Профессор Ю.А.Пытель. Это очень меткое выражение, поскольку именно мочевой пузырь страдает в результате сдавления (обструкции) растущей аденомой. Изменения, происходящие в детрузоре из-за повышенной функциональной нагрузки и старения органа, определяют выраженность нарушений функций пузыря и возможность их восстановления в результате лечения.
Изображение мужского мочевого пузыря
Обструкция мочевого пузыря
При сдавлении увеличивающейся простатой начального отдела уретры и шейки мочевого пузыря нарушается отток мочи из него.
При аденоме предстательной железы гладкомышечные элементы, богатые нервными окончаниями, занимают в среднем около 40% объема железы. В процессе роста и прогрессирования аденомы наблюдаются постоянное раздражение этих рецепторов и ответное повышение тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Этот механизм ответственен за развитие динамической обструкции (двигательных нарушений) мочевого пузыря при аденоме предстательной железы .
В начале развития патологического процесса и появления минимальных признаков обструкции мочевого пузыря компенсаторно увеличивается сократительная способность детрузора. Это ведет к временному поддержанию адекватного мочеиспускания.
Дальнейшее прогрессирование роста аденомы сопровождается механическим сдавлением шейки мочевого пузыря, а чрезмерное повышение тонуса мышечного аппарата приводит к тому, что, несмотря на усилия мочевого пузыря, их становится недостаточно для поддержания нормального мочеиспускания. Наблюдается повышение давления в полости мочевого пузыря, а также существенное его повышение во время мочеиспускания. Все это вместе с нарастающей обструкцией (сдавлением) мочевого пузыря ведет к постепенному истощению сократительной способности детрузора.
Прогрессирующая обструкция мочевого пузыря, плохое кровоснабжение детрузора вследствие его утолщения рубцовые изменения в стенке мочевого пузыря приводят к еще большим функциональным нарушениям. Резко снижается тонус мочевого пузыря и уменьшается его сократительная способность, что делает затруднительным или невозможным самостоятельное мочеиспускание.
Степень выраженности описанных изменений в мочевом пузыре играет важную роль в развитии проявлений аденомы предстательной железы, прогрессировании заболевания и его прогнозе.
Таким образом, среди причин и механизмов развития аденомы предстательной железы невозможно выделить что-либо одно. Старение мужского организма, гормональный дисбаланс, активация факторов роста и другие причины вносят свой вклад в формирование этого заболевания. Каждый фактор в отдельности и их сочетание на определенных этапах развития мужского организма могут играть ведущую роль в развитии аденомы предстательной железы. Однако очевидно, что аденома предстательной железы как болезнь возникает при взаимодействии трех факторов: увеличения железы, признаков обструкции мочевого пузыря и симптомов нарушения мочеиспускания.
Нормально функционирующая мочевыделительная система состоит из парного органа – почек, двух мочеточников, которые соединяют каждую почку с мочевым пузырем. По мочеиспускательному каналу происходит выведение мочи во внешнюю среду. Если что-то начинает мешать оттоку мочи, происходит обструкция мочевыводящих путей. Это очень опасное патологическое состояние, которое чревато грозными осложнениями.
Причины возникновения
Заболевание может развиваться быстро (острое начало) или протекать в хронической форме – замедленное течение. Патологическое состояние может распространяться на одну или две стороны. Наиболее распространенные причины развития обструкции:
- у детей: врожденные пороки развития;
- у лиц молодого возраста: наличие камней в почках или в других участках мочевыделительной системы;
- у лиц пожилого возраста: рак предстательной железы, опухолевые процессы, камни, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Мочекаменная болезнь – одна из самых частых причин обструкции
Существует еще ряд причин, которые вызывают такое состояние, как обструкция шейки мочевого пузыря и других составляющих мочевыделительной системы:
- полипозные разрастания в мочеточнике;
- наличие кровяных сгустков в мочеточнике;
- опухолевые образования в самом мочеточнике или рядом с ним;
- травматические поражения, инфекционный процесс, операции, лучевая терапия, в результате которых происходит процесс сужения мочеиспускательного канала или мочеточника;
- заболевание нервов или мышц в мочевом пузыре или мочеточнике;
- разрастание фиброзной ткани в мочеточнике или вокруг него;
- процесс образования грыжи;
- опухолевые процессы в органах малого таза;
- каловая непроходимость;
- гидронефроз обеих почек во время беременности.
Симптомы
Обструктивные процессы на уровне мочеточника могут протекать со скрытой симптоматикой. Через неповрежденный канал моча свободно проходит в мочевой пузырь, и диурез сохраняется в полном объеме. Первичные симптомы отсутствуют, и обращение к врачу происходит на поздних стадиях развития воспалительного процесса.
В чашечно-лоханочной системе может наблюдаться повышенное давление. Это ведет к гидронефрозу или необратимой почечной недостаточности.
Если обнаруживается обструкция на уровне шейки мочевого пузыря, повышается давление и поражаются обе почки.
Боль является первым признаком заболевания. Причиной возникновения служит растяжение стенок чашечно-лоханочной системы в результате избыточного давления мочи.
Если обструктивный процесс острый (камень), боль очень сильная, отдает в низ живота и наружные половые органы.
В случае острой обструкции возникает болевой синдром по типу почечной колики
Если процесс имеет такое течение, как затяжное или хроническое, организм пациента начинает приспосабливаться к сложившейся ситуации. Со стороны поражения почечная ткань истощается, происходит увеличение лоханок и чашечек, исчезают нефроны, нормальная работа почки нарушается.
Через определенное время возникают следующие нарушения:
- происходит нарушение мочеиспускания;
- после мочеиспускания происходит подтекание мочи;
- частые позывы к мочеиспусканию;
- отсутствие мочи;
- повышение артериального давления.
Обструкцию можно заподозрить, если в анамнезе выявлены инфекционные заболевания мочевых путей или почечнокаменная болезнь.
Последствия обструктивного процесса
Если обструктивный процесс вовремя устранен, наблюдается резкий и обильный отток мочи. Это зачастую физиологический процесс. Происходит выведение из организма переизбытка жидкости, мочевины, натрия.
Если вовремя не устранить обструкцию, развивается гидронефроз и почечная недостаточность
Если же постобструктивное выведение мочи носит избыточный характер, обязательно необходимо дополнительное введение жидкости и электролитов.
Важно помнить, что при даже незначительном подозрение на патологический процесс, протекающий в мочевыделительной системе, необходимо срочно обратиться к врачу за консультацией и дополнительным обследованием. Промедление чревато серьезными осложнениями.
Обструкция мочевыводящих путей - это патологическое состояние, при котором происходит нарушение оттока мочи. Непроходимость может возникнуть на любом уровне мочевыводящей системы, начиная от почек и заканчивая мочеиспускательным каналом. По статистике, патологию чаще диагностируют у людей старше 50 лет.
Непроходимость мочевыводящих путей может быть как врожденной, так и приобретенной. В первом случае задержку оттока мочи провоцируют различные аномалии развития, например:
- сужение шейки мочевого пузыря;
- выпячивание стенки уретры - дивертикул;
- аномальное сужение мочеточников;
- фимоз;
- полипозные разрастания;
- уретероцеле - шарообразные выпячивания на стенках мочеточника;
- аномальное развитие передних и задних клапанов мочеиспускательного канала.
Причинами приобретенной формы обструкции могут стать следующие патологии:
- опухоли в мочевыделительной системе и расположенных вблизи органах;
- сбой в работе нервной системы (диабетическая нейропатия);
- фиброз;
- миома шейки матки;
- кровяные сгустки в мочеточнике;
- грыжи;
- гидронефроз почек;
- воспалительные процессы в органах малого таза;
- беременность (сдавливание мочеточника маткой);
- мочекаменная болезнь;
- перемещение камней из почек в мочеточник;
- аденома предстательной железы;
- травмы мочеиспускательного канала.
Обструкция мочевыводящей системы может развиваться как в острой, так и хронической форме. Кроме этого, патология может быть как односторонней, так и двухсторонней, в зависимости от того, поражена 1 почка или сразу обе.
По статистике, у пожилых людей причиной непроходимости чаще всего становятся опухоли, у детей - врожденные аномалии, а у молодых людей - мочекаменная болезнь.
Клиническая картина
Нередко обструктивная закупорка мочевых путей развивается бессимптомно. А первые признаки возникают уже на фоне запущенного воспалительного процесса. Когда симптомы присутствуют, их интенсивность в первую очередь зависит от области локализации, степени и формы обструкции, например:
- хроническая форма патологии нередко сопровождается болезненными ощущениями в боку и частыми позывами к мочеиспусканию;
- при острой непроходимости происходит повышение давления жидкости, в результате которого возникает растяжение почек, мочевого пузыря или мочеточника, сопровождающееся острой болью;
- если обструкция сопровождается закупоркой канала камнями, то возникают внезапные приступы резкой боли (почечные колики);
- при проникновении инфекции в мочевой пузырь повышается температура тела, в моче могут присутствовать следы крови и гноя;
- при врожденных аномалиях развития нередко возникают расстройства пищеварительной системы, например, рвота, тошнота, диарея.
Боль является одним из первых признаков патологии. При ее появлении следует незамедлительно обратиться к врачу. Заподозрить обструкцию на ранних этапах можно у пациентов, имеющих в анамнезе мочекаменную болезнь или инфекционные заболевания мочевыводящей системы.
Методы диагностики
Для постановки правильного диагноза следует обратиться к урологу. После полного сбора анамнеза врач выпишет направления для проведения таких исследований, как:
- цистоскопия;
- УЗИ брюшной полости и органов малого таза;
- общий и биохимический анализы крови;
- анализ мочи;
- компьютерная томография (КТ);
- рентгеноскопия;
- катетеризация мочевого пузыря;
- экскреторная урография.
УЗИ позволит врачу оценить состояние почек, желчного и мочевого пузыря, матки. Обследование поможет определить наличие камней, полипов и других патологических изменений в почках.
С помощью цистоскопии обследуют мочевой пузырь. Процедуру проводят под наркозом при помощи специального аппарата - цистоскопа. Во время экскреторной урографии больному вводят в кровоток контрастное вещество. Затем делают рентгеновские снимки, которые позволяют обнаружить участки с обструкцией.
Компьютерная томография позволяет выявить опухоли или камни, в отличие от обычной рентгеноскопии, снимок органа выводится в трехмерном изображении. Анализ мочи показывает ее химический состав и помогает оценить работу почек. Катетеризация мочевого пузыря не только проводится с диагностической, но и терапевтической целью: в тех случаях, когда требуется обеспечить принудительный отток мочи по мочеиспускательному каналу.
Лечение и возможные последствия
Терапевтический курс при обструкции мочевыводящих путей в первую очередь направлен на устранение причины, спровоцировавшей патологию. При сдавливании канала опухолью или увеличенной простатой врачи назначают гормональную терапию. Также лечение медикаментами проводят в тех случаях, когда непроходимость вызвана нарушениями функций мочевыводящей системы.
Для того чтобы избежать давления при избытке жидкости в организме, проводят катетеризацию мочеточника или мочевого пузыря. После принудительного оттока жидкости пациенту нередко прописывают курс антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Такая мера необходима для снижения риска развития инфекционных процессов.
Оперативное вмешательство проводят при наличии полипов, больших опухолей или рубцов, препятствующих стабильному оттоку мочи. Кроме этого, операция может потребоваться, если у пациента:
- почечная недостаточность;
- рецидив инфекционного процесса;
- камни в почках, не поддающиеся дроблению.
При острой почечной недостаточности больному удаляют пораженную почку. В отдельных случаях для устранения обструкции прибегают к лучевой терапии.
Инфравезикальная обструкция включает комплекс патологий мочевыводящей системы, который способен вызвать очень серьезные осложнения. Обструкция выводящих каналов требует принятия срочных мер во избежание тяжелых проблем с почками. Такую патологию необходимо выявлять на самых ранних стадиях и начинать эффективное лечение. Следует усвоить, что инфравезикальная обструкция не признает самолечения, а непрофессиональное вмешательство может только осложнить патологию.
Инфравезикальная обструкция представляет собой несколько патологий, объединенных одним направлением поражения – нарушение оттока мочи. Такую патологию обуславливает закупорка мочевыводящих протоков и каналов, которая неумолимо ведет к инфицированию нижних мочевыводящих путей и провоцированию болезней в форме цистита и пиелонефрита. Наиболее часто подобная непроходимость обнаруживается в детском возрасте, но и взрослые люди не застрахованы от нее.
Развитие обструкции, как правило, связывается со стенозом меатального типа у женщин и поражением клановой зоны задней уретры у мужчин. Нередко болезнь провоцируется детрузорно-сфинктерной диссинергией. Инфравезикальная обструкция вызывает утолщение мышц, участвующих в изгнании жидкости при мочеиспускании, в результате этого повышается давление внутри нижних мочевых путей, из-за чего и продвижение мочи осуществляется под повышенным давлением.
Другая мышечная группа, непосредственно обеспечивающая мочеиспускание, наоборот, истончается, а тонус мочевого пузыря существенно снижается, приводя к его атонии и гипотонии. Повышенное давление мочевого потока вызывает растяжение стенок пузыря и увеличение его объема. Последующее развитие патологии идет в направлении растяжения мочеточников и нарушений в почечной структуре (страдает чашечно-лоханочная система).
Развитие недуга
Инфравезикальная обструкция развивается в прогрессирующем направлении. Достаточно четко выделяются 3 стадии течения болезни:
- Начальная стадия обусловлена поражением только оболочки гладких мышц мочевого пузыря, что пока не меняет его тонус. На этом этапе появляются легкие затруднение мочеиспускания, но опорожнение пузыря происходит в полном объеме.
- Вторая стадия обусловлена началом снижения тонуса мочевого пузыря в результате растяжения стенок. Проблемы с мочеиспусканием становятся более заметными, а мочевая струя приобретает прерывистость и вялость. В мочевом пузыре накапливается остаточная моча, что провоцирует ее застой.
- Стадия атонии. Детрузор пузыря подвергается атонии, из-за чего резко снижается тонус мочевого пузыря. На этом этапе происходит практически полное блокирование мочевыделения. В то же время периодически может происходить неконтролируемое выделение мочи (недержание).
Разновидности обструкции
Инфравезикальная обструкция может включать различные патологии. Можно выделить некоторые из них:
- Болезнь Мариона порождается врожденным дефектом шейки мочевого пузыря. Разрастание соединительной ткани приводит к утрате эластичности мышц на этом участке. На начальной стадии, когда степень поражения не очень высока, болезнь вызывает проблемы с мочеиспусканием и застои в мочевом пузыре, но при прогрессировании патологии может развиться почечная недостаточность.
- Гипертрофия семенного бугорка характеризуется различным увеличением размеров. От этого зависит степень обструкции мочевыводящих каналов. При значительной гипертрофии просвет канала может быть полностью блокирован.
- Патология клапанной системы носит врожденный характер и, как правило, обнаруживается у мужчин. Мочеиспускательный канал блокируется перепончатыми образованиями.
- Врожденная облитерация канала. Патология обнаруживается у новорожденного уже на 3-4 день в виде отсутствия или полного сращения просвета мочевыводящего канала.
- Сужение мочевыводящего канала носит врожденный характер.
- Раздвоение мочевыводящего канала может быть полным или частичным. Полное раздвоение включает образование дополнительного канала, начинающегося от шейки мочевого канала. Частичный вариант представляет собой слепой отросток.
Симптоматическое проявление
Симптомы инфравезикальной обструкции проявляются в зависимости от конкретного заболевания. Выделяются следующие характерные проявления признаков болезни: учащение позывов к мочеиспусканию, императивный характер позывов, периодическое недержание мочи, энурез, болевой синдром при мочевыделении, проблемы с мочеиспусканием и неполное освобождение мочевого пузыря, прерывистый характер мочевой струи, отсутствие напора при мочеиспускании.
Если возникает хотя бы один из перечисленных симптомов, то надо обратиться к урологу для диагностирования заболевания. Запущенная форма инфравезикальной обструкции может привести к серьезным осложнениям (хронические формы цистита и пиелонефрита, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
Диагностирование и лечение
Диагностирование инфравезикальной обструкции обеспечивает врач-уролог. Его задачей становится дифференцирование конкретного вида болезни и степени ее развития. Для диагностики патологии используются следующие методы: ультрасонография; урография экскреторного типа; микционная цистоуретрография; динамическая нефросцинтиграфия; почечная допплерография; МРТ; урофлоуметрия; цистоуретроскопия; пренатальные исследования.
При первых же признаках непроходимости мочевыводящих каналов необходимо обеспечить отведение мочи. Первичные способы: нефростомия, уретеростомия, катетеризации мочеточника или мочевого пузыря. Введение катетера осуществляется через мочеиспускательный канал или в виде надлобковой пункции. С учетом высокого риска инфицирования назначаются противомикробные препараты.
Основное лечение проводится оперативным способом путем нефрэктомии.
Если нет выраженного инфекционного поражения, можно проводить плановую постепенную подготовку к операции с нормализацией водно-электролитного баланса и работы сердечно-сосудистой системы.
Плановая операция для ликвидации обструкции назначается при длительной задержке мочеиспускания, рецидивирующей форме инфицирования мочевых каналов, непроходящем болевом синдроме и развитии почечной недостаточности. В случае компрессии мочевых каналов обструкцию можно попытаться исключить консервативными способами, в частности, с использованием лучевого воздействия. Обструкцию функционального типа иногда излечивают М-холиностимуляторами (бетанехол).
Инфравезикальная обструкция считается достаточно опасной патологией. Ее необходимо выявлять на ранних стадиях и принимать все меры по выведению мочи. Болезнь чревата серьезными осложнениями.
Обструкция мочевых путей у детей чаще всего бывает врожденной, хотя описаны и приобретенные случаи. Последствия обструкции мочевых путей у плода могут быть довольно тяжелыми. Обструктивные нарушения могут быть изолированными или сочетаться с аномалиями других органов и систем, что заставляет проводить тщательный поиск сопутствующих дефектов у ребенка с обструкцией мочевых путей.
Обструктивную патологию, включая гидронефроз с нормальными или увеличенными размерами мочевого пузыря, можно выявить еще до родов с помощью такого распространенного метода, как УЗИ.
У многих детей с подозрением на пренатальный гидронефроз после рождения уже не находят ультразвуковых признаков обструкции; эта особенность связана с высоким диурезом у плода. Признаки обструкции мочевых путей у новорожденных включают пальпируемое в брюшной полости объемное образование, отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение первых суток после рождения, а также вялое мочеиспускание у мальчиков.
В более старшем возрасте обструктивные нарушения могут проявляться частыми инфекциями мочевых путей, образованием в брюшной полости с болевым синдромом или без него, расстройствами мочеиспускания, полиурией или задержкой роста.
Последствия обструкции мочевых путей у плода
:
- Почечная недостаточность
- Маловодие: синдром Поттер, в том числе гипоплазия легких
Водно-электролитные нарушения:
Потеря NaCl
Нарушение концентрирования мочи
Гиперкалиемия
Почечный канальцевый ацидоз
Артериальная гипертония
- Инфекции мочевых путей
- Задержка роста
Чаще всего (приблизительно в 65% случаев) врожденная обструкция мочевых путей развивается в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Она может быть одно- и двусторонней, в первом случае часто сочетаясь с другими аномалиями (например, мультикистозом почек или пузырно-мочеточниковым рефлюксом). Механическая или функциональная обструкция на уровне пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается примерно в 15 % случаев. Она также может быть одно- и двусторонней, сочетаться с другой патологией мочевых путей.
Ее наиболее частое проявление - уретероцеле, врожденное кистовидное выпячивание дистальной части мочеточника в мочевой пузырь. Клапаны задней части мочеиспускательного канала встречаются сравнительно реже (в 2% случаев обструкции мочевых путей), однако приводят к более тяжелым последствиям. У таких детей (почти исключительно мальчиков) отмечается двусторонний гидронефроз с постепенным развитием почечной недостаточности.
Синдром Игла-Барретта включает дефект мышц брюшной стенки, и аномалии мочевых путей (чаще всего мегалоцистис и гидроуретеронефроз). При этом синдроме с неясной этиологией обструкции исходно может не быть, но в результате обычно развивается более или менее выраженное поражение паренхимы почек. Врожденные и приобретенные аномалии спинного мозга очень часто сочетаются с нарушением мочеиспускания, что может сопровождаться симптомами обструкции мочевых путей.
Иногда у детей (гораздо реже, чем у взрослых) наблюдаются и приобретенные обструктивные нарушения . Опухоли (такие, как нефробластома, лимфома, нейробластома, рабдомиосаркома и другие новообразования полости таза и забрюшинного пространства), воспалительные инфильтраты (при аппендикулярном абсцессе, туберкулезе, болезни Крона), травмы, спайки являются основными причинами приобретенной обструкции мочевых путей.
При обструкции мочевых путей важно исключить другие аномалии, а также осложнения, требующие неотложного лечения (например, инфекции мочевых путей). При УЗИ мочевого пузыря и почек необходимо оценивать толщину стенок мочевого пузыря, объем остаточной мочи, размеры мочеточников, наличие и степень гидронефроза, толщину кортикального слоя почек, наличие кист или других участков аномальной эхогенности как проявлений дисплазии.
В случае одностороннего гидронефроза должны быть тщательно измерены продольные размеры интактной почки, так как ее компенсаторный рост начинается уже в утробе матери. Радиоизотопные исследования (обычно с 99mТс-диэтилентриаминопентаацетатом или 99mТс-мертиатидом) используются для оценки СКФ и канальцевого транспорта в каждой почке. В/в введение фуросемида через 20-30 мин после инъекции изотопа повышает информативность исследования, помогая выявить возможные обструктивные нарушения.
Если Т1/2 изотопа превышает 20 мин, это указывает на препятствие оттоку мочи. При микционной цистоуретрографии можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, оценить толщину стенок мочевого пузыря, размеры заднего сегмента мочеиспускательного канала, расстройства мочеиспускания. При первичном обследовании обязательно определять содержание в плазме электролитов, креатинина и АМК, хотя в первые сутки после рождения эти показатели во многом определяются функцией почек матери. Данные анализа мочи (плотность, протеинурия, бактериурия, клеточный состав) помогают выявить повреждение паренхимы почек или сопутствующую инфекцию.
Замедление роста почки в случае обструкции мочевых путей - специфическая педиатрическая ситуация, требующая особого подхода к выбору методов лечения. К сожалению, не существует точных способов предугадать тяжесть поражения почек при возникновении той или иной степени обструкции на той или иной стадии развития. Тяжелая двусторонняя обструкция, несомненно, требует оперативного вмешательства, но общепризнанных показаний к хирургическому лечению умеренно выраженной односторонней обструкции нет.
Наиболее признанная точка зрения предполагает раннюю хирургическую коррекцию с целью предотвратить поражение развивающейся почки . С другой стороны, без особого риска для больного можно отложить операцию при условии тщательного наблюдения за течением гидронефроза, ростом почки, ее функцией и степенью компенсаторной гипертрофии второй почки.
