Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. Процессы заживления гнойных ран развиваются в результате сложной реакции организма на травму и на внедрение гноеродных микроорганизмов.

Различают три ос­новных этапа заживления раны:

1) рассасывание погибших клеток тка­ней и кровоизлияний;

2) развитие грануляций, заполняющих дефект тка­ней, образовавшийся в результате гибели их;

3) образование из грануля­ционной ткани рубца.

Разделение процессов заживления гнойной раны на три этапа в значительной мере условно, так как одновременно с про­цессами рассасывания мертвых тканей происходит образование грануля­ций, выполняющих полость раны и т. д. Однако на разных этапах прева­лируют определенные процессы.

Большое значение имеет выделение в течении раневого процесса двух фаз (И. Г. Руфанов), знание которых позволяет выбрать тот или иной ме­тод лечения.(Фазы раневого процесса)

Первая фаза (гидратации) характеризуется развитием гиперемии, на­рушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации тканей. Увеличение отека вызы­вает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и нек­роз их. Во время первой фазы происходит очищение очага воспаления от омертвевших тканей, клеток, токсинов, продуктов распада путем фагоцитирования, активации ферментативных процессов и удаления содер­жимого гнойного очага во внешнюю среду после вскрытия гнойника.

Вторая фаза (дегидратации) характеризуется преобладанием восста­новительных регенеративных процессов, которые развиваются в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления. Для этой фазы типичны про­цессы дегидратации и регенерации. Воспалительный процесс затихает, гиперемия уменьшается, количество раневого отделяемого становится меньше и происходит развитие не только грануляционной ткани, но и плотной рубцовой соединительной.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран большое влия­ние оказывают особенности строения тканей (ткань со сложным строением и высокодифференцированной функцией менее способна к регенерации), местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма.

Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран.

Общее состояние организма определяется нормальной функцией его систем, а также возрастом. Различают заживление ран первичным натяжением, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны заживление происходит без осложнений и быстро, а также заживление ран вторич­ным натяжением, когда полость раны большая, много погибших тка­ней, развилась гнойная инфекция и регенерация происходит медленно, путём развития грануляционной ткани. Последняя является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешнего мира. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактери­цидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов.

При различных гнойных процессах бывает разное количество гноя и разный состав его. Он представляет собой богатый белком воспалитель­ный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов, ферментов. Под воздействием гликолитических и протеолитических фер­ментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков, про­дукты их распада всасываются в кровь, что приводит к интоксикации и вызывает разорбтивную лихорадку. Кроме того, продукты распада белка могут стимулировать процессы регенерации.

Лечение. Принципы лечения гнойных ран основываются на уче­нии о процессах, происходящих в ране при ее заживлении, и условиях, способствующих регенерации.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. Эти факторы различны в разных фазах: заживления раны.

В первой фазе (гидратации) важно подавить деятельность микроорга­низмов и содействовать быстрейшему очищению раны. В связи с этим необходимо обеспечить:

1) покой больного органа (иммобилизация, ред­кие перевязки);

2) введение антибиотиков и антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно;

3) усиление гиперемии и экссудации в рану применением повязок с гипертоническими раствора­ми поваренной соли (5-10%), это улучшает процессы расплавления в ране и создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности гнойных микроорганизмов;

4) активирование иммунобиологических реакций преж­де всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, применяя пере­ливания небольших доз крови и др.;

5) уменьшение гнойной интоксикации созданием надежного оттока раневого экссудата путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его;

6) бережное отношение к тканям ра­ны, предупреждение травмирования стенок ее для сохранения форми­рующегося барьера.

Во второй фазе (дегидратации) лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Для защиты грануляций от травмы и вторичной инфекции показано применение повязок с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации. Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкуль­туры, физиотерапевтических процедур.

Наряду с осуществлением основных общих принципов важно при ле­чении больных с гнойными ранами учитывать своеобразие реакции орга­низма данного больного и строить лечение индивидуально.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Поражение тканей, загрязнение или инфекция приводят обычно к развитию типичного гнойного воспаления раны, которое нередко осложняется рожистым воспалением, абсцессами, флегмоной, лимфангитом, лимфаденитом, гнойным тромбофлебитом, а иногда и общей гнойной инфекцией. Гнойные раны, как правило, зарастают вторичным натяжением.
При первоначальном возникновении раны ее ложе заполняется сгустками крови. Обычно бактерии попадают в рану пассивно, и их вирулентность незначительна. Исключение составляют раны от укуса, ранения персонала при вскрытиях или ранения при операциях.
Хирургическая инфекция начинается с размножения микроорганизмов, их активизации и проникания вглубь.
Сроком начала подобной инфекции считают интервал времени 6 ч.

Клиническая картина.
Местной реакцией на инфекцию является воспалительный процесс.
Воспаление представляет собой комплексную рефлекторную реакцию организма, включающую сосудистые (расширение капилляров, артериол), экссудативные (экссудация плазмы), клеточные (изменение свойств лейкоцитов, макрофагов, фагоцитоз), лимфогенные и метаболические (ацидоз, гипоксия, тканевой некроз) реакции.

Фазы раневого процесса
Фаза гидратации охватывает период гиперемии, экссудации, воспалительного отека, лейкоцитарной инфильтрации, циркуляторного застоя (острую фазу воспалительного процесса). Морфологические изменения этой фазы сопровождаются биохимическими изменениями, среди которых первое место занимает ацидоз. Он является результатом увеличения количества водородных и калиевых ионов по сравнению с ионами кальция. В фазе гидратации также происходит подготовка к восстановлению.
Она состоит в очистке и освобождении раны от мертвых тканей и клеток, продуктов распада, бактерий и токсинов за счет действия ферментов лейкоцитов, аутолитических ферментов. Процесс ускоряется образующейся в воспаленных тканях молочной кислотой.
Фаза дегидратации характеризуется дегидратацией и регенерацией. Дегидратация выражается затиханием воспалительного процесса, уменьшением отека и гиперемии, уменьшением количества экссудата, регенерация - развитием грануляционной ткани и ее созреванием для образования рубцов. При развитии грануляций микроорганизмы выталкиваются ими наружу и утрачивают свою вирулентность. Ранения грануляционной ткани создают условия для реактивирования процесса и развития вторичных инфекций. К фазе дегидратации относится и эпителизация, которая обычно начинается в фазе гидратации.

Стадии раневого процесса при гнойно-инфицированных ранах: ранняя; стадия инфекции и воспаления; грануляционно-восстановительная; стадия созревания; стадия эпителизации.
Оценку хода заживления гнойной раны проводят по внешнему виду, бактериологическому статусу, цитологическому статусу, рН раневого секрета, характеру и количеству выделенного гноя, запаху, наличию или отсутствию местных и общих осложнений, субъективному восприятию и др..

Рана - это механическое повреждение тканей организма. Она может быть небольшой и обширной, неопасной и угрожающей жизни. Мелкие повреждения кожи, даже нагнаивающиеся, можно лечить в домашних условиях, а с серьезными справиться своими силами сложно. В таких ситуациях возникает вопрос о том, как лечить гнойные раны. Этим должен заниматься квалифицированный специалист, иногда в стационарных условиях.

Фазы в заживлении раны и условия образования гнойных процессов

В процессе существования и заживления раны выделяют 3 фазы:

• воспаление;
• регенерация;
• образование рубца и эпителизация.

Нагноение раны может развиться только при определенных условиях:

• при наличии инородных тел, отмерших тканей или скопившейся крови, лимфы;
• при присутствии патогенных микробов в достаточном количестве.

Лечение в фазе воспаления

Лечение гнойных ран проводится в соответствии с фазами процесса, протекающего в месте повреждения тканей. На первом этапе удаляют гной и некротические ткани, добиваются уменьшения отека и выделения жидкости из мелких кровеносных сосудов, возникающих при воспалении (экссудации). Параллельно с этими процессами проводят борьбу с микроорганизмами.

Применение мазей и энзимотерапия

На первом этапе гнойные раны целесообразно лечить гидрофильными водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики, такими как "Левосин", "Левомеколь", "Мафенида ацетат". Их накладывают на стерильные салфетки и закрепляют, одной перевязки в сутки бывает вполне достаточно. Лечение гнойных ран ускоряется при использовании энзимотерапии, способствующей удалению омертвевших тканей. На сегодняшний день выпускаются мази, содержащие как антибиотики, так и протеолитические ферменты. К примеру, югославский препарат «Ируксол» содержит хлорамфеникол (антисептик) и пентидазу (фермент).

Применение антисептических растворов

Кроме мазей, в хирургии используются растворы антисептиков (перекиси водорода, фурацилина и др.). Однако проводимые исследования выявили их недостаточную антибактериальную активность по отношению к частым хирургическим инфекциям. Более действенными являются препараты нового поколения антисептиков: "Йодопирон", "Гипохлорид натрия" и "Диоксидин".

Физические методы лечения

Лечение гнойных ран с применением физических методов лечения (кварцевания, ультразвуковой кавитации, УВЧ, гипербарической оксигенации) ощутимо ослабляет гнойный процесс. Использование высокоэнергетического (хирургического) лазера позволяет выпаривать гной и некротизированные ткани, а также добиваться полной стерильности.

Лечение в фазе регенерации

На втором этапе проводится противовоспалительное лечение, защищаются образовавшиеся грануляции, стимулируется регенерация клеток и тканей. Используются водорастворимые мази с противовоспалительным действием и мази на жировой основе для сохранения грануляций. Можно применять растительные препараты: масла облепихи и шиповника, соки алоэ и каланхоэ. Использование низкочастотного (терапевтического) лазера будет значительно ускорять процесс регенерации.

Лечение в фазе эпителизации и образования рубца

В заключительной фазе лечения необходимо ускорить процесс рубцевания раны. Этому способствуют масла шиповника и облепихи, троксевазиновая мазь и терапевтическое лазерное облучение.

В заключение

Лечение гнойных ран - процесс длительный. К нему следует отнестись серьезно, а по возможности - не допустить его.

Раны

Раны — механическое повреждение тканей, характеризующееся зиянием, кровотечением, болью.

В сложном процессе заживления раны различают две фазы:

1. фаза — гидратация;
2. фаза — дегидратация.

Задача физиотерапии в фазе гидратации раны — оказать противовоспалительное, дегидратирующее, бактерицидное действие; в фазе дегидратации — стимулировать процесс эпителизации. При лечении ран физиотерапию назначают также в целях борьбы с инфекцией.

Физические методы применяют индивидуально в зависимости от характера раневого процесса, стадии, общего состояния ребенка. Если рана имеет характер глубокой ссадины, то после туалета проводят облучение ссадины и кожи (3 — 5 см) вокруг нее ультрафиолетовым (УФ) излучением.

При первых 2 — 3 процедурах рекомендуется применять коротковолновое УФ-излучение, которое обладает выраженным бактерицидным действием. Облучение начинают с 2 биодоз, при повторных процедурах дозу увеличивают на 1/2 — 1 биодозу, процедуры проводят в день перевязок. В фазе гидратации при гнойном осложнении УФ-облучения проводят интенсивностью 3 — 4 биодозы, чтобы вызвать местную воспалительную реакцию и отторжение омертвевших тканей. УФ-облучение сочетают с воздействием на рану э. п. УВЧ, которое применяют ежедневно или через день, в слаботепловой дозировке, длительность 5 — 10 мин, на курс 6 — 8 процедур (пока дно раны не заполнится грануляциями).

Процедуру можно проводить через гипсовую или марлевую повязку. При наличии влажной повязки, смоченной водным раствором, проводить УВЧ-терапию через повязку нельзя. При поверхностных ранах применяют микроволновую терапию (ДМВ, СМВ).

При ДМВ-терапии излучатель аппарата «Волна-2», диаметром 9 или 14 см, устанавливают на расстоянии 3 — 5 см, при СВМ-терапиа (от аппарата «Луч-58») на расстоянии 5 — 7 см, мощность 20 — 30 Вт, по 7 — 10 мин, на курс 6 — 8 процедур.

Облучение лампой соллюкс, инфракрасное облучение применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в области раны.

При ранениях кисти или стопы назначают ванны с добавлением антисептических средств (во время перевязок) температуры 36 °С, длительность процедуры 10 — 12 мин (при ранах с гнилостным отделяемым). Рана, находящаяся под струпом, при отсутствии нагноения под ним, нуждается только в сухом тепле (соллюкс, инфракрасное облучение).

На неосложненные, зашитые операционные раны применяют УФ-облучение (1 — 2 биодозы) и э. п. УВЧ с целью профилактики осложнений — инфильтратов, воспалительного процесса и пр. Воздействие проводят со 2-го дня после операции до полного заживления операционной раны. В фазе дегидратации, когда нужно стимулировать эпителизацию и рубцевание, рану облучают УФ-лучами в дозе от 1/2 — 1 до 1 1/2 биодоз, а участки кожи, окружающие рану, — 2 — 3 биодозы. Облучают повторно с интервалом 3 — 4 дня.

«Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний»,
А.Н.Обросов, Т.В.Карачевцева

Остеохондропатия — группа патологических процессов, характеризующихся своеобразным изменением губчатого вещества трубчатых костей и эпифизов длинных трубчатых костей. Эти изменения сочетаются с повреждением суставного хряща, нарушением функции сустава и в конечном итоге заканчиваются деформацией пораженной конечности. Заболевание встречается чаще всего в детском и юношеском возрасте. Локализация патологического процесса может быть различной (головка бедренной кости, ладьевидная кость,…

Врожденная косолапость является комбинированным пороком развития стоп, который проявляется характерным симптомокомилексом: стопа находится в положении супинации, подошвенной флексии и аддукции. Клинические симптомы заболевания во многом обусловлены укорочением задней большеберцовой мышцы. Помимо анатомических изменений мышц, наблюдаются нарушения функционального характера: мышечная атрофия в области голени и стопы, понижение мышечного тонуса, кожной температуры и т. д. Атрофия мышц…

При ушибах мягких тканей в целях обезболевающего, рассасывающего противовоспалительного действия после применения холода (пузырь со льдом на 20 — 30 мин) с последующим наложением слегка давящей ватно-марлевой повязки применяют диадинамоэлектрофорез новокаина (2% раствор), ток короткий период по 8 — 10 мин на область ушиба, 2 — 3 процедуры, ежедневно или два раза в день с…

Переломы костей у детей встречаются относительно реже, чем у взрослых. У детей до 5 лет характерны неполные поднадкостничные переломы и надломы, а у детей более старших возрастных групп чаще имеют место полные переломы и эпифизеолизы. Важнейшим условием успешного лечения переломов является ранняя комплексная терапия. Помимо тщательной репозиции и иммобилизации отломков, необходимо содействовать хорошему кровоснабжению поврежденной…

Остеомиелит — инфекционный воспалительный процесс костного мозга, а затем и всех элементов кости. Острый гематогенный остеомиелит чаще поражает длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая). Среди плоских костей — кости таза, челюстей и т. д. В остром периоде, когда у ребенка наблюдается стойкое повышение температуры, высокая СОЭ, лейкоцитоз, резкие боли в области пораженной кости, назначают местные…

Клиническая картина

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.

Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.

Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержимого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).

Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).

Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.

Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку - струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.

Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождения большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.

Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.

Первая помощь при ранениях. Воснове оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).

Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.

Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреждение.

Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.

Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.

Первичная хирургическая обработка раны. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.

Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3-5 сут. накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).

При ранениях лица, языка, кистей, т.е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7-8-е сутки.

Лечение гнойных ран. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.