Почки фетальная дольчатость. Гипертрофия почки — к чему ведёт эта патология? Фетальная дольчатость

В дословном переводе с греческого «паренхима» означает: наполняющая что-либо масса, или начинка. Медицинское толкование строже: это тканевая структура, позволяющая осуществлять заданную функцию.

Поскольку функции органов обычно не ограничиваются какой-либо одной задачей, строение их отличается сложностью, и паренхима почки исключением из этого правила не является.

Учитывая, что почка заключена в довольно-таки плотную соединительнотканную капсулу, препятствующую растяжению органа, её паренхима как нельзя более соответствует буквальному значению слова – начинка.

Строение и назначение паренхимы

Под капсулой залегают несколько слоёв плотного вещества паренхимы, отличающихся как по своей окраске, так и по консистенции – в соответствии с наличием в них структур, позволяющих выполнять стоящие перед органом задачи.

Помимо своего наиболее известного предназначения – быть частью выделительной (экскреторной) системы, почка также осуществляет функции органа:

• эндокринного (внутрисекреторного);
• осмо- и ионорегулирующего;
• участвующего в организме как в общем обмене веществ (метаболизме), так и в кроветворении – в частности.

Это означает, что почка осуществляет не только фильтрацию крови, но и регулирует её солевой состав, поддерживает в ней оптимальное для нужд организма содержание воды, влияет на уровень кровяного давления, а кроме того – производит эритропоэтин (биологически активное вещество, регулирующее темп образования эритроцитов).

Корковый и мозговой слои

Согласно общепринятому положению два слоя почки принято называть:

Слой, залегающий непосредственно под плотноэластической капсулой, самый наружный по отношению к центру органа, наиболее плотный и наиболее светлоокрашенный, называется корковым, располагающийся же под ним, более тёмный и близкий к центру – это слой мозговой.

Свежий продольный разрез являет даже невооружённому взору неоднородность структуры почечных тканей: на нём видны радиально-лучистая исчерченность – конструкции мозгового вещества, полукруглыми языками вдавливающиеся в вещество корковое, а также красные точки почечных телец-нефронов.

При чисто внешней монолитности почке свойственна дольчатость, обусловленная существованием пирамид, отграниченных друг от друга естественными конструкциями – почечными столбами, образованными корковым веществом, разделяющим мозговое на доли.

Клубочки и образование мочи

Для возможности осуществления очистки (фильтрации) крови в почке существуют зоны непосредственного естественного контакта сосудистых образований с трубчатыми (полыми) структурами, строение которых позволяет использовать законы осмоса и гидродинамического (возникающего вследствие тока жидкости) давления. Это нефроны, артериальная система которых образует несколько капиллярных сетей.

Первая – это капиллярный клубочек, полностью погружённый в чашеобразное углубление в центре колбовидно расширенного первичного элемента нефрона – капсулы Шумлянского-Боумена.

Наружная поверхность капилляров, состоящих из одного слоя эндотелиальных клеток, здесь почти сплошь покрыта интимно плотно прилегающими к ней цитоподиями. Это многочисленные ножковидные отростки, начало своё берущие из центрально проходящей балки-цитотрабекулы, в свою очередь являющейся отростком клетки-подоцита.

Они возникают вследствие захождения «ножек» одних подоцитов в промежутки между такими же отростками других, соседних клеток с формированием структуры, напоминающей замок-«молнию».

Узость щелей фильтрации (или щелевых диафрагм), обусловленных степенью сокращения «ножек» подоцитов, служит чисто механическим препятствием для молекул крупных размеров, не позволяющим им покинуть капиллярное русло.

Вторым чудесным механизмом, обеспечивающим тонкость фильтрации, является присутствие на поверхности щелевых диафрагм белков, имеющих электрический заряд, одноимённый с зарядом приближающихся к ним молекул в составе фильтруемой крови. Такая электрическая «завеса» также препятствует попаданию в первичную мочу нежелательных компонентов.

Механизм образования вторичной мочи в других отделах почечного канальца обусловлен наличием осмотического давления, направленного из капилляров в просвет канальца, оплетённого этими капиллярами до состояния «прилипания» их стенок друг к другу.

Толщина паренхимы в разном возрасте

В связи с наступлением возрастных изменений наступает артрофия тканей с истончением как коркового, так и мозгового слоя. Если в молодом возрасте толщина паренхимы составляет от 1,5 до 2,5 см, то по достижении 60 и более лет он истончается до 1,1 см, приводя к уменьшению размеров почки (её сморщиванию, обычно обоестороннему).

Атрофические процессы в почках связаны как с ведением определённого образа жизни, так и с прогрессированием приобретённых в течение жизни заболеваний.

К состояниям, вызывающим уменьшение объёма и массы почечной ткани, приводят как общесосудистые заболевания склерозирующего типа, так и потеря почечными структурами возможности осуществлять свои функции ввиду:

• добровольных хронических интоксикаций;
• малоподвижного образа жизни;
• характера деятельности, связанного со стрессами и производственными вредностями;
• проживания в определённом климате.

Колонка Бертини

Именуемые также бертиниевыми колоннами, или почечными столбами, или столбами Бертена, эти имеющие вид балок тяжи соединительной ткани, проходящие между пирамидами почки от коркового слоя к мозговому, делят орган на доли самым естественным образом.

Потому что внутри каждого из них проходят кровеносные сосуды, обеспечивающие обмен веществ в органе – почечная артерия и вена, на этом уровне своего ветвления имеющие наименование междолевых (а на следующем – дольковых).

Таким образом, наличие столбов Бертена, отличающихся на продольном разрезе от пирамид совсем иной структурой (с наличием сечений канальцев, проходящих в различных направлениях), позволяет осуществлять связь между всеми зонами и образованиями почечной паренхимы.

Несмотря на возможность существования внутри особо мощного столба Бертена полностью сформированной пирамиды, одинаковая интенсивность сосудистого рисунка в нём и в корковом слое паренхимы свидетельствует об их едином происхождении и предназначении.

Паренхиматозная перемычка

Почка – это орган, способный принять любую форму: от классической фасолевидной до подковообразной или ещё более необычной.

Иногда УЗИ органа выявляет наличие в нём паренхиматозной перемычки – соединительнотканного втяжения, что, начавшись на её дорсальной (задней) поверхности, достигает уровня срединного почечного комплекса, словно бы деля почку поперёк на две более или менее равные «полуфасолины». Такое явление объясняется слишком сильным вклиниванием столбов Бертена в полость почки.

При всей кажущейся неестественности такого облика органа при невовлечённости его сосудистых и фильтрующих структур данное строение считается вариантом нормы (псевдопатологией) и показанием для оперативного лечения не является, так же, как и наличие паренхиматозной перетяжки, делящей почечный синус на две словно бы отдельных детали, но без полного удвоения лоханки.

Способность к регенерации

Регенерация паренхимы почки не только возможна, но и благополучно осуществляется органом при наличии определённых условий, что доказано многолетним наблюдением за пациентами, перенёсшими гломерулонефрит – инфекционно-аллергически-токсическое заболевание почек с массовым повреждением почечных телец (нефронов).

Исследования показали, что восстановление функции органа происходит не за счёт создания новых, а путём мобилизации уже существующих нефронов, находившихся до этого в законсервированном состоянии. Их кровоснабжение оставалось достаточным исключительно для поддержания в них минимальной жизнедеятельности.

Но активация нейрогуморальной регуляции после стихания острого воспалительного процесса приводила к восстановлению микроциркуляции в зонах, где почечная ткань не подверглась диффузному склерозированию.

Эти наблюдения позволяют сделать вывод, что ключевым моментом для возможности регенерации почечной паренхимы является возможность восстановления кровоснабжения в областях, где оно по какой-либо причине существенно уменьшилось.

Диффузные изменения и эхогенность

Помимо гломерулонефрита существуют и другие заболевания, способные привести к появлению очаговой атрофии почечной ткани, имеющей различную степень обширности, именуемой медицинским термином: диффузные изменения в структуре почек.

Это все заболевания и состояния, приводящие к склерозированию сосудов.

Перечень можно начать с инфекционных процессов в организме (грипп, стрептококковая инфекция) и хронических (привычных бытовых) интоксикаций: приёма алкоголя, табакокурения.

Завершают же его производственные и связанные с несением службы вредности (в виде работы в электрохимическом, гальваническом цехе, деятельности с регулярным контактом с высокотоксичными соединениями свинца, ртути, а также связанные с воздействием высокочастотными электромагнитными и ионизирующими излучениями).

Понятие эхогенности подразумевает неоднородность структуры органа с различной степенью проницаемости отдельных его зон для ультразвукового исследования (УЗИ).

Подобно тому, как плотность различных тканей различна для «просвечивания» рентгеновскими лучами, на пути луча ультразвукового также встречаются как образования полые, так и области с высокой плотностью тканей, в зависимости от которых УЗИ-картина будет отличаться большим разнообразием, давая представление о внутреннем строении органа.

Вследствие этого УЗИ-метод является действительно уникальным и ценным диагностическим исследованием, не способным быть заменённым каким-либо другим, позволяющим дать полное представление о структуре и работе почек, не прибегая к вскрытию либо иным травмирующим действиям в отношении пациента.

Также выдающуюся способность к восстановлению в случае повреждений, можно в значительной степени регулировать срок жизни органа (как путём его сбережения самим обладателем почек, так и путём оказания медицинской помощи в требующих вмешательства случаях).

Опасны ли для жизни гиперэхогенные включения в почках?

Гиперэхогенные включения обычно обнаруживаются во время УЗИ почек. Они представляют собой определенного рода участки ткани с большими акустическими уплотнениями, которые могут являться простыми камнями от мочекаменной болезни либо быть опасными образованиями в виде доброкачественной или злокачественной опухоли. Это структуры, более плотные по сравнению с окружающими тканями органа, отлично отбивающие ультразвук и тем самым создающие гиперэхогенность. На мониторе аппарата УЗИ они обозначаются белыми пятнами.

Что представляют собой гиперэхогенные включения?

На УЗИ почек такие новообразования визуализируются в виде мелких линейных, точечных или объемных структур с большим показателем эхогенности. Они располагаются в пределах почечной ткани. В медицинской практике отмечается, что такие гиперэхогенные включения являются своеобразными кальцификатами, из которых выделяют микрокальцификаты – точечные частицы без сопровождения акустической тени. Если в узелковом образовании диагностируется наличие микрокальцификата, то многие доктора говорят о развитии злокачественной опухоли.

Довольно часто специалисты приходят именно к такому мнению, т. к. гиперэхогенные образования в основном начинают проявлять себя именно в опухолях злокачественной направленности. В злокачественной опухоли выделяют три разновидности структур:

1. тельца псаммомные – составляют половину эхогенного образования;
2. кальцификаты – всего 30 %;
3. участки склероза – 70 %.

В доброкачественной опухоли почек полностью отсутствуют псаммомные тельца, кальцификаты также можно встретить довольно редко. В основном это склерозные участки.

Разновидности гиперэхогенных включений. Диагностика

Только специалист способен обнаружить в почках гиперэхогенные включения во время диагностики. Это могут быть камни или песок в почках. На сегодня известно несколько разновидностей таких включений:

1. точечные включения, которые визуализируются довольно ярко: они мелкие и не имеют акустической тени;
2. большие образования, у которых также отсутствует акустическая тень. В почках они образуются редко, врачи в основном диагностируют их во время УЗИ почек. Они могут локализоваться не только в злокачественной, но и доброкачественной опухоли;
3. крупные образования, в составе которых имеется акустическая тень. Они полностью соответствует склеротическим частям.

Гиперэхогенные включения в почках можно обнаружить с помощью УЗИ почек или заподозрить их наличие по выраженным симптомам:

• повышенной температуре,
• изменению цвета мочи,
• частым коликам в области почек,
• сильным болям в животе или ниже пояса или постоянному болевому синдрому в паху,
• рвоте и тошноте.

Данные симптомы похожи на проявления других болезней, поэтому при первых подозрениях на камни в почках, следует незамедлительно обратиться к врачу. Чтобы не запускать заболевание, необходимо каждые полгода проходить полное обследование, сдавать на анализ кровь, мочу, кал. Тем самым можно не только предотвратить развитие каких-либо заболеваний, но и избежать некоторых болезней.

Для профилактики камней в желудке необходимо чаще употреблять жидкость: воду, шиповник, чай с травами (мята, душица, рябина и др.). Это позволит очистить организм от шлаков и солей посредством частого мочеиспускания.

Заболевания, вызванные гиперэхогенными включениями почек. Лечение

В большинстве случаев гиперэхогенные включения почек проявляются в виде:

• воспалительного процесса: карбункул, абсцесс почки.
• кистообразных наростов (обычно в своем составе имеют жидкость).
• кровоизлияния в почку (своеобразные гематомы).
• опухоли почек (доброкачественной или злокачественной).

Если врач заподозрил вышеперечисленные заболевания, он отправляет пациента на комплексное обследование с применением МРТ. В некоторых тяжелых случаях требуется биопсия почки.

Гиперэхогенные включения вылечить непросто, но возможно. Камни выводят двумя основными способами. Первый метод основывается на частом мочеиспускании, для чего применяются специальные мочегонные травы или лекарственные средства, которые прописывает врач. Второй метод – выведение камней с помощью лазерных лучей, когда происходит их дробление. С помощью первого метода можно лечить небольшие образования камней, не более 5 мм. В случае запущенной болезни почку удаляют, затем назначают химиотерапию, для того чтобы удалить оставшиеся образования. В таких радикальных ситуациях необходимо постоянное соблюдение диеты.

Запомните: поставить точный диагноз сможет только специалист. На основе УЗИ почек и результатов анализов он назначит соответствующее лечение. Никогда не занимайтесь самолечением – так вы можете усугубить ситуацию.

Паренхима почки и ее патологии

Случается, что вы слышали слово и даже интуитивно понимаете, о чем речь, но четко сформулировать свои познания не можете. Мне кажется, что «паренхима» как раз из таких слов.

Возникающую неопределенность можно понять, ведь этот термин не обозначает что-то определенное. Исторически сложилось так, что термин «паренхима» введен для отличия совокупности тканей, которые наполняют орган, от его внешней оболочки и внутренних перемычек, которые отходят от этой оболочки. Этот термин описывает различные по происхождению или функциональности структуры, которые находятся в пространстве между соединительно-тканным каркасом органа, который называют строма. Схематически строение органа можно представить так: снаружи орган покрыт оболочкой из соединительно ткани, нередко содержащей гладкомышечные волокна.

От этой оболочки в толщу органа отходят перегородки – трабекулы, по которым внутрь проникают нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. Просвет между этими перегородками заполнено рабочей частью органа - паренхимой. Она различна у разного рода органов: паренхима печени – железистая ткань, у селезенки – ретикулярная соединительная. Паренхима может иметь различную структуру и в пределах одного органа, например, как корковый и мозговой слой. Органы, богатые паренхимой, называют паренхиматозными.

Внутренняя организация почек

Основываясь на сказанном выше, можно точно сказать, что почка – паренхиматозный орган. Снаружи у нее фиброзная капсула, содержащая множество миоцитов и эластичных волокон. Сверху этой оболочки находиться еще капсула из жировой клетчатки. Весь этот комплекс вместе с надпочечниками окружен тонкой соединительнотканной фасцией.

Паренхима почки, что это такое? На продольном разрезе можно увидеть, что мякоть органа представлена как бы двумя слоями, различными по цвету. Снаружи находится более светлый корковый слой, а более темный мозговой расположен ближе к центру. Эти слои взаимно проникают в друг друга. Части мозгового вещества в корковом называют «пирамиды» - они похожи на лучи, а части корковой паренхимы образует между ними «столбы Бертена». Своей широкой частью пирамиды обращены к корковому слою, а узкой частью (почечным сосочком) – к внутреннему пространству. Если взять одну пирамиду с прилегающим корковым веществом, то мы получим почечную долю. У ребенка до 2-3 лет из-за того, что корковый слой еще недостаточно развит, дольки хорошо определяются, т.е. почка имеет дольчатую структуру. У взрослых дольчатость практически исчезает.

Оба слоя почечной паренхимы сформированы различными отделами нефронов.

Нефрон - это мини фильтр, состоящий из разных функциональных отделов:

• почечного тельца (клубочек в капсуле – «капсула Боумена»);
• канальца (в нем определяют проксимальный отдел, петлю с нисходящей и восходящей частью – «петля Генле» и дистальный отдел).

Корковое вещество образовано почечными тельцами, проксимальными и дистальными частями нефрона. Мозговой слой и его выпячивания в виде лучей образован нисходящими и восходящими частями петель корковых нефронов.

Посреди можно увидеть чашечно-лоханочную систему. После фильтрации и обратного всасывания, происходящего в нефронах, моча сквозь почечные сосочки попадает в малые, а затем в большие почечные чашки и лоханку, переходящую в мочеточник. Эти структуры сформированы слизистой, мышечной и серозной тканями. Расположены они в специальном заглублении, имеющем название «почечный синус».

Измеряемые показатели

Как и любой орган, почки имеют свои нормы показателей здоровья. И если для оценки функциональности почек используют лабораторные методы исследования мочи и наблюдение за ритмом мочеиспускания, то о целостности органа, его приобретенных или врожденных аномалиях можно судить по данным обследования УЗИ, КТ (компьютерная томография) или МРТ. Если полученные показатели вписываются в норму, значит, почечная ткань не пострадала, но это не дает повода говорить о сохранении ее функций.

В норме размеры этого органа взрослого человека достигают 10-120 мм в длину и 40-60 мм по ширине. Часто размеры правой почки меньше, чем левой. При нестандартном телосложении (слишком крупном или хрупком) оценивают не размер, а объем почки. Его нормальный показатель в цифровом выражении должен вдвое превышать массу тела ±20 мл. К примеру, при весе в 80 кг норма объема от 140 до 180 мл.

Эхоструктура почки

УЗИ оценивает органы и ткани по их способности отражать или пропускать ультразвуковые волны. Если волны свободно проходят (структура полая или заполнена жидкостью), то говорят о ее анэхогенности, эхонегативности. Чем плотнее ткань, тем лучше она отражает ультразвук, тем лучше ее эхогенность. Камни, например, показывают себя как структуры, у которых эхогенность повышена (гиперэхогенны).

В норме на УЗИ у почки неоднородная структура:

• пирамиды – гипоэхогенны;
• корковое вещество и столбы – изоэхогенны (одинаковые между собой);
• синусы – гиперэхогенны за счет соединительной, фиброзной, жировой тканей и находящихся там сосудов и вершин пирамид. Чашечно-лоханочный комплекс в норме не визуализируется.

Псевдопатологии

В некоторых случаях при УЗИ то, что, на первый взгляд, кажется патологией, ею не является. Так, часто увеличенные столбы Бертена достаточно глубоко выходят за паренхиму в почечный синус. Кажется, что эта паренхиматозная перемычка буквально делит почку надвое. Однако все структуры, из которых состоит перемычка, являются нормальной почечной тканью. Часто увеличенные столбы Бертена или такие перемычки принимают за опухоль.

Не следует относить к патологии различные варианты строения чашечно-лоханочной системы. Вариантов их конфигурации – великое множество, даже у одного человека строение правой и левой почек – индивидуально. Это относится и к анатомическому строению паренхимы почек.

Неоднозначно можно рассматривать частичное удвоение почки. При этом паренхиматозная перетяжка делит синус на два как бы обособленных отдела, но полного раздвоения лоханок не происходит. Это состояние считается вариантом нормы и в основном дискомфорта не приносит.

Заболевания, отражающиеся на паренхиме почек

Туберкулез

Обычно поражение почек происходит на фоне общего заболевания организма. Микобактерия туберкулеза попадает в почки с током крови, реже лимфы или через мочевой тракт. Как правило, болезнь поражает сразу оба органа и когда в одной из почек она прогрессирует, то в другой в это время находится в дремлющем состоянии.

Специфическое изменение паренхимы характеризуется появлением туберкулезных бугорков в корковом веществе. Далее, процесс переходит на мозговое вещество и почечные сосочки. Ткани изъязвляются, образуются каверны (полости), вокруг этих полостей продолжают возникать туберкулезные бугорки, создающие еще большую площадь распада ткани. Когда этот процесс перебрасывается на почечный синус и мочеточник, происходит выключение функций почки с нарушением мочевыделения.

Кроме прямого поражения паренхимы почек, туберкулез провоцирует образование кальцинатов. Кальцинат – процесс замещения поврежденной ткани, необратимое изменение, обусловленное отложением солей кальция.

Лечение кальцинатов не предполагает его «дробления» или же медикаментозного разрушения. Они сами по себе способны рассосаться после излечения от основного заболевания, вызвавшего повреждения тканей.

Терапия туберкулеза почек предполагает противотуберкулезные препараты – Изониазид, Стрептомицин и Рифампициндля внутривенного введения, с переходом на пероральные формы. Лечение длительное – год-полтора. Вместе с тем производится хирургическое удаление поврежденной ткани почки.

Опухолевый процесс

Опухоль почек встречается довольно часто, поскольку ее могут вызвать разнообразные причины:

Относительно природы почек опухоли могут быть первичными – возникать в самой почке или вторичными – прорастать из других органов. По характеру роста опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных новообразований почек первое место занимает гипернефроидный (почечно-клеточный) рак, располагающийся в основном в корковом слое. Однако может встречаться и в мозговом веществе и синусе. Также выделяют негипернефроидный рак и саркому. Различие – в природе ткани, из которой развивается опухоль.

Обособленно стоят смешанные опухоли. Они наиболее часто встречаются у детей, поскольку развиваются из еще недифференцированных тканей в эмбриональной стадии. В таких смешанных опухолях на клеточном уровне определяются участки жировой, мышечной и нервной тканей.

На УЗИ злокачественное образование имеет неправильную форму, без четких границ с возможным включением сосудов. Также могут присутствовать кальцинаты и кисты в местах некроза паренхимы.

Достоверно отличить доброкачественные опухли от злокачественных возможно только с помощью биопсии.

Мочекаменная болезнь

Образование камней – физико-химический процесс, в ходе которого из перенасыщенного солевого раствора формируются кристаллы. В почках это процесс регулируется специальными ферментами, при отсутствии которых нарушается функция канальцев нефронов, происходит повышение содержания солей в моче, условия их растворения меняются и они выпадают в виде осадка. Камни вызывают склероз и атрофию почечной лоханки, откуда процесс может распространиться на паренхиму. Ее функциональные единицы погибают и замещаются жировой тканью, а капсула почки утолщается.

Крупные камни способны блокировать отток мочи из лоханки через мочеточник. Вследствие нарастающего внутрипочечного давления происходит расширение мочеточника, а далее – чашечно-лоханочного комплекса. При длительной закупорке протока мочеточника свою функциональную способность теряет не только пораженная почка, но и второй орган тоже.

Симптомы поражения паренхимы и перспективы лечения

Повреждение почечной паренхимы сказывается на ее функциях – фильтрационной и выделительной, что незамедлительно отображается на состоянии всего организма.

Появляется слабость и признаки интоксикации; повышается температура; изменяется цвет кожи, она становиться сухой; нарушается ритм и объем мочеиспусканий; повышается артериальное давление; образуются отеки на лице, руках и ногах; изменяются лабораторные показатели мочи, а невооруженным взглядом в ней определяется помутнение, гной или кровь.

Врач-уролог имеет в своем арсенале разнообразные инструментальные и лабораторные методы исследования, чтобы определить причину заболевания почек и назначить адекватное лечение.

Хорошей новостью является то, что почка способна функционировать при сохранении даже 1/3 части органа. Восстановление паренхимы происходит не за счет образования новых нефронов, а за счет увеличения сохранившихся под действием нейрогуморальной регуляции. Для этого необходимо прекратить действие повреждающего фактора. Тогда в органе создаются условия для восстановления микроциркуляции и гемодинамики, что лежит в основе возобновления функции почки. К сожалению, если ткань почки склерозирована и нет возможности ее васкуляризации (прорастания сосудами), то и функции восстановить невозможно.

SonoAce-R7

Введение

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований. Наиболее часто они возникают в возрасте 40-60 лет. Среди всех опухолей почек в 80-90% отмечается почечно-клеточный рак. В последние годы вероятность его обнаружения возрастает, что связано как с ростом числа всех злокачественных образований, так и с ранней доклинической диагностикой. Распознать злокачественные образования, прежде всего, позволяют постоянно совершенствующиеся и широко применяющиеся ультразвуковые исследования почек.

Первое сообщение о применении ультразвука в диагностике опухолей почек опубликовано в 1963 г. Дж. Дональдом (J. Donald) . С тех пор точность ультразвуковой диагностики опухолей почек возросла с 85-90% до 96-97,3% . При использовании современных ультразвуковых сканеров, работающих в режимах тканевой и второй гармоник, а также цветового доплеровского и энергетического картирований и динамической эхоконтрастной ангиографии, чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 100% при специфичности 92 и предсказуемости положительного теста 98%, и отрицательного — 100% .

В литературе часто встречаются публикации, посвященные ошибкам не только ультразвуковой, но и других методов лучевой диагностики. Существует точка зрения, что до 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операций по поводу кист, опухолей, абсцессов и т.д. . Картину опухоли почки при ультразвуковых и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы. Среди них: разнообразные аномалии почек; "сложные" или смешанные кисты; острые и хронические неспецифические воспалительные процессы (карбункул, абсцесс, хронический, в том числе ксантогранулематозный пиелонефрит); специфические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, грибковые поражения почек); изменения в почках при лейкозах и лимфомах, в том числе и при ВИЧ-инфекции; инфаркты почки; организовавшиеся гематомы и другие причины.

В данном сообщении речь пойдет только об аномалиях почек, которые в литературе определяются термином псевдоопухоли . При них клинические проявления почти всегда отсутствуют или определяются сопутствующими заболеваниями, а установление правильного диагноза возможно только методами лучевой диагностики (рис. 1).

а) Фетальная долчатость, "горбатая" почка.

б) Гипертрофия столба Бертена, увеличенная "губа" над воротами почек.

Материалы и методы

За 1992-2001 гг. наблюдалось 177 пациентов с различным строением паренхимы почек по типу псевдоопухолей почек. Всем неоднократно проводилось ультразвуковое сканирование почек, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов почек — 78, в том числе с использованием режимов второй и тканевой гармоник и энергетического доплера — 15, экскреторная урография (ЭУ) — 54, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — 36, почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) с 99 m Тс — 21.

Результаты исследований

Фетальная дольчатость почки (см. рис.1) с множественными выбуханиями по латеральному контуру почки в данном сообщении не рассматривалась, так как не вызывала необходимости дифференциальной диагностики с опухолью почки. Среди 177 больных с псевдоопухолями почек у 22 (12,4%) выявлен вариант дольчатой почки -"горбатая" почка" (рис. 2).

б) Серия компьютерных томограмм.

У 2 (1,2%) больных отмечена увеличенная "губа" над воротами почки (рис. 3а-в).

б) Экскреторная урограмма.

в) КТ с контрастным усилением.

Наиболее частой причиной псевдоопухоли была "гипертрофия" столбов Бертена или "перемычки" паренхимы почек — у 153 (86,4%) пациентов (рис. 3 г-е). "Перемычки" паренхимы были отмечены не только при различных удвоениях чашечно-лоханочных систем почек, но и при различных их сращениях и незавершенных поворотах почек.

д) Экскреторная урограмма.

е) КТ с контрастным усилением.

В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждалось 37 (21%) пациентов. С этой целью проводились, прежде всего, повторные "нацеленные" УЗ-сканирования с использованием различных дополнительных ультразвуковых методик в условиях урологической клиники, а также других методов лучевой диагностики, указанных выше. Только у одного пациента с псевдоопухолью почки для исключения диагноза опухоли произведена эксплоративная люмботомия с интраоперационной биопсией под ультразвуковым контролем. У остальных 36 больных диагноз псевдоопухолей почек был подтвержден с помощью лучевых исследований и ультразвукового мониторинга.

Трудности и ошибки лучевой диагностики при псевдоопухолях почек обычно возникали на первых догоспитальных этапах диагностики. У 34 (92%) пациентов они были связаны как с объективными трудностями трактовки необычных эхографических данных, так и их неправильной трактовкой из-за недостаточной квалификации специалистов и сравнительно низкого уровня диагностической аппаратуры. У 3(8%) пациентов отмечены ошибочная трактовка данных рентгеновской компьютерной томографии, когда было отмечено расхождение их с данными повторных УЗ-сканирований и рентгеновской компьютерной томографии в урологической клинике.

Опухоли почек, имевших сочетания их с псевдоопухолью в одной почке, верифицированы у 2 больных после нефрэктомии, а псевдоопухоли — у одного пациента при биопсии под ультразвуковым контролем во время эксплоративной люмботомии; у остальных — при ультразвуковом мониторинге в сроки от 1 до 10 лет.

Обсуждение

Одна из самых частых причин, симулирующих опухоль почки при ультразвуковом исследовании, так называемая псевдоопухоль, в литературе наиболее часто определяется термином гипертрофия столба Бертена.

Как известно, по периферии ультразвукового среза почки корковое вещество образует инвагинации в виде столбов (сolumnae Bertin) между пирамидками. Нередко столб Бертена достаточно глубоко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки — в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка" является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, в процессе онтогенеза сливающихся в почку взрослого человека. Анатомическим субстратом "перемычек" являются так называемые соединительнотканные дефекты паренхимы или пролабирование последней в синус почки . В состав ее входят корковое вещество, столбы Бертена, пирамидки почек .

Все элементы "перемычки" являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии. Они представляют собой удвоение нормального коркового вещества почки или добавочный слой его, расположенный латеральнее чашечек . Последний является вариантом анатомического строения паренхимы, в частности, кортикомедуллярных взаимоотношений паренхимы и синуса почки . Наиболее четко они могут прослеживаться на ультразвуковых и на компьютерно-томографических срезах почки .

Отсутствие гипертрофии или дисплазии паренхимы при так называемой гипертрофии столбов Бертена или "перемычках" паренхимы подтвердили и проведенные гистологические исследования биопсийного материала у одного больного с "перемычками" паренхимы, принимавшимися до эксплоративной люмботомии за опухоль почки, а также у двух пациентов при морфологическом исследовании почек, удаленных по поводу сочетания в одной почке опухоли и псевдоопухоли ("перемычки" паренхимы).

В связи с этим, на наш взгляд, наиболее часто встречающийся в литературе, термин гипертрофия столбов Бертена не отражает морфологической сути субстрата. Поэтому мы так же, как и ряд авторов считаем, что более правильным является термин "перемычка" паренхимы. Впервые в отечественной литературе по ультразвуковой диагностике он применен нами в 1991 г. . Необходимо отметить, что термин "перемычка" паренхимы имел в литературе и другие названия (таблица) .

Многолетний опыт экскреторной урографии показал, что чашечно-лоханочные системы имеют крайне большое количество вариантов строения. Они практически индивидуальны не только для каждого человека, но и для левой и правой почек у одного субъекта. С развитием и все более широким использованием УЗИ и РКТ, позволяющим прослеживать как внутренние, так и наружные контуры паренхимы почек, на наш взгляд, аналогичное положение складывается и в отношении вариантов анатомического строения паренхимы почек. Сопоставление эхо- и компьютерно-томографических данных с урографическими при различных вариантах псевдоопухолей почек показало, что между анатомическим строением паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек имеется взаимосвязь. Она выражается в конгруэнтности медиального контура паренхимы в эхо- или компьютерно-томографическом изображении с латеральным контуром чашечно-лоханочных систем, условно проведенным на экскреторных урограммах или на компьютерных томограммах с контрастным усилением . Этот симптом прослеживается при обычном строении паренхимы и чашечно-лоханочных систем, а также при "перемычке" паренхимы почки, предсталяющей собой вариант анатомического строения. При опухоли почки, являющейся приобретенным патологическим процессом, конгруэнтность контуров паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек нарушается (рис. 4).

Рис. 4. Симптом конгруэнтности контуров паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки при неполной "перемычке" паренхимы (объяснение в тексте).

Выводы

Таким образом, впервые выявленные при УЗИ типичные эхографические картины "перемычки" паренхимы почки, "горбатой" почки и увеличенной "губы" над воротами почки без признаков расширения чашечно-лоханочных систем не требуют дальнейшего обследования.

При необходимости дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек, которая потребовалась у 37(21%) пациентов, мы предлагаем следующий алгоритм их диагностики (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм лучевой диагностики при псевдоопухоли почки.

1. Повторное УЗИ квалифицированными специалистами на УЗ-сканерах более высокого класса с использованием УЗДГ, методик картирования, тканевой и второй гармоник.
2. Рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением или экскреторная урография с сопоставлением уро- и эхографических данных и данных повторного "нацеленного" УЗИ.
3. Методы выбора — почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография с 99 m Тс (возможны ложноотрицательные результаты при маленьких опухолях).
4. При остающихся подозрениях на злокачественную опухоль — биопсия под ультразвуковым контролем (диагностическое значение имеет только положительный результат).
5. При отрицательном результате биопсии или отказе больного от биопсии и оперативной ревизии почки проводится ультразвуковой мониторинг с частотой не реже одного раза в 3 месяца в первый год наблюдения, а затем 1-2 раза в год.

Литература

1. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В.// Ультразвуковая диагностика в урологии. М.: Медицина, 1989. С.38.
2. Hutschenreiter G., Weitzel D. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd 10 N 2. P. 45-49.
3. Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С.121.
4. Буйлов В.М. Комплексное применение и алгоритмы ультразвукового сканирования и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников: Дис. . докт. мед. наук. М., 1995. С. 55.
5. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований почек / А.В. Зубарев, И.Ю. Насникова, В.П. Козлов и др. // 3-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 25-28 октября 1999 г. С.117.
6. US, CT, Х-ray diagnosis of Renal Masses / R.K. Zeman, J.J. Croman, A.T. Rosenfield et al. // Radiographics. 1986. Vol.6. P. 351-372.
7. Thomsen H.S., Pollack H.M. The Genitourinary System // Global TextBook of Radiology. (Ed.) Petterson H. 1995. P. 1144-1145.
8. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоров’я, 1987. С. 41-45.
9. Mindel H.J. Pitfalls in Sonography of Renal Masses // Urol. Radiol. 1989. 11. 87. N 4. Р. 217-218.
10. Бурых М.П., Акимов А.Б., Степанов Э.П. Эхография почки и ее чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгенологического исследований // Арх.Анат.Гистол.Эмбриол. 1989. Т.97. N9. С.82-87.
11. Junctional Parenchyma: Revised Definition of Hypertrophic Column of Bertin / H-Ch. Yeh, P.H. Kathleen, R.S. Shapiro et al. // Radiology. 1992. N 185. Р.725-732.
12. Бобрик И.И., Дуган И.Н. Анатомия почек человека при ультразвуковом исследовании // Врач. дело. 1991. N 5. С. 73-76.
13. Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование почек: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т. 1. С. 201-204, 209, 212.
14. Builov V. Junctional parenchyma or hypertrophic column of Bertini: the congruence of their contours and calyceal-pelvic system //Abstracts of ECR’99, March 7-12. 1999. Vienna Austria.-Europ. Radiol. Supp.1. Vol.9. 1999. S.447.
15. Буйлов В.М., Турзин В.В. Эхотомография и экскреторная урография в диагностике "перемычек" паренхимы почек // Вестн. рентгенол.радиол. 1992. N 5-6. С. 44-51.
16. Буйлов В.М., Турзин В.В. Диагностическое значение атипичных "перемычек" паренхимы при сонографии почек // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С. 121.
17. Буйлов В.М. Вопросы терминологии и симптом конгруэнтности контуров "гипертрофированных" колонн Бертини или "перемычек" паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек // Вестн. рентгенол. и радиол. 2000. N 2. С. 32-35.
18. Буйлов В.М. Алгоритм лучевой диагностики псевдоопухолей почек // Тезисы докл. 8-го Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-Москва. 2001. С. 124-125.

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности .

Термином «нефросклероз» обозначают замещение почечной паренхимы соединительной тканью. Нефросклероз почек может возникать из-за различных заболеваний почек и почечных сосудов.

Причины заболевания

По механизму развития различают следующие виды нефросклероза:

1. первичный (обусловленный нарушением кровоснабжения почечной ткани при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. заболеваниях);
2. вторичный (развивающийся в исходе различных заболеваний почек, например, при нефритах).

Первичный нефросклероз может возникать при сужении почечных артерий, которое обусловлено их атеросклеротическим поражением, тромбозом или тромбоэмболией. Ишемия приводит к образованию в почках инфарктов и рубцов. Аналогичная картина наблюдается при гипертонической болезни, в результате гипертонического артериолосклероза, при застое венозной крови в почках, в связи с возрастными изменениями сосудов.

Классическим примером первичного нефросклероза является первично-сморщенная почка, развивающаяся на поздних стадиях гипертонической болезни. Из-за недостаточности кровообращения и гипоксии в почечной ткани происходят атрофические и дистрофические изменения с постепенным разрастанием соединительной ткани.

Таким образом, первичный нефросклероз можно разделить на следующие формы:

• атеросклеротический,
• инволютивный,
• гипертонический нефросклероз,
• другие формы.

Вторичный нефросклероз, или вторично-сморщенная почка, возникает в исходе воспалительных и дистрофических процессов, развивающихся непосредственно в почках:

• хронический гломерулонефрит,
• пиелонефрит,
• почечно-каменная болезнь,
• туберкулез почек,
• сифилис с поражением почечной ткани,
• системная красная волчанка (люпус-нефрит),
• амилоидоз почек,
• сахарный диабет (диабетический нефрит),
• травмы почек, в том числе повторные хирургические вмешательства,
• воздействие ионизирующей радиации,
• тяжелые формы нефропатии беременных.

Кроме того, своеобразная форма нефросклероза с расширением и кистозной трансформацией канальцев почек развивается при подагре и оксалатурии в результате кристаллурического интерстициального нефрита, а также при гиперпаратириозе, сопровождающемся усиленной кальциурией. Лучевой нефросклероз обычно выявляется через многие месяцы или даже годы после радиационного облучения. Его выраженность зависит от вида излучения и дозы.

Сморщенная почка

Патологическая анатомия

В патогенезе нефросклероза различают две фазы:

1. В первую фазу в почках наблюдается картина, обусловленная конкретным заболеванием, вызвавшим склеротический процесс;
2. Во второй фазе теряются особенности нефросклероза, присущие вызвавшему его заболеванию.

В течение второй фазы склеротический процесс захватывает все новые участки почечной ткани до тех пор, пока не будет в значительной мере поражена вся почка. При развернутой картине заболевания почки уплотнены, имеют неровную поверхность. При артериальной гипертензии и гломерулонефрите поверхность почки мелкозернистая, а при атеросклерозе – крупноузловая, имеет рубцовые втяжения неправильной звездчатой формы. При пиелонефрите нефросклероз поражает почки несимметрично.

Морфология почечной ткани отражает особенности течение склеротического процесса, а также скорость нарастания тяжелых изменений. В зависимости от течения выделяют следующие формы нефросклероза:

• доброкачественная,
• злокачественная.

Чаще встречается доброкачественный нефросклероз, характеризующийся артериолосклерозом и атрофией отдельных групп нефронов с гиалинозом клубочков. При этом соединительная ткань разрастается в интерстиции (межуточном пространстве) и на месте атрофированных участков. При злокачественной форме артериолы и капиллярные клубочки подвергаются фибриноидному некрозу, наблюдается отек стромы, кровоизлияния и выраженные дистрофические изменения в канальцах. В результате в почках возникает распространенный склероз. Данная форма нефросклероза характерна для злокачественной артериальной гипертензии, эклампсии и некоторых других заболеваний.

Симптомы и диагностика нефросклероза

Исходом длительного течения гипертонической болезни, как правило, является нефросклероз: симптомы его обычно появляются в поздних стадиях заболевания. На раннем этапе нефросклероза симптомы мало выражены. При лабораторном исследовании можно обнаружить следующие изменения:

• полиурия,
• никтурия,
• появление белка в моче,
• микрогематурия,
• снижение плотности мочи.

В результате снижения осмолярности мочи возникают отеки, которые сначала появляются на лице, а в более поздних стадиях – по всему телу. Кроме того, в большинстве случаев развивается артериальная гипертензия, обусловленная ишемией почек. Она носит злокачественный характер, трудно поддается лечению. Часто почечная артериальная гипертензия приводит к следующим осложнениям:

• перегрузка левого желудочка сердца с коронарной недостаточностью,
• инсульты,
• отек сосочка зрительного нерва и его атрофия вплоть до полной слепоты,
• отслойка сетчатки.

В постановке диагноза большую роль играют УЗИ, рентгенологическое и радионуклидное исследования. При УЗИ почек можно обнаружить изменение их размеров, определить толщину паренхимы и степень атрофии коркового вещества. Урография позволяет определить уменьшение объема пораженной почки и коркового слоя, иногда видны кальцификаты. На ангиограмме наблюдаются сужение и деформация мелких артерий, неровность поверхности почек. Радионуклидная ренография выявляет замедление накопления и выведения радиофармпрепарата из почек. При сцинтиграфии радионуклиды распределяются в ткани почки неравномерно, в тяжелых случаях изображение почки может отсутствовать.

Совет: при обнаружении у себя отеков неизвестного происхождения, высокого артериального давления с головной болью и нарушениями зрения необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Своевременно начатое лечение позволит избежать таких грозных осложнений, как инсульт, слепота и др.

Конечным итогом нефросклероза являются тяжелая хроническая почечная недостаточность и интоксикация организма азотистыми шлаками.

Общие принципы лечения нефросклероза почек

При диагнозе нефросклероз почек лечение зависит от проявлений заболевания. Если нефросклероз не сопровождается явными признаками почечной недостаточности, но проявляется неустойчивым повышением артериального давления, то лечение заключается в ограничении приема поваренной соли и жидкости и применении гипотензивных препаратов. Кроме того, применяют мочегонные, анаболические препараты, энтеросорбенты, витамины.

При выраженной почечной недостаточности гипотензивные средства следует назначать с большой осторожностью, так как резкое снижение артериального давления может привести к нарушению почечного кровотока и ухудшению работы органа.

Важно: при азотемии следует соблюдать диету с ограничением белка, это уменьшит образование в организме азотистых токсинов.

При злокачественной гипертонии с быстро развившимся нефросклерозом и прогрессирующей почечной недостаточностью производят эмболизацию почечных артерий или нефрэктомию с последующим переводом на гемодиализ. Возможна также трансплантация почки.

При оценке анэхогенного очагового образования почки сонографист должен убедиться в наличии диагностических критериев, соответствующих простой кисте. Если образование не соответствует этим критериям, оно не является простой кистой. Киста диагностируется как сложная, если она обладает признаками, указывающими на наличие перегородок, взвеси или утолщение стенки. Сложная киста может иметь признаки инфицирования, кровоизлияния, разрастания опухоли, что в свою очередь потребует дополнительных исследований. При исследовании сложной кисты врач должен провести несколько последовательных ультразвуковых сканирований, а также соотнести данные ультразвука и компьютерной томографии или аспирационной биопсии.

Поликистоз почек . Поликистоз почек у взрослых часто сопровождается их двусторонним увеличением. При этом в почках определяются множественные кисты. Кисты выявляются и в печени (в 33% случаев), менее часто - в поджелудочной железе и селезенке. Некоторые кисты являются сложными и содержат эхогенные комплексы, обусловленные инфицированием или кровоизлиянием.

Колонки Бертена . Колонки Бертена являются одним из вариантов нормальной анатомии почек. Они выглядят как продолжение коркового слоя почки в почечный синус. Эти структуры не следует ошибочно принимать за опухоли почек. Колонки являются продолжением коркового вещества почки, и их эхоструктура является такой же, как эхоструктура коркового вещества. В этих колонках нередко можно видеть пирамиды медуллярного слоя.

Гидронефроз . Умеренное расширение чашечно-лоханочной системы почек с расширением больших и малых чашечек выражается в появлении анэхогенных пальцевидных структур на протяжении всего почечного синуса. Причиной гидронефроза могут явиться камни мочеточника, отек его стенок или новообразования. Мочеточник обычно не визуализируется даже при значительном гидронефрозе.

Карцинома почки . Большая часть карцином почек выглядит как солидное очаговое образование. Эти опухоли могут быть изоэхогенными или гипоэхогенными; небольшие карциномы почек часто гиперэхогенны. Менее часто подобные образования определяются в виде сложных кист. При проведении УЗИ почки, содержащей образование, необходимо визуализировать почечные вены и нижнюю полую вену для исключения наличия в их просвете опухолевого тромба. Сочетание ультразвуковых данных и данных КТ повышает точность описания опухоли.

Во время УЗИ проводится тщательное и систематическое сканирование. При сканировании в продольной плоскости всегда перемещайте датчик от одного края почки к другому (от медиального к латеральному, от латерального к медиальному); кроме этого, визуализируйте и оцените все структуры при сканировании в поперечной плоскости. Такая методика исследования снижает вероятность того, что очаговое образование почки будет пропущено.

Нижний полюс почки не полностью визуализирован из-за тени, падающей от ребра. При недостаточной визуализации перемещайте датчик (и/или пациента) для того, чтобы добиться полноценного вида нижнего полюса. После этого в нижнем полюсе почки визуализируется большое солидное образование.

Учебное видео УЗИ почек в норме

Оглавление темы "УЗИ поджелудочной железы и мочеполовой системы":

Анатомия почек и прилежащих органов КТ во фронтальной плоскости: 1 – правая очка (Th 12 — L 4) 2 – печень 3 – селезенка 4 — левая почка (Th 11 — L 3) 5 — позвоночник стрелкой указана зона расположения правого надпочечника.

Топографическая анатомия Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, забрюшинно, лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHAТОМИЯ Правая почка вверху соприкасается с надпочечником (I) и печенью (II). У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки (III). В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой (IV). Левая почка соприкасается с надпочечником (V), желудком (VI), селезенкой (VII), поджелудочной железой (VIII), левым изгибом ободочной кишки (IX) и петлями тонкой кишки (X). К задней поверхности почек прилежат диафрагма и поясничные мышцы

Показания к ультразвуковому исследованию почек: 1 Анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы 2 Наличие жалоб, характерных для заболеваний мочеполовой системы 3 Наличие изменений клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы 4 В качестве скрининга групп риска развития заболеваний мочеполовой системы 5 Лица с высокими показателями артериального давления

Подготовка к ультразвуковому исследованию почек — Соблюдение диеты в течении 2 -3 дней до исследования: исключение из рациона овощей, фруктов, черного хлеба, молочных продуктов, растительных соков. — При выраженном вздутии использование препаратов, снижающих газообразование: активированный уголь, эспумизан. — Клизмы противопоказаны.

Плоскости сканирования Исследование почек – полипозиционно!! Правая почка легко лоцируется трансабдоминально из правого подреберья через печень, используются продольные, поперечные и косые сканирования, левая почка из левого межреберья лоцируется только у детей и астеников. Обе почки можно лоцировать в положении пациента на боку: датчик устанавливается параллельно или перпендикулярно направлению косых мышц живота. Так же используется транслюмбальное продольное и поперечное сканирование. При высоком стоянии купола диафрагмы возможна визуализация почек через межреберные промежутки. При выраженном метеоризме почки лучше визуализируются в положении пациента сидя с руками за головой.

Оценка ультразвуковой картины 1. Расположение почек 2. Форма почек 3. Контуры почек 4. Размеры почек 5. Эхогенность почек 6. Состояние чашечно-лоханочной системы 7. Состояние паранефральной клетчатки 8. Дополнительные методики: ЦДК и ДГ

Почка имеет бобовидную форму, латеральный ее край выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда входят сосудисто-нервный пучок и лоханка. В жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы.

Почечные ворота переходят в почечный синус. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, а также кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Все эти элементы определяются при ультрасонографии как центральный эхокомплекс, это наиболее эхогенная часть почки.

Паренхима почки представляет собой менее эхогенную ее часть, имеет толщину от вершины пирамиды до капсулы почки 1, 2- 1, 8 см и состоит из двух отделов - коркового и медуллярного. Медуллярный слой — делится на 10- 18 пирамид, между которыми расположены 10- 15 почечных столбов (columnae renales, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя.

У каждой пирамиды различают основание, обращенное к поверхности почки, и вершину, направленную к почечному синусу. Верхушки пирамид, иногда объединяясь по 2- 3, образуют сосочек, выступающий в просвет малой чашечки. Малые чашечки образуют большую чашечку, большие чашечки соединяются в лоханку.

Форма почек Нормально сформированные почки имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры; ворота почек располагаются медиально. Вариантами нормы являются так называемые «дольчатая» и «горбатая» почки. “ Фетальная дольчатость» встречается у детей и проявляется наличием борозд на поверхности правой и левой почек. «Горбатая почка ” возникает вследствие компрессии левой почки селезенкой во время внутриутробного развития.

Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - поперечный, толщина - переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот. Нормальные размеры почек взрослого следующие: длина 9, 0 - 12, 0 см, ширина 4, 5- 6, 0 см и толщина 3, 5- 5, 5 см. Ширина нормальной почки составляет половину ее длины, а толщина в норме меньше ширины. Объем почки определяется по формуле усеченного эллипса: Объем почки = Длина(см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0, 52 Объемы правой и левой почек в норме примерно равны. Объем почек у новорожденных равен примерно 20 см 3, в возрасте 1 год - 30 см 3, к 18 годам - 155 см 3, взрослого – 250 -300 см 3.

Дети: Длина: новорожденный - 4, 5 см, 1 год - 6, 2 см, каждый последующий год + 0, 3 см [Пыков М. И. , 1998] Новорожденные: длина 4- 4, 5 см, ширина 2, 5- 2, 7 см, толщина 2- 2, 3 см, 1 год - длина 7 см, ширина 3, 7 см, толщина 2, 6 см [Дворяковский И. В. , 1994] Длина: новорожденный - 4- 5 см, 1 год - 5, 5- 6, 5 см, 5 лет - 7, 5- 8, 5, 10 лет - 8, 5- 10 см

Взрослые: Длина 10- 12, 5 см, ширина 5- 6 см, толщина 4 -5 см [Глазун Л. О. , 2005] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, толщина 4- 5 см [Зубарев А. В. , Гажонова В. Е. , 2002] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, Толщина 3. 5 -4, 5 см [ Игнашин Н. С. , 1997] Длина 10- 11 см, ширина 5 см, толщина 3 см

Эхогенность почек Кора почки в норме имеет эхогенность немного ниже паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества. Разница между эхогенностью коры и пирамид почек определяет понятие » кортико — медуллярный контраст». Необходимо оценить так же разницу эхогенностей паренхимы и почечного синуса.

Удобная в клиническом применении классификация кортикальной эхогенности предложена H. Hri s ak et al (1982). Она основана на визуальном сравнении эхогенности коркового вещества правой почки при ее продольном сканировании с эхогенностью здоровой печени и почечным синусом и предполагает следующую градацию:

Степень 0: Эхогенность коркового вещества почки ниже эхогенности печени(N). Степень 1: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности печени (N). Степень 2: Эхогенность коркового вещества почки выше эхогенности печени, но ниже эхогенности центрального эхокомплекса. Степень 3: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности центрального эхокомплекса.

Состояние чашечно-лоханочной системы Почечный синус — анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Синус граничит латерально с пирамидками, медиально с паранефральным пространством через почечные ворота. Почечный синус содержит: лимфатические, нервные, васкулярные структуры, элементы чашечно-лоханочной системы, окруженные жировой и фиброзной тканью. Гиперэхогенный компонент синуса – отражение от жировой клетчатки. Гипоэхогенный компонент – отражение от сосудистых элементов (при осмотре натощак) Чашечно – лоханочная система при исследовании натощак в норме не визуализируется!

При исследовании пациентов с водной нагрузкой (1 литр негазированной воды за 40 мин – 1 час до обследования) при наполнении мочевого пузыря 200 -250 мл в норме может лоцироваться лоханка и чашечки в виде древовидной гипоэхогенной структуры, расщепляющей гиперэхогенный центральный эхокомплекс.

Дополнительные методики: ЦДК и ЭДК Оценка кровоснабжения паренхимы почек основана на определении её васкуляризации при энергетической и цветовой доплерографии. Установки доплера должны быть оптимизированы для обнаружения низкоскоростных потоков.

Согласно методике Hilborn et al (1997), предложенной для оценки степени нарушений перфузии паренхимы, выделяется три ее степени: 0 степень (норма) -гомогенное окрашивание сосудов до периферии коркового вещества, 1 степень - сосуды не достигают периферии коркового вещества, 2 степень- слабый кровоток или его отсутствие

Аномалии развития почек 1. Аномалии положения 2. Аномалии количества 3. Аномалии величины 4. Аномалии сращения 5. Аномалии структуры 6. Аномалии члс 7. Аномалии мочеточника 8. Нарушения сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений

Нефроптоз- опущение почки в ортопозиции (стоя) При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходит ряд патологических процессов - поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней.

Выделяют 3 стадии нефроптоза: при 1 -й стадии опущения почки клинические проявления отсутствуют, либо имеются жалобы на общие изменения самочувствия и снижение работоспособности, боли практически отсутствуют. При 2 -й стадии опущения почки появляются боли в поясничной области, усиливающиеся в положении стоя, иногда приступообразные, в моче нередко выявляются белок и эритроциты. При 3 -й стадии нефроптоза болевой синдром усиливается, присоединяются резкие изменения функции почек, существенно ухудшается работоспособность

В норме левую почку 12 ребро пересекает по проекции среднего сегмента, правую на границе верхнего и среднего сегментов

Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. При I степени нефроптоза нижний полюс почки опускается более чем на 1, 5 поясничных позвонка. При нефроптозе II степени нижний полюс почки смещается ниже 2 -х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков.

Дистопии и ротации Аномалии положения почек (дистопии) возникают при нарушении их перемещения во время эмбрионального развития из таза в поясничную область. При этом поворот почки не завершен и лоханка расположена спереди, а чашечки - сзади(т. е. ротация). Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс ротации. Аномалиям положения всегда сопутствуют аномалии кровоснабжения. При дистопии почки почечные сосуды отходят ниже, чем обычно, часто они множественные и короткие.

Дистопия бывает простой (гомолатеральной), когда почка располагается на стороне устья своего мочеточника, и перекрестной (гетеролатеральной), если почка перемещается на противоположную сторону. Мочеточник перекрестно дистопированной почки пересекает среднюю линию и впадает в мочевой пузырь в обычном месте, однако возможна и эктопия его устья. В зависимости от положения почки выделяют торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопии.

Торакальная дистопия почки Встречается крайне редко и сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей. Почка располагается над диафрагмой или в плевральной полости и может быть ошибочно принята за опухоль органов грудной клетки и средостения.

Поясничная дистопия почки Почка находится в поясничной области, расположена ниже обычного уровня, имеет необычную уплощенную или удлиненную форму и признаки незавершенного поворота. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше наблюдается в ней признаков аномального строения.

Подвздошная дистопия почки При подвздошной дистопии почка располагается на уровне крыльев подвздошной кости, у входа в большой таз. Почка также имеет аномальный вид.

Тазовая дистопия почки Почка находится в малом тазу, за мочевым пузырем у мужчин или за маткой у женщин и может быть ошибочно принята за опухоль органов малого таза. Форма почки часто правильная бобовидная, мочеточник укорочен.

Перекрестная дистопия почки Может быть одно- и двусторонней. При перекрестной односторонней дистопии нормальная почка расположена на обычном уровне, форма и размеры ее тоже обычные. Дистопированная почка лежит ниже и медиальнее от основной. Она уменьшена и ротирована. При перекрестной двустронней дистопии мочеточники перекрещены, почки расположены ниже обычного уровня.

Аномалии количества Агенезия Удвоение Добавочная почка Агенезия Врожденное отсутствие почки, сочетается с агенезией мочеточника и мочеточникового устья. В заключение выносим: почка на обычном месте и в брюшной полости не лоцируется. Диагноз требует подтверждения. Удвоение почки является наиболее часто встречаемой аномалией, Его можно заподозрить при наличии двух чашечно-лоханочных систем в одной почке. Бывает неполным, частичным и полным.

Неполное удвоение ЧЛС на уровне лоханки диагностируется при наличии двух собирательных систем почки, дренируемых одними лоханкой и мочеточником. Частичное удвоение- когда две ЧЛС имеют собственные мочеточники, сливающиеся в один до впадения в мочевой пузырь. В случаях, когда два мочеточника не сливаются, а открываются в мочевом пузыре отдельными устьями удвоение считается полным.

Устье мочеточника нижней половины обычно располагается в нормальном месте, а устье мочеточника верхней половины расположено ниже и медиальнее или эктопировано (открывается вне мочевого пузыря - в уретру, матку, влагалище, семенные пузырьки) А так же устье верхней половины может быть обструктивным или иметь уретероцеле. Диагноз требует подтверждения.

Добавочная почка Крайне редкая аномалия развития, когда обнаруживается дополнительная (третья) почка. При этом пороке развития, кроме двух нормальных почек, есть еще одна с отдельными кровоснабжением и мочеточником. Размещается чаще ниже нормальной, а иногда и над ней. Добавочная почка обычно невелика, но может иметь и нормальную величину, иногда она имеет вид рудимента или сохраняет частичное строение. Мочеточник дополнительной почки может открываться самостоятельным отверстием в мочевом пузыре (иногда с эктопией) или объединяться на разных уровнях с мочеточником нормальной почки.

Добавочная почка обычно клинически не проявляется. Симптоматика появляется тогда, когда в дополнительной почке развивается гидронефроз, образуются камни или когда ее мочеточник открывается вне мочевого пузыря, что становится причиной недержания мочи. Диагноз необходимо подтверждать внутривенной урографией, компьютерной томографией либо почечной ангиографией, где хорошо видно ход почечных сосудов.

Аномалии величины Аплазия: в проекции почки лоцируется рудимент без лоханки и сосудистой ножки, диагноз требует уточнения и дифференцировки с нефросклерозом Гипоплазия: лоцируется почка уменьшенных размеров (на половину величины) с нормальной паренхимой и почечным синусом, с четкой кортико-медуллярной дифференцировкой, сосудистой ножкой, нормальным окрашиванием в ЦДК. Викарная гиперплазия: Викарное (компенсаторное) увеличение почки обычно возникает при снижении функции или отсутствии противоположной почки. При врожденном отсутствии почки противоположная почка обычно имеет двойной объем. Лоцируется увеличенная в размерах (объеме) почка, с обычной паренхимой и синусом.

Аномалии сращения Подковообразная почка L- образная почка S -образная почка I — образная почка Галетообразная почка (комообразная почка)

Аномалии структуры: дисплазии, простые кисты, поликистоз Дисплазии (мультикистозная почка)- аномалия развития, характеризующаяся наличием кист и дисплазии почечной ткани, может быть двусторонней и односторонней. При двусторонней прогноз неблагоприятный, при односторонней, при наличии здоровой второй почки – благоприятный. Подразделяется на атретический вариант и гидронефротический вариант. На узи при атретическом варианте определяются кисты, окруженные эхогенными участками соединительной ткани, ЧЛС может определяться в виде анэхогенной зоны в центре или не определяться. При гидронефротическом варианте кисты имеют периферическое расположение вокруг расширенной лоханки. Функция такой почки – отсутствует, размеры почки уменьшены. Часто сочетается с аномалиями развития мочеточника(агенезия, атрезия)

Простые кисты — при ультразвуковом исследовании простая киста выглядит как округлое анэхогенное образование с тонкой эхогенной капсулой и задним акустическим усилением. Кисты с прозрачным содержимым являются анэхогенными. Фиброзная капсула кисты имеет толщину 1- 2 мм и выглядит как тонкая эхогенная структура. Простые кисты могут быть единичными (солитарными) и множественными. Простые кисты могут осложняться внутренним кровотечением, нагноением, кальцификацией стенок, образованием конкрементов, изменением формы – такая киста уже будет «атипичной»

По локализации кисты подразделяют на субкапсулярные, внутрипаренхиматозные, парапельвикальные. Субкапсулярные кисты расположены под капсулой почки. Внутрипаренхиматозные кисты целиком окружены почечной паренхимой. Парапельвикальные кисты находятся в области ворот почки, но не сообщаются с лоханкой. Выделяют также чашечно-лоханочные (пельвикогенные) кисты, сообщающиеся перешейком с лоханкой или чашечкой и содержащие мочу – это дивертикулы лоханки и чашечек, представляющие собой аномалию развития.

Перипельвикальные кисты – располагаются между элементами ЧЛС и могут имитировать гидронефроз. Возникают в результате расширения лимфатических протоков, как правило двусторонние и обнаруживаются в пожилом возрасте.

Признаки атипии кист. Наличие кальцификатов пристеночно Наличие перегородки или перегородок Наличие гетерогенного содержимого (гнойного или геморрагического) Наличие пристеночных образований (как гематом так и разрастаний) Неправильная форма кист Наличие кровотока в перегородке или пристеночном образовании

Поликистоз. 1 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (губчатая почка) - наследственное заболевание, характеризующееся необструктивным расширением собирательных трубочек, расширением и аномалией развития желчных протоков и фиброзом почек и печени. Для этого заболевания характерно сочетание одновременного поражения почек (тубулярная эктазия и фиброз) и печени (врожденный фиброз печени). Формы: перинатальная, неонатальная, младенческая (инфантильная) и подростковая. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: родители больных детей могут не иметь признаков заболевания, хотя во многих семьях может болеть более чем один ребенок.

При ультрасонографии почки резко увеличены в размерах, с ровными контурами. Паренхима выглядит эхогенной из-за множественных эффектов отражения на границах раздела полостей и стенок кист, ее эхогенность равна эхогенности почечного синуса. Кортико-медуллярная дифференцировка отсутствует. Иногда возможно обнаружение небольшого количества мелких кист.

При подростковой форме почки выглядят нормальными, хотя можно обнаружить их умеренное увеличение, повышение эхогенности паренхимы и снижение кортико-медуллярной дифференцировки. В медуллярном веществе могут быть обнаружены отдельные кисты. Наибольшие изменения при этой форме заболевания обнаруживаются со стороны печени и селезенки - гепатомегалия, повышение эхогенности печени, билиарная эктазия, спленомегалия, признаки портальной гипертензии.

2 Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (взрослых) является наследственным заболеванием и характеризуется развитием множественных кист в обеих почках, что приводит к сдавлению паренхимы, выраженному интерстициальному фиброзу, канальцевой атрофии и развитию почечной недостаточности.

Многие больные не предъявляют жалоб до тех пор, пока не появляются симптомы ХПН, такие, как протеинурия, полиурия, артериальная гипертензия. Развернутая клиника заболевания обычно развивается в возрасте старше 30 лет, а конечная стадия - к 60 годам. Часто встречаются внепочечные кисты: кисты печени (поликистозная болезнь печени) обнаруживаются у 40- 75 %, кисты поджелудочной железы - у 10 %, кисты селезенки- у 5 % больных. Описаны также кисты щитовидной железы, эндометрия, семенных пузырьков, легких, головного мозга, слюнных желез, молочных желез, брюшной полости, паращитовидных желез.

Ультразвуковая диагностика поликистозной болезни почек чаще всего не вызывает трудностей: почки значительно увеличены в размерах, определяется множество кист, от маленьких до нескольких сантиметров в диаметре. Большие кисты могут осложняться нагноением или кровоизлиянием. Полостная система почки дифференцируется плохо, обнаружение конкрементов затруднено. Заболевание двустороннее, но может быть асимметрия – когда одна из почек выглядит менее пораженной, чем другая.

Аномалии мочеточников Высокое отхождение мочеточника Стриктуры и стенозы мочеточника Дивертикулы мочеточника Ахалазия мочеточника Мегауретер

Высокое отхождение мочеточника – аномалия развития при которой пиелоуретральный сегмент мочеточника располагается у верхне-медиального края лоханки, эта аномалия является одной из причин гидронефроза, ультразвуковая диагностика сложна, диагноз необходимо уточнять (экскреторная урография)

Стриктуры мочеточника – чаще всего локализуются в пузырно-мочеточниково м и лоханочно-мочеточников ом сегментах, но могут быть на любом участке мочеточника.

Стриктуры мочеточника бывают одно- и двусторонними, врожденными и приобретенными, одиночными и множественными. Приобретенные могут возникнуть после травм, повреждений при инструментальных исследованиях, пролежней или воспаления, обусловленного длительным нахождением конкремента в мочеточнике, после оперативных вмешательств на мочеточнике, туберкулезе и радиационном поражение. К врожденным стриктурам относится сдавление мочеточника аномальным сосудом. Диагноз необходимо подтверждать.

Дивертикулы мочеточника Дивертикул мочеточника — аномалия развития мочеточника, представляющая собой мешковидное выпячивание стенки мочеточника либо соединяющееся с ним трубчатое образование различной длины. Изнутри дивертикул покрыт уротелием, подслизистый слой обычно выражен слабо. Мышечные волокна расположены хаотично. Локализуются дивертикулы почти исключительно в тазовом отделе мочеточника. Диагноз необходимо подтверждать.

Мегауретер – расширение мочеточника –подразделяется на врожденный и приобретенный. Причиной врожденного считают недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника (нейромышечная дисплазия). Врожденный мегауретер – всегда двусторонний! Причина приобретенного –наличие препятствия, локализующегося на уровне нижних отделов мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника- мочеточник расширен только в нижней трети, это стадия компенсации. На второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается уретерогидронефроз. Ультразвуковая картина: 1 стадия – расширение мочеточников на уровне нижних третей. 2 стадия — мочеточники резко расширены на всем протяжении, удлинены, вследствие чего они изгибаются в забрюшинном пространстве самым причудливым образом. Диаметр мочеточников может достигать диаметра тонкой кишки. 3 стадия – лоцируются расширенные мочеточники, лоханки и чашечки, структура паренхимы почек может быть измененной или неизмененной в зависимости от длительности заболевания.

Неопухолевые заболевания почек Воспалительные заболевания почек Мочекаменная болезнь Диффузные заболевания паренхимы Травма

Воспалительные заболевания Острый пиелонефрит Апостематозный пиелонефрит Карбункул Абсцесс Пионефроз Паранефрит Туберкулез

Острый пиелонефрит – острый воспалительный процесс, вызываемый неспецифической микрофлорой и протекающий в чашечно-лоханочной системе и тубуло-интерстициальной зоне. Подразделяется на диффузный и очаговый, серозный и гнойно-деструктивный. Типичных ультразвуковых признаков нет! Чаще всего даже при установленном диагнозе видим ультразвуковую картину нормы. Изменения чаще односторонние, возможно увеличение объема почки, округлая форма, утолщение паренхимы, повышение эхогенности паренхимы(за счет отека), появление синдрома «выделяющихся пирамидок» — визуализация гипоэхогенных пирамидок на фоне гиперэхогенной коры, снижение дифференцировки синус-паренхима. Некоторые авторы отмечают наличие утолщения и слоистости стенок лоханки.

Апостематозный пиелонефрит- диффузное гнойно-деструктивное воспаление, характеризующееся появлением мелких абсцессов (апостем). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка чаще увеличена в объеме, возможно нарушение корково-мозговой и синусно-паренхиматозной дифференцировки, снижение эхогенности паренхимы. Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно.

Карбункул — зона воспалительной инфильтрации с тенденцией к гнойному расплавлению. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной или пониженной эхогенности в паренхиме почки, с нечетким и неровным контуром. Затем, по мере гнойного расплавления, в центральной зоне появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус — гной с тканевым детритом – образуется абсцесс.

Абсцесс– это очаговая форма гнойно-деструктивного воспаления почки, характеризуется наличием неоднородного гипоэхогенного участка некроза, окруженного эхогенным контуром инфильтрированной паренхимы. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии происходит излечение воспалительного процесса с формированием рубца. Без лечения происходит прорыв гнойника в паранефральную клетчатку с развитием околопочечного абсцесса и гнойного паранефрита.

Пионефроз — является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. Объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, контур неровный и нечеткий, в полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.

Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке. В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный. Ультразвуковая диагностика паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гноя различной акустической плотности, и имбибированной клетчатки.

Туберкулез — является следствием гематогенного распространения возбудителя из первичных очагов чаще всего легких или кишечника. Типичных ультразвуковых признаков нет! Структура и эхогенность в начальных стадиях не изменена. При казеозном распаде и образовании каверн в паренхиме могут появлятся гипо и анэхогенные очаги с неровными контурами и непрозрачным внутренним содержимым. В дальнейшем происходит опорожнение каверн, развивается фиброз и обызвествление (кальциноз) пораженных участков паренхимы почки. В поздних случаях кальцинозу может подвергаеться вся почка (туберкулезная аутонефрэктомия). При поражении лоханочно-мочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза.

Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкая форма хронического воспалительного процесса почки. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Гистологически обнаруживают ксантомные, похожие на жировые, клетки. Может быть диффузным и очаговым (псевдоопухолевый). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка может быть увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных, гипоэхогенных или гиперэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. В лоханке может определяться коралловидный конкремент. Для уточнения диагноза необходимо проводить пункционную биопсию.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Источником инфекции являются грызуны (рыжая полевка, большая полевка, полевая и лесная мышь), выделяющие вирус с мочой и фекалиями. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем - при вдыхании с воздухом пыли, содержащей высохшие частицы испражнений грызунов, а также алиментарным путем и через поврежденную кожу при контакте с грызунами и их испражнениями. Возможность заражения людей друг от друга не установлена. Подъем заболеваемости приходится на летние и осенние месяцы, что обусловлено полевыми работами, массовым выездом горожан за город.

Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов и протекает с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек, что может привести к развитию острой почечной недостаточности, разрыву почки, азотемии, к уремической коме. Макроскопически во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно геморрагический отек ‑ и кровоизлияния. Почки увеличены в объеме, под капсулой обнаруживаются кровоизлияния. Корковое вещество бледное, мозговой слой багрово красный, с ‑ множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. Сонографически картина неспецифична, почки могут быть симметрично увеличены в размерах, эхогенность паренхимы повышена со сглаженной кортико-медуллярной дифференцировкой, возможно обнаружение субкапсуллярных гематом, разрыва паренхимы почек.

Конкременты сонографически представляют собой гиперэхогенные округлые или овальные структуры, дающие акустическую тень. Располагаются в пределах чашечно-лоханочной системы. На аппаратах экспертного класса можем видеть конкременты размером 3 -3, 5 мм (при наличии эхотени) и более, все, что меньше – сомнительно! Ультразвукового диагноза «песок в почках» и «микролиты» — не существует! Имитируют мелкие конкременты следующие структуры: — кальцинированные стенки сосудов — кальцинаты сосочков пирамидок — кисты с пристеночными кальцификатами — дивертикулы лоханки и чашечек с кальцификатами Коралловидный конкремент – камень неправильной «коралловидной» формы, располагающийся преимущественно в лоханке и дающий отроги в чашечки, имеет четкую широкую эхотень и большие размеры (до 5 -6 см), как правило, вызывает дилятацию лоханки и чашечек

Осложнения мочекаменной болезни Наиболее серьезное осложнение – нарушение уродинамики в связи с попаданием конкремента в узкий отдел ЧЛС и мочеточника, с формированием гидронефроза. Локализация: Шейки чашечек, с образованием каликсэктазии Лоханочно-мочеточниковый сегмент, с образованием пиелэктазии. Ширина лоханки в этом участке уменьшается до 2 -3 мм. Участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз, с образованием уретероэктазии. При перекрещивании с подвздошными сосудами, где диаметр мочеточника сужается до 3 -4 мм, Пузырно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник в этом участке сужается до диаметра 2 -4 мм.

Диффузные заболевания паренхимы Ультразвуковые проявления большого количества хронических заболеваний почек неспецифичны и характеризуются диффузными изменениями паренхимы. К ним относятся: имунные заболевания (гломерулонефрит), врожденные аномалии развития структур паренхимы (гломерулопатии, тубулопатии), амилоидоз, диабетическая нефропатия, системные заболевания и васкулиты (поражении почек при СКВ, узелковом периартериите, грануломатозе Вегенера, синдроме Гудпасчера, синдроме Шенлейн-Геноха, тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и гемолитико-уремическом синдроме у детей), бактериальном септическом эндокардите и СПИДе.

В начале заболевания ультразвуковая картина не изменена. При прогрессировании почки чаще увеличены в размерах. Характерно двустороннее поражение. Эхогенность паренхимы повышена, появляется синдром «выделяющихся пирамидок» , корково-мозговая дифференцировка сохранена. В последующем происходит снижение корково-медуллярной дифференцировки, паренхима неоднородно повышенной эхогенности, затем начинается уменьшение объема почек, истончение паренхимы, появляется неровность и нечеткость контуров. На стадии нефросклероза почка практически неотличима от окружающей клетчатки.

Травма почек. Наиболее распространена классификация травм почки H. A. Лопаткина (1986). 1 — ушиб почки, встречается в 80% случаев, микроскопически отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы. 2 — повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаще в виде имбибиции кровью. 3 — подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома.

4 — разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией. 5 — размозжение органа, при которых нередко повреждены и другие органы брюшной полости. 6 — отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.

Опухолевые заболевания почек Доброкачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Злокачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани Метастатические опухоли

Доброкачественные опухоли Для доброкачественных опухолей чаще характерна гомогенная структура, правильная форма, ровность и четкость контуров, неинвазивный рост, но это не позволяет исключить рак! Органоспецифичные: аденомы, ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы

1. Аденома – морфологически аденома почки сходна с высокодифференцированным почечно-клеточным раком, и существует гипотеза о том, что она является ранней формой почечной аденокарциномы. По общей гистологической структуре аденомы могут быть ацинарными и тубулярными, папиллярными, солидными, трабекулярными, кистозными, смешанными, фиброаденомами. К аденомам относят только хорошо дифференцированные опухоли не более 1 см в диаметре. Аденому более 3 см в диаметре рассматривают как злокачественную опухоль.

2. Ангиомиолипома – наиболее распространенная находка при УЗИ, имеет достаточно типичную картину: гиперэхогенное однородное образование с четким контуром, располагающееся в паренхиме или синусе, ангиолипомы могут иметь множественный характер. Мелкие ангиолипомы аваскулярны, крупные имеют единичные сосуды.

3. Уротелиальная папиллома – 5- 10 % первичных опухолей почек и развивается в выстилке лоханок. Это доброкачественные папилломы и папиллярные карциномы. Доброкачественные папилломы трудно отличить от высокодифференцированного папиллярного рака. Макроскопически папиллома обычно представляет собой отграниченную, плотную или мягкую опухоль на тонкой длинной или короткой ножке, реже - на широком основании. В редких случаях папилломы достигают больших размеров. Поверхность папилломы неровная, мелко или крупнозернистая, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки, может быть уплотнена за счёт отложения солей кальция

Органонеспецифичные: лейомиомы, рабдомиомы, нейриномы, лимфангиомы Лейомиома – относится к числу доброкачественных мезенхимальных новообразований и обычно формируется из гладких мышц почечной капсулы; кроме того, источником развития лейомиомы может быть мышечная ткань лоханки или мышечные элементы сосудов коркового слоя почки. Обычно опухоль не превышает нескольких миллиметров, не имеет клинической симптоматики и является случайной находкой. Наряду с этим описаны казуистические наблюдения лейомиом гигантских размеров. Лейомиомы имеют солидное строение, четкие ровные контуры. Эхогенность их чаще ниже эхогенности паренхимы почки.

Рабдомиома – пухоль почки, построенная из поперечнополосатой мышечной ткани, в норме не входящей в состав почки, встречается исключительно редко. Ряд исследователей относит рабдомиому почек не к истинным опухолям, а к тератомам. Гистологически опухоль состоит в основном из переплетающихся пучков поперечнополосатых мышечных волокон с поперечной и продольной исчерченностью. Нейринома (шваннома) — это доброкачественное образование, возникающее из клеток миелиновой оболочки черепных, спинномозговых и периферических нервов. Встречается крайне редко.

Лимфангиома — доброкачественная опухоль лимфатической системы, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров от 0, 2 -0, 3 см до крупных образований. Лимфангиомы составляют примерно 10 -12% всех доброкачественных образований у детей. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы. По мнению многих авторов, она занимает промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Лимфангиома обладает ограниченным ростом, не подвергается малигнизации. Преимущественная локализация лимфангиом - кожа, подкожная клетчатка. В отдельных случаях лимфангиома может развиться в тканях языка, печени, селезёнки, почек, а также в клетчатке средостения и забрюшинного пространства.

Почечноклеточный рак –(аденокарцинома, гипернефрома) составляет 80% всех опухолевых поражений почек. Сонографически имеет 4 основных типа строения: 1 -с олидный тип – наиболее частый. Опухоль выглядит как изо- или гипоэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, может определяться псевдокапсула из фиброзной ткани, возникающая из-за компрессии и ишемии тканей на границе с соседними участками паренхимы, «малые» (< 3 см) опухоли могут иметь повышенную эхогенность и могут напоминать ангиомиолипому, но обычно имеют гипоэхогенный ободок по периферии, внутриопухолевые кисты. Опухоль больших размеров может содержать кистоподобные участки некротического распада и кальцинаты.

2 — инфильтративный (саркомоподобный) — опухоль распространяется по направлению к воротам почки, инфильтрируя структуры центрального эхокомплекса, почка сохраняет свою бобовидную форму, но изменяет свою структуру на диффузно-неоднородную. 3 — мультикистозный — определяется образование с мелкосотовой структурой, напоминающее мультилокулярную кисту. В отличие от последней, внутренние стенки опухоли имеют невысокую эхогенность и часто неравномерно утолщены. 4 — Очень редко почечно-клеточный рак может возникать в стенке простой кисты. Опухоль выглядит как тканевая структура на внутренней поверхности стенки кисты с внутренним кровотоком при ЦДК и ЭД. Содержимое кисты может быть анэхогенным, а также неоднородным, скрывающим опухолевую ткань.

Опухоль Вильмса — нефробластома — злокачественная опухоль почки, развивающаяся из метанефрогенной ткани (эмбриональной ткани почек). Нефробластома занимает пятое место по частоте среди всех злокачественных заболеваний у детей. Возрастной пик заболеваемости приходится на 3 года, хотя опухоль считается врожденной. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто, опухоль может возникать в любом участке почки. Приблизительно у 5% больных наблюдается первично двустороннее поражение почек. Крайне редко нефробластома может возникать экстраренально по ходу эмбриональной миграции метанефрогенной ткани.

Выделяют два главных типа нефробластомы: 1. Нефробластома с благоприятным гистологическим строением 2. Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания. Длительное время опухоль растет в капсуле почки, однако даже в начальных периодах роста опухоли может отмечаться ее гематогенное и лимфогенное метастазирование. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, кости и забрюшинные лимфатические узлы

Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы – такой тип нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, средний вес такой нефробластомы составляет около 500 гр.

Органонеспецифичные: опухоли мезенхимального происхождения Саркома почки – это редкое опухолевое заболевание соединительной ткани почки, которое встречается в менее 1% случаев. Его проявления такие же, как и при почечно-клеточном раке: гематурия, боль в боку или пальпируемая опухоль в животе. Различить рак почки от саркомы без инструментальных методов диагностики бывает очень трудно, поэтому точный диагноз обычно определяется после КТ или МРТ. Саркома может приводить к возникновению гетерогенных участков некроза и геморрагии. Забрюшинные саркомы могут прорастать почку.

Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани: Ультразвуковое исследование при лимфоме позволяет выявить следующие варианты изменений: (1) диффузное увеличение почек (2) очаговое образование в паренхиме почки (3) множественные очаговые образования в паренхиме (4) очаговое образование в границах почечного синуса (5) окололоханочная и околомочеточниковая инфильтрация, состояние почки, напоминающее гидронефроз (6) инвазия почки образованием забрюшинного пространства (7) инфильтрация забрюшинной клетчатки, напоминающая околопочечную гематому

Метастатические опухоли: Источниками очагового метастатического поражения почек являются опухоли легких, желудка, матки и придатков, кишечника, противоположной почки, а также поджелудочной, молочной и щитовидной желез. Заподозрить метастатическое поражение почек возможно при обнаружении в одной или обеих почках множественных (два и более) очагов сходной эхоструктуры.

Классификация ТМ N Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 – первичная опухоль не определяется Т 1 – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 1 а – опухоль не более 4 см Т 1 b — опухоль более 4 см, но менее 7 см Т 2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 3 – опухоль распространяется в крупные вены, либо есть инвазия надпочечника или окружающих тканей, но нет выхода опухоли за пределы фасции Герота. Т 3 а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота. Т 3 b – опухоль распространяется на почечную вену или в нижнюю полую вену ниже диафрагмы. Т 3 с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или есть инвазия стенки нижней полой вены. Т 4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N 1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле. N 2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле. Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены. М 0 – нет отдаленных метастазов. М 1 – отдаленные метастазы

Распространенность опухолевого процесса После визуализации опухоли необходимо определить локализацию, эхоструктуру, эхогенность, контур, размеры, связь с чашечно-лоханочной системой и сосудистой ножкой почки, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, инвазию в надпочечник, распространение на паранефральную клетчатку и за пределы фасции Герота (неровные, нечеткие контуры, отсутствие подвижности при дыхании, отсутствие границы между опухолью и прилежащими структурами: печенью, селезенкой, поджелудочной железой, петлями кишечника, мышцами боковой или задней брюшной стенки).

Выявление метастатического поражения лимфатических узлов: осмотр лимфоузлов в воротах почки, возле аорты и нижней полой вены вокруг, выше и ниже почечных сосудов. Метастазы могут выявляться в заднем средостении и левой надключичной области. Метастазы отдаленных органов: типичны метастазы в печень, кости, надпочечники, легкие.

ЦДК опухолевого поражения Согласно сосудистой картине выделяется 5 типов кровоснабжения очаговых образований почек (Jinzaki et al (1998)) тип 0 - сигнал отсутствует, тип 1 - внутриопухолевые и очаговые сигналы, тип 2 - пенетрирующие сосуды, тип 3 - периферическое кровоснабжение, тип 4 - смешанное периферическое и пенетрирующее кровоснабжение. Считается, что типы 0, 1, 2 не характерны для рака почки, при этом заболевании чаще встречаются типы 3 и 4. При ангиомиолипомах чаще регистрируются типы 1 и 2. Для кист почек характерен 0 тип кровоснабжения.

Дифференциальная диагностика Опухоли почек дифференцировать от: 1. «Горбатой» почки 2. Гипертрофии почечного столбика (колонки Бертини) 3. Кист почек, особенно с негомогенным содержимым, перегородками и пристеночными включениями 4. Абсцессов и карбункулов 5. Ксантогранулематозного пиелонефрита 6. Паранефрального абсцесса 7. Паранефральной гематомы

— отграниченное скопление гноя в корковом либо мозговом веществе почки. При компьютерной томографии без контраста выглядит как образование с нечеткими контурами, содержащее жидкостной компонент в центре, а также пузырьки газа (при инфицировании газообразующей флорой). Пиогенная мембрана обладает свойством усиливаться при контрастировании в значительной степени.

Агенезия почки

— полное отсутствие почки, а также мочеточника, почечных артерий и вен с одной стороны.

Аденома почки

— часта находка при КТ-исследованиях органов забрюшинного пространства. При проведении компьютерной томографии почек (с контрастом либо без него) аденому нельзя четко дифференцировать от почечно-клеточного рака, выглядит она схоже — в виде гипо- или гиперваскуляризованного узла в почечной паренхиме, неоднородной — кистозно-солидной структуры, усиливающегося при контрастировании.

Ангиомиолипома почки

— опухоль, состоящая из жировой, мышечной и сосудистой пролиферативной ткани. На КТ забрюшинного пространства выглядит как образование неоднородной плотности (участки низкой плотности -20…-60 единиц Хаунсфилда на фоне тяжей более высокой, мягкотканной плотности), с неровными краями, деформирующее контур почки. Ангиомиолипома — единственная опухоль почки, о доброкачественном характере которой можно утверждать, не выполняя каких-либо иных исследований.

Ангиомиолипома почки при компьютерной томографии выглядит как образование округлой формы с неоднородной плотностью за счет того, что содержит жировую, мышечную и сосудистую ткань в различных пропорциях. В представленном примере средняя плотность образования вблизи нижнего полюса правой почки составляет -20 единиц Хаунсфилда.

Аневризма почечной артерии

— локальное расширение просвета почечной артерии в результате ослабления и растяжения ее стенки. Диагностируется при КТ-ангиографии почечной артерии, при этом хорошо заметно расширение просвета, в котором также могут обнаруживаться тромбы.

Аплазия почки

— уменьшение объема почки и нарушение ее нормальной структуры. При аплазии в почке количество пирамид меньше, чем в норме, чашечно-лоханочный комплекс может иметь вид «луковицы».

Атрезия мочеточника

— отсутствие просвета мочеточника, врожденная патология.

Везико-уретеральный рефлюкс

— состояние, при котором имеет место обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Данный вид рефлюкса можно обнаружить только при ретроградной цистографии (с заполнением мочевого пузыря контрастом извне) по контрастированию дистальных отделов мочеточников.

Вещество корковое почки

– комплекс структур, содержащий почечные сосуды, канальцы и клубочки. При КТ забрюшинного пространства почечная кора изоденсна мозговому веществу почек, при контрастном усилении становится гиперденсной (за счет большей васкуляризации).

На аксиальном скане стрелками отмечена почечная кора, выглядящая гиперденсной по отношению к мозговому веществу в артериальную фазу контрастирования за счет лучшей васкуляризации.

Вещество мозговое почки

— структура, состоящая из почечных пирамид, отделенных друг от друга корковым веществом (столбы Бертини). Вершины пирамид, сливаясь, образуют почечные сосочки, проводящие мочу в чашечно-лоханочную систему.

Выбухание контура почки

– при КТ почек без контраста локальный участок, на котором контур почки выбухает кнаружи, всегда подозрителен на опухоль и требует контрастного усиления.

Локальное выбухание контура левой почки при нативной КТ. Подозрение на гипернефрому. Необходимо исследование с контрастным усилением.

Галетообразная почка

— аномалия, характеризующаяся полным слиянием обеих почек с расположением сформированной галетообразной почки превертебрально (срединно) или вблизи крестца — в полости малого таза.

Гематома почки

— результат травматического воздействия (чаще всего — удар тупым предметом в область поясницы или падение на спину), при котором в результате приложения силы возникает разрыв сосудов и выход крови наружу. Кровоизлияния в паренхиму почки выглядят при КТ как гиперденсные участки, плотность которых остается приблизительно одинаковой в течение длительного периода времени. Гематомы могут быть интрапаренхиматозными, подкапсульными; могут также прорываться в мочевой тракт.

Гематурия

— состояние, при котором геморрагический компонент определяется в моче. При КТ органов мочевыделительной системы можно выявить гиперденсные сгустки крови в мочевом пузыре либо в расширенном мочеточнике.

Геморрагическая киста почки

— образование высокой плотности в почке (60-70 единиц Хаунсфилда), содержащее свежую либо частично лизированную кровь. Все геморрагические кисты относятся к категории 3 по классификации Bosniak.

Пример геморрагической кисты правой почки при компьютерной томографии (отмечена стрелкой). Геморрагическая киста почки более плотная (60…65 единиц Хаунсфилда). В данном случае у пациента – поликитоз почек с наличием кист различной структуры и плотности.

Гидронефроз

— состояние, проявляющееся расширением чашечно-лоханочного комплекса почки при компьютерной томографии в результате обструкции или обтурации мочеточника при мочекаменной болезни, при опухолях, сдавливающих мочеточник извне.

Левосторонний гидронефроз при компьютерной томографии почек проявляется расширением чашечно-лоханочного комплекса почки. Нефрографическая фаза контрастирования.

Гидронефротический мешок

— состояние, характеризующееся крайне выраженным расширением чашечек и почечной лоханки, при котором мозговое и корковое вещество почек при компьютерной томографии визуализируются в виде тонкой полоски ткани. Заключительная стадия гидронефроза.

Гидрокаликс

— расширение только одной группы чашечек, частный вариант гидронефроза.

Гидроуретер

Пример резкого одностороннего расширения мочеточника вследствие его обструкции камней в области устья –правосторонний гидроуретер.

Левосторонний гидроуретер на аксиальных срезах при КТ таза (у разных пациентов).

Гипернефрома

— син. почечно-клеточный рак — злокачественная опухоль почки различного гистологического строения (светлоклеточный рак почки встречается с частотой до 80%, папиллярно-клеточный рак — с частотой 10-15%, хромофобно-клеточный рак почки — около 5%). Гипернефрома вызывает деформацию контура почки, до контрастирования выглядит как солидный узел, изоденсивный почечной паренхиме, который также может содержать кальцинаты и кровоизлияния в структуре. В артериальную фазу контрастирования гипернефромы заметно усиливаются вследствие их высокой васкуляризации, после чего становится хорошо различимой их неоднородная структура — с наличием солидного и кистозного компонентов.

Классический пример гипернефромы при КТ органов забрюшинного пространства в виде объемного образования в верхних отделах левой почки, имеющего неоднородную структуру вследствие различного контрастирования солидного и жидкостного (кистозного) компонентов, а также наличия геморрагий.

Пример почечно-клеточного рака при КТ почек без контраста, в артериальную, венозную фазы контрастрирования, а также в нефрографическую фазу.

Изменения, крайне подозрительные на гипернефрому, при КТ почек без контраста.

Гипертрофия почечных столбов

— вариант развития почки, при котором утолщенные столбы Бертини могут имитировать опухолевый процесс.

Гипертрофия почки функциональная

— одностороннее увеличение размеров органа, возникающее в связи с нефрэктомией. На оставшуюся единственную почку приходится большая нагрузка по фильтрации крови, вследствие чего возникает компенсаторная ее гипертрофия.

Гломерулонефрит

— в острой стадии гломерулонефрита компьютерная томография почек не выявляет каких-либо изменений, в хронической — можно обнаружить атрофию почечной коры с увеличением почечного синуса.

Дефект кортикальный пострезекционный

— локальный участок, на котором отсутствует кора, возникший в результате оперативного лечения — краевой резекции. При компьютерной томографии почек маленькие пострезекционные дефекты трудно обнаружить из-за заполнения их забрюшинным жиром.

Дистопия почки

– расположение почки в нетипичном для нее месте, например, в малом тазу или в грудной полости (крайне редкий вариант дистопии — внутригрудная почка).

Пример тазовой дистопии почки. На компьютерных томограммах визуализируется поликистозно измененная почка с множественными крупными кальцинированными камнями, локализованная в полости малого таза пресакрально – вблизи крестца.

Дистопия перекрестная со слиянием

– аномалия развития почек, при которой наблюдается дистопия одной из почек с перемещением ее по одну сторону от позвоночника и слиянием с другой почкой. При КТ-урографии можно выявить два мочеточника, один из которых располагается типично, а другой пересекает среднюю линию и впадает в мочевой пузырь с противоположной стороны. При КТ почек можно визуализировать единственную почку большого размера с одной стороны от позвоночника.

Дистопия перекрестная без слияния

— редкая аномалия, при которой не происходит слияния почек при дистопии одной из них. При КТ обе почки визуализируются с одной стороны от позвоночника, однако, они лежат полностью отдельно друг от друга, имеют обособленную жировую капсулу.

Инфаркт почки

— гибель почечной паренхимы на ограниченном участке (размер которого зависит от степени и уровня окклюзии артериального сосуда), проявляющийся при компьютерной томографии органов забрюшинного пространства в виде отсутствия контрастирования участка почечной паренхимы — чаще всего клиновидной формы.

Отсутствие контрастирования коркового вещества правой почки в средних и верхних отделах вследствие нарушения кровообращения на данном участке – пример инфаркта почки.

Камень почки кальцинированный

— наиболее часто обнаруживаемый тип почечных конкрементов, для которого характерна высокая (до 1000 единиц Хаунсфилда) плотность.

Пример кальцинированных камней почки при КТ.

Пример высокоплотного камня (кальцинат) в почечной лоханке.

Камень в нижней группе чашечек левой почки (кальцинат).

Камень почки ксантиновый

Камень почки ксантиновый

Киста почки субкапсулярная

— почечная киста, локализованная под капсулой.

Киста почки кортикальная

— киста с локализацией в кортикальном слое почки.

Киста почки медуллярная

— локализована в мозговом веществе почки.

Примеры простых кист правой почки, локализованных преимущественно в ее мозговом слое.

Киста почки парапельвикальная

— локализована вблизи чашечно-лоханочного комплекса, может вызывать его сдавление с нарушением оттока мочи (редко).

Огромная киста синуса правой почки (парапельвикальная), вызывающая выраженное сдавление и деформацию почечной лоханки и чашечек, а также приводящая к нарушению оттока мочи.

Киста почки эхинококковая

— кистозное поражение почек, обусловленное эхинококком. На КТ эхинококкоз почек проявляется в виде наличия кист с четко очерченными контурами, с часто выявляемыми обызвествлениями, с септами. Стенки эхинококковых кист и септы усиливаются после введения контраста.

Классификация кист почек по Bosniak

— предполагает условное разделение всех почечных кист на 4 класса в зависимости от степени их онкологической настороженности — от 1-го (неосложненные простые кисты) до 4-го (достоверное злокачественное новообразование).

На изображениях – пример простой кисты нижнего полюса правой почки, не содержащей в своей структуре мягкотканного компонента, перегородок, геморрагий и кальцинатов. Данная киста относится к 1-й категории по Bosniak.

Комплекс чашечно-лоханочный

— структура, состоящая из почечных чашечек и почечной лоханки.

Контузия почки

— травматическое повреждение почки, при котором на КТ ведущим признаком является отек, проявляющийся в виде увеличения размеров почки, нечеткости ее контуров, сужения чашечно-лоханочного комплекса.

Кортико-медуллярная фаза

— одна из фаз контрастирования при компьютерной томографии почек, получаемая при сканировании через 20-30 секунд после введения контраста, выполняемая с целью визуализации почечных сосудов, а также хорошо васкуляризованных опухолей почек.

КТ-урография

— отображение чашечно-лоханочного комплекса почки и мочеточников, полученное при КТ почек после введения контраста в вену.

Лимфома почки

— чаще вторичное заболевание почек, возникающее при неходжкинской лимфоме, а также при посттрансплантационной лимфоме. Лимфома почки на КТ может выглядеть как: солитарный узел, деформирующий контуры почки и инфильтрирующий периренальный жир; множественные узлы обеих почек размером до 5 см, которые хорошо различимы после контрастного усиления; диффузные изменения почки в виде снижения степени усиления почечной паренхимы в нефрографическую фазу и уменьшения почечной экскреции; забрюшинный узел — с обрастанием почечного синуса и мочеточника.

Поражение лимфатических узлов в воротах почки при лимфоме.

Липома почки

— опухоль, содержащая только жировую ткань (плотностью -80…-120 единиц Хаунсфилда).

Пример небольшой липомы левой почки – периферически расположенный гиподенсный участок округлой формы, имеющий плотность жира (в данном примере -100 единиц Хаунсфилда).

Мезенхимальные опухоли почек

— собирательный термин, включающий в себя такие опухоли как липомы, фибромы, лейомиомы, гистиоцитомы — редкие опухоли, не имеющие специфических признаков при КТ почек.

Метастазы в почки

— вторичное поражение почек при опухолях другой локализации. Например, в почки может метастазировать бронхогенный рак. На КТ почечные метастазы могут выглядеть как множественные гиподенсные в нефрографическую фазу образования. Характерно также наличие метастазов в других органах — надпочечниках, печени.

Нативная КТ почек

— компьютерная томография почек, выполненная без введения контрастного вещества. Используется для диагностики мочекаменной болезни, обструктивных поражений ЧЛК и мочеточников, для выявления высокоплотных конкрементов.

Нефрит хронический интерстициальный

— заболевание почечного интерстиция, вызванное приемом анальгетиков в течение длительно времени. При компьютерной томографии почек обнаруживается изменения в виде уменьшения размеров почек и образование кальцинатов почечных сосочков.

Атрофические изменения обоих почек на фоне интерстициального заболевания.

Нефробластома

— син. опухоль Вильмса — опухоль из почечной паренхимы, чаще всего встречаемая в детском возрасте (до 5 лет). На КТ нефробластома визуализируется как гиподенсное образование, деформирующее контур почки, имеющее неоднородную плотность вследствие геморрагий и некротических фокусов, реже — жира и кальцинатов. Метастазирует в лимфоузлы в воротах почки, в парааортальные лимфатические узлы.

Нефрографическая фаза

— одна из фаз контрастного усиления при КТ почек, в которую корковое и мозговое вещество почки имеют одинаковую плотность. Данная фаза наступает через 80-120 секунд после введения контраста, в ней наиболее высока вероятность обнаружения опухолей, особенно мелких.

Нефрокальциноз

— тотальное обызвествление мозгового и коркового вещества почек, которые при компьютерной томографии становятся резко гиперденсивными, чрезвычайно плотными.

Нефроптоз

— низкое расположение почки, низкое отхождение почечной артерии с соответствующей стороны, нетипично длинный и извитой мочеточник.

На реформации в корональной плоскости продемонстрирован умеренно выраженный правосторонний нефроптоз. Обратите внимание, на каком уровне находятся правая и левая почка – правая как минимум на 2/3 высоты поясничного позвонка ниже.

Нефрэктомия

— оперативное удаление почки. На КТ при этом обнаруживается рубцовая ткань в почечном ложе, если операция была выполнена достаточно давно, и свежая кровь и отек при недавнем вмешательстве.

Наблюдение, демонстрирующее правостороннюю нефрэктомию. На КТ визуализируется единственная левая почка, а на правом сосудистом пучке почки – металлическая клипса.

Нижней полой вены опухолевый тромбоз

– состояние, которое может иметь место при прорастании опухоли почки (правой) в нижнюю полую вену. Свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и является маркером T4-стадии по классификации TNM.

Прорастание опухоли верхнего полюса правой почки в нижнюю полую вену, в которой также визуализируются множественные пузырьки газа. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятный.

Обструкция лоханочно-мочеточникового стыка

— врожденная аномалия почек, проявляющаяся сужением в области перехода лоханки в мочеточник, не приводящая к развитию гидронефроза.

Онкоцитома

— доброкачественная опухоль почки из эпителия почечных канальцев. При компьютерной томографии почек выглядит как одиночное образование, обладающее экспансивным ростом, равное по плотности печеночной паренхиме при нативных исследованиях и усиливающееся после введения контраста в виде «колеса со спицами» вследствие наличия центрального рубца характерной (звездчатой) формы.

Опухоль Perl-Mann

— син. цистаденома почки, мультилокулярная кистозная нефрома.

Папиллома почки

— частая опухоль, характеризующаяся поражением любого отдела мочевыводящего тракта — почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Является предраковым состоянием.

Параренальное пространство переднее

— анатомическая область, содержащая жировую клетчатку, непосредственно прилежащая к передней фасции Героты с одной стороны, и к капсуле селезенки, поджелудочной железе — с другой стороны.

Параренальное пространство заднее

— анатомическая область, в которой находится жировая клетчатка, ограниченная задней фасцией Героты с одной стороны, поясничными мышцами — с другой.

Периренальное пространство

— область, отграниченная передней и задней фасцией Героты, содержащая периренальный жир (жировую «капсулу» почки).

Персистирующая эмбриональная дольчатость почки

— вариант развития, при котором обнаруживаются дефекты контура почечной паренхимы по направлению к почечным столбам.

Пиелонефрит

— воспаление почечного интерстиция с вовлечением в процесс лоханок, обусловленное инфекционным агентом. При пиелонефрите на КТ можно обнаружить увеличение почки, расплывчатость ее контуров за счет отека почечной паренхимы и периренальной клетчатки, а также локальное утолщение фасций Героты — в случае распространения воспалительного процесса на них.

Изменения почки на КТ при пиелонефрите.

Пиелонефрит эмфизематозный

— тяжелый вариант воспалительного процесса в почке, обусловленный развитием газообразующей флоры, при компьютерной томографии почек проявляющий себя наличием пузырьков газа в паранефральной клетчатке, под капсулой почки, в лоханках, а также признаками отека.

Пиелонефрит ксантогранулематозный

— хронический воспалительный процесс в коре почек и в мозговом веществе, возникающий вторично — на фоне обструкции мочевых путей при уролитиазе. Встречается в основном у женщин. При ксантогранулематозном пиелонефрите очень часто выявляются камни в почечных лоханках, иногда — коралловидные, а также признаки гидронефроза, с расширением чашечек и наличием в их полостях детрита и ксантомных тел.

Пионефроз

— состояние, развивающееся при инфицировании почки на фоне уже имеющегося гидронефроза. На КТ забрюшинного пространства при пионефрозе обнаруживается значительное расширение чашечно-лоханочной системы почки с наличием в ней инфицированной жидкости плотностью 20…30 единиц Хаунсфилда.

Пионефроз казеозный

— конечная стадия развития туберкулеза почки, при которой происходит ее казеозное гнойное расплавление, а затем сморщивание и диффузное обызвествление.

Пиокаликс

— инфицирование одной группы чашечек при имеющемся гидронефрозе либо гидрокаликсе — локальный вариант пионефроза.

Плоскоклеточный рак почки

— злокачественное образование почки с тенденцией к инвазивному росту. Опухоль локализуется в почечной лоханке, имеет вид узла с дольчатой структурой. Может стать причиной гидронефроза вследствие обтурации мочевого тракта. В мочевом пузыре при плоскоклеточном раке почки можно заметить гиперденсные сгустки крови.

Подковообразная почка

— слияние почек в области нижнего полюса вследствие наличия перешейка, состоящего из соединительной либо почечной ткани. Почка при этом имеет характерный вид подковы.

Пример визуализации подковообразной почки при компьютерной томографии с контрастным усилением в артериальную и экскреторную фазу. На правом изображении стрелками отмечены почечные артерии (их две – по одной с каждой стороны подковообразной почки), на изображении слева и посередине стрелками отмечены раздельные мочеточники.

Почечной вены тромбоз

— нарушение проходимости почечной вены в результате ее окклюзии тромбом. При КТ почечная вена резко расширена, полнокровна (иногда более 2 см), степень контрастного усиления вены ниже по сравнению с другой стороной. В некоторых случаях можно непосредственно визуализировать тромб в просвете вены. При усилении тромба в артериальную фазу можно заподозрить опухоль почечной вены.

Почка Page

— сдавление почек большими гематомами, расположенными подкапсульно, и развитие вторичной почечной гипертензии.

Простая киста почки

— гиподенсное образование плотностью 10…15 единиц Хаунсфилда в почке, не содержащее солидный компонент, обызвествления, септы, кровь. Частая находка при КТ почек. При контрастировании простые кисты не усиливаются.

Псевдоопухоль почки

— объемный процесс почки, имитирующий опухолевый рост, но являющийся отображением нормальных анатомических почечных структур, например, увеличенного Бертиниева столба — выроста почечной коры.

Разрыв почки

— повреждение коркового и (или) мозгового вещества почки, выраженное в различной степени в зависимости от приложенной травмирующей силы, условий получения травмы.

Разрыв почки, классификация AAST

— 1 ст. — контузия или гематома почки; 2 ст. — разрыв ренальной коры менее 1 см без экстравазации мочи; 3 ст. — разрыв ренальной коры более 1 см без повреждения собирающей системы и без экстравазации мочи; 4 ст. — разрыв почечной паренхимы (коркового и мозгового вещества почки, а также собирающей системы); 5 ст. — разрыв паренхимы как и в случае 4 ст., но с отрывом сосудистого пучка почки и ее деваскуляризацией.

Рак мочеточника

— выглядит на КТ мочеточников как образование мягкотканной плотности, вызывающее обтурацию просвета и развитие гидроуретера, а затем и гидронефроза, либо как утолщение стенки мочеточника. Дистальная часть мочеточника при этом состоянии растянута, заполнена мочой плотностью 12…20 единиц Хаунсфилда.

Ренальный кортикальный некроз

— состояние, при котором происходит гибель коры почки на ограниченном участке либо диффузно на фоне сепсиса, септического шока. При КТ почек с контрастом при ренальном некрозе можно обнаружить отсутствие контрастирования почечной коры, а в последующем — через неделю и более — начинается обызвествление кортикального слоя и прогрессирование атрофических изменений почек.

Симптом мягкотканного кольца

— отображение утолщенной стенки мочеточника при его обструкции конкрементом высокой плотности. При компьютерной томографии мочеточник на аксиальных срезах выглядит как кольцевая структура с гиподенсной стенкой (кольцом) и гиперденсным центром (мочевой камень).

Наблюдение, иллюстрирующее симптом «мягкотканного кольца» при обструкции мочеточника кальцинированным камнем – высокоплотный центр и низкоплотный мягкотканный «ободок» по периферии.

Стадия T почечно-клеточного рака

(по классификации TNM) — определяется исходя из размеров опухолевого узла и прорастания им окружающих тканей. T1 — узел менее 7 см наибольшим размером, локализован в почечной паренхиме; Т2 — узел больше 7 см наибольшим размером, локализован в почке; Т3 — наблюдается инвазия перинефральной клетчатки, а также располагающихся рядом сосудов; Т4 — наблюдается прорастание опухолью передней либо задней фасции Героты.

Пример почечно-клеточного рака в различные фазы контрастного усиления: нативную, артериальную и остроченную. Опухолевый узел соответствует T1 стадии по TNM, так как имеет размер менее 7 см в поперечнике и не прорастает в окружающие ткани.

Стадия N почечно-клеточного рака

(по классификации TNM) — отображает поражение лимфатических узлов. N1 — имеется одиночный увеличенный лимфоузел менее 2 см наибольшим размером; N2 — имеется одиночный лимфоузел более 2 см наибольшим размером, либо множественные лимфатические узлы размером менее 5 см; N3 — имеются лимфатические узлы размером более 5 см.

Стриктура мочеточника

— состояние, проявляющееся сужением просвета мочеточника вследствие его травмы, воспаления, ионизирующего облучения (лучевой терапии). Стриктуры мочеточника являются причиной развития гидронефроза.

Туберкулез почки

— одна из часто встречаемых форм внелегочной локализации туберкулезной инфекции. При компьютерной томографии туберкулез почек обычно не дает специфической симптоматики и проявляется в виде продуктивной формы (с наличием множественных бугорков в кортикальном слое, гиподенсивных по отношению к паренхиме), либо язвенно-кавернозной формы (в виде деструктивных изменений в почках с развитием множественных абсцессов, появлением обызвествлений, атрофическим изменениям со стороны паренхимы почки).

Тяжистость периренального жира

— признак обструкции мочевых путей, обусловленный уролитиазом.

Удвоение почки

— аномалия развития, заключающаяся в наличии двух отдельных полностью сформированных почек с одной стороны, кровоснабжающихся отдельными почечными артериями, отток венозной крови из которых осуществляется по отдельным почечным венам.

Удвоение почечных лоханок

— вариант развития, при котором наличествуют две отдельных лоханки (и зачастую — два мочеточника) в одной почке.

Удвоение мочеточника

— вариант развития, проявляющийся наличием двух отдельно лежащих мочеточников (при этом также может быть выявлено удвоение почечных лоханок). Удвоение мочеточника может быть выявлено также только в верхних отделах — т. н. ureter fissus.

Уролитиаз

— термин, обозначающий наличие мочевых камней в чашечно-лоханочном комплексе почки и (или) в мочеточнике.

Уротелиальный рак

— злокачественная опухоль почечной лоханки, часто также с поражением мочеточника и мочевого пузыря.

Фасция Героты передняя

— син. передняя ренальная фасция — соединительнотканная перегородка, отделяющая забрюшинную клетчатку, в которой расположены почки, от жировой клетчатки брюшной полости.

Фасция Героты задняя

— син. фасция Цукеркандла — соединительнотканная перегородка, отграничивающая жировую капсулу почки сзади.

Фибролипоматоз лоханки

— образование почечной лоханки с плотностью, соответствующей плотности жира и выше — в зависимости от соотношения соединительнотканного и жирового компонентов. Для фибролипоматоза характерно неинтенсивное остроченное контрастное усиление.

Цистаденома почки

— опухоль доброкачественного характера, состоящая из большого количества кист, заполненных миксоматозным содержимым. При КТ почек визуализируется в виде опухоли большого размера (не менее 3 см, состоящей из множества кист, резко отграниченных от окружающих тканей. Примерно в половине случаев при цистаденоме обнаруживаются кальцинаты; геморрагии и некрозы — гораздо реже.

Экскреторная фаза

— одна из фаз контрастного усиления (поздняя) при КТ почек, при которой контрастируются чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники и мочевой пузырь. Выполняется более чем через пять минут после начала введения контраста.

Экскреторная фаза отсроченная

— выполняется через 15 и более минут после начала введения контраст в вену, используется для выявления урином, а также позволяет оценить время задержки контраста в канальцах почки.

Экстравазация мочи

— состояние, возникающее в результате нарушения целостности стенки в каком-либо отделе мочевого тракта и выходом мочи в окружающую клетчатку.

Урография

– отображение органов системы мочевыделения, полученное при их контрастном рентгеновском либо томографическом исследовании.

Урография экскреторная

– рентгеновское исследование органов мочевыделительной системы (КТ либо классическая рентгенография), целью которого является визуализация органов системы мочевыделения после введения водорастворимого контраста в вену.