Колото резаная рана спины. Колото-резаные раны

Колото-резаные повреждения наиболее часты в следственной практике, что связано с большой распространенностью колюще-режущих орудий травмы Они причиняют колото-резаные раны, переломы, повреждения мягких тканей, хрящей, внутренних органов и кровеносных сосудов Эти повреждения были выделены из колотых в самостоятельную группу срав­нительно недавно, хотя своеобразный механизм их возникновения был отмечен еще в прошлом столетии (К. Emme rt , 1901).

Колото-резаная рана - это рана, про­изводимая проколом острия боевого кон­ца, разрезом лезвия и разрывом обушка колюще-режущего орудия в случаях ране­ния клинком с односторонне острой за­точкой (рис. 100) либо проколом острия с последующим разрезом клинками, име­ющими два и более лезвия, или обушка, заточенного под углом 50-85°.

Первым наиболее полно описал после­довательность образования колото-реза­ных ран, нанесенных односторонне острыми клинками, К. Эммерт «При обыкновенных клинках с одним острым краем рана не имеет клиновидной формы, по которой можно было бы узнать спинку ножа, по той причине, что при вкалывании ножа, кроме разреза, возникает еще и разрыв тканей по направлению клинка».

Последовательность образования колото-резаных ран слагается из дав­ления боевого конца орудия на ткани, конусообразного выпячивания с образованием складок, прокола острием боевого конца и разрыва тканей обушком, разреза их лезвием и ребрами обушка, заточенными под углом 50-85°, или разрыва тканей обушком и скосом ребер обушка, имеющими прямой угол заточки, или дуговидный обушок, раздвигания тканей в сторо­ны боковыми поверхностями клинка орудия, трения о кожу обушка и боко­вых поверхностей клинка Кроме того, на последовательность возникнове­ния раны влияют форма обушка, его скос и угол наклона.

В причинении повреждений, нанесенных колюще-режущим орудием, участвуют детали клинка и рукояти Действие деталей клинка в момент вкола вызывают разрыв острием, разрезы скосами лезвия (лезвийная часть основного разреза) и обушка (обушковая часть основного разреза), побоч­ные разрезы кромкой лезвия, повреждения пяткой (бородкой), рукоятью или ограничителем (рис 101, 102).

Во время извлечения клинка возникают разрез лезвием (дополнитель­ный лезвийный разрез), разрез ребром обушка (дополнительный обушковый разрез), надрез скользящим движением лезвия и ссадина боковой поверхно­стью у острия извлекаемого клинка по поверхности тела (рис 103).

В образовании колото-резаных ран участвуют обушок клинка и иногда бородка и пятка, скос обушка, который особенно четко проявляется на­клонными ударами под углом к его боковой поверхности В этом случае повреждение на коже или одежде имеет форму угла, вершина которого соответствует внедрению острия, а линии, его образующие, - действию лезвия и скоса обушка (рис 104).

Свойства и особенности повреждений, нанесенных колюще-режущими орудиями, являются отражением как свойств самого повреждающего ору­дия, так и направления его движения.

Колото-резаное повреждение состоит из входного отверстия, раневого канала и иногда выходного отверстия. У входного отверстия различают: края и концы; у раневого канала - стенки, ребра и дно; у выходного отверстия - края, концы.

На форму колото-резаных ран влияют: направление линий Лангера; анатомическое строение подлежащих тканей; анатомические особенности повреждаемой области; форма поперечного сечения и размеры орудия травмы; угол удара; количество движений орудия травмы; введение и выве­дение орудия с упором на лезвие, боковую поверхность, обушок; измене­ние положения тела человека во время нахождения орудия в теле или орудия относительно тела.

После прекращения действия клинка, в зависимости от локализации, такая рана либо спадается, приобретая щелевидную форму, либо зияет, оставаясь веретенообразной или овальной. При параллельном расположе ний длинника раны линиям Лангера она щеле-видная, перпендикулярном - веретенообразная или овальная.

Форма колото-резаных ран чаще всего щелевидная.

Если во время извлечения клинка было изме­нено направление, то рана приобретает дуговид­ную или угловидную форму.

Угловидные раны возникают в момент извле­чения ножа с поворотом клинка вокруг продоль­ной оси и с давлением на лезвие, сопровожда­ющимся нанесением дополнительного разреза, располагающегося под углом к основному. Такие раны возникают от удара финским ножом или кинжалом, имеющим угол сужения острия 10- 15° и острый угол между боковой поверхностью клинка и кожи.

При ударе односторонне острым клинком с толстой спинкой или обушком рана имеет фор­му узкого равнобедренного треугольника и по внешнему виду напоминает клин (такие раны на­зывают клиновидными) (рис. 105). Вершина кли­на образуется действием лезвия, а основание - обушка.

Вследствие разрезания складок кожи повреж­дение может иметь форму острого угла, а при касательном ударе - форму зигзага. Pietrusky (1927) и Werkgartner (1940) обращали внимание на то, что после расправления поврежденной кожной складки за счет необычного вида раны может создаться впечатление о двух и более уда­рах клинка в одну и ту же область тела.

Своеобразную форму рана приобретает во время вращательного движения орудия в момент его извлечения из тела. В этом случае возникает дополнительный разрез, отходящий от основной раны под углом. Такую рану Ponsold (1957) и Prokor (1960) сравнивают с фигурой «ласточ­кин хвост» (рис. 106).

Вследствие изменения положения тела во вре­мя нахождения в нем клинка или клинка при не­изменном положении тела рана становится зигза­гообразной. Такую же форму она принимает и в случаях неоднократных движений орудия во вре­мя нахождения его в теле.

Края колото-резаной раны ровные при одно­кратном введении и извлечении орудия без изменение его положения относительно пострадавшего и тела относительно клинка. В окружности краев колото-резаной раны встречаются кровопод­теки, ссадины, высыхание, загрязнение (кайма обтирания).

Удар под углом, приближающимся к прямому, полностью погрузив­шимся клинком оставляет кровоподтеки, которые наносятся торцевой час­тью рукояти, ограничителя, ссадины, причиняемые бородкой, обушком и боковой поверхностью клинка с тупым лезвием и при медленном вве­дении.

От удара под; косым углем со стороны острого угла по краю раны образуется осаднение, наносимое боковой поверхностью клинка и торце­вой частью рукояти.

Удар под углом более 65°„ но менее 90° боковой поверхностью клинка причиняет ссадины, а торцевой частью рукояти - кровоподтеки. В зависи­мости от угла удара ссадины н кровоподтеки могут полностью или частич­но отображать размеры и конфигурацию деталей рукояти.

Форма концов колото-резаной раны зависит от конструктивных особен­ностей орудия травмы, формы и толщины обушка, угла удара, силы трения между обушком и кожей, остроты ребер, скоса и шероховатостей обушка, силы давления его на подлежащие ткани, времени трения, остроты и неров­ностей лезвия клинка, глубины проникновения действующей части орудия. Удар обоюдоострым клинком под углем, приближающимся к прямому, оставляет остроугольные концы раны, а поворот клинка вокруг вертикаль­ной оси - М-образные.

Вследствие удара односторонне острым клинком под углом, приближа­ющимся к прямому, конец лезвия будет всегда остроугольным, обушковый - остроугольным от удара клинком с толщиной обушка около 0,1 см, П-образным - около 0,2 см, или М-образным - около 0,3 см.

Удар клинком с острым лезвием по прямой надреза никогда не образует. Если в рану входит бородка или тупое основание вблизи рукояти ножа, то этот конец приобретает закругление или П-образную форму, обусловлен­ную толщиной бородки.

Медленное погружение клинка с затупленным лезвием вызывает втяги­вание кожи, и возникает надрез.

Удар лезвием клинка по косой на коже всегда оставляет надрез, в то время как при извлечении клинка с упором на обушок надрез будет со стороны мягких тканей.

Форма концов раны обусловлена конструкцией клина и силой его введения.

Обушок толщиной 1 мм дает закругленный или П-образный конец.

Удар обушком толщиной менее 1 мм или толщиной 2 мм с сильно закругленными ребрами оставляет остроугольные концы.

Закругленный обушок дает закругленный конец раны.

Сильное давление обушка на кожу оставляет П-образной формы конец раны.

П-образный обушок с незначительно выраженными ребрами при сла­бом давлении образует закругленный конец, а сильном - М-образный.

П-образный обушок с хорошо выраженными ребрами в зависимости от толщины оставляет П-образный или М-образный конец раны.

Обушок, заточенный под углом менее 5°, режущих свойств обушка почти не проявляет.

Ребра обушка, заточенные под углом от 5° до 20°, вызывают разрез даже при вколах под прямым углом, который никогда не бывает прямым продол­жением разреза скосом лезвия. Он отходит от конца лезвия на некотором расстоянии от него под тем или иным углом.

Заточенное под углом более 20° остроугольное ребро обушка действует аналогично лезвию, образуя обушковый разрез.

Величину отклонения обушкового разреза от лезвийного определяют угол атипичной заточки клинка, последовательность образования повреж­дения, свойства поврежденных тканей и толщина клинка, что объясняется асимметричным расположением режущего ребра по отношению к лезвию.

Осаднение у обушкового конца образует трение обушка. Длину осаднения определяет угол погружения, а ширину - толщина обушка, которая может соответствовать ширине осаднения или быть несколько больше ее.

Погружение клинка под острым углом со стороны обушка может выз­вать повреждения рукоятью, ограничителем или бородкой.

В месте соединения обушкового и лезвийного разрезов ушибающего и разволокняющего действия обушка клинка не наблюдается даже в тех случаях, когда толщина его достигает 3 мм.

Асимметрия ребра обусловливает неравномерное трение граней скоса обушка о край повреждения, вследствие чего образуется более выраженная кайма осаднения и обтирания.

Иногда может быть заметен след давления тупого ребра скоса обушка.

Важное значение для поиска и идентификации орудия травмы имеет установление по характеристикам повреждения отсутствующего к моме­нту проведения экспертизы орудия травмы. Методика определения толщи­ны обушка, разработанная Ю.В. Капитоновым, представлена на рис. 107.

В М-образном конце раны разрезы ребрами обушка, начинаясь в одной точке, вначале расходятся под углом, а затем идут параллельно, вырезая полоску ткани. Ее ширина соответствует толщине обушка клинка орудия травмы.

При М-образной и У-образной формах обушкового конца с разными по длине разрезами, нанесенными действием обушка, необходимо угол между разрезами ребрами обушка разделить пополам. Затем от конца меньшего по размерам разреза ребром обушка к биссектрисе до пересечения со вторым разрезом опустить перпендикуляр. Его длина соответствует или несколько меньше толщины обушка клинка орудия травмы.

В М- и У-образных обушковых концах с одинаковой длиной разрезов ребрами обушка показателем его толщины является расстояние между концами разрезов ребрами обушка. Предлагаемая методика исключает воз­можность экспертной ошибки, ибо учитывается максимальное расстояние между одномоментно образующимися разрезами правым и левым ребрами обушка. Это расстояние может соответствовать либо быть меньше, но не может превышать толщину обушка орудия травмы.

Иногда концы ран переходят в царапины или ссадины. Первые причиня­ются лезвием у конца клинка, скользящего концом перед погружением по нападавшему, а после извлечения - обушком у конца клинка. Ссадины образуются боковой поверхностью изменившего положение клинка.

От удара с упором на лезвие или обушок, а также при повороте накло­ненного клинка образуются обушковые и лезвийные надрезы.

Ширина колото-резаных ран какой-либо информации не дает и зависит от направления линий Лангера, области расположения повреждений, дли­ны режущего края, в то время как длина раны позволяет судить о ширине клинка. Кроме того, на длину колото-резаных ран оказывают влияние: ширина, угол введения и извлечения клинка, скос лезвия, острота ребер обушка, заостренность лезвия, упор на лезвие или обушок в момент введе­ния или извлечения клинка.

Удар очень острым клинком практически не растягивает кожу, и длина раны соответствует ширине клинка.

Длина кожной раны соответствует ширине клинка или меньше ее, если клинок входит в тело перпендикулярно либо отвесно.

Если клинок входит в тело наклонно с упором на лезвие, то кожная рана может быть значительно больше за счет передвижения и разреза тканей лезвием.

Режущими движениями лезвия, особенно в момент извлечения из тела, легко можно увеличить рану.

Размеры раны увеличиваются при введении клинка с упором на лезвие или обушок, извлечении с упором на обушок, лезвие, и наоборот Рана принимает вид ломаной линии вследствие добавочного надреза при извле­чении.

Длина входной раны может увеличиться за счет движений пострадав­шего и при неправильном извлечении клинка из раны на месте происше­ствия и в секционной морга, о чем необходимо помнить в случаях несовпа­дения размеров длины раны с шириной клинка на уровне погружения.

В случаях погружения клинка с нечетко выраженными ребрами нажи­мом на обушок возможно сокращение длины раны за счет эластических свойств кожи.

Иногда длина раны меньше ширины клинка. Эти раны причиняет кли­нок с тупым лезвием, который при вкалывании натягивает и с трудом разрезает кожу, сокращающуюся после извлечения орудия. Погружение клинка с нечетко выраженными ребрами нажимом на обушок иногда вызы­вает сокращение эластических волокон кожи и уменьшение длины раны.

Удлинение входного отверстия происходит во время извлечения ножа.

Во время вращения ножа внутри самой раны и извлечения его в другой плоскости образуется ломаная линия входного отверстия. Своеобразная его форма обусловлена также вкалыванием длинных ножей в одну и ту же рану два или несколько раз.

Ломаная линия входного отверстия может образоваться при смещении и сокращении самой кожи, а также разрезе складок кожи в другом направ­лении.

В случаях повреждений колюще-режущими орудиями обязательно из­мерение длины входного отверстия при сведенных краях, что позволит судить о ширине клинка на уровне погружения.

Направление длинника входного отверстия раны физиологическая расщепляемость кожи не определяет, так как волокна перерезаются в направ­лении действия ножа. Следовательно, положение разреза всецело зависит от вхождения ножа в направлении хода волокон или проникновения его в поперечном к ним положении. В последнем случае степень зияния раны больше, чем в первом. Вследствие зияния происходит укорочение раны, величина которого тем больше, чем сильнее зияние. Ножи с одним лезвием и тупой спинкой растягивают и заворачивают кожу внутрь, которая после извлечения ножа выравнивается, вследствие чего колото-резаная рана мо­жет быть на 1-2 мм меньше наибольшей ширины действующей части клинка. Наиболее резко отношение между длиной разреза и шириной клин­ка наблюдается в случаях использования инструментов и оружия с гранями до самого острия (ударные штыки и т.п.).

Определять наибольшую ширину клинка Ю.В. Капитонов (1984) пред­лагает по следующей схеме (рис. 108) путем суммирования длин всех частей разреза, возникающих при погружении клинка.

Длина обушкового разреза у клинка толщиной до 3 мм обусловлена остротой скоса действовавшего ребра, направлением вкола (упор на лезвие или обушок) и в меньшей степени - толщиной последнего.

Устанавливая ширину клинка, необходимо принимать во внимание угол его погружения, смещаемость тканей тела, силу давления на обушок, ост­роту лезвия и толщину обушка.

Стенки раневого канала перпендикулярно однократно введенным клин­ком прямые, отвесные, ровные и гладкие.

При косом однократном введении клинка стенки раневого канала ско­шены, ровны и гладки. Величина скошенности зависит от угла удара. Ско­шенность стенки наблюдается со стороны острого угла, нависание - с противоположной.

Однократное введение, погружение и извлечение клинка в одной пло­скости оставляют ровные и гладкие стенки.

Введение, погружение и извлечение клинка в различных плоскостях образуют неровные - за счет неравномерной сокращаемости тканей, глад­кие - от действия лезвия и шероховатые от действия обушка и боковой поверхности клинка стенки.

Ребра раневого канала при перпендикулярном однократном введении клинка ровны, а при косом - скошены в зависимости от того, с упором на лезвие или обушок наносился удар клинком. Форма ребер обусловлена конструктивными особенностями клинка.

Неоднократные действия клинка оставляют надрезы и разрезы как со стороны действия лезвия, так и обушка (рис. 109).

Глубину (длину) колото-резаных ра­невых каналов определяют: направление, угол и сила удара, анатомическая область тела, характер подлежащих тканей и сте­пень сопротивления поражаемых тканей, введение клинка во время вдоха или выдо­ха, конструктивные особенности, форма, величина и острота клинка.

Глубина раневого канала может быть: меньше длины клинка, если орудие не пол­ностью вошло в тело; соответствовать длине клинка, когда конец клинка уперся в кость, незначительно повредив ее, и нанес повреждения передним концом рукояти; больше длины клинка, если последний не только вошел в тело, но и рукоять его вдавливалась при ударе. Сжимаемые полным погружением клинка ткани при извлечении его из раны расправляются, и глубина раневого канала оказывается несколько больше длины клинка. В этой связи длина клинка по глубине раневого канала устанавливается только ориентировочно. Определять длину клинка необходимо также с учетом толщины слоев одежды. Изредка от одного входного отверстия отходит несколько раневых каналов. Они образуются повторными введениями клинка без полного извлечения его из раны сокра­щающимся сердцем и дыхательными движениями легких.

Проникающие колото-резаные повреждения груди с ранением легких вызывают выхождение воздуха и излияние крови в плевральную полость (пневмогемоторакс). Удар клинком со значительной силой прогибает пере­днюю или боковую стенку груди лиц с эластичными ребрами, и глубина раневого канала может превышать длину клинка на 2-3 см, в бедро - 2-4 см, в ягодицу - 4-6 см. От удара ножом в живот глубина раневого канала может превышать длину клинка на 5-10 см, что объясняется про­гибом передней брюшной стенки и сдавлением внутренних органов. Все это приводит к смещению и увеличению глубины раневого канала. Оконча­ние раневого канала в полости желудочков сердца и предсердий, а также в крупных сосудах и трахее, желудке и кишках вызывает определенные трудности в установлении длины клинка, что связано со спадением органов после травмы.

24. Колото-резаные раны

Орудия, имеющие острый конец и режущий край, оказывают сложное действие, т. е. такие орудия не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них.

Колото-резаная рана имеет следующие элементы:

1) входное отверстие в коже;

2) раневой канал в тканях или органах;

3) иногда выходное отверстие (при сквозных повреждениях).

Колото-резаные раны имеют свои характерные особенности, которые их отличают и от колотых, и от резаных:

1) чаще встречаются веретенообразные и щелевид-ные колото-резаные раны. Форма ран также может быть дугообразной, угловатой и т. д. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез;

2) края колото-резаных ран обычно ровные, без осад-нения или с незначительным осаднением соответственно области действия обушка;

3) форма концов раны в случае действия обоюдоострого клинка – в виде острого угла. При односторонней заточке орудия один конец раны острый, а другой от обушка – закругленный или П-, М-, Г-образный;

4) раневой канал в более или менее плотных тканях имеет щелевидный характер, стенки его ровные, гладкие, в просвет раневого канала могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Глубина раневого канала не всегда будет соответствовать длине клинка орудия: клинок может быть погружен в тело не полностью, тогда глубина раневого канала будет меньше длины клинка орудия. При ранении такой податливой части тела, как живот, клинок орудия может быть погружен в рану полностью и при надавливании передняя брюшная стенка может подаваться кзади. В подобных случаях после извлечения орудия из раны может оказаться, что глубина раневого канала будет больше, чем длина клина орудия травмы. Глубина раневого канала также может изменяться при изменении положения тела с изменением взаиморасположения травмированных органов.

В большинстве случаев смертельные колото-резаные раны груди захватывают сердце или аорту. Смерть, обусловленная только ранением легкого, встречается реже.

Большинство случаев смерти от колото-резаной раны – это убийство. В таких случаях обычно на теле множество широко разбросанных ран. Большая часть из них часто неглубокие и, следовательно, жизни не угрожают. Смерть обычно наступает довольно быстро, что обусловлено большой потерей крови.

Нанесение колото-резаной раны с целью самоубийства – редкость. Когда человек решает заколоться, он обычно расстегивает или отворачивает одежду, чтобы обнажить ту часть тела, куда собирается колоть. В большинстве подобных случаев колото-резаные раны обнаруживаются в средней и левой части груди и их много, причем большинство минимально повреждают кожу.

Рана на животе - серьезное поражение кожи, мягких тканей, а иногда и внутренних органов. В таких случаях важно своевременно оказать первую помощь. От этого зависят дальнейшие прогнозы жизни пострадавшего.

Симптомы и виды ранений

При ранении в живот нужно остановить кровь чистыми валиками

Ранения принято классифицировать на две группы. На это следует обязательно обратить внимание при оказании помощи, так как не все действия приемлемы. Рана живота бывает:

• Ножевой. Полученная вследствие прямого или косого удара лезвием ножа в область брюшины.
• Огнестрельной. Возникает вследствие выстрела из пистолета, ружья, дробовика. Может иметь сквозной характер. Иногда образуется несколько ран от одного выстрела.

Ножевые ранения брюшной полости по МКБ (10) имеют индивидуальные коды в зависимости от стадии. Травмы могут быть:

• Открытые (по МКБ S31). Лезвие проникло глубоко в брюшную полость. Из раны могут виднеться петли кишечника, внутренние органы. Видимые участки слизистых оболочек и кожа вокруг травмированного участка приобретают бледный оттенок, иногда синеют. У пострадавшего затруднено дыхание, развиваются приступы рвоты.
• Закрытые (по МКБ S36). Образуются при ударе тупым лезвием, через верхнюю одежду. При таком ранении внутренние органы не повреждаются. Возможен только ушиб мягких тканей и порез кожи. Непроникающая рана характеризуется незначительным капиллярным кровотечением, возникновением гематом вокруг травмы.
  
• Инфицированные раны передней брюшной стенки. Имеют нечеткие границы. Заметно попадание грязи, появляется нагноение, развивается перитонит.
• Неинфицированные травмы, имеют четкие границы. Внутренние органы не задеты.

Закрытая рана на животе может сопровождаться внутренним кровотечением, о чем свидетельствует обильная синюшность и отек тканей в месте удара.

Первая помощь



Оказание первой помощи при ранении

Независимо от сложности полученной травмы пострадавший нуждается в первой помощи. Выполнять ее необходимо в любых ситуациях. Важно соблюдать правила проведения некоторых манипуляций, чтобы не навредить раненному.

1. В первую очередь вызовите скорую помощь, после чего приступайте к оказанию первой помощи.
2. Если человек без сознания, запрокиньте его голову назад и поверните на бок. Это даст возможность кислороду беспрепятственно проникать в легкие. Рвотные массы легко будут удаляться из ротовой полости.
3. Открытые раны обработайте спиртом, перекисью водорода, Мирамистином только снаружи. Ни в коем случае не заливайте антисептики внутрь.

   

   При любом ранении в области брюшной полости нельзя кормить и поить пострадавшего

4. Выпадающие внутренние органы по возможности сложите рядом влажными руками в стерильных перчатках. Затем поместите их в чистый пакет или тряпочку. Если не удаётся, наложите повязку. Для этого из чистой ткани или марли сформируйте валики и положите вокруг раны, поверх них положите материю.
5. Чтобы внутренние органы не высыхали, их нужно регулярно смачивать, брызгайте водой на ткань в течение 10-15 минут.
6. Если из раны торчит предмет, зафиксируйте его. Для этого приклейте длинные ленты бинта с обеих сторон от места удара, затем обмотайте ими инородный предмет и зафиксируйте ленты снова лейкопластырем. Если под рукой нет бинта, используйте любую длинную ткань.
7. Ни в коем случае не вынимайте орудие ранения из раны. Это может спровоцировать кровотечение и смерть пострадавшего.
   
8. Не давайте раненному жаропонижающие и обезболивающие средства. Такие действия скроют этиологию ранения.
9. После оказания первой помощи, придайте пострадавшему сидячее положение, оперев спиной о стену или дерево. Ноги согните в коленях.
10. Если внутренние органы не видны, рану обязательно очистите от грязи и обработайте антисептиком. Если такого нет под рукой, используйте любой алкогольный напиток.
11. После оказания помощи кусок бинта или марли сложите в 10 слоев, смочите водой или перекисью и наложите на рану. Прикрепите пластырем или скотчем к неповрежденным участкам кожи.

После оказания первой помощи необходимо оставаться рядом с раненным до приезда бригады скорой помощи. Врачам нужно рассказать, какие действия были выполнены.

Независимо от того, находится пострадавший в сознании или без, первая медицинская помощь должна быть оказана.

Что делать запрещено

Проникающее ранение живота вызывает сильную жажду у пострадавшего. В этот момент ему запрещено давать питье. Чтобы облегчить состояние, смочите ткань водой, протрите губы, виски и лоб. Допускается просто прополоскать ротовую полость. Любая еда противопоказана.

Раненного нельзя шевелить, пытаться транспортировать в другое место. Это может спровоцировать защемление внутренних органов, более глубокое проникновение, открытие кровотечения.

Можно ли определить картину ранений живота

Общая картина колото-резанных травм брюшной полости определяется путем трех состояний организма: шока, перфорации органа, наличия кровотечения. Также состояние внутренних частей тела можно оценить по вытекающей из раны жидкости: желчи, мочевины и других.

Точная диагностика при отсутствии перечисленных признаков невозможна. Определить состояние пострадавшего могут только врачи. Диагностика может быть затруднена вследствие влияния погодных условий (жара, мороз, выпадение осадков).

Диагностика и лечение



Обезболивающий препарат

Ножевое ранение требует обязательной госпитализации. В большинстве случаев пострадавшему назначается хирургическое вмешательство. Изначально выполняют тщательную диагностику состояния пациента. Алгоритм действий следующий.




В течение двух-трех месяцев после операции запрещены тяжелые физические нагрузки. Иначе есть риск расхождения рубца в месте ранения.

Последствия ножевого ранения

При своевременном выявлении ранений брюшной полости шансы на благоприятный прогноз выздоровления пострадавшего увеличиваются. Однако, проникающая или тупая рана может стать причиной развития некоторых осложнений. К ним относят:

• Недостаточность внутренних органов;
• Воспаление брюшины и мягких тканей;
• Сепсис (заражение крови);
• Патологии тонкого кишечника;
• Внутренние кровотечения.

После ножевых ранений с задетыми внутренними органами организм долго восстанавливается и требует пожизненной поддерживающей терапии. Поэтому помощь пострадавшему должна быть оказана оперативно. В таких случаях есть вероятность, что человек не останется инвалидом.

При наличии у орудия травмы острого конца и острого края от их одновременного действия остаются повреждения, называемые колото-резаными (рис. 6.9,6.10). Орудия, причиняющие колото-резаные повреждения, называются колюще-режущими. Наиболее распространенный вид колюще-режущих орудий - ножи. К колюще-режущим относятся и кинжалы, у них имеется одно острие и два лезвия.

Рассмотрим механизм повреждения тела человека на примере действия ножей с односторонней заточкой клинка.

На характер повреждений, возникающих от действия клинка, влияют особенности его строения. Один из типичных представителей ножей - так называемый финский нож (рис. 6.11). У ножа выделяют следующие части: клинок и рукоятку; острый край клинка называется лезвием. Заточенный край может непосредственно доходить до рукоятки, но чаще он заканчивается пяткой или бородкой. Тупой край клинка называется обухом или спинкой. Спинка ножей может иметь различное поперечное сечение - от округлого до ромбовидного. Она может быть прямой до самого острия или скошенной. Место, где сходятся лезвие и спинка, называется острием. На боковых поверхностях ножей могут быть долы - выточенные канавки вдоль

Рис. 6.9.

Рис. 6.10.

Рис. 6.11.

• 1 - клинок; 2 - рукоятка; 3 - лезвие; 4 - заточка клинка; 5 - основание клинка (бородка); б - острие; 7 - скос обуха; 8 - заточка скоса обуха; 9 - обух; 10 - выточка; 11 - кольцо;
• 12 - ручка; 13 - наконечник

клинка. Между клинком и рукояткой имеется упор-ограничитель. При описании ножей у клинков выделяют правую и левую боковые поверхности. Их определяют, расположив нож рукояткой к себе, а лезвием вниз.

При погружении клинка ножа в ткани тела одновременно происходит раздвигание тканей острием и разрезание от действия лезвия (рис. 6.12). Образуется колото-резаная рана, которая характеризуется в большинстве случаев относительно небольшой длиной, ровными краями, значительной глубиной (раневой канал). Концы раны при односторонней заточке клинка разные: один острый; другой может быть прямоугольным, закругленным или ромбовидным в зависимости от формы обушковой части ножа и характера растяжения (зияния) раны. Растяжение раны - расхождение ее краев зависит не от толщины повреждающего клинка, а от расположения рассеченных эластических волокон кожи относительно длинника раны. При поперечном пересечении волокон края раны раздвигаются максимально, если же длинник раны и направление волокон совпадают, то края ее будут раздвинуты незначительно.

Погружение и извлечение клинка при причинении повреждений ножом не происходит строго в одном и том же направлении, т.е. клинок погружается в тело жертвы при одном положении, а извлекается с некоторым поворотом. При этом в ране образуются так называемый основной разрез (при погружении клинка) и дополнительный (при его извлечении). Выделение основного и дополнительного разреза важно, так как по длине основного разреза возможМомент погружения клинка

Момент извлечения клинка из раны

Рис. 6.12.

но установить ширину клинка на уровне его погружения в тело жертвы.

Глубина раневого канала при повреждении грудной клетки характеризует длину клинка. Если клинок погружен в тело полностью, то по глубине раневого канала судебные медики могут достаточно точно высказаться о длине клинка. При ранениях в область передней брюшной стенки глубина раневого канала может превышать длину клинка на несколько сантиметров из-за значительной подвижности стенки брюшной полости.

Иногда колюще-режущее орудие травмы остается в раневом канале и тогда в задачу судебных медиков входит фиксация его положения словесно и другими методами. Извлекать орудие из раневого канала лучше в морге по-

еле детального исследования его положения.

При полном погружении ножа в тело человека возможно отображение ограничителя в виде ссадины той или иной формы в области одного или обоих концов раны (рис. 6.13).

Характеристики раны, раневого канала, следы-наложения по краям раны являются ценной и н ф о р м а ц и е й для определения характеристик ножа, использо-

n г ^ ванного в качестве. 6.13. Механизм ооразования л

„ v ве орудия трав-

колото-резанои раны и ссадины f{

v v мы. При наличии

от ограничителя ножа

предполагаемого

орудия травмы судебные медики могут провести сравнительное исследование экспериментальных ран, причиненных таким орудием, и ран, имеющихся на теле жертвы. При наличии в повреждении комплекса признаков, отображающих индивидуальность орудия травмы, возможна идентификация ножа по оставленным им повреждениям.

На теле жертвы воздействия колюще-режущего орудия и на самом орудии травмы остаются следы их взаимодействия. Комплексное изучение следов взаимоотображения клинка и тканей тела человека современными методами исследования, как правило, дает основание для достоверного вывода о том, что повреждения на теле жертвы причинены именно этим орудием травмы.

Большие возможности для индивидуальной идентификации несут в себе следы микрорельефа лезвия клинка,

остающиеся на хрящевой и костной ткани при ее повреждении ножами. Такие следы при их трасологическом сравнительном исследовании позволяют достоверно идентифицировать колюще-режущее орудие травмы.

Характер и количество колото-резаных ран, направление раневых каналов, взаиморасположение нескольких повреждений и другие данные, в частности характеристики повреждений на одежде, дают возможность достаточно детально охарактеризовать механизм причинения всей совокупности повреждений на теле жертвы убийства, что позволяет в той или иной степени характеризовать событие преступления.

При наличии версий обвинения или защиты по множественным повреждениям достаточно однозначно можно подтвердить их или опровергнуть. Такого рода работу хорошо организовать в несколько этапов. На первом - всесторонне исследуются повреждения на трупе. 11а втором - проводится следственный эксперимент, в ходе которого обвиняемый воспроизводит свои преступные действия. На третьем - судебно-медицинский эксперт сопоставляет данные, полученные на двух первых этапах, и делает вывод о соответствии или несоответствии показаний обвиняемого данным, установленным по трупу. Такого рода экспертные исследования судебные медики иллюстрируют схемами, фотографиями и другими наглядными материалами.

По локализации колото-резаных повреждений, их количеству и характеру в большинстве случаев судебный медик может помочь следователю решить вопрос о возможности самопричинения этих повреждений.

• Судебная медицина: учебник для мед. вузов / В. II. Крюков [и др.].М.: Медицина, 1990.

Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).