Острые воспалительные заболевания глотки и гортани
Острое воспаление глотки Острое воспаление носоглотки Клиника. Основными жалобами больных являются неприятные ощущения в носоглотке - жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого секрета; головная боль, локализующаяся в затылочной области. У детей часто возникает нарушение дыхания и гнусавость. При преимущественной локализации процесса в области устьев слуховых труб возникает боль в ушах, понижение слуха по типу звукопроведения. У взрослых это заболевание протекает без резкого ухудшения общего состояния, а у детей температурная реакция бывает значительной, в частности, в тех случаях, когда воспаление распространяется на гортань и трахею. Увеличены и болезненные шейные и затылочные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерийным назофарингитом (при дифтерии обычно визуализируются грязно-серые налеты; исследование мазка из носоглотки обычно позволяет четко установить дифтерийный характер поражения); с врожденным сифилитическим и гонококковым процессом (здесь на первый план выступают другие признаки - гонорейный конъюнктивит, при люэсе - гепатоспленомегалия, характерные кожные изменения); с заболеваниями клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (здесь рентгенографическое исследование помогает установить правильный диагноз). Лечение. Проводят вливания в каждую половину носа 2% (для детей) и 5% (для взрослых) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день; при выраженном воспалении вливают в полость носа 0,25% раствора азотнокислого серебра, а затем сосудосуживающие капли. Проведение общего противовоспалительного и антибактериального лечения оправдано только при выраженной температурной реакции и развитии осложнений. Показано назначение поливитаминов, физиотерапии - кварц на подошвы ног, УВЧ на область носа.
Острое воспаление ротоглотки (фарингит) Клиника . При остром фарингите наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на сухость, саднение и болезненность в глотке. Боль может иррадиировать в ухо при глотании. При фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и яркая гиперемия лимфоидных гранул, располагающихся на задней стенке глотки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются увеличением региональных лимфоузлов, у детей в некоторых случаях - температурной реакцией. Процесс может распространяться как вверх (вовлекая носоглотку, устья слуховых труб), так и вниз (на слизистую оболочку гортани и трахеи). Переход в хронические формы обычно обусловлен продолжающимся воздействием патогенного фактора (профессиональная вредность, хроническая соматическая патология). Дифференциальную диагностику у детей проводят с гонорейным фарингитом, сифилитическим поражением. У взрослых следует рассматривать фарингит (в случае его неинфекционного генеза) как проявление обострения хронической соматической патологии, прежде всего заболевания желудочно-кишечного тракта (поскольку глотка является своеобразным “зеркалом”, которое отражает проблемы в органах, расположенных ниже). Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, применении ингаляций и пульверизаций теплых щелочных и антибактериальных растворов, при общей реакции организма показано назначение парацетамола, а также обильное питье жидкости, богатой витамином С. При выраженном отеке показано назначение антигистаминных препаратов.
Ангина
Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся формы ангин на вульгарные (банальные) и атипические..
Вульгарные (банальные) ангины Вульгарные (банальные) ангины в основном распознаются по фарингоскопическим признакам. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков: 1) выраженная симптоматика общей интоксикации организма; 2) патологические изменения в небных миндалинах; 3) длительность процесса не более 7 дней; 4) бактериальная или вирусная инфекция как первичный фактор в этиологии. Различают несколько их форм: Катаральная ангина начинается остро, появляются жжение, першение, небольшая боль при глотании. При осмотре выявляют разлитую гиперемию ткани миндалин, краев небных дужек, миндалины увеличены в размере, местами покрыты пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Региональные лимфоуозлы умеренно увеличены. Фолликулярная ангина начинается обычно остро - с повышения температуры тела до 38-39 0 С, резкой боли в горле, усиливающейся при глотании, общие явления интоксикации более выражены - головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. В крови выраженные воспалительные изменения - нейтрофилез до 12-15 тыс., умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ достигает 30-40 мм/ч. Региональные лимфоузлы увеличены и болезненны. При фарингоскопии - разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия небных миндалин, на их поверхности определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы, вскрывающиеся обычно на 2-3 сутки от начала заболевания. Лакунарная ангина протекает более тяжело. При осмотре на гиперемированной поверхности небных миндалин наблюдают желтовато-белые налеты, легко снимающиеся шпателем, двухсторонней локализации. Явления интоксикации более выражены. Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина является разновидностью двух предыдущих ангин и развивается, когда лопнувшие нагноившиеся фолликулы или фибринозные налеты образуют пленку. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтеритическим поражением (на основании данных бактериологического исследования мазка). Лечение. Основа рационального лечения ангин состоит из соблюдения щадящего режима, местной и общей терапии. В первые дни обязателен постельный режим, выделение индивидуальной посуды, предметов ухода; госпитализация в инфекционное отделение необходима только в тяжелых и диагностически неясных случаях заболевания. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной, обильное питье будет способствовать дезинтоксикации. При назначении лекарственных препаратов необходима комплексность подхода. Основу лечения составляет антибиотикотерапия (преимущество отдается антибиотикам широкого спектра действия - полусинтетическим пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам), курс 5 дней. Назначение антигистаминных препаратов поможет купировать явления отека, который в основном и провоцирует болевой синдром. При выраженной интоксикации необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В плане местного лечения целесообразно применение препаратов, оказывающих местное противовоспалительное, обезболивающее и антисептическое действие (Септолете, Стрепсилс, Нео-ангин). Полоскания с препаратами, оказывающими комплексное действие (ОКИ, тексетидин), также высокоэффективны. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) встречается относительно редко, обычно как следствие гнойного расплавления участка миндалины; это поражение обычно бывает односторонним. В данном случае миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие интратонзиллярные абсцессы обычно вскрываются спонтанно и могут протекать бессимптомно, однако в основном это происходит при прорыве гнойника в полость рта, при опорожнении его в паратонзиллярную клетчатку развивается клиника паратонзиллярного абсцесса. Лечение состоит из широкого вскрытия абсцесса, при рецидивировании показана тонзиллэктомия. Герпетическая ангина развивается в основном у детей младшего возраста, высококонтагиозна, и распространяется обычно воздушно-капельным путем, реже - фекально-оральным. Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки. Заболевание начинается остро, с лихорадки до 38-40 0 С, болей в горле при глотании, развивается головная и мышечные боли, нередки также рвота и понос как признаки общей интоксикации. При фарингоскопии - в области мягкого неба разлитая гиперемия, на всей поверхности слизистой оболочки ротоглотки имеются небольшие красноватые пузырьки, разрешающиеся спустя 3-4 дня. К атипичным ангинам относится прежде всего ангина Симановского-Венсана (возбудитель - симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта), основой для постановки правильного диагноза здесь является микробиологическое исследование мазка. Дифференциальный диагноз таких ангин следует проводить с дифтерией глотки, сифилисом всех стадий, туберкулезным поражением миндалин, системными заболеваниями кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин, с опухолями миндалин. Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в основном встречается у детей, что связано с разрастанием этой миндалины в детском возрасте. Возбудителем может быть как вирус, так и микроорганизм. У детей старшего возраста при остром аденоидите наблюдается небольшое нарушение общего состояния, субфебрилитет, первым симптомом является ощущение жжения в носоглотке, а затем заболевание протекает, как острый ринит, т.е. появляется затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а впоследствии гнойные выделения из носа. Отмечаются боли в ушах, гнусавость, в ряде случаев возможно присоединение острого среднего отита. При фарингоскопии и задней риноскопии наблюдается яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина увеличивается в размерах, она гиперемирована, на поверхности ее имеются точечные или сплошные налеты. У детей раннего возраста острый аденоидит начинается внезапно с повышения температуры тела до 40 0 С, часто с выраженными явлениями интоксикации-рвотой, жидким стулом, симптомами раздражения мозговых оболочек. Через 1-2 дня появляется затруднение носового дыхания, выделения из носа, увеличение региональных лимфатических узлов. Осложнения аденоидита - катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс, нагноение региональных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз у детей проводят с детскими инфекционными заболеваниями, при которых возможно развитие воспаления в носоглоточной миндалине. Лечение , общее и местное, проводят по таким же принципам, как и при ангине, остром рините. В грудном возрасте необходимо назначать сосудосуживающие капли в нос перед каждым кормлением. Менее частыми ангинами являются следующие. Поражение боковых валиков - обычно сочетается с острым аденоидитом или возникает после операции тонзиллэктомии. Для этого вида ангины характерно появление в начале развития процесса боли в горле с иррадиацией в уши. При ангине тубарных миндалин (которая также в основном отмечается при острых воспалительных заболеваниях глотки) типичным признаком наряду с болями в горле, иррадиирующими в уши, является заложенность ушей. Правильный диагноз легко установить при задней риноскопии. Ангина язычной миндалины встречается в основном в среднем и пожилом возрасте, и характерным здесь является болезненность при высовывании языка и его пальпации. Диагностику осуществляют при ларингоскопическом осмотре. Здесь важно помнить о таких грозных осложнениях язычной ангины, как отек и стеноз гортани, иногда наблюдаются глоссит и флегмона дна полости рта. Для врача общей практики важно правильно и своевременно распознать местные осложнения ангин, требующие консультации и лечения специалиста оториноларинголога. Это в первую очередь паратонзиллит , который развивается через несколько дней после закончившегося обострения хронического тонзиллита или ангины. Процесс чаще всего локализуется в переднем или передневерхнем отделе между капсулой небной миндалины и верхней частью передней небной дужки. Задняя его локализация - между миндалиной и задней дужкой, нижняя - между нижним полюсом и боковой стенкой глотки, латеральная - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Типичным в клинике является появление односторонней боли при глотании, которая с развитием процесса приобретает постоянный характер и резко усиливается при глотании. Возникает тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры, речь становится гнусавой и маловнятной. В результате регионального шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы. Переход паратонзиллита из отечной, инфильтративной фазы в абсцедирующую обычно происходит на 3-4-е сутки. На 4-5-е сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса - либо в полость рта, либо в парафарингеальное пространство, что приводит к развитию тяжелого осложнения - парафарингита. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии отмечаются асимметрия зева за счет выпячивания чаще всего надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто можно видеть истончение и желтоватый отек - место намечающегося прорыва гноя. В неясных случаях проводят диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией (однако для данной инфекции нехарактерен тризм и часто имеются налеты) и скарлатиной, при которой развивается характерная сыпь, а также есть указания на типичный эпиданамнез. Опухолевые поражения глотки обычно протекают без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без тризма, на слизистой оболочке имеются разлитая гиперемия и отечность с блестящим фоном слизистой, а при буллезной форме на мягком небе высыпают пузырьки. Лечение паратонзиллита в стадии инфильтрации и абсцедирования хирургическое - вскрытие гнойника, регулярное его опорожнение, по показаниям - абсцесс-тонзиллэктомия. Схема комплексного лечения гнойной патологии приведена ранее.
Заглоточный абсцесс Обычно встречается у маленьких детей в связи с тем, что ретрофарингеальное (позадиглоточное) пространство заполнено рыхлой соединительной тканью с лимфатическими узлами, максимально выраженными в детском возрасте. После 4-5 лет эти лимфоузлы редуцируются. Симптоматика - боли при глотании, которые, однако, не достигают такой степени, как при паратонзиллярном абсцессе. У маленьких детей эти боли вызывают сильное беспокойство, плаксивость, крик, нарушение сна и пр. Маленькие пациенты отказываются от груди, кашляют, срыгивают молоко через нос, что очень скоро влечет за собой нарушение питания. Дальнейшие симптомы зависят от реактивности организма и локализации абсцесса. При расположении его в носоглотке на первый план выступают нарушения дыхания, появляется цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки, голос приобретает носовой оттенок. При низком положении заглоточного абсцесса развивается сужение входа в гортань с возрастающим нарушением дыхания, имеющем характер храпа, что в дальнейшем может привести к явлениям удушья. При еще более низком расположении абсцесса появляются симптомы сдавления пищевода и трахеи. При осмотре зева можно видеть круглую или овальную подушкообразную припухлость задней стенки глотки, расположенную на одной (боковой) стороне и дающую флюктуацию. Если абсцесс находится в носоглотке или ближе ко входу в гортань, то он недоступен прямому обозрению, выявить его можно только при задней риноскопии или ларингоскопии, или же пальпаторно. При вторичных заглоточных абсцессах к этим симптомам присоединяются изменения со стороны позвоночника, невозможность поворачивать голову в стороны, ригидность затылка. Диагностически ценно пальпаторное обследование. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью ретрофарингеального пространства (например, липомой), здесь пункция поможет правильной диагностике. Лечение хирургическое.
Парафарингеальный абсцесс Этот вид абсцесса является сравнительно редким осложнением воспалительного процесса в миндалине или околоминдаликовой ткани. Наиболее часто встречается парафарингеальный абсцесс как осложнение паратонзиллярного абсцесса. Имеется картина длительно не разрешающегося паратонзиллярного абсцесса, когда или не произошло спонтанного вскрытия гнойника, или не выполнено инцизии, или она не привела к желаемому результату. Общее состояние больного продолжает ухудшаться. Держится высокая температура, в крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При фарингоскопии отмечается в ряде случаев уменьшение отечности и выпячивания мягкого неба, однако появляется выпячивание боковой стенки глотки в области миндалины. Выпячиваниям в парафарингеальной области сопутствуют изменения со стороны шеи. Наряду с увеличенными и болезненными при пальпации лимфатическими узлами появляется более диффузная и болезненная припухлость в области угла нижней челюсти (как под углом нижней челюсти, так и в области зачелюстной ямки). Если к указанной припухлости на фоне ухудшения общего состояния больного присоединяется болезненность по ходу сосудистого пучка, то следует думать о начале развития септического процесса. Окологлоточный абсцесс, своевременно не вскрытый, влечет за собой дальнейшие осложнения: наиболее часто встречается сепсис вследствие вовлечения в процесс внутренней яремной вены. При абсцессе в парафарингеальном пространстве процесс может распространяться вплоть до основания черепа. Распространение процесса книзу ведет к медиастиниту. Может возникнуть также гнойный паротит вследствие прорыва в ложе околоушной железы. Лечение парафарингеального абсцесса только хирургическое.
Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в морганиевых желудочках, грушевидных синусах и отдельных фолликулах). Заболевание может развиться в результате травмы (в частности, инородным телом), а также как осложнение ОРВИ. Пациент жалуется на боль при глотании, болезненность при изменении положения головы, сухость в горле. Явления общей интоксикации выражены умеренно. Определяется региональный лимфаденит, обычно односторонний. При ларингоскопии выявляют гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани на одной стороне или ограниченном участке. При затяжном течении процесса возможно образование абсцессов в местах локализации лимфоидной ткани. Лечение то же, что и при остром катаральном ларингите, однако в тяжелых случаях необходимо назначение массивной антибиотикотерапии. При значительном стенозе показано наложение трахеостомы. Больной должен соблюдать режим, щадящую диету, полезны щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков; обязательно применение антигистаминных препаратов.
Ларингиты Острый катаральный ларингит Острое воспаление слизистой оболочки гортани может наблюдаться и как самостоятельное заболевание (простуда, слишком горячая или холодная пища), химические или механические раздражители (никотин, алкоголь, пыльный и дымный воздух), профессиональные вредности, например, чрезмерное напряжение голоса (сильный крик, громкое командование), так и при общих заболеваниях, таких как корь, коклюш, грипп, тиф, ревматизм и пр. Клинический острый ларингит проявляется возникновением охриплости, першения, саднения в горле, больного беспокоит сухой кашель. Нарушение голоса выражается в различной степени дисфонии, вплоть до афонии. Диагноз острого ларингита нетрудно поставить, исходя из анамнеза, симптомов и характерной гиперемии слизистой оболочки гортани. Дифференциальный диагноз следует проводить с ложным крупом (у детей) и поражением гортани при дифтерии, туберкулезе, сифилисе. Лечение должно в первую очередь предусматривать строгий голосовой режим, диету с ограничением острой, горячей, холодной пищи, спиртного, курения. Высокоэффективны ингаляции с раствором антибиотиков (фузафунгин по 2 вдоха 4 раза в сутки), при преобладании отечного компонента над воспалительным целесообразно назначение ингаляций с гидрокортизоном или применение ингалятора беклометазона дипропионата по 2 вдоха 3 раза в сутки, применяют также антигистаминные препараты, из местного лечения - вливания в гортань растительного масла (персиковое, оливковое), суспензии гидрокортизона.
Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит встречается относительно редко - либо вследствие травмы, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей - корь и скарлатина). В патологический процесс вовлекается подслизистый слой, реже - мышечный и связочный аппарат гортани. Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и черпаловидных хрящей. Пальпируется региональный лимфаденит. При ларингоскопии выявляются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, увеличение в объеме пораженного участка, иногда с участками некроза. Имеется ограничение подвижности элементов гортани. Выражена общая воспалительная реакция. Лечение проводится в стационаре с учетом тяжести картины. При нарастающих явлениях стеноза проводят трахеостомию. Необходима комплексная терапия с включением антибиотиков, антигистаминных препаратов, по показаниям - муколитики. При наличии абсцесса его лечение только хирургическое в условиях специализированного стационара.
Хондроперихондрит хрящей гортани Возникновение данной патологии связано с инфицированием хряща и надхрящницы скелета гортани в результате ее травмы (в том числе и после хирургического вмешательства). В результате перенесенного воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, рубцевание, что приводит к деформации органа и сужению его просвета. Клиническая картина определяется локализацией воспалительного процесса и степенью его развития, при ларингоскопии выявляется гиперемированный участок с утолщением подлежащих тканей, их инфильтрацией, часто с образованием свища. В лечении помимо массивной антибиотикотерапии и гипосенсибилизации большую роль играет физиотерапевтическое лечение - УФ, УВЧ, СВЧ, ионогальванизация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия. Лечение хондроперихондрита гортани необходимо проводить в условиях специализированного стационара.
Подскладочный ларингит Подскладочный ларингит (ложный круп) - разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подскладковом пространстве. Наблюдается у детей в возрасте 2-5 лет на фоне острого воспаления слизистой оболочки носа или глотки. Клиника ложного крупа достаточно характерна - заболевание развивается внезапно среди ночи, приступом лающего кашля. Дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые приобретают цианотичный оттенок. При осмотре отмечается втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств. Приступ длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется профузный пот и улучшение состояния, ребенок засыпает. Диагностика основывается на клинической картине заболевания и данных ларингоскопии в тех случаях, когда ее возможно выполнить. Дифференциальную диагностику проводят с истинным (дифтерийным) крупом. В последнем случае удушье развивается постепенно и не дебютирует острым ринофарингитом. Выражен региональный лимфаденит. Типичные проявления - грязно-серые налеты в глотке и гортани. Необходимо обучать родителей детей, у которых возникают подобные состояния, определенной тактике поведения. Обычно это дети, склонные к ларингоспазмам, страдающие диатезом. Общегигиенические мероприятия - увлажнение и вентиляция воздуха в помещении, где находится ребенок; рекомендуется давать теплое молоко, “Боржоми”. Используют отвлекающие средства: на шею горчичники, горячие ножные ванны (не более 3-5 мин). При неэффективности показано наложение трахеостомы. Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительной и невоспалительной природы. Воспалительный отек гортани может сопровождать следующие патологические процессы: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта. Одной из частых причин отека гортани являются травмы - огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами. Травматический отек гортани может развиться в ответ на хирургическое вмешательство на гортани и шее, в результате продолжительной верхней трахеобронхоскопии, вследствие длительной и травматичной интубации гортани, после лучевой терапии при заболеваниях органов шеи. Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии возникает при идисинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекарственным и косметическим препаратам. Сюда же можно отнести ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани сочетается с отеком лица и шеи. Отек гортани может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II-III степени; заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии. Лечение при отеке гортани направлено на лечение основного заболевания, приведшего к отеку, и включает дигидратационные, гипосенсибилизирующие и седативные средства. В первую очередь при воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения: 1) антибактериальная терапия парентерально (предварительно выяснив переносимость препаратов; 2) раствор прометазина 0,25% по 2 мл в мышцу 2 раза в день; раствор глюконата кальция 10% внутримышечно в зависимости от степени выраженности отека; 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл раствора аскорбиновой кислоты внутривенно капельно 1 раз в сутки; рутин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки; 3) горячие (42-45 0 С) ножные ванны в течение 5 мин; 4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10-15 мин 1-2 раза в сутки; 5) при кашле, возникновении корок и густой мокроте - отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (карбоцистеин, ацетилцистеин). Ингаляции: 1 флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин. Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, так как при нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.
Острый трахеит
. Обычно заболевание начинается с острого катарального ринита и назофарингита и быстро распространяется книзу, охватывая трахею, нередко и крупные бронхи. В других случаях одновременно с трахеей в заболевание вовлекаются и крупные бронхи. В этом случае клиническая картина приобретает характер острого трахеобронхита . Наиболее характерным клиническим признаком острого банального трахеита является кашель, особенно сильно беспокоящий больного ночью и утром. При резко выраженном воспалительном процессе, например при гриппозном геморрагическом трахеите , кашель носит мучительный приступообразный характер и сопровождается тупой саднящей болью в зеве и за грудиной. Вследствие болезненности при глубоком вдохе больные стараются ограничивать глубину дыхательных движений, из-за чего для компенсации дефицита кислорода дыхание учащается. Общее состояние взрослых при этом страдает мало, иногда наблюдается субфебрилитет, головная боль, чувство разбитости, боли во всем теле. У детей клиническая картина протекает остро с повышением температуры тела до 39 °С. Одышки обычно не бывает, за исключением острых тяжелых генерализованных вирусных поражений ВДП, при которых имеют место выраженная общая интоксикация, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхательного центра.
Мокрота в начале заболевания скудная, отделяется с трудом, что объясняется стадией «сухого» катарального воспаления. Постепенно она приобретает слизисто-гнойный характер, становится более обильной и отделяется более легко. Кашель перестает причинять неприятные скребущие боли, общее состояние улучшается.
При обычном клиническом течении и своевременно начатом лечении заболевание завершается в течение 1-2 недель. При неблагоприятных условиях, несоблюдении предписанного режима, несвоевременно начатом лечении и других отрицательных факторах выздоровление затягивается и процесс может перейти в хроническую стадию.
Диагностика острого банального трахеита затруднений не вызывает, особенно в случаях сезонных простудных заболеваний или эпидемий гриппа. Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины и характерных симптомов катарального воспаления слизистой оболочки трахеи. Затруднения возникают при гриппозных токсических формах, когда воспаление дыхательных путей следует дифференцировать с пневмонией.
Лечение практически идентично таковому при остром ларингите. Большое значение придают профилактике осложнений при выраженных формах трахеобронхита, для чего больному назначают антибактериальное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее лечение при интенсивной витаминной (А, Е, С) и дезинтоксикационной терапии. Профилактические меры особенно актуальны на пыльных производствах и в периоды гриппозных эпидемий.
Хронический банальный трахеит
Хронический трахеит - это системное заболевание, захватывающее в той или иной степени все дыхательные пути, - болезнь преимущественно взрослого населения крупных промышленных городов, лиц вредных производств и злоупотребляющих вредными привычками. Хронические трахеобронхиты могут выступать как осложнения детских инфекций (корь, дифтерия, коклюш и др.), клиническое течение которых сопровождалось острым трахеитом и бронхитом.
Симптомы и клиническое течение . Главным симптомом хронического трахеита является кашель, более сильный в ночное и утреннее время. Особенно мучителен этот кашель при скоплении мокроты в области карины, высыхающий в плотные корки. С развитием атрофического процесса, при котором поражен лишь поверхностный слой слизистой оболочки, кашлевой рефлекс сохраняется, однако при более глубоких атрофических явлениях, захватывающих и нервные окончания, выраженность кашля снижается. Течение болезни длительное, чередующееся с периодами ремиссии и обострения.
Диагноз устанавливают при помощи фиброскопии. Однако причина возникновения этого заболевания нередко остается неизвестной, за исключением тех случаев, когда оно возникает у лиц вредных профессий.
Лечение определяется формой воспаления. При гипертрофическом трахеите, сопровождающемся выделением слизисто-гнойной мокроты, применяют ингаляции антибиотиков, подбор которых осуществляют на основании антибиотикограммы, вдувание в момент вдоха вяжущих порошков. При атрофических процессах в трахею инстиллируют витаминные масла (каротолин, масло шиповника и облепихи). Корки удаляют вливанием в трахею растворов протеолитических ферментов. В основном лечение соответствует таковому при банальных ларингитах.
К воспалительным заболеваниям пищевода относятся:
Острые эзофагиты.
Хронические эзофагиты.
Рефлюкс-эзофагит.
Пептическая язва пищевода.
Последние два заболевания являются результатом систематического раздражения слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка, вызывающим воспаление и дистрофию тканей.
Острые эзофагиты.
Острые эзофагиты острые возникают в результате острой бактериальной или вирусной инфекции. Они не имеют практического значения в течении болезни и исчезают вместе с другими признаками заболевания, если не приобретают самостоятельного хронического течения.
Острые эзофагиты могут быть:
Катаральными эзофагитами.
Геморрагическими эзофагитами.
Гнойными эзофагитами (абсцесс и флегмона пищевода).
Причины возникновения острых эзофагитов - химический ожог (эксфолиативный эзофагит) или травма (заноза костью, ранение при проглатывании острых предметов, косточек).
Клиническая картина острого эзофагита . Больные жалуются при остром эзофагите на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании, иногда отмечается дисфагия. Заболевание возникает остро. Оно сопровождается также другими признаками, свойственными основному процессу. При гриппе - это повышение температуры, головная боль, боль в глотке и т. д. При химическом ожоге имеются указания на прием внутрь щелочи или кислоты, обнаруживаются следы химического ожога на слизистой полости рта, в глотке. Абсцессу или флегмоне пищевода свойственны сильная боль за грудиной при глотании, затруднение проглатывания плотной пищи, тогда как теплая и жидкая пища в нем не задерживается. Появляются признаки инфекции и интоксикации - повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, СОЭ увеличена, имеет место протеинурия.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить инфильтрат, вызывающий некоторую задержку пищевого комка, установить его локализацию и степень повреждения стенки пищевода.
Эзофагоскопия : слизистая в области инфильтрата гиперемирована, отечна. При внимательном исследовании можно найти занозу - рыбную кость или острую косточку, застрявшую в ткани пищевода. При помощи щипцов инородное тело извлекается. Краем аппарата возможно прощупать плотность инфильтрата. Если абсцесс созрел, в центре выявляется ткань мягкой консистенции.
Диффузные эзофагиты сопровождаются гиперемией и отеком слизистой. Она покрыта бело-серым налетом, легко кровоточит. Эрозии имеют неправильную форму, чаще продольную, покрыты серым налетом. Перистальтика сохранена.
Острые эзофагиты могут протекать без последствий. После химического ожога развиваются мощные рубцы, вызывающие сужение пищевода.
Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки - фарингит
- бывает острым и хроническим.
Острый фарингит
- острое воспаление слизистой оболочки редко встречается, как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кариозных зубов.
Причины, способствующие развитию фарингита, могут быть следующие:
Общее или местное переохлаждение;
Раздражение слизистой оболочки выделениями, стекающими из околоносовых пазух;
воздействие вредных примесей, находящихся в воздухе - пыль, газы, табачный дым;
Острые инфекционные заболевания;
Болезни внутренних органов - почек, крови, желудочно-кишечного тракта и др.
Клинические проявления острого фарингита следующие:
Сухость, першение, саднение в глотке;
Умеренная болезненность при глотании;
Иррадиация болей в ухо;
Снижение слуха - «заложенность» ушей, пощелкивание в ушах при распространении процесса в носоглотку и устье слуховых труб;
Слабо выраженные признаки интоксикации, субфебрильная температура.
При орофарингоскопии отмечается:
Гиперемия и умеренная припухлость задней стенки глотки;
Утолщенные гиперемированные фолликулы, отечныебоковые валики;
Слизисто-гнойяое отделяемое на задней стенке глотки при наличии бактериального возбудителя.
Выраженные формы острого фарингита сопровождается регионарным лимфаденитом.
Лечение острого фарингита включает:
Санацию очагов инфекции в полости носа, носоглотке,
полости рта, миндалинах;
Устранение раздражающих факторов;
Щадящий режим питания;
Обильное теплое питье;
Тепло-влажные ингаляции с добавлением эфирных масел, соды;
Орошение задней стенки теплыми дезинфицирующими растворами: фурациллина, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, отварами трав;
Аэрозольные препараты: «Каметон», «Ингалипт», «Пропосол», ИРС19;
Оросептики для рассасывания в полости рта «Фарингосепт», «Септолете», «Стрепсилс», «Ларипрокт», «Лариплюс» и др.
Смазывание задней стенки глотки масляными растворами, раствором Люголя;
Противовирусные средства: интерферон, ремантадин и др.
Профилактика
состоит в проведении следующих мероприятий:
Закаливающих процедур;
Восстановления носового дыхания;
Устранения раздражающих факторов.
Хронический фарингит
в зависимости от характера
воспалительного процесса подразделяется на катаральный (простой), гипертрофический (гранулезный и боковой) и атрофический и комбинированный (смешанный). Причины развития хронических фарингитов:
Внешние раздражающие факторы;
Наличие очагов инфекции в области носа, околоносовых пазух, полости рта и миндалин;
Нарушение обменных процессов (у детей диатез, у взрослых диабет и т.д.);
Застойные явления при заболевании внутренних органов.
Субъективные признаки
различных форм фарингита в значительной мере идентичны:
Сухость, жжение, зуд в глотке
Болезненность при «пустом глотке»;
Ощущение инородного тела;
Иррадиация болей в уши;
Скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно
по утрам.
Диагноз хронического фарингита ставится преимущественно на основании данных фарингоскопии:
- при катаральной форме отмечается гиперемия слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого рисунка;
- при гипертрофической форме - на припухшей и гиперемированной слизистой задней стенки глотки видны отдельные красные зерна (гранулы), увеличение и отечность боковых валиков;
- при атрофическоп форме слизистая оболочка сухая истонченная, блестящая, бледная, иногда покрыта вязкой слизью или корками.
Лечение зависит от формы и стадии заболевания и, прежде всего, должно быть направлено на устранение причин заболевания.
Местное лечение заключается в назначении орошения, ингаляции, пульверизации и смазывания лекарственными средствами, соответствующими форме заболевания. При атрофическом фарингите используют щелочные и масляные препараты. При гипертрофическом фарингите слизистую оболочку обрабатывают 1-5% раствором колларгола, протаргола или ляписа, новокаиновые блокады. При выраженной гипертрофии применяют криовоздействие (замораживание) на гранулы и боковые валики.
Результат лечения этими методами часто не удовлетворяет врача и пациента. В последние годы появилась новая методика лечения острых и хронических фарингитов, которая состоит в применении вакцин, представляющих собой лизаты возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Таким препаратом является Имудон, который производится во Франции и широко применяется для лечения заболеваний полости рта и глотки. Препарат выпускается в таблетках для рассасывания в полости рта. Имудон оказывает местное воздействие на слизистую оболочку, в результате которого увеличивается фагоцитарная активность, количество секреторного иммуноглобулина А, возрастает содержание в слюне лизоцима. Максимальный эффект при лечении этим препаратом в виде монотерапии и в комплексе с другими средствами получают при остром и хроническом катаральном и гипертрофичесом фарингитах. Успешное применение Имудона для специфической профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта играет существенную роль в предупреждении болезней глотки. Исследования показали, что использование Имудона при лечении часто болеющих детей приводит к повышению с слюне содержания интерферона, снижению количества обострений заболеваний и уменьшению потребности в назначении антибатериальной терапии.
Острый тонзиллит (ангина) - это общее инфекционно-аллергическое заболевание с воспалительным процессом в лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других скоплениях лимфоидной ткани глотки - язычной, глоточной, тубарной миндалинах, в боковых валиках. Для определения этих заболеваний употребляется термин - ангина, (от лат. Anqo- сжимать, душить), известный с давних времен. В русской медицинской литературе можно встретить определение ангины, как «горловая жаба». Заболеванию в основном подвержены дети дошкольного и школьного возраста, а так лее взрослые в возрасте до 40 лет. Отмечаются выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.
Существует несколько схем классификации ангин. Их различают по этиологии, патогенезу, клиническому течению.
Среди различных микробных возбудителей основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку, который обнаруживается по данным разных авторов от 50 до 80% случаев. Вторым по частоте возбудителем ангин можно считать золотистый стафилококк. Отмечаются заболевания, вызванные зеленящим стрептококком. Кроме того, возбудителем ангины могут быть аденовирусы, палочки, спирохеты, грибы и др.
Проникновение экзогенного возбудителя может произойти воздушно-капельным путем, алиментарным и при прямом контакте с больным или бациллоносителем. Чаще заболевание возникает за счет аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Возможно распространение эндогенной инфекции из кариозных зубов, патологического очага в околоносовых пазухах и т. д. Кроме того, ангина может возникнуть, как рецидив хронического процесса.
Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975 г.) острые тонзиллиты (ангины) делятся на две группы: первичные и вторичные,
К первичным (банальным) тонзиллитам относятся - катаральный, фолликулярный, лакунарный, флегмонозный тонзиллит.
Вторичные (специфические) тонзиллиты, вызванные конкретным специфическим возбудителем. Они могут бытьпризнаком инфекционного заболевания (дифтерия глотки, язвенно-некротический тонзиллит, сифилитический, герпетический, грибковый) или болезней крови.
Первичные (банальные) тонзиллиты
Катаральный тонзиллит - самая легкая форма заболевания, имеющая следующие клинические признаки;
Ощущение жжения, сухости, першения в горле;
Болезненность при глотании слабо выраженная;
Температура субфебрильная;
Умеренно выраженная интоксикация;
Увеличение регионарных лимфатических узлов;
Продолжительность заболевания 3-5 дней.
При фарингоскопии
определяется:
Разлитая гиперемия миндалин и небных дужек;
Небольшое увеличение миндалин;
Местами определяется пленка слизисто-гнойного экссудата.
Фолликулярныйтонзиллит имеет следующие признаки:
Начало острое с повышения температуры до 38-39°;
Сильная боль в горле при глотании;
Иррадиация боли в ухо;
Интоксикация выражена, особенно у детей, - снижение аппетита, рвота, помрачение сознания, явления менингизма;
Значительные гематологические изменения - нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ;
Увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов.
Продолжительность заболевания 5-7 дней. При фарингоскопии определяется:
Выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек;
Увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверхность в первые дни заболевания;
Множественные желтовато-белые точки величиной 1-3 мм (гнойные фолликуллы) на 3-4 день болезни.
Лакунарный тонзиллит часто протекает более тяжело, чем фолликулярный. Воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако, на одной стороне может быть картина фолликулярной ангины, а на другой - лакунарной. Объясняется это более глубоким поражением всех лимфоидных фолликулов. Поверхностно расположенные фолликулы дают картину фолликулярной ангины. Фолликулы, находящиеся в глубине миндалины, заполняют своим гнойным содержимым расположенные рядом лакуны. При обширном процессе гной выходит на поверхность миндалины в виде островков или сливных налетов.
Клинически признаки лакунарного тонзиллита следующие:
Сильная боль в горле при глотании пищи и слюны;
Иррадиация боли в ухо;
Озноб, повышение температуры тела до 39-40°;
Слабость, разбитость, нарушение сна, головная боль;
Боль в пояснице, суставах, в области сердца;
Выраженные гематологические изменения;
Значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и селезенки.
Продолжительность заболевания 10-12 дней.
При фарингоскопии определяются:
Выраженная гиперемия и увеличение миндалины;
Желтовато-белые налеты, расположенные в устьях лакун, которые легко снимаются шпателем;
Островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную поверхность миндалины.
Флегмонозный
тонзиллит
встречается сравнительно редко и характеризуется гнойным расплавлением ткаки внутри миндалины - образованием флегмоны.
Причины, способствующие формированию процесса могут, быть следующие:
Снижение иммунных сил организма;
Вирулентность возбудителя;
Травма миндалины инородным телом или при выполнении медицинских манипуляций;
Развитие спаек в глубине миндалины с затруднением оттока содержимого.
Клинические признаки флегмонозной ангины могут быть сходными с проявлениями лакунарного тонзиллита, небольшие абсцессы могут протекать почти бессимптомно. В более тяжелых случаях отмечается нарастание боли с одной стороны, затруднение глотания, ухудшение общего состояния.
При фарингоскопии определяется:
Увеличение одной миндалины, гиперемия, напряжение;
Болезненность при надавливании шпателем;
Наличие флюктуации при созревшей флегмоне.
Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны на стороне поражения.
Лечение первичных (банальных) тонзиллитов должно быть этиотропным, комплексным - местным и общим. Как правило, лечение проводится на дому, и только в тяжелых случаях или при неблагоприятных социальных условиях пациента помещают в стационар. Для подтверждения диагноза и выбора адекватного лечения проводится бактериологическое исследование содержимого носа и глотки. Лечение должно включать следующие этапы:
1. Соблюдение режима лечения заболевания:
Строго постельного режима в течение первых дней заболевания;
Санитарно-эпидемических норм - изоляция пациента, индивидуальные средства ухода и предметы личной гигиены;
Режима питания - механически, термически и химически щадящая диета, богатая витаминами, обильное питье.
2. Местное лечение:
- полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, фурациллина, грамицидина, гидрокарбоната натрия, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, а также отварами ромашки, шалфея, эвкалипта;
Обработка слизистой оболочки глотки аэрозольными препаратами: «Каметон», «Эвкалипт», «Пропосол», «Биопарокс»;
Применение оросептиков: «Фарингосепт», «Гексализ»,«Лари-плюс», «Ларипронт», «Септолете», «Стрепсилс», «Анти-ангин» и др.;
Смазывание слизистой глотки раствором Люголя, иоди-нолом;
Аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута. 3. Общее лечение:
Сульфаниламидные препараты назначаются с учетом тяжести течения заболевания обычно в начальной стадии;
Антигистаминные препараты рекомендуются в связи с токсико-аллергическим характером заболевания (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др.) антибактериальная терапия назначается в зависимости от тяжести и стадии заболевания: лицам молодого возраста в начальной стадии болезни применение антибиотиков не рекомендуется. В тяжелых случаях, в стадии абсцедирования или при поражении других органов применяются полусинтетические препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксицил-лин, амоксиклав, уназин), цефалоспорины первого поколения (цефалексин, цефалотин, цефалозин), макролиды (эритромицин, ровамицин, рулид). Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дис бактерию за - назначением нистатина, леворина, дифлюкана. При неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения создаются условия для перехода процесса в хронический.
Противовоспалительные препараты - парацетамол, ацитилсалициловая кислота назначаются при гипертермии, при этом необходимо учитывать их побочные действия;
Иммуностимулирующая терапия рекомендуется в виде следующих препаратов: экстракта вилочковой железы (вилозен, тимоптин), пирогенал, природных иммуностимуляторов (женьшень, левзея, ромашка, прополис, пантокрин, чеснок). Применение иммуномодулятора вакцинного типа - препарата Имудон - дает положительные результаты при лечении герпетических, грибковых поражение полости рта и глотки, повышает фагоцитарную активность и уровень лизоцима в слюне.
Физиотерапевтические процедуры назначаются после снятия гипертермии и ликвидации гнойного процесса при затянувшихся лимфаденитах: солюкс, УВЧ на подчелюстную область, фонофарез, магнитотерапия.
В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, проводить повторные исследования мочи и крови. После перенесенного заболевания пациент должен находиться под наблюдением врача в течение месяца.
Профилактика острых тонзиллитов должна включать:
Своевременную санацию очагов хронической инфекции;
Устранение причин, затрудняющих носовое дыхание;
Исключение раздражающих факторов в окружающей среде;
Правильный режим труда и отдыха, закаливающие процедуры.
Лица, часто болеющие ангинами, подлежат диспансерному наблюдению.
Паратонзиллит в большинстве случаев является осложнением ангины у больных хроническим тонзиллитом и возникает в результате проникновения вирулентной инфекции в околоминдаликовую клетчатку. Причинами развития паратонзиллита в большинстве случаев являются снижение иммунитета и неполноценное или рано прекращенное лечение ангины. Распространение воспалительного процесса за пределы капсулы миндалины свидетельствует о прекращении ее защитного действия, то есть о переходе в стадию декомпенсации.
Клинические проявления заболевания:
Постоянная боль при глотании, усиливающаяся при попытке проглотить слюну;
Иррадиация боли в ухо, зубы, усиливающаяся до отказа от пищи и питья;
Возникновение тризма - спазма жевательной мускулатуры;
Невнятная, гнусавая речь;
Вынужденное положение головы (набок), возникающее в результате воспаления мышц глотки, шеи и шейного лимфаденита;
Выраженная интоксикация - головная боль, чувство разбитости, фебрильная температура;
Значительные гематологические изменения воспалительного характера.
Фарингоскопия обычно затруднена из-за тризма, при осмотре ощущается неприятный гнилостный запах изо рта. Характерной картиной является асимметрия мягкого неба за счет смещения одной из миндалин к средней линии. В зависимости от расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют передневерхний, передненижний, боковой и задний околоминдаляковый абсцесс. При передневерхнем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины, который вместе с дужками и мягким небом представляет собой шаровидное образование. В области наибольшего выпячивания отмечается флюктуация.
В течение заболевания различают две стадии - инфильтрации и абсцедирования. Для решения вопроса о наличии гноя производят диагностическую пункцию.
Лечение паратонзиллита в инфилътративной стадии проводится по схеме, рекомендуемой при острых тонзиллита. Комплексный характер лечения, применение антибиотиков широкого спектра действия, назначение новокаиновых блокад может привести к постепенному затуханию воспалительного процесса и выздоровлению пациента.
При созревании абсцесса не следует дожидаться его самопроизвольного опорожнения. Вскрытие желательно производить после пульверизации слизистой глотки 10% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. Введение 2-3 мл 1% раствора новокаина в область жевательных мышц возле угла нижней челюсти снимает тризм и облегчает проведение манипуляции. Вскрытие абсцесса часто производят через. надминдаликовую ямку или на месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля или щипцов. В последующие дни проводят разведение краев раны, промывание ее полости дезрастворами.
Для предупреждения возможных рецидивов процесса и развития осложнений больному производят удаление миндалин - тонзиллэктомию. Обычно операция проводится через неделю после вскрытия паратонзиллярного абсцесса. В некоторых случаях при наличии хронического тонзиллита, осложненного паратонзиллитом, а так же при выявлении других осложнений удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, что обеспечивает быстрое выздоровление пациента.
Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глотки и предпозвоночной фасцией, которые сохраняются у детей до четырехлетнего возраста. В младшем возрасте заболевание возникает в результате заноса инфекции в заглоточное пространство при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях на фоне ослабленного иммунитета. У детей старшего возраста причиной заглоточного абсцесса часто являются травмы задней стенки глотки.
Клинические проявления заболевания зависят от локализации гнойника, его размеров, состояния иммунитета, возраста ребенка. Однако заболевание всегда протекает тяжело, и ведущими симптомами являются боль в горле и затруднение дыхания:
- при высоком расположении абсцесса в носоглотке отмечается затруднение носового дыхания, гнусавость;
- при среднем расположении гнойника появляется шумное стридорозное дыхание, похрапывание, голос становится хриплым;
- при опускании абсцесса в гортаноглотку дыхание становится стенотическим, с участием вспомогательной мускулатуры, отмечается цианоз, периодически приступы удушья, вынужденное положение головы с запрокидыванием назад;
Боли в горле, отказ от пищи, беспокойство и повышение температуры характерны для всех видов локализации процесса.
При фарингоскопии наблюдается гиперемия и припухлость округлой формы на задней стенке глотки по средней линии или занимающая лишь одну сторону. При резко выраженном тризме у маленьких детей производят пальцевое исследование носоглотки, и ротоглотки, при котором обнаруживают инфильтрат плотной консистенции или флюктуирующий. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
Лечение. В стадии инфильтрации назначается консервативное лечение. При появлении признаков абсцедирования необходимо оперативное вмешательство - вскрытие абсцесса, которое для предупреждения аспирации проводят в горизонтальном положении с предварительной пункцией и отсасыванием гноя. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, сразу после глубокого вдоха, иопускают голову ребенка вниз. После вскрытия производят повторное разведение краев раны, орошение горла дезинфицирующими средствами, продолжают антибактериальное лечение.
Вторичные (специфические) тонзиллиты являются признаками болезней крови или вызываются возбудителями инфекционных заболеваний.
Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского-Венсана вызывается симбиозом бактерий - веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, находящихся обычно в маловирулентном состоянии в складках слизистой оболочки полости рта. Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются:
Снижение общей и местной реактивности организма;
Перенесенные инфекционные заболевания;
Наличие кариозных зубов, болезней десен.
Клинические проявления,
заболевания следующие:,
Температура тела повышается до субфебрильных цифр или может оставаться нормальной;
Боли в горле отсутствуют, отмечается ощущение неловкости, инородного тела при глотании;
Гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение.
При фарингоскопии
патологические изменения обнаруживается на одной миндалине:
В верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет;
После отторжения налета образуется глубокая язва с неровными краями и рыхлым дном.
Регионарные узлы увеличены на стороне поражения,
умеренно болезненны.
Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель.
Лечение язвенно-некротической ангины проводится в инфекционном отделении стационара. При поступлении для уточнения диагноза проводится бактериологическое обследование.
Местное лечение включает:
Очищение язвы от некроза 3% раствором перекиси водорода;
Орошение глотки раствором перманганата калия, фурацилина;
Смазывание язвы настойкой йода, смесью 10% взвеси новарсенола в глицерине;
Первичная стадия сифилиса в глотке может возникнуть при оральном сексе, при этом имеются следующие клинические проявления:
Незначительная болезненность при глотании на стороне поражения;
На поверхности миндалины определяется красного цвета эрозия, язва или миндалина приобретает вид, как при остром тонзиллите;
Ткань миндалины при ощупывании плотная;
Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических
узлов.
Вторичный сифилис глотки имеет следующие характерные признаки:
Разлитой медно-красный цвет слизистой оболочки, захватывающий дужки, мягкое и твердое небо;
Папулезная сыпь круглой или овальной формы серовато-белого цвета;
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Третичный сифилис
проявляется в виде ограниченной
гуммозной опухоли, которая после распада образует глубокую язву с ровными краями и сальным дном с дальнейшим разрушением окружающих тканей при отсутствии лечения.
Лечение специфическое, местно назначается полоскание дезинфицирующими растворами (см. раздел «Хронические специфические заболевания ЛОР органов»).
Герпетический тонзиллит относится к заболеваниям, вызываемым аденовирусами. Возбудителем герпангины является вирус Коксаки группы А. Заболевание носит эпидемический характер, летом и осенью и отличается большой контагиозностью. Чаще болеют дети, особенно младшего возраста.
Клинические проявления следующие:
Повышение температуры до 38~40 о С;
Боли в горле при глотании;
Головная боль, мышечные боли в области живота;
Рвота и жидкий стул отмечается у детей раннего возраста.
У взрослых людей заболевание протекает в более легкой форме.
При фарингоскопии определяется:
Гиперемия слизистой оболочки глотки;
Мелкие пузырьки на гиперемированном основании в области мягкого неба, язычка, небных дужек, иногда на задней стенке глотки;
Образование язвочек на месте вскрывшихся пузырьков на 3-4 день заболевания.
Лечение проводится на дому и включает:
Изоляцию больного от окружающих, соблюдение санитарно-гигиенического режима;
Щадящий режим питания, обильное питье, богатое витаминами;
Орошение глотки растворами перманганата калия, фурацилина, повидон йода;
Обработка противовирусными средствами (интерферон);
Противовоспалительная терапия (парацетамол, нурофен и др.);
Дезинтоксикационная терапия показана у детей раннего возраста в тяжелых случаях, при этом необходима госпитализация.
Грибковый тонзиллит в последнее время получает широкое распространение по следующим причинам:
Снижение иммунитета у населения в целом;
Недостаточность иммунной системы у детей раннего
возраста;
Перенесенные тяжелые заболевания, снижающие неспецифические защитные силы организма и изменяющие состав микрофлоры полых органов;
Длительное применение препаратов, подавляющих защитные силы организма (антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов).
При бактериологическом исследовании грибкового тонзиллита обнаруживаются патогенные дрожжеподобные грибы типа Candida.
Характерные клинические проявления следующие:
Повышение температуры непостоянное;
Боли в горле незначительные, сухость, нарушение вкусовых ощущений;
Явления общей интоксикации слабо выражены.
При фарингоскопии
определяется:
Увеличение и небольшая гиперемия миндалин, ярко-белые, рыхлые творожистого вида налеты, которые легко снимаются без повреждения подлежащей ткани.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезнены.
Лечение проводится следующим образом:
Отмена антибиотиков широкого спектра действия;
Орошение глотки раствором хинозола, иодинола, гексорала, повидон йода;
Инсуфляция нистатина, леворина;
Смазывание пораженных участков 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красок - метиленовым синим и генциановым фиолетовым, 5% раствором нитрата серебра;
Нистатин, леворин, дифлюкан внутрь в дозировке, соответствующей возрасту;
Большие дозы витаминов С и группы В;
Иммуностимулирующие препараты, имудон;
Ультрафиолетовое облучение миндалин.
Ангина при инфекционном мононуклеозе характеризуется следующими признаками;
Озноб, повышение температуры до 39~40 с С, головная
боль;
Увеличение небных миндалин, картина лакунарной, иногда язвенно-некротической ангины;
Увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатически узлов;
Одновременное увеличение печени и селезенки;
При исследовании крови рост количества мононуклеаров и сдвиг формулы влево.
Лечение больных проводится в инфекционном отделении, где назначается:
Постельный режим, пища, богатая витаминами;
- местное лечение:
полоскание дезинфицирующими и
вяжущими средствами;
- общее лечение:
ведение антибиотиков для устранения вторичной инфекции, кортикостероидов.
Агранулоцитарная ангина
является одним из характерных признаков агранулоцитоза и имеет следующие
клинические проявления:
Озноб, высокая температура - до 4СГС, общее тяжелое состояние;
Резко выраженные боли в горле, отказ от приема пищи и воды;
Некротический грязно-серый налет, покрывающий слизистую оболочку глотки и полости рта;
Неприятный гнилостный запах изо рта;
Распространение некротического процесса в глубину тканей;
В крови резко выраженная лейкопения и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.
Лечение проводится в гематологическом отделении:
Постельный режим, щадящая диета;
Тщательный уход за полостью рта;
Назначение кортикостероидов, пентоксила, витаминотерапия;
Пересадка костного мозга;
Борьба с вторичной инфекцией.
Хронический тонзиллит. Под этим диагнозом подразумевается хроническое воспаление небных миндалин, которое встречается чаще, чем воспаление всех остальных миндалин вместе взятых. Заболевание поражает обычно детей школьного возраста от 12 до 15% и взрослых до 40 лет - от 4 до 10%. В основе этой патологии лежит инфекционно-аллергический процесс, который проявляется повторными ангинами и вызывает поражение многих органов и систем. Поэтому знание симптомов заболевания, своевременное выявление его и рациональное лечение поможет предупредить возникновение у пациентов осложнений и необходимость оперативного вмешательства.
Причины развития хронического воспалительного процесса в небных миндалинах следующие:
Изменение реактивности организма;
Затруднение носового дыхания, обусловленное искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, увеличением аденоидов;
Хроническая очаговая инфекция (синуиты, аденоидиты, кариозные зубы), являющаяся источником возбудителя и способствующая возникновению рецидивов ангин;
Перенесенные детские инфекции, повторные респираторно-вирусные заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, снижающие сопротивляемость организма;
Наличие в небных миндалинах глубоких лакун, создающих благоприятные условия для развития вирулентной микрофлоры;
Ассимиляция чужеродного белка, токсинов микрофлоры и продуктов распада тканей в лакунах, способствущая местной и общей аллергизации организма;
Обширные лимфатические и кровеносные пути, приводящие к распространению инфекции и развитию осложнений инфекционно-аллергического характера.
Хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве своем аутоинфекцией.
По последним данным
зарубежных и отечественных публикаций в этиологии хронического тонзиллита ведущее место занимает бета-гемолитический стафилококк группы А
- у детей 30%, у
взрослых 10-15%, затем золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк, анаэробы, аденовирусы, вирус герпеса, хламидии и токсоплазмы.
Разнообразие местных и общих признаков хронического тонзиллита и связь их с другими органами вызывали необходимость систематизации этих данных. Существует несколько классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время получила наиболее широкое признание классификация И.Б. Солдатоеа (1975 г.), разделяющая хронический тонзиллит на специфический (сифилис, туберкулез, склерома) и неспецифический, который в свою очередь делится на компенсированную и декомпенсированную форму. Согласно известной классификации Б.С. Преображенского выделяется простая форма хронического тонзиллита и токсико-аллергическая форма.
Основанием для постановки диагноза хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе, местные патологические признаки и общие токсико-аллергические явления. Оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин целесообразно производить не раньше 2-3 недель после обострения заболевания.
Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется следующими признаками: Жалобы пациента:
Боли в горле по утрам, сухость, покалывание;
Ощущение неловкости или инородного тела при глотании;
Неприятный запах изо рта;
Указание на ангины в анамнезе.
Данные фарингоскопии (местные признаки) воспалительного процесса в глотке:
Изменения дужек - гиперемия, валикообразное утолщение и отечность краев передних и задних дужек;
Спайки небных дужек с миндалинами в результате повторных ангин;
Неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность, выраженный лакунарный рисунок;
Наличие гнойно-казеозных пробок в глубине лакун или жидкого сливкообразного гноя, которые обнаруживаются путем надавливания шпателем на основании передней небной дужки;
Гипертрофия небных миндалин при хроническом тонзиллите, имеющая место преимущественно у детей;
Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов в подчелюстной области и по переднему краю грудинно-клгочично-сосцевидной мышцы является характерным признаком заболевания.
Наличие 2-3 из перечисленных признаков дает основание для постановки диагноза. При компенсированной форме заболевания в период между ангинами общее состояние не нарушается, признаки интоксикации и аллергизации организма отсутствуют.
Декомпенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется выше перечисленными местными признаками патологического процесса в небных миндалинах, наличием обострений 2-4 раза в год, а так же общими проявлениями декомпенсации:
Появлением субфебрильной температуры по вечерам;
Повышенной утомляемостью, снижением работоспособности;
Периодическими болями в суставах, в сердце;
Функциональными расстройствами нервной, мочевыделительной и других систем;
Наличием, особенно в периоды обострения, сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний
- имеющих общий этиологический фактор и взаимное воз
действие друг на друга.
К таким заболеваниям инфекционно-аллергического характера относятся: острый и
хронический тонзиллогенныи сепсис, ревматизм, инфектартрит, заболевания сердца, мочевыделительной системы, оболочек мозга и других органов и систем.
Местные осложнения, возникающие в глотке на фоне повторных ангин, так являются свидетельством декомпенсации воспалительного процесса в глотке, к ним относятся: паратонзиллит, заглоточный абсцесс.
Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, связь осуществляется через общую и местную реактивность. Примером таких заболеваний могут быть: гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.
Лечение хронического тонзиллит.а обусловлено формой заболевания: при компенсированной форме проводится консервативное лечение, при декомпенсированной форме рекомендуется оперативное вмешательство - тонзиллэкпгомия - полное удаление небных миндалин.
Консервативное лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным - местным и общим. Предшествовать его проведению должна санация очагов инфекции в полости рта, полости носа и околоносовых пазухах.
Местное лечение включает следующие мероприятия:
1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисептическими растворами (фурациллин, йодинол, диоксидин, хинозол, октенисепт, эктерицид, хлоргексидин и др.) на
курс 10-15 процедур. Промывание лакун интерфероном стимулирует иммунологические свойства миндалин.
2. Туширование лакун миндалин раствором Люголя или 30% спиртовой настойкой прополиса.
3. Введение в Лакуны антисептических мазей и паст на парафинобальзамической основе.
4. Внутриминдаликовые новокаиновые блокады.
5. Введение антибиотиков и антисептических препаратов в соответствии с чувствительностью флоры.
6. Применение местных иммуностимулирующих препаратов: левамизол, димексид, спленин, ИРС 19, рибомунил, Имудон и др.
7. Прием оросептиков: фарингосепт, гексализ, лариплюс, неоангин, септолете и т.д.
8. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалин и орошение антисептическими растворами. Курс лечения состоит из 5 сеансов через день.
9. Физиотерапевтические методы лечения: ультрафиолетовое облучение, фонофорез лидазы, витаминов, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия.
10. Аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута и др.
Общая терапия хронического тонзиллита проводится следующим образом:
1. Антибиотикотерапия применяется при обострении хронического тонзиллита после определения чувствительности микрофлоры. Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза.
2. Противовоспалительная терапия назначается при остром процессе с гиперергическрй реакцией (парацетамол, аспирин и др.)
3. Антигистаминные препараты назначаются для профилактики осложнений инфекционно-аллергического характера.
4. Иммуностимулирующая терапия должна проводится как во время обострения, так и вне его. Назначаются препараты экстракта вилочковой железы: тималин, тимоптин, вилозен, тим-увокал; иммунокорректоры микробного происхождения; природные иммуностимуляторы: женьшень,
эхиноцея, прополис, пантокрин, ромашка и др.
5. Антиоксиданты, роль которых состоит в улучшении метаболизма, работы ферментных систем, повышении иммунитета: рутинсодержащие комплексы, витамины групп А, Е, С, микроэлементы - Zn, Mg, Si, Fe, Ca.
Описанное выше лечение проводится 2-3 раза в год, чаще в осенне-весенние период, и дает высокий терапевтический эффект.
Критерием эффективности лечения является:
1. Исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах.
2. Уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и миндалин.
3. Уменьшение и исчезновение регионарных лимфатических узлов.
При отсутствии указанных результатов или возникновении обострений заболевания показана тонзиллэктомия.
Лечение декомпенсированной формы хронического тонзиллита проводится хирургическим путем с полным удалением миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Противопоказанием для проведения тонзиллэктомии является:
Тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности;
Хроническая почечная недостаточность;
Заболевания крови;
Тяжелый сахарный диабет;
Высокая степень гипертонии с возможным развитием
гипертонических кризов и т.д.
В подобных случаях применяются полухирургические методы лечения {криотерапия - замораживание ткани миндалины) или консервативное лечение.
Подготовка к операции проводится в амбулаторных условиях и включает:
Санацию очагов инфекции;
Исследование крови на свертываемость, содержание
тромбоцитов, протромбиновый индекс;
Измерение артериального давления;
Обследование внутренних органов.
Операция производится натощак под местной анестезией с помощью специального набора инструментов.
Наиболее частым осложнением тонзиллэктомии является кровотечение из области миндаликовых ниш.
Уход за больным в послеоперационном периоде медицинская сестра должна осуществить следующим образом: - уложить пациента на правый бок на низкую подушку;
запретить вставать, активно двигаться в постели и разговаривать;
Подложить под щеку пеленку и попросить пациента не глотать, а сплевывать слюну;
Наблюдать в течение двух часов за состоянием пациента и окраской слюны;
Сообщить врачу о наличии кровотечения в случае необходимости;
Дать несколько глотков холодной жидкости во второй половине дня;
Кормить пациента жидкой или протертой, прохладной нищей в течение 5 дней после операции;
Орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.
Профилактика хронического тонзиллита состоит в следующем:
Борьба с загрязнением окружающей среды;
Улучшение гигиенических условий труда и быта;
Улучшение социально-экономического уровня жизни населения;
Активное выявление лиц, страдающих хроническим тонзиллитом и осуществление диспансерного наблюдения за ними;
Своевременная изоляция больных и назначение адекватного лечения;
Индивидуальная профилактика состоит в санации очагов инфекции и повышении устойчивости организма к вредным воздействиям внешней среды.
Диспансеризация
больных хроническим тонзиллитом
является эффективным методом оздоровления населения. Основные задачи диспансеризации в оториноларингологии следующие:
Своевременное выявление больных с хроническими и часто рецидивирующими заболеваниями;
Систематическое наблюдение за ними и активное лечение;
Выявление причин, вызывающих данное заболевание,и проведение оздоровительных мероприятий;
Оценка результатов проделанной работы.
Выделяют три этапа диспансеризации:
1 этап - регистрирующий -
включает выявление лиц, подлежащих диспансеризации, составление плана лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения. Отбор
больных проводится пассивным методом при обращении пациентов за медицинской помощью и активным - в процессе проведения профилактических
осмотров. Заканчивается первый этап диспанскризации оформлением медицинской документации и составлением
конкретного индивидуального плана
лечебно-профи
лактических мероприятий.
2 этап - исполнения
- требует длительного наблюдения. При этом необходимы мероприятия по повышению санитарной грамотности населения, систематическое об
следование больных и проведение профилактических курсов лечения.
При хроническом тонзиллите такие курсы целесообразно проводить весной и осенью, что соответствует периодам обострения.
3 этап - оценка качества и эффективности
диспансерного наблюдения. Результаты обследования больных и проведенных курсов лечения отражаются в конце года в
эпикризе. Исчезновение признаков хронического тонзиллита и обострений заболевания в течение двух лет являются основанием для снятия пациентка с диспансерного
учета
по компенсированной форме хронического тонзиллита. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий пациент направляется на оперативное лечение.
Для оценки эффективности организации работы определяют показатели качества диспансеризации.
К заболеваниям глотки и гортани относятся острые и хронические фарингиты, ларингиты и тонзиллиты.
Одним из самых частых и известным каждому взрослому человеку болезненным состоянием является острое катаральное воспаление горла. Отмечается оно в основном осенью и весной. Чаще всего подобные состояния наблюдаются у людей, страдающих хроническими патологиями со стороны ЛОР-органов, сопровождающимися нарушением проходимости носа, вследствие чего дышащих ртом. При этом слизистая оболочка ротоглотки и гортани вынуждена непосредственно контактировать с холодным воздухом, зачастую, особенно в период массовых заболеваний ОРВИ, содержащим болезнетворных возбудителей.
Воспалительные изменения в глотке и гортани чаще всего бывают вызваны вирусной инфекцией, значительно реже возбудителями являются бактерии. Наиболее активно вирусы атакуют организм в период снижения его сопротивляемости и общем его ослаблении – например, после переохлаждения, при переутомлении, после длительного лечения антибиотиками и т.д.
Воспалительные процессы в горле могут сочетаться с воспалительными процессами в носу, трахее или бронхах. Зачастую симптомы болезни отмечаются сначала со стороны горла, и позже присоединяются признаки недомогания со стороны других органов.
Из воспалительных заболеваний глотки и гортани, которые с успехом лечат современными методиками отоларингологи нашего медицинского центра, можно выделить следующие:
Воспаление миндалин (тонзиллит):
Воспаление глотки (фарингит):
- острый
- хронический
Воспаление гортани (ларингит):
Основными симптомами катарального воспаления горла являются ощущение сухости, жжения и покалывания, к этому может присоединяться боль при глотании, повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль. При некоторых видах острого воспаления горла может присоединяться увеличение и боль в области подчелюстных лимфатических узлов. Возможно возникновение осиплости - дисфония . Обычно все эти симптомы при отсутствии осложнений проходят достаточно быстро, через 4-5 дней.
Однако при отсутствии своевременного и рационального лечения, а также при неправильном самолечении острое катаральное воспаление в горле может затягиваться и переходить в хроническую форму, распространяться на соседние ЛОР-органы и органы дыхания (трахею, бронхи, легочную ткань), приводить к возникновению различных осложнений.
Поэтому так важно в любом случае возникновения острых воспалительных явлений в горле своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью. ЛОР врач поставит правильный диагноз и выберет правильную тактику лечения, что позволит вылечить воспалительные заболевания горла максимально быстро и полно, а также избежать связанных с ними осложнений и дальнейших неприятностей со здоровьем. Особенно это важно в детском возрасте, ведь дети наиболее подвержены воспалительным заболеваниям и инфекциям дыхательных путей и ЛОР-органов, и возможные осложнения могут самым неблагоприятным образом сказаться на их росте и развитии.
Недолеченная ангина или хронический тонзиллит может стать причиной целого ряда хронических и затяжных воспалительных процессов в самых разных органах и системах, стать причиной развития ревматизма, спровоцировать пиелонефрит, гломерулонефрит, эндокардит, эндоваскулит и прочих, порой весьма опасных для жизни и здоровья осложнений.
Профилактические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами нашей клиники, а также рекомендации по профилактике и предотвращению заболеваний ЛОР органов помогут Вам как можно реже встречаться с болью в горле!
Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора - бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.
4.4.1. Острый катаральный ларингит
Острый катаральный ларингит (laryngitis ) - острое воспале ние слизистой оболочки гортани.
Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит возникает в результате активизации сапрофитной флоры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкоголем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы - пониженная иммунная реактивность, болезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда происходит мутация голоса.
Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора - р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирусные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.
Патоморфология. Патоморфологические изменения сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовлечении в процесс подскладочной области возникает клиническая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).
Клиника. Характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Температура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.
Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный
процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую
В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развитием фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.
Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.
Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 10-14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадящего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спиртных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффективны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % ментолового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.
При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела, интоксикацией, назначают общую антибиотикотерапию - препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).
Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.
4.4.2. Инфильтративный ларингит
Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa ) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.
Этиология. Этиологическим фактором является бактериальная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспалительный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.
Клиника. Зависит от степени и распространенности процесса. При разлитой форме в воспалительный процесс вовлекается вся слизистая оболочка гортани, при ограниченной- отдельные участки гортани - межчерпаловидное пространство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, выраженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое самочувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.
При нерациональной терапии или высоковирулентной инфекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит { laryngitis phlegmonosa ). Болевая симптоматика при этом резко усиливается, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гнойник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильтративного ларингита и возникает преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.
Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или инфильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотикотерапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные препараты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необходимо также назначить анальгетики.
Обычно процесс быстро купируется. В течение всего заболевания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.
При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.
Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен ная трахеостомия.
4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)
Подскладочный ларингит - laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит - laryngitis subchordalis , ложный круп - false croup ) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосовой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.
Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня.
Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.
Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступообразный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бывает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-
чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.
Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов - 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из расчета 2-4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье - чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.
Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.
В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2-4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.
4.4.4. Гортанная ангина
Гортанная ангина (angina laryngea ), или подслизистый ларин гит (laryngitis submucosa ) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в области язычной поверхности надгортанника. Встречается относительно редко и может проходить под маской острого ларингита.
Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериальная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капельным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.
Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины небных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруднение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высокая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.
При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет
рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.
дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гнойными налетами. При затяжном течении возможно образование абсцесса на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке и других местах скопления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).
Диагностика. Непрямая ларингоскопия с соответствующими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.
Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При возникновении признаков нарушения дыхания к лечению добавляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.
4.4.5. Отек гортани
Отек гортани (oedema laryngea ) - быстроразвивающийся ва- зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.
Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:
1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и
острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);
опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);
травмы гортани (механическая, химическая);
аллергические заболевания;
патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).
Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-
ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).
При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.
Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной - гиперемия обычно отсутст-| вует.
Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопическая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследования.
Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используют консервативные и хирургические методы лечения.
Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон - до 120 мг внутримышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.
Если отек сильно выражен и отсутствует положительная
динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное введение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео- стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,
а затем, после восстановления внешнего дыхания, - трахео- стомию.
4.4.6. Острый трахеит
Острый трахеит (tracheitis acuta ) - острое воспаление слизистой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве случаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменениями верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.
Этиология. Причиной возникновения острого трахеита являются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в дыхательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие неблагоприятных климатических условий, переохлаждение организма, профессиональные вредности и др.
Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи обнаруживают бактериальную флору - Staphylococcus aureus , H . in - fluenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и др.
Патоморфология. Морфологические изменения в трахее характеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, очаговой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов слизистой оболочки.
Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В начале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. После приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-
робиологического исследования мокроты, рентгенографии легкого.
Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень солодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хороший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.
При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная терапия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).
Прогноз. При рациональной и своевременной терапии прогноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2-3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболевание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией - бронхопневмонией, пневмонией.
4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани
Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем.
Различают следующие формы хронического воспаления гортани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.
4.5.1. Хронический катаральный ларингит
Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar - rhalis ) - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лекторы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие
неблагоприятных экзогенных факторов - климатических, профессиональных т.д.
Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.
При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.
Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных непрямой ларингоскопии.
Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лечение в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 - 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.
При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявления чувствительности к антибиотикам. Из состава можно исключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.
Благоприятно действует назначение аэрозолей для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, антисептик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию.
Большая роль в лечении хронического катарального ларингита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.
Прогноз относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.
4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит
(laryngitis chronica hyperplastica ) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки гортани:
узелки певцов (певческие узелки);
пахидермии гортани;
хронический подскладочный ларингит;
выпадение, или пролапс, желудочка гортани.
Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.
Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.
При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.
При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений, на границе между передней и средней третями голосовых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1-2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).
При пахидермии гортани - в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяемое, местами могут образоваться корки.
Выпадение (пролапс) желудочка гортани возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.
Хронический подскладочный ларингит при непря-
Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).
мой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа. При этом имеется гипертрофия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новообразований. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах.
Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.
При гиперплазии слизистой оболочки производят туширование пораженных участков гортани через день 5-10 % раствором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. Операцию производят с использованием местной аппликационной анестезии 10 % раствором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди- каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.
4.5.3. Хронический атрофический ларингит
Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro phied ) характеризуется дистрофией слизистой оболочки гортани с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.
Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-
ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.
Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка.
При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.
Лечение. Рациональная терапия включает устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение, употребление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных препаратов назначают средства, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл раствора, длительными курсами в течении 5-6 нед. Периодически назначают ингаляции 1-2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода).
При атрофическом процессе одновременно в гортани и носоглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с промежутками в 5-7 дней, всего 7-8 процедур.
4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи
Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.
Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому целесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные стенозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани - не
отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс какого-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требующими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.
4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит
Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функциональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.
Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются:
степень недостаточности внешнего дыхания;
реакция организма на кислородное голодание.
При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма.
Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.
К приспособительным реакциям относятся:
дыхательные;
гемодинамические (сосудистые);
кровяные;
тканевые.
Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-
ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи.
К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.
Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патологических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.
Этиология. Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации.
Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти признаки связаны с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на
уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2 . Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:
I- стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации;
Стадия декомпенсации;
Стадия асфиксии (терминальная стадия).
В стадии компенсации вследствие снижения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.
В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает ослабление работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.
В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание прерывистое, по типу Чейна-Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,
артериальное давление не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.
Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.
Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.
Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих разделах о лечении отека гортани.
При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.
Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.
По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4 -5 колец.
Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.
Рис. 4.12. Трахеостомия.
а - срединный разрез кожи и разведение краев раны; б - обнажение колец
трахеи; в - рассечение колец трахеи.
Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят операцию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное - 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-
Рис. 4.12. Продолжение.
г - формирование трахеостомы.
метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4-6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Последнюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мышцы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вкалывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2-3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскрывают 2-3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы кожу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящнице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.
В некоторых случаях - в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)
трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического материала. Интубацию производят под контролем прямой ларингоскопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стойким стенозом органа.
4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи
Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное и необратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стойкие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.
Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнообразны. Наиболее частыми являются:
оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);
доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;
травматический ларингит, хондроперихондриты;
термические и химические ожоги гортани;
длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;
нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;
врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;
специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).
Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нарушением методики операции: вместо второго-третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда быстро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.
Длительное ношение трахеотомической трубки и неправильный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.
Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях
недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи оказывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изменением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приводит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим осложнениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы.
Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анамнезе. Исследование гортани для определения характера и локализации стеноза производят посредством непрямой и прямой ларингоскопии. Диагностические возможности значительно расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, толщину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.
Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствующие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответствующего лечения.
При определенных показаниях иногда применяют расширение (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тенденции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым способом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в исполнении и носят многоэтапный характер.
4.7. Заболевания нервного аппарата гортани
Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:
чувствительные;
двигательные расстройства.
В зависимости от локализации основного процесса расстройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру - функциональными или органическими.
4.7.1. Расстройства чувствительности
Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушением соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результатом срыва высшей нервной деятельности у людей с недостаточной слаженностью работы сигнальных систем, выражающегося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возникшее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафиксироваться, и эти расстройства принимают длительный характер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (понижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительностью) и парестезией (извращенной чувствительностью).
Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанного нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувствительности гортани обычно вызывает незначительные субъективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности рефлексогенных зон гортани возникает опасность попадания кусочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого - развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.
Гиперестезия может быть различной выраженности и сопровождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При гиперестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.
Парестезия выражается самыми разнообразными ощущениями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зондировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реакцию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.
Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-
скольку в основе расстройств чувствительности лежат нарушения центральной нервной системы, лечебные мероприятия направлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лечение. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических поражениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.
4.7.2. Двигательные расстройства
Двигательные расстройства гортани проявляются в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспалительного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.
♦ Центральные параличи гортани
Параличи центрального (коркового) происхождения развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.
Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда нарушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.
Диагностика. Основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.
Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требуют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.
♦ Периферические параличи гортани
Периферические параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортанными, в основном возвратными, нервами, что объясняется
топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.
Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или средостения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.
Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защитного рефлекса гортани.
При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых возвратным гортанным нервом, голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.
Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологическое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голосовой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.
Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводят противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводят специ-
фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат оперативно. Эффективны пластические операции - удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.
♦ Миопатические параличи
Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикторы гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Поражение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларингоскопической картине.
Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пищевой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эффект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавливаются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.
Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.
Ларингоспазм
Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани - ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4-1,7 ммоль/л вместо нормального - 2,4-2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.
Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неровный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверхностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие остановки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышечной возбудимостью производство оперативных вмешательств - аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.
Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на основании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортанник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.
Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва - укол, щипок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благоприятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.
В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.
В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на свежем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.
4.8. Травмы гортани и трахеи
Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.
В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются сравнительно редко.
♦ Открытые травмы
Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как правило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.
Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.
Диагностика не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.
Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.
Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или прошивания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить
сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначают противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.
■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга.
Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).
При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.
При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх.
При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой оболочки гортани, трахеи, пищевода.
Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.
Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легком.
,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел - металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых раненых определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.
Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практически невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.
Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.
Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две группы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.
Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.
Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.
Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, переливание одногруппной крови, сердечные средства.
Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому с введением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).
Вторая группа мероприятий включает назначение антибио тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд нению дыхания. " ■ >
♦ Закрытые травмы
Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения обнаруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.
При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.
Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторичной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.
При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озерца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некоторых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.
Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных осмотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо произвести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-
ных нарушениях дыхания (стеноз II - III степени) необходима экстренная трахеостомия.
При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).
Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная терапия, антигистаминные и детоксикационные средства.
У детей.
В строении глотки условно выделяют 3 отдела: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка.
Патологические процессы, происходящие в глотке, также подразделяют в зависимости от локализации. При остром вирусном или бактериальном воспалении поражается слизистая оболочка всех отделов глотки. При хронической патологии обычно поражается слизистая одного анатомического отдела.
Этиология
Причиной острого воспаления глотки является инфекция:В более редких случаях возбудителями фарингита становятся респираторный синцитиальный вирус, и иммунодефицита человека.
- Причиной неспецифического бактериального фарингита обычно является , микоплазменная, хламидиозная, .
- Специфические формы фарингита связаны с конкретным возбудителем: гонококковый фарингит вызван гонококком, лептотрихоз глотки – Leptotrix buccalis.
- Возбудителем грибкового фарингита является дрожжеподобный рода Кандида.
- Протозойные поражения глотки - явление редкое, указывающее на дисфункцию иммунной системы.
- Аллергический фарингит связан с проникновением в организм аллергенов вместе с вдыхаемым воздухом. Часто причиной болезни становится пищевая аллергия.
К раздражающим факторам, способствующим развитию заболевания, относятся:
- Холод,
- Курение,
- Химические вещества - спирт,
- Грубая, острая и горячая пища,
- Инфекционные очаги в организме - кариес,
- Длительная беседа,
- Промышленные выбросы,
- Предрасположенность к аллергии,
- Отделяемое, стекающее по задней стенке глотки, при хронических синуситах.
Хронический фарингит развивается при отсутствии адекватного и своевременного лечения острой формы патологии.
К основным факторам, провоцирующим заболевание, относятся следующие:
- Особенности анатомической структуры глотки и пищеварительного тракта,
- Инфекция - бактерии, вирусы,
- Вредные привычки,
- Гипо- и авитаминоз,
- Аллергия,
- Нарушенное дыхание через нос,
- Менопауза,
- Эндокринные заболевания - сахарный диабет, гипотиреоидизм,
- Состояние после тонзиллэктомии,
- Раздражающие факторы - химикаты, дым, пыль,
- Хроническая патология органов пищеварения,
- Ослабление иммунитета,
- Сердечно-сосудистая и печеночно-почечная патология.
Классификация
Фарингит классифицируют на две основные формы - острую и хроническую.
- Острая форма заболевания развивается в результате одномоментного воздействия причинного фактора на слизистую глотки.
- Хронический фарингит - патология, развивающаяся в результате длительного влияния раздражающих факторов.
По происхождению фарингит классифицируют на виды:
- Вирусный,
- Бактериальный,
- Грибковый,
- Протозойный,
- Аллергический,
- Посттравматический,
- Реактивный.
По характеру поражения и морфологическим изменениям:
- Простой или катаральный,
- Гипертрофический или гранулезный,
- Субатрофический или атрофический.
Симптоматика
Основным клиническим признаком острого фарингита является боль в горле, усиливающаяся при кашле. Нередко появлению боли предшествуют и першение, сохраняющиеся в течение нескольких суток. Чем больше выражен отек слизистой, тем болевые ощущения интенсивнее. Сильная боль отдает в уши и становится причиной отказа больных от еды. После формирования стойкого болевого синдрома появляется мучительный, сухой, «царапающий» горло .
Общими симптомами фарингита являются: ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, быстрая утомляемостью, лихорадка. Эти признаки интоксикации сохраняются в течение трех дней и постепенно проходят.
ЛОР-врач на осмотре больного обнаруживает гиперемию задней стенки глотки с участками слизисто-гнойного налета, а также отечность неба, миндалин и язычка. Подчелюстные и шейные лимфоузлы болезненны и увеличены у большинства больных.
Фарингоскопия позволяет обнаружить воспаленную слизистую задней стенки глотки с характерными проявлениями – гиперемией, отеком, лимфоидными гранулами на слизистой оболочке.
Гонококковый фарингит - симптом урогенитальной гонореей, а в некоторых случаях – самостоятельная патология. Развивается гонорейный фарингит после незащищенного орогенитального акта с инфицированным человеком. В большинстве случаев патология протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при микробиологическом исследовании. У некоторых больных развиваются классические симптомы фарингита. На гиперемированной и отечной слизистой ротоглотки появляются участки с желто-серым налетом и отдельные фолликулы в виде красных зерен. Воспаление часто распространяется с глотки на миндалины, десна, небо, гортань с развитием соответствующих патологий.
Аллергический фарингит - воспаление глотки, развивающееся после попадания аллергена на слизистую оболочку. В качестве аллергенов могут выступать: пыль, пыльца, шерсть домашних животных, перо, лекарственные препараты, продукты питания, химический вещества, используемые в быту и на производстве. Все симптомы аллергического фарингита связаны с отеком слизистой глотки. Проявляется заболевание местными признаками - сухостью, резкой , повышенным . Кроме симптомов воспаления глотки возникает заложенность носа, и прочие признаки, связанные с воздействием аллергена на верхние дыхательные пути. Если вовремя его не ликвидировать, то острый фарингит может перейти в хронический.
При хроническом воспалении глотки общее состояние больных остается стабильным: температура не поднимается, интоксикация отсутствует.
Местные признаки катарального воспаления:
- Сухость слизистой глотки,
- Першение в горле,
- Мучительный и сухой кашель,
- Постоянное желание откашляться, связанное с раздражающим воздействием скопившегося отделяемого на слизистую глотки.
Пациенты становятся раздражительными, у них нарушается сон и нормальный ритм жизни.
У взрослых некоторые формы хронического фарингита могут отличаться морфологическими изменениями и клиническими признаками.
- Гранулезный фарингит часто осложняет течение воспалительных заболеваний носа, придаточных пазух, миндалин, кариеса. При отсутствии адекватной и своевременной терапии на слизистой глотки образуются красные узелки, вызывающие приступообразный кашель. Проявляется патология болезненными ощущениями и першением в горле, приступообразным кашлем с обильной мокротой.
- Субатрофический фарингит - следствие регулярного воздействия веществ, раздражающих глотку. Эта форма заболевания часто осложняет течение хронических патологий органов пищеварения - поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка. Лечение заключается в устранении основного этиологического фактора.
- Гипертрофический фарингит проявляется утолщением и гиперемией слизистой глотки, а также образованием гнойного секрета. Данная патология характеризуется образованием лимфоидных скоплений в глотке и выделением вязкой мокроты.
Особенности воспаления глотки в детском возрасте
Фарингит - патология, довольно часто поражающая детский организм, протекающая в различных формах и часто являющаяся проявлением другого заболевания – аденоидита, тонзиллита. В группу риска попадают дети, которые мало гуляют и спят в комнате с сухим и теплым воздухом.
Чтобы избежать тяжелых осложнений и перехода заболевания в атрофическую или субатрофическую форму, больным детям запрещено в течение недели выходить на улицу в сырую погоду и парить горло. Содовые полоскания также не рекомендуют детям с хроническим фарингитом, поскольку сода сушит слизистую, что может спровоцировать развитием тяжелых осложнений.
Выявить патологию у малышей довольно сложно. Это связано со слабовыраженными клиническими проявлениями, не позволяющими выявить болезнь «на глаз». Выслушав жалобы, специалист осматривает глотку ребенка. Ротоглотка при данном заболевании красная, отекшая, опухшая с наличием слизистого или гнойного отделяемого, задняя стенка зернистая с точечными геморрагиями или пузырьками, наполненными кровью.
Основные жалобы ребенка:
- Боль в горле,
- Першение или зуд,
- Легкое покашливание,
- Боль и зуд в ушах,
- Насморк,
- Конъюнктивит.
Местные признаки сохраняются пару дней и постепенно исчезают. Температура тела субфебрильная или нормальная. Детям обычно больнее глотать слюну, чем пищу.
При присоединении вторичной инфекции и развитии осложнений (ангины или аденоидита) начинает нарастать общая симптоматика с выраженной интоксикацией.
Груднички не могут высказать свои жалобы, поэтому у них очень сложно распознать фарингит. Больные детки становятся беспокойными, у них повышается температура, нарушается сон и аппетит. Эти симптомы не специфичны: она могут указывать на любое другое заболевание. При появление подобных признаков необходимо немедленно обратиться к детскому врачу.
Фарингит при беременности
Фарингит, как и любое другое заболевание, является опасным для организма беременной женщины и создает множество неудобств, связанных с невозможностью использовать привычные методы лечения.
Заболевание проявляется у беременных классическими местными признаками, субфебрильной температурой, лимфаденитом, охриплостью голоса, надсадным кашлем.
Фарингит часто осложняет течение беременности. При отсутствии адекватного лечения на ранних сроках он может привести к выкидышу, а на поздних - к преждевременным родам.
Диагностика
Диагностика фарингита включает инструментальное обследование больного - фарингоскопию, иммунодиагностику, микробиологическое исследование отделяемого носоглотки, определение в крови стрептококковых антигенов.
При появлении первых подозрений на воспаление глотки необходимо ее осмотреть. Осмотр глотки – простая процедура, часто проводимая в домашних условиях и не требующая особых навыков или умений. Больного необходимо подвести к свету и рукояткой ложки надавить на центральную часть языка. Следует контролировать глубину продвижения ложки, чтобы не спровоцировать рвоту.
У больных , слизистая инъецирована и отекшая. Если заболевание сопровождается лихорадкой, необходимо обратиться к врачу, поскольку симптомы фарингита во многом схожи с клиникой ангины. Острое – грозное патология, часто приводящая к тяжелым осложнением.
Отличительными признаками ангины у детей являются:
- Гнойные пробки на миндалинах;
- Налет в виде желтых точек, островков, нитей;
- Выраженная интоксикация - отсутствие аппетита, лихорадка;
- Резко выраженный болевой синдром.
Дифференциальную диагностику фарингита проводят с ларингитом и тонзиллитом.
Воспаление глотки и гортани
Фарингит – заболевание с локализацией патологического процесса на слизистой оболочке глотки. Оно проявляется местными воспалительными признаками и общими симптомами интоксикации - утомляемостью, усталостью, снижением работоспособности, головной болью. Патология осложняет течение ринита и ОРВИ.
Воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани и голосовых связок бактериального или вирусного происхождения называется . Местные симптомы ларингита: осиплость, охриплость, . К системным признакам относятся: лихорадка, боль в мышцах и суставах, недомогание, слабость. Кроме инфекционных факторов причинами ларингита являются: перенапряжение голосовых связок, травмы гортани и их последствия.
Воспаление глотки и гортани отличаются локализацией патологического процесса, этиологией и патогенезом. Терапию ларингита в большинстве случаев проводят с использованием антибиотиков, а при лечении фарингита их практически не применяют. Обе патологии являются спутниками ОРВИ и дают о себе знать с самого начала заболевания.
Воспаление глотки и миндалин
Тонзиллит - острая инфекционно-воспалительная патология, поражающая слизистую оболочку небных миндалин. Вызывают ангину условно-патогенные бактерии капельной группы инфекции – стрептококки и стафилококки, передающиеся воздушно-капельным путем от больного человека. В более редких случаях недуг вызывают вирусы, грибки и даже хламидии. Ангина осложняет течение респираторных инфекций.
Воспаление глотки и миндалин проявляется схожими клиническими признаками.
При фарингите - утренняя боль в горле, гиперемия и отек слизистой, жжение и сухость, покашливания, ком в горле. Общие признаки интоксикации выражены слабо или совсем отсутствуют.
При
– боль в горле более интенсивная,
отдающая в уши и усиливающаяся после обеда. Миндалины покрыты гнойным налетом. У больных появляются характерными симптомы интоксикации – головная болью, лихорадкой, ознобом, мышечной и суставной болью, тошнотой, рвотой.
Терапевтические принципы, используемые при поражении глотки и воспалении миндалин, существенно отличаются. При остром тонзиллите назначают антибиотики, а при хроническом – хирургическое вмешательство. При фарингите обычно используют антисептические растворы для полосканий, аэрозоли, ингаляции, обильное питье.
Лечение
Лечение острого фарингита
При остром фарингите госпитализация не проводится и больные лечатся в домашних условиях. Прогноз благоприятный: выздоровление наступает примерно через 7 дней.
Лечение патологии включает:
- Соблюдение щадящего режима , при котором запрещено есть горячую и острую пищу, пить алкогольные напитки, крепкий кофе и чай. Эти продукты раздражают слизистую глотки, которой требуется полный покой во время лечения.
- должно быть регулярным в течение всего острого периода. Идеальный вариант - полоскания через каждый час, до 6 раз в сутки. Взрослым рекомендуют полоскать горло фурацилином или содовыми растворами.
- Ингаляции небулайзером с отварами лекарственных трав, щелочными растворами, минеральной водой, эфирными маслами.
- Антисептические средства в виде – «Ингалипт», «Хлорофиллипт», «Каметон».
- Леденцы от боли в горле с противомикробными компонентами- «Фарингосепт», «Септолете». Леденцы с растительными компонентами и ментолом очищают слизистую от инфекции и повышают сопротивляемость организма.
Лечение хронического фарингита
Начинать лечение хронического фарингита необходимо с устранения причинных факторов и неблагоприятных условий, замедляющих процесс выздоровления.
В период обострения показано использование местных антибактериальных препаратов. Системная антибиотикотерапия проводится только при наличии выраженных симптомов болезни и признаков интоксикации.
Патология с выраженными трофическими изменениями слизистой плохо поддается терапии, а атрофический фарингит полностью не излечим.
Основные принципы лечения:
- Полоскание горла , использование лекарственных препаратов в виде спреев, леденцов, пастилок.
- Использование муколитических средств для очищения слизистой от корок, налетов и слизи,
- Механическая обработка слизистой глотки ,
- Регулярное увлажнение слизистой путем орошения глотки растительными маслами,
- Поливитамины и иммуностимуляторы ,
- Физиотерапия - ультразвук, ингаляции небулайзером, УВЧ.
Дополнить медикаментозную терапию хронического фарингита можно средствами народной медицины.
Народная медицина
Отвары и настои лекарственных трав широко используют для лечения острого фарингита. Их используют для полоканий больного горла или для ингаляций.
Фитотерапия
- Ингаляции. Основные компоненты растворов для ингаляций: настои и отвары лаванды, мяты, калины, липы, череды.
- Полоскания горла теплым отваром шалфея, подорожника, ромашковым чаем, настоем календулы.
- Чаи и отвары для приема внутрь. Для борьбы с хронической формой воспаления глотки рекомендуют регулярно принимать имбирный чай, чай из лимонника и мяты, ромашковый чай, теплый отвар из черной смородины и шалфея с добавлением эфирных масел.
Лечение фарингита у детей
Лечение патологии у детей проводят дома. Основные терапевтические мероприятия при фарингите:
Единственное лечение фарингита у грудничков – обильное питье, поскольку антисептические спреи могут вызвать рефлекторный , а полоскать горло и рассасывать пастилки они еще не могут.
Если после проведения в домашних условиях всех описанных мероприятий, состояние ребенка ухудшается, а температура тела растет, необходимо обратиться к врачу.
Лечение фарингита у беременных женщин
Все беременные, испытывающие боль в горле, должны посетить специалиста. Самолечение в этом случае недопустимо, поскольку речь идет о сохранении здоровья и жизни женщины и будущего ребенка. Специалист, учитывая особенности болезни и состояние беременной женщины, определит причину патологии и назначит соответствующее лечение.
Терапевтические мероприятия у беременных заключаются в соблюдении основных принципов:
- Покой,
- Щадящая диета,
- Регулярное проветривание помещения и увлажнение воздуха в комнате,
- Полоскание горла травяными отварами,
- Ингаляции с эфирными маслами - эвкалипта, хвои, пихты,
- Использование пастилок, таблеток для рассасывания и аэрозолей.
Средства народной медицины, используемые для лечения фарингита у беременных - прополис, мед, чеснок, фитотерапия.
Профилактика
Простые правила помогут предупредить развитие заболевания:
Осложнения фарингита
Осложнением острой формы заболевания является хроническое воспаление глотки, которое со временем приводит к развитию ряда серьезных патологий.
Стрептококковый фарингит осложняется образованием , проявляющегося односторонними симптомами: отечностью мягких тканей, болью и эритемой.
При фарингите инфекция распространяется нисходящим путем, что приводит к развитию воспаления гортани, трахеи и бронхов. Кроме ларингита, и у больных с затяжным течением стрептококкового воспаления глотки возникает суставной ревматизм.
Основным осложнением фарингита является общее снижение качества жизни. Для лиц, профессиональная деятельность которых связана с необходимостью говорить, эта болезнь становится настоящей проблемой. Длительно текущее воспаление приводит к изменению тембра голоса.
- Среди местных осложнений фарингита выделяют: ангина, абсцессы, флегмоны, воспаление слюнных желез, шейный лимфаденит.
- Общие осложнения фарингита: скарлатина, ревматизм, гломерулонефрит, миокардит, сепсис, шок, остановка дыхания.
Видео: боль в горле у ребенка, “Доктор Комаровский”