Испытание различных способов профилактики воздушно-капельных инфекций бактериальной и вирусной природы показало решающее преимущество активной иммунизации населения с помощью убитых или живых вакцин. Они стимулируют развитие специфической невосприимчивости к возбудителю.
С помощью активной иммунизации достигнуты большие успехи в борьбе с оспой, дифтерией, полимиелитом, корью, коклюшем. Установлена возможность не только резкого ограничения, но и ликвидации любого из указанных заболеваний при условии интенсивного применения прививок восприимчивому населению любой страны.
Способность гриппозной инфекции стимулировать у переболевших людей развитие невосприимчивости к возбудителю эпидемии, продолжающейся в среднем 2 года при гриппе А и 3 года при гриппе В, создала научные предпосылки к широкому проведению искусственной иммунизации против гриппа с помощью убитых или живых вакцин.
В большинстве западных стран активная иммунизация против гриппа осуществляется при помощи высокоочищенных и концентрированных убитых гриппозных вакцин, вводимых с помощью подкожных инъекций. Хотя вакцины эти и оказались эффективными, их массовое применение весьма затруднено необходимостью вводить одновременно далеко не безопасные масляные стимуляторы (адъюванты), а также трудной технологией производства и неудобством подкожных инъекций вакцины. Поэтому применение убитой вакцины удавалось осуществлять в широких масштабах лишь в отдельных специальных группах населения (армия, школы).
В СССР активная иммунизация против гриппа проводится с помощью введения в дыхательные пути живой ослабленной вакцины - метод, впервые предложенный автором этой брошюры в 1937 г. Живая вакцина включает в свой состав господствующие антигенные варианты серотипов А и В и вводится троекратно в виде распыленных капель в верхние дыхательные пути взрослого или детского населения.
Несомненным преимуществом живой вакцины по сравнению с убитым препаратом является ее способность вызывать развитие скрытой (бессимптомной) инфекции, часто встречающейся при гриппозных эпидемиях. При этом происходит образование антител не только в крови, но, что особенно важно, также в секретах дыхательных путей (местный иммунитет). Живая гриппозная вакцина отличается от убитой тем, что она проще в применении и недорога.
После 2-3-кратного введения живая вакцина стимулирует развитие общего и местного иммунитета у подавляющей массы привитых людей.
В течение последних 15 лет в СССР проводились систематические эпидемиологические наблюдения на однородных и сопоставимых группах привитого и непривитого населения для оценки эффективности живой гриппозной вакцины. Для повышения точности получаемых результатов эти наблюдения ставили по принципу строго контролируемых опытов с кодированием (шифрованием) препаратов, использованных в привитой и непривитой группе.
Результаты подавляющего большинства этих наблюдений, организованных в период развившихся вспышек, установили регулярное снижение в 1 1 / 2 -2 раза случаев заболеваемости гриппом у привитых живой гриппозной вакциной людей. Ценной особенностью живой вакцины по сравнению с убитым препаратом является ее способность стимулировать развитие иммунитета более широкого спектра, действующего часто и против новых вариантов вируса гриппа.
Хотя показатели уменьшения заболеваемости у лиц, привитых 2 -3-кратно живой гриппозной вакциной, более скромны; чем это наблюдается при иммунизации против полиомиелита, кори или свинки, они являются достаточным основанием для применения массовой иммунизации. Это оправдано достаточно высоким эффектом прививок и их экономической целесообразностью.
Существующую живую гриппозную вакцину применяли длительное время только у взрослых, так как она вызывала у лиц моложе 13 лет большое число достаточно сильных прививочных реакций. Серьезным достижением явилась разработка учеными Института гриппа живой вакцины пли детей, оказавшейся не менее эффективной, чем аналогичный препарат для взрослых.
Для повышения эффективности живой гриппозной вакцины ученые разных стран ведут изыскания более совершенных способов быстрой подготовки штаммов ослабленного вируса, а также улучшают технологию производства, способов хранения и применения препарата. Большое внимание уделяется разработке более простых способов массовой иммунизации и дальнейшему повышению ее эффективности.
Специалисты Москвы и Ленинграда показали недавно возможность применения живой гриппозной вакцины через рот. Для этого прививаемый выпивает с ложечки 1-2 мл разведенного препарата. Если "пероральный" метод вакцинации окажется столь же эффективным, как распыление вакцины в носовые ходы, процедура иммунизации против гриппа станет предельно простой и удобной.
Чтобы подавить с помощью живой гриппозной вакцины опасность интенсивного распространения гриппа, очень важно прививать преобладающую часть взрослого и детского населения каждого города. Оказалось, что эффективность вакцинации заметно повышается, если прививают 70% и более населения. Особенно нуждаются в иммунизации пожилые люди старше 65 лет, дети дошкольного и школьного возраста, а также люди, страдающие хроническими болезнями сердца, сосудов, легких, печени, нарушением обмена веществ.
Заблаговременная плановая иммунизация населения живой вакциной является в настоящее время главным методом борьбы с гриппом. Советские ученые настойчиво работают над дальнейшим повышением эффективности живой гриппозной вакцины.
10.21518/2079-701X-2016-07-86-89
О.С. КОНШИНА, д.м.н., М.К. ЕРОФЕЕВА, к.м.н., А.Н. НИКИФОРОВА, к.б.н., В.Л. МАКСАКОВА
Научно-исследовательский институт гриппа Минздрава России, Санкт-Петербург
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа, предотвращая гриппозную инфекцию, ее тяжелые осложнения, а также смягчая последствия эпидемий гриппа. Главная трудность борьбы с гриппом состоит в необходимости ежегодного обновления состава гриппозных вакцин в связи с постоянной изменчивостью вирусов гриппа. В последние годы активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А.
Ключевые слова: грипп, заболеваемость, группы риска, вакцины, вакцинопрофилактика.
O.S. KONSHINA, MD, M.K. YEROFEYEVA, PhD in medicine A.N. NIKIFOROVA, V.L. MAKSAKOVA, Research Institute of Influenza, MH RF
PREVENTIVE VACCINATION AGAINST INFLUENZA TODAY
Influenza vaccination is the most strategically justifiable way to protect against influenza which allows toprevent influenza infection and its serious complications, as well as mitigate the impact of influenza epidemics. The main challenge in the fight against influenza is that influenza vaccine needs to be renewed annually due to year-to-year variability of influenza viruses. In recent years, the idea of a single vaccine against all A subtypes of the influenza virus has been actively studied.
Keywords: flu; morbidity; risk groups, vaccines, preventive vaccination.
а о настоящего времени грипп остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. Вирусы гриппа, ют повсеместно при ежегодной частоте заболеваемости, оцениваемой в 5-20% у взрослых и 20-30% у детей . Опасность заболевания усугубляется тем, что вирус гриппа способен подавлять иммунные реакции организма и усиливать тяжесть хронических заболеваний, вызывая их декомпенсацию . Экономический ущерб от эпидемий гриппа в различных странах составляет десятки миллиардов долларов.
ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией. Вакцинация при совпадении вакцинных штаммов вируса гриппа с циркулирующими на 90% снижает заболеваемость гриппом, на 56% -заболеваемость другими ОРВИ, на 48% - число госпитализаций, связанных с осложнениями гриппа. Большинство органов общественного здравоохранения рекомендует проводить ежегодную вакцинацию людей с риском развития серьезных осложнений и возможных летальных исходов после инфицирования гриппом .
ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе, профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией
В России вакцинация против гриппа внесена в Национальной календарь профилактических прививок в соответствии с ФЗ РФ от 30 июня 2006 г. №91-ФЗ «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Начиная с 2006 г. закупка вакцины против гриппа стала расходным обязательством федерального бюджета. В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.
В настоящее время хроническую патологию рассматривают не как повод для отказа, а как показание для введения вакцин. В группу риска с 2014 г. внесены беременные, этому способствовала пандемия гриппа А(Н^1) pdm 2009 г. В многочисленных наблюдениях показано, что при гриппе в период беременности более чем в 4 раза повышается риск тяжелого течения болезни, более чем в 7 раз - риск госпитализации беременной, на 30% увеличивается частота преждевременных родов и на 40%
возрастает частота родоразрешения путем кесарева сечения. Риск тяжелого течения пандемического гриппа A(H1N1)pdm при беременности возрастает в 13 раз . Максимальный ежедневный прирост заболеваемости среди взрослых в разгар эпидемии составил 67,0%, в то время как среди беременных он достиг 111,4%. Частота госпитализации беременных, заболевших гриппом в III триместре, была сопоставима с частотой госпитализации лиц с хроническими заболеваниями в возрасте 15-44 лет (5,6-11,0 на 10 тыс.) .
В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства.
В связи с наличием ряда противопоказаний ЖГВ не может применяться у детей младше 3 лет и иммуноком-прометированных лиц, для которых рекомендуется использовать субъединичные и расщепленные вакцины. В настоящее время для профилактики гриппа в подавляющем большинстве стран применяют инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ), которые формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и для лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями, а также для людей старше 65 лет. Выделяют три основных типа ИГВ: цельновирионные, расщепленные и субъединичные .
Цельновирионные ИГВ содержат цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. Иммунологическая эффективность цельновири-онных ИГВ в 2-3 раза выше, чем расщепленных и субъединичных вакцин, однако они более реактогены.
Расщепленные (сплит) ИГВ вакцины содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные - гемагглюти-нин и нейраминидазу и внутренние белки и не содержат реактогенных липидов. При парентеральном (внутримышечном) введении расщепленные ИГВ вызывают выработку высоких уровней сывороточных антител, преимущественно вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (в первую очередь IgG1), а также IgM и IgA. Субъединичные ИГВ содержат очищенные поверхностные вирусные белки и максимально очищены от балластных белков. Основной недостаток субъединичных ИГВ связан с меньшей иммуногенностью по сравнению с цельновирионными и расщепленными вакцинами. Включение в состав вакцин адъювантов позволяет максимально снизить дозу вводимого антигена, что, в свою очередь, приводит к снижению реактогенности вакцинного препарата и значительно повышает его иммуноген-ность.
Поэтому в последние годы усилия ученых направлены на поиск эффективных адъювантов, способных повысить иммунный ответ, увеличить скорость его развития и длительность протективного иммунитета. В ведущих научных центрах мира активно проводятся исследования по изучению взаимодействия синтетических полимеров с макромолекулами биологического происхождения.
В России вакцинация против гриппа внесена в Национальной календарь профилактических прививок в соответствии с ФЗ РФ от 30 июня 2006 г. №91- ФЗ «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике, инфекционных болезней»
Данный подход открывает перспективу создания вакцин с синтетическим адъювантом, при производстве которых используется минимальное количество антигена, что позволит существенно уменьшить возможность побочных явлений, наблюдающихся обычно при недостаточной очистке. Кроме того, синтетические полимеры, связываясь с антигенами, сохраняют их нативную структуру.
Ежегодно вакцинируется от гриппа около 5% населения планеты, охват прививками лиц из групп риска составляет до 20%.
По оценке ВОЗ, для предотвращения эпидемии охват прививками против гриппа должен быть не менее 30 % населения, а в группах риска - не менее 75%. В Германии ежегодно вакцинируется 44% населения, в США - 48%, в Италии - 25%, в России - около 30% населения.
Несмотря на доказанную безопасность и иммуноген-ную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов. В зависимости от доминирующих возбудителей гриппа в предыдущий эпидемический сезон вакцинные штаммы частично или полностью ежегодно обновляются.
В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.
В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства
феврале - для Северного полушария. Эти рекомендации основываются на данных эпидемиологического наблюдения, анализе вирусологической и серологической характеристик вирусов, их антигенной и генетической эволюции, а также их географического распределения. Несмотря на расширение сети Глобального эпиднадзора за гриппом ВОЗ, особенно после пандемии гриппа А(Н1^1) pdm 2009 г., предсказать за 6 мес., какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, является большой проблемой. Для достижения этой цели требуется более глубокое понимание связи между генетической и антигенной эволюцией вируса. Чтобы определить какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, необходимо проанализировать эволюционные траектории вирусных последовательностей с помощью секвенирования.
Именно в необходимости постоянно обновлять состав гриппозных вакцин и состоит главная трудность борьбы с гриппом. В 80-е гг. прошлого столетия отставание вакцинных штаммов от эпидемических встречалось довольно часто. К сожалению, подобное наблюдается и в настоящее время. В последние 12 лет, начиная с 2003 г., несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено два раза для вируса А(Н^1): в 2007-2008 и в 2009 гг., для вируса А0^2) три раза: в 2011-2012, 2012-2013 и 2014-2015 гг. В странах Европы и Северной Америки, а также на территории Российской Федерации в эпидемический сезон 2014-2015 гг. преобладали вирусы гриппа А(H3N2). Большинство из них антигенно отличались от рекомендованного ВОЗ и включенного в состав вакцин для стран Северного полушария штамма А/ Техас/50/2012(H3N2) и были более тесно связаны с вакцинным штаммом А/Швейцария/97 15 293/2013 ^N2).
В связи с отмеченным антигенным несоответствием между циркулирующими и вакцинными штаммами А(H3N2) анализ эффективности вакцин против гриппа, проведенный в Канаде, Великобритании и США среди всего населения и среди госпитализированных пациен-
Несмотря на доказанную безопасность и иммуногенную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов
тов, показал значительное снижение защитного эффекта вакцин на 8, 16,8, 3,4 и 22% по сравнению с теми периодами, когда наблюдалось полное соответствие .
Для вирусов гриппа типа В несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено три раза: в 2007-2008, 2008-2009 и в 2012-2013 гг. - и связано с включением в состав вакцины штамма другой линии. В течение последних 20 лет было признано существование двух антигенно различных линий гриппа В -Ямагатской и Викторианской, существенно отличающихся по антигенным и молекулярно-генетическим свойствам. Во время каждого сезона гриппа во всем мире обе линии циркулировали одновременно, при этом во время многих сезонов одна линия доминировала над другой.
Так, в эпидемический сезон 2008-2009 гг. в составе гриппозных вакцин присутствовал штамм В/Флорида/4/06 Ямагатской линии. В Санкт-Петербурге в феврале - апреле 2009 г. было зарегистрировано 26 вспышек гриппа и ОРВИ, в основном в организованных коллективах детей, подростков и молодежи, как среди непривитых, так и среди привитых.
Создание глобальных предсказаний для вирусов гриппа типа В особенно сложно, поскольку различные клоны могут преобладать или совместно циркулировать в различных регионах. Можно ожидать, что существующие тривалентные вакцины против сезонного гриппа могли бы быть улучшены включением штаммов гриппа В обеих линий и созданием тетравалентной вакцины против гриппа. Единственным клинически значимым изменением в производственном процессе между этими формами вакцин является добавление второго штамма В (альтернативной линии). В то же время создание четырехвалентных вакцин, содержащих штаммы вирусов гриппа Ямагатской и Викторианской линии в дополнение к штаммам вирусов гриппа А (Н^1) и А(H3N2), не решает проблему полностью, т. к. возможно появление дрейфовых вариантов.
Постоянная изменчивость поверхностных антигенов вируса гриппа - гемагглютинина и нейраминидазы -вызывает необходимость ежегодных вакцинаций и обновления состава вакцин . Сезонные вакцины, формируемые на основании рекомендаций ВОЗ, неэффективны в случае внезапного появления нового пандемического штамма, кардинально отличающегося от циркулирующего варианта. Специфический иммунитет, вырабатываемый после заболевания или вакцинации одним подтипом вируса гриппа А, слабо защищает от инфекции другим подтипом. Иммунитет к любому подтипу вируса гриппа А не защищает от вируса гриппа В, и наоборот: иммунизация против гриппа В неэффективна в отношении вирусов гриппа А. Создание универсальной противогриппозной вакцины, вызывающей широкий кросс-протективный долго действующий иммунитет, способный противостоять вирусам гриппа А и В всех известных подтипов, может решить эту проблему.
Все существующие противогриппозные вакцины направлены на создание иммунитета к глобулярной части гемагглютинина. Основным маркером их иммуно-
генности являются титры антител, которые определяют в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и реакции микронейтрализации (РМН). Пониманию тонких механизмов взаимодействия вирусов и иммунной системы макроорганизма, роли отдельных вирусных белков, пептидов в индукции или подавлении тех или иных медиаторов иммунного ответа способствовало развитие молекулярной биологии в последние годы . Тенденция создания современных противогриппозных вакцин заключается в выборе и активации конкретных факторов иммунного ответа. В качестве антигенов для получения вакцин с широким спектром защиты используют консервативные эпитопы поверхностных белков. В последнее десятилетие активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А. Эпидемиологические наблюдения подтверждают реальность ее осуществления. Даже в периоды циркуляции вирусов с совершенно новыми для человеческой популяции поверхностными антигенами, во время пандемии гриппа, заболеваемость среди лиц старшего возраста в несколько раз меньше, чем среди детей и подростков. Матриксный белок М2 вируса гриппа А является одним из наиболее перспективных кандидатов для создания вакцины. В работах многих исследователей показано, что препараты, основанные на белке М2, не предотвращают заболевания, но обладают выраженным защитным действием, проявляющимся в снижении вирусной репликации в легких, в уменьшении тяжести заболевания и в предотвращении гибели животных. При появлении виру-
са с кардинально измененными поверхностными антигенами, т. е. при угрозе развития пандемии, вакцины на основе рекомбинантных белков, включающие консервативные эпитопы разных белков вируса гриппа, будут чрезвычайно востребованы. Универсальные вакцины особенно важны для праймирования неиммунных кон-тингентов (дети) и вакцинации лиц, имеющих противопоказания к традиционным вакцинам.
Вакцинация против гриппа современными вакцинами, даже несмотря на несоответствие одного из трех штаммов, должна быть рекомендована, т. к. обеспечивает защиту по отношению к другим двум вирусам, которые соответствуют циркулирующим. Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа - она безопасна, безвредна и эффективна, вакцинацию против гриппа можно и нужно рассматривать как средство предотвращения осложнений. В борьбе с гриппом реальной альтернативы вакцинации не существует .
ВОЗ поощряет инициативы по увеличению информированности медработников и общественности в отношении гриппа и вакцинации против гриппа, включая определение национальных задач программ иммунизации.
В кампаниях вакцинации должны быть предусмотрены меры по мобилизации работников здравоохранения, т. к. именно они имеют решающее значение в повышении уровня приемлемости вакцинации против гриппа среди лиц, подвергающихся риску тяжелого течения этой инфекции. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO position paper - Vaccines against influenza November 2012. Weekly epidemiological record, 47, 2012, 87:461-476. http://www.who. int/wer.
2. de Waure C, Veneziano MA, Cadeddu C, Capizzi S, Specchia ML, Capri S, Ricciardi W. Economic value of influenza vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2012; 8(1):119-29.
3. Greenberg DP, Robertson CA, Noss MJ, Blatter MM, Biedenbender R, Decker MD.Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine compared to licensed triva-
lent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine. 2013; 31(5):770-6.
4. Who Should Get Vaccinated Against Influenza. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved. 2013-04-07.
5. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, Palache B, Medema J. Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries. Vaccine. 1995; 13(4): 365-9.
6. Louie J, Acosta M, Jamieson D et al. Sever 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. New Eng. J. Med. 2010; 362 (1): 27-35.
7. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A/H1N1.
8. Белокриницкая Т., Тарбаева Д., Трубицына А. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Врач, 2, 2012: 32-36.
9. Костинов М.П., Кытько О.В., Афиногенова В.П. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010; 4:50-53
10. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: A unique complexity. Am. J. of Reprod. Immunol. 2010; 63: 425-433.
Вакцины против гриппа ежегодно обновляются. Вакцинация проводится вакцинами, созданными против вирусов, циркулировавших в предыдущую зиму, поэтому эффективность ее зависит от того, насколько те вирусы близки настоящим. Однако известно, что при повторных вакцинациях эффективность возрастает. Это связывают с тем, что образование антител – защитных противовирусных белков – у ранее вакцинировавшихся людей происходит быстрее.
Какие вакцины существуют?
Сейчас разработано 3 вида вакцин:
Цельновирионные вакцины – вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа – живой или инактивированный. Сейчас эти вакцины практически не применяются, поскольку обладают рядом побочных эффектов и часто вызывают заболевание.
Сплит-вакцины – это расщепленные вакцины, содержащие лишь часть вируса. Обладают значительно меньшим числом побочных эффектов и рекомендуются для вакцинации взрослых.
Субъединичные вакцины – это высокоочищенные вакцины, которые практически не вызывают побочных эффектов. Возможно применение у детей.
Когда лучше всего вакцинироваться?
Лучше всего проводить вакцинацию заранее, до развития эпидемии – с сентября по декабрь. Вакцинироваться во время эпидемии тоже можно, но необходимо иметь в виду, что иммунитет формируется в течение 7-15 дней, во время которых лучше всего проводить дополнительную профилактику противовирусными средствами – например, ремантадином.
Безопасность вакцин:
Как уже упоминалось, для большей безопасности лучше применять наиболее очищенные субъединичные вакцины.
Побочные реакции:
Местные реакции в виде покраснения, проходят за 1-2 дня
Общие реакции: повышение температуры, недомогание, озноб, боли в мышцах. Встречаются довольно редко и проходят также в течение 1-2 дней
Аллергия на компоненты вакцины. Необходимо помнить о том, что вакцину не стоит вводить людям с непереносимостью куриного белка, поскольку вирусы для вакцин выращиваются с использованием этого белка, и вакцины содержат его следы. При аллергии на противогриппозные вакцины вакцинацию в последующем проводить нельзя.
Экстренная профилактика гриппа
В случае вспышки заболевания в закрытом коллективе или во время эпидемии гриппа эффективность прививки значительно снижается, поскольку для формирования полноценного иммунитета требуется как минимум 1-2 недель.
Поэтому если вакцинация не проводилась, особенно у людей из группы риска, целесообразен профилактический прием противовирусных средств.
Римантадин принимают ежедневно в одно и то же время в дозе 50 мг не более 30 дней.
Также эффективен озельтамивир (Тамифлю) в дозе 75мг 2 раза в сутки в течение 6 недель.
Для экстренной профилактики можно также применять специфический противогриппозный иммуноглобулин, особенно у больных иммунодефицитом
Вирусные осложнения при гриппе
Первичная вирусная пневмония – редкое, но крайне тяжелое осложнение гриппа. Обусловлена распространением вируса из верхних дыхательных путей дальше по бронхиальному дереву и поражением легких. Заболевание начинается как грипп и неуклонно прогрессирует. Интоксикация при этом выражена в крайней степени, наблюдается одышка, иногда с развитием дыхательной недостаточности. Наблюдается кашель со скудной мокротой, иногда с примесью крови. К вирусной пневмонии предрасполагают пороки сердца, особенно митральный стеноз.
Инфекционно-токсический шок – крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы (наблюдается выраженное учащение сердечных сокращений и критическое падение артериального давления) и почек. Первым проявлением инфекционно-токсического шока.
Миокардит и перикардит – как осложнения гриппа встречались во время пандемии «испанки». В настоящее время встречаются крайне редко.
Вакцинопрофилактика гриппа и ОРВИ
Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок. Ее значение в профилактике острых респираторных вирусных инфекций, показания, противопоказания и типичные вакцинальные реакции должны знать медицинские работники ДОУ.
Эпидемиология ОРВИ
Клиническая картина гриппа
Осложнения при гриппе
Угроза пандемии гриппа
Вакцинопрофилактика гриппа
Вакцины против гриппа, зарегистрированные в РФ
Профилактика гриппа
Острые респираторные вирусные заболевания (далее – ОРВИ) – наиболее распространенная инфекция. Возбудители ОРВИ чаще вызывают заболевания у дошкольников, при этом дети являются основными распространителями инфекции.
Вирусы, вызывающие ОРВИ, не являются эндемичными для какого-либо региона или страны и распространены по всему миру. Чаще они вызывают эпидемии в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и весной, осенью, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год.
К настоящему времени насчитывается свыше 140 различных вирусов-возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, вызывающих схожую симптоматику в виде интоксикации (повышения температуры тела и озноба, головной боли, общего недомогания, потери аппетита), а также поражений дыхательной системы, таких как ринит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, иногда конъюнктивит. При этих заболеваниях могут возникать серьезные осложнения в виде бактериального синусита, отита и пневмонии. Наиболее распространенными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус и др.
Эпидемиология ОРВИ
Резервуаром для возбудителей ОРВИ является только человек, но в ряде случаев заражение может приводить к бессимптомной инфекции, аденовирусы способны латентно присутствовать в миндалинах и аденоидах. Основной механизм передачи ОРВИ – воздушно-капельный. Вирусы передаются за счет микрокапель слюны, способных при кашле, особенно при чихании, распространяться на расстояние более 5 м. Возбудитель может передаваться также при рукопожатии, использовании инфицированной посуды и других предметов. Энтеровирусы и аденовирусы, вызывающие ОРВИ, могут распространяться фекально-оральным путем. Инфекция, вызываемая аденовирусами типов 3, 4 и 7, может передаваться при купании в закрытых бассейнах.
Инкубационный период после инфицирования вирусами, вызывающими ОРВИ, продолжается от 1 до 10 дней, обычно 3–5 дней. Период заразности больного ребенка составляет от 3 до 5–7 дней. Однако в случае инфекции детей респираторно-синцитиальным вирусом он может выделяться после появления клинических симптомов, хотя и редко, в течение нескольких недель.
Постинфекционный иммунитет обеспечивается вирусоспецифическими антителами, но защитный титр антител сохраняется относительно короткое время. Поэтому возможна ежегодная реинфекция вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и риновирусами.
Клиническая картина гриппа
Грипп у детей протекает особенно тяжело, т. к. в дошкольном возрасте ребенок впервые сталкивается с этим вирусом. Заболевание в неиммунном организме нередко протекает в гипертоксической форме с явлениями так называемой гриппозной энцефалопатии, геморрагического отека легких – главными причинами летального исхода при гриппозной инфекции.
В связи с высокой эпидемиологической и клинической опасностью гриппа его диагностику у ребенка проводят как можно раньше. В настоящее время существуют противогриппозные препараты, своевременное использование которых поможет избежать тяжелых осложнений, особенно у ослабленных детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями.
Основные отличия клиники гриппа от остальных ОРВИ приведены в таблице.
Клинические симптомы гриппа и ОРВИ
Симптомы
Симптомы
Начало
Постепенное
Всегда острое. Больные, как правило, могут назвать час, когда почувствовали, что больны
Лихорадка
Температура повышается незначительно, редко выше 38,5 °C
Температура в течение нескольких часов достигает максимальных значений (39–40 °C и выше). Высокая температура держится 3–4 дня
Симптомы интоксикации
Интоксикация выражена слабо, общее состояние обычно удовлетворительное
Быстро нарастают симптомы интоксикации: озноб, обильное потоотделение, сильная головная боль в лобно-височной области, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, головокружение, ломота в мышцах и суставах
Насморк и заложенность носа
Частый симптом, иногда преобладающий
Обычно не бывает сильного насморка, характерна лишь небольшая заложенность
Носа, которая появляется ко второму дню болезни
Катаральные явления (боль в горле, покраснение)
Обычный симптом, почти всегда сопровождает простуду
В первые дни болезни выявляется не всегда, обычно гиперемированы задняя стенка глотки и мягкое небо
Кашель, ощущение дискомфорта в груди
Слабо или умеренно выражены, нередко отрывистый, сухой кашель, которые проявляются с начала заболевания
На 2-е сутки болезни часто возникает мучительный кашель, боль за грудиной по ходу трахеи, появляющиеся в результате поражения слизистой оболочки трахеи
Чихание
Частый симптом
Бывает редко
Гиперемия конъюнктивы (покраснение слизистой оболочки глаз)
Бывает редко, чаще при наслоении бактериальной инфекции
Довольно частый симптом
Астенический синдром
После выздоровления выражен незначительно
Утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница могут сохраняться на протяжении 2–3 недель
Осложнения при гриппе
Типичные осложнения гриппа:
– наиболее часто встречаются риниты, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты;
– к госпитализации и смертности приводят синуситы и пневмония (вирусная и бактериальная); обострения хронических заболеваний сердца, легких, почек на фоне инфекции;
– реже встречаются средний отит и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, иногда поноса.
Во время эпидемического сезона опасность ОРВИ обусловлена многочисленными осложнениями, общее количество которых достигает 20–30%, особенно на фоне гриппозной инфекции, в т. ч. по причине микст-инфекций (вирусов гриппа А/H3N2 и A/H1N1; вирусов А+В; вирусов гриппа и парагриппа). Микст-инфекции протекают значительно тяжелее и дольше, чем моноинфекции, с осложнениями, особенно у детей раннего возраста.
Серьезным, хотя и редким осложнением гриппа, особенно при эпидемиях гриппа B, является синдром Рея с нарушением функции ЦНС и печени, который чаще всего встречается у детей, принимающих салицилаты.
Угроза пандемии гриппа
Как уже отмечалось, резервуаром для вируса гриппа является только человек. Однако существует 12 серотипов вируса гриппа A, которые вызывают грипп у животных (свиней, лошадей, кур, уток и др.). За последнее десятилетие участились вспышки заболеваний людей гриппом птиц и гриппом свиней.
Вспышки "птичьего гриппа" зафиксированы в 1997–1999 гг. (вирус H9N2) и в 2003–2004 гг. (вирусы H7N7 и H5N1). При этом человек является, скорее всего, конечным звеном в передаче вируса гриппа (заболеть можно в результате контакта с живой зараженной птицей или употребления сырого зараженного мяса), т. к. до сих пор не зафиксировано случаев достоверной передачи этого вируса от человека человеку. "Птичий грипп" в основном поражал детей, у которых заболевание нередко заканчивалось смертью.
Название "свиной грипп" широко распространилось в мировых СМИ с весны 2009 г. В это время было установлено, что в Мексике штамм гриппа подтипа А/H1N1, получивший название "Калифорния 04/2009", способный вызывать заболевание у свиней, приобрел способность передаваться не только от животного к животному и от свиньи к человеку, но и от человека к человеку. В связи с массовой передачей внутри человеческой популяции Всемирная организация здравоохранения 9 июня 2009 г. объявила пандемию гриппа. Хотя это новый штамм, подтип H1N1 циркулирует очень давно, и большинство людей зрелого и старшего возраста хотя бы частично иммунны к новому возбудителю. Заражению вирусом гриппа H1N1 подвержены преимущественно дети и молодые люди.
Опасность пандемии возможна, если появится новый вирус гриппа, имеющий антигены птичьего или свиного и человеческого вируса. Возникнуть такой вирус может, если свиньи будут одновременно инфицированы более чем одним вирусом (птичьим, свиным и сезонным человеческим), что позволяет генам данных вирусов смешиваться. Это может способствовать появлению вируса гриппа, содержащего гены из разных источников, к которому в человеческой популяции не будет иммунитета. Важным условием распространения инфекции в этом случае должна быть способность нового вируса передаваться от человека к человеку.
Вакцинопрофилактика гриппа
Вакцинация против гриппа не только способствует защите от гриппа, но и снижает частоту присоединения ОРВИ, заболеваемости острым средним отитом и количество госпитализаций в эпидемический сезон.
В связи с высокой изменчивостью антигенной специфичности вирусов гриппа необходимо ежегодно проводить прививки вакцинами, содержащими актуальные антигенные варианты вируса гриппа. Эффективные противогриппозные вакцины защищают от заболевания гриппом 80–100% вакцинированных здоровых людей и 50–60% лиц с хроническими заболеваниями.
Для вакцинопрофилактики гриппа используются живые и инактивированные вакцины, последние подразделяются:
на цельновирионные (у детей не применяются);
субъединичные, содержащие выделенные из вириона только поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N);
фрагментированные из разрушенного вируса – сплит-вакцины.
Инактивированные вакцины не содержат живых вирусов и не могут вызвать заболевание гриппом. Вакцинация проводится в осенний период, когда наиболее распространены респираторные заболевания. Поэтому ребенок может заболеть после вакцинации – это совпадение, никак не связанное с прививкой.
Субъединичные вакцины включают в себя только поверхностные белки вируса и в отличие от сплит-вакцин не содержат внутренних вирусных белков. Поэтому побочные реакции при применении субъединичных вакцин встречаются намного реже, чем при использовании сплит-вакцин.
Многолетний клинический опыт применения инактивированных вакцин позволяет сделать вывод, что они зарекомендовали себя как безопасные вакцины.
Побочные реакции при применении инактивированных вакцин
В результате применения инактивированных вакцин могут возникнуть побочные реакции.
Местные реакции встречаются наиболее часто в виде покраснения (эритемы), болезненности и реже – отека в месте инъекции. Эти кратковременные явления обычно проходят в течение 1–2 дней.
Неспецифические системные реакции характеризуются повышением температуры, ознобом, недомоганием и миалгией. Чаще наблюдаются в случае, когда вакцинируемый не имел предыдущего контакта с вирусным антигеном, присутствующим в вакцине. Обычно возникают через 6–12 ч после вакцинации и продолжаются не более 1–2 дней.
Противопоказания к вакцинации от гриппа
– острое заболевание или обострение хронического заболевания в день вакцинации;
– аллергия на белок куриных яиц;
– аллергические реакции на другие компоненты препарата;
– тяжелые аллергические реакции на предшествовавшую прививку данным препаратом.
Гиперчувствительность – крайне редкие реакции, которые предположительно имеют аллергическую природу. Чаще всего бывают у лиц с аллергией на куриный белок, т. к. вакцина содержит следовые количества этого белка. Лица, у которых ранее на куриные яйца отмечались такие реакции, как крапивница, отек губ и языка, затрудненное дыхание или коллапс, перед употреблением вакцины должны обратиться к врачу. Также консультация врача необходима, если на предыдущие введения вакцины отмечались аллергические реакции.
Вакцинопрофилактика других респираторных вирусов не разработана. Однако есть данные об эффективности применения иммунокоррегирующих препаратов у детей, особенно часто и длительно болеющих, для профилактики и снижения частоты ОРВИ и ОРЗ в целом*.
Частоболеющие дети и дети с хронической ЛОР-патологией нуждаются не только в вакцинации против гриппа, но и в вакцинопрофилактике гемофильной палочки и пневмококков. Подобная комбинированная вакцинация позволяет значительно снизить частоту острых респираторных заболеваний, обострений заболеваний ЛОР-органов и способствует уменьшению аденоидных вегетаций.
Г.Б. Рогова,
консультант информационного центра "МЦФЭР Ресурсы образования"
Практически каждый человек хотя бы раз в жизни болел гриппом. Грипп - это тяжелое инфекционное заболевание, которое отличается резкой интоксикацией, умеренными катаральными явлениями, с поражением трахеи и крупных бронхов. Возбудителем гриппа является вирус, который размножается в слизистой оболочке дыхательных путей.
Причины высокой заболеваемости ОРВИ и гриппом:
Подъем заболеваемости гриппом начинается в холодное время года. С одной стороны, этому способствует высокая устойчивость вируса гриппа к действию низких температур. С другой стороны, переохлаждение снижает защитные свойства организма человека.
Источником инфекции является больной человек. Путь распространения - воздушно-капельный. Это объясняет столь быстрое распространение вируса в пределах помещения, в организованных коллективах.
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Молниеносный грипп
Первичная вирусная пневмония является самой тяжелой формой гриппа. Эта форма наиболее характерна для пандемий и поражает людей независимо от их возраста и состояния здоровья.
Болезнь начинается с типичных проявлений гриппа, но спустя 3 дня быстро повышается температура, появляются кашель, одышка и цианоз. Развивается отек легких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны почек и нервной системы. Летальный исход наступает весьма быстро и с высокой частотой. Применение антибиотиков бесполезно. В ходе пандемии 1918-1919 гг. («испанка»), когда погибло 20 млн человек, молниеносная форма чаще всего поражала молодых здоровых взрослых.
Типичный грипп
Острое респираторное инфекционное заболевание с внезапным началом после инкубационного периода длительностью 1-2 дня, сопровождающееся повышением температуры тела, слабостью и другими симптомами интоксикации, а также поражением дыхательных путей.
Период заразности длится 3 дня с момента появления клинических симптомов (описана длительность до 5 дней).
Наиболее важным симптомом является повышение температуры тела. Температура быстро поднимается до 40-41°С, параллельно развитию других общих симптомов. Фебрильный период длится обычно 3 дня, иногда 4-8 дней, Восстановление проходит быстро, однако в течение нескольких дней может сохраняться слабость и астения, у некоторых больных могут развиться серьезные осложнения.
Осложнения
Наиболее частым проявлением суперинфекции при гриппе является вторичная бактериальная пневмония. Именно от нее погибают большинство детей младшего возраста, пожилых людей и больных с хроническими заболеваниями.
Пневмония развивается спустя 4-14 дней после исчезновения симптомов гриппа. Вирусная инфекция защитную систему легких. Это создает условия для размножения таких микроорганизмов, как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и другой бактериальной флоры.
Кроме пневмонии встречаются и другие респираторные осложнения: круп (ларинготрахеобронхит), средний отит и др. (синусит, ринит).
Грипп также может спровоцировать обострение хронических заболеваний легких (астма, бронхит); декомпенсацию сердечно-сосудистых заболеваний (миокардит, перикардит), почечной недостаточности или эндокринных расстройств (сахарный диабет).
ВАКЦИНАЦИЯ
Вакцинация против гриппа рекомендуется для всех лиц от 6 месяцев и старше, входящих в группы риска по возрасту или состоянию здоровья. Вакцинация необходима также сотрудникам здравоохранения и членам семей, контактирующим с пациентами групп риска. Кроме этого, вакцинация показана всем людям, желающим снизить вероятность заболевания гриппом.
Группы риска по осложнениям вследствие гриппа: люди преклонного возраста, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста.
Группы высокого риска заражения: медицинский персонал, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.
Группы высокого риска передачи вируса гриппа: медицинский и другой персонал лечебных учреждений, включая скорую и неотложную помощь; персонал учреждений длительного ухода, контактирующий с пациентами; лица, ухаживающие за пациентами из групп высокого риска, включая членов семьи.
Профилактика гриппа – ежегодная вакцинация.
Нужно ли прививаться ежегодно ?
Противогриппозный иммунитет, который выработался в прошлом году, не спасет от гриппа в этом. Из-за непрерывной изменчивости вирусов гриппа каждую осень появляется совершенно новый грипп, от которого не помогают и прошлогодние прививки. Поэтому, каждый год надо делать новые прививки. Если прививаться прошлогодними вакцинами, то эффективность вакцинации уменьшается до 20-40%, вместо 70-90%.
Для ежегодного проведения вакцинации есть несколько причин:
- Изменчивость вируса (появление новых подтипов или ежегодный антигенный дрейф). В связи с этим штаммовый состав вакцин меняется ежегодно.
- Длительность иммунитета (циркуляция антител), вызываемого как вакцинацией, так и естественной инфекцией, составляет около года (особенно у пожилых).
Эффективность вакцинации в профилактике осложнений и смертности.
Снижение на 48-75% частоты госпитализаций по поводу гриппа и пневмонии.
У детей в возрасте 6-30 мес: 69%-ная эффективность предотвращения острого среднего отита (ОСО).
У детей с патологией: среди детей с астмой эффективность профилактики приступа составляет 67,5%.
Лучшим средством противостояния гриппу является его профилактика. Она включает:
изоляция больных, использование средств индивидуальной защиты (марлевые маски на лицо) эффективны, но, на самом деле трудно жестко соблюдать этот режим;
прививки от гриппа - вакцинация (каждый год вакцины от гриппа выпускаются с учетом ожидаемого штамма вируса) - очень высокий уровень надежности профилактики;
Вакцинация населения является наиболее эффективным , надёжным и доступным средством профилактики гриппа; при этом значительно снижается уровень заболеваемости, риск развития тяжёлых осложнений, преобладают лёгкие формы течения заболевания. Все отечественные вакцины адаптированы к предстоящему сезону.
В процессе вакцинации в организм вводят частицу инфекционного агента (это может быть ослабленный, или убитый возбудитель болезни, или же его части). Вирус, содержащийся в вакцине, не может вызвать заболевание, но может стимулировать организм к выработке антител. Поэтому, когда в организм попадает "дикий" штамм вируса, то не нужно время для выработки антител - они уже есть после вакцинации. Антитела связываются с вирусом и, таким образом, предотвращают инфицирование клетки и размножение вируса. Благодаря этому заболевание предупреждается еще до его начала.
Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа является осенний период - с сентября по ноябрь. Это объясняется рядом соображений: эпидемии гриппа приходятся, как правило, на период между ноябрем и мартом; время выработки антител занимает около 2-4-х недель; высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титр антител может упасть к моменту начала эпидемии). Если по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа. Широко распространено ошибочное мнение, что после начала эпидемии вакцинация противопоказана. Это имеет отношение к живым противогриппозным вакцинам. Инактивированные вакцины рекомендуются к применению на протяжении всей эпидемии. Однако, если прививка была сделана тогда, когда человек был уже инфицирован вирусом гриппа (но клинические проявления еще не начались), то вакцина может оказаться неэффективной. Иммунитет, развивающийся вследствие вакцинации против гриппа, сохраняется от 6 до 12 месяцев, хотя защитные титры антител обнаруживаются в течение более длительного времени. В целом, можно считать, что человек, вакцинированный инактивированным вирусом гриппа, сохраняет иммунитет к гриппу до 12 месяцев.
А вакцинация, как самый эффективный способ вакцинопрофилактики, позволяет значительно снизить риск заболевания гриппом, и все вытекающие из него последствия.
