Офтальмологическое скрининг исследование что такое. Планирование скрининга в детской офтальмологии

• Вздрагивал ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 нед. жизни?
• Появляется ли замирание ребенка на голос при звуке чьих-либо голосов? в возрасте 2-3 нед.?
• Оборачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади него?
• Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса?
• Оживляется ли ребенок в возрасте 4 мес. при звуках голоса матери?
• Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес. криком или широко открывая глаза на резкие звуки?
• Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 мес.?
• Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 мес.?
• Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета как реакцию на появление родителей?
• Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
• Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 мес. появление новых звуков, и каких?

Применение таких анкет позволяет более точно определить патологию слуха в раннем детском возрасте или даже в период новорожденности, а значит, наметить превентивные мероприятия.

Скрининг слуха

Своевременное выявление аудиологических проблем позволяет рано начать вмешательства, нацеленные на увеличение коммуникативных, социальных и образовательных навыков у этих детей. В течение многих лет ведутся дискуссии о ценности избирательного скрининга слуха и о всеобщем аудиологическом скрининге в период новорожденности.

К сожалению, только половина новорожденных со значительным нарушением слуха идентифицируются с использованием селективной скрининговой стратегии, основанной на присутствии или отсутствии факторов риска нарушений слуха: семейный анамнез нарушения слуха в детстве, наличие в анамнезе врожденных инфекций, анатомических пороков развития головы, шеи или ушей, вес при рождении менее 1500 г, наличие в анамнезе гипербилирубинемии, превышающей критический уровень, тяжелой асфиксии при рождении, бактериального менингита; истории использования ототоксических препаратов; длительная механическая вентиляция; присутствие врожденного/наследственного синдрома или его стигм, ассоциированного с нейросенсорной потерей слуха.

Средний возраст, в котором ребенок со значительными проблемами нарушения слуха идентифицируется, например, в США - 14 мес. Ограничения в технологиях скрининга, которые ведут к противоречиям в толковании теста и высокой частоте ложноположительных результатов, проблемы логистики, связанные с доступностью и выполнением, закончились в США в 1999 году подтверждением политики всеобщего скрининга слуха в период новорожденности с целью выявления новорожденных со значительным нарушением слуха к трехмесячному возрасту так, чтобы начать вмешательство к шестимесячному возрасту. В идеале первый скрининг должен проводиться до выписки из роддома. Новорожденные до 6 мес. традиционно исследуются с использованием тестирования реакции ствола мозга.

Более новая физиологическая методика - тестирование отоакустической эмиссии или вызванных потенциалов мозга - является многообещающей как простая скрининговая методика. Однако проблемы со специфичностью и логистические проблемы с последовательным использованием и интерпретацией этого теста поднимают вопрос относительно введения этого метода для всеобщего скрининга.

Некоторые педиатры являются сторонниками двухшаговой скрининговой стратегии, посредством которой детей, имеющих недостаточность при тестировании отоакустической эмиссии, направляют для скрининга с помощью исследования реакции ствола мозга. Пока оптимальный скрининговый метод не появится, специфическая методология скрининга слуха у новорожденных ограничена этими тестами.

Детей старше 6 мес. можно исследовать с использованием поведенческих, слуховых реакций ствола мозга или тестирования отоакустической эмиссии. Независимо от используемой методики скрининговые программы должны быть способны определять потерю слуха в 30 децибел или более в 500-4000 Гц области (речевая частота) - уровень дефицита, при котором нормальное развитие речи может нарушаться. Если дефицит слуха идентифицируется, ребенка следует своевременно направить для дальнейшего обследования и ранней помощи в виде направленного образования и социализации.

Вдобавок к выполнению грубой оценки слуха и опросу родителей относительно слуховых проблем при каждом диспансерном визите должен проводиться формальный скрининг слуха у всех детей. Факторы риска, обуславливающие необходимость формального скрининга вне периода новорожденности, таковы: беспокойство родителей относительно нарушения слуха и/или задержки развития речи; наличие бактериального менингита в анамнезе; неонатальные факторы риска, ассоциированные с потерей слуха; травма головы в анамнезе, особенно с вовлечением в процесс переломов височных костей; наличие синдромов, ассоциированных с нейросенсорной потерей слуха; частое применение ототоксических препаратов; нейродегенеративные заболевания и инфекционные заболевания типа паротита и кори, которые ассоциированы с потерей слуха.

Нарушения зрения

Наиболее частым видом расстройства зрения у детей является нарушение рефракции. При помощи тщательного сбора анамнеза, обследования и тестирования зрительных функций нарушения зрения могут быть рано выявлены, а их проявления уменьшены или полностью устранены.

Факторы риска развития патологии глаз включают:

• недоношенность, низкий вес при рождении, наследственные заболевания в семье;
• BHV-инфекцию, краснуху, герпес и заболевания, передающиеся половым путем у матери во время беременности;
• диатез, рахит, диабет, заболевания почек, туберкулез у ребенка; офтальмологические заболевания в семейном анамнезе (амблиопия, гиперметропия, страбизм, миопия, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки);
• заболевания в семейном анамнезе, которые могут повлиять на зрение (диабет, рассеянный склероз, коллагенозы);
• использование медикаментов, которые могут повлиять на зрение или вызвать задержку в развитии зрения (стероидная терапия, стрептомицин, этамбутол и др.);
• вирусные инфекции, краснуха, герпес у ребенка.

Скрининг зрения

Рутинный скрининг зрения - эффективный путь идентификации иначе не проявляющихся проблем, которые подлежат коррекции. Так как нормальное развитие зрения зависит от получения головным мозгом ясной бинокулярной зрительной стимуляции, а пластичность развивающейся системы зрения ограничена во времени (первые 6 лет жизни), то раннее определение и терапия различных проблем, нарушающих зрение, необходимы для предотвращения постоянного и необратимого дефицита зрения.

Рутинная возрастная оценка зрения должна проводиться при каждом диспансерном визите врача-педиатра первичного звена, начиная с исследования новорожденных, и в любом возрасте включать обзор адекватной анамнестической информации относительно зрительных проблем и семейного анамнеза, грубую проверку глаз и окружающих структур, наблюдение симметрии зрачков и их реактивности, оценку движений глаз, выявление «красного рефлекса» (для обнаружения помутнения и асимметрии зрительной оси) и возрастные методы оценки предпочтения глаз, регулировки и остроты зрения. Специальные офтальмоскопические исследования проводятся в 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12 и 14 лет, далее ежегодно до 18 лет в рамках ежегодной диспансеризации детей или по направлению педиатра.

У новорожденных состояние глаз, регулировка и острота зрения могут быть грубо оценены путем наблюдения за способностью ребенка визуально следить за объектом. При этом замечаются любые поведенческие признаки предпочтения глаз путем попеременного закрытия каждого глаза при показе интересующего объекта и наблюдения позиции симметрии света, отраженного от роговиц, когда источник света удерживается в нескольких сантиметрах перед глазами (роговичный световой рефлекс). Зрительная регулировка (взгляд обоими глазами) должна постоянно присутствовать к 4 мес. жизни. Особенно важно оценить «красный рефлекс» в период новорожденности. Идентификация отсутствия дефектов или асимметрии «красного рефлекса» являются ключом к своевременной идентификации и лечению помутнений зрительной оси и многих аномалий задней части глаза.

У грудных детей и дошкольников зрительное предпочтение и регулировка также могут быть оценены путем проведения более сложного теста закрытия одного глаза. Он вовлекает закрытие и открытие каждого глаза в то время, как ребенок смотрит прямо перед собой на объект, находящийся приблизительно в трех метрах. Наблюдение любых движений незакрытого глаза, когда противоположный закрыт, или закрытого глаза, когда окклюзор удаляется, свидетельствует о потенциальном нарушении регулировки глаз (косоглазие) и требует обсуждения с офтальмологом плана дальнейшего обследования. Независимо от этиологии косоглазие, которое остается нелеченным, в конечном счете приводит к корковой супрессии зрительных импульсов от недоминантного глаза и отсутствию пространственного зрения, делая раннюю диагностику и терапию критически важными.

К 3-5 годам жизни стереоскопическое зрение может быть оценено при помощи стереотеста или стереоскопических скрининговых аппаратов. Формальное тестирование остроты зрения должно начинаться в трехлетнем возрасте с методик, соответствующих возрасту. Приблизительно 20-25 % детей имеют идентифицируемые нарушения рефракции, обычно предмиопию или миопию (близорукость) к моменту достижения взрослого возраста. Использование картиночных тестов, типа LH-теста, и карточек с картинками Аллена является наиболее эффективным при скрининге дошкольников. К 5 годам жизни большинство детей можно успешно скринировать с использованием стандартных алфавитных карточек, теста с перевертышами.

У школьников, включая подростков, должны проводиться ежегодные проверки остроты зрения. Обследование дошкольников должно продолжаться, если острота зрения любого глаза снижена. У детей 5-6 лет при невозможности прочесть большинство строк необходимо дальнейшее обследование. В любом возрасте различие в измерении остроты зрения между глазами более чем в одну строку требует дальнейшей оценки.

Периодические осмотры органа зрения и проверка зрительных функций должны проводиться семейными врачами с определенной периодичностью: при выписке из роддома; в возрасте 2-4 мес.; в возрасте 1 года; в возрасте 3-4 лет; в возрасте 7 лет; в школе - 1 раз в 2 года. Детей, включенных в группы риска развития патологии глаз, следует осматривать ежегодно. Новорожденных и грудных детей из групп риска осматривают ежеквартально на протяжении двух первых лет жизни.

а) Почему скрининговое исследование необходимо в детской офтальмологии? Маленькие дети не могут достоверно сообщить об изменениях зрения одного или обоих глаз. Только ограниченный круг специалистов способны выполнить обследование глаз у детей, и их число неуклонно снижается. По этим причинам многие заболевания глаз у детей выявляются при позднем обращении. Необходимость скрининга стала очевидной после появления данных о выявлении более 50% детских офтальмологических состояний, влияющих на зрение ребенка, как правило, педиатрами или семейными врачами при скрининговой диагностике.

б) Что такое скрининг? «Скрининг - это систематическое тестирование или опрос на предмет выявления лиц с обоснованным риском определенного расстройства с целью повышения эффективности дальнейшего обследования или непосредственных превентивных мер среди пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью при симптомах этого расстройства». С помощью скрининга в популяции выявляются субъекты, страдающие тем или иным заболеванием, прежде чем разовьются его симптомы. Кроме того, скрининг может быть использован для обнаружения фактора риска будущего заболевания или его бессимптомного течения.

в) Когда уместно скрининговое исследование? Критерии значимости и целесообразности скрининговых программ разработаны Всемирной организацией здравоохранения. Они делятся на группы:

Действительно ли скрининг выполним и приемлем для тех, кто участвует в исследовании? (критерии 4, 5, 6). Необходимы тесты, выполняемые до развития симптомов болезни, которые помогли бы установить факторы риска заболевания или диагноз на бессимптомной стадии болезни. Такие тесты должны обладать достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезными, достоверными и безопасными.

Распознано ли заболевание, возможно ли лечение, достигнут ли консенсус кого лечить и как, и хватит ли технических средств для обследования и лечения? (2,3,7,8) Понимание и единодушное мнение в отношении естественного течения заболевания необходимы для оценки вероятности прогрессирования его бессимптомной формы, выявленной при скрининге, в симптоматическую. Лечение должно быть приемлемым, доступным и хорошо согласованным. Скрининг неизлечимого заболевания, особенно у детей, слишком маленьких, чтобы дать согласие, несет риск значительного вреда.

Существует ли программа для повсеместной и непрерывной реализации скрининга? (1) Скрининговое исследование - комплексное, что дает надежду на его пригодность. Различная доступность приводит к исключению из скрининга тех, кому он с наибольшей вероятностью был бы полезен.

Какова полезность затрат программы в целом, включая последующие исследования и процедуры, и как это соотносится с ресурсами, доступными при других заболеваниях? (1,9) Необходим анализ полезности затрат («затраты-польза»). Сопоставление издержек и выгоды (анализ «затраты-выгоды») должно свидетельствовать о превосходстве скрининга над альтернативами - просвещением общественности посредством информационных кампаний, медицинским наблюдением с целью раннего выявления симптомов заболевания или увеличение ресурсов на лечение.

г) Виды скрининга :

1. Первичный скрининг . Опросам, осмотру или тестированию подвергается популяция в целом. Это происходит единовременно или через регулярные промежутки времени. Как правило, проводится в той или иной возрастной группе.
Пример : оценка красного зрачкового рефлекса у новорожденных.

2. Однопрофильный (целевой) скрининг . Тест или исследование предлагается категории лиц с повышенным риском заболевания или осложнений.
Пример : скрининг диабетической ретинопатии.

3. Конъюнктурный скрининг . Тест или исследование предлагается пациенту, посещающему медицинское учреждение по другой причине.
Пример : оценка остроты зрения или исследование сетчатки в ходе оценки врожденной непроходимости носослезного протока.

4. Каскадный скрининг . Тестирование родственников больного, подверженных высокому риску данного заболевания; является основной формой скрининга в клинической генетике.

Значение каскадного скрининга особенно велико для единокровных семей. В других семьях польза скрининга быстро уменьшается по мере удаления тестируемого от пробанда, когда он составляет лишь незначительный процент от общего числа носителей в широкой популяции.
Пример 1 : скрининг мутации у родственников пробанда с ретинобластомой.
Пример 2 : клиническое обследование родственников лица с синдром Марфана на предмет выявления основных и второстепенных клинических симптомов.

д) Скрининг vs активного наблюдения . Когда распространенность основного заболевания при первичном скрининге низка (например, необходимо выполнить сотни исследований красного зрачкового рефлекса у новорожденных, чтобы диагностировать аномалию), рекомендации ВОЗ должны оправдать скрининг. Если вероятность положительных результатов исследования в определенной группе населения высока, вместо скрининга применяется активное наблюдение.

Существует непрерывный спектр от первичного скрининга до клинической помощи отдельному пациенту.
Поскольку у каждой категории медицинского обслуживания свои задачи, необходимо четко представлять, какая из них необходима пациенту.

е) Генетический скрининг . Специфический и изменчивый характер генетического скрининга признан в критериях оценки программы. Как только расходы сокращаются, возникает давление со стороны отдельных лиц, семей, групп поддержки пациентов и коммерческая заинтересованность в тестах для выявления специфических генных нарушений или комплексных признаков генетических маркеров.

Критерии ВОЗ одинаково действительны для генетического скрининга, но они были расширены, чтобы учесть специфические особенности, такие как интересы других членов семьи, которые могут быть носителями генетической аномалии, случайно выявленной во время каскадного скрининга, гарантии полной осведомленности участников об ограничениях анализа и эффектах генетических изменений, а также принять во внимание психологическое воздействие.

ж) Анализ скрининг-теста . Для эффективного скрининга необходим тест, который точно определяет фактор риска или пресимптомный признак, что в свою очередь является предиктором последующего развития заболевания. Тест должен заслуживать доверие экспертов и быть достоверным с течением времени. Оптимальный порог между положительными и отрицательными результатами количественного теста (например, остроты зрения) варьируется от условий; например, высокая чувствительность требуется при скрининге ретинопатии недоношенных ввиду тяжелых последствий каждого ложноотрицательного случая.

В принятии этих решений могут помочь методы описательной статистики, такие как ROC-кривая, позволяющая выяснить оптимальное соотношение чувствительности и специфичности. Анализ предшествующих исследований является необходимым условием до начала программы с последующим ее уточнением при постоянном контроле качества.

з) Подготовка скринингового обследования . Правительственная инициатива в здравоохранении обеспечит финансирование и равный доступ. Ключ к успеху - сложная и тщательная подготовка.

1. Определение целей. Их несколько:
а. Улучшение исходов заболевания.
б. Ограничение вредных последствий скрининга.
в. Расширение внедрения.
д. Информирование участников о реалистичных ожиданиях от скрининга.
е. Ограничение затрат.

2. Расчет необходимых ресурсов. Количественная оценка документируется, охватывая все аспекты скринингового процесса, включая изучение случаев с сомнительными результатами и лечение в случае выявления заболевания.
3. Определение рабочей стратегии. Создаются протоколы, обеспечивающие интегрированное функционирование программы, распределение обязанностей и методов документации.
4. Разработка компьютеризированной системы для идентификации и привлечения пациентов/участников, которая интегрируется с системами, используемыми для управления отбором и обращением. Объясняется, что повлечет за собой приглашение, а также формируется реалистичное представление о возможных результатах, в том числе - ложно отрицательных результатах скрининга.
5. Обеспечение скринингового теста. Определяется способ и место проведения исследования.

6. Обеспечение проведения мероприятий. Клинические ресурсы должны быть доступны до начала выполнения программы, чтобы обеспечить немедленное направление к специалисту и лечение выявленного заболевания.
7. Минимизация сомнительных результатов скрининга. Пациенты с неясными результатами скрининга нуждаются в дальнейшем лечении, нередко поглощающем значительные ресурсы. Правильный выбор скрининг-теста позволяет снизить количество сомнительных результатов.
8. Для проведения скрининговой программы необходимо руководство персоналом, обучением, коммуникация, координация и управление качеством, включая аудит, научные исследования и разработки.

и) Обоснование скрининга . Для оценки достоверности требуется большое число пациентов и строгое соблюдение протокола. Демонстрация пользы скрининга с помощью рандомизированных контролируемых исследований - важная часть подготовки к созданию скрининговой программы.

Польза от программы активного скрининга оценивается с помощью анализа тенденции развития (тренда) временного ряда, в идеальном случае со сбором данных, продолжающимся до начала скрининга. Кроме того, сравнение может проводиться одновременно в группе населения, не подлежащей скринингу, например между странами.

1. Предвзятые результаты . Скрининговые исследования склонны к предвзятости из-за отбора пациентов. Пристрастное отношение к результатам проявляется в поддержке лучших результатов.

Предвзятость самоотбора : лица, принимающие приглашение на скрининг, отличаются от уклоняющихся от него; полностью устранить проблему поможет только рандомизированный контроль.

Предвзятость времени выполнения : раннее выявление случаев путем скрининга создает ложное впечатление более длительного выживания или медленного развития заболевания.

Предвзятость длительности течения : при скрининге с большей вероятностью выявляется медленно прогрессирующее или статическое заболевание, чем быстро прогрессирующие случаи.

Выявление клинически незначимых случаев : не во всех случаях патологические изменения продолжат свое развитие до клинически значимого заболевания и при отсутствии скрининга остаются недиагностированными. Такие случаи могут создать впечатление успешно проведенного лечения.

Неспособность контролировать эти влияния подозревается при недостаточном улучшении популяционных показателей успешности лечения, установленных при анализе тренда временного ряда, несмотря на кажущееся выздоровление пациента на основе результатов скрининга.

2. Варьирование скриниговой практики . Оптимальная скрининговая практика изменяется в зависимости от места и времени. Возраст и вес при рождении у детей, страдающих ретинопатией недоношенных, варьируют между странами и с течением времени, поэтому оптимальные клинические критерии различны для популяций, намеченных для скрининга. Отличия скрининговой политики также связаны с различными убеждениями и ценностями.

к) Скрининг в развивающихся странах . Системы здравоохранения развивающихся стран часто испытывают недостаток в ресурсах, предъявляя завышенные требования к нагрузке персонала, особенно в сельских районах. Семьи, особенно матери, стеснены в вопросах благосостояния и образования и нередко поражены в правах. Голод, засуха, гражданские беспорядки или война могут разрушить систему оказания помощи. Однако адекватный скрининг полезен, если ориентирован на заболевания с высокой распространенностью с низкими затратами на скрининг и недорогим лечением (очки, витамины, основные антибиотики), которое можно начать немедленно.

Когда ресурсы сильно ограничены, анализ полезности затрат облегчит выбор между скринингом и его альтернативами, такими как просвещение, информационные кампании, услуга наблюдения за ребенком, массовая вакцинация (например, против краснухи) или профилактика заболеваний (например оксиметрия для недоношенных детей).

л) Ожидаемый результат . В идеале, в целях достижения наибольшей выгоды скрининговые программы должны использовать объективные доказательства пользы и установления приоритетов ресурсов. Другие факторы, влияющие на скрининговую стратегию, приведены на рисунке ниже. Убеждение в пользе досимптомной диагностики заболевания привела к поддержке со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов некоторых скрининговых программ, не подкрепленных доказательствами.

На приоритетность поддержки скрининговых программ, связанных с эмотивными заболеваниями, со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов оказывают влияние социальные ценности. Коммерческие интересы затрагивают скрининговую политику на различных уровнях.

м) Правовые последствия . Скрининг позволяет выявить только определенный процент случаев. Когда ребенок заболевает, несмотря на предыдущий скрининг, возникает ощутимое недовольство семьи и беспокойство специалистов, даже если не сделано никакой ошибки. В этом видна разница между скринингом и индивидуальным подходом к пациенту; чувствительность любого оптимального скринингового теста меньше чем 100%, что позволяет избежать крайне низкой специфичности, причиняющей вред ненужными исследованиями и лечением.

Устранение подобных проблем начинается перед проведением самого скрининга путем гарантии полной информированности лиц, приглашенных на скрининг, включая тот факт, что выявляется только часть лиц, нуждающихся в дообследовании, и почему это необходимо. В этом случае субъект способен принять осознанное решение, хочет ли он участвовать в программе. Необходимо быть готовым показать ретроспективно, что имело место информированное согласие. Скрининговый сервис должен продемонстрировать контроль качества и результаты, сопоставимые с поставленными задачами и эквивалентными программами.

н) Скрининг зрения у детей . Основной целью большинства скрининговых оценок зрения у детей в развитых странах является выявление амблиопии. Установленный порядок значительно различается, включая три этапа:

Скрининг зрения у дошкольников . Преимущество ранней диагностики амблиопии или факторов риска, которые могут привести к амблиопии, уравновешено относительно низким участием, отсутствием идеального теста, неопределенностью амблиогенных факторов риска и их естественного развития. Скрининг зрения у дошкольников в настоящее время не является общепризнанным, но продолжается изучение критериев, методов и инструментов, которые могут сделать это возможным.

Скрининг зрения в школьном возрасте имеет преимущества расширенного набора и разумного согласия на тестирование и лечение. Видение себя является основным результатом теста, а не обследование на возможные факторы риска. Есть основания полагать, что амблиопия, диагностированная в возрасте около пяти лет, полностью излечима. Однако высказывается предположение, что анизометропическая амблиопия и косоглазие, помутнение мидии и другие причины амблиопии, могли бы выявляться ранее.

Скрининг зрения у школьников наиболее вероятно позволит выявить некорригированные аметропии и может быть оправданным в развивающихся странах, где это служит основной причиной ухудшения зрения. После того как ребенок пошел в школу дальнейший скрининг амблиопии становится неэффективным, поскольку новые случаи амблиопии не развиваются, а состояние становится неизлечимым.

о) Заключение . Скрининг - ценный инструмент для выявления некоторых детских болезней глаз на стадии, когда лечение еще возможно. Однако скрининг представляет собой комплекс противоречивых аспектов. Важно выполнить высококачественные исследования до внедрения скрининговой программы. Нецелесообразность выполнения неподходящего скрининга в интересах пациента и популяции в целом. В нескольких странах созданы Национальные органы с целью оптимизации оптимизировать скрининговую политику в области общественного здравоохранения.

Ретинобластома, диагностированная при скрининге зрения.
В некоторых случаях при скрининге выявляется медленно прогрессирующее или клинически незначимое заболевание, что приводит к появлению необъективных результатов.
Наличие хориоретинальной атрофии и внутриолухолевые кистозные полости предполагают многолетний статический размер или раннюю спонтанную регрессию.
Образование наблюдалось без лечения, и в течение последующих 24 месяцев отмечалась его медленная регрессия.
Блок-схема планирования скрининг-теста.
Скрининг-схема является стандартным средством, с помощью которого планируются ресурсы и протоколы для предполагаемых или действующих программ.
Рассматриваются все возможные пути развития событий наряду с расчетным или фактическим количеством пациентов после каждого этапа.
Отличия в весе при рождении и гестационном возрасте у детей с тяжелой ретинопатией недоношенных в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода.
Горизонтальные и вертикальные линии представляют собой обычные критерии для скрининга ретинопатии недоношенных.
Можно заметить, что многие пациенты в странах со средним и низким уровнем дохода не подпадают под эти критерии.
Факторы, влияющие на стратегию скрининга.

Актуальность
Отсутствие оптимального диспансерного контроля зрения у детей влечет за собой несвоевременное назначение лечебных и профилактических мероприятий, что приводит к росту заболеваемости. Разработанная и внедренная в практику программа дистантного скринингового обследования зрения школьников позволяет на ранних этапах эффективно выявлять патологию. Широкий интерес, проявленный к внедрению этой программы на региональном и федеральном уровне, требует дальнейшего программного и методологического совершенствования.

Цель
Провести анализ эффективности дистантного скринингового обследования зрения у школьников, наметить пути эффективного ее внедрения в практику на региональном и федеральном уровне.

Материалы и методы
Создана программа для ЭВМ: Программа для дистантного скринингового обследования зрения (ДВС). Программа позволяет в интерактивном режиме проводить четыре вида обследования:
1. Исследование остроты зрения. Применяется аналог тестовой таблицы оптометрических оптотипов Ландольта. Общепринято, что эти оптотипы являются наиболее достоверными при исследовании остроты зрения. Угловой размер оптотипов задается при количественной верификации тест-полоски перед проведением исследования работником школы, ответственным за проведение скрининга. Количество оптотипов, предъявляемых пациенту и количество допустимых ошибок, строго соответствует мировому стандарту при исследовании остроты зрения в офтальмологическом кабинете.
2. Определение состояния рефракции школьника на момент проведения обследования, ее сдвиг в сторону гиперметропии или миопии. Это дуохромный тест: напомним, что близорукий человек видит четче те оптотипы, которые расположены на красном фоне, а дальнозоркий на зеленом. Тест является весьма значимым с учетом того, что контроль рефракции на фоне школьной зрительной нагрузки позволяет судить о функциональной готовности ребенка к ней. Контрольное полное офтальмологическое обследование в ряде случаев не подтверждает наличие близорукости, но выявленное при скрининге зрительное перенапряжение позволяет судить о высоком риске возникновении миопии.
3. Выявление астигматизма с помощью оценки четкости видения разнонаправленных отрезков лучистой фигуры. Если оптика физиологически относительно симметрична, то обследуемый не будет указывать на эти различия.
4. Тест Амслера позволяет косвенно исключить или выявить патологию макулярной зоны — участка сетчатки, ответственного за состояние центрального зрения.
Результаты обследования автоматически заносятся в базу данных и хранятся в ней. Особенности введения паспортных данных обследуемых позволяют контролировать результаты скрининга вне зависимости от того, продолжает ли ребенок обучаться в этой школе или другой после смены места жительства.
Регламент проведения скрининга подразумевает использование программы, размещенной на сайте нашей клиники с использованием интернета.
Обследование проводится в компьютерном классе одномоментно группе из 5 школьников. В зависимости от количества проводимых тестов обследование занимает от 4 до 8 минут. Таким образом, за один академический урок возможно проведение скринингового обследования зрения всем ученикам одного класса общеобразовательной школы (30–40 человек).
Проведение скринингового обследования школьников согласовано с главными управлениями здравоохранения, образования, связи и информатизации мэрии г. Новосибирска, родительскими комитетами школ.
Проводятся следующие организационные мероприятия:
1. Управление и районные отделы образования:
— координация организационных мероприятий;
— согласование сроков проведения скрининга;
— информационные письма директорам школ.
2. Директора, завучи, учителя информатики:
— инструктаж по использованию программы;
— регламент проведения скрининга;
— приведение в соответствие материально-технического и программного обеспечения.
3. Классные руководители:
— информационное согласие родителей на проведение скринингового обследования;
— доведение до их сведения результатов скрининга и рекомендаций.

Результаты
В пилотном проекте приняли участие
8.средних общеобразовательных школ г. Новосибирска. За три недели было проведено обследование зрения 3017 ученикам. 870 школьникам проверка зрения была проведена дважды (в начале и в конце учебного года, как это планируется при повсеместном внедрении технологии).
Для сравнения, в течение 8 лет выездными бригадами нашего филиала было проведено офтальмологическое обследование 26829 школьникам и учащимся колледжей. Таким образом, предложенная методика дала возможность повысить эффективность скринингового обследования зрения школьников более чем в 9 раз. Теоретически при организованно проведенном обследовании за один месяц можно провести скрининг зрения всех школьников г. Новосибирска (около 1.0 тыс. человек).
Было выявлено нарушение зрения у 1497 школьников (49,6%, в том числе у 7% детей начальных классов). Достоверность скрининга составила
9.% из числа с нарушением зрения и 100% — без нарушения. Это было подтверждено выборочным обследованием остроты зрения и рефракции врачебной бригадой на выезде.
При анализе причин этих артефактов было установлено несколько их причин:
— отклонение от разработанного регламента скрининга, который хоть и протекает в игровой форме, но все же требует соблюдения четких действий от учащихся и должного контроля со стороны ответственного;
— низкий технический уровень оснащения компьютерных классов, в первую очередь использование мониторов 13 дюймов по диагонали на основе лучевых трубок, исчерпавших свой ресурс;
— проблемы с интернет-связью, не обеспеченной интернет-провайдерами на должном заявленном уровне.
Технические проблемы могут быть устранены на этапе тестирования возможностей компьютерных классов.
Регламент четко разработан и прописан в инструкции, и должен неукоснительно соблюдаться при проведении обследования.
Проведено адресное полное офтальмологическое обследование 614 человек из числа учащихся с выявленными нарушениями зрения. Это является вторым этапом в планируемой нами системе мероприятий диспансеризации школьников.
Было установлено, что 450 из них нуждается в хирургическом или консервативном лечении. Фактически было проведено бесплатное для родителей лечение 125 школьникам.
В процессе работы и анализе результатов скрининга были намечены и уже частично воплощены перспективные разработки предложенной нами программы:
1. Скрининговое исследование функций бинокулярного зрения.
Актуальность: высокая вероятность нарушения бинокулярного зрения при высокой остроте зрения.
Привлекаемые средства:
— очки Ланкастера (ведомственная целевая государственная программа (ЦГП), ООО Центр детского зрения «Илария» (ЦДЗ));
— разработка программного обеспечения (Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»).
2. Скрининговое исследование аномалий переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.
Актуальность: визуализация патологии (лейкома, птоз, косоглазие и т. д.).
Привлекаемые средства:
— веб-камера (ЦГП);
— создание специализированного блока программы с базой видеоданных (НФ ФГУ МНТК);
— анализ базы видеоданных офтальмологами (НФ ФГУ МНТК — телемедицина).
3. Контроль соблюдения расстояния до монитора, с которого происходит скрининговое обследование.
Актуальность: Повышение качества скринингового обследования.
Привлекаемые средства:
— веб-камера (ЦГП);
— оправа с тест-полоской (ЦГП, НФ ФГУ МНТК, ЦДЗ);
— разработка программного обеспечения (НФ ФГУ МНТК).
4. Внесение адреса обследуемого.
Актуальность: возможность информирования непосредственно родителей о необходимости полного обследования их детей, разъяснительная и координационная работа.
Привлекаемые средства:
— расширение объема паспортной части программы (НФ ФГУ МНТК — регистрация, выполнено).
5. Расширение базы данных о средних учебных учреждениях Российской Федерации.
Актуальность: высокий интерес к внедрению программы субъектов федерации.
Привлекаемые средства:
— расширение объема паспортной части программы (НФ ФГУ МНТК, выполнено);
— персональный доступ через логин и пароль для каждой школы (НФ ФГУ МНТК, выполнено).
6. Скрининговое исследование зрения дошкольников.
Актуальность: высокий уровень близорукости у детей начальных классов.
Привлекаемые средства: разработка тестовой части программы для детей дошкольного возраста (НФ ФГУ МНТК).
7. Совмещение базовой программы с дополнительным скрининговым диагностическим оборудованием.
Актуальность: объективное выявление аметропии даже при высокой остроте зрения.
Привлекаемые средства:
— бинокулярный рефрактометр Plusoptix (ЦГП, ЦДЗ);
— разработка программного обеспечения совмещающего 2 базы данных (НФ ФГУ МНТК).

Выводы
Предлагаемая комплексная целевая программа позволяет:
— своевременно и в большем количестве выявлять школьников со сниженным зрением;
— адресно, эффективно оказать необходимую специализированную офтальмологическую помощь;
— контролировать в течение всего периода обучения состояние зрения школьников;
— выявлять учреждения с нарушением норм СанПиНа.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Росмедтехнологии», г Калуга

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Использование мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения.

Ключевые слова: офтальмологический скрининг, мобильная ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam Shuttle»

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) относится к группе заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике. Это обусловлено высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним возникновением (первые недели жизни недоношенного ребенка) и стремительным течением .

Стандартным способом диагностики РН считаются скрининговые осмотры недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа . Основными недостатками этого подхода являются субъективность и спорность трактовки результатов исследований.

В 1999 году появилось первое сообщение об использовании ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «ИеЮат» для скрининга недоношенных младенцев . В настоящее время офтальмологическая помощь недоношенным за рубежом организована таким образом, что при выявлении с помощью «ИеЮат» рети-носкопических признаков, свидетельствующих о тяжести РН, дети переводятся из отделения выхаживания в специализированный офтальмологический центр для проведения соответствующего лечения .

В Российской Федерации общегосударственные скрининговые программы по РН отсутствуют, что приводит к серьезным недостаткам в выявлении данной патологии и увеличению количества детей с тяжелыми и далекоза-шедшими формами заболевания.

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была создана межрегиональная служба, объединяющая в единую централизованную систе-

му мероприятия по раннему скринингу, диспансерному наблюдению и лечению детей с РН , основанные на внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебных методик .

Цель исследования

Оценка возможностей мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в улучшении качества скри-нинговых осмотров детей в отделениях выхаживания недоношенных.

Материал и методы

Скрининговые осмотры недоношенных младенцев осуществляли в отделениях выхаживания недоношенных детских больниц г. Калуги, Брянска, Орла и Тулы с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа и «RetCam Shuttle».

Всего было осмотрено первично 259 детей, повторно - 141. Процент использования «RetCam Shuttle» при первичном осмотре составил 35,8% (93 ребенка), при повторных осмотрах - 54,3% (77 детей).

Частота осмотров детей в каждом из отделений составляла один раз в 1-2 недели. За один осмотр обследовали от 20 до 50 младенцев. Скрининг проводили, начиная со второй недели жизни младенцев, причем особое внимание уделяли детям со сроком гестации менее 30 недель и массой тела при рождении менее 1500 граммов. Обследование осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза (двукратные инсталляции атропина сульфата 0,1%).

Первым этапом проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию, при выявлении характерных для неблагоприятного течения РН офтальмоскопических критериев - цифровую

XX Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»

ретиноскопию с использованием «RetCam Shuttle». К офтальмоскопическим критериям, требующим проведения ретиноскопии, мы отнесли следующие:

1) демаркационная линия, вал, экстраре-тинальная пролиферация в любой зоне глазного дна;

2) резкое сужение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-й и задней части 2-й зоны;

3) резкое расширение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-3-й зонах глазного дна;

4) расширение и повышенная извитость сосудов, расположенных на границе с аваску-лярной сетчаткой.

Исследование на «RetCam Shuttle» осуществляли под местной анестезией (инсталляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Регистрировали 7 полей-окружностей глазного дна: центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва с сосудистыми аркадами, назальное, верхненазальное, нижненазальное, темпоральное, верхнетемпоральное, нижнетемпоральное.

Интерпретацию результатов цифровой ретиноскопии проводили на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН , отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки (с высоким или низким риском прогрессирования) и позволяющей определить особенности мониторинга при различном течении заболевания, а также на основе единой международной классификации РН, пересмотренной в 2005 году .

В зависимости от полученных результатов определяли тактику дальнейшего мониторинга и лечения. При выявлении 2-й и 3-й стадий РН с высоким риском прогрессирования, а также задней агрессивной РН, по согласованию с неона-тологами, дети переводились в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Результаты и обсуждение

Преретинопатия первично была зарегистрирована у 84 детей (32,4%), причем с высоким риском дальнейшего прогрессирования -у 46 детей (17,8%) (из них у 11 (23,9%) с риском развития задней агрессивной РН), 1-я стадия

заболевания зарегистрирована у 63 младенцев (24,3%), 2-я стадия - у 28 (10,8%), 3-я стадия -10 (3,9%), задняя агрессивная РН - у троих детей (1,2%).

При повторном обследовании детей через 2 недели распределение по стадиям процесса изменилось: преретинопатия регистрировалась у 44 (31,2%) детей (с риском развития задней агрессивной РН и васкуляризацией только 1-й зоны глазного дна - у 5 (11,4%)), развитие 1-й активной стадии РН из преретинопатии произошло у 17 детей (20,2%), из 1-й стадии во 2-ю заболевание перешло у 15 детей (23,8%), из 2-й стадии в 3-ю - у 11 детей (39,3%). Переход пре-ретинопатии в заднюю агрессивную РН с начальными клиническими проявлениями был отмечен у 4 детей (4,8%).

В результате изменилось представление о сроках возникновения и длительности течения стадий заболевания. Так, у детей со сроком геста-ции 26-28 недель преретинопатия регистрировалась уже на 2-й неделе жизни. У детей со сроком гестации 30 и более недель 1 -я стадия РН выявлялась на 2 -й неделе жизни (рис. 1 а, б, цветная вкладка), а прогрессирование до 2-й стадии происходило в течение 1-1,5 недели. При этом демаркационная линия отмечалась первоначально не в темпоральном сегменте, а в верхнем и нижнем сегментах (рис. 2, цветная вкладка), в то время как в височном сегменте визуализировался лишь обрыв сосудов и повышенная извитость концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной. Особый интерес вызвал факт развития задней агрессивной РН из преретинопатии в течение 2-х недель (у детей в среднем на 4-5-й неделе жизни и с локализацией процесса внутри 1 -й зоны глазного дна) (рис. 3 а-г, 4 а-в, цветная вкладка).

Полученные данные привели нас к необходимости пересмотра сроков проведения лазер-коагуляции сетчатки (ЛКС). Так, у 5 детей со 2-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС была проведена в среднем на 3,7 недели жизни, у 12 детей с 3-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС - на 4,8 недели жизни, у 3-х детей с задней агрессивной РН ЛКС - на 5,6 недели жизни. Ранее эти сроки составляли в среднем 5,1, 6,3, 7,1 недели соответственно.

Сроки регресса заболевания также сдвинулись в сторону уменьшения: на 2-й стадии полный регресс наблюдался в среднем на 5,8 недели жизни, на 3-й - на 6,3 недели. У 3-х детей

Терещенко А.В. и др.

Инновационный подход к офтальмологическому скринингу..

(6 глаз) с задней агрессивной РН признаки стабилизации процесса выявлялись в среднем на 7-й неделе, на 9,2 недели жизни на 5 глазах (83%) произошел полный регресс РН (рис. 4 г) (при стандартных сроках проведения ЛКС регресс наблюдается в 66%), в одном случае потребовалось проведение ранней витреальной хирургии.

В технологическом аспекте при сравнении методов бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии выявлено следующее. На осмотр одного ребенка при помощи непрямого бинокулярного офтальмоскопа затрачивается в среднем 4-5 минут. При этом удается обследовать не все зоны глазного дна: крайне затруднительной является визуализация периферии сетчатки в верхнем и нижнем сегментах. Кроме того, граница васкуляризированной и аваску-лярной сетчатки при ранних проявлениях заболевания визуализируется нечетко.

Использование «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения. В среднем на осмотр затрачивается до 5-6 минут, причем половина времени - это введение сведений о ребенке в базу данных прибора. Осмотр возможен как на пеле-нальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Визуализация глазного дна происходит в режиме реального времени, мамы могут наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчает понимание ими патологии и ориентацию их на необходимость лечения.

По сравнению с непрямой бинокулярной офтальмоскопией «RetCam Shuttle» позволяет точнее локализовать процесс соответственно зонам глазного дна и получить более информативные результаты обследования.

Заключение

В ходе проведенных исследований выявлено, что два метода - непрямая бинокулярная офтальмоскопия и фоторегистрация с использованием «RetCam Shuttle» - дополняют и расширяют друг друга.

Пересмотрены сроки возникновения и длительности течения РН в зависимости от гестаци-онного возраста ребенка, а на основании этого -сроки проведения лазеркоагуляции сетчатки.

В условиях созданной в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, при массовых скрининговых осмотрах удобным и эффективным является использование непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Применение «RetCam Shuttle» также необходимо для углубленной диагностики сложных случаев в условиях выездной работы с возможностью более точного прогнозирования течения заболевания.

Наиболее целесообразным представляется повсеместное оснащение отделений выхаживания недоношенных ретинальными видеосистемами «RetCam» и обучение специалистов работе с ними. Применение инновационных цифровых технологий будет способствовать раннему выявлению, своевременному лечению и снижению заболеваемости ретинопатией недоношенных.

Список использованной литературы:

1. Терещенко А.В. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифа-ненкова И.Г.; Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 с.

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2004. - N»4. - С. 27-31.

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация и значение межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - N5. - С. 52.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - N1. - С. 32-34.

5. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity as a cause of blindness in chidren: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. International committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol. 2005; 123 (7): 991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad Heals Technol Inform. - 1999. - Vol. 64. - Р. 155-163.

10. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-4.

В офтальмологии используются инструментальные методы исследования, основанные на достижениях современной науки, позволяющие проводить раннюю диагностику многих острых и хронических заболеваний органа зрения. Таким оборудованием оснащены ведущие научно-исследовательские институты и клиники глазных болезней. Однако окулист различной квалификации, а также врач общего профиля может, используя неинструментальный метод исследования (внешний (наружный осмотр) органа зрения и его придаточного аппарата) провести экспресс-диагностику и поставить предварительный диагноз при многих ургентных офтальмологических состояниях.

Диагностика любой глазной патологии начинается со знания нормальной анатомии глазных тканей. Вначале необходимо научиться обследовать орган зрения у здорового человека. Основываясь на этих знаниях, можно распознавать наиболее распространенные глазные заболевания.

Цель офтальмологического обследования - оценить функциональное состояние и анатомическое строение обоих глаз. Офтальмологические проблемы по месту возникновения подразделяются на три области: придаточного аппарата глаза (век и периокулярных тканей), самого глазного яблока и орбиты. Полное базисное обследование включает все эти зоны, кроме орбиты. Для ее детального обследования требуется специальное оборудование.

Общий порядок обследования:

1. проверка остроты зрения - определение остроты зрения для дали, для близи с очками, если пациент ими пользуется, или без них, а также через малое отверстие при остроте зрения меньше 0,6;
2. авторефрактометрия и/или скиаскопия - определение клинической рефракции;
3. исследование внутриглазного давления (ВГД); при его повышении проводится электротонометрия;
4. исследование поля зрения кинетическим методом, а по показаниям - статическим;
5. определение цветоощущения;
6. определение функции внеглазных мышц (дальность действия во всех полях взора и скрининг на косоглазие и диплопию);
7. обследование век, конъюнктивы и переднего сегмента глаза под увеличением (с помощью луп или щелевой лампы). Осмотр проводится с использованием красителей (флюоресцеина натрия или бенгальской розы), либо без них;
8. исследование в проходящем свете - определяется прозрачность роговицы, камер глаза, хрусталика и стекловидного тела;
9. офтальмоскопия глазного дна.

Дополнительные тесты применяются по результатам сбора анамнеза или первичного обследования.

К ним относятся:

1. гониоскопия - обследование угла передней камеры глаза;
2. ультразвуковое исследование заднего полюса глаза;
3. ультразвуковая биомикроскопия переднего сегмента глазного яблока (УБМ);
4. кератометрия роговицы - определение преломляющей силы роговицы и радиуса ее кривизны;
5. исследование чувствительности роговицы;
6. осмотр с фундус-линзой деталей глазного дна;
7. флюоресцентная либо индоцианинзеленая ангиография глазного дна (ФАГ) (ИЦЗА);
8. электроретинография (ЭРГ) и электроокулография (ЭОГ);
9. радиологические исследования (рентгенограмма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) структур глазного яблока и орбит;
10. диафаноскопия (трансиллюминация) глазного яблока;
11. экзоофтальмометрия - определение выстояния глазного яблока из орбиты;
12. пахиметрия роговицы - определение ее толщины в различных участках;
13. определение состояния слезной пленки;
14. зеркальная микроскопия роговицы - исследование эндотелиаль-ного слоя роговицы.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина