Диафаноскопия. Что показывает исследование лор-органов при эндоскопии носа Эндоскопический осмотр носа

Осматривают, поднимая кончик носа большим пальцем, при этом голова больного отклонена назад. Очищение носа проводится с помощью высмаркивания каждой ноздри поочередно. Сморкание через обе ноздри одновременно может привести к попаданию слизи в барабанную полость через слуховые трубы и развитию воспаления среднего уха .

Осмотр носовой полости - переднюю риноскопию - проводят с помощью освещения от лобного рефлектора и носового расширителя- зеркала. Расширитель-зеркало вводят в ноздрю с закрытыми браншами левой рукой, постепенно расширяя бранши до уровня, необходимого для осмотра носовой полости . Последовательно осматривают нижние отделы носовой перегородки, среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Если осмотр затруднен в связи с набуханием слизистой оболочки, последнюю смазывают сосудосуживающими растворами (адреналином, мезатоном и т. п.). Для детального обследования среднего носового хода используют носовое зеркало с удлиненными створками. Такой осмотр называется средней риноскопией. Осмотр задних отделов носовой полости проводится через носовую часть горла и носит название задней риноскопии (см. вклейку, рис 35). Для этого шпателем, который держат в левой руке, оттесняют передние 2/3 языка больного книзу и в полость горла вводят маленькое подогретое зеркало, повернутое зеркальной поверхностью кверху. Подведя его за мягкое небо и осторожно поворачивая, не касаясь стенок глотки , удается осмотреть хоаны с задними отделами носовых раковин, отверстия слуховых труб и свод носовой части глотки . Если подобное исследование сделать не удается (повышенный глоточный рефлекс, ранний возраст больного), проводят пальцевое исследование носовой части глотки . Для предотвращения укуса пальца врача щеку исследуемого вдавливают указательным пальцем левой руки между зубными рядами, а исследование носовой части глотки проводят указательным пальцем правой руки.

Использование эндоскопической техники , в частности оптического риноскопа с углом осмотра 0°; 30°; 70°, позволяет более тщательно осмотреть структуру носовой полости, остиомеатальный комплекс (см. вклейку, рис 36), выводные отверстия околоносовых пазух и при необходимости провести их коррекцию. На сегодняшний день для осмотра носовой полости и носовой части глотки широко применяют метод оптической риноскопии.
Определение функциональной способности носа заключается в контроле проходимости воздуха через носовую полость и проверке функции нюха. Для исследования воздушной проходимости больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть через каждую половину носа отдельно и по колебаниям кусочка ваты, которую подносят к ноздрям, определяют состояние воздушной струи. Острота обоняния определяется разными по концентрации запахами, которые предлагают больному, начиная от самых слабых и постепенно переходя к более сильным. Для более точного определения остроты обоняния применяют ольфактометры разных систем.
Рентгенодиагностика носа и околоносовых пазух позволяет судить о размере пазух, выявить трещины, переломы, инородные тела, а также наличие патологического процесса в пазухах, проявляющегося симптомом затемнения. Для уточнения диагноза можно вводить в пазухи контрастное вещество. Чтобы определить распространение патологического процесса, дополнительно применяют современные методы: магниторезонансную и компьютерную томографию (рис. 37).

Рис. 37. Компьютерная томография околоносовых пазух: а - мицетома левой верхнечелюстной пазухи; б - киста левой верхнечелюстной пазухи

51434 0

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 — зеркало для передней риноскопии; 2 — зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

Рис. 2.

а : 1 — нижняя раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — обонятельная щель; 4 — средняя раковина; 5 — основание перегородки носа; б — задняя (непрямая) риноскопия: 1 — язычок мягкого нeбa; в — вид при задней риноскопии: 1 — нижняя раковина; 2 — верхняя раковина; 3 — глоточная миндалина; 4 — сошник; 5 — средняя раковина; 6 — глоточное отверстие слуховой трубы; 7 — мягкое небо; г — фиксация мягкого неба: 1 — резиновые катетеры; 2 — мягкое небо

Во второй позиции можно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально осмотреть перечисленные структуры полости носа.

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Рис. 3. Прямая задняя риноскопия при помощи жесткого оптического эндоскопа: 1 — окуляр; 2 — тубус; 3 — объектив; 4 — угол обзора

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Рис. 4.

а — устройства для диафаноскопии: 7 — коммутационное устройство для подключения электрической лампочки; 2 — стеклянная колба (лампочка) для просвечивания верхнечелюстных пазух; 3 — затемненная по боковой поверхности колба для просвечивания лобных пазух; б — изображение «спектров Геринга»: 1 — лобное световое пятно; 2 — подглазничное пятно; 3 — верхнечелюстное пятно

В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, что позволяет создавать мощный поток фокусированного «холодного» света.

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

(рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

• Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.
• Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.
• Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.
• Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) — альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.
• Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.
• Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 5.

а — схема укладки: 1 — рентгеночувствительная пленка; 6, в — рентгенограмма и схема к ней: 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — перегородка носа; 6 — круглое отверстие

Носолобная укладка (рис. 6) позволяет получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек решетчатого лабиринта. В этой проекции ячейки решетчатого лабиринта визуализируются более отчетливо, зато размеры и нижние отделы верхнечелюстной пазухи не могут быть полностью обозримы из-за того, что на них проецируются пирамиды височных костей.

Рис. 6.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — ячейки решетчатого лабиринта; 3 — глазница; 4 — латеральная часть клиновидной кости; 5 — медиальная часть клиновидной кости; 6 — клиновидная щель

Боковая укладка (рис. 7) предназначена в основном для определения ее от ношения к передней черепной ямке.

Рис. 7.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — глазница; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — клиновидная пазуха; 7 — передняя носовая кость; 8 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи (проекция верхнечелюстного бугра); 9 — моляр; 10 — лобный отросток скуловой кости; 11 — решетчатая пластинка; 12 — шиловидный отросток; 13 — турецкое седло

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

(рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 8.

а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости

Клиновидные пазухи (5 ) отличаются значительным разнообразием строения; даже у одного и того же лица они могут быть различными по объему и асимметричными по расположению. Они могут распространяться в окружающие их части клиновидной кости (большие крылья, крыловидные и базилярные апофизы).

Кроме перечисленных стандартных проекций, применяемых при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух, существует ряд других укладок, используемых при необходимости укрупнения и более четкого выделения какой-либо одной анатомо-топографической зоны.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Рис. 9. Томограмма передних придаточных пазух носа в прямой проекции: а — рентгенограмма; б — схема визуализируемых элементов: 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — орбита; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 —лобная пазуха; 5 — средняя раковина; 6 — нижняя раковина

Рис. 10. Ортопантомограмма лицевого скелета:

1 — альвеолярный отросток лицевого скелета в развернутом виде; 2 — перегородка носа; 3 — полость верхнечелюстной пазухи в развернутом виде; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — корни зубов, внедренные в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) — метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Рис. 11.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — общий носовой ход и перегородка носа, искривленная вправо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — носоглотка; 5 — верхняя часть клиновидной пазухи; 6 — ячейки сосцевидного отростка и пирамида височной кости; 7 — тело основной кости; 8 — задняя черепная ямка; 9 — основная пазуха, кзади — турецкое седло; 10 — язык; 11 — решетчатая кость; 12 — полость рта; 13 — полость гортаноглотки

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Рис. 12. Схема зондирования околоносовых пазух:

а — зондирование верхнечелюстной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — полулунная впадина; 3 — верхнечелюстная пазуха; б — зондирование лобной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — воронка; 3 — лобная пазуха; 4 — полулунная впадина; 5 — основная пазуха; в — зондирование основной пазухи: 1,2,3 — последовательные позиции катетера (4); S — траектория движения конца катетера

Зондирование околоносовых пазух проводится под местной аппликационной анестезией. Местом «поиска» выводных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух является полулунная впадина, находящаяся под нижней носовой раковиной: спереди определяется выводное отверстие лобной пазухи, кзади — отверстие верхнечелюстной пазухи. Схема зондирования основной пазухи показана на рис. 12, в .

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры — это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

Рис. 13. Графическое отображение параметров воздушного потока в полости носа при носовом дыхании (по Киселеву А. С, 2000):

1 — при затруднении носового дыхания; 2 — при нормальном носовом дыхании

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

Исследование органа обоняния

Способы исследования обоняния делятся на субъективные, условно объективные и безусловно объективные.

В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные способы , основанные на предъявлении обследуемому тестирующего запаха и на его словесном отчете: «да», «нет», «да, но не могу определить», при этом обследуемый называет конкретный запах.

Условно объективные методы основаны на регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций , возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактопупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др.

Безусловно объективные методы основаны на регистрации вызванных потенциалов при воздействии запаховых веществ. Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные.

Субъективные методы используют при предъявлении пахучего вещества в непосредственной близости к одной, а затем к другой ноздре; больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных пахучих веществ. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод В. И. Воячека (табл. 1), предложенный им еще в 1925 г. В основе этого метода лежит использование нескольких хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Таблица 1. Одориметрический паспорт В. И. Воячека

Правая сторона	№ пахучего вещества	Левая сторона
	№ 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты
	№ 2 — этиловый спирт
	№ 3 — настойка валерианы
	№ 4 — нашатырный спирт
	№ 5 — вода
	№ 6 — бензин

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

• I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;
• II степень — воспринимаются только запахи под № 2,3,4;
• III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;
• IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии .

При гипосмии исключают ее механическую причину. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания . Для этого применяют вещества ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего пахучее вещество в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении его концентрации до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии , а устройства, с помощью которых этот метод проводят, называются ольфактометрами . Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера, Элсберга — Леви, Мельниковой — Дайняк (рис. 14).

Рис. 14.

а — Циаардемакера; б — Элсберга; а — Мельниковой — Дайняк

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Оптические методы исследования придаточных пазух носа в последние годы находят все большее распространение. В сочетании с другими методами диагностики они помогают врачу поставить точный диагноз и провести необходимое лечение. Эндоскопия незаменима в сложных диагностических случаях, при расхождениях в клинической картине болезни и результатах .

Несмотря на то, что процедура является относительно безопасной и малоинвазивной, она все же является травматичной (для введения эндоскопа выполняется прокол стенки пазухи, как при обычной пункции), а также для ее проведения нередко используют общее обезболивание. Именно поэтому для эндоскопического исследования существуют определенные показания, которые учитывает врач, назначая этот вид обследования. В настоящее время оториноларингологи выполняют эндоскопию верхнечелюстной и лобной пазух носа.

Современные – это сложные технические приборы, снабженные специальной оптикой с широким углом обзора, видеорегистрирующими устройствами, цифровыми преобразователями видеосигнала, различными вспомогательными инструментами. Благодаря такому устройству врач может непосредственно осмотреть пазухи носа, получив изображение на экран монитора. В оториноларингологии для осмотра околоносовых синусов обычно используются жесткие эндоскопы, которые сохраняют свою форму во время процедуры.

Цели эндоскопического исследования пазух носа

Придаточные пазухи носа расположены в теле человека таким образом, что осмотреть их без помощи специальных устройств невозможно. Именно эндоскопия помогает решить эту проблему. Обычно специалист проводит эту процедуру для достижения таких целей:

• раннее выявление патологического процесса в пазухах;
• решение вопросов дифференциальной диагностики и взятие содержимого пазухи на анализ (для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам);
• биопсия подозрительных участков и морфологическое исследование;
• подготовка к операции или контроль лечения после нее.

Показания к применению

Эндоскопия пазух носа позволяет врачу осмотреть слизистую оболочку придаточных пазух и своевременно диагностировать патологический процесс.

Назначая эндоскопическое исследование, ЛОР-врач тщательно осматривает пациента и изучает историю заболевания, а затем определяет необходимость проведения процедуры. Показания для диагностической эндоскопии ограничены, рассмотрим основные из них.

1. Уточнение диагноза при поражении пазух носа неясного генеза (когда с помощью более простых методов установить причину болезни не удается).
2. Травмы пазух носа.
3. Аномалии развития околоносовых синусов.
4. Полипозный .
5. Проведение различных лечебных процедур.

Методика проведения

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию включает туалет полости носа и анестезию. Проникновение в околоносовые синусы может осуществляться под общим интубационным обезболиванием или местной анестезией в сочетании с приемом транквилизаторов или барбитуратов в низких дозах.

Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев применяется доступ через ее переднюю стенку. Это обусловлено особенностями ее строения.

• Для этого с помощью специального троакара вращательными движениями просверливается отверстие между третьим и четвертым зубом.
• Затем в полученное отверстие через гильзу троакара вводится эндоскоп с оптическим разрешением от 0 до 70 градусов.
• Специалист осматривает стенки синуса, оценивает цвет и рельеф слизистой оболочки, выявляет участок поражения (если таковой имеется) и выполняет все необходимые манипуляции (забор тканей на анализ, вскрытие кисты и др.).
• По окончании процедуры троакар осторожно извлекают.
• Место перфорации не ушивается.

Важную информацию врач получает и во время осмотра соустья пазухи с полостью носа. При этом определяют его размеры, наличие или отсутствие полипозных разрастаний и других патологических изменений в слизистой соустья. Полученные таким образом данные позволяют определить тактику ведения больного. Если во время эндоскопии существует возможность устранить ограниченный патологический процесс или освободить и расширить соустье, то процедура на этом и заканчивается. Если же специалист выявляет обширные изменения, то это может быть показанием для более широкого хирургического вмешательства.

Заключение

Эндоскопическое исследование околоносовых пазух – это оригинальный диагностический метод, который дает возможность производить осмотр с увеличением всех деталей сложной конфигурации. Проводя исследование под различными углами зрения, врач получает информацию обо всех труднодоступных или анатомически узких местах пазух носа и может оценить не только их состояние, но при необходимости осуществить микрохирургическое вмешательство.

Обновлено 07.08.2019 12:25

Что такое эндоскопия

В некоторых случаях проведение осмотра с помощью носового зеркала бывает недостаточно, чтобы рассмотреть все анатомические образования в полости носа и носоглотки. Хотя каждое из них несет на себе определенную функциональную нагрузку.

Эндоскопия помогает врачу получить больше информации о состоянии носовой полости и околоносовых пазух. Процедура проводится тонким эндоскопом, диаметр которого меньше 3 мм. Это помогает рассмотреть невидимые при обычном осмотре труднодоступные места под увеличением. Во время исследования оценивается состояние слизистой оболочки носовых раковин, перегородки, соустий пазух.

Как проводится процедура

При исследовании врач использует жесткий (в виде негнущейся трубки) или гибкий эндоскоп (в виде трубки, которая может менять направление при управлении им), внутри которого расположена оптическая система с источником света.

В начале обследования используется эндоскоп с прямой оптикой, затем с боковой оптикой (30, 45, 70-градусов) для увеличения угла обзора.

На фото лор-врач клиники, к.м.н. Рябова Светлана Валерьевна проводит первичный осмотр взрослого пациента с помощью видеоэндоскопического оборудования.

Подготовка к обследованию

Эндоскопия не требует особой подготовки.

Перед началом осмотра врачом возможно орошение носовой полости сосудосуживающими средствами, после которых уменьшается отек слизистой оболочки. За счет этого увеличивается обзор, и эндоскоп практически не касается структур полости носа.

Использование анестезии

Проведение эндоскопии возможно без анестезии (тонким эндоскопом и при широких носовых ходах) или с местным орошением слизистой оболочки любым анестезирующим средством.

Как проходит эндоскопия

Осмотр начинают с изучения нижнего носового хода, проводят эндоскоп до носоглотки, осматривают носоглотку, устье слуховой трубы, хоану. Затем осматривается сфеноидальный карман, верхние и средние носовые ходы (это те области, где открываются соустья околоносовых пазух).

Что позволяет увидеть эндоскоп

• гной или слизь при развитии воспалительного процесса в околоносовых пазухах;
• полипы при развитии полипозного процесса в пазухах;
• новообразования в полости носа, носоглотки;
• гипертрофию слизистой.

Эндоскопическое исследование у детей

Эндоскопия помогает с большей точностью оценить состояние аденоидов у детей и степень их гипертрофии. Рентген не позволяет получить полную информацию о начале и стадии воспаления аденоидов , наличии отека слизистой оболочки аденоидов , типа патологических выделений на их поверхности.

На фото лор-врач клиники проводит видеоэндоскопию носа у девочки.

Эндоскопия носа в «Клинике уха, горла и носа»

Современный подход к обследованию пациента должен включать эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для постановки точного диагноза, выбора тактики ведения и лечения пациента.

В нашей клинике эндоскопический осмотр является стандартом диагностики и лечения и входит в стоимость первичного приема. Опытные лор-врачи клиники безболезненно и быстро выполняют осмотр с помощью эндоскопа.

1 этап.

Наружный осмотр и пальпация.

Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва {n.ophtalmicus). В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва {n. infraorbitalis). В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов: подчелюстные лимфатические узлы пальпируют при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом - с другой. Голова больного наклонена вперед (при наклоне головы кзади передние шейные лимфоузлы и магистральные сосуды шеи смещаются также кзади, что затрудняет их ощупывание). При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производят массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача находится на темени, правой производится пальпация.

В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

2 этап.

Передняя риноскопия.

Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало - носорасширитель, который нужно держать в левой руке

Риноскопия может быть передней, средней и задней.

Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии). Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы.

Переднюю риноскопию производят поочередно - одной и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки помещают сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи под браншу, IV и V должны находиться между браншами носорасширителя. Таким образом, II и III пальцы смыкают бранши и тем самым раскрывают клюв носорасширителя, а IV и V пальцы раздвигают бранши и тем самым смыкают клюв носоросширителя.

Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см. в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - на верхней трети крыла носа.

Указательным и средним пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа.

Осматривают правую половину носа при прямом положении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, влажная, перегородка носа по средней линии. В норме носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины равно 3-4 мм.

Осматривают правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом хорошо видны передние и средние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

Осматривают правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход.

IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва носорасширителя не сомкнулся полностью (и не зажал волоски) и выводят носорасширитель из носа.

Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени, при этом правая половина клюва носорасширителя находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, а левая - в нижненаружном.

III этап.

Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.