Шкала дегидратации. Факторы, влияющие на развитие тяжелого течения дегидратации у детей

Валерий Викторович Васильев, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

В комментариях к публикации уважаемого Андрея Борисовича Таевского «Проект безумного качества »* обещал привести пример использования предлагаемых Минздравом «критериев оценки качества медицинской помощи» на практике. Выполняю обещание.

* В работе представлены результаты анализа проекта приказа Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Проект), отменяющего и заменяющего приказ Минздрава от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 520н).

Полагаю, что и другие специалисты могут найти, мягко говоря, слабые места в министерском прожекте.

Преамбула

Мне довелось участвовать в создании нескольких клинических рекомендаций (далее – КР), размещенных ныне на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки. В своих проектах мы не приводили никаких «моделей пациентов» и «критериев качества медицинской помощи» (во всяком случае, по моей специальности), исходя из того, что каждый пациент уникален по-своему, а западные КР таких пунктов не содержат. Некоторые из КР, находящихся там же, представляют собой совокупность собственно КР и стандартов медицинской помощи, огромны по объему и малоприменимы в повседневной жизни.

Проблема приказов Минздрава, старающихся ввести лечебно-диагностический процесс в прокрустово ложе стандартов медицинской помощи в сочетании с КР, заключается, на мой (частный) взгляд в бесконечном многолетнем упорном стремлении впрячь в одну упряжку «коня и трепетную лань». Причем, в неадекватные сроки, без учета (и, даже, не побоюсь этого выражения, без знания) реальной действительности.

Ниже приведено мое личное мнение по поводу применения проектов некоторых «критериев…» на практике.

They are real nowhere men,

Sitting in their nowhere land,

Making all their nowhere plans for nobody.

Doesn"t have a point of view

Know not where they’re going to…

(парафраз известной композиции Дж.Леннона и П.МакКартни)

Больная доставлена в приемное отделение инфекционного стационара на 2-е сутки болезни с диагнозом «Острый гастроэнтероколит». Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39, ноющую приступообразную боль преимущественно в нижнем отделе живота, тошноту, кашицеобразный стул (около 10 раз с начала заболевания) в уменьшающемся объеме, без патологических примесей. При осмотре в приемном отделении – без признаков обезвоживания, клиника острого энтероколита средней степени тяжести, без признаков раздражения брюшины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома; гемодинамика стабильная. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени тяжести. Назначены и проведены лабораторные методы диагностики: общие анализы крови и мочи, копрограмма, посевы и ПЦР кала. Назначено терапевтическое лечение в профильном отделении: диета, в/в инфузии кристаллоидов (1 л.), фторхинолон в средней терапевтической дозе; внутрь глюкозо-солевая смесь (до 1,5 л./сут.), полиферментный препарат (при отсутствии рвоты).

На утро – нормализация температуры, рвоты, стула нет. В крови – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ до 20 мм в час. Фторхинолон в/в отменен, назначен перорально, инфузионная терапия отменена. Дальнейшее наблюдение в стационаре – температура нормальная, рвоты нет, стул 1 раз в сутки, полуоформленный, без примесей. На четвертые сутки получены результаты лабораторных исследований: бакпосевы (три), ПЦР – отрицательно. Клинически – практически здорова. На шестые сутки – в крови нормоцитоз, СОЭ=15 мм в час. Выписана на 7-е сутки с диагнозом Острый гастроэнтероколит неустановленной этиологии (А09) средней степени тяжести.

Цель госпитализации достигнута? Да.

Вовремя? Да.

Какие претензии??? Да, море!

Разбор по пунктам 3.1.5 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09)» с точки зрения формального соблюдения требований.

1. П. 1. – выполнен.

2. П. 2. – оценка синдрома дегидратации по шкале Clinical Dehydration Scale – не выполнен.

3. П. 3 – анализ крови и мочи – выполнен.

4. П. 4. – оценка гематокрита – не выполнен.

5. П.п. 5, 6 – бактериология кала, ПЦР – выполнены

6. П. 7. – микроскопия кала – выполнен

7. П. 8. – оральная регидратация – выполнен

8. П. 9. – расчет объема инфузии – не выполнен.

9. П. 10. – кишечные адсорбенты – не выполнен.

10. П. 11. – противомикробная терапия – выполнен.

11. П.12. – нормализация стула к выписке – выполнен.

Из 12 пунктов не выполнены 4. Какое качество? Правильно, «выявлены нарушения при оказании медицинской помощи». Виновен! Наказать! Взыскать!

Разбор по невыполненным пунктам с практической точки зрения инфекциониста

П. 2. У больного признаков дегидратации – ноль, зачем формально применять CDS?

П.4. Зачем гематокрит (см. чуть выше)?

П.9. Зачем нужен точный расчет объема инфузионной терапии? Принципиально в данном случае в/в инфузия в объёме 1 л. ничего не решала, можно было вообще обойтись без неё. Более того: при Остром гастроэнтероколите на более важное прогностическое значение имеет не дегидратация, а риск инфекционно-токсического шока, при котором расчёт жидкостей совсем другой.

П.10 – не принципиально в лечении данного пациента, особенно, при наличии рвоты.

На практике «невыполненные» пункты нуждаются в выполнении в определённых ситуациях, которые не оговаривает ни Приказ 520н, ни обсуждаемый Проект. Эти ситуации должны быть прописаны в КР, но они (КР) не имеют силы нормативного правового акта. Предложенные критерии – мало обоснованы, мягко говоря. А ведь описанных в примере пациентов – подавляющее большинство в структуре ОКИ!

Рассмотрим «критерии» на некоторых примерах.

П. 3.1.12 Проекта, «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84)»:

Пункт 5 – яркое свидетельство глубокого непрофессионализма создателей Проекта: речь идет о клещевом вирусном энцефалите, а предлагается «…определение возбудителя в крови и спинномозговой жидкости бактериологическим методом с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам…»!

КР по клещевому вирусному энцефалиту у взрослых (2014 г) в критериях эффективности указывают: «санация ликвора», но не «эрадикация» (как в Проекте), потому, что отрицательная ПЦР, иммуноцитохимия и прочее (крови, ликвора) не является доказательством эрадикации . Еще «веселее» описторхоз («Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0)», п. 3.1.13 Проекта):

Больной описторхозом – плановый больной! Какое значение для его здоровья имеет первый час осмотра после поступления в стационар? Правильно, никакое.

Какое значение в диагностике описторхоза имеет определение антител? Правильно – чаще нулевое (или гипердиагностика, особенно – в эндемичных районах). Острая фаза описторхоза подозревается (и диагностируется) редко, в хроническую ИФА положительна чуть более чем в 30% случаев. А если в медицинской организации нет необходимых для выполнения предусмотренных данным пунктом Проекта «критериев» (при полном отсутствии реальной клинической потребности) аппаратуры, реагентов, специалистов? Предлагается всем проводить ИФА? Хорошо, сделали и получили: ИФА крови «+», кала «–». Каков диагноз?

Если в кале обнаружены описторхисы – для чего УЗИ? Специалиста потренировать? А если не обнаружены – обнаружат при проведении УЗИ? Впрочем, такое однажды слышал, от клинического ординатора, будущего гастроэнтеролога…

Далее. «Проведена терапия… препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)». Нет противопоказаний, а показания есть? Для спазмолитиков, например? Если больному противопоказаны антигельминтные препараты, какова цель госпитализации? И по какому разделу тогда предполагается оценивать качество?

«Отсутствие яиц описторхиса при выписке»? Хоть бы книжку кто открыл из авторов Проекта! Если пришел пациент, у которого врач предполагает описторхоз, положительная ИФА не является основанием для его госпитализации и антигельминтной терапии. Нужно найти яйца. Если их нет – что собираемся лечить? Антитела? Идти на поводу у пациента? И где тогда критерии «снижение величины антител в крови»?

Возвращаясь к примеру, приведенному в начале публикации. Какому-то «умному» человеку пришло в голову в одну группу свести коды по МКБ-10 A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09. А ничего, что это сальмонеллезы (включая локализованные!), все эшерихиозы, шигеллез, бактериальные пищевые отравления? А ничего, что этиопатогенез этих заболеваний глубоко различен? А как насчет того, что диагностическое значение различных методов исследований различно при этих заболеваниях, исходя из особенностей патогенеза и этиологии? А как насчет того, что терапия бактериальных пищевых отравлений это не терапия гастроинтестинального сальмонеллеза, например?

Почему критерии именно таковы? Когда их собирались вводить, мы с коллегами обсуждали этот вопрос и пришли к выводу, что в отсутствии доказательной базы этих критериев, единственное, что может спасти практических врачей от волюнтаризма в оценке качества помощи, это включение в критерии тех мероприятий, которые имеют коэффициент применения 1,0 или близкий к нему в стандартах медицинской помощи. Оказалось, что не мы одни такие «умные», это и «повисло» в проектах. Однако, как все мы помним, по стандартам медицинской помощи нельзя лечить Иванова, Петрова и Сидорова! Соответственно, и качество помощи оценивать по стандартам медицинской помощи нецелесообразно…

Идея Минздрава понятна: дать в руки «экспертам» надзорной службы и страховых медицинских организаций мерило, понятное этим экспертам, как правило, весьма далеким от реальных знаний в «экспертируемой» области. Однако, крайними в этой ситуации окажутся врачи, работающие с больным, даже если больной сам не предъявит претензий к качеству помощи (как в приведенном примере). По-хорошему, эксперт, оценивающий качество, сам должен иметь сертификат в данной области и периодически проходить усовершенствование. Об этом уже ранее и намного лучше писал А.Б. Таевский.

В заключение хотел бы сказать следующее: торопливость нужна в определенных ситуациях, к которым явно не относится разработка критериев оценки качества медицинской помощи. На месте Минздрава я бы эти проекты разослал для начала главным специалистам и дал время (не «ответить завтра») на выработку обоснованных рекомендаций и принятие их медицинским сообществом (съездами, конгрессами по специальностям) отдельно от принимаемых КР (структура КР, рекомендуемая ГОСТом и Минздравом – отдельная тема для обсуждения).

Размещено на ресурсе ЭкспертЗдравСервис с разрешения автора.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции (A08), Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09), Другие бактериальные кишечные инфекции (A04), Другие сальмонеллезные инфекции (A02), Холера (A00), Шигеллез (A03)

Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Бактериальные кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А00	холера
А00.0	Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae
A00.1	Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor
A00.9	Холера неуточненная
А02	Другие сальмонеллезные инфекции
А02.0	Сальмонеллезный энтерит
А02.1	Сальмонеллезная септицемия
А02.2	Локализованная сальмонеллезная инфекции
А02.8	Другая уточненная сальмонеллезная инфекции
А02.9	Сальмонеллезная инфекция неуточненная
А03	Шигеллез
А03.0	Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae
А03.1	Шигеллез, вызванный Shigella flexneri
А03.2	Шигеллез, вызванный Shigella boydii
А03.3	Шигеллез, вызванный Shigella sonnei
А03.8	Другой шигеллез
А03.9	Шигеллез неуточненный
А04	Другие бактериальные кишечные инфекции
A04.0	Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
A04.1	Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli
A04.2	Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli
A04.3	Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli
A04.4	Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli
A04.5	Энтерит, вызванный Campylobacter
A04.6	Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
A04.7	Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
A04.8	Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции
A04.9	Бактериальная кишечная инфекция неуточненная
A08	Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
A09	Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Дата разработки/пересмотра протокола : 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
МЕ	-	международные единицы
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ИВБДВ	-	Интегрированное Ведение Болезней Детского Возраста
ИФА	-	иммуноферментный анализ
ОКИ	-	острые кишечные инфекции
ОПО	-	общие признаки опасности
ОРС	-	оральные регидратационные средства
ESPGHAN	-	Европейское общество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
ВОП	-	врач общей практики
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
ДВС	-	диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Пользователи протокола : врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация :

По этиологии:	. холера; . шигеллез; . сальмонеллез; . эшерихиоз; . кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями; . Yersinia enterocolitica; . ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (стафилококками, клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем и др.).
По тяжести	легкая, среднетяжелая и тяжелая формы
По топике поражения ЖКТ	. гастрит; . энтерит; . гастроэнтерит; . гастроэнтероколит; . энтероколит; . колит.
По течению	. острое (до 1 месяца); . затяжное (1- 3 месяца); . хроническое (свыше 3х месяцев).

Классификация сальмонеллеза :

Классификация шигеллеза :

Классификация эшерихиозов :

Классификация кишечного иерсиниоза :

Классификация холеры :

Классификация условно-патогенной кишечной инфекции :

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· вялость;
· боли в животе;
· жидкий стул 3 раза и более раз в течение суток;
· метеоризм.

Анамнез:

Физикальное обследование:

Эпидемиологический анамнез: употребление некачественных продуктов; сообщения о локальных вспышках кишечных инфекций, в том числе о пребывании в других стационарах; члены семьи или детского коллектива имеют похожие симптомы. Анамнез заболевания: Наличие симптомов интоксикации, лихорадки, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита.

Синдром общей интоксикации: . нарушение общего состояния; . лихорадка; . слабость, вялость; . снижение аппетита; . рвота; . тошнота; . обложенность языка. Диспепсический синдром: . тошнота, рвота, приносящая облегчение, связанная с приемом пищи, у детей раннего возраста упорные срыгивания; . появление патологического стула при энтерите — обильного, без запаха, с непереваренными комочками, возможно с зеленью, при колите: скудный жидкий стул со слизью, зеленью, прожилками крови; . урчание по ходу тонкого и/или толстого кишечника; . метеоризм; . раздражение кожи вокруг ануса, на ягодицах, промежности. Болевой синдром: . при гастрите - боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии; . при энтерите - постоянные боли в околопупочной области или по всему животу; . при колите- боли в области сигмовидной кишки. Эксикоз: . признаки обезвоживания организма в виде сухости слизистых оболочек и кожи, жажды или отказа от питья, снижения эластичности кожи и тургора тканей, наличия запавших глаз; . западение большого родничка (у детей грудного возраста); . нарушение сознания; . снижение массы тела; . уменьшение диуреза. Нейротоксикоз: . лихорадка, плохо отвечающая на жаропонижающие препараты; . появление рвоты, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчение; . судороги; . нарушение периферической гемодинамики; . тахикардия. Синдром обменных (метаболических) нарушений: . признаки гипокалиемии -мышечная гипотония, адинамия, . гипорефлексия, парез кишечника; . признаки метаболического ацидоза - мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания.

Возбудители	Основные симптомы
Холера	Боль в животе не характерна. Стул водянистый, цвет рисового отвара без запаха, иногда с запахом сырой рыбы. Рвота появляется после диареи. Быстрое развитие эксикоза. Интоксикация незначительная или отсутствует, нормальная температура тела.
Сальмонеллез	Водянистый стул с неприятным запахом, часто с примесью зелени и цвета болотной тины. Длительная лихорадка, гепатоспленомегалия.
Кишечный иерсиниоз	Длительная лихорадка. Интенсивные боли вокруг пупка или правой подвздошной области. Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи и крови стул. В общем анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом.
ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами	Основными вариантами поражения желудочно-кишечного тракта у детей старше года являются гастроэнтерит и энтерит, реже — гастроэнтероколит, энтероколит. У детей первого года жизни клиника зависит от этиологии и сроков инфицирования. У больных первого года жизни кишечная форма нередко сопровождается развитием токсикоза и эксикоза I—II степени. Диарея преимущественно секреторно- инвазивного характера.
Шигеллез	Симптомы интоксикации, частый, скудный, с большим количеством мутной слизи, нередко - зелени и крови жидкий стул.
Энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) Энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ) Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ)	ЭПЭ: ранний возраст ребенка; постепенное начало; нечастая, но упорная рвота; метеоризм; обильный водянистый стул; ЭТЭ: Начало болезни, как правило, острое, с появления повторной рвоты, «водянистой» диареи. Температура тела чаще всего в пределах нормы или субфебрильная. Испражнения лишены специфического калового запаха, патологические примеси в них отсутствуют, напоминают рисовый отвар. Быстро развивается эксикоз. ЭИЭ: у детей старшего возраста заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела, головной боли, тошноты, нередко — рвоты, умеренных болей в животе. Одновременно или через несколько часов появляется жидкий стул с патологическими примесями.

Критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ:

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale - CDS), где 0 баллов - дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов - легкая дегидратация, 5-8 баллов соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Признак	Баллы
	0	1	2
Внешний вид	Нормальный	Жажда, беспокойство, раздражительность	Вялость, сонливость
Глазные яблоки	Не запавшие	Слегка запавшие	Запавшие
Слизистые оболочки	Влажные	суховатые	Сухие
Слезы	Слезоотделение в норме	Слезоотделение снижено	Слезы отсутствуют

Тяжесть обезвоживания у детей по ИВБДВ у детей до 5 лет :
NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Виды дегидратации и клинические симптомы :

сектор	вид нарушения	клиническая картина
внутриклеточный	дегидратация	жажда, сухость языка, возбуждение
	гипергидратация	тошнота, отвращение к воде, смерть
интерстициальный	дегидратация	плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица
	гипергидратация	отеки
сосудистый	дегидратация	гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз
	гипергидратация	ОЦК, ЦВД, набухание вен, одышка, хрипы в легких

Клинические критерии оценки степени эксикоза :

Симптомы	Степень эксикоза
	1	2	3
Стул	нечастый	до 10 раз в сутки, энтеритный	частый, водянистый
Рвота	1-2 раза	повторная	многократная
Общее состояние	средней тяжести	от средней тяжести до тяжелого	тяжелое
Потеря массы тела	до 5% (> 1 года до 3%)	6-9% (> 1 года до 3-6%)	более 10% (> 1 года до 6-9%)
Жажда	умеренная	резко выраженная	может отсутствовать

Тургор тканей	сохранен	складка расправляется медленно (до 2 с.)	складка расправляется очень медленно (более 2 с.)
Слизистая оболочка	влажная	суховата, слегка гиперемированная	сухие, яркие
Большой родничок	На уровне костей черепа	слегка запавший	втянут
Глазные яблоки	норма	западают	западают
Тоны сердца	громкие	слегка приглушены	Приглушены
Артериальное давление	нормальное или слегка повышено	систолическое нормальное, диастолическое повышено	снижено
Цианоз	нет	Умеренный	резко выражен
Сознание, реакция на окружающих	норма	Возбуждение или сонливость, вялость	Летаргичный или без сознания
Реакция на боль	выражена	Ослаблена	отсутствует
Голос	норма	Ослаблен	часто афония
Диурез	сохранен	Снижен	Значительно снижен
Дыхание	норма	умеренная одышка	токсическое
Температура тела	норма	часто повышена	часто ниже нормы
Тахикардия	нет	Умеренная	выражена

Лабораторные исследования :
· ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
· копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, слизи, лейкоцитов, эритроцитов, нейтральных жиров;
· бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод желудка и кала выделение патогенной/условно патогенной флоры.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
· б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);
· коагулограмма (при ДВС-синдроме);
· бактериологическое исследование крови и мочи - выделение патогенной/условно патогенной флоры;
· РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами - нарастание титров антител при повторной реакции в 4 и более раза.
· ПЦР - определение ДНК кишечных инфекций бактериальной этиологии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга - при подозрении на аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника.

Диагностический алгоритм :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ротавирусная инфекция		ИФА - определение антигенов ротавирусов в фекалиях.	Водянистый стул, рвота, кратковременная лихорадка.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, рвота, жидкий стул.	ПЦР - определение РНК энтеровирусов в фекалиях.	Герпангина, экзантема, гастроэнтерит.
Инвагинация кишечника	Жидкий стул, боли в животе.	Консультация хирурга	Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца. Кровь в стуле ("малиновое" или "смородиновое желе") без примесей кала через 4-6 часов от начала заболевания. Вздутие живота, уплотнение в брюшной полости. мягко- эластической консистенции. В динамике повторная рвота.
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, рвота, жидкий стул.	ПЦР - определение ДНК аденовирусов в фекалиях.	Длительная лихорадка. Фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит, энтерит, гепатоспленомегалия.
Острый аппендицит	Лихорадка, рвота, жидкий стул.	Консультация хирурга.	Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область. Боль постоянная, усиливается при кашле. Стул жидкий, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) ОКИ бактериальной этиологии.
Принципы лечения больных с ОКИ включает: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.
В случае неэффективности амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· диета - в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
· детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет - стол №16, от 2 лет и старше - стол №4;

Медикаментозное лечение
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С :
. парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

При диареи без обезвоживания - план А :
· чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока.
· если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду.
· Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:
· до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
· 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.
· Продолжать кормление;
· Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:
· не может пить или сосать грудь;
· состояние ребенка ухудшается;
· появилась лихорадка;
· у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диареи с умеренным обезвоживанием - план Б :
· объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.
· поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.
· если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию.
· через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту.
· при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.
· с заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7-10 дней.
· с целью этиотропной терапии ОКИ: азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь;
· детям старше шести лет - ципрофлоксацин 20 мг/кг/сутки в два приема внутрь в течение 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств :

Фармакологическая группа		Способ применения	УД
Анилиды	Парацетамол	Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл - 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные; раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг).	А
	Декстроза+калия хлорид+ натрия хлорид+натрия цитрат		С
	Азитромицин		В

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен	Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг;	А
Ферментативные препараты	Панкреатин		В
	Ципрофлоксацин	таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг)	А

Хирургическое вмешательство : нет.

Дальнейшее ведение [ 1-4,19 ] :
· выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;
· однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов после дизентерии и при других острых диарейных инфекций проводится после клинического выздоровления, но не ранее двух календарных дней после окончания антибиотикотерапии;
· при рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых, бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии;
· лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом лиц с хронической дизентерией проводится ежемесячно;
· детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать календарных дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

[ 1-4,7 ] :




· отрицательные результаты бактериологических исследований;
· нормализация стула.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Основой лечебных мероприятий при ОКИ бактериальной этиологии является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:
· I этап - в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения;
· При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.- 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;
· II этап - поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:
· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· нейротоксикоз;
· тяжелые формы обезвоживания;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· неукротимая рвота;
· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:
Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д - дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.
Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени - 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени - 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях - каждые 12 часов.
Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.
В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низкоосмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента :

Немедикаментозное лечение [ 1-4 ] :
. режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
. диета - в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
. детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
. детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
. детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет - стол №16, от 2 лет и старше - стол №4;
. детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение :
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается:
· парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum;
· или
· ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

При диареи без обезвоживания - план А, с умеренным обезвоживанием - план Б.

При тяжелом обезвоживании - план В: в/в жидкости ребенку <12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 - 50 мл /кг/сут с включением растворов:
· 10% декстрозы (10-15 мл/кг);
· 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· Рингера (10-15 мл/кг).

С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7-10 дней.
Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках с учетом этиологии ОКИ. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Если температура у пациента с подтвержденным ОКИ не снижается в течение 46-72 часов, следует рассмотреть альтернативные методы антимикробных препаратов.

Этиотропная антибактериальная терапия [ 1-5 ] :

Этиология ОКИ	Антибиотики первой линии			Антибиотики второй линии
	Антибиотик	Суточная доза (mg/kg)	Дни	Антибиотик	Суточная доза (mg/kg)	Дни
Шигеллез	азитромицин		5	ципрофлоксацин	20- 30	5-7
				норфлоксацин	15	5-7
Сальмонеллез	Ceftriaxon	50-75	5-7	азитромицин	1сут.-10 мг/кг, далее 5-10 мг/кг	5
	Cefotaxime	50-100	5-7
				норфлоксацин	15	5-7
Эшерихиозы	азитромицин	1сут.-10мг/кг, далее 5-10 мг/кг	5	цефиксим	8	5
Холера	азитромицин	1сут.-10 мг/кг, далее 5-10 мг/кг	5	ципрофлоксацин	20-30	5-7
Кишечный иерсиниоз	Ceftriaxon	50-75	5-7	ципрофлоксацин	20-30	5-7
	Cefotaxime	50-100	5-7	норфлоксацин	15	5-7
Кампилобактериоз	азитромицин	1 сут. - 10 мг/кг, далее 5-10 мг/кг	5	ципрофлоксацин	20-30	5-7
Стафилококковая инфекция	азитромицин		5	цефуроксим	50-100	5-7
				амикацин	10-15	5-7
ОКИ, вызванные УПФ	азитромицин	1 сут.-10 мг/кг, далее 5-10 мг/кг	5	цефтриаксон	50-75	5-7
				цефотаксим	50-100	5-7
				амикацин	10-15	5-7

· азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый день по 5 мг/кг один раз в сутки внутрь;
· детям старше шести лет ципрофлоксацин 20-30 мг/кг/сутки в два приема внутрь в течение 5-7 дней;
· цефтриаксон 50-75 мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма - один раз в сутки, более одного грамма - два раза в сутки. Курс лечения 5-7 дней; или
· цефотаксим 50-100 мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения 5- 7дней; или
· амикацин 10-15 мг/кг в сутки в/м или в/в в два приема. Курс лечения 5- 7 дней; или
· цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м или в/в в два или три приема. Курс лечения 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств [1- 5 ,11-18 ]:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Анилиды	парацетамол	Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл - 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные;	А
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс	декстроза+калия хлорид+ натрия хлорид+натрия цитрат*	Порошок для приготовления раствора внутрь.	С
Антибактериальные препараты системного действия	азитромицин.	порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг	В

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Прочие ирригационные растворы	декстроза	Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл	С
Солевые растворы	натрия хлорид раствор	Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл	С
Солевые растворы	раствор Рингера*	Раствор для инфузий 200 мл, 400 мл	С
Цефалоспорины второго поколения	цефуроксим	порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг, 750 мг и 1500 мг	А
	цефтриаксон	порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1 г.	А
Цефалоспорины третьего поколения	цефиксим	таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл	А
Цефалоспорины третьего поколения	цефотаксим	порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1 г	А
Прочие аминогликозиды	амикацин	порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг; раствор для инъекций 500 мг/2 мл по 2 мл	А
Антибактериальные препараты - производные хинолона	ципрофлоксацин	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг, .500 мг для приема внутрь	А
Антибактериальные препараты - производные хинолона	норфлоксацин	Таблетки по 400, 800 мг для приема внутрь	А
Ферментативные препараты	панкреатин	Капсулы 10000 и 25000 ЕД для приема внутрь.	В

Хирургическое вмешательство : нет.

Дальнейшее ведение :
· Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций (кроме сальмонеллеза) проводится после полного клинического выздоровления.
· Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций (за исключением токсин-опосредованных и вызванных условно-патогенными возбудителями типа Proreus, Citrobacter, Enterobacter и т.п.) проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.
· Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, по истечению которого необходимо однократное бактериологическое обследование.
· Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.
· Диспансерное наблюдение осуществляется ВОП/педиатром по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.
· При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.
· Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом- инфекционистом этих лиц проводится ежемесячно.
· Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.
· Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.
· Детей, продолжающих выделять сальмонеллы после окончания лечения, лечащий врач отстраняет от посещения организации дошкольного воспитания на пятнадцать дней, в этот период проводят трехкратное исследование кала с интервалом один-два дня. При повторном положительном результате такой же порядок отстранения и обследования повторяют еще в течение пятнадцати дней.

Индикаторы эффективности лечения [ 1-4 ] :
· нормализация температуры тела;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· купирование симптомов интоксикации;
· купирование гастроинтестинального синдрома;
· нормализация стула.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации : нет

Показания для экстренной госпитализации:
· Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов;
· все формы заболевания у детей в возрасте до двух месяцев;
· формы заболевания с тяжелым обезвоживанием независимо от возраста ребенка;
· затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
· хронические формы дизентерии (при обострении);
· отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);
· лихорадка> 38°С для детей <3 месяцев или> 390 С для детей от 3 до 36 месяцев;
· выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
· упорная (повторная) рвота;
· отсутствие эффекта от оральной регидратации;
· отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
· клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;
· эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха;
· невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с. 3) Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена: Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. 4) Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с.Европа. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO practice guideline: acute diarrhea. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation (WGO); 2008 Mar.28p. 7) Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. Руководство для лиц, ответственных за принятие решений и программных менеджеров.ВОЗ,2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2009 Apr 9) Centers for Disease Control and Prevention. Salmonella Senftenberg Infections , Serbia. Emerging Infectious Diseases 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O’Brien SJ, et al.; International Collaboration on Enteric Disease ‘Burden of Illness’ Studies. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Microevolution of monophasic Salmonella Typhimurium during epidemic, United Kingdom, 2005–2010. Emerg Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomic Analysis of Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 Associated with a 14-Year Outbreak, New Zealand, 1998–2012 Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 23, No. 6, June 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rome, Italy; Fondazione Italiana Ricerca in Medicina, Rome, Italy Gelatine Tannate reduces antibiotics associated side-effects of anti-helicobacter pylori first- line therapy Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 14) Gelatin tannate for treating acute gastroenteritis: a systematic review Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): Ruszczynski M , Urbanska M and Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J, Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. A comparative analysis of response to ORS (oral rehydration solution) vs. ORS + gelatin tannate in two cohorts of pediatric patients with acute diarrhea. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 3344 с 17) BNF for children 2014-2015 18) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта 2015 года № 194. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 16 апреля 2015 года № 10741 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Эфендиев Имдат Муса оглы - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
2) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
5) Жумагалиева Галина Даутовна - кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна - кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.

Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом - на 30,3%, ротавирусной - на 14%> и норовирусной - на 26,47о инфекциями.

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.

Как следствие - ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий - регидратации и адекватного питания (2006).

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.

Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases - Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Используя критерии ВОЗ , оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.

• Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
• Некоторая степень обезвоживания – 5-10 % массы тела, 50-100 мл/кг
• Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов - дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов - легкая дегидратация, 5-8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Внешний вид

1. Нормальный
2. Жажда, беспокойство, раздражительность
3. Вялость, сонливость

Глазные яблоки

1. Тургор нормальный
2. Слегка запавшие
3. Запавшие

Слизистые оболочки

1. Влажные
2. Липкие, суховатые
3. Сухие

1. Слезоотделение в норме
2. Слезоотделение снижено
3. Слезы отсутствуют

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.

Клиническая оценка дегидратации

Дефицит объема

• Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

• Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

• рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия

• Калий плазмы

Функция почек

• Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия - 3-7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия - 8-10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи - в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% - гиперосмолярная, в 5%> - гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации - дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:

• этап I - в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40-50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени - 80-90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
• этап II - весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл

	Эксикоз 1 степени		Эксикоз 2 степени
Масса тела	За 1 час	За 6 часов	За 1 час	За 6 часов
5	42	250	66	400
10	83	500	133	800
15	125	750	200	1200
20	167	1000	266	1600
25	208	1250	333	2000

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев - 50-100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев - 100-200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой - план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.

Оральная регидратация - план В

Оральная регидратация - план С

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8-12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.

Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2-3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290-315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220-260 мОсм/л).

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» - 60/90 ммоль/л, осмолярность - 200-240 мОсм/л, энергетическая ценность - до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG - 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное - высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.

М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова