27235 0
В последние годы для оценки уровня социально-экономического благополучия индивидуумов, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ все чаще стали использовать понятие «качество жизни». Всемирная организация здравоохранения (1999) предложила рассматривать это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации.
Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни — это интегральная оценка индивидуумом своего положения в жизни общества (в системе общечеловеческих ценностей), а также соотношение этого положения со своими целями и возможностями.
Другими словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на грех основных компонентах:
. условия жизни, т.е. объективная, не зависящая от самого человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.);
. образ жизни, т.е. субъективная, создаваемая самим индивидуумом сторона жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг, духовность и др.);
. удовлетворенность условиями и образом жизни.
В настоящее время все большее внимание стало уделяться изучению качества жизни в медицине, что позволило глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился даже специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.
Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, базируется на трех составляющих.
1. Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, как ассоциированными, так и не ассоциированными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.
2. Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.
3. Участие больного в оценке своего состояния. Эта составляющая особенно важна. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, представляет собой ценный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.
Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода.
Наиболее эффективный метод оценки качества жизни в настоящее время — социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы. Опросники бывают общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от патологии, и специальные, используемые при конкретных заболеваниях. К опросникам, используемым для этих целей, предъявляются определенные требования. Они должны быть:
. универсальными (охватывать все параметры качества жизни, связанного со здоровьем);
. надежными (фиксировать индивидуальные особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у каждого респондента);
. чувствительными (отмечать любые значимые изменения здоровья каждого респондента);
. воспроизводимыми (тест—ретест);
. простыми в использовании;
. стандартизованными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов);
. оценочными (давать количественную оценку параметров качества жизни, связанного со здоровьем).
Корректное с точки зрения получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании опросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.
Преимущество общих опросников состоит в том, что их валидность установлена для различных нозологии, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни, больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящихся к различным классам болезней. В то же время недостаток таких статистических инструментов это их низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья, с учетом отдельно взятого заболевания. Поэтому общие опросники целесообразно применять при эпидемиологических исследованиях для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.
Примерами общих опросников могут служить опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF-36 (The MOS 36-ltem Short-Form Health Survey). Опросник SF-36 один из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов от 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальным порогом оказывается возраст 17 лет. Преимущество данного опросника в краткости (содержит всего 36 вопросов), что делает его применение достаточно удобным.
Специальные опросники применяются для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения качества жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2—4 нед). Специальные опросники применяются для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания.
В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников, например AQLQ (.Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.
Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни — Институт MAPI (Франция).
Единых критериев и стандартных норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник, имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих в различных административных территориях, странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.
Анализ международного опыта использования различных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, допускаемые исследователями.
Прежде всего, возникает вопрос, уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Скорее всего, нет, потому что доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.
Второй вопрос, который возникает при изучении качества жизни, обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников? При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни у больного. Именно поэтому в большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.
Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни, как к критерию степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключения о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни оценивает не тяжесть течения процесса, л то, как пациент переносит свое заболевание. Так, при длительно текущей болезни некоторые больные привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У таких пациентов можно наблюдать повышение уровня качества жизни, что, однако, не будет означать ремиссию заболевания.
Большое количество программ клинических исследований направлено на выбор оптимальных алгоритмов лечения различных заболеваний. При этом качество жизни рассматривается как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, он может использоваться для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и подвергшихся операции чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, до и после лечения. Этот показатель также может быть использован при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелые заболевания и операции.
Доказано значение оценки качества жизни, связанного со здоровьем, как прогностического фактора. Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут быть использованы для прогноза развития заболевания, его исхода и, таким образом, помочь врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного.
Важную роль играют исследования качества жизни больных в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования служат дополнительным инструментом оценки эффективности системы организации медицинской помощи на основе мнения главного его потребителя — больного.
Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, представляет собой новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до, в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.
О.П. Щепин, В.А. Медик
Проблема качества жизни в медицине – это продолжение фундаментальной проблемы уточнения понятия "благо для пациента" в современных условиях.
Медицинские вмешательства оказывают на человека комплексное воздействие. Они влияют не только на физиологическое состояние организма (что оценивается с помощью лабораторно-клинических показателей), но и на общее состояние и самочувствие пациента, его работоспособность, настроение и т.п. Суммарное влияние на человека может быть как положительным, так и отрицательным. Например, агрессивное лечение может сопровождаться такими серьезными побочными эффектами, что в известном смысле оно может оказаться хуже, нем само заболевание .
В начальный период успехов современных медицинских технологий (примерно в 50-60-е гг. XX в.) медицинское сообщество было увлечено сугубо техническими достоинствами новых медицинских методов. Однако постепенно ситуация стала изменяться в связи с растущим осознанием необходимости дополнить систему взглядов о пользе медицинского вмешательства более широкой картиной, в том числе учитывающей точку зрения самого больного. Отсюда берет начало представление о качестве жизни пациента.
Официальное определение ВОЗ гласит, что качество жизни – это "восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами" .
Качество жизни – это интегральный показатель, отражающий совокупное влияние массы факторов, связанных со здоровьем, на общее восприятие пациентом своей жизненной ситуации. К этим факторам относятся такие, как уровень физического благополучия, ощущение себя здоровым или больным, самостоятельным или же зависимым от помощи, а также способность выполнять профессиональные обязанности, поддерживать семейные и социальные связи.
Проблема качества жизни пришла в медицинскую сферу из социальных наук, где она сформировалась как особое поле исследований, охватываемых обширной группой дисциплин и направлений: экономикой, социологией, демографией, политологией, экологией, психологией и др. В основании темы качества жизни лежат также глубокие философские обсуждения того, что такое благополучная или совершенная жизнь, уходящие корнями еще в философские учения Античности.
В медицинской сфере эта проблема отразилась прежде всего в виде проблемы качества жизни, связанного со здоровьем. Интерес медицинского сообщества к качеству жизни в связи со здоровьем и лечением возник в 1970-с гг. и далее усиливался в возрастающей мере в 1980– 1990-е гг. В 1999 г. появилась первая монография на эту тему и в отечественной литературе . На сегодняшний день проблема оценки качества жизни, связанного со здоровьем, стала чрезвычайно обширной и самостоятельной областью исследований в медицинских науках.
Роль понятия качества жизни в медицинской сфере сегодня чрезвычайно важна. Это можно рассматривать как отражение растущего внимания медиков и общественности к широкому гуманитарному контексту, в котором происходит предоставление медицинской помощи. Фундаментальное значение концепции качества жизни состоит в том, что она позволяет конкретизировать понятие "благо для пациента" и сами цели медицинской помощи в современных условиях.
Так, учет качества жизни чрезвычайно важен при долгосрочной помощи, а также при неизлечимых заболеваниях и состояниях. Более того, в этих ситуациях обеспечение максимально высокого качества жизни оказывается фактически единственной достижимой целью медицинской помощи. Медицинская помощь должна быть предоставлена при любых страданиях, что, соответственно, приводит к необходимости уметь ставить цели и оценивать эффективность помощи и в указанных обстоятельствах.
- The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Social science and medicine. 1995. Vol. 41. P. 1403-1409.
- См.: Новик А. А., Ионова T. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 1999.
В последние годы для оценки уровня социально-экономического благополучия в обществе все чаще стали использовать понятие «качество жизни» как интегральную оценку индивидуумом своего положения в жизни общества, соотношения этого положения со своими целями и возможностями. Другими словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на следующих основных компонентах:
условиях жизни - объективной, не зависящей от самого человека стороне его жизни (природная, социальная среда и др.);
образе жизни - субъективной, создаваемой самим человеком стороне жизни (общественная, трудовая, физическая, интеллектуальная активность);
удовлетворенности условиями и образом жизни.
Применительно к медицине используется оценка качество жизни, связанного со здоровьем, как интегральная характеристика физического, психологического и социального состояния больного, основанная на его субъективном восприятии действительности.
Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, позволяют изучить влияние заболевания и результатов его лечения на показатели качества жизни больного человека в целом.
Самый эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы. Для этого применяют различные опросники (анкеты), которые бывают общие, применяемые для оценки качества жизни населения в целом, и специальные, используемые для оценки качества жизни при конкретных заболеваниях. Причем задача медицинской сестры (фельдшера, акушерки) научиться под руководством
врача правильной организации заполнения этих анкет пациентами и интерпретация полученных данных.
При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни у больного. Именно поэтому в большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке своего состояния.
Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни, связанному со здоровьем, как к критерию оценки степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключения о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни отражает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент воспринимает свое заболевание.
Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, оказывается достаточно эффективным инструментом оценки состояния больного, планирования его лечения.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятия «здоровье», сформулированном в Уставе ВОЗ.
2. Перечислите показатели, которые принято использовать для оценки общественного здоровья.
3. Что такое фактор риска заболевания?
4. В какие группы объединяют факторы риска?
5. В каких направлениях ведется изучение народонаселения? Что изучает статика населения?
6. Что такое динамика населения? Какие виды движения населения выделяют в демографии?
7. Что такое рождаемость, как она рассчитывается? Какова динамика рождаемости в России?
8. Что такое коэффициент плодовитости, как он рассчитывается?
9. Как рассчитывается общий показатель смертности, в чем отличие смертности от летальности? Какова структура и динамика смертности в России?
10. Что такое естественный прирост (противоестественная убыль) населения, как он рассчитывается? Какая ситуация сложилась в России в конце прошлого - начале нынешнего века с естественным приростом населения?
11. Как ведется учет заболеваемости по данным обращаемости? Какие виды заболеваемости по этим данным обращаемости принято выделять в медицинской статистике?
12. Дайте определение понятия «первичная заболеваемость».
13. Дайте определение понятия «общая заболеваемость».
14. Какие показатели дополняют заболеваемость по данным обращаемости?
15. Что включает в себя исчерпанная (истинная) заболеваемость?
16. Какой документ используется во всех странах мира для изучения заболеваемости, аналитической обработки данных, проведения международных сравнений?
17. Что подразумевают под инвалидностью?
18. Сколько выделяют групп инвалидности? Охарактеризуйте каждую из них.
19. Какие виды стойкой потери трудоспособности принято выделять?
20. Дайте определения понятий «физическое здоровье», «гомео-стаз».
21. Какие существуют методы изучения физического здоровья?
22. Какие конституциональные типы физического здоровья принято выделять?
23. Дайте определение понятия «акселерация».
24. Перечислите существующие гипотезы акселерационных сдвигов. Какие проблемы перед медицинскими работниками ставит акселерация?
25. Что такое ретардация?
26. Дайте определение понятия «качество жизни».
27. Как проводится оценка качества жизни, какие бывают опросники?
Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к оценке образа жизни человека не только с биологических, но и с медико-социальных позиций. Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное понятие «образ жизни», доля влияния которого на здоровье составляет более 50% среди всех факторов.Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%. Только незначительная часть (8-10%) показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека - это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами, а болезнь нарушение этой гармонии.
Здоровье выступает как синтетический индикатор качества и уровня жизни. При этом в соответствии с представлением Всемирной организации здравоохранения категория здоровья включает в себя категории физического, психического, духовного и социального здоровья. Важным показателем здоровья как элемента качества жизни является уровень самодетерминации поведения, то есть ответственного отношения к сохранению и поддержанию людьми своего здоровья. В этом смысле здоровье выступает как реальный человеческий ресурс, которым можно по-разному распорядиться с неодинаковыми результатами.
В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным - «качество жизни, связанное со здоровьем». Качество жизни сегодня - это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.
В разработку научного изучения качества жизни большой вклад внесла Всемирная организация здравоохранения - она выработала основополагающие критерии качества жизни:
· физические (сила, энергия, усталость, боль, сон, отдых);
· психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания);
· уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
· общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
· окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);
· духовность (религия, личные убеждения).
Основным инструментом изучения качества жизни являются профили (оценка каждого компонента качества жизни отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые, в свою очередь, могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий). Все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь.
Единых общеприемлемых критериев и норм качества жизни не существует. На его оценку оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка качества жизни респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной - здоровый, больной одним заболеванием - больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.
В медицинской практике изучение качества жизни используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. Качество жизни является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем и наблюдения за ними у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального препарата для конкретного больного).
Следует отметить, что оценка качества жизни может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе.
В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев качества жизни неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи и др. Наблюдается бум исследований качества жизни во всем мире, и Россия не осталась в стороне. В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ (2001 г.), объявлена приоритетной. Однако исследование качества жизни в нашей стране применяется пока недостаточно широко.
