Норовирусы 2 генотипа что. Что такое норовирус или мой опыт лечения кишечного гриппа

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении норовирусной инфекции.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими и другими учреждениями, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

2. Термины и сокращения

ДДУ	-	детские дошкольные учреждения
ИФА	-	иммуноферментный анализ
ЛПУ	-
НВ	-	норовирус
НВИ	-	норовирусная инфекция
НВЭГ	-	норовирусный гастроэнтерит
ОГЭ	-	острый гастроэнтерит
ОКИ	-	острая кишечная инфекция
ООС	-	объекты окружающей среды
ОТ	-	обратная транскрипция
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
РНК	-	рибонуклеиновая кислота
РВИ	-	ротавирусная инфекция
ЛПУ	-	лечебно-профилактические учреждения
НВGI	-	норовирусы первой геногруппы

3. Общие сведения

В последние годы произошла активизация эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса. Это определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за норовирусной инфекцией в Российской Федерации, который приобретает особое значение на фоне повсеместного роста ОКИ неустановленной этиологии.

3.1. Возбудитель норовирусной инфекции

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Калицивирусы, поражающие широкий спектр видов позвоночных животных, включая человека, были выделены из семейства Picornaviridae в 1979 г. В современной таксономии в семейство Caliciviridae входят 6 родов вирусов: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sapovirus, Recovirus, Nebovirus, различающиеся морфологией вирионов, структурной организацией генома и кругом хозяев. Патогенными для человека являются представители двух родов - саповирусы (род Sapovirus, типовой штамм - вирус Sapporo) и норовирусы (род Norovirus, типовой штамм - вирус Norwalk). В структуре калицивирусных инфекций на долю саповирус-ассоциированного гастроэнтерита приходится 5-10%, норовирусного - 90-95%.

Вирионы норовирусов представляют собой мелкие безоболочечные частицы с икосаэдрической симметрией (Т=3) диаметром 27 нм. Капсид состоит из 180 копий большого структурного белка VP1, 1-2 копий малого белка VP2 и белка VPg. Геном калицивирусов представлен однонитевой РНК позитивной полярности с молекулярной массой 2,6-2,8 мегадальтон, размером 7500-7700 нуклеотидных оснований.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногруппы I выделены исключительно от человека, III и V - только от животных, II и IV - от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности). Есть сведения о выделении от человека норовирусов, предположительно относящихся к новым геногруппам - VI и VII. Геногруппы норовирусов вариабельны и разделяются на генотипы, которые в свою очередь - на субгенотипы или геноварианты.

Норовирусы первой геногруппы (GI) обнаруживаются у заболевших НВГЭ в 0,6%-17% случаев, чаще выявляются при спорадической заболеваемости и редко идентифицируются при вспышках норовирусной инфекции. Среди НВGI выделяют 8-16 генотипов.

Наиболее распространенной является геногруппа II норовирусов (GII). В структуре норовирусного гастроэнтерита на долю норовирусов второй геногруппы приходится до 80%-90%. НВGII являются основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире. Внутри геногруппы II идентифицируют 19-23 генотипа, причем норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно. Вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами НВGII.

С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4., различные эпидемические геноварианты которого, сменяя друг друга, вызывают глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Норовирусы человека не культивируются в лабораторных условиях.

3.2. Устойчивость норовирусов к химическим и физическим агентам

3.2.1. Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.

3.2.3. Как установлено в экспериментах на волонтерах, вирионы норовируса сохраняют способность к инфицированию при экспозиции вируссодержащих фильтратов стула при рН 2,7 в течение 3 ч при комнатной температуре, при обработке 20% эфиром в течение 18 ч при 4 оС, при прогревании в течение 30 минут при 60 оС.

3.2.4. Норовирусы более резистентны к инактивации хлором, чем полиовирус 1-го типа, ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг f2. Норовирусы устойчивы к обработке свободным остаточным хлором в концентрации 0,5-1,0 мг/л, инактивируются при концентрации 10 мг/л.

3.3. Эпидемиология норовирусной инфекции

3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12-48 ч, продолжительность заболевания - 2-5 дней. Выделение вируса достигает максимума на 1-2 день после инфицирования (108 копий вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться 5-47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 104 копий вирусной РНК на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119-182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в течение двух лет.

Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения.

Доказана высокая контагиозность норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.

3.3.2. Механизм и пути передачи норовирусной инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путем передачи. Следует отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой.

Следует учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус.

3.3.3. Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и "мышки" компьютеров.

При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ, либо водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить разнообразные продукты, не проходящие термическую обработку. Случаи первичной контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных накапливать содержащиеся в среде их обитания норовирусы.

Водный путь реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой лед, бутилированая вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы - энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.3.5. Распространение норовирусной инфекции носит повсеместный характер.

3.3.6. Заболеваемость норовирусной инфекцией имеет осеннее-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой.

3.3.7. Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5-ти лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

3.3.8. Проявления эпидемического процесса.

3.3.8.1. Эпидемический процесс НВИ проявляется спорадической заболеваемостью с сезонными подъемами (в осеннее-зимний-весений период) и вспышками (в течение всего года), а также многолетней периодичностью.

3.3.8.2. Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное выделение вируса после перенесенной инфекции, длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период.

3.3.8.3. Циркуляция норовирусов, по не установленным пока причинам, резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии, в октябре-декабре 1995 г., в эпидемию гастроэнтерита, вызванного норовирусами, было вовлечено до 5 миллионов детей.

Дальнейшие исследования позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе - в 2002-03, 2004-05, 2006-07 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7636 вспышек норовирусной этиологии. По 1847 вспышкам (24%) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75% этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы II генотипа 4 (GII.4), причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19% вспышек было вызвано норовирусами второй геногруппы, но других генотипов (GII.2, GII.7, GII.b) и 6% - норовирусами геногруппы I. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

Исследования по молекулярной эпидемиологии норовирусов, проведенные в последние годы, показали продолжение сложившейся тенденции, при которой примерно раз в два года почти одновременно в разных странах появляется новый вариант генотипа GII.4 и обусловливает рост заболеваемости НВИ. В сезон 2008-10 гг. и 2010-11 гг. было зафиксировано глобальное распространение геновариантов GII.4 2008 и GII.4 2010. Кроме того, в эпидсезон 2009-10 гг. во многих странах отмечено появление норовируса генотипа GII.12.

3.3.8.4. Норовирус, наряду с вирусом гриппа является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.

3.3.8.5. Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48%, при среднем уровне - 12-14% . Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5-27%.

При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках.

3.3.9. Иммунитет

3.3.9.1. Инфицирование норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM), а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию. Индуцируется краткосрочный (6-14 недель) и долгосрочный (9-15 месяцев) гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27-42 месяца), иммунитет не сохраняется.

3.3.9.2. Существует генетически обусловленная невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15% в популяции) и возможность бессимптомного течения инфекции (до 10-13% в популяции), что необходимо учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.

3.3.9.3. Значимость норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах, лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При этом используют два основных методических подхода - создание нереплицирующихся субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из капсидного белка, экспрессируемого в той или иной векторной системе, и создание съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за НВИ представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом (мониторинг) с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения норовирусной инфекции.

4.2. Эпидемиологический надзор за НВИ включает:

Мониторинг заболеваемости с постоянной и объективной оценкой масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции (с особым вниманием к очагам групповой заболеваемости);

Выявление региональных и сезонных тенденций эпидемического процесса;

Выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости НВИ на территории;

Мониторинг изменчивости свойств возбудителя;

Разработку и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

Оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

Прогнозирование эпидемиологической ситуации.

4.4. Обработка полученной информации при осуществлении эпидемиологического надзора проводится с помощью методов эпидемиологической диагностики - ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

4.5. Эпидемиологический надзор за НВИ проводится территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, в соответствии с нормативно-методическими документами.

5. Мониторинг норовирусной инфекции

5.1. Мониторинг заболеваемости НВИ

Диагностика НВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований ( , ).

5.1.1. Диагноз норовирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения.

5.1.2. В очагах регистрации групповой заболеваемости ОКИ лабораторное обследование на норовирусную инфекцию проводится:

При регистрации очага в организованных группах - до 15 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 15 до 30 - не менее чем у 10 лиц, при большем кол-ве - 20% от кол-ва пострадавших.

При ограничении очага по территориальному принципу - до 30 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 30 до 100 - не менее чем у 30 лиц, при большем кол-ве - 20% от кол-ва пострадавших.

5.1.3. Критерием установления роли норовирусов как основного этиологического агента в очаге групповой заболеваемости служит его выявление не менее чем у 30% обследованных в соответствии с .

5.1.4. В очаге групповой заболеваемости НВИ (в соответствии с и ) допускается установление диагноза НВИ у части пострадавших на основании клинико-эпидемиологического анамнеза без лабораторного подтверждения.

5.2. Регистрация случаев НВИ

5.2.1. Выявление больных норовирусной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи с учетом показаний к обследованию.

5.2.2. При выявлении случая ОКИ лечебно-профилактическая организация направляет экстренное извещение в адрес территориальных органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.2.3. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний в организациях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме.

5.2.4. При возникновении групповых заболеваний острыми кишечными инфекциями установленной (включая условно-патогенную микрофлору, инфекционные болезни вирусной этиологии) и неустановленной этиологии (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более - в образовательных учреждениях, 30 и более случаев - среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

5.3. Мониторинг циркуляции возбудителя

5.3.1. Мониторинг циркуляции норовирусов осуществляют в соответствии с действующей нормативно-методической документацией.

5.3.2. Мониторинг циркуляции норовирусов проводят на основе выявления и генотипирования норовирусов в материалах от больных.

5.3.3. Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят внепланово (по эпидемическим показаниям).

5.3.4. Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят вирусологические лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, аккредитованные на данный вид деятельности в установленном порядке.

5.3.5. Внеплановые вирусологические исследования материалов из ООС на норовирусы проводят в случае:

Подъёма заболеваемости населения кишечными инфекциями (по сумме ОКИ), превышающего среднемноголетние уровни;

Возникновения эпидемического подъема среди населения или вспышки норовирусной инфекции;

Аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации;

Получения результатов анализов питьевой воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, не соответствующих действующим гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.

5.3.6. По эпидемическим показаниями (внепланово) проводят исследование сточных вод, воды поверхностных водоёмов, которые используются для целей рекреации и в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных этапах водоподготовки и др.

Исследование смывов с различных поверхностей и образцов пищевых продуктов имеет крайне низкую информативность и может проводиться только при проверке эпидемиологических гипотез в конкретных очагах НВИ. Получение отрицательных результатов исследований в таких случаях не может свидетельствовать об эпидемиологической безопасности объектов.

5.4. Лабораторные методы исследований

5.4.1. Задачами применения лабораторных методов при мониторинге циркуляции норовирусов являются:

Диагностика заболеваний у лиц с симптоматикой ОКИ;

Выявление норовирусов (или их диагностических детерминант) в объектах окружающей среды;

Оценка эпидемиологической безопасности лиц, выделяющих норовирусы;

Характеристика изолятов норовирусов.

5.4.2. Безусловные показания к лабораторному обследованию пациентов с симптоматикой ОКИ на норовирусную инфекцию:

Наличие очага групповой заболеваемости ОКИ;

Внутрибольничные случаи ОКИ;

Проведение обследования контактных лиц или лиц из состава декретированных групп по эпидемическим показаниям.

Относительные показания:

Спорадические случаи ОКИ с превалированием синдромов острого гастрита и гастроэнтерита

Безусловные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

Необходимость оценки идентичности изолятов от пострадавших и факторов передачи/источников инфицирования внутри очага групповой заболеваемости.

Летальный исход у пациента с предварительным диагнозом (подозрением) норовирусной инфекции.

Относительные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

Выявление образцов клинического материала от пострадавших из очага групповой заболеваемости ОКИ, содержащих норовирусы.

Клиническим материалом для исследования служат образцы фекалий и/или рвотные массы, полученные в первые 72 часа от начала заболевания. Информативность исследования образцов клинического материала, полученного в более поздние сроки, резко снижается.

В качестве аутопсийного материала для исследований используется содержимое желудка, кишечника, стенка тонкой кишки, толстой кишки. Для исключения альтернативных нозологий обязательно предоставление крови, биоптатов селезенки, печени, почек, головного мозга, легких, спинно-мозговой жидкости.

Из ООС наибольшую информативность имеет исследование концентратов воды, приготовленных в соответствии с действующей нормативно-методической документацией, регламентирующей проведение санитарно-вирусологического контроля водных объектов.

5.4.3. Взаимодействие учреждений, осуществляющих лабораторные исследования:

Забор клинического материала проводится специалистами ЛПУ (при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости) и специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор (от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости и лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям).

Забор проб из ООС проводится специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Исследования, направленные на выявление норовирусов при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости, проводятся в ЛПУ (при наличии условий для проведения лабораторной диагностики). Исследования, направленные на выявление норовирусов при подозрении на внутрибольничное инфицирование, от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям и ООС, проводятся специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Исследования, направленные на генетическую характеристику изолятов норовирусов из очагов групповой заболеваемости, проводятся при наличии необходимого оборудования и специалистов организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при невозможности проведения данных исследований в субъектах Российской Федерации - материалы пересылаются в референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций.

5.4.4. Для лабораторного подтверждения диагноза норовирусной инфекции и детекции норовирусов в ООС используются диагностические тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Диагностические тест-системы, основанные на методах амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР, обеспечивают максимальную диагностическую чувствительность и могут применяться при обследовании пациентов, как при спорадической, так и при групповой заболеваемости. Обследование лиц на поздних сроках заболевания, не имеющих клинической симптоматики (при наличии эпидемиологических показаний), а также ООС может проводиться с применением амплификационных тестов. Предпочтение может отдаваться диагностическим тест-системам с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, как обеспечивающим максимальную валидационную защищенность исследования.

Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов в фекалиях имеют более низкую диагностическую чувствительность. Применение данных тестов целесообразно только для установления этиологии групповых случаев заболеваний. Применение иммунохроматографических тест-систем рекомендовано только при отсутствии условий для проведения исследований в стационарных лабораториях. Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов не могут применяться для выявления норовирусов в ООС.

Методы электронной микроскопии (иммунной электронной микроскопии) вследствие высокой трудоемкости в настоящее время не находят широкого практического применения и представляют в основном исторический интерес.

Для генетической характеристики норовирусов применяются различные протоколы, основанные на прямом секвенировании участков гена капсида и/или полимеразы. При проведении данных исследований допускается применение олигонуклеотидов, отличных от используемых в диагностических тест-системах для детекции норовирусов.

5.4.5. Интерпретация результатов лабораторных исследований.

Выделение норовирусов всегда ассоциировано с недавним (в течение месяца) инфицированием обследуемого.

Выявление норовирусов в клиническом материале от пациента с симптоматикой ОКИ с применением любого из перечисленных прямых методов должно интерпретироваться как лабораторное подтверждение НВИ. Выявление норовирусов при отсутствии клинической симптоматики ОКИ должно интерпретироваться как стадия клинической реконвалесценции НВИ (при наличии симптоматики в анамнезе) или бессимптомной норовирусной инфекции (при отсутствии симптоматики в анамнезе).

6. Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ - ретроспективный и оперативный.

6.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводят специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Он включает анализ многолетней заболеваемости НВИ, годовую динамику, анализ по факторам риска с определением причинно-следственных связей складывающейся ситуации и прогнозирование.

Ретроспективный анализ заболеваемости НВИ предусматривает характеристику:

Многолетней динамики заболеваемости с определением цикличности, тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

Многолетних данных о циркуляции НВ (по результатам лабораторным исследований материалов от пострадавших);

Годового, помесячных уровней заболеваемости НВИ;

Сезонного и вспышечного компонента в годовой динамике НВИ;

Заболеваемости по отдельным регионам, территориям, населенным пунктам;

Этиологической структуры возбудителя (генотипы, геноварианты, их долевое соотношение);

Распределения заболеваемости по возрасту, полу, профессии, месту жительства;

Распределения заболеваемости по тяжести клинического течения;

Вспышечной заболеваемости (территориальное распространение, причины, тяжесть клинических проявлений, интенсивность);

Факторов риска.

6.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости НВИ, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений.

6.3. Одним из важных элементов оперативного анализа НВИ являются предэпидемическая диагностика (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации) и эпидемиологическое обследование очага.

6.4. Предэпидемическая диагностика - распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок и предвестников осложнения эпидемической ситуации.

Предпосылки - факторы, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

Появление нового варианта норовируса, не встречавшегося ранее на данной территории или встречавшегося давно;

Появление нового варианта норовируса, на пограничных (соседних) территориях.

Повышение заболеваемости ОКИ на пограничных (соседних) территориях.

Аварии на сетях водоснабжения и канализации, ухудшение качества питьевой воды;

Другие факторы, способные привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения.

Предвестники - признаки начавшейся активизации эпидемического процесса НВИ:

Регистрация случаев заболеваний ОКИ, число которых превышает среднемноголетний уровень в холодный период года;

Регистрация небольших эпидемических очагов ОКИ (преимущественно легкого течения) с групповой заболеваемостью в детских организованных коллективах;

Регистрация случаев ОКИ с тяжелым клиническим течением

6.5. В случае регистрации подтвержденного случая НВИ эпидемиологическое обследование очага проводится при:

Подозрении на внутрибольничное инфицирование;

Принадлежности пострадавшего к декретированной группе;

Атипично тяжелом течении заболевания или летальном исходе.

6.5.1. Обследование очага НВИ с единичным случаем включает:

Выяснение даты заболевания;

Установление связи с прибытием из других регионов, контактом с больным (подозрительным на заболевание) человеком, пребыванием в организованном (в первую очередь в детском) коллективе;

Оценка факторов риска;

Формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

6.5.2. Обследование очага НВИ с групповыми заболеваниями включает:

Определение границ очага во времени и территории;

Определение возрастного, полового и социального состава пострадавших;

Определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

Выявление общих источников, питания, характера бытовых контактов, водопользования (в том числе бассейнов);

Установление связи с пребыванием в организованных коллективах, употреблением питьевой воды, авариями на коммунальных сетях, пребыванием в стационаре, употреблением в пищу определённых продуктов;

Выяснение наличия (предположения о наличии) контактов с больными (подозрительными на заболевание) лицами;

Оценку результатов лабораторных исследований, (в том числе оценку идентичности выявленных вирусных изолятов на основе их молекулярно-генетического анализа);

Оценку данных ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов;

Формирование рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз) с указанием предположительной причинно-следственной связи и разработку адекватных противоэпидемических мероприятий.

6.6. В случае подъемов заболеваемости ОКИ на территории и подтверждения эпидемиологического диагноза об эпидемическом распространении норовирусной инфекции, очаги с групповой заболеваемостью ОКИ (в том числе в организованных коллективах) обследуются в установленном порядке и квалифицируются как "вовлеченные в эпидемический процесс".

За заболеваемостью на территории организуется динамическое наблюдение с ведением графиков, еженедельно проводится оценка ситуации с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются общие выводы с корректировкой при получении новых данных, разработка целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их корректировка и контроль.

7. Эпидемиологический прогноз

7.1. Результаты оперативного и ретроспективного анализов заболеваемости НВИ позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

7.2. Причинными при норовирусной инфекции следует считать сочетание биологического (с учетом гено- и фенотипической изменчивости возбудителя) и социального (условий формирования очагов) факторов.

8. Профилактические мероприятия

8.1. Профилактика НВИ обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации.

8.2. В целях профилактики норовирусной инфекции необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:

Обеспечения населения качественным водоснабжением;

Обеспечения населения качественным продовольствием;

Обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

Условий воспитания и обучения.

8.3. В целях профилактики НВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.

8.4. Осуществляется выявление больных НВИ (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в детские организованные коллективы, во время утренних приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев.

8.5. С целью повышения санитарной грамотности населения проводится гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.

8.6. Профилактические мероприятия в неинфекционных стационарах в период сезонного подъема заболеваемости НВИ на данной территории (при отсутствии случаев заболевания в стационаре) должны включать

Выделение палат для возможной изоляции пациентов;

Карантинные мероприятия с ограничением посещений пациентов в палатах;

Организация палатного режима с ограничением контактов между пациентами;

Введение режима интенсивной дезинфекции в отделениях стационаров;

9. Противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при реальной угрозе распространения этих заболеваний (при наличии предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия) и при возникновении групповых заболеваний норовирусной инфекцией (в эпидемических очагах).

9.1. Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия по норовирусной инфекции

9.1.1. При выявлении предпосылок эпидемиологического неблагополучия (выявление антигена норовирусов при плановом мониторинге из ООС, аварий на сетях водоснабжения и канализации, ухудшение качества питьевой воды, повышение заболеваемости ОКИ на соседних территориях (в первую очередь в холодный период года и т.д.)) проводят:

Внеплановый отбор проб питьевой воды;

Оценку санитарного состояния системы водоснабжения и канализования;

Оценку заболеваемости на территории по острым кишечным инфекциям;

Усиление надзора за системой водоснабжения, объектами пищевой промышленности, общественного питания и торговли, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

Организуют гигиеническое обучение работников детских учреждений в целях более раннего выявления больных;

Активизируют разъяснительную работу среди населения;

Разрабатывают план противоэпидемических мероприятий на случай эпидемического подъема заболеваемости;

Организуют взаимодействие с учреждениями здравоохранения на территории.

9.1.2. При выявлении предвестников эпидемиологического неблагополучия по НВИ (регистрация случаев заболеваний ОКИ, число которых превышает среднемноголетний уровень в холодный период года, регистрация небольших эпидемических очагов ОКИ с групповой заболеваемостью в детских организованных коллективах) проводят:

Оперативный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории с оценкой ситуации и прогнозом;

Внеплановый отбор проб с ООС (питьевой воды, в том числе водопроводной, расфасованной в емкости и др., пищевых продуктов, которые можно рассматривать в качестве факторов передачи инфекции, смывов с оборудования в помещениях организованных коллективов и т.д.);

Введение в действие плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при НВИ;

Эпидемиологическое расследование в очагах ОКИ и организация адекватных противоэпидемических мероприятий.

9.2. Мероприятия в эпидемических очагах НВИ

9.2.1. Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.

9.2.2. По результатам эпидемиологического обследования очага норовирусной инфекции разрабатывается план противоэпидемических мероприятий, который согласовывается с руководителем учреждения, органами исполнительной власти (при необходимости), здравоохранения, другими заинтересованными организациями и ведомствами.

9.2.3. В целях локализации очага НВИ проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических):

В отношении источника инфекции:

Проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра врачом-инфекционистом, осмотра медицинским персоналом при утреннем приеме (для организованных детей);

За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 2 дня;

В случае появления лиц, подозрительных на заболевание проводится их немедленная изоляция, при наличии клинических показаний - госпитализация. Изоляция пострадавших, не относимых к декретированным группам населения, проводится до клинического выздоровления (отсутствие рвоты и диареи) или выписки из стационара (при госпитализации) по заключению лечащего врача. Изоляция пострадавших, принадлежащих к декретированным группам, проводится до получения отрицательного результата однократного лабораторного обследования и справки о выздоровлении (выписки из стационара), выданной лечащим врачом.

Организуется отбор материала от больных (фекалии/рвотные массы) и лиц - возможных источников инфицирования. Отбор проб из объектов окружающей среды проводится с учетом . Объем и количество проб определяется специалистом, отвечающим за проведение эпидемиологического расследования;

Из числа лиц, подвергшихся заражению в очаге, на норовирусы обследуются лица с симптоматикой острых кишечных инфекций (рвота/диарея), лица из декретированных групп вне зависимости от наличия клинической картины заболевания контактные дети без признаков ОКИ по показаниям;

В целях установления причин и условий формирования эпидемического очага ОКИ при подозрении на норовирусную инфекцию в отдельно взятом учреждении, лабораторно обследуют на НВ декретированный персонал учреждения (сотрудники пищеблока и др.) по решению специалиста, отвечающего за проведение эпидемиологического расследования и организацию противоэпидемических мероприятий. В случае подтверждения наличия норовируса в клиническом материале, контактные или декретированные лица направляются к врачу, который после проведенного осмотра и, при необходимости, дополнительных клинических исследований устанавливает диагноз. В случае установленного вирусоносительства (выделение вируса без клинический проявлений) лица из числа декретированных групп не допускаются к основной работе до получения отрицательного результата повторного лабораторного обследования. Для лиц из числа декретированных групп, выделяющих вирусы с фекалиями, целесообразно повторное лабораторное обследование, которое проводится по назначению врача-инфекциониста с интервалом в 5-7 дней.

В целях своевременного и полного выявления детей с НВИ или подозрением на нее в детских дошкольных учреждениях проводят медицинское наблюдение в очаге инфекции на период проведения противоэпидемических мероприятий. Дети, выявленные с подозрением на заболевание, подлежат изоляции и направляются к врачу-инфекционисту;

В очаге НВИ проводят текущую дезинфекцию средствами, эффективными в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV). Обеззараживают поверхности в помещениях, столовую посуду и приборы, белье постельное и нательное, предметы личной гигиены.

В квартирных очагах преимущественно используют физические методы дезинфекции - кипячения столовой посуды и приборов, белья, посуды из-под выделений (горшки и др.);

В этот период особое внимание уделяют гигиене рук - защите рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками.

После госпитализации, выздоровления в очаге проводят заключительную дезинфекцию. При этом обработке подвергают все объекты, что и при текущей дезинфекции, а также камерную дезинфекцию постельных принадлежностей (при отсутствии чехлов-наматрасников из влагонепроницаемых материалов).

В отношении путей передачи инфекции:

Приостанавливается деятельность пищеблоков, предприятий общественного питания (в случае рабочей гипотезы о возможности реализации пищевого пути передачи инфекции), бассейнов и т.д. - в зависимости от ситуации и с учетом возможности реализации путей передачи инфекции;

В учреждениях (организованных коллективах) вводится строгий питьевой режим, по возможности с бутилированной водой и одноразовой посудой, на пищеблоках учреждений временно запрещается приготовление блюд без повторной термической обработки;

Проводятся заключительная, текущая и профилактическая дезинфекция в помещениях учреждений (пищеблок, групповые в детских образовательных учреждениях, санитарные узлы), выгребов и др. препаратами, обладающими вирулицидной активностью. Дезинфекцию проводят по режимам, эффективным в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или режимам, разработанным в отношении норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV).

Особое внимание уделяется выполнению гигиенических мероприятий - защите рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками;

Из розничной продажи изымаются пищевые продукты, в отношении которых получены эпидемиологические доказательства связи с развитием заболеваний;

Устраняются нарушения требований санитарного законодательства, выявленные в ходе мероприятий по надзору в рамках эпидемиологического расследования.

В отношении восприимчивого организма:

Организуется и проводится санитарно-просветительная работа, направленная на профилактику ОКИ вирусной этиологии.

Также возможно назначение в качестве средств экстренной профилактики иммуномодулирующих и противовирусных препаратов в соответствии с действующей инструкцией по применению.

9.3. Мероприятия в стационаре

При возникновении заболеваний норовирусной инфекцией в стационаре объем проводимых мероприятий зависит от количества случаев на отделениях и результатов эпидемиологической диагностики (границы очага, источник и путь распространения инфекции). Для купирования очага норовирусной инфекции, в дополнение к указанным выше мерам, рекомендуется проведение следующих противоэпидемических мероприятий:

Закрытие отделения на прием больных,

Перевод пациентов с симптоматикой ОКИ в инфекционное отделение;

При невозможности перевода пациентов с симптоматикой ОКИ в инфекционное отделение - их изоляция и организация их питания в отдельных палатах в пределах отделения;

Введение усиленного режима текущей дезинфекции (2 раза в сутки обеззараживание растворами дезинфицирующих средств). Для этого используют дезинфицирующие средства в концентрациях растворов, разрешенных к применению в присутствии пациентов. При организации питания детей непосредственно в боксе, дезинфекцию посуды осуществляют в плотно закрывающейся емкости растворами дезинфицирующих средств с моющими свойствами;

Лабораторное обследование персонала;

Неукоснительное соблюдение персоналом требований по гигиене рук, включающих защиту рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками после любых контактов с пациентами, их одеждой, постельными принадлежностями, дверными ручками боксов и палат, прочих предметов, потенциально контаминированных норовирусами;

Проведение дезинфекции по режимам, эффективным в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или режимам, разработанным в отношении норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV);

Проведится заключительной дезинфекции с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей (при отсутствии водонепроницаемых чехлов-наматрасников, позволяющих проводить обработку растворами дезинфектантов) после перевода или выписки пациента с НВИ;

Обучение среднего и младшего медицинского персонала, а также работников пищеблока.

10. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при НВИ:

Динамика заболеваемости норовирусной инфекцией;

Оценка возможности реализации путей передачи инфекции с учетом санитарно-эпидемиологического состояния социально-бытового устройства, включая водопользование и организацию питания, а также условия размещения в организованных коллективах,

Анализ данных лабораторных исследований по состоянию объектов окружающей среды.

Приложение 1

Дифференциальная клиническая диагностика норовирусной инфекции

В настоящее время заболевание, обусловленное норовирусами, занесено в Международную классификацию болезней МКБ-10 как острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк (Блок А00-А09, А08.1).

При норовирусной инфекции у заболевших наблюдаются следующие симптомы: тошнота (79%), рвота (69%), диарея (66%), головная боль (22%), лихорадка (37%), озноб (32%), симптомы ОРЗ (30%). Норовирусная инфекция может протекать в форме острого гастрита, гастроэнтерита, энтерита, у 20-40% больных - в среднетяжелой форме, у 60-80% отмечается легкое течение заболевания. Описаны обусловленные норовирусом вспышки некротизирующего энтероколита у новорожденных и случаи хронической диареи у реципиентов трансплантантов. Норовирусная инфекция у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) приводит к обострению основного заболевания, сопровождается диареей с кровью и в большинстве случаев требует госпитализации. У людей с иммунодефицитом и находящихся в состоянии физического стресса могут встречаться необычные клинические проявления и осложнения при норовирусной инфекции - ригидность шейных мышц, светобоязнь, спутанное сознание. У взрослых норовирусы обычно вызывают краткосрочное самокупирующееся заболевание, при лечении которого необходимы покой, обильное питье, в редких случаях, внутривенное введение электролитов. Осложнения при норовирусной инфекции часто наблюдаются у младенцев и пожилых людей, которые более чувствительны к потере веса.

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гастроэнтеритами, с сальмонеллёзом, холерой, дизентерией, пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно патогенными микроорганизмами, иерсиниозом, эшерихиозами.

В первую очередь норовирусную инфекцию следует дифференцировать с ротавирусным гастроэнтеритом, учитывая характерную для обоих заболеваний зимнее-весеннюю сезонность и схожесть клинических проявлений. У больных ротавирусным гастроэнтеритом в клинической картине преобладают явления гастроэнтерита, а при норовирусной инфекции относительно чаще наблюдается гастритическая форма заболевания, проявляющаяся тошнотой и многократной рвотой. При РВГЭ более выражен болевой синдром с локализацией болей в области пупка или по всему животу, стул в типичных случаях водянистый, имеет характерный желто-оранжевый цвет, в то время как при норовирусной инфекции болевой синдром выражен слабее, а водянистый или кащицеобразный стул может иметь обычную окраску. Синдром интоксикации при РВГЭ является более выраженным, чем при норовирусной инфекции: лихорадка может достигать высоких цифр - до 39-40оС, отмечается резкая общая слабость, не коррелирующая с выраженностью диарейного синдрома. Норовирусная инфекция протекает с менее выраженной слабостью и более низкими цифрами температурных реакций. Для РВГЭ характерным является поражение респираторного тракта, развивающееся примерно у 60-70% больных. Для норовирусной инфекции катаральные явления менее характерны.

Синдром гастроэнтерита может присутствовать при некоторых других вирусных заболеваниях. К их числу относится аденовирусная инфекция, для которой, помимо поражения кишечника, характерным является конъюнктивит, ринит, фарингит, тонзиллит, бронхит, пневмония, увеличение шейных лимфатических узлов, печени, селезенки, длительная лихорадка.

От энтеритов и гастроэнтеритов, вызванных энтеровирусами Коксаки А, Коксаки В и ECHO, норовирусный гастроэнтерит отличается моносиндромной клинической картиной, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. В противоположность этому при эпидемических вспышках энтеровирусной природы отмечается наличие различных клинических форм болезни, "многоформность" клинической картины, в которой существенное место могут занимать симптомы поражения оболочек головного мозга, кожи, верхних дыхательных путей.

Для гастроинтестинальной формы сальмонеллёза характерно одновременное заболевание лиц, употреблявших в пищу недоброкачественные продукты. Типично острое начало: гипертермия, сильный озноб, рвота, сильная боль в животе, понос со зловонным запахом, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При сальмонеллёзе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева, печень обычно увеличена. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании испражнений, рвотных масс или промывных вод желудка решает вопрос о диагнозе.

По многим клинико-эпидемиологическим признакам, быстроте распространения заболеваний норовирусный гастроэнтерит может напоминать холеру. Но норовирусная инфекция отличается более легким течением, и в частности тем, что при ней не развивается состояние алгида. Важнейшее значение приобретают результаты бактериологического исследования в случае обнаружения холерных вибрионов. Аналогичное положение имеет место и при НАГ- инфекции.

Бактериальная дизентерия отличается острой болью в животе, частыми иногда ложными позывами, стулом с примесью слизи и крови, выраженным сигмоидитом, постоянной лихорадочной реакцией, патологическими изменениями в дистальном отрезке толстой кишки по данным ректоскопии. Все эти признаки, а также результаты бактериологического исследования позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику при колитической форме дизентерии. При гастроэнтерической форме дизентерии значение результатов бактериологического исследования резко возрастает.

Дифференциальная диагностика норовирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно патогенными возбудителями, особенно сложна, если учесть недостаточную изученность клинической картины этих заболеваний. По диагностической значимости, из лабораторных исследований следует отдавать предпочтение положительным результатам исследований, подтверждающих норовирусную природу заболевания, а не обнаружению условно патогенных бактерий в испражнениях больного.

Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза характерно более постепенное начало, наличие, наряду с гастроэнтеритом, болей в мышцах, суставах; печень, как правило, увеличена; стул вязкий из-за значительной примеси слизи, а иногда возможна примесь крови. В крови отмечается лейкоцитоз; СОЭ повышена.

Дифференциальная диагностика норовирусной инфекции с эшерихиозами у больных может основываться на следующих критериях: большая острота начала норовирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами, особенно обусловленными энтеропатогенными эшерихиями, более быстрое выздоровление при норовирусной инфекции.

Особенностью клиники смешанных норовирусно - бактериальных инфекций инфекций является наличие симптомокомплексов, свойственных обеим сочетающимся инфекциям: нарастание симптомов интоксикации, появление признаков воспалительных изменений слизистой тонкой и толстой кишки, замедление сроков выздоровления.

При норовирусной инфекции нет симптомов, присущих исключительно данному заболеванию проявления во многом определяются формой и тяжестью болезни. В связи с этим, дифференциальный диагноз спорадических случаев, особенно при легком и стертом течении, может представлять значительные сложности и решающее значение в постановке диагноза будут иметь данные лабораторных исследований.

Приложение 2

Методы лабораторной диагностики норовирусной инфекции

Безопасность работы в лаборатории, выполняющей диагностические исследования норовирусной инфекции

Правила забора и транспортирования материала от больных и из объектов внешней среды для проведения лабораторных исследований

Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами.

Упаковка, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики норовирусной инфекции должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности" и СП 1.3.1325-03 "Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом".

Пробы для выделения вируса берут с соблюдением предосторожностей, исключающих контаминацию одной пробы материалом другой этого же больного или материалом пробы другого обследуемого. Для отбора проб используют стерильную пластиковую посуду.

Образцы фекалий (05-1,0 г.) у грудных детей забирают из подгузника, у пациентов старшего возраста - из помещенного в горшок или подкладное судно одноразового полиэтиленового пакета или одноразовой пластиковой емкости (чашка Петри). Затем в количестве 1,0 г (примерно) переносят в специальный стерильный контейнер. Контейнер с материалом доставляется в лабораторию в емкости со льдом в течение 1 суток в условиях холодовой цепи.

Условия хранения и транспортировки материала:

При температуре 2-8°С - в течение 1 суток;

При температуре минус 20°С - в течение 1 недели;

Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала.

Отбор проб из водных источников и их транспортирование проводят в соответствии с МУ 4.2.2029-05 "Санитарно-вирусологический контроль водных объектов".

Применение молекулярно-генетических методов исследования, а также сбор, упаковка, хранение и транспортирование биологического материала и образцов объектов окружающей среды (ООС) при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью различной этиологии регламентированы МУК 4.2.2746-10 "Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью".

Объем выборки ООС (продукты питания, смывы с поверхностей, концентраты образцов воды) определяется специалистами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При исследовании продуктов питания обязательным является исследование смывов с их упаковок, поэтому продукты питания для исследования необходимо предоставлять в целой упаковке.

Приготовление суспензий, осветление, очистка образцов, удаление бактериальной флоры

Подготовка образцов фекалий к исследованию на норовирус включает приготовление 10% суспензии, гомогенизацию, центрифугирование при 2000 об/мин в течение 10 минут для удаления бактериальной флоры. При обследовании объектов внешней среды и пищевых продуктов проводят предварительное концентрирование исследуемого материала в соответствии с МУ 4.2.2029-05 "Санитарно-вирусологический контроль водных объектов".

Электронная микроскопия

Первоначально для детекции норовирусов использовали прямую электронную микроскопию. Детекция кишечных вирусов в образцах стула с использованием прямой ЭМ требует концентрации вирусов, по крайней мере, 106 на 1 мл фекалий. Однако вирионы норовирусов присутствуют в фекалиях в более низких концентрациях и не имеют ярко выраженной морфологии. Это делает затруднительным применение прямой микроскопии для выявления норовирусов. Более эффективно использование электронной микроскопии в отношении саповирусов, обладающих характерной морфологией. Специфичность и чувствительность метода повышается при использовании иммуноэлектронной микроскопии.

Иммуноферментный анализ

Норовирусы человека практически не способны культивироваться в клеточных культурах и пассироваться на лабораторных животных. Разрабатываемые экспериментальные методы культивирования норовирусов пока не дают возможность получать вирус в больших количествах. В связи с этим в качестве источника антигенов для разработки иммунологических методов, таких как радиоиммунный анализ, блокирующий радиоиммунный анализ, иммуноферментный анализ, иммунная адгезия, ранее использовали материалы, полученные от больных или экспериментально инфицированных добровольцев.

Успешное клонирование генома вируса Narwolk привело к разработке новых методов и реагентов для диагностики инфекций, вызванных калицивирусами человека. Путем экспрессии капсидного белка вируса Norwalk в бакуловирусной системе были получены вирусоподобные частицы, морфологически и антигенно подобные нативным вирионам. Вирусоподобные частицы были использованы при иммунизации животных для получения иммунных сывороток, поликлональных и моноклональных антител, на базе которых были разработаны различные варианты иммуноферментных диагностических тест-систем (иммуноферментный анализ с гипериммунной сывороткой животных, иммуноферментный анализ с моноклональными антителами, иммуноферментный анализ с вирусоподобными частицами).

Иммунохроматографический анализ

В настоящее время разработаны коммерческие иммунохроматографические наборы для диагностики норовирусной инфекции, не уступающие по чувствительности и специфичности имеющимся тест-системам для ИФА. Основным их преимуществом является экспрессность, время проведения анализа не превышает 15 минут.

Полимеразная цепная реакция

Клонирование вируса Norwalk и определение последовательности его генома стимулировало развитие генодиагностики калицивирусной инфекции. Были разработаны методики на основе молекулярной гибридизации, которые, однако, не получили широкого распространения в связи с внедрением более чувствительного метода - обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции. С момента разработки первых ОТ-ПЦР анализов для детекции вируса Norwalk эта методология стала одним из основных средств диагностики калицивирусной инфекции человека.

Предложено множество диагностических праймеров для выявления РНК норовирусов. Большинство из них фланкируют участки гена, кодирующего полимеразу, который характеризуется меньшей вариабельностью по сравнению с другими регионами генома. Относительный консерватизм региона полимеразы позволяет сконструировать праймеры для амплификации большинства калицивирусов человека. Праймеры, разработанные на основе других участков генома используются для дифференциации норовирусов I-й и II-й геногрупп и саповирусов.

Для повышения чувствительности обнаружения норовирусов в 10-1000 раз используют "гнездовую" или "полугнездовую" ПЦР. Однако главный недостаток этого подхода - увеличение возможности перекрестной контаминации образцов. Избежать этого недостатка позволяет постановка ПЦР с детекцией в режиме реального времени. Разработаны методики "реал-тайм"-ПЦР для выявления норовирусов I-й и II-й геногрупп.

Секвенирование участков генома норовирусов

Определение нуклеотидных последовательностей отдельных участков генома норовирусов и последующий филогенетический анализ способствуют решению конкретных эпидемиологических задач. Сравнение участков гена РНК-зависимой РНК-полимеразы и N/S-домена капсидного белка позволяет определить принадлежность норовируса к той или иной геногруппе, генотипу или геноварианту, в частности, зафиксировать появление в популяции нового эпидемического варианта. Появление нового геноварианта генотипа GII.4 в последние годы коррелировало с ростом заболеваемости норовирусным гастроэнтеритоми, и, вероятно, может в дальнейшем служить прогностическим признаком осложнения эпидситуации по норовирусной инфекции.

Эпидемиологическим маркером при расследовании вспышек и установлении взаимосвязей в очагах инфекции является анализ наиболее вариабельного участка генома норовирусов, кодирующего субдомен P2 основного капсидного белка. Показана 100%-ная идентичность данного участка у норовирусов, выделенных в ходе одной вспышки. Анализ этого штаммоспецифичного участка является инструментом для отслеживания передачи вируса, оценки единства или множественности источников инфекции.

В настоящее время в рамках международного проекта Noronet функционирует интернет-система, позволяющая провести генотипирование штамма на основе сравнения полученной нуклеотидной последовательности соответствующего участка с имеющимися в базе данных последовательностями типовых штаммов . В случае выявления нового генотипа для определения наиболее близких нуклеотидных последовательностей может быть использован алгоритм BLAST .

Для проведения молекулярно-генетических исследований материалы, положительные на норовирусы, могут быть направлены по согласованию в референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, в референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями ФБУН "Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора.

Приложение 3

Нормативно-методические документы

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. N 5487-1.

3. Положение о министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321.

4. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322.

5. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 569.

6. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 N 554.

7. Государственный стандарт. Вода. Общие требования к отбору проб (ГОСТ Р 5192-2000).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "ГОСТ Р 51592-2000"

8. Профилактика полиомиелита в постсертификационный период (СП 3.1.3.2343-08).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "СП 3.1.1.2343-08"

10. Профилактика острых кишечных инфекций (СП 3.1.1.1117-02).

12. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности (СП 1.2.036-95).

13. Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности) (СП 1.3.1285-03).

14. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом (СП 1.3.1325-03).

15. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности опасности, генно-инженерно модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами (СП 1.2.1318-03).

16. Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом (СП 1.3.1.2690-07).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "СП 3.1.2260-07"

17. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (СП 1.1.1058-01).

18. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Изменения и дополнения N 1 к СП 1.1.1058-01 (СП 1.1.2193-07).

19. Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности (МУ 1.3.2569-09)

21. Санитарно-вирусологический контроль водных объектов (МУ 4.2.2029-05).

22. Организация внутреннего контроля качества санитарно-бактериологических исследований воды (МУ 2.1.4.1057-01).

23. Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями (Минздрав СССР, 16.08.1989).

25. Эпидемиологическая диагностика вспышек острых кишечных инфекций (МУ, Минздрав России, 1998 г.).

26. Эпидемиологическая оценка санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций (Минздрав СССР, 1986 г.).

27. Обеззараживание исследуемого материала инфицированного бактериями I-IV групп патогенности при работе методом ПЦР (МУ 3.5.5.1035-01).

28. Техника сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологическую лабораторию (МУ 4.2.2039-05).

30. Методические рекомендации по организации контроля за квалификационным уровнем персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасного лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом (МР N0100/8607-6-07-34 от 23.08.2007).

32. Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью (МУК 4.2.2746-10).

Методические указания МУ 3.1.1.2969-11 "Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ)

Текст методических указаний размещен на сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Internet (http://www.rospotrebnadzor.ru)

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: Методические указания. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 33 с.

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина), ФБУН "Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора (Е.И. Ефимов, Н.А. Новикова, Н.В. Епифанова, Л.Б. Луковникова), ФБУН "ЦНИИ Эпидемиологии" Роспотребнадзора (А.Т Подколзин.), Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (О.Н. Княгина, И.Н. Окунь.), ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" (О.П. Чернявская), ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора (Л.Г. Пантелеева).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол _____ от _______2011 года).

3. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко

4. Введены в действие 15.11.2011

5. Введены впервые

Обзор документа

Приведены Методуказания "Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции" (МУ 3.1.1.2969-11). Они вводятся с 15 ноября 2011 г.

Указания определяют организацию и порядок проведения эпиднадзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении названной инфекции.

Они предназначены для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора. Также указания могут использовать лечебно-профилактические и другие учреждения.

Норовирусы как главная причина эпидемического гастроэнтерита, ответственны, по крайней мере, за 50 % всех гастроэнтеритов в мире и являются причиной многих вспышек норовирусной инфекции на круизных судах. В США ежегодно регистрируется около 21 млн больных норовирусной инфекцией. В связи с активизацией эпидемического процесса норовирусной инфекции в конце 1990-х гг. и в начале 2000-х гг., в 2001 году CDC разработала первые рекомендации, в которых обобщен многолетний опыт борьбы с норовирусной инфекцией, основанный на изучении вспышек и спорадических заболеваний в США.

Эпидемиология норовирусной инфекции

Проявления эпидемического процесса норовирусной инфекции. Роль норовирусов в этиологии диарей путешественников хорошо документирована. Частота выявления норовирусов составила 10,2-15,7 %. Нередко были выявлены сочетания норовирусов с Е. coli, реже - с сальмонеллами, лямблиями, шигеллами, аэромонадами, псевдомонадами и криптоспоридиями. Среди путешественников в Гватемалу, Индию и Мексику частота выделения норовирусов генотипов GI и GII составила 17,0; 11,9 и от 3 до 12 % соответственно.

Заболеваемость норовирусной инфекцией во многих странах мира не изучена вследствие быстрого, легкого клинического течения и отсутствия этиологической расшифровки гастроэнтеритов. Использование диагностических методов позволило показать, что норовирусы являются лидирующей причиной спорадических гастроэнтеритов во всех возрастных группах.

В США ежегодно норовирусами вызывается 21-23 млн случаев болезни, причем 25 % из них связаны с пищевым путем заражения. Недавний систематический обзор амбулаторных и госпитализированных больных в 31 развитой и развивающейся стране показал, что от 10 до 15 % тяжелых гастроэнтеритов у детей до 5 лет и 9-15 % легких и среднетяжелых диарей среди всех возрастных групп обусловлены норовирусом. Специальное серологическое исследование в Австралии, Великобритании, Гонконге и Нидерландах показало, что норовирусная инфекция обусловила от 9 до 24 % гастроэнтеритов. В этих исследованиях норовирусная инфекция наиболее часто выявлялась в группах детей до 5 лет и взрослых старше 65 лет. Кроме того, выявлена высокая серопревалентность бессимптомной инфекции: от 5 % в Нидерландах до 16 % в Великобритании.

Вспышки

По данным США и европейских стран, норовирусы ответственны примерно за 50 % всех зарегистрированных вспышек гастроэнтеритов с колебаниями от 36 до 59 %. Вспышки возникают круглогодично, хотя отмечена активизация процесса в зимний период времени. Периодическое увеличение вспышек, вызываемых норовирусами, связано с появлением новых штаммов в 1995-1996, 2002-2003, 2006-2007 гг.

Из 660 вспышек в США, подтвержденных CDC в 1994-2006 годах, 234 (35,4 %) возникли в различных медицинских учреждениях, 205 (31,1 %) - в ресторанах, клубах, 135 (20,5 %) в других учреждениях, включая круизные суда, и 86 вспышек (13 %) возникли в школах и других заведениях.

Вспышки норовирусной инфекции в медицинских учреждениях США и других индустриальных стран регистрируются чаще всего. Норовирусы заносятся медицинским персоналом, посетителями (родственниками) больных и самими пациентами или с пищевыми продуктами. Иногда вспышки продолжаются несколько месяцев. У пациентов, заразившихся в стационаре, заболевание протекает тяжелее, чем у здоровых людей, причем иногда завершается смертью больных.

Ресторанные и другие пищевые вспышки норовирусной инфекции занимают второе место в структуре норовирусных заболеваний в США. Из 2367 случаев заболеваний пищевого характера, зарегистрированных в CDC в 2006-2007 годах, 822 случая (35 %) обусловлены норовирусом. Пища может быть контаминирована норовирусами во время ее промышленного производства и раздачи. Чаще всего это овощи и фрукты, а также морепродукты, особенно устрицы и другие моллюски, употребляемые в пищу без термической обработки.

Они идентифицируются как факторы передачи чаще всего. Масштабы вспышки зависят от количества зараженной пищи и от дозы вируса, попавшего в пищевой продукт. Продукты моря, в частности устрицы и другие, контаминируются сточными водами, сбрасываемыми без очистки в различные водоемы.

В США описана вспышка норовирусного гастроэнтерита у 137 рабочих - сплавщиков леса, употреблявших во время обеда деликатесное мясо, упакованное руками больных лиц и хранившееся в замороженном виде.

Мороженое также может быть контаминировано норовирусом. В качестве примера пищевой вспышки среди посетителей ресторана в штате Мичиган (США) приводятся данные о количестве заболевших и клиническом течении.

Клинические симптомы у больных норовирусной инфекцией во время вспышки в ресторане

Школы и другие учебные заведения

Норовирусные вспышки возникают в школах, дошкольных детских учреждения, колледжах, высших учебных заведениях, тюрьмах и военных учреждениях. Нередко они сочетаются с другими патогенами: ротавирусами, саповирусами и астровирусами, к которым у детей нет иммунитета. Исследования показывают, что вспышки связаны с несоблюдением гигиены рук, отсутствием дезинфекции поверхностей и др. Приводим пример вспышки норовирусной инфекции в школе округа Колумбия, США.

8 февраля 2007 года в департамент здравоохранения округа Колумбия было сообщено о вспышке острого гастроэнтерита в начальной школе среди 27 учеников и 2 служащих. С 4 по 8 февраля у них появились тошнота, рвота и диарея. 9 февраля проведено обследование школы для выявления источника инфекции, путей передачи и проведения мероприятий. С помощью анкет из 314 учеников и 66 работников школы обследовано 207 школьников (66 %) и 59 сотрудников (89 %), идентифицировано 103 больных ученика и 24 лица из числа персонала. Средний возраст учеников - 8 лет, персонала - 41 год. Клиника: рвота - 64 %, тошнота - 56 %, диарея - 47 %. Средняя продолжительность болезни - от 0,2 до 96 ч. Заболеваемость - 39 на 100 человек. С заболеванием коррелируют нахождение в классной комнате и контакт с больным. 13 февраля в одном из 25 смывов с поверхностей в классной комнате выделен норовирус субтипа GI, такой же, как и из стула больных. 15 февраля проведена обработка помещений и, в частности, клавиатуры, компьютерных мышек. Все служащие школы отстранены от работы на 72 ч после выздоровления.

По мнению специалистов, вспышка норовирусной инфекции была связана с передачей инфекции через компьютерные мыши и клавиатуру, которые дезинфицируются с большим трудом. Компьютеры находились в классной комнате, и ими пользовались как ученики, так и преподаватели.

Вспышки норовирусной инфекции также происходят на круизных судах и других транспортных средствах. Заражение пассажиров происходит при заносе инфекции на корабль пассажирами либо в результате загрязнения внешней среды пассажирами предыдущего круиза. Вспышки могут быть связаны с зараженной пищей или водой на корабле.

В марте 1998 года в муниципальном поселении Финляндии с населением 4860 человек возникла эпидемия гастроэнтерита с примерным вовлечением в процесс от 1700 до 3000 человек. Из воды 4 колодцев был выделен вирус Норфолк, принадлежащий генотипу GGII. Пробы фекалий от 27 больных также содержали этот вирус. Описано много вспышек норовирусной инфекции на круизных судах и даже в самолетах. В круизных вспышках превалировал генотип GII-4 норовируса. Приводим краткое описание вспышек на круизных судах из работы.

С 1 января по 2 декабря 2002 года CDC зарегистрировала 21 вспышку острого гастроэнтерита на 17 круизных судах. В 9 вспышках диагноз «норовирусная инфекция» подтвержден лабораторно, 3 вспышки были вызваны бактериальными агентами и 9 - неизвестной этиологии. В 2001 году 4 из 7 вспышек на круизных кораблях были связаны с норовирусом.

В последующие годы подобные вспышки на круизных судах продолжались. Приводим описание вспышки гастроэнтерита норовирусной этиологии на круизном судне в мае - июне 2004 года, совершавшем плавание из Ванкувера на Аляску. На борту судна было 2018 пассажиров и 896 членов команды, из которых заболело 190 человек (9,4 %) и 20 (2,2 %) соответственно. Анкетный опрос пассажиров выявил 359 пассажиров с гастроинтестинальными симптомами (24,1 %). Заболевания возникли преимущественно в первые 3 дня круиза: 30-31 мая и 1 июня. Мультивариантный анализ показал связь заболеваний с мороженым и употреблением небутилированной воды, плаванием в бассейне, пользованием туалетом. У больных отмечено 330 эпизодов рвоты в первые 4 дня круиза, в том числе 95 % эпизодов на 3-й и 4-й день круиза.

Круиз А. Корабль А совершал круиз с 18 июля с 1318 пассажирами на борту и 564 членами команды из Ванкувера на Аляску (7 дней). 19 июля 5 пассажиров обратились в корабельный лазарет с симптомами острого гастроэнтерита. К 25 июля 167 пассажиров (13 %) и 9 членов экипажа (2 %) заболели гастроэнтеритом. Клинические проявления: рвота - 76 %, диарея - 73 %. При обследовании проб стула 10 пациентов у 5 человек выявлен норовирус с помощью метода ПЦР обратной транскрипции (RT-PCR). 25 июля пассажиры были высажены на берег, по рекомендации CDC на корабле была проведена заключительная дезинфекция.

25 июля на корабль приняли новую группу из 1336 пассажиров для возвращения в Ванкувер. В течение нового круиза 189 из 1336 пассажиров (14,1 %) и 30 из 571 члена команды (5,3 %) также обратились за медицинской помощью с жалобами на диарею (у 91 %) и рвоту (у 85 %).

Гигиеническая экспертиза, проведенная специалистами CDC, не выявила санитарных нарушений. Круизная линия А была временно отменена, и корабль в течение недели подвергался очистке и санированию. После возобновления круизов на этой линии заболевания не регистрировались.

Круиз В. 1 октября 2002 года корабль В отправился с 1281 пассажиром и 598 членами экипажа в поездку из Вашингтона во Флориду (21 день). По состоянию на 16 октября 101 пассажир (8 %) и 14 членов экипажа (2 %) обратились к врачу с симптомами острого гастроэнтерита. 18 октября специалисты CDC обследовали корабль, при этом у 399 человек (41 %) из 972 опрошенных пассажиров выявлены симптомы острого гастроэнтерита. Обследование не выявило связи между заболеваниями и водой, приемами пищи на корабле или с экскурсиями при заходе в различные порты. Пробы стула 12 из 13 больных были позитивными на норовирус. Характеристика участков генома выделенного штамма с помощью секвенирования соответствовала таковому, выделенному во время вспышки в круизе А. Мероприятия включали дезинфекцию помещений корабля (санация) и изоляцию больных пассажиров и членов команды в течение 10 дней во время круиза.

Круиз С. 28 сентября 2002 года круизный корабль С с 1984 пассажирами и 941 членом команды на борту вышел в 7-дневный круиз из Флориды на Карибы. Еще за 24 ч до отплытия у нескольких пассажиров были симптомы острого гастроэнтерита. К 1 октября заболело 70 пассажиров (4 %) и 2 члена экипажа (0,2 %). При обследовании корабля сотрудниками CDC и опросе с помощью анкеты 1879 (95 %) пассажиров и 860 членов экипажа (91 %) выявлено 356 больных среди пассажиров (19 %) и 13 больных среди членов экипажа (1,5 %). При эпидемиологическом обследовании выявлен источник инфекции и последовательное заражение контактных с больными. Выявлена также связь между болезнями пассажиров и ланчем перед посадкой на корабль (коэффициент корреляции - 2,4; р = 0,02). В 4 из 11 проб стула выявлен норовирус с помощью ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Штамм норовируса был идентичен штаммам, выделенным во вспышках круизов А и В.

Круиз D. 25 октября 2002 года корабль D с 2882 пассажирами и 944 членами экипажа вышел из Испании в 14-дневный круиз во Флориду. 28 октября 70 пассажиров (2,5 %) обратились к врачу с симптомами острого гастроэнтерита. Число больных быстро нарастало и к 2 ноября заболело 105 пассажиров (5 %) и 25 (3 %) членов экипажа. В стуле у 4 из 6 больных в ПЦР с обратной транскрипцией выявлен генетический материал норовируса. Этот штамм отличался от всех ранее выделенных в круизах вирусов. Мероприятия (изоляция больных, дезинфекция) позволили быстро справиться со вспышкой.

Круиз Е. 16 ноября 2002 года корабль Е с 2318 пассажирами на борту и 988 членами экипажа вышел в 7-дневный круиз из Флориды на Карибы. 20 ноября 28 пассажиров и 7 членов экипажа (1 и 1 % соответственно) заболели острым гастроэнтеритом. К 23 ноября 260 пассажиров (12 %) и 17 членов экипажа (2 %) сообщили о болезни. 23 ноября сотрудники CDC обследовали корабль и собрали анкетные данные у всех пассажиров и членов экипажа. Всего 1280 пассажиров ответили на анкету (55 %), у 492 (21 %) человек отмечено заболевание. При исследовании стула в 7 из 12 проб выделен норовирус. Характеристика штамма была идентичной штаммам, обнаруженным во вспышках во время круизов А и В.

Несмотря на выполненную дезинфекцию и санитарно-гигиенические меры, вспышка продолжалась среди пассажиров следующих круизов на этом корабле. 30 ноября круизная линия Е была закрыта на 1 нед. для тщательной очистки и санитарной обработки корабля.

Анализ свидетельствует, что пассивное выявление норовирусной инфекции (по обращениям пассажиров к врачу) в 6 раз реже, чем при активном выявлении с помощью обычной анкеты. Среди членов команд круизных судов различий между показателями активного и пассивного выявления не обнаружено из-за малого числа наблюдений.

По данным CDC, в США между 1990 и 2000 годами инцидентность норовирусной инфекции среди пассажиров круизных судов снизилась от 29,2 до 16,3, а с 2001 по 2005 год выросла до 25,6 на 1000 человек.

Кроме того, установлено, что заболевания чаще поражают жителей Северной Америки (Канады и США), связаны с их активным поведением на корабле в первые 2 дня круиза. Авторы считают, что вспышка была связана с контактным заражением пассажиров в первые дни в результате интенсивной контаминации внешней среды кают и мест общего пользования на корабле.

Заражение норовирусной инфекцией возможно в самолетах. В работе определен риск заражения норовирусной инфекцией пассажиров во время короткого авиаполета из Сент-Луиса (Миссури) в Атланту (Джоржия), который оказался равным 5 %.

Спорадические заболевания путешественников, страдающих острыми гастроэнтеритами, нередко связаны с норовирусом. Норовирусы как причина диарей у путешественников изучены в работе. Частота заражения ими в Гватемале составила 17 %, в Индии - 11,9 %, а в Мексике в разные годы - от 3 до 12 %. Авторы отмечают сочетания норовирусной инфекции с энтеротоксигенными, энтероагрегативными кишечными палочками, криптоспоридиями и другими патогенами. Более 3 патогенов наблюдалось у 22,4 % больных гастроэнтеритами.

N. A. Ajami описали вспышку норовирусной инфекции среди американских студентов, отдыхавших летом в Мексике. При обследовании у 12 из 75 студентов (16%) норовирусная инфекция подтверждена клинически и лабораторно. У 9 студентов выделен норовирус GI, у 3 - GII. При использовании ПЦР РНК норовирусов выявлена в 27 % проб фекалий.

Развитие вспышек и спорадических заболеваний норовирусной инфекцией связывают с религиозными путешествиями (хадж). Описаны заболевания у пилигримов Нидерландов и других стран, вернувшихся из Саудовской Аравии.

В России норовирусная инфекция регистрируется с 2009 года. Показатели заболеваемости нарастали с 0,9 до 4,9 на 100 000 населения. В возникших очагах около 70 % пострадавших составляют дети.

Причины норовирусной инфекции

Норовирус относится к группе безоболочечных вирусов, содержащих РНК. Он впервые был идентифицирован во время вспышки гастроэнтерита в городе Норфолк штата Огайо в 1968 году. Вирус Норфолк, ныне норовирус, - маленький круглый вирус семейства Caliciviridae.

Есть еще несколько вирусов этого семейства и, в частности, Sapovirus, вызывающий острый гастроэнтерит у людей, а также Lagovirus, Vesivirus и Nobovirus, которые не патогенны для людей. Выделяют 5 геногрупп норовирусов, обозначаемых как GI-GV. Штаммы, которые инфицируют людей, принадлежат к генотипам GI, GII и GIV, а те, что опасны для коров и мышей, - к генотипам GUI и GV. Доля человеческих генотипов в разных странах различна. Кроме того, GII инфицирует свиней, GIV был выделен при диареях собак, что свидетельствует о возможно зоонозной природе болезни. Однако до настоящего времени отсутствует клеточная культура или животная модель для размножения человеческого вируса, неясно, как долго человек остается контагиозным после перенесения болезни и при бессимптомной инфекции. Норовирусы высокорезистентны к действию факторов внешней среды. Вирусы устойчивы при замораживании, при действии таких дезинфицирующих средств, как четвертичные аммониевые основания и спиртовые растворы. Эксперименты показали, что очистка поверхностей не удаляет вирус. Эффективным считается применение гипохлорита натрия. Норовирусы - высоковариабельные микроорганизмы. Среди них постоянно возникают новые антигенные варианты вследствие изменений норовирусного белка Р2 под влиянием различных факторов: ошибок в репликации РНК, генетической рекомбинации и популяционного иммунитета. Генетическая рекомбинация возникает тогда, когда в клетках оказываются несколько штаммов вируса.

Механизм развития эпидемического процесса. Источники инфекции

Источниками инфекции это больные клинически выраженными (70 %) и бессимптомными (30 %) формами и, по всей вероятности, животные. Вирус присутствует в фекалиях, рвотных массах человека в среднем 4 нед. с пиком на 2-5-й дни болезни. Вирусная нагрузка составляет 100 трлн копий РНК в 1 г фекалий. Инфицирующая доза очень низкая - 18 вирусных частиц вследствие максимальной контагиозное.

Механизм и пути передачи

Выделение вируса с фекалиями в огромных количествах, а также с рвотными массами приводит к выраженной контаминации внешней среды, воды и пищи. Реализуется фекально-оральный механизм заражения тремя путями: при контакте человека с человеком, употреблении зараженной воды и пищи. Контактная передача реализуется прямым контактом и опосредованно, через загрязненные фекалиями предметы внешней среды, а также при попадании в организм капельной фазы аэрозоля при рвоте.

Передача инфекции пищевым путем осуществляется в том случае, если пищу готовят грязными (контаминированными вирусом) руками. Пища может загрязняться через посуду, которую моют контаминированной водой. Вспышки возникают при употреблении устриц, выращиваемых в пресных водоемах, других морепродуктов, употребляемых в сыром или полувареном виде. Первичные случаи заболеваний норовирусной инфекцией во вспышках, как правило, связаны с заражением через пищу и контаминированную фекалиями внешнюю среду, а повторные - при контакте с больным. Описаны заболевания, связанные с употреблением импортных ягод.

Патогенез и клиника норовирусной инфекции

Норовирусы - кишечные патогены. Норовирус нарушает структуру клеток тонкой кишки, вызывает гиперплазию крипт, инфильтрацию слизистой оболочки кишечника полиморфноядерными клетками. Норовирусный белок Р2 после заражения найден в клетках слизистой тонкой кишки. Он повреждает полиморфнонуклеарные и мононуклеарные клетки, что подтверждается при искусственном заражении взрослых свиней и их потомства. Все это приводит к нарушению всасывания углеводов, снижению активности ферментов.

Заболевание обычно начинается после инкубационного периода 12-48 ч и характеризуется острым началом, водянистой диареей до 5-7 раз в сутки, тошнотой, реже рвотой и болями в животе, небольшим повышением температуры. Обычно человек выздоравливает через 1-3 дня. Более пролонгированное течение (4-6 дней) наблюдается у детей 2-4 лет и пожилых пациентов. Примерно 10 % больных требуют внимания врачей, нуждаются в госпитализации, оральной и внутривенной регидратации. Смерть от норовирусной инфекции наблюдается у пожилых людей во время вспышек. Некротизирующий энтероколит бывает у новорожденных, а хроническая диарея - у иммунокомпрометированных лиц. Описаны групповые случаи норовирусной инфекции у военнослужащих, протекавшие с респираторным синдромом.

Иммунитет к норовирусной инфекции недостаточно изучен. Он транзиторный и специфичный к отдельным штаммам.

Инфицированные волонтеры были восприимчивы к реинфекции тем же самым штаммом, так же как и гетерогенным штаммом. Кроме того, лица с антителами не были защищены от повторного заражения этим же штаммом. Это исследование демонстрировало, что защита гомологичными антителами может продолжаться только от 8 нед. до 6 мес. Следует отметить, что инфекционная доза вируса, данная волонтерам в этом исследовании, была многократно выше, чем доза вируса, способная вызвать болезнь у человека.

Диагностика норовирусной инфекции

Большинство лабораторий США и развитых стран используют для диагностики норовирусной инфекции ПЦР с обратной транскрипцией. Для предварительной идентификации вспышек применяется ИФА. Чувствительность иммуноферментного анализа при сравнении с ПЦР колеблется от 36 до 80,9 %, а специфичность - от 47 до 100 %. Для тестирования спорадических случаев гастроэнтерита ИФА не рекомендуется. Исследуются пробы стула от больных и рвотные массы. Пробы стула должны храниться в холодильнике при температуре 4 °С, если они будут исследованы в течение 2-3 нед., и при -20 °С, если исследование будет проведено позже. Для диагностики также могут быть собраны пробы воды, пищи, моллюсков, их хранят так же, как пробы стула. Исследование проб крови не рекомендуется.

Лечение норовирусной инфекции

Учитывая благоприятный прогноз заболевания, лечение включает соблюдение диеты, оральную регидратацию, энтеросорбенты, ферменты и биопрепараты. Антивирусная терапия не показана.

Профилактика и контроль норовирусной инфекции

Гигиена рук - наиболее важная профилактическая мера при норовирусной инфекции. Мытье рук проточной водой с мылом в течение 20 с или использование антисептиков снижает число микроорганизмов путем механического удаления до 0,7-1,2 logЕД по данным ПЦР с обратной транскрипцией. Обработка рук алкоголем не снижает количество РНК вируса.

С учетом высокой инфекциозности норовирусов выявление и изоляция инфицированных лиц являются наиболее практичными методами, предупреждающими распространение заболевания и лимитирующими контаминацию внешней среды. Изоляция высококонтагиозных больных минимизирует их контакт со здоровыми людьми и предупреждает дополнительные случаи заражения. Это особенно важно в детских учреждениях, стационарах, на круизных судах (изоляция в каютах на 24-48 ч). Работники пищевой отрасли и лица, к ним приравненные, должны отстраняться от работы на 48-72 ч после возможного заражения, особенно если они приготавливают пищу.

Внешняя среда: поверхности, дверные ручки, ванные комнаты, ванны подвергаются обработке раствором гипохлорита натрия. Препараты с фенолом менее эффективны. Дезинфектант должен быть свежеприготовленным и использоваться в течение 24 ч. Рекомендуются также озон, перекись водорода и др.

Норовирус – это инфекционный вирус, которым заражается большое количество людей каждый год. Вы можете заразиться Norovirus через взаимодействие с инфицированным человеком, употребляя зараженную пищу, касаясь загрязненных поверхностей или выпив загрязненную воду. Тем не менее, есть способы уничтожить Norovirus, прежде чем он заразит вас. Чтобы сделать это, вы должны будете поддерживать личную гигиену и держать ваш дом в чистоте.

Шаги

Уничтожьте Norovirus при помощи хорошей гигиены

1. Тщательно мойте руки. Если вы не исключаете вероятность вступления в контакт с вирусом, тщательно вымойте руки, чтобы избежать распространения инфекции. Для этого используйте мыло и горячую воду. Дезинфицирующее средство для рук на основе алкоголя, как правило, считается неэффективным против данного вида вируса. Вы должны мыть руки, если :

   • Вы вступили в контакт с человеком, который имеет Norovirus.
   • До и после взаимодействия с тем, у кого обнаружен норовирус.
   • После посещения больницы, даже если вы не думаете, что вы взаимодействовали с носителем норовируса.
   • После посещения туалета.
   • До и после еды.
   • Если вы медсестра или врач, мойте руки до и после вступления в контакт с инфицированным пациентом, даже если вы носите перчатки.

2. Избегайте приготовления пищи для других, если вы больны. Если вы были инфицированы и заболели, не контактируйте с пищей и не готовьте для других в вашей семье. Если вы это сделаете, они почти наверняка инфицируются.

   • Если инфицирован кто-то из членов семьи, не позволяйте ему готовить для других. Постарайтесь ограничить количество времени, которое здоровые члены семьи проводят с больным.

3. Мойте продукты перед едой или приготовлением. Мойте все продукты питания, такие как мясо, фрукты и овощи тщательно перед употреблением или приготовлением. Это важно, поскольку норовирус выживает даже при температурах, значительно превышающих 140 градусов по Фаренгейту (60 градусов по Цельсию).

   • Не забывайте тщательно мыть любые овощи или фрукты перед их употреблением, неважно свежие ли они или вы будете их готовить.

4. Готовьте пищу тщательно перед употреблением. Морепродукты должны быть тщательно приготовлены перед едой. Быстрая обработка паром вашей пищи, как правило, не убивает вирус, так как он выживает в процессе пропаривания. Вместо этого запеките или сварите вашу еду при температуре выше 1400F (600C), если вы не уверены отсутствием в нем микробов.

   • Если у вас вызывают сомнения чистота каких- либо продуктов, вы должны избавиться от них немедленно. Например, если инфицированный член семьи обрабатывают пищу, вы должны либо выбросить ее, либо изолировать ее и убедитесь, что только тот, кто уже имеет вирус, употребляет ее.

   Уничтожение Norovirus в вашем доме

   1. Для очистки поверхностей используйте отбеливатель. Хлор является эффективным чистящим средством, которое убивает Norovirus. Купите новую бутылку хлорного отбеливателя, если бутылка с отбеливателем была открыта не позднее, чем за месяц. Чем дольше отбеливатель остается открытым, тем менее эффективным он становится. Перед применением отбеливателя на видимой поверхности, проверьте его там, где не так легко будет увидеть повреждение, чтобы убедиться, что он не повредит поверхность. Если отбеливатель повредил поверхность, вы можете использовать фенольные растворы, такие как Pinesol для очистки поверхности. Однако определенные концентрации хлорного отбеливателя можно использовать на различных поверхностях.

      • Для поверхностей из нержавеющей стали и предметов, используемых для употребления в пищу продуктов питания: растворите одну столовую ложку отбеливателя в галлоне воды (3,78 л) и очистите нержавеющую сталь.
      • Для гладких поверхностей, таких как столешницы, раковины, или плиточные полы: растворите одну треть чашки отбеливателя в галлоне (3, 78 л) воды.
      • Для пористых поверхностей, таких как деревянные полы: растворите одну и две трети чашки отбеливателя в галлоне (3, 78 л) воды.

   2. Промойте поверхности чистой водой после использования отбеливателя. После очистки поверхностей оставьте раствор на 10 - 20 минут. Спустя это время промойте поверхность чистой водой. Сделав это, накройте область и оставьте ее в течение одного часа.

      • Оставьте окна открытыми, если это возможно, так как вдыхание отбеливателя может быть опасно для вашего здоровья.

   3. Вымывайте области, в которые попал кал или рвота. В зонах, загрязненных калом или рвотой, попробуйте специальные процедуры очистки. Рвота или фекалии человека, зараженного норовирусом, может легко инфицировать вас. Для очистки мест, загрязненных рвотой или фекалиями:

      • Наденьте одноразовые перчатки. Также наденьте маску, которая закрывает рот и нос.
      • Бумажными полотенцами осторожно уберите рвоту и экскременты. Будьте осторожны, не уроните ни капли во время чистки.
      • Одноразовыми салфетками очистите и дезинфицируйте всю область хлорным отбеливателем, входящими в их состав.
      • Используйте закрытые пластиковые пакеты, чтобы избавиться от всех отходов.

   4. Очистите ваши ковры. Если фекалии или рвотные массы попали на ковры, есть и другие шаги, которые можно предпринять, чтобы убедиться, что поверхность чистая и дезинфицированная. Для очистки ковров:

      • Наденьте одноразовые перчатки, если вы можете, во время чистки ковров. Также наденьте маску, которая покрывает рот и нос.
      • Используйте любой впитывающий материал, чтобы убрать все видимые фекалии или рвотные массы. Поместите все загрязненные материалы в полиэтиленовый пакет, чтобы предотвратить формирование испарений. Запечатайте сумку и выбросите ее в мусорный бак. .
      • Ковер должен быть очищен паром при 170 градусов по Фаренгейту (76 градусов по Цельсию) в течение примерно пяти минут, или, если вы хотите сэкономить время, обработайте ковер паром в течение одной минуты при температуре 212 градусов по Фаренгейту (100 градусов Цельсия). .

   5. Дезинфицируйте одежду. Если какая- либо ваша одежда или одежда члена семьи загрязнилась, или вы думаете, что она загрязнилась, вы должны обработать ее во время стирки. Для стирки одежды и белья:

      • Удалите все следы рвоты или фекалии, протерев одежду бумажными полотенцами или одноразовой абсорбирующей тканью.
      • Положите зараженную одежду в стиральную машину и установите цикл предварительной стирки. После этого этапа, постирайте одежду, используя обычный цикл стирки и моющее средство. Одежда должна быть высушена отдельно от незагрязненной одежды. Рекомендуется температура сушки, которая превышает 170 градусов по Фаренгейту (76С).
      • Не мойте загрязненную одежду с незагрязненной.

   Лечение Norovirus

   1. Обратите внимание на симптомы. Если вы думаете, что, возможно, были заражены норовирусом, полезно знать симптомы болезни. Если у вас есть вирус, следующие шаги помогут вам справиться с болезнью. Симптомы включают в себя :

      • Лихорадку. Так же, как и любая другая инфекция, норовирус вызывает лихорадку. Лихорадка является способом, при котором организм борется с инфекцией. Температура тела повышается, что делает вирус более уязвимым для иммунной системы. Температура вашего тела, скорее всего, поднимется выше 100,4 градусов по Фаренгейту (38 градусов по Цельсию) при этом заболевании.
      • Головные боли. Высокая температура тела вызовет расширение кровеносных сосудов во всем вашем теле, в том числе и в голове. Повышенное количество крови внутри вашей головы вызовет нарастание давления и защитные мембраны, покрывающие ваш мозг, воспалятся и станут болезненными.
      • Спазмы желудка. Норовирус обычно располагаются в желудке. Ваш желудок может воспалиться, вызывая боль.
      • Диарею. Диарея является распространенным симптомом заражения норовирусом. Это защитный механизм, с помощью которого организм пытается избавиться от вируса.
      • Рвоту. Рвота является еще одним распространенным симптомом инфекции норовирус. Как и в случае диареи, тело пытается избавиться от вируса при помощи рвоты.

– острое вирусное заболевание, проявляющееся преимущественно синдромом гастроэнтерита. Основными симптомами являются тошнота, рвота, боли, урчание в животе и жидкий водянистый стул, реже – выраженная температурная реакция организма, респираторные проявления. Диагностика болезни заключается в обнаружении вируса в биологических материалах, антител к нему в крови больного. Лечение обычно симптоматическое, направленное на коррекцию водно-электролитного баланса. Применяются ферменты, сорбенты, спазмолитики; большое значение имеет щадящая диета.

МКБ-10

A08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк

Общие сведения

Норовирусная инфекция представляет собой вирусное поражение кишечника. Впервые возбудители болезни были выделены в 1972 году в США и в честь места открытия названы вирусами Норфолк. Нозология распространена повсеместно, типичная сезонность – зимнее время. Летом вспышки могут встречаться в организованных детских коллективах. Норовирусы являются причинами кишечных инфекций в 50-90% случаев болезни взрослых и 30% детей школьного возраста. Группами риска при норовирусном поражении считаются дети, люди с первой группой крови, беременные, лица пожилого возраста, ВИЧ-инфицированные .

Причины

Возбудитель заболевания – РНК-содержащий норовирус человека, принадлежащий к семейству Калицивирусов. Известны более 7-ми генетических групп вируса, патогенными для людей считаются только три. Источниками инфекционного агента служат больные либо бессимптомные носители, описаны случаи выделения вируса из организма в течение двух недель после выздоровления. Преимущественный путь передачи – контактный при совместном использовании бытовых предметов и посуды, контаминированных возбудителями.

Пищевое инфицирование связано с употреблением термически необработанной пищи (мороженое, свежие овощи, зелень, моллюски), приготовленной немытыми руками, водное – при использовании некипяченой воды из-под крана, реже из плохо обработанных кулеров. Вирус легче всего передается при низкой температуре и высокой влажности. Возбудитель устойчив в окружающей среде, сохраняет жизнеспособность в течение более 28 суток. Инактивация норовируса возможна только при использовании хлорсодержащих дезинфектантов.

Патогенез

Патогенез норовирусной инфекции изучен недостаточно, в том числе из-за сложности моделирования на животных. При попадании в пищеварительную систему норовирус нарушает моторику желудка, показывает свою тропность к клеткам тонкого кишечника, особенно двенадцатиперстной и тощей кишки. Вирусные частицы также могут быть обнаружены в селезенке, подвздошной кишке, лимфатических узлах брыжейки, толстом кишечнике. Репликация норовирусов приводит к разрушению кишечного эпителия, атрофии кишечных ворсинок, гипертрофическим изменениям желез, нарушениям всасывания углеводов. Местные воспалительные реакции зависят от сохранности мукозального иммунитета, системный иммунный ответ и наработка специфических антител происходят не ранее 96 часов от момента проникновения возбудителя в организм.

Симптомы

Инкубационный период заболевания составляет 4-48 часов. Клиническая картина развивается остро, начинается с повышения температуры тела до 38° C и более, озноба, ломоты в теле, болей в мышцах, суставах, резкой слабости. Треть больных с норовирусной инфекцией отмечает появление першения в горле , насморка, сухого кашля. Затем присоединяется снижение аппетита, тошнота, неоднократная рвота желудочным содержимым. Пациенты предъявляют жалобы на ноющие боли в животе, преимущественно в эпигастрии, околопупочной области, урчание, частый, обильный жидкий стул со слизью.

Нарастание жажды, хрипоты, появление тянущих болей, судорог в руках, икроножных мышцах, выраженная сухость кожи и слизистых, уменьшение количества выделяемой мочи, нарушения сознания являются показаниями для экстренной консультации врача. В случае болезни маленького ребенка настораживающими симптомами считаются беззвучный бесслезный плач, редкое мочеиспускание, отказ от еды, судороги, нерасправляющиеся в течение нескольких минут кожные складки, западение большого родничка.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями норовирусной инфекции считаются последствия дегидратации организма: гиповолемический шок , острая почечная, сердечно-сосудистая недостаточность , тромбозы. У детей могут возникать афебрильные судороги, некротический энтероколит , бронхиолиты , ишемический колит . Редкими осложнениями, описанными у единичных пациентов, являются энцефалопатия , гемолитико-уремический синдром , гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз , ДВС-синдром, доброкачественное воспаление печени. К отдаленным последствиям инфекции относятся запоры и появление желудочно-кишечного рефлюкса.

Диагностика

Проявления, схожие с клиникой данной вирусной болезни, требуют обязательной консультации инфекциониста . Осмотры хирурга и педиатра показаны при развитии клиники острого живота и появлении симптомов заболевания у ребенка, особенно младшего возраста. Диагностические манипуляции включают в себя инструментальные и лабораторные методы исследования:

• Объективный осмотр. При физикальном обследовании оценивается тургор, сухость кожи, слизистых оболочек, выявляется осиплость голоса, наличие судорог. Иногда наблюдается гиперемия зева, заложенность носа. При пальпации живота обнаруживается урчание, локальная болезненность по ходу тонкого кишечника, отрицательные симптомы раздражения брюшины. Рвотные массы, промывные воды желудка включают только его содержимое. Кал при осмотре водянистый, обильный, с большим количеством слизи.
• Лабораторные исследования . В общем анализе крови выявляется нормоцитоз, лимфопения, реже – лейкоцитоз. Изменение биохимических параметров крови происходит в пределах снижения количества общего белка, гипокалиемии. При общеклиническом исследовании мочевого осадка определяется альбуминурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Копрограмма свидетельствует о наличии непереваренной клетчатки, мышечных волокон, стеатореи.
• Выявление инфекционных агентов . Выделение норовируса из испражнений пациентов происходит с помощью ПЦР, также используются лабораторные твердофазные тест-системы для иммуноферментного анализа кала, иммунохроматографические экспресс-тесты. В крови с помощью методик ИФА, РНГА обнаруживаются антитела к вирусу, что имеет больше ретроспективное значение. Обязательно проводится бактериологическое исследование кала, промывных вод, рвотных масс.
• Визуализационные методы . Рентгенография органов грудной клетки , рентгенографическое исследование брюшной полости выполняются по показаниям для исключения пневмонии , прободения язвенных дефектов пищеварительного тракта. УЗИ позволяет дифференцировать симптомы инфекции с наличием выпота, гноя и крови в полостях тела, желчекаменной болезнью , внематочной беременностью . ЭКГ показана всем пациентам старше 40 лет, при наличии соответствующего анамнеза, жалоб.

Дифференциальную диагностику проводят с ротавирусным, коронавирусным, астровирусным, аденовирусным гастроэнтеритом, кампилобактериозом , лямблиозом , холерой, сальмонеллезом , дизентерией, гепатитами А, Е, эшерихиозом , пищевыми токсикоинфекциями, диареей путешественников . Похожая клиническая картина может наблюдаться при отравлениях, приеме непривычных блюд, диабетической коме, синдроме мальабсорбции , гастритическом варианте инфаркта миокарда . Необходимо исключение острого аппендицита , панкреатита, мезаденита , холецистита, мезентериального тромбоза , прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сальпингооофорита, эндометрита , прервавшейся внематочной беременности, перитонита.

Лечение

Обязательной госпитализации подлежат пожилые люди, беременные, дети младшего возраста, пациенты с тяжелой степенью дегидратации и осложненным течением болезни. Необходима изоляция в условиях стационара для проживающих в общежитиях, казармах, коммунальных квартирах. Важным является проведение ежедневной уборки с дезинфицирующими веществами в помещении, где находится больной норовирусной инфекцией, выделение индивидуальных средств гигиены и посуды. Питание играет существенную роль в течении и исходе заболевания, рекомендуется щадящая диета с исключением грубой клетчатки, маринадов, молочных продуктов, сладостей, алкоголя, приправ. Важно соблюдение водного режима с отказом от кофе, фруктовых и овощных соков, газированных напитков. Постельный режим соблюдается до достижения устойчивой температурной нормы в течение 2-3 дней.

Специфическая этиотропная терапия отсутствует, отзывы специалистов по поводу попыток введения человеческого иммуноглобулина при тяжелом течении инфекции противоречивы. Основным направлением в лечении болезни является регидратационная терапия, проводимая как оральными растворами (регидрон, цитроглюкосолан, оралит), так и путем внутривенных инфузий (ацесоль, дисоль, хлосоль, трисоль). Применяются ферментные (панкреатин, липаза), спазмолитические (дротаверин) препараты, сорбенты (смектит, активированный уголь), при неукротимой рвоте – домперидон, метоклопрамид. Местно используются сосудосуживающие капли в нос (оксиметазолин, ксилометазолин), антисептические растворы для полоскания зева (хлоргексидин).

Прогноз и профилактика

Прогноз неосложненного заболевания благоприятный, летальность составляет около 0,001%. Большинство смертельных исходов приходятся на крайние возрастные группы – дошкольников и пожилых людей. До 60% случаев болезни протекают как легкие с полным выздоровлением в течение 1-3 дней. Тяжелое течение у 1-5% пациентов обусловлено тяжелым преморбидным состоянием, выраженной иммуносупрессией, поздним обращением, присоединением вторичной инфекции.

Вакцина не разработана, однако клинические испытания иммуногенов на животных показали, что препарат будет интраназальным либо комбинированным – против ротавируса , гепатита Е и других инфекций. Сообщалось о некоторой эффективности профилактического приема бычьего лактоферрина у детей. Необходимо воздержаться от употребления пищи, приготовленной с нарушениями санитарных норм, долго хранящейся вне холодильника, избегать проглатывания воды при нырянии в озерах, реках, питья из непроверенных источников.

Ротавирусы группы А (Rotavirus A)
Ротавирусное заболевание (ротавирусный гастроэнтерит) - острая вирусная инфекция с преимущественным заболеванием детей, характеризующееся симптомами острой интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта и дегидротацией.
Ротавирусы (Rotavirus) - род вирусов из семейства Reoviridae.
В соответствии с антигенной специфичностью выделяют 3 группы ротавирусов: А, В, С. Ротавирусы группы А вызывают большинство случаев ротавирусной инфекции.
Эпидемиология.
Источник и резервуар инфекции: только человек. Возбудитель выделяется с испражнениями (в 1г. кала содержится от 10 до 100 вирусных частиц) на протяжении до 3-х недель (чаще 7-8 дней от начала болезни).
Путь передачи: фекально-оральный.
Как в развивающихся так и в развитых странах ротавирусы самый частый возбудитель тяжелой диареи с обезвоживанием у детей до 3-х лет. Они вызывают 30-50% гастроэнтеритов, требующих госпитализации и интенсивной регидротации.Тяжёлые ротавирусные инфекции наблюдаются в основном в первые годы жизни, но ротавирусы часто обнаруживают при диареи и у взрослых (чаще контактирующих с заболевшими грудными детьми) и у пожилых лиц с иммунодефицитом. Ротавирусы также вызывают 10% случаев диареи путешественников.
Клиническая картина.
Ротавирусы вызывают гибель зрелых клеток тонкого кишечника, они замещаются незрелыми всасывающими клетками, неспособными адекватно абсорбировать углеводы и другие питательные вещества, что приводит к осмотической диарее.
Инкубационный период длиться 1-5 суток.
Острый период длиться 3-7 суток(при тяжелом течении болезни более 7 суток).
Период реконвалесценции 4-5 суток.
Для ротавирусной инфекции характерно острое начало: рвота, резкое повышение температуры тела, понос, зачастую и очень «узнаваемый стул»-на второй, третий день - серожелтый и глинообразный. Кроме того у большинства заболевших появляется насморк, покраснения в горле, они испытывают боли при глотании. В острый период отсутствует аппетит, наблюдается упадок сил. Наиболее крупные вспышки заболевания возникают во время или в канун эпидемии гриппа, за что оно получило неофициальное название «кишечный грипп».
Кал и моча очень сходны по признакам с симптомами гепатита (светлый кал, тёмная моча, иногда с хлопьями крови). Обычно если в семье или в организованном коллективе есть инфицированные, то в течение 3-5 суток поочерёдно начинают заболевать остальные. Так как ротавирусы в большом количестве выделяется с калом, выявить их сравнительно легко методом ПЦР .

Норовирусы 2 генотипа (Norovirus A)
Норовирусная инфекция – это желудочно-кишечная инфекция, вызванная норовирусом (Norovirus), в народе называют «желудочный грипп».
Норовирус (Norovirus) - это содержащий РНК вирус семейства Caliviridae.
Норовирус можно классифицировать на 5 геногрупп - G1, G2, G3, G4, G5 , которые далее подразделяются на разные генотипы. Например, геногруппа -2 наиболее превалирующая человеческая геногруппа, которая содержит 19 генотипов. Генотипы - 1, 2, 4 вызывают поражение у человека, а геногруппа-3 инфицирует рогатый скот. Геногруппа-5 недавно была обнаружена у мышей. Эпидемиология. Норвавирусная инфекция поражает все возрастные группы, но чаще детей школьного возраста и взрослых. Восприимчивость к норвовирусам повсеместная. Сведения о появлении иммунитета после заболевания неопределенные. Резистентность к определённому штамму вируса может продолжаться от 4-6 месяцев до 2-3-х лет.
Источники инфекции: больной человек.
Пути передачи:
Факторы передачи: загрязненные вода и пища.
Клинические проявления.
Инкубационный период: от 24 до 51 часов, возможен менее продолжительный.
Заболевание вызванное норвовирусами характеризуется рвотой и диареей; часто сопровождается тошнотой, кишечной коликой, общим недомоганием, ознобом, головной болью. Лихорадка присутствует в половине случаев, как правило невысокая. Диарея умеренная по количеству 4-8 раз в сутки, без примеси крови. Клинические симптомы отмечаются в течение 24-60 часов, течение сомо-ограниченное. Более тяжелое течение отмечается у ослабленных и у больных со сниженным иммунитетом.
Для выявления вируса в стуле может быть выполнена ПЦР .
ПЦР (полимеразно-цепная реакция) - это метод, который позволяет найти в исследуемом клиническом материале небольшой участок генетической информации (ДНК)любого организма среди огромного количества других участков и многократно размножить его.
Биологический материал: кал.

Астровирусы (Astrovirus)
Астровирусная инфекция – это острая кишечная инфекция, вызванная астровирусами. Возбудитель – астровирус диаметром 28 нм. На сегодняшний день идентифицировано 8-серотипов астровирусов, из которых только один серотип (HAStV1) имеет существенное значение в развитии патологии человека.
Эпидемиология.
Астровирусной инфекцией приемущественно болеют дети до 7 лет, причем наиболее часто заболевание регистрируется у детей до года.
Сезонность при астровирусной инфекции нетипична.
Источник инфекции: больной человек.
Путь передачи: фекально-оральный и контактный.
Клиническая картина. Болезнь протекает как правило в ассоциации с энеробактериями и другими вирусами, в частности ротавирусами. Астровирус персистирует в организме 3-9 дней. Поражает эпителий кишечника и Пейеревы бляшки. При этом развивается энтерит, сопровождающийся поносом и обезвоживанием организма, снижением аппетита и симптомами интоксикации.
Исследования последних лет свидетельствуют, что одним из наиболее перспективных методов диагностики астровирусной инфекции является ПЦР .
ПЦР (полимеразно- цепная реакция) - это метод, который позволяет найти в исследуемом клиническом материале небольшой участок генетической информации (ДНК) любого организма среди огромного количества других участков и многократно размножить его.

Показания к ПЦР-диагностике:
-боли в животе
-жидкий стул
-урчание (слышное на расстоянии)
-вздутие живота
-боли вокруг пупка (усиливающиеся при дефекации)
-сочетание диареи с катаром верхних дыхательных путей.

Биологический материал: кал.