Диагноз злокачественное новообразование щитовидной железы с 73. Симптомы и лечение опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы по МКБ 10 входит в группу новообразований злокачественного течения – код С73. Рак щитовидки постоянно находится на контроле медиков. Ученые отслеживают развитие болезни, скорость ее распространения. Первые данные о локализации болезни зафиксированы в 2005г. Заболевания стали поражать более молодое поколение. Формы опухолевых образований современности дифференцированы. Болезнь диагностируется сегодня в два раза чаще. Соотношение поражения между полами показывает большее количество больных среди женской половины. Возраст пациентов, подверженных патологии, находится в пределах от 40 до 60 лет.

В последнее время ученые – медики выявляют причины возникновения заболевания, стараются выявить условия возникновения. Они изучают статистические данные, региональные, этиологические и наследственные факторы.

При изучении статистических данных можно наблюдать две закономерности:

1. Процент страшной патологии в общем количестве заболеваний невысок – 2,2%.
2. Одно из наиболее частых заболеваний (первые строки) в возрасте от 20 до 29 лет.

На развитие и распространение раковых опухолей оказывают влияние различные этиологические факторы:

1. Самый яркий и заметный – радиоактивное облучение. Резкий рост отмечается после взрывов атомных бомб (Япония), атомных станций (Чернобыль).
2. Использование методов лечения с помощью лучевого оборудования: вилочковая железа, воспаление миндалин.
3. Недостаток поступления йода в организм человека.
4. Длительное лечение с помощью медицинских препаратов - тиреостатиков (тиамазол).
5. Нарушения функционального морфологического состояния glandula thyreoidea.

Злокачественное новообразование щитовидной железы, раковые опухолевые поражения проявляются на фоне других нарушений состояния органа. Часто наблюдается заболевание рядом расположенных органов, опухоли проявляются на нескольких системах человеческого организма одновременно.

Все заболевания распределены учеными – медиками и врачами – практиками по группам. В основе каждого вида лежат общие симптомы и методы лечения. Международная классификация создана для помощи специалистам.

Эндокринологи отталкиваются в классификации от основных положений и принципов разделения.

1. Эпителиальные отклонения: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак.
2. Карцинома Гюртле.
3. Клеточные формы опухолей: веретено-, гиганто-, мелко-, плоско-.
4. Неэпителиальные патологии: фибросаркома.
5. Смешанные болезни: карциносаркома, тератома, злокачественные формы лимфомы, гемангиоэндотелиомы.
6. Вторичные проявления.
7. Не классифицируемые виды.

Международный перечень дает врачам многочисленную информацию и данные о протекании каждого вида болезни.

1. Т – размеры опухоли и ее вид, распространение по органу и близлежащим системам. Цифры характеризуют переход опухоли за пределы щитовидки, прорастание в гортань, переход и поражение пищевода.
2. N – дает характеристику и оценку состояния лимфатических узлов, метастатических признаков. Каждая конкретная цифра расшифровывает распространение и появление метастаз, их качество и признаки поражения лимф.
3. M – более подробно расшифровывает признаки и расположение метастаз, их отдаленность.

Классификация выделяет каждое заболевание по стадиям, возрасту пациента. Представлены данные по подстадиям сложных патологий.

Наиболее распространенным является папиллярный вид. Заболевание протекает длительное время. Размеры опухолевых образований могут быть микроскопическими или крупными, поражающими всю щитовидку.

Структуру опухоли, рассмотренную под микроскопом, можно охарактеризовать как:

• сосочкообразную, с кубическим и цилиндрическим эпителием;
• имеющую обширные клеточные поля;
• имеющую состав с полиморфными клетками.

Прогноз лечения благоприятный.

Фолликулярный рак встречает реже. Опухолевые новообразования сопровождаются метастазированием, уходящим в легкие, костные ткани. Часто вид распространяется и прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный вид – наиболее редкая патология. Опухоль протекает агрессивно. Различают две формы: спорадическая, МЭН. Особое значение имеет наследственность.

Анапластический рак имеет неблагоприятный прогноз и агрессивный характер течения.

Метастазирование является одним из симптомов всех типов раковой опухоли. Выявление его проводится с помощью сцинтиграфии.

Признаки заболевания, выявляемые специалистами, выстраиваются в определенную систему. Симптомы позволяют своевременно определить начало перехода в злокачественное течение.

Классификация МКБ 10 делит признаки на 3 группы:

1. Развитие опухоли: быстрый рост, бугристость уплотнений, плотная консистенция или неравномерность расположения.
2. Прорастание опухоли: ограниченная подвижность, сдавливание голосового нерва, затруднение в работе дыхательной системы, расширение вен.
3. Запущенные формы раковой опухоли, отягощенные метастазированием регионального и отдаленного характера: развитие узлов яремной, латеральной цепи, уход патологии в легкие, кости и другие органы.

Основная цель врача – установить характер заболевания, выявить вид новообразования на тканях и в клетках железы.

Специалисты проводят диагностику по определенным этапам и последовательности:

1. Клиническое обследование: изучают анамнез, физикальное наблюдение, гистологическое исследование, проверка состояния органов, в которых зафиксированы первичные опухолевые поражения.
2. Инструментальные способы: УЗИ. Современное медицинское оборудование позволит выявить узлы, не прочувствованные пальпацией. УЗИ дает описание опухоли, структуру тканей, контуры узловых границ, характер патологии. Сцинтиграфия предоставляет эндокринологу данные о холодных и горячих узлах. Отличие в способности накапливать или не концентрировать радио- фармакологические препараты.

Цель классификации рака щитовидной железы МКБ 10 – предоставить специалистам точные данные по выявленному заболеванию. Это нормативный документ, облегчающий работу практических специалистов. Классификация используется эндокринологами 117 стран. Поэтому она дает возможность использовать все новейшие данные врачей получать вовремя, знать о достижениях в системах лечения, новых препаратах и средствах.

Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко, что объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль растёт медленно, не вызывает функциональных нарушений и редко метастазирует. Заболеваемость: 5, 6 на 100 000 населения в 2001 г.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C73 - Злокачественное новообразование щитовидной железы
• D09. 3 - Щитовидной и других эндокринных желез
• D34 - Доброкачественное новообразование щитовидной железы
• D44 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез
• J38. 0 - Паралич голосовых складок и гортани

Главными предрасполагающими факторами считают: длительную стимуляцию ткани железы за счёт повышенного уровня содержания ТТГ; ионизирующее облучение, особенно в молодом возрасте; наличие аутоиммунных процессов.

Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например. Папиллярный рак (*188550, мутация гена D10S170, 10q11- q12, Â) . Фолликулярный рак (188470, Â) . Медуллярный рак (#155240, мутация онкогена RET, 10q11. 2, Â).
. Лучевое воздействие. Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5- 10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) . Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию. У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10- 12 лет. У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20- 25 лет. Если железа была облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.

Классификация

Наиболее часто встречаются следующие гистологические варианты рака щитовидной железы: папиллярный (79, 9%), фолликулярный (14, 2%), медуллярный (3, 7%), из клеток Хюртля (2, 7%), недифференцированные (анапластические — 1, 6%).

. Папиллярный рак . Характеристика. Характерен медленный рост опухоли . Метастазы в регионарных лимфатических узлах — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5% . Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1, 5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) . У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер. Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани. Прогноз. Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных первичных очагах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20 - летняя выживаемость больных превышает 90% . Прогноз неблагоприятный при отсутствии капсулы и прорастания в окружающие ткани. 20 - летняя выживаемость менее 50% . Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

. Фолликулярный рак часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу. Поражает женщин в 2 раза чаще. Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет. Характеристика. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ - зависимому типу. Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Метастазирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли , врастающие в окружающие ткани, в т. ч. околощитовидные железы) . Иногда в тканях фолликулярного рака обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярном раке. Прогноз. Фолликулярный рак злокачественнее папиллярного; эта опухоль часто метастазирует в кости, лёгкие и печень. 10 - летняя выживаемость — 50% . При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20 - летняя выживаемость > 80% . При диссеминации опухоли 20 - летняя выживаемость после операции < 20%.

. Медуллярный рак . Общие сведения. Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных клеток (С - клеток) щитовидной железы. Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы) . Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме. Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны. Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении. При 1 стадии опухоли 20 - летняя выживаемость составляет 50% . При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных. Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы. Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли .

. Анапластическая карцинома . Общие сведения. Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы. Поражает больных старше 50 лет. Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных) . Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны. Прогноз. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения) . Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

. Лимфосаркома (менее 1% всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет. . Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластического мелкоклеточного рака. Дифференциация возможна при электронной микроскопии. Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса. Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов. Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.

Опухоли щитовидной железы: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Основной симптом — наличие узла в щитовидной железе. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
. Возраст пациента. У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев. Узлы, возникшие у беременной, обычно доброкачественные. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых узлов рака возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин. Малигнизация узла чаще происходит у мужчин.
. Особенности узлового образования. Консистенция. Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда рак дегенерируют в кисты и становятся мягкими. Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная доброкачественная аденоматозная гиперплазия может сочетаться с кальцификацией узла. Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел. Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40% . Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
. Состояние голосовых связок. Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии. Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.

Опухоли щитовидной железы: Диагностика

Диагностика

. Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологического диагноза.
. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо 99mТс. Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными. Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли . Около 40% опухолей может накапливать изотоп. Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных. Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов. Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны. Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc . Опухоли могут захватывать 99mTc из - за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы. 99mTc даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
. УЗИ. Даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) . Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
. Пункционная (аспирационная) биопсия. Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; изучают отдельные клетки и их скопления. Метод достаточно точен и специфичен в диагностике некоторых поражений щитовидной железы, поэтому при операциях по поводу узлового зоба необходимо срочное интраоперационное гистологическое исследование. Осложнений не вызывает. Однако цитологическая пункция информативна только в высокоспециализированных онкологических центрах. Трепан - биопсия. Специальной иглой (например, Vim - Silverman или Tru - Cut), получают столбик ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование. Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли , однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений (кровотечение) . Биопсия толстой иглой. Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле. Осложнений меньше, чем при трепан - биопсии.

TNM классификация применима только для рака. T1 — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. T2 — опухоль более 1 и менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы. Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. M1 — есть отдалённые метастазы (кроме перитонеальных).

Группировка по стадиям зависит от возраста и гистологического строения опухоли
. В случае недифференцированного рака, все опухоли относят к IV стадии
. Медуллярный рак. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2- 4N0M0 . Стадия III: T0- 4N1M0 . Стадия IV: T0- 4N0- 1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак до 45 лет. Стадия I: T1- 4N0- 1M0 . Стадия II: T0- 4N0- 1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак старше 45 лет. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2- 3N0M0 . Стадия III . T4N0M0 . T1- 4N1M0 . Стадия IV: T0- 4N0- 1M1.

Опухоли щитовидной железы: Методы лечения

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. Все операции выполняют экстрафасциально. Предоперационная лучевая терапия показана больным с медуллярным или недифференцированным раком щитовидной железы, реже при местнораспространённых высокодифференцированных опухолях. Объём вмешательства определяют гистологический тип опухоли , её агрессивность и распространённость.
. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
. Для папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли. Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции) . В некоторых случаях диагноз папиллярного или фолликулярного рака устанавливают только по постоянным препаратам. В таком случае, объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли . Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить пораженную долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю. Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия. Среди больных высокодифференцированным раком щитовидной железы выделяют группу малого риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей, одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Профилактическое удаление неизмененных лимфатических узлов не показано. Во время операции следует выделить околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение околощитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу. Осложнения (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии встречаются значительно чаще, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

При нерадикальных операциях, после операции по поводу медуллярного рака проводят послеоперационную лучевую терапию.
. Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод (во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов) . Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I после выполнения тиреоидэктомии.

Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой левотироксина натрия.

Диета

Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

МКБ-10 . C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы. D09. 3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желёз. D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы. D44 Новообразование неопределённого или неизвестного характера щитовидной железы

Приложение

Паралич возвратного гортанного нерва — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации. Этиология. Аневризма правой подключичной артерии. Операции на шее. Диффузный токсический зоб. Травмы. Аневризма аорты. Туберкулёз гортани. Рак гортани. Клиническая картина. Паралич может быть односторонним или двусторонним. Одностороннее повреждение вызывает осиплость голоса; если нерв не пересечён, голос восстанавливается через 3- 12 нед после операции. При двустороннем поражении нерва возникает асфиксия. Если нервы пересечены неполностью и повреждение обратимо, выздоровление занимает от 3 до 6 мес. Лечение. В случае асфиксии при двустороннем поражении нерва необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При необратимом поражении необходимо наложить постоянную трахеостому или фиксировать черпаловидные хрящи в латеральной позиции
Метки:

Эта статья Вам помогла? Да -1 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 2838 Рэйтинг:

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Опухоли щитовидной железы (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)

Злокачественное образование в щитовидной железе появляется в основном у женщин. Это связано с гормональным продуцированием в организме. При избытке или недостатке гормонов может начаться бурная пролиферация тканевых клеток железы в одной или двух долях. Как правило, рак развивается в одной доле щитовидки и при удалении пораженной части, может рецидивировать во вторую. Поэтому, при развитии онкопроцесса в органе, проводят операцию полной экстирпации щитовидной железы. В зависимости от гистологической структуры и типа злокачественной опухоли, определяется прогноз для выздоровления и дальнейшей жизнедеятельности.

Рак щитовидной железы обозначен под определенной кодировкой в международной классификации болезней 10 просмотра (мкб – 10). Это заболевание входит в рубрику новообразований неточно обозначенных первичной локализацией, независимо от функциональной активности опухоли. Группа злокачественных образований щитовидной железы представлена кодом мкб -10, С 73.

Локализацию узла в щитовидной железе, который вначале может иметь доброкачественный характер, можно определить с помощью ультразвукового исследования. При подозрении на злокачественный процесс, на стороне поражения можно пальпировать увеличение шейных лимфоузлов, так как некоторые формы рака щитовидной железы быстро метастазируют. Для определения характера заболевания, проводят биопсию, которая выражается взятием биологического материала из тканей железы или лимфатического узла специальной иглой. Наличие в крови, взятой из вены, онкомаркера, а также высокой концентрации кальцитонина или других гормонов, указывает на развитие раковой опухоли в щитовидке. Это может быть опухоль эпителиальной или не эпителиальной природы.

Часто, рак щитовидки располагается в средине тканей органа, то есть неинкапсулированный. К такому типу относится папиллярный рак, который может долгие годы присутствовать у больного и не вызывать яркой клинической картины. Опухоль маленькая с медленным ростом и поздним метастазированием. В случае выявления такого типа рака щитовидки, больному предлагают операцию по удалению одной или обеих долей. Послеоперационный прогноз для жизни пациентов благоприятный на 90% случаев.

В случае обнаружения более злокачественных форм рака, а именно:

• Медулярный,
• Анапластический,
• Солидный,

отмечается патологическая симптоматика со стороны эндокринной и других систем организма больного. В зависимости от возраста пациента и успешно проведенной операции, процент благоприятного прогноза значительно уменьшается.

Если опухоль обладает сильным инфильтративным ростом и имеет низкую дифференциацию, то даже после проведения специализированного лечения, больной, в большинстве случаев имеет маленький шанс на пятилетнее выживание.

Причины появления злокачественной опухоли в щитовидке

Появление онкозаболевания наследственного характера, больше относится к медуллярному раку щитовидной железы. В этом случае, в хромосомной цепи наблюдается генетическая мутация онкогена. Статистика такой передачи указывает на высокую вероятность, около 70%, возникновения рака у следующего поколения. Пострадать могут дети и люди молодого возраста. Медуллярный рак имеет определенные формы семейного типа 2 А и 2Б, которые выражаются гиперплазией тканей щитовидки и другими поражениями эндокринных органов, среди которых: паращитовидные железы и надпочечники.

В современное время, причиной деления атипичных тканевых клеток железы служит облучение организма, то есть повышение в окружающей среде радиационного фона. Этому в прошлом, предшествовала Чернобыльская авария и в настоящее время – солнечная радиоактивность.

Для людей, которые ограничены в употреблении достаточного количества йода, щитовидная железа может отреагировать зобом и множественной гиперплазией, что в последствии часто перерождается в злокачественное заболевание. Хронические патологические процессы женских половых органов и молочных желез, также считаются фактором риска для развития рака в щитовидной железе.

Период ослабления функциональности организма в старости с сопровождением тяжелых хронических заболеваний, также является причиной появления патологии в щитовидке.

Возникновение рака в щитовидной железе может отмечаться при наличие злокачественного образования в кишечнике и яичниках у женщины.

Стрессы, отравления и присутствие вредных привычек – курение и алкоголь, также могут повлиять на появление онкологического процесса в организме.

Клиника злокачественного процесса в щитовидной железе

Щитовидная железа, визуально, несколько заметна, особенно при глотательных движениях и глубоком вдохе. Этот орган легко смещается, но болезненности и особенного выступания под кожей быть не должно. В противном случае, необходимо посетить эндокринолога и пройти должное обследование. В случае определения одного или множество узловых образований, проводят дифференциальную диагностику патологического состояния. Выявления рака на ранних стадиях зависит от результата пальпации, наличия увеличенных узлов лимфатической системы и концентрации гормонального содержаний в крови пациента, а также тонкоигольной биопсии. При стремительном увеличении щитовидной железы, определения множественных метастазов и ухудшении общего состояния организма, а именно:

• повышение температуры тела,
• деформация шейного отдела,
• боли, иррадиирущие в область уха и плеча, ночные боли в костях,
• появление скрипучего голоса,
• затруднение дыхания, глотания, отдышка, кашель.

можно говорить о потенциальном злокачественном процессе в органе. Каждой форме рака соответствует определенная клиническая картина. На начальной стадии или при папиллярном раке, который считается менее злокачественным, симптомы могут быть незначительными, даже без метастазирования опухоли. При инфильтративном раке, который выходит за пределы органа, клиника имеет яркую картину.

Лечение рака щитовидки

Подход к болезни определяется ее течением, возрастом больного и типом опухоли. Как правило, во всех случаях, прибегают к оперативному вмешательству – тиреоидэктомия. В последствии, больному дополняют лечение радиоактивным йодом и гормональной терапией, которая назначается пожизненно. Не малое значение имеют реабилитационные мероприятия:

• Употребление сбалансированной пищи, богатой на йод, минералы, аминокислоты и витамины;
• Отказ от продуктов питания и других бытовых веществ, в которых присутствуют гемомодификаторы, синтетические заменители натуральных элементов и токсины;
• Отказ от курения и алкоголя;
• Избегание переутомления, стрессов и других нагрузок;
• Прохождение реабилитационных курсов в онкологических центрах, санаториях, где используют методы физиотерапии;
• Прохождение профилактических осмотров у эндокринолога один – два раза в год.

Видео по теме

Включены : эндемические состояния, связанные с дефицитом йода в окружающей природной среде как непосред­ственно, так и вследствие недостаточности йода в организме матери. Некоторые из этих состояний не могут считаться истинным гипотиреозом, а явля­ются следствием неадекватной секреции тиреоидных гормонов у развивающегося плода; может сущест­вовать связь с природными зобогенными факторами. При необходимости идентифицировать сопутствующую за­держку психического развития используют дополнительный код (F70- F79). Исключен : субклинический гипотиреоз вследствие йодной не­достаточности (E02)

• • E00.0 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти, неврологическая форма. Эндемический кретинизм, неврологическая форма
  • E00.1 Синдром врождённой йодной недостаточности, микседематозная форма Эндемический кретинизм: гипотиреоидный, микседематозная форма
  • E00.2 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти, смешанная форма. Эндемический кретинизм, смешанная форма
  • E00.9 Синдром врождённой йодной недостаточнос­ти неуточнённый. Врождённый гипотиреоз вследствие недостатка йода БДУ. Эндемический кретинизм БДУ
• E01 Болезни щитовидной железы,связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Исключены : синдром врождённой йодной недостаточности (E.00-), субклинический гипотиреоз вследствие йодной не­достаточности (E02)
  • E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
  • E01.1 Многоузловый (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Узловой зоб, связанный с недостатком йода
  • E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточнённый Эндемический зоб БДУ
  • E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связан­ные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Приобретённый гипотиреоз вследствие недостатка йода БДУ
• E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
• E03 Другие формы гипотиреоза.

Исключены : гипотиреоз, связанный с йодной недостаточностью (E00 — E02), гипотиреоз, возникший после медицинских про­цедур (E89.0)

• • E03.0 Врождённый гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врождённый: БДУ, паренхиматозный, Исключен : преходящий врождённый зоб с нормальной функ­цией (P72.0)
  • E03.1 Врождённый гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой). Врождённая(ый): атрофия щитовидной железы гипотиреоз БДУ
  • E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
  • E03.3 Постинфекционный гипотиреоз
  • E03.4 Атрофия щитовидной железы (приобретённая) Исключена : врождённая атрофия щитовидной железы (E03.1)
  • E03.5 Микседематозная кома
  • E03.8 Другие уточнённые гипотиреозы
  • E03.9 Гипотиреоз неуточнённый. Микседема БДУ
• E04 Другие формы нетоксического зоба.

Исключены : врождённый зоб: БДУ, диффузный, паренхиматозный зоб, связанный с йодной недостаточностью (E00 — E02)

• • E04.0 Нетоксический диффузный зоб. Зоб нетоксический: диффузный (коллоидный), простой
  • E04.1 Нетоксический одноузловой зоб. Коллоидный узел (кистозный), (тиреоидный). Нетоксический мононодозный зоб. Тиреоидный (кистозный) узел БДУ
  • E04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Кистозный зоб БДУ. Полинодозный (кистозный) зоб БДУ
  • E04.8 Другие уточнённые формы нетоксического зоба
  • E04.9 Нетоксический зоб неуточнённый. Зоб БДУ. Узловой зоб (нетоксический) БДУ
• E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
  • E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом. Экзофтальмический или токсический зоб. БДУ. Болезнь Грейвса . Диффузный токсический зоб
  • E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом. Тиреотоксикоз с токсическим мононодозным зобом
  • E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Токсический узловой зоб БДУ
  • E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
  • E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
  • E05.5 Тиреоидный криз или кома
  • E05.8 Другие формы тиреотоксикоза. Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона
  • E05.9 Тиреотоксикоз неуточнённый. Гипертиреоидизм БДУ. Тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8*)
• E06 Тиреоидит .

Исключен : послеродовой тиреоидит (O90.5)

• • E06.0 Острый тиреоидит. Абсцесс щитовидной железы. Тиреоидит: пиогенный, гнойный
  • E06.1 Подострый тиреоидит. Тиреоидит де-Кервена, гигантоклеточный, гранулематозный, негнойный. Исключен : аутоиммунный тиреоидит (E06.3)
  • E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тирео­токсикозом.

Исключен : аутоиммунный тиреоидит (E06.3)

• • E06.3 Аутоиммунный тиреоидит. Тиреоидит Хасимото. Хаситоксикоз (преходящий). Лимфоаденоматозный зоб. Лимфоцитарный тиреоидит. Лимфоматозная струма
  • E06.4 Медикаментозный тиреоидит.
  • E06.5 Тиреоидит хронический: БДУ, фиброзныЙ, деревянистый, Риделя
  • E06.9 Тиреоидит неуточнённый
• E07 Другие болезни щитовидной железы
  • E07.0 Гиперсекреция кальцитонина. С-клеточная гиперплазия щитовидной железы. Гиперсекреция тиреокальцитонина
  • E07.1 Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.

Исключен : преходящий врождённый зоб с нормальной функцией (P72.0)

• • E07.8 Другие уточнённые болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние, Инфаркт в щитовиднойую железыу.
  • E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточнённая

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование щитовидной железы (C73)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Рак щитовидной железы - злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. Развивающийся в щитовидной железе рак делят на высокодифференцированный (папиллярный и фолликулярный) и анапластический, происходящий из эпителия фолликулов. С - клеточный (медуллярный) рак, исходящий из парафолликулярных клеток, по степени злокачественности занимает промежуточное положение (УД-А).

Название протокола: Рак щитовидной железы.

Код протокола:

Код МКБ-10:
C 73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время в/в внутривенно в/м внутримышечно Гр грей ЖКТ желудочно - кишечный тракт ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛД лимфодиссекция МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система СТТ супрессивная терапия тироксином ТТГ тиреотропный гормон Т3 трийодтиронин Т4 тироксин УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография per os перорально TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протоколов: хирурги, эндокринологи, онкологи, радиологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы .
Эпителиальные опухоли;
А. Доброкачественные:
· Фолликулярная аденома;
· Другие.
Б. Злокачественные:
· Фолликулярная карцинома;
· Папиллярная карцинома;
· Медуллярная (С-клеточная) карцинома;
· Недифференцированная (анапластическая) карцинома;
· Другие.
Неэпителиальные опухоли;
Злокачественная лимфома;
Другие опухоли;
Вторичные опухоли;
Неклассифицируемые опухоли;
Опухолеподобные поражения.

Клиническая классификация:
В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.).
Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза (УД-А).
TNM-классификация:
T-первичная опухоль:
Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0-первичная опухоль не определяется;
Т1-опухоль до (£) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1а-опухоль до не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т1b-опухоль более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т2-опухоль более 2см., но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
T3-опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы или мягкие ткани);
Т4a-опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
Т4b-опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды;
Недифференцированные (анапластические) карциномы всегда относят к категории Т4:
Т4а-анапластическая опухоль любого размера, ограниченная тканью щитовидной железы;
T4b-анапластическая опухоль любого размера распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.
N-регионарные лимфатические узлы:
Nx-недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0-нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1-имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N1a-поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI);
N1b-метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I-V).
На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока (УД-А):
Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости)
Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы).
Лимфоузлы заднего треугольника шеи.
Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.
pTNМ - гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.
M-отдаленные метастазы:
M0-отдаленных метастазов нет;
M1-имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных (УД-А):
Папиллярный или фолликулярный рак
Возраст больных до 45 лет:
Стадия I (любая T, любая N, M0);
Стадия II (любая T, любая N, M1).
Возраст больных 45 лет и более:
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2N0M0);
Стадия III (T3N0M0, T1-3N1aM0);

Медуллярный рак
Стадия I (T1N0M0);
Стадия II (T2-3N0M0);
Стадия III (T1-3N1aM0);
Стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1);

Недифференцированный (анапластический) рак:
Во всех случаях считается IV стадией заболевания;
Стадия IVa (T4a, любая N, M0);
Стадия IVb (T4b, любая N, M0);
Стадия IVс (любая T, любая N, M1).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование.
· определение кальцитонина в сыворотке крови ИФА-методомтиреоглобулин;
· определение тиреоглобулина в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом, при обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительное определение уровня свободного трийодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА-методом и свободного определение свободного тироксина (T4) в сыворотке крови ИФА-методом.
· УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи;
· тонкоигольная аспирационная биопсия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;



· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

· ПЭТ/КТ;






· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв);
· сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc99m) или йодом (I131) - для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус- фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне :
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· ПЭТ/КТ;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения метастатического поражения и патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
· УЗДГ (при сосудистых поражениях);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием/ видеоэзофагогастродуоденоскопия (при наличии прорастания опухоли в пищевод);
· фибробронхоскопия диагностическая (при наличии загрудинного расположения, сдавления, прорастания в верхние дыхательные пути);
· видеоларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез;
Жалобы (УД-А):
· увеличение железы;
· появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
· изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
· быстрый рост опухоли;
· одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).
Анамнез (УД-А):
· заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
· длительный прием антитироидных препаратов;
· ионизирующее излучение;
· наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования (УД-А):
· при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
· пальпаторное обследование щитовидной железы - наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
· пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов -плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
· КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении);
· тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (УД-А):
Таблица 1.

Нозологическая форма	Клинические проявления
Узловой зоб	Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб	Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы.
Аутоиммунный тиреоидит	Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепанбиопсии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения (УД-А):
Общие принципы лечения.
Хирургическое удаление опухоли является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы.
При I-IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.
Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.
Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо-зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:
· у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;
· у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
· у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.
· Комбинированное лечение показано:
· при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
· недифференцированных формах рака, неподвергавшихся облучению.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы.

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15.

Медикаментозное лечение:
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) (УД-А)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Обоснование: ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
Показания: при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин наз-начается в следующих дозах:
2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых..

Норма ТТГ в крови - 0,5 - 5,0 mU/l.
Уровень ТТГ при супрессивной терапии тироксином:
ТТГ - в пределах 0,1-0,3 mU/l;
Контроль ТТГ: должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение) - следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Побочные эффекты СТТ:
· развитие гипертиреоза;
· остеопороз, возникающий в результате потери мине-ральных компонентов кости, увеличивает риск развития пере-ломов.
· нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрил-ляций.
При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ:
· устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
· у взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
· при фолликулярном раке со сниженной диффе-ренцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
· Показания для перевода больных с СТТ на заместительную терапию тиро-ксином:
· при интратиреоидном папиллярном и высоко-диффе-ренцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
· при микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) (УД-А):
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Показания:
· у лиц старше 65 лет с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы;
· при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболе-вания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
· в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет.
· во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Доза тироксина при ЗГТ рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых.
Уровень ТТГ при ЗГТ в крови - в пределах 0,5-5,0 м ЕД/л.
Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.
Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. (УД-А).

Химиотерапия - это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма (УД-А).
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
· Рак щитовидной железы относится к категории новообразований, на которые существующие противоопухолевые препараты не оказывают выраженного терапевтического действия.
Показания к химиотерапии (УД-А):
· недифференцированный (анапластичекий) рак щитовидной железы
· распространненном процессе дифференцированной формы рака щитовидной железы, нечувствительной к гормонотерапии и радиойодтерапии;
· не операбельном медуллярном раке щитовидной железы.

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;

· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.

· беременность;
· интоксикация организма;


При проведении полихимиотерапии при раке щитовидной железы возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов (УД-А):
· доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
· цисплатин 40 мг/м2 1 день;

· доксорубицин 70 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 15 мг/м2 1-5 дни;
· винкристин 1,4 мг/м2 в 1, 8 дни;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
· винкристин 1 мг/м2 в/в 1 день;
· блеомицин 30 мг в/в или в/м 1,8,15,22 дни;
повторный курс через 3 недели.

· винкристин 1,4 мг/м2;
· доксорубицин 60 мг\м2 в/в 1 день;
· циклофосфамид 1000 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.

· доксорубицин - 60 мг/м2 1 день;
· доцетаксел 60 мг/м2 1 день;
повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия
Для радиойодрефктарного высокодифференцированного рака щитовидной железы из группы таргетных препаратов сорафениб 400мг 2 раза в сутки перорально (УД-В) (УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия (полная тироидэктомия);
· тотальная лобэктомия (односторонняя лобэктомия);
· гемитиреодэктомии с резекцией перешейка (односторонняя лобэктомия, пересечение перешейка);
· шейная лимфодиссекция (фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов).

Виды шейной лимфодиссекции (УД-А):
· радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайля) - удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с кивательной мышцей, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы.
· модифицированная шейная лимфодиссекция - удаление лимфоузлов всех 5 уровней с сохранением одного или более следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.
· селективная шейная лимфодиссекция - удаление лимфоузлов 1 или нескольких уровней с сохранением всех следующих анатомических образований: добавочный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена.

Показание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· морфологически верифицированный рак щитовидной железы;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказание к хирургическому лечению рака щитовидной железы:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированный рак щитовидной железы, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· при наличии метастатических регионарных лимфоузлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий опухолевый процесс в щитовидной железе и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Объем операции (УД-А):
· тотальная тиреоидэктомия - при папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли T1-4N0M0, во всех случаях при медуллярном, недифференцированном и плоско-клеточном раке;
· тотальная лобэктомия, гемитиреодэктомии с резекцией перешейка - при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи);
· селективная, модифицированная шейная лимфодиссекция (ЛД)- при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон;
· радикальная шейная ЛД (операция Крайля) - при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны или обеих сторон.
Лечение рецидивов рака щитовидной железы также применяется хирургическое лечение.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : лучевая терапия, радиойодтерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, радиойодтерапия.

Лучевая терапия - это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения.

Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии (УД-А):
· предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным (анапластическом) и плоскоклеточным раком щитовидной железы;
· послеоперационное облучение целесо-образно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях СОД 50 Гр.
Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстрорастущих - РОД 2 Гр х 5 фракции в неделю.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

При анаплатическом раке щитовидной железы также возможно применение конкурентной химиолучевой терапии доксорубицин 20мг/м2 в/в 1 день, еженедельно в течении 3-х недель, с лучевой терапией 1,6Гр, 2 раза в день 5 фракций в неделю, до СОД 46 Гр., в настоящее время при использовании технологии IMRT позволяет подвести облучение на ложе основного очага до 70Гр.

Радиойодтерапия (УД-А):
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо-зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии:
· Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов;
· Отмена гормональной терапии на 3-4 недели после операции;
· Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л;
· Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
· до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;
· у взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0);
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
Гормональный контроль:
Проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л;
· Т3 - в пределах физиологических значений;
· Т4 - выше нормы;
· тиреоглобулин.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
· без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает, кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· пальпация ложа щитовидной железы - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· УЗИ ложа щитовидной железы и зоны регионарного метастазирования;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
· тиреоглобулин - специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяюмый уровень тиреоглобулина является показаниям к дальнейшему обследованию.
· ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли;
· стеноз гортани.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· ранее начало лечения его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного;
· возвращение пациента к активному труду.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Опухоли головы и шеи, А.И. Пачес.- М., 2000г. 2. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, Author: Editors: L.H. Sobin, Ch. Wittekind ,2002. 3. Опухоли головы и шеи: рук А.И. Пачес.- 5-е изд., доп и перераб. –М.: практическая медицина, 2013г. 4. Новый подход к классификации шейных лимфаденэктомий // Успехи современного естествознания, Мовергоз С.В., Ибрагимов В.Р. – 2009; 5. Thyroid tumors, M.Schlumberger, F. Pacini, R.Michael Tuttle: 6. Противоопухолевая химиотерапия. Руководство. Р.Т. Скила, Гэотар-медиа, Москва, 2011г. 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, Н.И. Переводчикова, Москва, 2011г. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова Москва, 2015г; 9. Заболевания щитовидной железы, Е.А. Валдина, Санкт-Петербург, 2001г; 10. Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999; 11. Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. Спец Лит., 2011.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра;
2. Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна -кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
3. Кайбаров Мурат Ендалович - кандидат мдицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог;
4. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
5. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
6. Савхатова Акмарал Досполовна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
7. Махышова Аида Турарбековна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач-онколог.
8. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов:

Рецензенты: Кайдаров Бакыт Касенович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, маммологии и лучевой терапии, РГП «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.