Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки глаза. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки Панретинальная лазерная коагуляция

Лазеркоагуляция сетчатки глаза – неотъемлемая часть современной офтальмологической микрохирургии. Такие операции проводят многим пациентам с дегенеративными патологиями сетчатки, а также в целях профилактики осложнений.

Причины и симптомы разрыва сетчатки глаза

Лазерную коагуляцию чаще всего проводят при истончении и . Каждый человек должен уметь отличить симптомы патологии от усталости глаз, чтобы вовремя обратиться за помощью.

Причины патологий сетчатки:

• нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость);
• дефекты кровообращения;
• возрастные нарушения;
• катаракта;
• негативное воздействие (травмы, чрезмерная нагрузка);
• заболевания других систем организма (стресс, неврологические нарушения, резкое повышение кровяного давления).

Опасность разрыва сетчатки заключается в том, что патология слабо выражена, а иногда и вовсе никак не проявляется. Пациент просто не может распознать наличие проблемы и вовремя обратиться за помощью. Поэтому очень важно регулярно проходить профилактические осмотры у окулиста.

Симптомы разрыва сетчатки:

• появление вспышек света и бликов перед глазами (симптом усиливается в темноте);
• снижение остроты зрения;
• замутненность изображения;
• сужение полей зрения;
• искаженное восприятие предметов.

Разрывы сетчатки нередко заканчиваются отслойкой. Выявить нарушение способен только опытный врач, который располагает специальным оборудованием. При обнаружении разрывов сетчатки рекомендуется проходить процедуру лазерной коагуляции. В этих случаях назначают профилактическую или ограничивающую операции.

Если не лечить разрыв сетчатки, он обязательно спровоцирует тяжелые осложнения. Самое распространенное – отслойка сетчатки – может лишить человека зрения навсегда. При внезапном и резком ухудшении зрения помочь пациенту будет очень сложно. Не всегда врачам удается вернуть на место отслоенную сетчатку, но даже после успешных операций часто зрение полностью не восстанавливается.

Особенности лазерной коагуляции при патологиях сетчатки

Чаще всего дегенеративные процессы в сетчатке развиваются на фоне высокой и средней степеней близорукости, когда меняется форма глазного яблока, а также при растяжении оболочки и нарушении клеточного питания. Укрепление сетчатки лазером – одна из немногих процедур, позволяющих устранить такие нарушения.

Целью лазерной операции при отслойке сетчатки является создание спайки (слияния) между сетчаткой и соседней сосудистой оболочкой. Добиться такого эффекта удается при помощи лазерного коагулятора, который повышает температуру в тканях и образует локальные микроожоги сетчатки.

Лазерная коагуляция позволяет ограничить плоскую отслойку у людей, которые имеют противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству. Также операция показана в качестве дополнительной меры после хирургической коррекции отслойки.

Виды лазерной коагуляции

1. Ограничительная профилактическая. Эта процедура считается лечебно-профилактической. Лазер наносит дозированные ожоги, создавая барьер вокруг участка дистрофии сетчатки, что помогает остановить процесс и содействует профилактике осложнений.
2. Периферическая профилактическая. Процедура заключается в профилактическом укрепление периферии сетчатки во избежание ее отслойки. Лазер обрабатывает истонченные участки, припаивая их к сосудистой оболочке и создавая спайки вокруг имеющихся разрывов.
3. Панретинальная. Метод подразумевает нанесение микроскопических ожогов на всю площадь сетчатки (за исключением центра). Обычно процедуру проводят в несколько этапов и с интервалом в 2-4 месяца, чтобы снизить нагрузку на глазного яблоко. Количество этих этапов будет зависеть от стадии патологи (3-5 сеансов). На каждом этапе наносят 500-800 точечных ожогов, что занимает час времени.

Лазерная коагуляция распространена по той причине, что позволяет улучшить зрение, восстановить кровоснабжение, эффективно предотвращает отслоение и соответствующие осложнения, вплоть до полной слепоты. Лазерная коагуляция считается одним из лучших способов лечения патологий сетчатки.

Преимущества лазерной коагуляции:

• оперативность (процедура занимает 10-20 минут без необходимости помещать пациента в стационар);
• бескровность;
• бесшовность;
• высокая эффективность (исследования показывают, что процедура дает хорошие результаты в 70% случаев).

Примечательно, что лазерная коагуляция хорошо переносится пациентами разных возрастов. Операцию могут назначить даже ребенку, поскольку в процессе используется легкая и безопасная местная анестезия.

Показания и противопоказания

Лазеркоагуляция сетчатки является лучшим и почти единственным методом лечения ангиоматоза, диабетической ретинопатии, тромбоза центральной вены сетчатки, возрастных изменениях макулы и других патологиях этой части глаза.

Показания к лазерной коагуляции сетчатки:

• дистрофия этого элемента;
• сосудистые изменения, в том числе ангиоматоз (разрастание сосудов в глазу);
• разрыв и отслойка сетчатки;
• тромбоз центральной вены;
• непроходимость центральной артерии;
• диабетическая ретинопатия;
• доброкачественные и злокачественные опухоли сетчатки.

Профилактическую лазеркоагуляцию рекомендуют мужчинам перед проведением лазерной коррекции зрения. Лазерная коагуляция также применяется для устранения сосудистых дефектов сетчатки и некоторых видов опухолей. Операцию рекомендуют при патологиях сетчатки пациентам с сахарным диабетом и артериальном гипертензией.

Противопоказания к лазерной коагуляции сетчатки:

• патологическое разрастание сосудов в области радужки (неоваскуляризация радужки);
• выраженный геморрагический синдром (кровоизлияние в глазном яблоке или высокая предрасположенность к нему);
• патологическое помутнение среды глаза (или до лазерной коагуляции нужно провести криопексию через конъюнктиву);
• эпиретинальный глиоз, сопровождающийся тракционным синдромом (отслойка стекловидного тела 3-4 степени, которая провоцирует отслойку сетчатки);
• тяжелое отслоение сетчатки (повышается риск макулопатии, отслойки сосудистой оболочки и патологий в макулярной области);
• тромбоз вен сетчатки (в определенных случаях);
• центральная серозная хориоретинопатия (иногда);
• грубый рубеоз сетчатки;
• выраженные изменения элементов глазного дна;
• тяжелые психические и соматические заболевания.

Предоперационное обследование

При разрыве и отслойке сетчатки лазеркоагуляция дает возможность ограничить очаг дистрофии. Выявить дефект можно только при тщательном осмотре периферии глазного дна при максимальном расширении зрачка. При повышенном риске развития отслойки нужно проходить такое обследование не реже двух раз в год. Пациенты с близорукостью, наличием отслойки сетчатки в семейном анамнезе и те, кто перенес хирургическое вмешательство в зрительную систему, должны находиться на учете у офтальмолога.

Обследование перед лазерной коагуляцией должно включать такие процедуры:

• тонометрия (проверка внутриглазного давления);
• визометрия (определение остроты зрения);
• (осмотр глазного дна);
• томография сетчатки.

При наличии сопутствующих патологий могут назначаться другие исследования. Немаловажно перед операцией посетить терапевта, отоларинголога и стоматолога, чтобы исключить наличие противопоказаний со стороны других систем организма. Непосредственно перед хирургическим вмешательством нужно сдать кровь и мочу на анализы, пройти проверку на ВИЧ, сифилис и гепатит, сделать рентген грудной клетки и лица.

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

Преимуществом лазерной коагуляции сетчатки является ее простота. Операция проводится в амбулаторных условиях с использованием местной капельной анестезии. Поскольку сетчатку оперируют лазером, отсутствует кровопотеря и минимизируется травматическое воздействие на глаз. Это снижает риски инфицирования до нуля.

Перед операцией в глаза пациента закапывают специальные капли: одни расширяют зрачок, а другие обезболивают. Во время процедуры пациент может находиться в сидячем положении. При лазерной коагуляции на глаз устанавливают трехзеркальную линзу Гольдмана, которая позволяет фокусировать лазерное излучение в определенных участках глазного дна. Низкочастотный лазер воздействует на сетчатку до 20 минут. Пациент может видеть вспышки света и ощущать линзу, но дискомфорт или болевые ощущения не возникают.

Хирург контролирует ход процедуры через стереомикроскоп (обеспечивает объемное восприятие). В зависимости от особенностей патологии, лазер может затрагивать ограниченные участки или проходить по периферии. При разрыве сетчатки лазер направляют по краю, чтобы зарубцевать дефект. Склеивание с подлежащими оболочками гарантирует торможение дегенеративного процесса и предотвращение отслойки в этом месте.

Лазеркоагуляция вызывает резкое повышение температуры в оперируемом участке. Это явление останавливает кровотечение и образует спайку в очаге патологии. При разрыве сетчатки лазер помогает склеить поврежденные участки. Лазерная коагуляция происходит без разреза оболочек глаза.

После операции пациент несколько часов должен находиться в клинике. Когда врач убедится в успешном исходе процедуры, пациента отправляют домой.

Специфика лазерной коагуляции:

1. Зону разрывов или локальной отслойки ограничивают несколькими рядами спаек.
2. Для формирования прочных спаек требуется до двух недель.
3. Отсутствие прогрессирования дефекта (распространение за границу коагуляции) считается признаком успешного исхода операции.

При излишне агрессивном воздействии лазера на большую область сетчатки возможна экссудативная отслойка, а также дефекты сосудистой оболочки и изменения в макулярной области. При своевременном лечении осложнения удается купировать за считанные дни.

Лазеркоагуляция сетчатки при беременности

Лазерная коагуляция сетчатки глаза при беременности допустима. Обычно операцию назначают в тех случаях, когда на фоне близорукости выявляют выраженные изменения сетчатки и высокий риск отслоения сетчатки в процессе естественных родов.

Периферическая дистрофия сетчатки является входит в список причин запрета естественных родов. Таким пациентам настоятельно рекомендуется проводить кесарево сечение, поскольку во время родов происходит сильнейшая нагрузка на зрительную систему. Поэтому при наличии патологий глаз еще до зачатия нужно пройти обследование и при необходимости осуществить укрепление сетчатки. Провести профилактическую лазерную коагуляцию можно до 35 недели беременности.

Негативные последствия лазерной коагуляции глаза

В большинстве случаев лазерная коагуляция сетчатки проходит успешно. Осложнения, как правило, свидетельствуют о неопытности или неосторожности хирурга, либо о недостаточной предоперационной диагностике. Перед операцией важно проверить все противопоказания и оценить возможность аллергической реакции на лекарственные препараты. Однако даже при выполнении этих условий есть шансы на развитие осложнений, поскольку лазерная коагуляция является хирургическим вмешательством. А операция – это всегда риск.

Возможные последствия лазеркоагуляции сетчатки:

• развитие воспаления в конъюнктиве (конъюнктивит является неприятным осложнением, но его всегда можно вылечить с помощью капель за 4-5 дней);
• помутнение оболочек глазного яблока.

Также очень важно после операции выполнять все рекомендации врача и оберегать глаза. Так пациентам после лазерной коагуляции нельзя переносить сильные физические нагрузки, иначе может произойти разрыв глазных оболочек. Примечательно, что умеренная активность должна ограничиваться после операции на протяжении всей жизни.

После лазеркоагуляции нужно обязательно посещать офтальмолога каждые полгода (вне зависимости от наличия дискомфорта или симптомов). При необходимости операцию можно повторить.

Стоимость лазерной операции

Укрепить сетчатку лазером можно по разным ценам. В зависимости от клиники, опыта врачей и технического оснащения, цифра варьируется от 3 до 50 тысяч рублей. Стоимость панретинальной лазеркоагуляции составляет 6-15 тысяч рублей за сеанс. При расчете стоимости врач также будет учитывать сложность процедуры и площадь сетчатки, которую нужно прооперировать. Цена может завесить и от того, входит ли в пакет услуг полное обследование и годовое послеоперационное наблюдение.

Современная микрохирургия глаза достигла такого развития, что при помощи лазеркоагуляции можно вылечить не только разрывы и истончения сетчатки, но даже сложные случаи отслойки. Во избежание патологий сетчатки нужно осуществлять раннюю диагностику и лечение патологий зрительной системы, проходить обследования дважды в год, особенно при наличии патологий сетчатки и факторов риска (близорукость), а также проверять состояние сетчатки в начале и в конце беременности.

На сегодняшний день панретинальная лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным и действенным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты. Метод используется уже более 25 лет и помог сохранить зрение тысячам людей.

Своевременное и квалифицированное лечение на поздних стадиях диабетической ретинопатии позволяет не потерять зрение в 60 процентах случаев. Показатель может быть намного выше, если начинать лечение на ранних стадиях заболевания.

Метод панретинальной лазерной коагуляции заключается в нанесении микро-ожогов с помощью лазерного луча. Такое лечение подразумевает лазерную обработку всех областей сетчатки за исключением центральной части. Процедура проводится в несколько этапов. Количество этапов зависит от стадии заболевания и колеблется от 3 до 5. В каждый сеанс производится от 500 до 800 точечных ожогов. Продолжительность сеанса - около 60 минут, промежуток между сеансами - 2-4 месяца.

Перед сеансом пациенту вводится препарат, расширяющий зрачок. Это могут быть как глазные капли, так и инъекция. Во время процедуры пациент смотрит в одном направлении через специальную контактную линзу, посредством которой и производится лазерное воздействие.

Сразу после процедуры пациенту закапываются противовоспалительные кали и назначаются антибиотики. Использовать капли самостоятельно необходимо на протяжении ещё 5 дней после операции.

Результатом панретинальной лазеркоагуляции сетчатки становится:

• Разрушение бессосудистых областей сетчатки, являющихся источниками факторов роста неполноценных сосудов, что приводило к кровоизлияниям в полость глаза и отёкам сетчатки;
• Увеличение прямого поступления кислорода из сосудистой оболочки в сетчатку;
• Тепловая коагуляция новообразованных сосудов.

Лечение диабетической ретинопатии предполагает обязательное посещение офтальмологов и проведение регулярных осмотров после операции. Как правило, первый осмотр проводится уже через 1 месяц после панретинальной лазеркоагуляции. Дальнейшая частота осмотров зависит от тяжести диабетической ретинопатии и определяется индивидуально. Обычно это 1 посещение в 1-3 месяца. При необходимости лазерное лечение может быть проведено дополнительно.

Эффективность панретинальной лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетической ретинопатии неоспорима. Однако существует ряд клинических состояний, при которых данная процедура противопоказана:

• Помутнение оптических сред;
• Зрелая катаракта;
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
• Дистрофия роговицы;
• Сахарный диабет в тяжёлой форме;
• Первый триместр беременности.

Стоимость процедуры зависит от количества произведённых микро-ожогов и престижа выбранной клиники и колеблется от 5000 до 50000 рублей.

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в настоящее время считается одним из самых эффективных методов лечения при диабетической ретинопатии. Эта методика во многих случаях позволяет предупредить полную потерю зрения. Лазеркоагуляцию используют уже более четверти века. За это время операция помогла сохранить зрение тысячам людей.

Даже при полноценной и квалифицированной медицинской помощи на поздних стадиях диабетической ретинопатии удается сохранить зрение только в 60% случаев. Если же провести лечение на ранних стадиях заболевания, то показатель этот будет значительно выше.

При проведении панретинальной лазерной коагуляции на сетчатку при помощи лазерного луча наносят микро-ожоги. При этом проводят обработку всех областей сетчатки, исключая макулу. Обычно лазеркоагуляцию проводят в несколько этапов, количество которых зависит от стадии заболевания и может достигать пяти. Во время каждой процедура врач наносит около 500-800 ожогов. Продолжительность каждого сеанса составляет около часа. Оптимальный промежуток между процедурами должен составлять 2-4 месяца.

Перед началом лазерной коагуляции в конъюнктивальный мешок закапывают лекарство, которое расширяет зрачок. Иногда вместо капель используют инъекции. Во время операции пациент фиксирует взор в одной точке, а на сам глаз надевают контактную линзу, при помощи которой выполняют лазерное облучение.

Непосредственно после процедуры в глаз закапывают противовоспалительный препарат, а также назначают антибиотик. В течение пяти дней после операции нужно будет закапывать в глаза лекарства.

В результате панретинальной лазерной коагуляции происходит ряд изменений:

• Разрушаются бессосудистые зоны сетчатки, которые могут спровоцировать рост патологических сосудов, являющихся источником кровоизлияний в глазное яблоко и отека сетчатки.
• Увеличивается количество кислорода, который поступает из хориоидеи в сетчатку.
• Происходит тепловая коагуляция вновь образованных патологических сосудов.

Пациенты с диабетической ретинопатией должны регулярно посещать офтальмолога. После операции также необходимо планово прийти на прием к врачу. Обычно первый осмотр после панретинальной лазеркоагуляции назначают через месяц. В дальнейшем частоту осмотров изменяют в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных изменений. Чаще всего кратность осмотров составляет один раз в 1-3 месяца. В случае необходимости проводят повторные сеансы лазерного лечения.

Эффективность операции при лечении диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. При этом существуют противопоказания к проведению панретинальной лазерной коагуляции:

• Снижение прозрачности оптических сред глазного яблока;
• Созревшая катаракта;
• Закрытоугольная глаукома в стадии декомпенсации;
• Тяжелое течение сахарного диабета;
• Дистрофическое повреждение роговицы;
• Первый триместр беременности.

Стоимость ПРЛК

Стоимость пантретинальной лазеркоагуляции сетчатки глаза составляет от 6 до 24 тысяч рублей. Конкретная цена зависит от престижа клиники, а также от количества наносимых микро-ожогов.

Эта процедура наиболее популярна среди пациентов с сахарным диабетом. У лиц, страдающих СД, нередко имеет место поражение органа зрения, чаще всего оно проявляется в виде ДР. Что такое ДР? Это состояние, при котором нарушается функция сетчатки, а сетчатка, как мы знаем, - это структура, непосредственно участвующая в процессе зрения.

Страдает сетчатка в результате нарушения функции сосудов мелкого калибра, т.е. повышенный уровень глюкозы в крови приводит к повышению их проницаемости, в дальнейшем происходит нарушение проходимости, с последующим разрастание новых сосудов и фиброзной ткани, что ведет к грубым нарушениям зрения. Наиболее грубые изменения возникают при запущенных и некомпенсированных формах диабета. Изменения эти сопровождаются заметным снижением остроты зрения.

ДР является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. И лазеркоагуляция сетчатки на сегодняшний день является единственно действенным. Это подтверждается многочисленными исследованиями (отечественных и зарубежных), опубликованных за последние 35 лет.

К настоящему времени доказано, что своевременно выполненная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки при пролиферативных процессах является единственно эффективным способом лечения, способствующим сохранению зрительных функций.

В то же время это воздействие это направлено в большей мере на предотвращение потери зрения, нежели на улучшение зрительных функций. Лазерное излучение поглощается сетчатой оболочкой.

Для предотвращения прогрессирования ДР также обязателен контроль уровня сахара крови, АД.

Больные с диабетической ретинопатией наблюдаются у нас, приходят регулярно на контрольные осмотры. При необходимости мы проводим сеансы лазерной терапии. При далекозашедших стадиях больные нуждаются в оперативном лечении, которое осуществляется им на базе нашей клиники

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки выполняется при препролиферативной и пролиферативной формах диабетической ретинопатии, посттромботической ретинопатии, а также других патологических процессах сетчатки, сопровождающихся так называемой ретинальной ишемией (т.е. недостаточным получением сетчаткой кислорода). В результате этих процессов развивается неоваскуляризация, т.е. рост новообразованных сосудов на сетчатке, которые, в свою очередь, приводят в развитию кровоизлияний в стекловидное тело и отслойке сетчатки. Лазеркоагуляция - это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества (в зависимости от варианта воздействия). С целью сохранения зрения воздействием лазера разрушается гипоксически измененная («голодающая») сетчатка, что препятствует развитию неоваскуляризации и способствует сохранению зрительных функций.

Данная процедура направлена на улучшение функционального состояния сетчатки, её укрепление и сохранение зрения. Острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить его дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.

Процедура требует расширения зрачка (при помощи закапывания капель, что занимает не более 20 минут, после которого отмечается временное снижение зрения в течение 2 часов). Выполняется в амбулаторном порядке под местной анестезией. Во время процедуры возникают вспышки зеленого света, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Продолжительность процедуры - 10-20 минут.

Как правило, требуется провести 3-4 сеанса лазеркоагуляции сетчатки. Но если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение.

Прямая без обработки питающих сосудов была первой техникой, используемой при (139), но поскольку при ее использовании высока вероятность геморража и рецидивов неоваскуляризации , она практически не применяется (192). Попытки прямой коагуляции питающих сосудов (33, 192) также оказались малоэффективными.

1.4.3. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки: история возникновения, основные показания и противопоказания, осложнения

Имеются многочисленные указания на то, что развивается редко или течет менее злокачественно при сочетании с высокой миопией, пигментной дегенерацией, обширным хориоретинальным рубцеванием, атрофией зрительного нерва (3, 38, 39, 70, 119). Результаты исследования пациентов этой группы явились толчком к применению периферической лазеркоагуляции сетчатки при лечении диабетической ретинопатии , которая была впервые произведена Wessing и Meyer-Schwickerath (185) с использованием ксенонового лазера и Aiellо et al. (64) с использованием рубинового лазера. Предполагалось, что при диабетической ретинопатии метаболически активные области сетчатки при фокальной ретинальной ишемии не получают достаточное количество кислорода. Это является стимулом к выработке вазопролиферативного фактора. В глазах с обширными хориоретинальными рубцами метаболическая активность сетчатки снижается, в результате чего вырабатывается недостаточное количество вазопролиферативного фактора (192). Таким образом, разрушая гипоксически измененную сетчатку , можно препятствовать развитию неоваскуляризации .

Результаты превзошли все ожидания. В последующих исследованиях было убедительно доказано преимущество панретинальной методики лазеркоагуляции при . Zweng и Little было проведено сравнительное исследование эффективности различных методик лазеркоагуляции при неососудистой пролиферации диска зрительного нерва . Успехом ЛК считалось снижение неоваскуляризации диска зрительного нерва не меньше, чем на 50%. Больные были разделены на 4 группы, в зависимости от примененной методики лазеркоагуляции аргоновым лазером: 1. Прямая коагуляция новообразованных сосудов ; 2. Коагуляция питающих сосудов; 3. Панретинальная коагуляция в сочетании с коагуляцией питающих сосудов ; 4. . В результате самой эффективной методикой в плане уменьшения неоваскуляризации (в 89% случаев), меньшего числа геморрагий в ходе коагуляции (в 3% случаев) и наименьшего числа ухудшений (11%) в течение периода наблюдения (12 месяцев и больше) оказалась (192).

При неоваскуляризации вне диска зрительного нерва использовали фокальную лазеркоагуляцию новообразованных сосудов и окружающей неперфузируемой сетчатки аргоновым лазером, затем обрабатывали питающие сосуды. Такая обработка часто устраняла существующие новообразованные сосуды , около 19% глаз прогрессировали к неоваскуляризации диска зрительного нерва в течение 1-4 лет. Авторы рекомендовали использовать панретинальную лазеркоагуляцию при обширной (192).

Считается, что положительное воздействие при диабетической ретинопатии может быть результатом следующих факторов (23, 26, 192):

1. Снижение ретинальных потребностей в кислороде и использование большего количества кислорода интактной сетчаткой ; 2. Разрушение гипоксичной ткани, продуцирующей вазопролиферативный фактор; 3. Устранение неперфузируемых капилляров; 4. Открытие новых каналов для метаболического транспорта путем образования «отверстий» в пигментном эпителии. Опыт показал, что чем более обширна панретинальная лазеркоагуляция , тем более выражен и продолжителен ее эффект.

Результаты по эффективности панретинальной лазеркоагуляции схожи: полный регресс новообразованных сосудов и факторов высокого риска наблюдался в 64% случаев по данным одних авторов (166) и в 59% случаев по данным других (180). Частичный регресс новообразованных сосудов обнаружен в 23% случаев, отсутствие эффекта - в 13% случаев.

При анализе отдаленных результатов панретинальной лазеркоагуляции (через 15 лет) отмечали у 58% пациентов остроту зрения 0,5 и выше, правда в данной работе не освещены показания к применению проводимой методики (74).

В более ранних работах имеется достаточно большой разброс мнений в отношении показаний к лазеркоагуляции и вариантов используемых методик. Одни авторы рекомендуют воздержаться от лазеркоагуляции до тех пор, пока сохраняется высокая острота зрения (27, 37, 153). Другие предлагают лазерную коагуляцию до или в самом начале возникновения сосудистой пролиферации (6, 45, 52, 104, 135, 169). Некоторые авторы считают целесообразным проводить лазеркоагуляцию на всех стадиях диабетической ретинопатии , кроме тяжелых пролиферативных форм (54, 128, 157).

В настоящее время панретинальная лазеркоагуляция является ведущей методикой в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (28, 86). Основным показанием к ней является наличие новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или на сетчатке . Основным эффектом - запустевание новообразованных сосудов , либо уменьшение их количества после этой процедуры у большинства пациентов. Однако, вследствие большого разнообразия вариантов неососудистого роста по: пространственной ориентации (расположение в плоскости сетчатки , либо под различными углами к ее поверхности), месторасположению (на диске зрительного нерва , на венулах сетчатки вне диска зрительного нерва , смешанные формы), занимаемой площади (в зависимости от длины новообразованных сосудов и количества эпицентров роста), наличию или отсутствию фиброзного компонента пролиферации , а также сопутствующих изменений сетчатки (макулярного отека, тракционной отслойки сетчатки, интраретинальных и субгиалоидных геморрагий ) потребовалось немало времени для определения четких показаний и противопоказаний к проведению панретинальной лазеркоагуляции . Исследования в этом направлении продолжаются.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в США за последние 20 лет, были определены наиболее безопасные и эффективные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции (89, 94, 108).

Были выявлены основные факторы риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии , к ним относятся: интраретинальные микроваскулярные изменения (IRMA), геморрагии и (или) микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и (или) выраженные колебания калибра). В 50% глаз с этими признаками развивается (86, 93, 96).

Для определения показаний к лазеркоагуляции были выделены следующие стадии диабетической ретинопатии :

1. легкая непролиферативная - как минимум одна микроаневризма и непопадание под более поздние стадии;
2. умеренная непролиферативная - геморрагии и микроаневризмы и (или) мягкие экссудаты, IRMA ;
3. выраженная непролиферативная (с факторами риска развития пролиферативной стадии) - мягкие экссудаты, изменения вен, IRMA ;
4. пролиферативная стадия с высоким риском - новообразованные сосуды на диске зрительного нерва , занимающие площадь 1/3 или1/4 диаметра диска с или без витреальных геморрагий , или новообразованные сосуды вне диска зрительного нерва , равные или больше 1/4 диаметра диска (93).

Использование панретинальной лазеркоагуляции при легкой и умеренной непролиферативных стадиях незначительно способствовало сохранению зрения . Поэтому, при условии, что ведется постоянный контроль, панретинальная лазеркоагуляция не рекомендуется при легкой и умеренной непролиферативных стадиях. Показанием для панретинальной лазеркоагуляции является ретинопатия с высоким риском развития пролиферации (89).

Показанием к также является пролиферативная диабетическая ретинопатия с наличием факторов риска (69, 94, 96, 105, 108). Прогноз течения этой формы диабетической ретинопатии без проведения панретинальной лазеркоагуляции неблагоприятный: более 50% больных становятся слепыми в сроки 2-3 года при неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и в сроки 5-6 лет при наличии неососудов другой локализации (96).

Остается дискутабельным вопрос о профилактическом значении лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии . Изучалась эффективность лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом с начальной катарактой и простой формой диабетической ретинопатии или без ее проявлений (28). Возможность попытки профилактики авторы оправдывали резким обострением течения диабетической ретинопатии или ее появления в ответ на экстракцию катаракты. Исследования продемонстрировали предохраняющий эффект лазеркоагуляции , выполнявшейся задолго до экстракции катаракты (5).

Выполнены исследования по влиянию различных способов экстракции катаракты на течение диабетической ретинопатии . Авторы считают, что обнаружение даже начальных диабетических изменений сетчатки у больных с интраокулярными линзами является абсолютным показанием к ранней панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в самом максимальном объеме (7).

Осложнения панретинальной лазеркоагуляции и противопоказания к ней.

Противопоказания к наиболее четко отражены в классификации «VAHEX», предложенной L"Esperance. Данные противопоказания принимаются большинством специалистов (47, 62, 104, 130).

В рамках данной классификации относительно или абсолютно противопоказанными к лазеркоагуляции являются состояния, соответствующие стадиям 3 и 4 фиброзной пролиферации (G 3,4) и последующие стадии витреоретинальных тракций (Т 2-8).

Стадия G1 соответствует локальной зоне фиброзной пролиферации , не затрагивающей диска зрительного нерва . Стадия G2 - то же с вовлечением диска зрительного нерва .

Стадия G3 соответствует фиброзной пролиферации в зоне диска зрительного нерва и сосудистых аркад. Стадия G4 - то же с формированием циркулярной полосы фиброзной пролиферации , проходящей через диск зрительного нерва , сосудистые аркады и замыкающейся в кольцо назальнее и темпоральнее макулярной области.

Определение противопоказаний связано с тем, что на далеко зашедших стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии существует высокий риск возникновения просткоагуляционной (106, 103, 192).

Осложнения. Основными осложнениями панретинальной лазеркоагуляции при неоваскуляризации диска зрительного нерва являются: геморраж , рецидивы неоваскуляризации (110, 137, 138, 193). Могут иметь место снижение световой чувствительности и ослабление ночного видения (192). Сужение периферических полей зрения , нарушение темновой адаптации (71, 96, 108). Отмечают также снижение остроты зрения на 0,1-0,2 и нарушения аккомодации. Как редкие осложнения отмечают кровоизлияния из хориоидальных сосудов, поражение переднего отрезка глаза и трещины мембраны Бруха с развитием неоваскулярных мембран (96, 108). Выраженность и частота некоторых осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело) во многом зависит от параметров применяемой методики.

Таким образом, несмотря на безусловную эффективность панретинальной лазеркоагуляции при тяжелой непролиферативной и начальных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии , целесообразно ее использование с соблюдением определенных показаний и противопоказаний к ней.

1.5. Витрэктомия и эндолазеркоагуляция в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов стал Robert Machemer (75). Новым этапом в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии явилось внедрение в клинику этого метода лечения (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Классические показания к витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии включали: гемофтальм не рассасывающийся в сроки от 6 месяцев и больше и , включающая макулярную область. Многочисленные исследования (17, 18, 87, 88, 90, 91), выполненные в последние годы позволили сместить показания к витрэктомии у этой группы пациентов в более ранние стадии.

При выполнении трансцилиарной витрэктомии используется стандартная методика, заключающаяся в наиболее полном удалении стекловидного тела через три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводятся наконечник витреотома , световод и подшивается инфузионная канюля. Наблюдение за работой инструмента осуществляется с применением контактных линз.

Основные разногласия в литературе существуют по поводу характера манипуляций в задних отделах стекловидного тела в ходе витрэктомии , а также в связи с определением показаний, методик и объемов лазеркоагуляции как в ходе трансцилиарных вмешательств , так и после них.

Одни авторы считают достаточным лишь удаление стекловидного тела , вообще не упоминая о работе с заднегиалоидной мембраной (13, 17, 18). Другие, напротив, считают заднюю отслойку стекловидного тела определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (55).

По современным представлениям цель витрэктомии включает: 1. Удаление стекловидного тела ; 2. Разделение всех мембран и тяжей между базисом стекловидного тела и диском зрительного нерва или на других территориях витреоретинального контакта; 3. Разделение поднятых и отделение эпиретинальных мембран от сетчатки , удаление этих структур насколько это возможно. Сегментация оставшейся ткани на отдельные островки (90). При отделении эпиретинальных мембран от сетчатки , авторы имеют ввиду пролиферативные мембраны на фиброваскулярной стадии.

Несмотря на доказанное преимущество использования панретинальной методики лазеркоагуляции сетчатки на пролиферативных стадиях диабетической ретинопатии , имеются работы по применению разнообразных методик коагуляции сетчатки как во время витрэктомии (энодокоагуляция) (15, 18), так и в разные сроки после нее (17). Лазерному воздействию подвергались сосуды с повышенной проницаемостью, зоны ишемии и неоваскуляризации сетчатой оболочки , участки прилегающие к отслоенной сетчатке .

Выполнялись следующие виды лазеркоагуляции : барраж макулярной области, паравазальная лазеркоагуляция , отграничительная, периферическая, смешанная. Число одноразово наносимых коагулятов достигало 600.

При непролиферативной диабетической ретинопатии , характеризующейся единичными микроаневризмами и геморрагиями, отеком центральных отделов сетчатой оболочки , выполняли паравазальную эндолазеркоагуляцию сетчатки с барражем макулярной области. Витрэктомию в этой стадии заболевания проводили по поводу гемофтальма (15).

При ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии , кроме паравазальной, выполняли периферическую лазеркоагуляцию . Коагулировали также участки с новообразованными сосудами и микроаневризмы . В своих работах авторы не уточняют ни предполагаемый механизм действия паравазальной и отграничительной лазеркоагуляции , ни предполагаемые результаты их действия.

В развитой стадии заболевания , при которой помимо указанных патологических изменений сетчатки отмечается тракционная ее отслойка , к перечисленным видам добавляют отграничительную коагуляцию . Механизм действия отграничительной лазеркоагуляции не вполне понятен: если в ходе витрэктомии полностью удалена основа тракции - фиброваскулярная ткань и (или, на ранних стадиях) задняя мембрана стекловидного тела , то тракционная отслойка сетчатки не только не прогрессирует, а, напротив, прилегает; если фиброваскулярная ткань удалена не полностью - тракционная отслойка сетчатки остается ограниченной зоной неиссеченной пролиферативной ткани (заднегиалоидной мембраны ); в случае же невозможности разделения эпиретинальных мембран (заднегиалоидной мембраны ), лазеркоагуляция на данной стадии может стимулировать усиление их контракции.

Существует мнение, что в патогенезе развития диабетического макулярного отека большую роль играет контракция задней мембраны стекловидного тела . Поэтому, авторы (179) считали данное состояние показанием к проведению витрэктомии с удалением заднегиалоидной мембраны , получив положительный результат.

Существует три основных методики энодолазеркоагуляции , которые в настоящее время применяются подавляющим большинством хирургов (79, 133, 159, 163, 172).

1. Панретинальная лазеркоагуляция ;
2. Фокальное лечение ретинальных разрывов и отверстий;
3. Фокальное лечение ятрогенных ретинотомий .

Целью проводимой панретинальной энодолазеркоагуляции являлось:

1. Регресс ретинальной неоваскуляризации (98);
2. Профилактика и лечение рубеоза и неоваскулярной глаукомы (133).

Существующие разногласия в отношении применяемых методик лечения пролиферативной диабетической ретинопатии можно объяснить отсутствием универсального метода лечения , дающего гарантированный результат. Несмотря на выдающиеся достижения в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии благодаря применению панретинальной лазеркоагуляции и успехи трансцилиаронй витрэктомии , это состояние продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты в развитых странах. Поэтому, разработка новых методов лечения данной патологии является черезвычайно актуальной.

Учение Михельсона о развитии сетчатки .

Сетчатка продуцирует субстанции, контролирующие образование сосудов. В 54.г. он первым выдвинул эту теорию (монография о с. млекопитающих). Он не проводил экспериментов. Он заметил, например, что циркуляция в сосудах у взрослых сосредоточена во внутренних слоях сетчатки , наружная с. питается диффузией из хориокапилляров. Вдоль артерий капилляры отсутствуют, формируя «своб. кап. зоны». В местах пересечения вены с артерией и вены дают мало ответвлений, очевидно, эти детали запрограмированы в процессе роста сосудов.

М. Предположил. Что фактор связан с метаболизмом С.

После обследования пациентов с ПДР и гипертонической ретинопатией . С контролирует свою васкуляризацию продуцированием ангиогенного фактора, его продукция диктуется локальными метаболическими потребностями и Ф. Присуствуют и в нормпе и при неоваскуляризаацции (VEGF).

1.2.В 50-60г. появились работы посвященные неоваскуляризации сетчатки взрослых, особенно ПДО и РН. Самое большое достижение – демонстрация роли кислорода, его воздействие на фактор роста.

1.2.1. 1980г. – исследование ангиогенной активности. Культура эндотелиальных клеток и мембраны хорионалантоиса куриных яиц. Констатировали ролиферацию эндот. Кл. под действием экстракта сетчатки .

1.2.2. В 78г. были предоставлены даказательства продукции сетчаткой фактора с потенциальным эффектом роста эпителия хрустауика. Более поздние работы не доказал, что фактор роста фибробластов не является ангиогенным по двум причинам: он не индуцируется гипоксией и его рецепторы не... кровеносными сосудами.

1.2.3. Доказательства из клинического опыта.

Первые доказательства. Чем больше сетчатки было разрушено, тем больше сетчатки выживало. Одни стичали, что сетчатка образует ф.р. то ЛК разрушает с. продуцирующую вазпрол ф. Друиге ситали, что разрушение с. создавало канал для кислорода. На кошках и обезьянах было доказано, что ЛК приводила к повышению уровня кислорода в стекловидном теле .

Заболевание появилось в 40-х годах в разных странах как осложнение использования гипероксии. Клиницисты первыми отметили роль кисл. В формирования РН, работы в 57г. показали, что гипероксия вызывая облитерацию формирующихся сосудов приводила (просле приостановки гипероксии) к сосудистой пролиферации вызванной нипоксией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии происходит по поверхности заднегиалоидной мембраны . После ее удаления рост их прекращается.
2. Причиной возникновения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии является контракция фиброваскулярной ткани и. Форма же тракционной отслойки сетчатки целиком определяется конфигурацией отслойки заднегиалоидной мембраны . При наличии полной заднегиалоидной отслойки , пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.
3. Анатомическим объектомобектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднегиалоидная мембрана . Смысл вмешательства заключается в отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления и в удалении отслоенной задней мембраны стекловидного тела .
4. Вследствие отсутствия прогрессирования неоваскуляризации после полного удаления заднегиалоидной мембраны , проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с целью стабилизации роста новообразованных сосудов не целесообразно ни в ходе операции витрэктомии , ни в послеоперационном периоде.

Предмет исследования

Мы исследовали образцы пролиферативных мембран , удаляемых в ходе трансцилиарной хирургии у пациентов с ПДР. Прицельное внимание уделялось взаимоотношению пролиферативной ткани и задней гиалоидной мембраны , а также структурным изменениям ЗГМ.

В ходе предоперационного обследования и хирургических вмешательств наблюдали за характером роста новообразованных сосудов , основное внимание уделяя их расположению по отношению к внутренней поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране .

У пациентов с ПДР в предоперационном периоде и в ходе трансцилиарных вмешательств обращали внимание на взаимосвязь между конфигурацией заднегиалоидной отслойки , направлением роста новообразованных сосудов (или фиброваскулярной ткани) и формой тракционной отслойки сетчатки . Прослеживали также взаимосвязь между распространенностью сращения ЗГМ с внутренней поверхностью сетчатки и сроками возникновения ТОС в макулярной области.

Сравнивали результаты трансцилиарной витрэктомии у пациентов с различной конфигурацией заднегиалоидной отслойки .

Наблюдали за характером эволюции оставшейся после хирургических вмешательств эпиретинальной пролиферативной тканью.