Сахарный диабет и артериальная гипертензия (АГ) - две болезни, которые патогенетически связаны. При инсулинозависимом диабете причиной повышения артериального давления (АД) является диабетическая нефропатия, а при инсулинонезависимом диабете II типа в 60-70% случаев первичная АГ предшествует развитию сахарного диабета. У таких больных в 20-30% случаев повышение АД развивается вследствие поражения почек. Итак, патогенез АГ при сахарном диабете разнонаправленный.
При сочетании АГ и сахарного диабета риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) возрастает в 5-7 раз.
Не вызывает сомнения необходимость проведения "агрессивной" антигипертензивной терапии в таких случаях. Эффективная гипотензивная терапия предупреждает прогрессирование патологии почек. Даже незначительное повышение АД у больных сахарным диабетом увеличивает риск сердечно-сосудистых нарушений на 35%. Объединенный национальный комитет США по диагностике, профилактике и лечения АГ установил, что лечение АГ следует начинать при АД 130 /85 мм рт. ст. для замедления развития диабетической нефропатии. У больных с системным атеросклерозом с целью предотвращения цереброваскулярных осложнений АД необходимо снижать постепенно и осторожно.
Выбор антигипертензивных средств при сочетании АГ с сахарным диабетом является сложным, поскольку есть немало противопоказаний для тех или иных лекарств. Так, тиазидовые диуретики имеют диабетогенное влияние, нарушают липидный обмен, вызывают гипертриглицеридемию. От них необходимо отказаться. Петлевые диуретики, наоборот, положительно влияют на почечную гемодинамику (фуросемид, урегит, буметанид). Их следует применять при диабете обоих типов. Из бета-адреноблокаторов (ББ) предпочтение отдается кардиоселективным ББ. Не следует применять ББ при лабильном течении сахарного диабета (чередование гипо- и гипергликемии).
Для лечения АГ в сочетании с диабетом используют альфа-блокаторы (празозин, доксазозин). Эти лекарства не нарушают липидный обмен, уменьшают атерогенность сыворотки крови, повышают чувствительность тканей к инсулину. Известно, что антагонисты кальция группы нифедипина короткого действия усиливают протеинурию, вызывают синдром "скрадывания", имеют аритмогенный эффект. При сахарном диабете защитные особенности проявляют антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема. Они вызывают регресс гипертрофированного миокарда, уменьшают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек.
Наиболее широко и эффективно при сочетании АГ с сахарным диабетом применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, перидоприл и т.п.). ИАПФ имеют не только сильное гипотензивное действие, но являются одновременно протекторами сердца, почек, сетчатки. Нефропротекторный эффект лекарств проявляется снижением протеинурии, стабилизации функции почек. ИАПФ подавляют развитие диабетической нефропатии, замедляют переход препролиферативной стадии в пролиферативную. Противопоказанием для их применения является двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация.
У 30-60% больных монотерапия не способна стабилизировать АД на уровне 130 /85 мм рт. ст. Для достижения поставленной цели рекомендуется комбинация из нескольких гипотензивных средств разных групп. При комбинации лекарств усиливается гипотензивный и органопротекторный эффект, их дозы уменьшаются, а побочное действие легче нейтрализовать. Ниже приведены эффективные комбинации для терапии АГ в сочетании с сахарным диабетом.
1. ИАПФ + диуретик (ренитек 10-20 мг/сут + фуросемид 20-40 мг/сут).
2. ИАПФ + верапамил (каптоприл 50-100 мг/сут + верапамил 80-160 мг/сут).
Для цитирования:
Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете // РМЖ. 2010. №9. С. 565
Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием. Число людей, страдающих этим недугом, постоянно растет. В настоящее время СД и его осложнения, как причина смертности в популяции, стоят на 2-м месте, уступая лишь онкологическим заболеваниям. Сердечно-сосудистая патология, занимавшая ранее эту строку, отошла на 3-е место, так как во многих случаях является поздним макрососудистым осложнением СД.
У 30-40% больных СД 1 типа и более чем у 70-80% пациентов с СД 2 типа наблюдается преждевременная инвалидизация и ранняя смерть от сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что повышение диастолического АД на каждые 6 мм рт.ст. увеличивает риск развития ИБС на 25%, а риск развития ОНМК - на 40%.
При СД 2 типа без сопутствующей риск развития ИБС и ОНМК повышаются в 2-3 раза, почечной недостаточности - в 15-20 раз, слепоты - в 10-20 раз, гангрены - в 20 раз. При сочетании СД и артериальной гипертензии (АГ) риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза даже при условии удовлетворительной компенсации углеводного обмена.
Таким образом, коррекция АГ является задачей не менее важной, чем компенсация метаболических нарушений, и должна проводиться одновременно с ней.
При СД 1 типа основным патогенетическим звеном в развитии АГ является прогрессирование диабетической нефропатии, когда снижается экскреция калия с мочой и в то же время повышается его реабсорбция почечными канальцами. В результате повышения содержания натрия в клетках сосудов происходит накопление ионов кальция в клетках сосудов, что, в конечном итоге, ведет к увеличению чувствительности рецепторов клеток сосудов к констриктивным гормонам (катехоламину, ангиотензину II, эндотелину I), что вызывает спазм сосудов и приводит к повышению общего периферического сопротивления (ОПСС).
Существует мнение, что развитие АГ и диабетической нефропатии при СД 1 типа взаимосвязано и находится под воздействием единых генетических факторов.
При СД 2 типа основной отправной точной повышения цифр АД является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые, как и АГ, как правило, предшествуют клинической манифестации СД. В 1988 г. G. Reaven установил связь между нечувствительностью периферических тканей к действию инсулина и такими клиническими проявлениями, как ожирение, дислипидемия, нарушение углеводного обмена. Как известно, синдром носит название «метаболического», «синдрома Х».
Метаболический синдром (МС) объединяет ряд метаболических и клинико-лабораторных изменений:
- абдоминальное ожирение;
- инсулинорезистентность;
- гиперинсулинемия;
- нарушенная толерантность к глюкозе/СД 2 типа;
- артериальная гипертония;
- дислипидемия;
- нарушение гемостаза;
- гиперурикемия;
- микроальбуминурия.
По числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (абдоминальное ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе или СД 2 типа, дислипидемия и АГ), МС называют смертельным квартетом.
Одной из главных составляющих МС и патогенеза СД 2 типа является инсулинорезистентность - нарушение утилизации глюкозы печенью и периферическими тканями (печенью и мышечной тканью). Как сказано выше, компенсаторным механизмом этого состояния является гиперинсулинемия, которая обеспечивает повышение уровня АД следующим образом:
- инсулин повышает активность симпато-адреналовой системы;
- инсулин повышает реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек;
- инсулин, как митогенный фактор, усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет;
- инсулин блокирует активность Na+-K+-АТФазы и Ca2+-Mg2+-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Ca2+ и повышая чувствительность сосудов к воздействию вазоконстрикторов.
Таким образом, как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа основную роль в развитии АГ, сердечно-сосудистых осложнений, по-чечной недостаточности и прогрессировании атеросклероза играет высокая активность ренин-ангиотензиновой системы и ее конечного продукта - ангиотензина II.
Не следует, однако, забывать о таком позднем осложнении СД, как сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии.
При наличии этого тяжелого осложнения самой часто предъявляемой жалобой является головокружение при перемене положения тела - ортостатическая гипотензия, что является следствием нарушения иннервации сосудов и поддержания их тонуса. Это осложнение затрудняет как диагностику, так и лечение АГ.
Лечение артериальной гипертонии, как уже было отмечено, должно проводиться одновременно с сахароснижающей терапией. Очень важно донести до больных, что лечение АГ, как и СД, проводится постоянно и пожизненно. И первым пунктом в лечении АГ, как любого хронического заболевания, является отнюдь не лекарственная терапия. Известен тот факт, что до 30% гипертоний являются натрий-зависимыми, поэтому из рациона таких пациентов полностью исключается поваренная соль. Следует обратить особое внимание на то, что в нашем рационе, как правило, очень много скрытых солей (майонезы, заправки к салатам, сыры, консервы), которые также должны быть ограничены.
Следующим пунктом для решения этой проблемы является снижение массы тела при наличии ожирения. У больных с ожирением, имеющих СД 2 типа, АГ или гиперлипидемию, снижение массы тела примерно на 5% от исходного веса приводит к:
. улучшению компенсации СД;
. снижению АД на 10 мм рт.ст.;
. улучшению липидного профиля;
. снижению риска преждевременной смерти на 20%.
Снижение веса является сложной задачей и для больного, и для врача, поскольку от последнего требуется много терпения, чтобы объяснить пациенту необходимость этих немедикаментозных мер, пересмотреть его привычный рацион питания, выбрав оптимальный, рассмотреть варианты регулярной (регулярность является обязательны условием) физической нагрузки. От пациента же требуется понимание и терпение для того, чтобы начать все это применять в жизни.
Какие препараты для лечения гипертонии предпочтительнее при СД? Безусловно, номер один - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину II. До недавнего времени считалось, что ингибиторы АПФ предпочтительно назначать при СД 1 типа, учитывая их выраженное нефропротективное действие, а с блокаторов рецепторов ангитензина II предпочтительнее начинать терапию у людей, страдающих СД 2 типа. В 2003 г. комитет экспертов Всерос-сий-ского научного общества кардиологов во 2-м пересмотре Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии счел целесообразным рекомендовать обе группы препаратов в качестве первого ряда для лечения АГ на фоне диабетической нефропатии при любом типе СД.
Учитывая такие низкие целевые уровни давления (130/80 мм рт.ст.), практически 100% пациентов должны получать комбинированную терапию. С чем лучше комбинировать? Если у больного при этом есть ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, то b-блокаторами.
Очень часто отказ от приема b-блокаторов связан с тем, что препараты этой группы маскируют симптомы гипогликемии. Исследование на более чем 13 тыс. пожилых пациентах с АГ не обнаружило статистически значимого изменения риска гипогликемии при использовании инсулина или сульфонилмочевины с любым классом гипотензивных препаратов по сравнению с пациентами, не получавшими гипотензивной терапии. Кроме того, риск серьезной гипогликемии среди пациентов, принимавших b-блокаторы, был ниже, чем среди других классов гипотензивных препаратов. Через 9 лет в исследовании UKPDS не обнаружено различий в числе или выраженности эпизодов гипогликемии между группами, получавшими атенолол и каптоприл. Влияние высокоселективного b-блокатора бисопролола (Конкора) на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим СД 2 типа изучено, в частности, H.U. Janka и соавт. После 2-недельной терапии бисопрололом (Конкором) оценивалась концентрация глюкозы крови спустя 2 ч после приема препарата или плацебо, при этом достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо не выявлено. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что на фоне лечения бисопрололом (Конкором) у больных СД не наблюдается гипогликемии и не требуется коррекция дозы пероральных антидиабетических средств. Конкор является метаболически нейтральным препаратом.
Последние исследования показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений после лечения каптоприлом и атенололом практически не отличался, хотя считалось, что b-блокаторы при диабете противопоказаны. Но у b-блокаторов в патогенезе СД есть свои точки приложения: желудочковая аритмия, повреждение миокарда, повышение АД. Именно поэтому b-блокаторы улучшают прогноз при СД. У пациента с диабетом и начавшейся ишемией миокарда прогноз заболеваний и смертности аналогичен пациенту с постинфарктным кардиосклерозом. Если у больного диабетом есть ишемическая болезнь, то применение b-блокаторов необходимо. И чем выше селективность b-блокаторов, тем меньше будет побочных эффектов. Именно поэтому высокоселективный b-блокатор Конкор имеет целый ряд преимуществ у пациентов с СД. Отрицатель-ное влиние b-блокаторов на липидный обмен также практически отсутствует при назначении бисопролола (Конкора). Повышая кровоток в системе микроциркуляции, бисопролол (Конкор) уменьшает ишемию тканей, опосредованно влияя на улучшение утилизации глюкозы. При этом есть все положительные эффекты и существенное снижение риска сердечно-со-судистых осложнений.
Таким образом, лечение АГ при СД любого типа мы начинаем с комплекса диетических и физических мероприятий, сразу же подключая медикаментозную терапию, которую начинаем с ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, в комбинацию к которым мы обязательно добавляем такой высокоселективный b-блокатор, как Конкор. По мере необходимости в эту же комбинацию могут быть включены и блокаторы кальциевых каналов, и мочегонные.
Однако разговор о лечении АГ при СД 2 типа будет неполным, если не упомянуть препараты, с которых согласно многочисленным исследованиям должно начинаться лечение СД 2 типа - с бигуанидов, которые достоверно снижают инсулинорезистентность, тем самым уменьшая риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом нормализуется обмен липидов: снижается уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, уровень свободных жирных кислот, увеличивается уровень липопротеинов высокой плотности.
Таким образом, подход к лечению АГ при СД должен быть многофакторным с применением не только стандартных гипотензивных средств, но и тех препаратов, которые воздействуют на первичные факторы риска и механизмы запуска - инсулинорезистентность и гиперинсулинемию.
Литература
1. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа.// Русский медицинский журнал. - Т.11. - №27. - 2003. - С.1494-1498.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. - М. - 2003. - С.151-175, 282-292.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. «Федеральная целевая программа сахарный диабет», М 2002
4. Курес В.Г, Остроумова О.Д., и др.
β
-блокаторы в лечении артериальной гипертензии у больных в сахарным диабетом: противопоказание или выбор препарата? - РМЖ
5. Сахарный диабет Доклад исследовательской группы ВОЗ Серия технических докладов 947 пер с ангп - Москва, 1999
6. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. Под редакцией акад. РАМН. И.И.Дедова. М. - 2000. - С.111.
7. Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Лечебная тактика при сахарном диабете 2 типа с дислипидемией (по результатам крупных международных исследований), инф. сист.
8. Diabetes Prevention Program Research Group. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.
9. Howard B.V. Pathogenesis of diabetic dyslipidaemia. Diabetes Rev 1995; 3: 423-432 .
10. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408-422.
11. Кristianson K. et al. J.Hypertens. 1995;13:581586.
12. Koyama K., Chen G., Lee Y., Unger R.H. Tissue triglycerides, insulin resistance, and insulin production: implications for hyperinsulinemia of obesity // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 273. - P. 708-713.
13. Manzato E., Zambon A., Lapolla A. et al. Lipoprotein Abnormalities in well-treated type II diabetic patients. Diabetes Care 1993; 16: 469-475.
14. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
15. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.
16. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703-713, 1998.
17. Watanabe K. et al. J.Hypertens. 1999;11:11611168.
Сахарный диабет и повышенное артериальное давление – два нарушения, тесно связанных между собой. Оба нарушения имеют мощное взаимоусиливающее деформирующее действие, которое поражает:
- мозговые сосуды,
- сердце,
- сосуды глаз,
- почки.
Выделяют основные причины, обусловливающие инвалидизацию и смертность среди больных диабетом с артериальной гипертензией:
- Инфаркт,
- Ишемическая болезнь сердца,
- Нарушения кровообращения в мозге,
- Почечная недостаточность (терминальная).
Известно, что увеличение артериального давления на каждые 6 мм рт.ст. делает выше вероятность появления ИБС на 25%; риск инсульта возрастает на 40%.
Скорость формирования терминальной недостаточности почек при сильном артериальном давлении увеличивается в 3 или 4 раза. Именно поэтому, очень важно своевременно распознать появление сахарного диабета с сопутствующей артериальной гипертензией. Это необходимо для назначения адекватного лечения и блокировки развития серьезных сосудистых осложнений.
Артериальная гипертония ухудшает протекание диабета всех типов. У диабетиков 1 типа артериальная гипертония формирует диабетическую нефропатию. На долю этой нефропатии приходится 80% случаев причин повышения артериального давления.
В случае 2 типа сахарного диабета, в 70-80% случаев диагностируют эссенциальную гипертонию, которая является предвестником развития сахарного диабета. Примерно у 30% людей, артериальная гипертония появляется из-за поражений почек.
Лечение гипертонии при сахарном диабете касается не только снижения артериального давления, но и коррекции таких негативных факторов, как:
- курение,
- скачки сахара крови;
Сочетание неизлеченной артериальной гипертонии и сахарного диабета это наиболее неблагоприятный фактор при формировании:
- Инсультов,
- Ишемической болезни сердца,
- Недостаточности почек и сердца.
Примерно половина диабетиков имеет и артериальную гипертонию.
Сахарный диабет: что это такое?
Как известно, сахар ключевой поставщик энергии, своеобразным «топливом» для человеческого организма. В крови сахар представлен в виде глюкозы. Кровь транспортирует глюкозу во все органы и системы, в частности, в мозг и мышцы. Таким образом, органы снабжаются энергией.
Инсулин – это вещество, помогающее глюкозе входить в клетки для обеспечения жизнедеятельности. Заболевание имеет название «сахарная болезнь», поскольку при диабете организм не может стабильно поддерживать требуемый уровень глюкозы в крови.
Недостаток чувствительности клеток к инсулину, а также его недостаточная выработка – причины формирования сахарного диабета 2 типа.
Первичные проявления
Формирование сахарного диабета проявляется:
- сухостью в ротовой полости,
- постоянной жаждой,
- учащенным мочеиспусканием,
- слабостью,
- кожным зудом.
При появлении вышеперечисленных симптомов, важно пройти обследование на концентрацию сахара в крови.
Современной медициной выделены несколько основных факторов риска для появления сахарного диабета 2 типа:
- Артериальная гипертония. В несколько раз при комплексе из диабета и АГ увеличивается риск появления:
- Лишний вес и переедание. Чрезмерное количество углеводов в рационе, переедание, и, как следствие, ожирение, это фактор риска появления заболевания и его тяжелого протекания.
- Наследственность. В группе риска по развитию заболевания, находятся люди, имеющие родственников, страдающих от диабетов разных форм.
- инсульта,
- недостаточности почек.
- Исследования говорят о том, что адекватное лечение гипертонии это гарантия значительного снижения риска развития вышеуказанных осложнений.
- Возраст. Диабет 2 типа еще имеет название «диабет пожилых людей». По статистике болеет каждый 12-й человек в возрасте 60 – летний человек.
Сахарный диабет это заболевание, поражающее крупные и мелкие сосуды. Со временем это приводит к развитию либо ухудшению хода артериальной гипертонии.
Кроме прочего, диабет приводит к атеросклерозу. У диабетиков, патология почек приводит к увеличению артериального давления.
Примерно у половины диабетиков уже была артериальная гипертония в момент выявления повышенного уровня сахара в крови. Предотвращают появление гипертонии, если следуют советам по обеспечению здорового образа жизни.
Важно , систематически контролировать артериальное давление, употребляя соответствующие препараты, и соблюдая диету.
Целевое артериальное давление при сахарном диабете
Целевым артериальным давлением называют уровень артериального давления, позволяющий существенно снизить шансы на появление сердечно-сосудистых осложнений. При сочетании АД и сахарного диабета уровень целевого АД находится меньше показателя в 130/85 мм.рт.ст.
Выделяют критерии риска появления почечных патологий при сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии.
Если в анализе мочи выявлена небольшая концентрация белка, то есть высокие риски формирования патологии почек. Сейчас есть несколько медицинских методов анализа развития нарушений работы почек.
Самый распространенный и простой метод исследования – определение в крови уровня креатинина. Важные теста регулярного контроля – анализы крови и мочи на определение белка и глюкозы. Если эти анализы в норме, то есть тест для определения малого количества объема белка в моче – микроальбуминурии, - первичного нарушения работы почек.
Немедикаментозные способы лечения сахарного диабета
Коррекция привычного образа жизни даст возможность не только держать под контролем артериальное давление, но и поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови. Данные изменения предполагают:
- соблюдение всех требований диеты,
- сброс массы тела,
- постоянные занятия спортом,
- прекращение табакокурения и уменьшение количества употребляемого алкоголя.
На обмен углеводов могут оказывать негативное воздействие некоторые гипотензивные препараты. Поэтому назначение терапии нужно осуществлять, используя индивидуальный подход.
В данной ситуации предпочтение у группы селективных агонистов имидазолиновых рецепторов, а также у антагонистов AT -рецепторов, которые блокируют действие ангиотензина – сильного констриктора сосудов.
Почему при сахарном диабете развивается артериальная гипертония
Механизмы развития артериальной гипертензии при данном заболевании 1 и 2 типов – различны.
Артериальная гипертензия при диабете 1 типа - это следствие диабетической нефропатии – около 90% случаев. Диабетическая нефропатия (ДН) это комплексное понятие, объединяющее в себе морфологические варианты деформации почек при сахарном диабете, и при:
- пиелонефрите,
- папиллярном некрозе,
- артериосклерозе почечной артерии,
- инфекциях мочевых путей,
- атеросклеротическом нефроангиосклерозе.
Современной медициной не создано единой классификации. Микроальбуминурией называют раннюю стадию диабетической нефропатии, ее диагностируют у диабетиков 1 типа с длительностью заболевания менее пяти лет (исследования EURODIAB). Повышение артериального давления, как правило, отмечают через 15 лет после появления сахарного диабета.
Пусковым фактором ДН выступает гипергликемия. Данное состояние повреждает о сосуды клубочков и микроциркуляторное русло.
При гипергликемии активируется неферментное гликозилирование белков:
- деформируются пути белков базальной мембраны капилляров мезангия и клубочка,
- теряется зарядо- и размероселективности БМК,
- полиоловый путь глюкозного обмена претерпевает изменения, и она превращается в сорбитол, при непосредственном участии участии фермента альдозоредуктазы.
Процессы, как правило, проходят в тканях, не требующих участия инсулина для входа глюкозы в клетки, например:
- хрусталик глаза,
- эндотелий сосудов,
- нервные волокна,
- клетки клубочков почек.
Ткани накапливают сорбитол, истощается внутриклеточный миоинозитол, все это нарушает внутриклеточную осморегуляции, приводит к отеку ткани и появлению микрососудистых осложнений.
В данные процессы входит также прямая глюкозотоксичность, которая связана с работой фермента протеинкиназы С. Это:
- провоцирует повышение проницаемости сосудистых стенок,
- ускоряет процесс склерозирования тканей,
- нарушает внутриорганную гемодинамику.
Гиперлипидемия выступает другим спусковым фактором. Для сахарного диабета обоих типов существуют характерные нарушения липидного обмена: накопление триглицеридов, и в сыворотке атерогенного холестерина липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности.
Дислипидемия оказывает нефротоксичное воздействие, а гиперлипидемия:
- повреждение эндотелий капилляров,
- повреждает базальную мембрану клубочков и пролиферацию мезангия, что приводит к гломерулосклерозу и протеинурии.
В результате всех факторов начинает прогрессировать эндотелиальная дисфункция. Снижается биодоступность оксида азота, поскольку снижается его образование и увеличивается его деформация.
Кроме этого, снижается плотность мускариноподобных рецепторов, их активация приводит к синтезу NO, повышению активности ангиотензин-превращающего фермента на поверхности эндотелиальных клеток.
Когда ангиотензин II начинает ускоренное образование, это ведет к спазмам эфферентных артериол и повышению соотношения диаметра приносящей и выносящей артериол до 3–4:1, в итоге, появляется внутриклубочковая гипертензия.
К характеристикам ангиотензина II относится и стимуляция констрикции мезангиальных клеток, поэтому:
- скорость клубочковой фильтрации понижается,
- проницаемость гломерулярной базальной мембраны повышается,
- возникает сначала микроальбуминурия (МАУ) у людей с сахарным диабетом, а потом выраженная протеинурия.
Артериальная гипертензия настолько серьезна, что при появлении у пациента большого объема инсулина плазмы, предполагается, что у него в скором времени, разовьется и артериальная гипертензия.
Нюансы лечения комплекса из артериальной гипертонии и сахарного диабета
Нет сомнений в необходимости очень активной антигипертензивной терапии для диабетиков, необходимо принимать таблетки от повышенного давления при сахарном диабете. Тем не менее, это заболевание, представляющее собой сочетание метаболических расстройств и полиорганной патологии, ставит множество вопросов, например:
- При каком уровне артериального давления начинается медикаментозное и другое лечение?
- До какого уровня можно понижать диастолическое артериальное давление и систолическое?
- Какие лекарства лучше всего принимать, учитывая системность ситуации?
- Какие препараты и их комбинации допускаются при лечении комплекса из сахарного диабета и артериальной гипертонии?
- Какой уровень артериального давления – фактор начала лечения?
В 1997 году на Объединенном Национальном Комитете США по профилактике и лечению артериальной гипертонии признали, что для диабетиков всех возрастов, уровень артериального давления, выше которого нужно начинать лечиться, это:
- АД > 130 мм рт.ст.
- АД >85 мм рт.ст.
Даже небольшое превышение данных значений у диабетиков повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 35%. Доказано, что стабилизация артериального давления на этом уровне и ниже, приносит конкретный органопротективный результат.
Оптимальный уровень диастолического артериального давления
В 1997 году было завершено масштабное исследование, цель которого заключалась в определении, какой же именно уровень артериального давления (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) нужно поддерживать, чтобы снизить риски появления сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
В эксперименте участвовали почти 19 тысяч больных. Из них у 1501 человека был и сахарный диабет, и артериальная гипертензия. Стало известно, что уровень артериального давления, при котором возникало минимальное количество сердечно-сосудистых заболеваний, составлял 83 мм рт.ст.
Понижение артериального давления до данного уровня сопровождалось и снижением риска появления сердечно-сосудистых заболеваний, не менее, чем на 30%, причем у диабетиков на 50%.
Более ощутимое снижение артериального давления до 70 мм рт.ст. у диабетиков сопровождалось снижением смертности от ишемической болезни сердца.
Понятие идеального уровня артериального давления нужно рассматривать, говоря о развитии почечной патологии. Раньше считалось, что на стадии ХПН, когда большинство клубочков склерозированы, необходимо поддерживать более высокий уровень системного артериального давления, что обеспечит адекватную перфузию почек и сохранение остаточной сохранения остаточной функции фильтрации.
Тем не менее, последние проспективные исследования показали, что значения артериального давления больше 120 и 80 мм рт.ст., даже на стадии ХПН ускоряют формирование прогрессивной патологии почек.
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое приводит к ранней потере трудоспособности и ухудшает качество жизни пациента. Диабет всегда сопровождается осложнениями различной степени тяжести, вызванными высоким уровнем сахара в крови. Артериальная гипертензия при сахарном диабете – это одно из наиболее распространенных осложнений, которое требует правильного лечения.
Сахарным диабетом называется эндокринное расстройство, в результате которого нарушается выработка инсулина. Различают два типа болезни – диабет 1 и 2 типа.
Диабет первого типа характеризуется инсулиновой недостаточностью вследствие разрушения клеток, располагающихся в поджелудочной железе, которые вырабатывают этот гормон. Результатом становится полная неспособность организма регулировать уровень глюкозы без поставки инсулина извне (инъекции). Эта болезнь развивается в молодом возрасте и остается с человеком на всю жизнь. Для жизнеобеспечения необходимы ежедневные инъекции инсулина.
Диабет второго типа – это приобретенное в старшем возрасте заболевание. Патология характеризуется нарушением взаимодействия клеток организма с гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой. Инсулина при этом выделяется достаточно для контроля уровня глюкозы, однако клетки не чувствительны к воздействию этого вещества.
Артериальная гипертензия является спутником именно диабета второго типа, так как при заболевании 1 типа ежедневное введение инсулина обеспечивает полноценный контроль функций жизненно важных органов.
Диабет второго типа называют болезнью обмена веществ. Он развивается вследствие ожирения, гиподинамии, несбалансированного питания. В результате нарушается углеводно-жировой обмен, происходит повышение уровня глюкозы и холестерина в крови. Повышенный уровень глюкозы приводит к нарушению проницаемости сосудов. При декомпенсированном диабете второго типа именно сердечно-сосудистая система получает урон в первую очередь.
Диабет второго типа обычно развивается у полных людей в старшем возрасте
Причины развития гипертонии при диабете
Нарушение толерантности к глюкозе приводит к развитию ряда сбоев в работе всего организма. Большую опасность для здоровья и жизни пациента представляет не сам диабет второго типа, а осложнения этого заболевания, среди которых:
- ангиопатия;
- энцефалопатия;
- нефропатия;
- полиневропатии.
Одним из факторов, отягощающих течение заболевания и в значительной мере ухудшающих качество жизни пациента, является артериальная гипертензия.
Интересный факт: больные диабетом 2 типа сталкиваются с гипертензией примерно в 75% случаев, в то время как на инсулинозависимый тип заболеваний приходится не более 30% случаев устойчивого повышения артериального давления.
Высокое давление при сахарном диабете обусловлено сразу несколькими факторами:
- нарушение углеводного обмена;
- задержка жидкости в организме и сбой в работе почек;
- нарушение структуры сосудов из-за высокого уровня глюкозы;
- метаболические нарушения, повышающие нагрузку на миокард.
Снижение чувствительности тканей к инсулину, вырабатываемому в организме пациента, всегда является следствием метаболических нарушений. У больных диабетом 2 типа присутствует лишний вес, что выступает одним из предрасполагающих к развитию гипертонии факторов.
Помимо изменения структуры сосудов из-за высокой концентрации глюкозы, на функциональность сердечно-сосудистой системы негативно влияет нарушение работы почек при сахарном диабете.
Таким образом, главной причиной высокого давления при диабете является общее состояние здоровья пациента. Также следует учесть, что средний возраст больных диабетом 2 типа составляет 55 лет, что само по себе вносит пациента в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Взаимосвязь сахарного диабета и гипертонии накладывает ряд ограничений на лечение. Выбор лекарства от давления при сахарном диабете – это сложная задача, с который может справиться только специалист, так как некоторые препараты гипотензивного действия приводят к повышению уровня сахара в крови, что опасно при декомпенсированной форме диабета.
При диабете поражаются многие органы, в том числе сердечно-сосудистая система
Почему гипертония при диабете особенно опасна?
Сахарный диабет и гипертоническая болезнь – это два «медленных убийцы» 21 века. Оба заболевания нельзя вылечить раз и навсегда. Диабет 2 типа требует постоянного соблюдения диеты и принятия мер по нормализации обмена веществ, а гипертония – контроля артериального давления с помощью препаратов.
Обычно лечение гипертонической болезни начинается при устойчивом повышении давления свыше 140 мм.рт.ст. Если у пациента не обнаружено других заболеваний, практикуется диетотерапия и моно-терапия одним препаратом, во избежание развития побочных эффектов. Зачастую врачи пытаются отсрочить момент, когда больному придется перейти на регулярный прием гипотензивных препаратов. Своевременно обнаруженная гипертония 1 степени может сдерживаться долгое время с помощью диеты и занятий спортом. При диабете же гипертоническая болезнь прогрессирует с ошеломляющей скоростью.
Вопрос лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете сегодня стоит особенно остро. Высокое давление при диабете опасно сбивать препаратами, так как побочные эффекты у диабетиков проявляются особенно остро. При этом показатели давления при сахарном диабете 2 типа нарастают очень быстро. Если у здорового человека гипертония может прогрессировать годами, у больных диабетом такого запаса времени нет, болезнь набирает обороты в течение нескольких месяцев. В связи с этим практикуется назначение медикаментозного лечения гипертонии при сахарном диабете 2 типа уже на начальной стадии заболевания. Устойчивое повышение давления до 130 на 90 у диабетика означает необходимость приема медикаментов для его нормализации.
Высокое давление при сахарном диабете потенциально опасно рисками развития следующих состояний:
- инфаркт миокарда;
- инсульт головного мозга;
- тяжелая почечная недостаточность;
- потеря зрения;
- гипертоническая энцефалопатия.
Осложнения высокого давления при сахарном диабете 2 типа сложно поддаются лечению и в большинстве случаев необратимы. Целью лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете является одновременная нормализация артериального давления и уровня глюкозы в крови. Важно своевременно выявить начальную стадию гипертонии и принять все необходимые меры, чтобы не допустить ее прогрессирования.
Понять, почему так важно начать лечение вовремя, поможет статистика. В среднем, от гипертонии в той или иной форме страдает каждый третий человек. Это заболевание приводит к ранней потере трудоспособности и сокращает длительность жизни в среднем на 7-10 лет. Приобретенный в старшем возрасте сахарный диабет опасен осложнениями, которые часто бывают необратимы. Мало кто из больных диабетом 2 типа доживает до 70 лет. Постоянно высокое давление диабетикам при сахарном диабете 2 типа может сократить длительность жизни еще на 5 лет. Именно сердечно-сосудистые осложнения при диабете 2 типа в 80% случаев становятся причиной летального исхода.
Осложнения необратимы и зачастую заканчиваются смертью
Особенности медикаментозного лечения
Основные моменты терапии гипертонии, которые в полной мере применимы в лечении больных сахарным диабетом:
- осуществление контроля артериального давления с помощью препаратов;
- назначение диетотерапии;
- прием мочегонных средств во избежание отеков;
- корректировка образа жизни.
Таблетки от гипертонии при сахарном диабете должен подбирать только специалист. Таблетки от давления не должны взаимодействовать с препаратами от сахарного диабета, которые назначены пациенту для контроля уровня глюкозы в крови. Выбор препаратов осуществляет по следующим критериям:
- эффективный контроль показателей артериального давления и предупреждение его скачков;
- защита миокарда и сосудов;
- отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость;
- отсутствие влияния на обмен веществ.
Некоторые препараты от давления при сахарном диабете могут провоцировать гипогликемию и протеинурию, о чем предупреждается в перечне вероятных побочных явлений. Эти состояния потенциально опасны для диабетиков и могут привести к опасным последствиям.
Лечить повышенное давление при диабете необходимо правильно. Следует подбирать препараты, которые медленно снижают давление и предотвращают его резкие скачки. Важно отметить, что резкое снижение давления после приема таблетки является серьезным испытанием для сердечно-сосудистой системы.
Лечить артериальную гипертензию при сахарном диабете необходимо препаратами, которые не влияют на функцию почек, так как этот орган является одним из наиболее уязвимых при нарушении восприимчивости к инсулину.
Если у пациента одновременно гипертония и сахарный диабет, какие таблетки пить зависит от общего состояния здоровья. При сахарном диабете, отягощенном гипертонической болезнью, следует добиться нормализацией давления с помощью препаратов. С этой целью назначают лекарства пролонгированного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль давления:
- ингибиторы АПФ: Эналаприл и Ренитек;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II: Козаар, Лозап и Лозап Плюс;
- антагонисты кальция: Фозиноприл, Амлодипин.
Ингибиторы АПФ насчитывают более 40 наименований, однако при диабете назначают лекарства на основе эналаприла. Это вещество отличается нефропротекторным действием. Ингибиторы АПФ деликатно снижают артериальное давление и не повышают сахар в крови, поэтому могут применяться при сахарном диабете 2 типа.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II не влияют на функцию почек. Козаар и Лозап назначают пациентам с диабетом независимо от возраста. Эти лекарства редко провоцируют побочные эффекты, нормализуют деятельность миокарда и обладают пролонгированным действием, благодаря которому контролировать давление удается путем приема всего 1 таблетки лекарства в сутки.
Лозап Плюс – это комбинированный препарат, содержащий блокатор рецепторов ангиотензина и диуретик гидрохлотиазид. При достижении устойчивой компенсации сахарного диабета это лекарство является одним из лучших препаратов выбора, однако при тяжелой форме диабета и высоких рисках нарушения работы почек препарат не назначается.
Антагонисты кальция выполняют двойную функцию – снижают давление и защищают миокард. Недостатком таких лекарств является быстрое гипотензивное действие, из-за чего их нельзя принимать при очень высоком давлении.
Гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия при сахарном диабете не лечится с помощью бета-адреноблокаторов, так как лекарства этой группы негативно влияют на обмен веществ и провоцируют гипогликемию.
Любые лекарства от гипертонии при сахарном диабете должен назначать только лечащий врач. Целесообразность применения того или иного препарата зависит от тяжести диабета и наличия осложнений этого заболевания у больного.
Профилактика гипертонии
Так как гипертония при диабете является прямым следствием высокого уровня глюкозы, профилактика сводится к выполнению всех рекомендаций эндокринолога. Соблюдение диеты, нормализация обмена веществ путем избавления от лишнего веса, прием общеукрепляющих лекарств и сахароснижающих препаратов – все это позволяет добиться устойчивой компенсации сахарного диабета, при которой риск осложнений минимален.
Гипертония — это когда артериальное давление настолько повышено, что лечебные мероприятия окажут для пациента намного больше пользы, чем вредных побочных эффектов. Если у вас кровяное давление 140/90 и выше — уже пора активно лечиться. Потому что гипертония в несколько раз повышает риск инфаркта, инсульта, почечной недостаточности или слепоты. При диабете 1 или 2 типа предельный порог артериального давления опускается до 130/85 мм рт. ст. Если у вас более высокое давление — нужно приложить все усилия, чтобы понизить его.
При сахарном диабете 1 или 2 типа гипертония особенно опасна. Потому что если диабет сочетается с повышенным давлением, то риск фатального инфаркта повышается в 3-5 раз, инсульта — в 3-4 раза, слепоты — в 10-20 раз, почечной недостаточности — в 20-25 раз, гангрены и ампутации ног — в 20 раз. В то же время, высокое давление не так уж сложно привести в норму, если только болезнь почек еще не зашла у вас слишком далеко.
Читайте о сердечно-сосудистых заболеваниях:
Причины развития гипертонии при диабете
При диабете 1 и 2 типа причины развития артериальной гипертонии могут быть разными. При сахарном диабете 1 типа гипертония в 80% случаев развивается вследствие поражения почек (диабетической нефропатии). При диабете 2 типа гипертония обычно развивается у больного намного раньше, чем нарушения обмена углеводов и собственно диабет. Гипертония — это один из компонентов , который является предшественником диабета 2 типа.
Причины развития гипертонии при диабете и их частота
Примечания к таблице. Изолированная систолическая гипертония — это специфическая проблема пожилых пациентов. Подробнее читайте статью “Изолированная систолическая гипертония у пожилых людей ”. Другая эндокринная патология — это может быть феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга или другое редкое заболевание.
Эссенциальная гипертония — имеется в виду, что врач не в состоянии установить причину повышения артериального давления. Если гипертония сочетается с ожирением, то, скорее всего, причиной является непереносимость пищевых углеводов и повышенный уровень инсулина в крови. Это называется «метаболический синдром», он хорошо поддается лечению. Также может быть:
- дефицит магния в организме;
- хронический психологический стресс;
- интоксикация ртутью, свинцом или кадмием;
- сужение крупной артерии из-за атеросклероза.
И помните, что если пациент по-настоящему хочет жить, то медицина бессильна:).
Высокое давление при диабете 1 типа
При сахарном диабете 1 типа основной и очень опасной причиной повышения давления является поражение почек, в частности, диабетическая нефропатия. Это осложнение развивается у 35-40% больных диабетом 1 типа и проходит несколько стадий:
- стадию микроальбуминурии (в моче появляются мелкие молекулы белка альбумина);
- стадию протеинурии (почки фильтруют все хуже, и в моче появляются крупные белки);
- стадию хронической почечной недостаточности.
По данным ФГУ Эндокринологический научный центр (г. Москва), среди больных диабетом 1 типа без патологии почек гипертонией страдают 10 %. У больных на стадии микроальбуминурии это значение повышается до 20%, на стадии протеинурии — 50-70%, на стадии хронической почечной недостаточности — 70-100%. Чем больше белка выделяется с мочой, тем выше артериальное давление у больного — это общее правило.
Гипертония при поражении почек развивается из-за того, что почки плохо выводят натрий с мочой. Натрия в крови становится больше, и накапливается жидкость, чтобы разбавить его. Избыточный объем циркулирующей крови повышает артериальное давление. Если из-за диабета в крови повышена концентрация глюкозы, то она тянет за собой еще больше жидкости, чтобы кровь не была слишком густой. Таким образом, объем циркулирующей крови еще увеличивается.
Гипертония и болезнь почек образуют опасный порочный круг. Организм пытается компенсировать слабую работу почек, и поэтому повышается артериальное давление. Оно, в свою очередь, повышает давление внутри клубочков. Так называются фильтрующие элементы внутри почек. В результате клубочки постепенно отмирают, и почки работают все хуже.
Этот процесс заканчивается почечной недостаточностью. К счастью, на ранних стадиях диабетической нефропатии порочный круг можно разорвать, если пациент будет старательно лечиться. Главное — понизить сахар в крови до нормы. Также помогают лекарства — , и . Подробнее о них вы сможете прочитать ниже.
Еще задолго до развития “настоящего” диабета 2 типа болезнетворный процесс начинается с . Это означает, что чувствительность тканей к действию инсулина понижена. Чтобы компенсировать инсулинорезистентность, в крови циркулирует слишком много инсулина, и это само по себе повышает артериальное давление.
С годами просвет кровеносных сосудов сужается из-за атеросклероза, и это становится еще одним существенным “вкладом” в развитие гипертонии. Параллельно у больного нарастает абдоминальное ожирение (вокруг талии). Считается, что жировая ткань выделяет в кровь вещества, которые дополнительно повышают артериальное давление.
Весь этот комплекс называется . Получается, что гипертония развивается намного раньше, чем диабет 2 типа. Ее часто обнаруживают у пациента сразу, когда устанавливают диагноз диабета. К счастью, отлично помогает взять под контроль диабет 2 типа и заодно гипертонию. Подробности вы сможете прочитать ниже.
Гиперинсулинизм — это повышенная концентрация инсулина в крови. Она возникает в ответ на инсулинорезистентность. Если поджелудочной железе приходится вырабатывать избыточное количество инсулина, то она усиленно “изнашивается”. Когда с годами она перестает справляться — сахар в крови повышается и возникает диабет 2 типа.
Каким образом гиперинсулинизм повышает артериальное давление:
- активирует симпатическую нервную систему;
- почки хуже выводят с мочой натрий и жидкость;
- натрий и кальций накапливаются внутри клеток;
- избыток инсулина способствует утолщению стенок кровеносных сосудов, из-за чего снижается их эластичность.
Особенности проявлений гипертонии при диабете
При сахарном диабете нарушается естественный суточный ритм колебаний артериального давления. В норме у человека в утренние часы и ночью во время сна артериальное давление на 10-20% ниже, чем днем. Диабет приводит к тому, что у многих гипертоников давление на ночь не понижается. Более того, при сочетании гипертонии и диабета ночное давление часто бывает выше, чем дневное.
Предполагается, что это нарушение возникает из-за . Повышенный уровень сахара в крови поражает автономную нервную систему, которая регулирует жизнедеятельность организма. Вследствие этого ухудшается способность сосудов регулировать свой тонус, т. е. сужаться и расслабляться в зависимости от нагрузки.
Вывод заключается в том, что при сочетании гипертонии и диабета необходимы не только разовые измерения давления тонометром, но и суточное 24-часовое мониторирование. Его проводят с помощью специального прибора. По результатам этого исследования можно скорректировать время приема и дозировки лекарств от давления.
Практика показывает, что больные диабетом 1 и 2 типа обычно более чувствительны к соли, чем гипертоники, у которых нет диабета. Это значит, что ограничение соли в рационе может оказать мощный лечебный эффект. При диабете для лечения повышенного давления попробуйте есть поменьше соли и через месяц оцените, что получится.
Высокое давление при сахарном диабете часто осложняется ортостатической гипотонией. Это означает, что артериальное давление у больного резко снижается при переходе из положения лежа в положение стоя или сидя. Ортостатическая гипотония проявляется после резкого вставания головокружениями, потемнением в глазах или даже обмороками.
Как и нарушение суточного ритма артериального давления, эта проблема возникает из-за развития диабетической нейропатии. Нервная система постепенно теряет способность управлять тонусом сосудов. Когда человек быстро встает, то нагрузка сразу повышается. Но организм не успевает увеличить ток крови по сосудам, и из-за этого самочувствие ухудшается.
Ортостатическая гипотония затрудняет диагностику и лечение повышенного давления. Измерять давление при диабете необходимо в двух положениях — и стоя, и лежа. Если у больного есть это осложнение, то вставать ему каждый раз следует не спеша, “по самочувствию”.
Наш сайт создан с целью пропаганды низко-углеводной диеты при диабете 1 и 2 типа. Потому что кушать поменьше углеводов — это лучший способ снизить и поддерживать в норме свой сахар в крови. Ваша потребность в инсулине уменьшится, и это поможет улучшить результаты лечения гипертонии. Потому что чем больше инсулина циркулирует в крови, тем выше артериальное давление. Подробно этот механизм мы уже обсудили выше.
Рецепты блюд для низко-углеводной диеты при диабете 1 и 2 типа получите
До какого уровня снижать давление при диабете?
Больные гипертонией с сахарным диабетом — это пациенты с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. У них рекомендуется снизить артериальное давление до 140/90 мм рт. ст. в первые 4 недели, если они хорошо переносят прием назначенных лекарств. В последующие недели можно постараться снизить давление примерно до 130/80.
Главное — как больной переносит лекарственную терапию и ее результаты? Если плохо, то снижать артериальное давление следует более медленно, в несколько этапов. На каждом из этих этапов — на 10-15% от исходного уровня, в течение 2-4 недель. Когда пациент адаптируется — повышают дозировки или увеличивают количество лекарств.
Если снижать артериальное давление поэтапно, то это позволяет избежать эпизодов гипотонии и таким образом снизить риск инфаркта миокарда или инсульта. Нижняя граница порога нормального кровяного давления — 110-115/70-75 мм рт. ст.
Существуют группы пациентов с диабетом, у которых снизить “верхнее” артериальное давление до 140 мм рт. ст. и ниже может оказаться слишком трудно. В их перечень входят:
- больные, у которых уже поражены органы-мишени, особенно почки;
- пациенты, имеющие сердечно-сосудистые осложнения;
- пожилые люди, из-за возрастного поражения сосудов атеросклерозом.
Бывает сложно выбрать таблетки от давления для пациента, у которого сахарный диабет. Потому что нарушенный обмен углеводов накладывает ограничения на применение многих лекарств, в том числе и от гипертонии. Выбирая препарат, врач учитывает, как больной контролирует свой диабет и какие сопутствующие заболевания, кроме гипертонии, у него уже развились.
Хорошие таблетки от давления при диабете должны обладать следующими свойствами:
- значительно понижать артериальное давление, и при этом чтобы побочных эффектов было как можно меньше;
- не ухудшать контроль сахара в крови, не повышать уровни “плохого” холестерина и триглицеридов;
- защищать сердце и почки от вреда, который им наносят диабет и высокое давление.
В настоящее время, существует 8 групп лекарств от гипертонии, из них 5 основных и 3 дополнительных. Таблетки, которые относятся к дополнительным группам, назначают, как правило, в составе комбинированной терапии.
Группы лекарств от давления
Диуретики (мочегонные лекарства) от давления
Классификация диуретиков
Подробную информацию обо всех этих мочегонных лекарствах вы можете найти . А сейчас давайте обсудим, как диуретиками лечат гипертонию при диабете.
Гипертония у пациентов с диабетом часто развивается из-за того, что повышен объем циркулирующей крови. Также диабетиков отличает повышенная чувствительность к соли. В связи с этим, диуретики часто назначают, чтобы лечить повышенное кровяное давление при диабете. И многим больным мочегонные лекарства хорошо помогают.
Врачи ценят тиазидные диуретики за то, что эти препараты примерно на 15-25% снижают риск инфаркта и инсульта у больных с гипертонией. В том числе и у тех, у кого сахарный диабет 2 типа. Считается, что в малых дозах (эквивалент гидрохлотиазида < 25 мг в сутки) они не ухудшают контроль сахара в крови и не повышают “плохой” холестерин.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопоказаны больным на стадии хронической почечной недостаточности. Петлевые диуретики, напротив, эффективны при почечной недостаточности. Их назначают, если гипертония сочетается с отеками. Но отсутствуют данные, что они защищают почки или сердце. Калийсберегающие и осмотические мочегонные лекарства при диабете вообще не применяются.
При гипертонии в сочетании с сахарным диабетом обычно назначают малые дозы тиазидных диуретиков вместе с или . Потому что мочегонные препараты сами по себе, без других лекарств, в такой ситуации недостаточно эффективны.
Бета-блокаторы
Лекарства из группы бета-блокаторов бывают:
- селективные и не селективные;
- липофильные и гидрофильные;
- с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.
Все это важные свойства, и пациенту желательно потратить 10-15 минут, чтобы разобраться в них . А заодно узнать о противопоказаниях и побочных эффектах бета-блокаторов. После этого вы сможете понять, почему врач назначил тот или другой препарат.
Бета-блокаторы обязательно назначают больному сахарным диабетом, если у него диагностировано что-то из следующего списка:
- ишемическая болезнь сердца;
- сердечная недостаточность;
- острый постинфарктный период — для профилактики повторного инфаркта миокарда.
Во всех этих ситуациях бета-блокаторы достоверно снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин.
В то же время, бета-блокаторы способны маскировать симптомы надвигающейся тяжелой гипогликемии, а также затруднять выход из гипогликемического состояния. Поэтому если у диабетика нарушено распознавание гипогликемии, то эти лекарства ему можно назначать только с повышенной осторожностью.
Селективные бета-блокаторы оказывают наименьший негативный эффект на обмен веществ при диабете. Это означает, что если по показаниям больному требуется принимать бета-блокаторы, то нужно использовать кардиоселективные препараты . Бета-блокаторы с сосудорасширяющей активностью — небиволол (Небилет) и карведилол (Кориол) — могут даже улучшать показатели обмена углеводов и жиров. Они повышают чувствительность тканей к инсулину.
Примечание. Карведилол — хоть и не селективный бета-блокатор, но это один из современных препаратов, который широко применяется, эффективно действует и, вероятно, не ухудшает обмен веществ при диабете.
Современным бета-блокаторам, а не препаратам предыдущего поколения, рекомендуют отдавать предпочтение при лечении больных диабетом, а также пациентов из группы риска развития сахарного диабета 2 типа. Напротив, не селективные бета-блокаторы, которые не имеют сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития диабета 2 типа.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (антагонисты рецепторов ангиотензина)
Вы можете найти подробную информацию об этих относительно новых лекарствах. Для лечения высокого давления и проблем с почками при диабете блокаторы рецепторов ангиотензина-II назначают, если от у пациента развился сухой кашель. Эта проблема возникает примерно у 20% больных.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, но зато не вызывают сухой кашель. Все, что написано в этой статье выше в разделе об ингибиторах АПФ, относится и к блокаторам рецепторов ангиотензина. Противопоказания такие же, и те же самые анализы нужно сдавать во время приема этих лекарств.
Важно знать, что блокаторы рецепторов ангиотензина-II уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца лучше, чем ингибиторы АПФ. Пациенты переносят их лучше, чем любые другие лекарства от повышенного давления. Побочных эффектов у них не больше, чем у плацебо.
Это относительно новый препарат. Его разработали позже, чем ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Расилез был официально зарегистрирован в России
в июле 2008 года. Результаты долгосрочных исследований его эффективности еще только ожидаются.
Расилез — прямой ингибитор ренина
Расилез назначают вместе с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина -II. Такие комбинации лекарств оказывают выраженное действие по защите сердца и почек. Расилез улучшает показатели холестерина в крови и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Альфа-адреноблокаторы
Для долгосрочного лечения артериальной гипертонии используют селективные альфа-1-адреноблокаторы. К препаратам этой группы относятся:
- празозин
- доксазозин
- теразозин
Фармакокинетика селективных альфа-1-адреноблокаторов
Побочные эффекты альфа-адреноблокаторов:
- ортостатическая гипотония, вплоть до обмороков;
- отеки ног;
- синдром отмены (артериальное давление сильно подскакивает “рикошетом”);
- стойкая тахикардия.
Некоторые исследования показали, что альфа-адреноблокаторы повышают риск сердечной недостаточности. С тех пор эти лекарства не пользуются особой популярностью, кроме некоторых ситуаций. Их назначают вместе с другими препаратами при гипертонии, если у пациента есть доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
При диабете важно, что они оказывают благоприятное влияние на обмен веществ. Альфа-адреноблокаторы понижают сахар в крови, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают показатели холестерина и триглицеридов.
В то же время, сердечная недостаточность является противопоказанием для их использования. Если у пациента проявляется ортостатической гипотонией, то альфа-адреноблокаторы назначать нельзя.
Какие таблетки выбрать для лечения гипертонии при сахарном диабете?
В последние годы все больше врачей склоняются к тому, что для лечения повышенного давления лучше назначать не один, а сразу 2-3 препарата. Потому что у больных обычно действуют одновременно несколько механизмов развития гипертонии, и одно лекарство не может воздействовать на все причины. Таблетки от давления потому и делят на группы, что они действуют по-разному.
Одно-единственное лекарство позволяет понизить давление до нормы не более чем у 50% больных, и то если гипертония изначально была умеренная. В то же время, комбинированная терапия позволяет использовать меньшие дозы лекарств, и все равно получать лучшие результаты. Кроме того, некоторые таблетки ослабляют или полностью устраняют побочные эффекты друг друга.
Гипертония опасна не сама по себе, а осложнениями, которые она вызывает. В их перечень входят: инфаркт, инсульт, почечная недостаточность, слепота. Если высокое артериальное давление сочетается с диабетом, то риск осложнений возрастает в несколько раз. Врач оценивает этот риск для конкретного пациента и после этого решает, начать лечение с одной таблетки или сразу использовать комбинацию лекарств.
Пояснения к рисунку: АД — артериальное давление.
Российская ассоциация эндокринологов рекомендует следующую стратегию лечения умеренной гипертонии при диабете. В первую очередь назначают блокатор рецепторов ангиотензина или ингибитор АПФ. Потому что лекарства из этих групп защищают почки и сердце лучше, чем другие препараты.
Если монотерапия ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина не помогает достаточно снизить артериальное давление, то рекомендуют добавить диуретик. Какое мочегонное средство выбрать — зависит от сохранности функции почек у больного. Если хронической почечной недостаточности нет — можно использовать тиазидные диуретики. Препарат Индапамид (Арифон) считается одним из безопасных мочегонных средств для лечения гипертонии. Если почечная недостаточность уже развилась — назначают петлевые диуретики.
Пояснения к рисунку:
- АД — артериальное давление;
- СКФ — скорость клубочковой фильтрации почек, подробнее смотрите «Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить свои почки ”;
- ХПН — хроническая почечная недостаточность;
- БКК-ДГП — блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый;
- БКК-НДГП — блокатор кальциевых каналов не-дигидропиридиновый;
- ББ — бета-блокатор;
- иАПФ — ингибитор АПФ;
- АРА — антагонист рецепторов ангиотензина (блокатор рецепторов ангиотензина-II).
Целесообразно назначать препараты, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Потому что чем меньше таблеток, тем охотнее больные их принимают.
Краткий перечень комбинированных лекарств от гипертонии:
- коренитек = эналаприл (ренитек) + гидрохлотиазид;
- фозид =фозиноприл (моноприл) + гидрохлотиазид;
- ко-диротон = лизиноприл (диротон) + гидрохлотиазид;
- гизаар = лозартан (козаар) + гидрохлотиазид;
- нолипрел = периндоприл (престариум) + тиазидоподобный диуретик индапамид-ретард.
Считается, что ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов усиливают способности друг друга защищать сердце и почки. Поэтому часто назначают следующие комбинированные лекарства:
- тарка = трандолаприл (гоптен) + верапамил;
- престанс = периндоприл + амлодипин;
- экватор = лизиноприл + амлодипин;
- эксфорж = валсартан + амлодипин.
Мы настоятельно предостерегаем пациентов: не назначайте себе самостоятельно лекарства от гипертонии. Вы можете тяжело пострадать от побочных эффектов, вплоть до летального исхода.
Найдите квалифицированного врача и обратитесь к нему. Доктор каждый год наблюдает сотни пациентов с гипертонией, и поэтому у него накапливается практический опыт, как действуют лекарства и какие из них более эффективны.
Гипертония и сахарный диабет: выводы
Надеемся, вам оказалась полезной эта статья о гипертонии при сахарном диабете. Высокое давление при диабете — это огромная проблема для врачей и для самих пациентов. Тем более актуальным является материал, который здесь представлен. В статье “Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии ” вы можете подробно узнать, какие анализы нужно сдать для эффективного лечения.
Прочитав наши материалы, больные смогут лучше понять гипертонию при диабете 1 и 2 типа, чтобы придерживаться стратегии эффективного лечения, продлить свою жизнь и дееспособность. Информация о таблетках от давления — хорошо структурирована и послужит удобной “шпаргалкой” для врачей.
Хотим еще раз подчеркнуть, что — эффективное средство, чтобы понизить сахар в крови при диабете, а также привести в норму артериальное давление. Этой диеты полезно придерживаться больным при диабете не только 2-го, но даже и 1-го типа, кроме случаев тяжелых проблем с почками.
Выполняйте нашу или . Если вы ограничите углеводы в своем рационе, то это повысит вероятность, что сможете привести артериальное давление в норму. Потому что чем меньше инсулина циркулирует в крови, тем легче это сделать.
