Очень массивные кровотечения бывают из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника при первичной патологии печени в виде микронодулярного цирроза. Кожа при этом тоже бледнеет, как это бывает при любой форме постгеморрагической анемии. Бледность кожных покровов может быть следствием недостаточного образования крови при хроническом гастрите с пониженной секрецией и хроническом энтерите из–за недостаточного всасывания витаминов и железа (в последнем случае), либо недостаточной обработки пищевого железа (в первом случае) желудочным соком, соляная кислота которого переводит трехвалентное железо в двухвалентное, а именно последнее идет на образование гемоглобина.

При хроническом энтерите и колите кожные покровы иногда приобретают грязно–серый оттенок или очаговую коричневатую пигментацию, обусловленную полигландулярной недостаточностью, в частности коры надпочечников, и гиповитаминозом РР.

Недостаток витаминов и железа, помимо изменения цвета кожи, приводит к ее сухости, шелушению, иногда к гиперкератозу, по типу ихтиоза (кожа в виде рыбьей чешуи). Кожные дериваты, в частности волосы и ногти, тускнеют, первые – секутся и выпадают, вторые – приобретают усиленную исчерченность, матовые вкрапления и крошатся.

Осмотр кожи завершается оценкой ее эластичности и влажности. Тургор кожи, в принципе, снижается с возрастом, однако, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся секреторной недостаточностью, также приводят к уменьшению эластичности кожи. Последнее отмечается также при отрицательном водном балансе – многократная обильная рвота при язвенной болезни с рубцово–язвенной деформацией луковицы 12–перстной кишки и пилоростенозом, профузные поносы при холере, энтеропатиях, энтеритах и колитах неспецифической этиологии приводят к обезвоживанию организма и уменьшению эластичности кожи. Для определения тургора кожи на тыльной поверхности ладони большим и указательным пальцами сжимают кожу в складку, а затем отпускают и смотрят как она расправляется. В норме кожа быстро приобретает исходное положение и вид. При снижении эластичности кожи складка расправляется замедленно.

Визуальная оценка влажности кожных покровов производится при осмотре ладоней, подмышечных впадин, лица и туловища. У лиц с ваготонией, т.е. преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ладони влажные, из подмышечных впадин стекают струйки пота, на лице легкая испарина, а кожа туловища увлажнена и как бы слегка набухшая. На нижних конечностях иногда видны и явные отеки, что нечасто встречается при заболеваниях желудочно–кишечного тракта (гипопротеинемические отеки при белковом голодании, раковой кахексии и др.).

Выявление потери массы тела, констатируемое при общем осмотре, уточняется путем расспроса больного о его росте и весе с определением индекса массы тела, который вычисляется путем деления веса в кг на рост в кв.м. В норме он колеблется от 20 – 25. Цифры ниже 19 свидетельствуют об уменьшении массы тела. 19 – 20 – пограничная зона между нормальным весом и похуданием. Потеря массы тела встречается при раке пищевода, желудка и кишечника, в далеко зашедших случаях ахалазии кардии, рубцово–язвенном стенозе привратника, длительном обострении язвенной болезни 12–перстной кишки, хроническом энтерите с синдромом мальабсорбции (недостаточности всасывания), холере, поражении кишечника при СПИДе.

Увеличение массы тела констатируется, когда индекс выше 30, от 25 до 30 – пограничная зона между физиологическим повышением массы тела и ожирением, которое как проявление патологии желудочно–кишечного тракта, встречается нечасто.

Общий осмотр больных с патологией желудочно–кишечного тракта нередко выявляет вынужденное положение: при ахалазии кардии (II – III ст.) - вертикальное положение после еды, коленно–локтевое – при язвенной болезни с выраженным болевым синдромом.

Тип конституционального телосложения при заболеваниях желудочно–кишечного тракта бывает различным. У больных с эрозиями пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенным их поражением чаще встречается астенический тип телосложения. Последнее отмечается также при хроническом энтерите, энтеропатиях и опущении внутренних органов, в частности, желудка и кишечника.

Местный осмотр при патологии органов пищеварения начинают с полости рта. При этом обращают внимание на губы, состояние слизистой оболочки ротовой полости, жевательный аппарат, язык, миндалины и глотку.

Изменение губ может касаться их цвета, увлажненности, появления на их поверхности налетов, трещин в уголках рта.

В норме цвет губ бледно–розовый. Более интенсивная их окраска может быть при эритроцитозе, наблюдаемом у больных эрозиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У больных хроническим энтеритом очень часто в уголках рта появляются трещины кожи, так называемые “заеды”, которые свидетельствуют о нарушении всасывания витаминов группы В. На внутренней поверхности ротовой полости можно увидеть ограниченные беловатые налеты округлой или звездчатой формы, которые обозначаются как молочница и указывают на кандидомикозные поражения желудочно–кишечного тракта при длительном приеме антибиотиков, и могут быть проявлением дисбактериоза кишечника.

Отсутствие зубов или их кариес с воспалением десен также бросаются в глаза при осмотре полости рта, а патология жевательного аппарата часто является причиной хронического гастрита или энтерита.

Центральное место при осмотре полости рта занимает визуальное исследование языка, являющегося своеобразным зеркалом желудка. Обычно обращают внимание на его форму, цвет, увлажненность, состояние сосочков, наличие или отсутствие налета, трещин, язв, отпечатков зубов по боковой поверхности.

Язык по своей форме чаще всего имеет вид лопаточки с овальным или конусовидным закруглением, цвет его розовый, увлажненность средней интенсивности, сосочки четко определяются на глаз, налет, трещины, язвы и отпечатки зубов отсутствуют. При появлении воспалительного процесса в желудочно–кишечном тракте на языке появляется налет беловатого, серого или коричневого оттенка. Иногда цвет языка меняется от бледного до насыщенного красного. Первое чаще наблюдается при атрофии слизистой желудка и кишечника, второе – при гиперпластических процессах. В языке происходят аналогичные изменения, и мы их четко улавливаем при осмотре полости рта. Сосочки при секреторной недостаточности желудка уменьшаются, а затем и полностью атрофируются, увлажненность снижается, и язык становится сухим и шершавым. Последнее можно определить при касании языка мякотью мизинца. Сухость языка также часто наблюдается при воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника и при перитоните (воспалении брюшины) после перфорации (т.е. прорыва, прободения), язв желудка, двенадцатиперстной кишки, гангренозных форм аппендицита, холецистита и других патологических состояниях. Избыточная увлажненность, выраженность сосочкового аппарата языка с его некоторым увеличением и интенсивной окраской наблюдается при хронических гастритах с повышенной секрецией, гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие), эрозиях и язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гипертрофия языка с отпечатками зубов по его боковой поверхности отмечается также при акромегалии – заболевании, не имеющем отношение к патологии ЖКТ, а связанное с поражением гипофиза, относящегося к эндокринной системе. Воспаление слизистой языка наблюдается также при заболеваниях крови, в частности, при витамин В 12 – фолиеводефицитной анемии (гюнтеровский глоссит), язык вначале при этой болезни имеет вид географической карты с выпуклостью и впадениями, появлением трещин и очагового налета серого или коричневого цвета. Затем наступает десквамация слизистой языка, который становится гладким, как бы полированным с полностью атрофированными сосочками. При данном заболевании наблюдается и атрофический гастрит, так что изменения языка и желудка здесь протекают содружественно.

Интенсивно окрашенный в красный цвет язык встречается у больных циррозом печени, и обозначается он как язык цвета кардинальской мантии (кардинальский язык).

При химических ожогах кислотами или щелочами осмотр полости рта выявляет наличие налетов в виде корок белесоватого и сероватого оттенка на поверхности губ, языка и слизистой рта, а также видимой части глотки. При отторжении корок визуально определяются эрозии или язвы неправильной формы и очертаний с кровоточащими мелкими сосудами и рыхлой грануляционной тканью разной степени развития.

Осмотр полости рта завершается оценкой обонятельных ощущений, которые могут выражаться в отсутствии запаха (чаще всего) либо появлении неприятного гнилостного запаха при наличии воспалительного процесса в кариозных зубах, деснах, языке, миндалинах, глотке, пищеводе или желудке, а также при затруднении прохождения пищи через желудочно–пищеводной сфинктер, при пилороспазме, рубцово–язвенной деформации пилоробульбарной зоны, развитии неопластического процесса в нижний трети пищевода или в выходном отделе желудка.

При активном гепатите и циррозе печени изо рта может определяться печеночный запах (foеter ex ore hepaticus), свидетельствующий о неблагоприятном течении заболевания и развитии печеночноклеточной недостаточности.

Осмотр живота необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного, стараясь расположить его таким образом, чтобы свет падал из–за спины исследующего на живот. Необходимость осмотра живота в стоячем и лежачем положении диктуется тем обстоятельством, что некоторые заболевания, например, грыжи, лучше выявляются в вертикальном положении, а в горизонтальном иногда не видны совсем. Кроме того, изменение формы живота при переходе из вертикального положения больного в горизонтальное позволяет решить вопрос, с чем связано увеличение живота (ожирение, асцит или метеоризм), и есть или нет у больного опущение внутренних органов.

При осмотре живота нужно оценить форму живота, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие симметричного или асимметричного выпячивания, видимой на глаз перистальтики или пульсации.

У здоровых людей нормостенического типа телосложения в вертикальном положении верхняя часть живота сглажена, средняя и нижняя – выступает вперед до 5 см, если смотреть в профиль.

У лиц астенического типа телосложения сглаженность живота определяется от мечевидного отростка до лонного сочленения. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выступает вперед до 10 см по сравнению с линией, идущей по передней поверхности грудины, опять–таки если смотреть в профиль.

При энтероптозе (опущении кишечника) верхняя часть живота слегка западает, нижняя – выступает вперед.

Равномерное увеличение живота в объеме можно увидеть при осмотре больных с ожирением, метеоризмом и асцитом. При ожирении увеличение подкожной жировой клетчатки отмечается не только на передней брюшной стенке, но и в других местах (на бедрах, верхней части туловища, руках, лице). Кожа при этом неравномерно уплотнена, пупок втянут. В горизонтальном положении живот слегка оседает, но не раздается в стороны, как это бывает при асците. При накоплении жидкости в брюшной полости помимо увеличения живота в объеме нередко отмечается выбухание пупка с просвечиванием пупочной вены. Кожа передней брюшной стенки истончена, порой как лист пергамента, гладкая, с просвечивающимися и нередко выступающими венами. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное живот при асците приобретает форму лягушечьего, т.е. резко уплощается и выбухает в стороны.

При метеоризме, обусловленном накоплением газов в тонком кишечнике, живот значительно увеличен в средней части живота и остается таким же как в стоячем, так и в лежачем положении больного (куполообразный, как гора). У больных с преимущественным поражением толстого кишечника накопление газов прослеживается в местах топографического расположения последнего, что проявляется увеличением живота, главным образом, во фланках в виде приподнимающегося плато. Последнее лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного.

Равномерное, симметричное увеличение живота в объеме может выявляться у беременной женщины, что в принципе легко констатируется анамнестически. Выпячивание живота только в нижнем его отделе, пусть даже и симметричное, обозначается как отвислый живот. Такая форма живота обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости и сопровождается опущением внутренних органов. Довольно часто это встречается у многорожавших женщин.

Выпячивание живота только в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем при нарушении его опорожнения у больных с нарушением мозгового кровообращения, когда больные не могут сказать о своем состоянии вследствие потери речи.

Несимметричные выпячивания живота встречаются при увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек), развитии неопластического процесса, в любом органе брюшной полости или заброшенном пространстве, образовании кист в поджелудочной железе, почках, яичниках.

В некоторых случаях при пилоростенозе рубцово–язвенной (чаще) или опухолевой (реже) природы удается обнаружить выбухание верхней части живота в эпигастральной области, которое не остается неподвижным, а фрагментно передвигается слева направо в результате мощной желудочной перистальтики. Последняя лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Сохраняющийся в течение длительного времени стеноз привратника сопровождается постепенным ослаблением перистальтики желудка либо полным ее отсутствием. Ограниченное выпячивание живота в эпигастральной области у таких больных довольно четко констатируется на фоне общего упадка питания.

При наличии препятствий в других отделах желудочно–кишечного тракта, чаще всего в тонком кишечнике, хотя может быть и в толстом, отмечается выпячивание живота по ходу кишки, расположенной выше места возникшего затруднения. В подобных случаях иногда отчетливо на передней брюшной стенке выступают контуры раздутой кишки. Такая ситуация возникает при завороте кишок, пережимании натянувшимися внутрибрюшинными спайками, сдавлении их опухолью извне или при обтурации кишечника в связи с ростом опухоли в просвет кишки.

Втянутый живот встречается довольно часто при общем истощении больных с опухолью желудочно–кишечного тракта любой локализации, сильных и частых поносах, наблюдаемых при холере и других инфекционных поражениях кишечника, при гипофизарном истощении (болезнь Симондса) и других заболеваниях.

При осмотре живота, помимо перистальтики, можно заметить пульсаторные колебания передней брюшной стенки. Чаще всего это отмечается в эпигастральной области и, как правило, не связано с патологией органов пищеварения. Обычно приходится решать вопрос о возможной связи пульсаторных колебаний передней брюшной стенки с деятельностью сердца, пульсацией брюшной аорты или печени. Для этого следует произвести осмотр в вертикальном и горизонтальном положениях больного, но в связи с актом дыхания, т.е. на вдохе и на выдохе.

Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком более четко в вертикальном положении на вдохе. При этом состоянии диафрагма опускается вниз, а вместе с ней и сердце, пульсация которого становится более заметной. Пульсация брюшной аорты на вдохе ослабевает, но зато становится более явственной на выдохе и лучше в горизонтальном положении больного. На выдохе диафрагма вместе с сердцем уходит кверху, передняя брюшная стенка опускается, и пульсация абдоминальной части аорты становится более заметной. К тому же она видна не только под мечевидным отростком, но и несколько ниже. Пульсация же печени распространяется вправо. Пульсация сосудов, расположенных на передней брюшной стенке, как правило, не видна, хотя направление тока крови в них определить несложно. Для этого двумя указательными пальцами, расположенными вначале рядом друг с другом перпендикулярно ходу сосуда, оттесняют кровь из вены на расстояние приблизительно 5 см и поочередно отнимают ниже или вышерасположенные пальцы. Если кровоток идет снизу вверх, то при отнятии нижнего пальца видно быстрое заполнение сосуда кровью. И, наоборот, при движении крови сверху вниз быстрое заполнение происходит при отнятии пальца расположенного вверху.

Венозный рисунок на передней брюшной стенке является признаком портальной гипертензии, которая чаще всего наблюдается у больных микронодуллярным циррозом печени и более детально будет рассматриваться в соответствующем разделе диагностики внутренних болезней.

При осмотре передней брюшной стенки у некоторых больных невольно бросается в глаза ограниченное изменение цвета кожи, в виде очагового мозаичного потемнения, которое обозначается как тигровая кожа или шкура леопарда. Пятнистая коричневатая пигментация кожи в области правого подреберья чаще всего является следствием частого применения грелки при болевом синдроме у больных желчекаменной болезни, в подложечной области – у больных язвенной болезнью, в пупочной области – у больных тонкокишечной коликой, в левом и правом фланках и соответствующих подвздошных областях – у больных толстокишечной коликой. При воспалении кишечника кожа живота приобретает иногда сероватый оттенок или ограниченную пигментацию без четкой очерченности. На коже живота при некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, геморрагическая лихорадка) можно увидеть при тщательном местном осмотре мелкоточечную (петехиальную) геморрагическую сыпь, при некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Иценко–Кушинга) и у многорожавших женщин - красноватого цвета, в первом случае, и - белесоватого цвета, во втором, полосы растянувшийся кожи шириною до 1–2 см длинною до 10–15 см в нижнебоковых отделах передней брюшной стенки и верхней части бедер, которые обозначаются как striae.

Определенное диагностическое значение имеет выявление при осмотре живота послеоперационных рубцов. Их локализация может помочь (при типичном расположении разрезов) разрешению вопроса о характере оперативного вмешательства и предположительно определить орган, на котором оно было осуществлено. В правом подреберье рубец указывает на операцию на желчном пузыре по поводу желчекаменной болезни или холецистита, вертикальный рубец в подложечной области – на желудке или 12–перстной кишке по поводу язвы или опухоли, в области пупка – на кишечнике, косой рубец в правой подвздошной области - на аппендиксе, горизонтальный рубец над лонным сочленением – на органах таза. Имеет значение оценка самого рубца. Тонкий рубец указывает на заживление первичным натяжением, широкий, неровный, утолщенный – на заживление вторичным натяжением с возможным развитием перивисцерита и спаечного процесса в брюшной полости.

Особое внимание при осмотре живота следует уделять его участию в акте дыхания. Наиболее четко это проявляется у мужчин, для которых характерен абдоминальный тип дыхания, но и у женщин также необходимо обращать внимание на дыхательные движения передней брюшной стенки, попросив их поглубже вдохнуть и выдохнуть, и посмотреть, равномерно ли подымается на вдохе и опускается на выдохе живот. При наличии патологического процесса в желудке или 12–перстной кишке (эрозии или несложная язва) передняя брюшная стенка в эпигастральной области слегка отстает на вдохе от остальных участков. Если же имеется поражение гепатобилиарной системы, то ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки наблюдается в правом подреберье.

Аналогичные изменения в правой подвздошной области могут быть при аппендиците или воспалении слепой кишки с перивисцеритом, в левой подвздошной области – при сигмоидите с перипроцессом. Вовлечение в патологический процесс брюшины при прободной язве, перфорации аппендикса у больных гангренозным аппендицитом или желчного пузыря при аналогичной форме холецистита сопровождается развитием перитонита, при котором живот становится как доска и практически не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота.Перкуссия живота ставит перед собой цель определить перкуторную характеристику передней и боковой поверхностей передней брюшной стенки в срединной зоне и фланках над органами, залегающими в глубине – над желудком в эпигастральной области, над печенью, располагающейся в правом подреберье, над толстым кишечником, расположенным в правом и левом фланках (восходящая и нисходящая кишки), над поперечноободочной кишкой, находящейся над пупком или на его уровне, над слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях, и над тонким кишечником, занимающим околопупочную зону, преимущественно ниже пупка. Плотные органы, к которым относятся печень и селезенка, при перкуссии дают тупой звук, расположенные рядом с ними, а точнее под ними (желудок и кишечник) – тимпанический, и потому перкуторно можно находить месторасположение первых при помощи топографической перкуссии, которую выполняют слабыми перкуторными ударами.

Топографическое разграничение желудка, тонкого и толстого кишечника довольно затруднительно, поскольку на всеми вышеуказанными органами определяется тимпанический звук, отличающийся только тембром, поэтому здесь можно проводить только сравнительную перкуссию – по вертикали между желудком, толстым и тонким кишечником, по горизонтали между толстой кишкой (восходящей и нисходящей), расположенными соответственно в правом и левом фланках, слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях) и тонким кишечником, занимающим всю срединную зону. Все полостные органы (желудок, тонкий кишечник и толстая кишка) при перкуссии дают тимпанический звук, отличающийся только тембром – над желудком, имеющим наибольшее количество плотной ткани по сравнению с кишечником, он будет иметь высокий тембр, над толстой кишкой, обладающей более тонкой по сравнению с желудком стенкой и содержащей кашицеобразное кишечное содержимое, – он будет иметь средний тембр, и над тонким кишечником, имеющим очень тонкую стенку и большое количество газов с полужидким содержимым, перкуторный звук будет тимпанический низкого тембра, но с обертонами, усиливающими звук за счет газа в кишечнике и напряженной кишечной стенки.

Методически общее правило перкуссии гласит, что ее направление должно быть от ясного звука к тупому. В связи с этим исходной точкой расположения пальца–плессиметра должен быть пупок. Затем перкуссия производится вверх по направлению к мечевидному отростку, вниз – к лонному сочленению, вправо и влево - к боковым поверхностям живота. При перкуссии вверх над тонким кишечником имеем тимпанический звук с обертонами, чуть выше пупка над поперечноободочной кишкой – тимпанит среднего тембра, далее над желудком – притупленный тимпанит, над печенью, налегающей над желудком – тупой звук. При перкуссии вниз тимпанический звук тонкого кишечника (с обертонами) распространяется вплоть до лонного сочления. Вправо и влево тимпанит тонкого кишечника переходит в тимпанический звук среднего тембра.

При увеличении живота в объеме, обусловленном отложением жира в передней брюшной стенке, перкуторный звук будет сохранять всю гамму переходов, описанных выше, с тем только различием, что звук будет всюду ослаблен за счет утолщенной передней брюшной стенки. При метеоризме тимпанический звук с обертонами будет доминировать над всей поверхностью живота. При наличии жидкости в брюшной полости в вертикальном положении всплывшие над жидкостью петли тонкого кишечника будет давать тимпанический звук с обертонами, ниже уровня жидкости будет тупой звук. Уровень жидкости определяется тихой перкуссией по направлению сверху вниз. В горизонтальном положении больного над всей срединной зоной может определяться тимпанический звук. При перкуссии от пупка в стороны фланков тимпанит переходит в тупой звук на боковой поверхности живота, уровень которого зависит от количества жидкости в брюшной полости. При повороте больного на правый или левый бок жидкость перемещается в нижнюю часть и тогда над фланком, расположенным вверху, будет тимпанит, который перейдет в тупой звук чуть выше или ниже белой линии живота. При малом количестве жидкости тупой звук может определяться только во фланке, расположенном внизу. Для выявления очень небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости рекомендуется производить перкуссию в коленно–локтевом положении больного. В этом случае выявляется тупой звук в области пупка.

При больших количествах жидкости последняя может быть обнаружена с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность живота справа, а пальцами правой руки исследующей наносит короткий удар (1, 2 или 3) по левой половине живота больного. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на противоположную сторону и воспринимаются ладонью левой руки (симптом зыбления или волны). Для того, чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по передней брюшной стенке, рекомендуется положить кисть помощника ребром на белую линию живота, что предотвращает передачу волны по стенке.

Сравнительная перкуссия живота иногда позволяет обнаружить участки притупления в местах, где в норме должен быть тимпанический звук. Это может быть воспалительная инфильтрация, перивисцерит, спаечная болезнь или неопластический процесс. Иногда подобная картина выявляется при кистах различных органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек, забрюшинного пространства, яичников у женщин) или фибромах матки. Не следует забывать и о беременности, а также увеличении мочевого пузыря.

Аускультация пищевода.Аускультация больных с патологией пищевода ставит перед собой две цели: 1 – оценить звуковую картину функционального состояния пищевода в плане его моторики и продвижения пищи и 2 – выявить возможные гемодинамические нарушения по сосудам пищевода.

Глотание и прохождение жидкой пищи или воды по пищеводу сопровождается появлением двух шумов, следующих один за другим с интервалом в 6–9 секунд. Первый шум совпадает с началом глотания, он непродолжительный и напоминает “шум брызжущей струи”. Второй шум возникает через 6–9 секунд после первого, он более продолжительный, но менее громкий и зависит от прохождения жидкой пищи или воды в самом нижнем отрезке пищевода, обозначается как “шум проталкивания” (А.А. Ковалевский, 1961). Появление сужения пищевода у входа его в желудок при кардиоспазме, неопластическом процессе, или сдавливании его извне сопровождается запаздыванием второго шума.

Методика аускультации глотательных шумов и прохождения жидкой пищи или воды такова: в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой устанавливают стетофонендоскоп. Исследуемому предлагают взять в рот немного воды или молока и по команде сделать один глоток. Одновременно засекают время по секундомеру и слушают прохождение жидкости по пищеводу от начала глотка (первый шум) до появления шума проталкивания. Выслушивание пищевода можно производить и сзади в межлопаточном пространстве слева у позвоночника на уровне VII грудного позвонка или нижнего угла лопатки.

Вторая цель аускультации пищевода состоит в возможном выявлении гемодинамических шумов, возникающих при варикозном расширении вен пищевода у больных циррозом печени с портальной гипертензией. При этом выслушивание производится по передней поверхности груди над грудиной вдоль ее левого края (от рукоятки до мечевидного отростка). Турбулентное движение крови по извитым расширенным венам пищевода сопровождается появлением музыкального шума с тонким посвистыванием и завыванием, не связанного с аускультативной картиной деятельности сердца. Аналогичную картину можно обнаружить при выслушивании пищевода сзади в межлопаточном пространстве слева вдоль позвоночника.

Аускультация желудка. Наличие в желудке жидкого содержимого (желудочного сока или пищи) и воздуха может сопровождаться появлением “шума плеска”, который можно услышать невооруженным ухом или через фонендоскоп при быстром или резком перемещении воздуха и жидкого содержимого в желудке. В.П. Образцов на основе этого звукового явления предложил способ определения места расположения большой кривизны желудка. Больной должен находиться в лежачем положении, исследующий - сидеть с правой стороны от больного. Четырьмя растопыренными пальцами правой руки, расположенными в подложечной области ниже мечевидного отростка на 3–5 см производят быстрое погружение вглубь живота и движение сверху вниз. Ульнарный край левой кисти при этом располагается над мечевидным отростком и примыкающими к грудине реберными дугами с легким надавливанием на последние с целью перемещения воздуха в нижнюю часть желудка. Во время движения правой руки слышен плеск. Исчезновение плеска при перемещении пальпирующей руки сверху вниз указывает на расположение большой кривизны желудка. Для обнаружения последней используется также метод аускультативной перкуссии, суть которого состоит в том, что фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком, а указательным пальцем правой руки наносят короткие перкуторно–скользящие удары по коже подложечной области в направлении сверху вниз, по передней срединной линии. До тех пор, пока палец правой руки будет находится над желудком, удары пальца будут создавать “шум шороха”, который будет четко улавливаться при одновременной аускультации. Как только палец правой руки сойдет с желудка, “шум шороха” исчезает или резко ослабевает. Это место и будет указывать на расположение большой кривизны желудка. Аналогичным образом производят перкуторно–скользящие движения вдоль левой и правой реберных дуг. Соединив три точки, мы находим контур большой кривизны желудка.

Аускультация кишечника.При выслушивании живота в норме можно определить перистальтические шумы кишечника, которые возникают при перемещении газа и содержимого кишечника в момент сокращения его гладкой мускулатуры. Интенсивность этих звуковых явлений невелика, хотя иногда они слышны и невооруженным ухом, т.е. без фонендоскопа. Частота их составляет в норме 2–3 в 1 минуту. Перистальтические шумы кишечника усиливаются и учащаются при кишечной колике и стенозе кишечника. Ослабление перистальтики сопровождается уменьшением интенсивности и частоты перистальтических шумов. Иногда они не прослушиваются вовсе. Это очень серьезный признак, указывающий на возникновение паралитической кишечной непроходимости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, однако довольно часто встречается также при привычных запорах у женщин.

Методика аускультации кишечника состоит в последовательном выслушивании правой подвздошной области (1–я точка выслушивания - зона илеоцекального угла), околопупочной области (2–я точка Поргеса, расположенная на 1–2 см влево и вверх от пупка – зона выслушивания тонкого кишечника) и левой подвздошной области (3–я точка выслушивания - сигмовидной кишки). В 1–й точке выслушиваются своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе кашицеобразного или жидкого содержимого из тонкого кишечника в слепую кишку через Баугиниеву заслонку. Во 2–ой точке прослушивается в основном перистальтика тонкого кишечника, в 3–й – сигмовидной кишки.

Завершается аускультация живота выслушиванием правого и левого подреберья, методика и диагностическое значение которого излагаются при обследовании больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.