ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)

Дизентерия – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и проявляющаяся интоксикацией, учащенной и болезненной дефекацией, жидким стулом, в части случаев – со слизью и кровью.

Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae . Шигеллы являются грамотрицательными бактериями длиной 2-4 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижные, спор и капсул не образуют. Шигеллы подразделяются на 4 подгруппы – A , B , C , D , которым соответствуют 4 вида – S . dysenteriae , S . flexneri , S . boydii , S . sonnei . В популяции S . dysenteriae выделяют 12 серологических вариантов (1-12); популяция S . flexneri подразделяется на 8 сероваров (1-5, 6, X , Y -варианты), при этом первые 5 сероваров делятся на подсеровары (1 a , 1 b , 2 a , 2 b , 3 a , 3 b , 4 a , 4 b , 5 a , 5 b ); популяция S . boydii дифференцируется на 18 сероваров (1-18). S . sonnei не имеют сероваров, но их можно подразделить на ряд типов по биохимическим свойствам, отношению к типовым фагам, способности продуцировать колицины, устойчивости к антибиотикам. Доминирующее положение в этиологии дизентерии занимают S . sonnei и S . flexneri 2 a .

Возбудители основных этиологических форм дизентерии обладают неодинаковой вирулентностью. Наиболее вирулентными являются S . dysenteriae 1 (возбудители дизентерии Григорьева-Шига), которые вырабатывают нейротоксин. Инфицирующая доза шигелл Григорьева-Шига составляет десятки микробных клеток. Инфицирующая доза S . flexneri 2 a , вызывавшая заболевание у 25% зараженных добровольцев, составила 180 микробных клеток. Вирулентность S . sonnei существенно ниже – инфицирующая доза этих микроорганизмов составляет не менее 10 7 микробных клеток. Однако S . sonnei обладают рядом свойств, компенсирующих дефицит вирулентности (более высокая устойчивость во внешней среде, повышенная антагонистическая активность, чаще продуцируют колицины, большая устойчивость к антибиотикам и др.).

Шигеллы (S . sonnei , S . flexneri ) относительно устойчивы во внешней среде и остаются жизнеспособными в водопроводной воде до одного месяца, в сточной воде – 1,5 месяца, во влажной почве – 3 месяца, на пищевых продуктах – несколько недель. Шигеллы Григорьева-Шига характеризуются меньшей устойчивостью.

Возбудители дизентерии при температуре 60С погибают в течение 10 мин, при кипячении – мгновенно. Губительно на этих возбудителей воздействуют растворы дезинфицирующих средств в обычных рабочих концентрациях (1%-ный раствор хлорамина, 1%-ный раствор фенола).

Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные острой формой, реконвалесценты, а также больные затяжными формами и бактерионосители. В структуре источников инфекции при дизентерии Зонне 90% приходится на больных острой формой, у которых в 70-80% случаев заболевание протекает в легкой или стертой форме. Реконвалесценты определяют 1,5-3,0% заражений, больные затяжными формами – 0,6-3,3%, лица с субклиническими формами – 4,3-4,8%. При дизентерии Флекснера ведущая роль в структуре источников инфекции также принадлежит больным острыми формами, однако при этой форме дизентерии увеличивается значимость реконвалесцентов (12%), больных затяжными и хроническими формами (6-7%), и лиц с субклиническим течением инфекции (15%).

Период заразительности больных соответствует периоду клинических проявлений. Максимальная заразительность отмечается в первые 5 дней болезни. У подавляющего большинства больных острой дизентерией в результате лечения выделение возбудителей прекращается на первой неделе и лишь изредка продолжается в течение 2-3 недель. Реконвалесценты выделяют возбудителей до окончания процессов восстановления слизистой оболочки толстого кишечника. В отдельных случаях (до 3% случаев) носительство может продолжаться в течение нескольких месяцев. Склонность к затяжному течению более характерна для дизентерии Флекснера и менее – для дизентерии Зонне.

Инкубационный период – составляет 1-7 дней, в среднем 2-3 дня.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. Факторами передачи являются пищевые продукты, вода, предметы обихода. В летнее время значение имеет «мушиный» фактор. Установлена определенная взаимосвязь между факторами передачи и этиологическими формами дизентерии. При дизентерии Григорьева-Шига ведущими факторами передачи шигелл являются предметы бытовой обстановки. S . flexneri передаются преимущественно через водный фактор. Пищевой фактор играет главную роль в распространении S . sonnei . В качестве факторов передачи S . sonnei , основное место занимают молоко, сметана, творог, кефир.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей неоднородна по восприимчивости к дизентерии, что связано с факторами общего и местного иммунитета, кратностью инфицирования шигеллами, возрастом и другими факторами. К факторам общего иммунитета относятся сывороточные антитела классов IgA , IgM , IgG . Местный иммунитет связан с продукцией секреторных иммуноглобулинов класса А (IgA s ) и играет основную роль в защите от инфекции. Местный иммунитет относительно кратковременный и после перенесенного заболевания обеспечивает невосприимчивость к повторным заражениям в течение 2-3 месяцев.

Проявления эпидемического процесса. Дизентерия имеет повсеместное распространение. В последние годы в Беларуси заболеваемость дизентерией Зонне находится в пределах от 3,0 до 32,7, дизентерией Флекснера – от 14,1 до 34,9 на 100000 населения. Большинство случаев заболевания дизентерией квалифицируются как спорадические, на вспышки в разные годы приходится не более 5-15% заболеваний. Время риска – периоды подъемов и спадов при дизентерии Зонне чередуются с интервалами 2-3 года, при дизентерии Флекснера интервалы составляют 8-9 лет; заболеваемость дизентерией повышается в теплое время года; в структуре причин, приводящих к заболеваемости, на сезонные факторы приходится от 44 до 85% годовых показателей заболеваемости; в городах нередко выявляются два сезонных подъема заболеваемости дизентерией – летний и осенне-зимний. Группы риска – дети в возрасте 1-2 года и 3-6 лет, посещающие дошкольные учреждения. Территории риска – заболеваемость дизентерией городского населения в 2-3 выше, чем сельского.

Факторы риска . Отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков, нарушение гигиенических и технологических нормативов на эпидемически значимых объектах, переформирование дошкольных учреждений.

Профилактика. В профилактике заболеваемости дизентерией мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, занимают ведущее место. Прежде всего – это вытекающие из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа санитарно-гигиенические мероприятия по нейтрализации распространения шигелл посредством молока и молочных продуктов. Важным разделом санитарно-гигиенических мероприятий является обеспечение населения доброкачественной и эпидемически безопасной питьевой водой. Соблюдение санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, а также в детских дошкольных учреждениях вносит существенный вклад в профилактику заболеваемости дизентерией. Разрыву фекально-орального механизма передачи шигелл способствуют дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мух, а также проведение профилактической дезинфекции на эпидемически значимых объектах.

Учитывая значительный вклад сезонных факторов в формирование заболеваемости дизентерией, следует проводить заблаговременные мероприятия по их нейтрализации.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 1.

Таблица 1

Противоэпидемические мероприятия в очагах дизентерии

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление		Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте могут проводиться внеочередные бактериологические обследования декретированных контингентов (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); среди детей дошкольных учреждений, домов ребенка, интернатов, летних оздоровительных учреждений при осмотре перед оформлением в данное учреждение и бактериологическом обследовании при наличии эпидемических или клинических показаний; при приеме детей, возвращающихся в перечисленные учреждения после любого заболевания или длительного (3 дня и более без учета выходных) отсутствия, (прием проводится только при наличии справки от участкового врача или из стационара с указанием диагноза болезни); при утреннем приеме ребенка в ДДУ (проводится опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула; при наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для ОКИ, ребенок в ДДУ не допускается, а направляется в ЛПО).
	Диагностика		Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований.
	Учет и регистрация		Первичными документами учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у).
	Экстренное извещение в ЦГЭ		Больные дизентерией подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в городе в первые 12 часов, на селе – 24 часа, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения.
	Изоляция		Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания: все тяжелые формы инфекции, независимо от возраста больного; среднетяжелые формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном; заболевания у лиц, резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями; затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении). Эпидемические показания: при угрозе распространения инфекции по месту жительства больного; работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при подозрении в качестве источника инфекции (в обязательном порядке для полного клинического обследования).
			Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется. Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования перед выпиской решается лечащим врачом.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные допускаются на работу, а дети, посещающие ДДУ, воспитывающиеся в домах ребенка, в детских домах, школах-интернатах, отдыхающие в летних оздоровительных учреждениях, допускаются к посещению этих учреждений сразу после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа. Дополнительное бактериологическое обследование в этом случае не проводится. Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). В случае если у них выделение возбудителя продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то они, как хронические носители, пожизненно переводятся на работу, несвязанную с продуктами питания и водоснабжением, а при невозможности перевода отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию. Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула не менее, чем в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре. Бактериологическое обследование проводится по усмотрению лечащего врача.
	Диспансерное наблюдение		Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца. В конце диспансерного наблюдения необходимость бактериологического обследования определяет лечащий врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления. Бактериологическое обследование назначается им по показаниям (наличие длительного неустойчивого стула, выделение возбудителя после законченного курса лечения, снижение массы тела и др.). Пищевики и лица к ним приравненные при положительных результатах контрольного бактериологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев. В конце каждого месяца проводится однократное бактериологическое обследование. Необходимость проведения ректороманоскопии и серологических исследований определяется лечащим врачом. Лица с диагнозом хроническая дизентерия подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев (с момента установления диагноза) с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. По окончании установленного срока диспансеризации наблюдаемый снимается с учета врачом-инфекционистом или участковым врачом при условии полного клинического выздоровления и эпидемического благополучия в очаге.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	Текущая дезинфекция		В домашних очагах проводится самим больным или лицами, ухаживающими за ним. Организует ее медицинский работник, установивший диагноз. Санитарно-гигиенические мероприятия: больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают ежедневно влажной уборке и проветриванию), исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования. В летнее время систематически проводят борьбу с мухами. В квартирных очагах дизентерии целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии, соду, мыло, чистую ветошь, стирку, глаженье, проветривание и т.д. В ДДУ проводится на протяжении максимального инкубационного периода силами персонала под контролем медицинского работника.
	Заключительная дезинфекция		В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога территориального ЦГЭ. В ДДУ, школах-интернатах, домах ребенка, общежитиях, гостиницах, оздоровительных учреждениях для детей и взрослых, домах престарелых, в квартирных очагах, где проживают многодетные и социально неблагополучные семьи, проводится при регистрации каждого случая ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. Камерная дезинфекция не проводится. Применяют различные дезинфекционые средства – растворы хлорамина (0,5-1,0%), сульфохлорантина (0,1-0,2%), хлордезина (0,5-1,0%), перекиси водорода (3%), дезама (0,25-0,5%) и др.
	Лабораторное исследование внешней среды		Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	Общавшимися в ДДУ являются дети, посещавшие ту же группу в ориентировочные сроки заражения, что и заболевший, персонал, сотрудники пищеблока, а в квартире – проживающие в этой квартире.
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом или врачом-инфекционистом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы заболевшего и общавшихся, факт употребления заболевшим и общавшимися продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Устанавливается на 7 дней с момента изоляции источника инфекции. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориального ЛПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
	Режимно-ограничительные мероприятия	Мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь.
	Экстренная профилактика	Не проводится. Можно использовать дизентерийный бактериофаг.
	Лабораторное обследование	Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лиц, относящихся к категории «пищевиков» и приравненных к ним, отстраняют от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации.
	Санитарное просвещение	Проводится беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.

63. Надо ли госпитализировать носителя S. flexneri 2а - инже­нера механического завода?

64. Оставленному дома больному острой дизентерией лечение назначает и проводит: а) участковый терапевт; б) врач-ин­фекционист кабинета инфекционных заболеваний поли­клиники; в) врач инфекционной больницы; г) участковый терапевт после согласования с эпидемиологом ЦГСЭН;

д) врач-эпидемиолог.

65. Срок наблюдения за лицами, общавшимися с больным ди­зентерией, составляет: а) 3 дня; б) 7 дней; в) 14 дней; г) 21 день; д) медицинское наблюдение не проводят.

66. Как поступить с работниками пищевых предприятий, вы­писывающимися из стационара после заболевания дизен­терией, если: а) буфетчица выписана с отрицательным ре­зультатом бактериологического исследования кала; б) у повара детского сада перед выпиской из стационара выде­лены S.sonnei; в) у заведующей яслями диагностирована хроническая дизентерия?

67. Диспансерному наблюдению из числа переболевших ди­зентерией подлежит: а) студент технического училища;

б) неработающий кондитер-пенсионер; в) лаборантка мо­лококомбината; г) библиотекарь; д) грузчик мясокомбина­та; е) продавец булочной; ж) слесарь механического заво­да; з) врач-невропатолог; и) воспитательница детского са­да; к) работник базы молочных продуктов.

68. Каков срок диспансерного наблюдения за переболевшими острой дизентерией работниками столовой?

69. Подлежит ли диспансерному наблюдению брокер, стра­дающий хронической дизентерией?

70. Каков срок диспансерного наблюдения за поваром, выпи­санным из стационара с диагнозом "хроническая дизенте­рия"?

71. Кто решает вопрос о снятии с учета переболевшего дизен­терией?

72. Диагноз "острая дизентерия" установлен по клиническим данным студенту, болеющему 3 дня; больной оставлен до­ма. Семья: мать - педагог, отец - журналист, сестра - ученица 9-го класса; семья живет в трехкомнатной кварти­ре благоустроенного дома. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо выполнить в эпидемическом очаге?

73. Бухгалтер строительного управления заболел остро на 2-й день после возвращения из командировки. Диагноз острой дизентерии установлен клинически, кал для посева на­правлен в лабораторию. Больной оставлен дома. Семья: жена - технолог хлебозавода, дочь 6 лет посещает детский сад. Семья живет в двухкомнатной квартире. Какие проти­воэпидемические мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге?

74. Воспитательница детского сада выписана из инфекцион­ной больницы после перенесенной острой дизентерии (ди­агноз был подтвержден клинически и бактериологически). Какова длительность диспансерного наблюдения за пере­болевшей?

75. Музыкальный работник детского сада выписана из инфек­ционной больницы с диагнозом "хроническая дизентерия", сопутствующее заболевание - аскаридоз. Как врач инфек­ционного кабинета должен решить вопрос о ее трудоуст­ройстве и диспансеризации?

76. Источником патогенных кишечных палочек является: а) больной человек; б) крупный рогатый скот; в) клещи;

г) насекомые.

77. Эшерихиоз - это: а) антропоноз; б) облигатный зооноз;

78. Перечислите мероприятия по профилактике коли-инфек- ции:

а) контроль за санитарным состоянием пищеблоков; б) кон­троль за состоянием здоровья работников предприятий об­щественного питания; в) вакцинация населения; г) кон­троль за пастеризацией молочных продуктов.

79. Возможные факторы передачи возбудителя коли-инфек- ции: а) пищевые продукты; б) вода; в) комары; г) предме­ты обихода; д) клещи.

. «О. Дизентериеподобные заболевания вызывают следующие возбудители: а) ЭПКП; б) ЭИКП; в) ЭТКП; г) ЭГКП.

81. У помощника повара 45 лет на 4-й день болезни острым гастроэнтеритом при бактериологическом исследовании кала выделена ЭПКП 055. Течение болезни легкое. Боль­ной находится дома. Живет в однокомнатной квартире, состав семьи: жена (фармацевт) и дочь (мастер парик­махерской). Какие мероприятия провести в эпидемиче­ском очаге?

82. Сальмонеллез - это: а) антропоноз; б) облигатный зооноз;

в) сапроноз; г) необлигатный зооноз.

83. Эпидемический процесс сальмонеллеза характеризуется а) полной расшифровкой вспышек; б) наличием нерас­шифрованных вспышек (так называемой спорадической заболеваемостью); в) большим числом сероваров; г) малым числом сероваров; д) отсутствием носительства; е) наличи­ем носительства; ж) наличием внугрибольничных вспы­шек; з) отсутствием внугрибольничных вспышек.

84. Источником возбудителя сальмонеллеза могут быть: а) круп­ный рогатый скот; б) свиньи; в) грызуны; г) утки; д) куры;

е) клещи; ж) перелетные птицы.

85. Можно ли допустить к работе медицинскую сестру дет­ской больницы, у которой при бактериологическом обсле­довании перед поступлением на работу были выделены сальмонеллы?

86. Фактором передачи сальмонелл могут быть: а) мясо; б) ку­риные яйца; в) корм для скота; г) устрицы; д) вода; е) кро­вососущие насекомые.

87. Возможна ли передача сальмонелл воздушно-пылевым пу­тем?

88. Опасность как факторы передачи сальмонелл представля­ют: а) высушенный помет птиц; б) перья и пух; в) утиные яйца; г) комары, клещи; д) овощные консервы.

89. Для предупреждения распространения сальмонелл среди людей необходимы следующие меры:

а) ветеринарно-санитарный контроль за соблюдением пра­вил убоя скота; б) вакцинация населения; в) маркировка и правильное хранение инвентаря на пищеблоках; г) химио­профилактика контактировавших с больным в эпидемиче­ском очаге; д) соблюдение правил хранения и сроков реа­лизации мясных продуктов.

90. В терапевтическом отделении в течение 2 сут зарегистри­ровано в разных палатах 8 случаев заболевания острыми кишечными инфекциями. При бактериологическом обсле­довании больных и персонала отделения у буфетчицы и 6 больных выделены сальмонеллы. Решите вопрос о воз­можном источнике и факторах передачи инфекции, пере­числите мероприятия в отделении.

91. Инженер 30 лет, заболел остро. Диагноз врача поликлини­ки - острая дизентерия, в стационаре бактериологически

подтвержден сальмонеллез. Эпидемиологический анамнез: накануне заболевания был в гостях у родственников, ел салат, жареную утку, торт. По сведениям больного, среди хозяев и гостей 5 больных с аналогичной клиникой. Пере­числите мероприятия, необходимые для выявления всех больных и фактора передачи инфекции.

92. Переболевший сальмонеллезом (диагноз подтвержден бак­териологически) мастер СМУ 48 лет, выписан из стацио­нара. Сопутствующие заболевания: хронический холеци­стит и астматический бронхит. Нуждается ли он в диспан­серном наблюдении?

93. Установите соответствие...

Нозологическая форма Источник инфекции

А. Иерсиниоз 1) Больной человек

Б. Псевдотуберкулез 2) Синантропные грызуны

3) Мышевидные грызуны

4) Сельскохозяйственные жи­вотные

94. Иерсинии могут сохранятся и размножаться: а) при темпе­ратуре 20-30 °С; б) при температуре 4-20 °С; в) в кислой среде; г) в нейтральной среде; д) в щелочной среде; е) в молоке; ж) в гниющих овощах; з) в почве теплиц.

95. Иерсиниоз диагностирован у 40-летнего больного. Как могло произойти заражение больного, если известно, что: а) за 2 дня до болезни он ремонтировал вентиляционный ход из вивария; б) за 7 дней до болезни убирал морковь на садовом участке и ел сырую морковь; в) за 3-4 дня до бо­лезни съел мясные консервы; г) за 4-5 дней до болезни в буфете ел салат из свежей капусты; д) 2 дня назад выпил непастеризованное молоко; е) накануне болезни ел пи­рожное с кремом?

96. Возможные источники инфекции при кампилобактериозе: а) крупный рогатый скот; б) домашние птицы; в) кошки;

I г) насекомые; д) люди.

|97. Жизнеспособность кампилобактерии сохраняется: а) в пи­щевых продуктах; б) в воде; в) на объектах окружающей

I среды; г) только при комнатной температуре; д) в широ­ком диапазоне колебаний температуры.

1. А - 1, 5; Б - 4, 8; В - 2, 3, 7; Г - 6.

2. Фекально-оральный механизм передачи.

3. Водный, пищевой, контактно-бытовой.

4. а, б, г, д.

5. ж, б, а, г, д.

6. В любое время года (объяснение найдите в учебнике, схемах и лекции).

7. А - б, в; Б - а.

8. А - а; Б - б.

9. При плохих санитарно-гигиенических условиях, низкой санитарной культуре и нарушениях гигиенического режима.

13. а, б, в, г, е.

14. Зараженные люди и животные.

15. Пищевой или контактно-бытовой.

16. а) водный; б) пищевой; в) контактно-бытовой.

17. Бактериологическое исследование крови.

19. На 3-й день - бактериологическое исследование крови, на 8-й и 15-й - бактериологическое исследование крови, мо­чи, кала, серологические исследования.

20. На 2-й день - 5 мл, на 12-й день - 10 мл.

21. Кровь засевают в среду Раппопорт в соотношении 1:10.

22. Предварительный положительный результат может быть получен через 1 сут.

23. Через 7 дней.

24. На 4-5-й день.

25. А - кал, моча, желчь; Б - кровь.

26. а, в, г, д.

28. Брюшной тиф не был своевременно заподозрен - а, б, в, д; подозрение на брюшной тиф своевременно подтвержде­но лабораторно - г, клинико-эпидемиологически - е.

29. а) можно предполагать заболевание брюшным тифом. Для подтверждения диагноза необходимо провести бактерио­логическое исследование крови; б) можно предположить ре- конвалесцентное носительство брюшнотифозных бактерий;

в) можно предполагать транзиторное или реконвалесцентное носительство, для окончательного решения надо выяснить анамнез и провести дополнительные бактериологические ис­следования кала, желчи и мочи, РПГА.

31. а, в, г, е.

32. Контактировавших с больным по внутрибольничному заносу брюшного тифа можно выписать после лабораторного обследования. В выписке необходимо указать о контакте с больным брюшным тифом для организации наблюдения по месту жительства.

33. В течение 3 мес для всех переболевших, а для лиц эпи­демиологически значимых профессий (декретированные кон­тингента) - в течение всей трудовой деятельности.

34. А - а; Б - в; В - б, г, д.

35. В течение всей жизни.

38. Нет, госпитализация больного брюшным тифом обяза­тельна из-за опасности появления осложнений.

39. б, в, д, ж, з.

40. а, б, в, г, д, е, з.

42. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая; ВИАНВАК - Ви-полисахаридная жидкая вакцина.

44. а, б, е - наблюдаются в течение всей трудовой деятель­ности; в - длительность наблюдения будет определена в зави­симости от длительности носительства (острое или хрониче­ское). Как носитель брюшнотифозных бактерий должен быть отстранен от работы на хлебозаводе и трудоустроен; г, д - на­блюдение ведется в течение 3 мес; план диспансерного на­блюдения сверьте со схемой, приведенной в главе 6.

45. Выяснить эпидемиологический анамнез, подробно оха­рактеризовать сыпь; больного направить в инфекционную больницу, обследовать с целью исключения тифо-паратифоз­ного заболевания; после госпитализации больного провести заключительную дезинфекцию; о больном сообщить по месту работы; выяснить у матери, не болела ли она в прошлом брюшным тифом или паратифом, проводить за ней медицин­ское наблюдение в течение 21 дня, обследовать бактериологи­чески (кал), взять кровь для РПГА, провести фагирование,

46. А - на основании эпидемиологического анамнеза (мать - хронический носитель брюшнотифозных бактерий), результа­та серологического исследования можно предположить брюш­ной тиф, больного перевести в инфекционную больницу для уточнения диагноза и лечения.

Мероприятия в терапевтическом отделении: заключитель­

ная дезинфекция, выявить общавшихся с больным, медицин­ское наблюдение за ними в течение 21 дня; больных и персо­нал обследовать бактериологически (кал), провести фагирова- ние; при выписке больных из стационара сообщать об их об­щении с больным брюшным тифом.

Мероприятия в семье больного: заключительная дезинфек­ция, выявить всех контактировавших с больным в семье, их бактериологическое и серологическое обследование, фагиро- вать общавшихся с больным и бактерионосителем, о больном сообщить по месту работы.

Б - участковый врач не выяснил эпидемиологический анамнез, поздно госпитализировал больного, неверно госпи­тализировал больного в терапевтическое отделение. Врач ста­ционара не провел бактериологического обследования боль­

ного, для постановки серологической реакции взято много крови (надо 1 мл), позднее поступление в отделение результа­та серологического исследования.

47. Больную немедленно госпитализировать, в квартире провести заключительную дезинфекцию, выяснить эпидемио­логический анамнез, о больной сообщить по месту работы, общавшихся наблюдать в течение 21 дня и сообщить о них по месту работы и в детский сад. Общавшихся в семье обследо­вать бактериологически (кал), у мужа взять кровь для поста­новки РПГА, провести фагирование.

48. Можно предполагать транзиторное носительство брюш­нотифозных бактерий, для уточнения необходимо повторное бактериологическое (кал, моча) и серологическое исследова­ния.

49. а, б, г, д, ж, и.

50. А - 1 ; Б - 3 ; В - 2 .

55. а, б, в, г.

57. А - б; Б - в.

58. А - 2 ; Б - 2; В - 1.

60. а - да; б - да; в - нет.

62. Провести однократное бактериологическое исследова­ние кала без освобождения от работы, наблюдать 7 дней, со­общить по месту работы.

63. Нет, так как он не относится к декретированным кон­тингентам.

66. а - допустить до работы и проводить диспансерное на­блюдение в течение 1 мес; б - провести повторный курс ле­чения в стационаре; в - перевести на 6 мес на работу, не свя­занную с пищеблоком и обслуживанием детей.

67. в, д, е, и, к.

68. В данном случае срок диспансерного наблюдения - 1 мес.

69. Да, в течение 3 мес.

70. В данном случае диспансерное наблюдение проводят в течение 3 мес. Больных с хронической формой заболевания переводят в установленном порядке на работу, не связанную с приготовлением, производством, транспортированием, хране­нием, реализацией продуктов питания и обслуживанием водо­проводных сооружений.

71. Врач кабинета инфекционных заболеваний поликлини­ки или участковый терапевт.

72. Больного изолировать, обследовать бактериологически, выяснить эпидемиологический анамнез, о больном сообщить в институт, проводить текущую дезинфекцию дома и просве­тительную работу среди членов семьи.

73. Больного госпитализировать, собрать эпидемиологиче­ский анамнез, послать запрос по месту командировки, про­вести заключительную дезинфекцию, просветительную рабо­ту, медицинское наблюдение и однократное бактериологиче­ское обследование членов семьи без разобщения с коллекти­вом, сообщить о контактировавших с больным по месту рабо­ты и в детский сад.

74. В данном случае срок диспансерного наблюдения 1 мес.

75. Перевести на другую работу и вести наблюдение (кли­ническое и бактериологическое) в течение 3 мес. Лечить аска­ридоз и после лечения провести контрольные анализы.

81. Больного оставить дома, выяснить эпидемиологический анамнез, проводить текущую дезинфекцию и просветитель­ную работу, сообщить о больном по месту работы.

83. б, в, е, ж.

84. а, б, в, г, д, ж.

85. Нет, она является источником инфекции.

86. а, б, в, г, д.

90. Возможный источник инфекции - буфетчица, путь пе­редачи - пищевой. Больных сальмонеллезом госпитализиро­вать в инфекционную больницу или изолировать в одну пала­ту, лечение по клиническим показаниям, проводить текущую дезинфекцию, повторно обследовать бактериологически боль­ных сальмонеллезом. Собрать эпидемиологический анамнез, выяснить, какое питание получали заболевшие в терапевтиче­ском отделении и есть ли больные сальмонеллезом среди лиц, получавших то же питание в других отделениях. Провести клиническое и бактериологическое обследование работников пищеблока больницы и взять для бактериологического иссле­дования продукты, заподозренные как фактор передачи саль­монелл.

91. Выявить гостей, присутствовавших на празднике у род­ственников. Уточнить эпидемиологический анамнез и выяс­нить фактор передачи инфекции, общий для всех заболевших. Провести клиническое и бактериологическое обследование родственников и гостей для выявления больных и носителей.

92. Диспансерному наблюдению не подлежат.

93. А - 1, 2, 3, 4, 5; Б - 2, 3, 4, 5.

94. а, б, в, г, д, е, ж, з.

96. а, б, в, д.

97. а, б, в, д.

Вирусные гепатиты - группа острых инфекционных забо­леваний человека, которые имеют клинически сходные

проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемио­логическим характеристикам.

В настоящее время на основании комплекса клинико-эпи­демиологических исследований в сочетании с лабораторными методами диагностики описано по меньшей мере 5 нозологи­ческих форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепати­тов, обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В по­следние годы идентифицированы вирусы G и TTV, изучается их роль в поражении печени.

Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с па­тологическими изменениями печени.

Основные вопросы темы

1. Этиология вирусных гепатитов.

2. Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е).

3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.

4. Эпидемиология вирусных гепатитов с контактным и искус­ственным механизмами передачи (В. С, D).

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах В, С, D.

Вирусные гепатиты отнесены к одной из важнейших меди­ко-социальных проблем здравоохранения РФ.

Являясь полиэтиологичной группой заболеваний, вирусные гепатиты (А, В, С, D, Е) имеют неодинаковую эпидемио­логическую роль источника инфекции, различные меха­низмы передачи возбудителя, что детерминировано соци­альными, природными и биологическими факторами.

Известно, что при парентеральных гепатитах возможно развитие неблагоприятных исходов. Часто после перенесен­ной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в дальнейшем у части этих боль­ных возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмот-

ря на использование современных методов лечения, в боль­шинстве случаев не удается предотвратить летальные исходы при фульминантном течении гепатита.

Г епатит А

Возбудитель - РНК-содержащий вирус, геном которого со­стоит из однонитчатой РНК и не имеет сердцевины и оболоч­ки, из семейства Picornaviridae рода Hepatovims. Относительно устойчив во внешней среде. В воде сохраняется от 3 до 10 мес, в экскрементах - до 30 сут. Это обусловливает длительность сохранения возбудителя в воде, пищевых продуктах, сточных водах и других объектах внешней среды. При температуре 100 °С инактивируется в течение 5 мин; под действием хлора в дозе 0,5-1 мл/л при рН 7,0 выживает в течение 30 мин.

Источник инфекции - больной человек (с любыми формами проявления болезни: желтушными, безжелтушными, бессим­птомными и инаппарантными); период заразительности - по­следние 7-10 дней инкубационного периода, весь преджелтуш­ный период и 2-3 дня желтушного периода. Хронического но- сительства вируса не установлено. Длительность инкубацион­ного периода составляет в среднем 15-30 дней (от 7 до 50 дней).

Механизм передачи фекально-оральный, реализуется через во­ду, пищу, загрязненные предметы. Роль каждого из этих путей передачи возбудителя в разных условиях неодинакова. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам инфекции. Они охва­тывают население, пользующееся недоброкачественной водой. Пищевые вспышки связаны с заражением продуктов на пред­приятиях общественного питания невыявленными больными среди персонала. Возможно, кроме того, заражение ягод и ово­щей при поливе плантации сточными водами и удобрении фека­лиями. Контактно-бытовой путь передачи может реализоваться при нарушении санитарно-гигиенического режима, например в детских дошкольных учреждениях, семьях, воинских частях.

Естественная восприимчивость к гепатиту А высокая, он относится к числу наиболее распространенных в мире кишеч­ных инфекций. Ежегодно, по данным ВОЗ, в мире регистри­руется приблизительно 1,4 млн случаев гепатита А. На терри­ториях с низкими и средними показателями заболеваемости большинство жителей приобретают иммунитет вследствие пе­ренесенного гепатита (не только желтушных, но и безжелтуш­ных и бессимптомных форм) к 20-30 годам жизни. В отличие от этого в районах с высокой заболеваемостью постинфекци­онный иммунитет формируется к 4-6 годам жизни.

Для эпидемического процесса гепатита А характерна нерав­номерность заболеваемости на отдельных территориях, циклич­ность в многолетней динамике, сезонность. Многолетняя дина­мика в Российской Федерации представлена на рис. 7.1.

При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателя­ми заболеваемости.

Средний показатель заболеваемости гепатитом А на террито­рии России за последние 5 лет (1997-2001 гг.) составил 51 на 100 тыс. населения. Наряду со спорадической заболеваемостью (преобладали семейные очаги с единичными случаями) были отмечены эпидемические вспышки, в основном водного проис­хождения, что связано с неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой (в 2-5 % проб воды из мест водозаборов обнаруживают возбудителей кишеч­ных инфекций и антиген гепатита А). Следует также отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом А регистрируют в регионах, где в качестве источников водоснаб­жения используют в основном открытые водоемы.

Болезни присуща летне-осенняя сезонность. Подъем забо­леваемости начинается в июле - августе, достигая наиболь­ших показателей в октябре - ноябре и снижаясь затем в пер­вой половине следующего года. Поражаются преимуществен­но дети в возрасте от 3 до 6 лет, но в последние годы на тер­ритории Российской Федерации произошло перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости с младших возрастных ipynn на более старшие (11 - 14, 15-19 и 20-29 лет). Если ранее удельный вес переболевших детей до 14 лет составлял 60 % и более, то в 2000-2001 гг. - 40-41 %. Заболеваемость среди городского и сельского населения прак­тически выравнялась. Семейные очаги регистрируют редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдель­ных ограниченных территориях возникают через 3-10 лет, а на большой территории, в стране в целом подъемы бывают через 15-20 лет. Эпидемиология вирусного гепатита А пред­ставлена на схеме 7.1.

Эпидемический процесс вирусного гепатита А

пути передачи водный пищевой

контактно-бытовой Восприимчивость - Всеобщая

Формирование невосприимчивости I- постинфекционный иммунитет "- поствакцинальный иммунитет Проявления эпидемического процесса

■ Неравномерность распространения по территории (тип забо­леваемости)

низкий (гипоэндемичный) промежуточный (эндемичный) высокий (гиперэндемичный)

Периодичность

3- 10 лет на ограниченной территории 15-20 лет - подъем в стране

■ Сезон лето, осень

■ Возраст больных

Дошкольники (при гиперэндемичном типе заболеваемо­сти)

Школьники, лица в возрасте 15-30 лет (при эндемичном типе заболеваемости)

Лица старше 30 лет (гипоэндемичный тип заболеваемо­сти)

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Профилактические мероприятия (схема. 7.2.), как и при дру­гих кишечных инфекциях, направлены в основном на второе звено эпидемического процесса - механизм передачи возбу­дителя.

Схема 7.2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А

обеспечение населения доброкачественной питьевой водой

приведение источников водоснабжения в соответствие с санитар­ными нормами

усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: ре­гулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контей­неров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок

создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания

выполнение правил личной гигиены в местах общественного пи­тания

санитарное просвещение

В эпидемическом очаге гепатита А проводят комплекс ме­роприятий, представленный на схеме 7.3.

Схема 7.3. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГО

ГЕПАТИТАА

Направленность и содержание противоэпидемических меоопоиятий

Источник инфекции U Больной

экстренное извещение в ЦГСЭН госпитализация

Механизм передачи

I- Дезинфекция текущая заключительная

Лица, общавшиеся с источником инфекции

Медицинское наблюдение в течение 35 дней термометрия 2 раза вдень осмотр кожи, слизистых оболочек глаз, рта контроль за цветом кала, мочи пальпация печени, селезенки

Лабораторное обследование аланинаминотрансфераза антитела к вирусу гепатита 1дМ-класса

Экстренная профилактика

вакцинопрофилактика (см. Приложение) иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача-эпиде- миолога)

Гепатит Б

Возбудитель - вирус, содержащий однонитчатую РНК. Его таксономическое положение до сих пор не определено. Вирус устойчив во внешней среде.

Источник инфекции - больной человек острой, преимуще­ственно безжелтушной и стертой формами заболевания. От­мечено тяжелое течение болезни, особенно у беременных женщин. Во второй половине беременности болезнь имеет высокую летальность.

Исследования последних лет показали, что вирус гепатита Е циркулирует у различных видов животных (крысы, свиньи, ягнята, куры) и не исключена возможность передачи вируса от инфицированного животного людям с развитием у них ин­фекции.

Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи преимущественно водный. Вспышки гепатита Е отличаются внезапностью, "взрывообразным" характером и высокими по­казателями заболеваемости на территориях с неудовлетвори­тельным водоснабжением. Возможно заражение при употреб­лении в пищу термически недостаточно обработанных моллю­сков и ракообразных.

Контактно-бытовой путь передачи возбудителя в семьях выявлялся редко. Эпидемиологические данные косвенно сви­детельствуют о значительно большей заражающей дозе при гепатите Е, чем при гепатите А.

Инкубационный период длится в среднем около 30 дней (от 14 до 60 дней).

Естественная восприимчивость высокая. В России гепатит Е встречается только у приезжающих из-за границы. Энде­мичными регионами являются Туркмения, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан, а также страны Юго-Восточной и

Проявления эпидемического процесса гепатита Е

резко выраженная неравномерность территориального распреде­ления заболеваемости

очерченные вспышки водного происхождения с высоким уровнем заболеваемости

вэрывообразный характер заболеваемости

сезонная неравномерность заболеваемости на протяжении года с началом подъема в летние месяцы

своеобразная возрастная структура заболевших с преимуществен­ным поражением лиц 15-29 лет (в регионах с высоким уровнем за­болеваемости гепатитом Е в этой возрастной группе до 96 % обсле­дованных имеют антитела к вирусу гепатита Е lgG-класса)

незначительная очаговость в семьях (в значительном большинстве очаги с одним заболеванием)

повторяющиеся подъемы заболеваемости на эндемичных террито­риях с интервалами 7-8 лет

Центральной Азии (Индия, Пакистан, Афганистан и др.), Се­верной и Западной Африки и (частично) Центральной Амери­ки. Эпидемический процесс проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью преимущественно водного про­исхождения и имеет ряд особенностей, представленных на схеме 7.4. Официальной регистрации заболеваемости гепатита Р в России нет.

ДИЗЕНТЕРИЯ

ШИГЕЛЛЕЗЫ

Бактериальная инфекция - вызывается чаще щигеллами Зонне и Флекснера, реже - Григорьева-Шига и Шмитца-Штуцера. Инкубация 1-7 (2-3) дней. Протекают обычно как гемоколит, форма Зонне - также как гастроэнтероколит (пищевая инфекция). Сопровождается токсикозом разной степени с рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями, у грудничков - также эксикозом и ацидозом.

Определение - группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией.

Возбудитель - группа микроорганизмов семействаTnterobacteriaceae рода Shigella, включающая 4 вида: 1) группа А - Sh.dysenteriae, куда вошли бактерии Sh.dysenteriae 1 - Григорьева -Шиги, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмитца и Sh.dysenteriae 3-7 Лардж - Сакса (серовары 1-12, из которых доминируют 2 и3); 2) группа В - Sh.flexneri с подвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовары 1-5, каждый из которых подразделяется на подсеровары а и в, а также серовары 6, X и Y, из которых доминируют 2а, 1в и 6); 3) группа Sh.boydii (серовары 1-18, из которых доминируют 4 и 2) и 4) группа D - Sh.sonnei (доминируют биохимические варианты Iie, IIg и Ia). Наиболее распространены виды Зонне (до 60-80 %) и Флекснера.

Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева - Шиги образует Шигитоксин, или экзотоксин, остальные виды продуцируют термолабильный эндотоксин. Наибольшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева - Шиги. Большая - для бактерий Флекснера и наибольшая для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес., на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 2 мес.; при нагревании до 60 ° С гибнут через 10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут.

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой или хронической формой дизентерии, а также носитель - реконвалесцент или транзиторный.

Период заразительности источника равен всему периоду клинических проявлений заболевания плюс период реконвалесценции, пока возбудитель выделяется с испражнениями (обычно от 1 до 4 нед). Носительство иногда длится несколько месяцев.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; пути передачи - водный, пищевой (факторы передачи - разнообразные пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты) и бытовой (факторы передачи - контаминированные возбудителем руки, посуда, игрушки и др.).

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, возможны реинфекции.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно, однако заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингентов населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Чаще заболевают дети первых 3 лет жизни. Горожане заболевают в 2-4 раза чаще, чем сельские жители. Характерна летне-осенняя сезонность. Нередка вспышечная заболеваемость, причем при водных вспышках в качестве этиологического агента преобладают шигеллы Флекснера, при пищевых (молочных) - шигеллы Зонне.

Инкубационный период от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.

Основные клинические признаки. В типичных случаях (колитическая форма) заболевание начинается остро. Появляются схваткообразные боли в левой подвздошной области. Ложные позывы на дефекацию. Стул скудный, слизисто-кровяной. Температура тела может повышаться до 38-39 ° С. Отмечаются потеря аппетита, головная боль, головокружение, слабость, язык обложен. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. В атипичных случаях острая дизентерия протекает в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита с симптомами интоксикации, болями в эпигастральной области, жидким стулом. Хронический шигеллез может протекать в рецидивной или затяжной (непрерывной) формах: обострение обычно наступает спустя 2-3 мес. после выписки из стационара, иногда позже - до 6 мес. Субклинические формы обычно выявляются лишь при бактериологических обследованиях по эпидемиологическим показаниям..

Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителя из фекалий с установлением его видовой и родовой принадлежности, антибиотикорезистентности и др. С целью выявления в крови динамики дизентерийных антител ставятся РСК , РПГА с парными сыворотками, однако эта реакция мало пригодна для целей ранней диагностики.

Диспансерное наблюдение за переболевшим. Порядок и сроки диспансерного наблюдения:

Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, и носители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом и бактериологическим исследованием. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом;

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром врачом, а также бактериологическим исследованием; лица страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с ежемесячным бактериологическим исследованием. По истечении этого срока при клиническом выздоровлении они могут быть допущены на работу по специальности;

Лица с длительным носительством подлежат клиническому исследованию и повторному лечению до выздоровления.

По окончании срока наблюдения, выполнения исследований, при клиническом выздоровлении и эпидемиологическом благополучии в окружении наблюдаемый снимается с учета. Снятие с учета осуществляется комиссионно инфекционистом поликлиники или участковым врачом совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в медицинской документации.

15. Диспансерному наблюдению после перенесенной острой дизентерии подлежат:
1) работники объектов общественного питания, продовольственной торговли, пищевой промышленности;
2) дети детских домов, домов ребенка, школ-интернатов;
3) работники психоневрологических диспансеров, детских домов, домов ребенка, домов-интернатов для престарелых и инвалидов.
16. Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, в конце которого обязательно однократное бактериологическое обследование.
17. Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.
18. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом (или семейным врачом) по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.
19. При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых, бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.
20. Лица из числа декретированной группы населения допускаются работодателем на работу по специальности с момента предоставления справки о выздоровлении. Справка о выздоровлении выдается лечащим врачом только после полного выздоровления, подтвержденного результатами клинического и бактериологического обследования.
Лица с хронической дизентерии переводятся на работу, где они не представляют эпидемиологической опасности.
21. Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом лиц с хронической дизентерией проводится ежемесячно.

6. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению сальмонеллеза

22. Обязательному бактериологическому обследованию на сальмонеллез подлежат следующие категории лиц населения:
1) дети в возрасте до двух лет, поступающие в стационар;
2) взрослые, госпитализированные в стационар по уходу за больным ребенком;
3) роженицы, родильницы, при наличии дисфункции кишечника в момент поступления или в течение предшествующих трех недель до госпитализации;
4) все больные независимо от диагноза при появлении кишечных расстройств во время пребывания в стационаре;
5) лица из числа декретированных групп населения, которые предположительно явились источником инфекции в очаге сальмонеллеза.
23. Эпидемиологическое обследование очагов сальмонеллеза проводится в случае заболевания лиц, относящихся к декретированной группе населения или детей в возрасте до двух лет.
24. Госпитализация больных сальмонеллезом проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
25. Выписку реконвалесцентов после сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.
26. Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергаются только декретированные группы населения.
27. Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими сальмонеллезом, осуществляют врач кабинета инфекционных болезней или участковые (семейные) врачи по месту жительства.
Лица из числа декретированных групп населения допускаются работодателем на работу по специальности с момента предоставления справки о выздоровлении.
28. Реконвалесценты из числа декретированных групп населения допускаются работодателем на работу по специальности с момента предоставления справки о выздоровлении.
Реконвалесцентов, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, а также выявленных бактерионосителей из числа декретированных групп населения территориальные подразделения ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения отстраняет от основной работы на пятнадцать календарных дней. Работодатель переводит их на работу, где они не представляют эпидемиологической опасности.
При отстранении в течение пятнадцати календарных дней проводят трехкратное исследование кала. При повторном положительном результате порядок отстранения от работы и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.
При установлении бактерионосительства более трех месяцев, лица, как хронические носители сальмонелл, отстраняются от работы по специальности на двенадцать месяцев.
По истечении срока проводят трехкратное исследование кала и желчи с интервалом один-два календарного дня. При получении отрицательных результатов допускаются к основной работе. При получении одного положительного результата такие лица рассматриваются как хронические бактерионосители, территориальными подразделениями ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения отстраняются от работы, где они представляют эпидемиологическую опасность.
29. Детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать календарных дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению брюшного тифа и паратифов

30. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за заболеваемостью населения брюшным тифом и паратифами включает:
1) анализ информации о санитарном состоянии населенных пунктов, особенно неблагополучных по заболеваемости населения тифопаратифозными инфекциями;
2) осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора и определение групп риска среди населения;
3) определение фаготипов выделяемых культур от больных и бактерионосителей;
4) постановку на учет и диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом и паратифами с целью выявления и санации бактерионосителей, особенно из числа работников пищевых предприятий и других декретированных групп населения;
5) планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий.
31. Профилактические мероприятия тифопаратифозных заболеваний направлены на проведение санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих передачу возбудителей через воду, пищу. Проводится государственный санитарно-эпидемиологический надзор за санитарно-техническим состоянием объектов:
1) систем водоснабжения, централизованных, децентрализованных источников водоснабжения, головных водозаборных сооружений, зон санитарной охраны водоисточников;
2) пищевой перерабатывающей промышленности, продовольственной торговли, общественного питания;
3) канализационной системы.
32. Перед допуском к работе лица из числа декретированных групп населения после врачебного осмотра подвергаются серологическому обследованию путем постановки с сывороткой крови реакции прямой гемагглютинации и однократному бактериологическому исследованию. Лица допускаются к работе при отрицательных результатах серологического и бактериологического обследований и при отсутствии других противопоказаний.
В случае положительного результата реакции прямой гемагглютинации дополнительно проводится пятикратное бактериологическое исследование нативных испражнений с интервалом один - два календарных дня. При отрицательных результатах этого обследования проводится однократное бактериологическое исследование желчи. К работе допускаются лица, у которых получены отрицательные данные бактериологического исследования испражнений и желчи.
Лица, у которых выявлены положительные результаты серологического и бактериологического обследования рассматриваются как бактерионосители. Проводится их лечение, постановка на учет, устанавливается за ними медицинское наблюдение. Территориальными подразделениями ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения бактерионосители отстраняются от работы, где представляют эпидемическую опасность.
33. Согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2009 года № 2295 «Об утверждении перечня заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, Правил их проведения и групп населения, подлежащих плановым прививкам» вакцинации против брюшного тифа подлежат работники канализационных и очистных сооружений.
34. В очаге брюшного тифа или паратифов проводятся мероприятия: 1) выявление всех больных путем опроса, осмотра, термометрии, лабораторного обследования;
2) своевременного изолирования всех больных брюшным тифом, паратифами;
3) выявление и проведение лабораторного обследования лиц, ранее переболевших брюшным тифом и паратифами, декретированных групп населения, лиц, подвергшихся риску заражения (употреблявших подозрительные на заражение пищевые продукты или воду, контактировавших с больными);
4) в очаге с единичным заболеванием у лиц, из числа декретированных групп населения проводится однократное бактериологическое исследование испражнений и исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации. У лиц с положительным результатом реакции прямой гемагглютинации проводится повторное пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи;
5) в случае возникновения групповых заболеваний проводится лабораторное обследование лиц, которые предположительно являются источником инфекции. Лабораторное обследование включает трехкратное бактериологическое исследование испражнений и мочи с интервалом не менее двух календарных дней и однократное исследование сыворотки крови методом реакции прямой гемагглютинации. У лиц с положительным результатом реакции прямой гемагглютинации проводится дополнительное пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи с интервалом не менее двух календарных дней, а при отрицательных результатах этого обследования – однократно исследуется желчь;
6) лица из числа декретированных групп населения, имеющие контакт либо общение с больным брюшным тифом или паратифами на дому, территориальными подразделениями ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения временно отстраняются от работы до госпитализации больного, проведения заключительной дезинфекции и получения отрицательных результатов однократного бактериологического исследования испражнений, мочи и реакции прямой гемагглютинации;
7) лица, подвергшиеся риску заражения, наряду с лабораторным обследованием находятся под медицинским наблюдением с ежедневными врачебными осмотрами и термометрий на протяжении двадцати одного календарного дня при брюшном тифе и четырнадцати календарных дней при паратифах с момента изоляции последнего больного;
8) выявленные больные и бактерионосители брюшного тифа и паратифов немедленно изолируются, и направляются в медицинские организации для обследования и лечения.
35. Экстренная профилактика в очагах брюшного тифа и паратифов проводится в зависимости от эпидемиологической ситуации. В очагах брюшного тифа назначается при наличии брюшнотифозный бактериофаг, при паратифах поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. Первое назначение бактериофага проводится после забора материала для бактериологического обследования. Бактериофаг назначается также реконвалесцентам.
36. В очагах брюшного тифа и паратифов обязательно проводятся дезинфекционные мероприятия:
1) текущая дезинфекция проводится в период с момента выявления больного до госпитализации, у реконвалесцентов в течение трех месяцев после выписки из больницы;
2) текущую дезинфекцию организовывает медицинский работник медицинской организации, а проводит – лицо, ухаживающее за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель;
3) заключительную дезинфекцию проводят дезинфекционные станции или дезинфекционные отделы (отделения) органов (организаций) санитарно – эпидемиологической службы, в сельской местности – сельские врачебные больницы, амбулатории;
4) заключительную дезинфекцию в городских населенных пунктах проводят не позже шести часов, в сельской местности – двенадцати часов после госпитализации больного;
5) в случае выявления больного брюшным тифом или паратифом в медицинской организации после изоляции больного в помещениях, где он находился, проводят заключительную дезинфекцию силами персонала данной организации.

Меры в отношении источника инфекции. В последние годы наметилась тенденция к более широкому оставлению на дому больных дизентерией с целью создания наилучших условий для их выздоровления. Однако в определенных случаях вопрос о целесообразности госпитализации не может вызывать сомнения. По клиническим показаниям обязательна госпитализация ослабленных больных, в первую очередь малолетних детей и лиц преклонного возраста, больных с тяжелой клинической картиной заболевания, а также во всех случаях, когда невозможна организация врачебного наблюдения и необходимого лечения на дому.

По эпидемиологическим показаниям обязательна госпитализация больных из детских учреждений, закрытых учебных заведений, общежитий. Кроме того, госпитализируются работники пищевых предприятий и учреждений и лица, к ним приравненные, при возникновении диарейного заболевания с любым диагнозом, а также больные дизентерией, проживающие совместно с лицами из этих контингентов.

Наконец, по эпидемиологическим показаниям госпитализация является обязательной во всех тех случаях, когда не представляется возможным организовать необходимый санитарно-противоэпидемический режим по месту нахождения больного.

Если решение о госпитализации больного принято, осуществление его должно выполняться без промедления, так как поздняя госпитализация при плохой организации текущей дезинфекции повышает вероятность возникновения в очаге последовательных заболеваний как следствия заражения от имеющегося источника инфекции. Это показано, в частности, А. Л. Давыдовой: при госпитализации больных на 1-3-й день заболевания в очагах возникали последовательные заболевания у 4,7% общавшихся, при госпитализации на 4-6-й день - у 8,2%, на 7-й день и позднее - у 14,6 % общавшихся.

В каждом случае решение оставить больного на дому согласовывается с эпидемиологом.

При обострении хронической дизентерии вопрос о госпитализации также решается по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Больные получают курс специфического и общеукрепляющего лечения.

При оставлении больного на дому ему назначается лечение инфекционистом поликлиники или участковым врачом. Проводится оно под контролем участковой сестры. Больным дизентерией, проходящим лечение на дому, медикаменты выдаются бесплатно.

В связи с возможностью затяжного течения заболевания регламентируются меры в отношении реконвалесцентов. Дети, перенесшие острую дизентерию, допускаются в детское учреждение непосредственно после стационара для реконвалесцентов или же через 15 дней после выписки из инфекционного стационара. Тот же срок установлен после лечения на дому при условии пятикратного отрицательного результата бактериологического обследования. После переболевания они в течение 2 месяцев не допускаются к дежурству по пищеблоку детского дома, школы-интерната. Дети, переболевшие хронической дизентерией (а также длительные бактерионосители), могут быть допущены в дошкольное детское учреждение или другой детский коллектив только при полной и стойкой нормализации стула в течение не менее 2 месяцев при общем хорошем состоянии и нормальной температуре.

При установлении порядка диспансерного наблюдения за переболевшими учитываются течение заболевания, состояние переболевшего и профессия.

Лица, перенесшие заболевание без осложнений и побочных явлений, с нормальной слизистой кишечника, не выделяющие возбудителя, наблюдаются от 3 до 6 месяцев со дня заболевания. При этом они ежемесячно осматриваются врачом и подвергаются бактериологическому обследованию. Переболевшие с длительно неустойчивым стулом или длительно выделяющие возбудителя наблюдаются не менее 6 месяцев с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием.

Переболевшие работники пищевых предприятий и учреждений, детских учреждений и приравненные к ним лица после выписки из больницы не допускаются к своей работе в течение 10 дней. Им проводится 5 бактериологических анализов кала и одно копрологическое исследование. После допуска к работе они находятся на диспансерном учете в течение 1 года с ежемесячным бактериологическим обследованием. Выявленные носители отстраняются от работы в пищевом, детском и другом эпидемиологически важном учреждении. При длительности носительства более 2 месяцев они переводятся на другую работу и могут быть вновь допущены к прежней работе только через 1 год после 5-кратного отрицательного результата бактериологического исследования и при отсутствии поражения слизистой кишечника по данным ректороманоскопии.

При возникновении рецидива после перенесенного заболевания сроки наблюдения соответственно удлиняются.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется поликлиникой, амбулаторией. В условиях города среди взрослых эта работа проводится под руководством инфекционного кабинета поликлиники. При необходимости переболевшие подвергаются здесь долечиванию.

Диспансерное наблюдение с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием устанавливается также за лицами, перенесшими диарейное заболевание неустановленной этиологии (энтерит , колит , гастроэнтерит , диспепсия и др.), в течение 3 месяцев.

Меры в отношении окружающих лиц . В связи с тем, что опрос не позволяет выявить в очаге все потенциальные источники дизентерийной инфекции, большую роль приобретают методы бактериологического обследования лиц, общавшихся с больным. Эти лица подвергаются однократному бактериологическому обследованию в условиях лаборатории или в очаге (до получения бактериофага), фагированию и наблюдению (опрос, осмотр) в течение 7 дней. При этом большого внимания требуют лица, непосредственно обслуживающие заболевшего.
При общении с больным на дому дети, посещающие детские учреждения, работники пищевых предприятий и учреждений, водопровода, детских и лечебных учреждений не допускаются в детские коллективы или к выполнению своих постоянных обязанностей до госпитализации больного или его выздоровления при условии проведения дизенфекционной обработки и получения отрицательного результата бактериологического исследования.

При выявлении больного или подозрительного на дизентерию в детском учреждении дети, персонал группы и пищеблока подвергаются троекратному бактериологическому обследованию, а дети, кроме того, однократному копрологическому обследованию.

Выявленные в очаге больные и носители подлежат изоляции и клиническому обследованию.

На время обследования и в течение 7 дней после изоляции последнего заболевшего в детском учреждении запрещается перевод детей в другие группы и учреждения, а также прием новых детей.

Все лица, общавшиеся с больным, подвергаются двукратному фагированию дизентерийным бактериофагом при госпитализации больного и троекратному при лечении его на дому.

Фагирование в принципе должно проводиться после взятия материала для бактериологического исследования. Однако из эстетических соображений можно считать приемлемым взятие материала тотчас после дачи фага.

В отдельных случаях возникает необходимость активного выявления больных методом подворного обхода с привлечением санитарного актива.

Меры в отношении внешней среды . С момента возникновения подозрения на дизентерию в очаге организуется текущая дезинфекция, которая проводится до госпитализации больного, а при оставлении его на дому - до полного излечения.

Требования к текущей дезинфекции такие же, как и при брюшном тифе .

После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция.

В процессе санитарно-просветительной беседы в очаге следует подвести слушателей к освоению следующих основных положений:

1) дизентерия передается фекально-оральным путем, а потому профилактика ее сводится: а) к недопущению загрязнения пищевых продуктов и воды фекалиями людей; б) к недопущению потребления зараженной пищи и воды;

2) всякий понос подозрителен на дизентерию, однако он может быть и при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях, требующих различных методов лечения; правильная диагностика возможна только в лечебном учреждении;

3) позднее, недостаточное пли неправильное лечение затрудняет быстрое излечение; больные с затяжной формой заболевания не только могут заражать окружающих, но сами нередко страдают от рецидивов болезни.

Из этих положений следует важнейший вывод о том, что диагностика и лечение заболеваний являются делом только медицинских работников, а профилактические мероприятия - прежде всего делом всего населения.

Большинство приведенных положений касается также других кишечных инфекций.