Аномалии развития и деформации челюстей. Влияние прикуса на здоровье очень велико

12.04.201927.05.2017

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. Поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны решаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже заканчивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде неправильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяются хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантации» - особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых материалов - металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были причиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные исследования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных материалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стоматологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;

в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря исследованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зубная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выделились две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-

линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, поверхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имплантации. Главным показанием для имплантации является невозможность создать функциональный и эстетический эффект традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к имплантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное обследование пациента по поводу инфекционного заболевания. При положительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирургического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из клинической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических исследований и ортопедических моделей. Необходимо провести клиническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, расположение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследованием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно

Аномалии развития и деформации челюстей

Слово «аномалия» (anomalia - неровность) означает неправильность, отклонение от нормы. В отношении челюстей аномалии определяются как нарушение их роста в сторону чрезмерного или недостаточного развития. Аномалии челюстей не только сопровождаются нарушением конфигурации лица, но и вызывают ряд функциональных расстройств - жевания, речи, дыхания.

Большинство деформаций челюстей возникает на почве различных заболеваний в период развития лицевого скелета (остеомиелит артрит височно-нижнечелюстного сустава, рахит), травмы, ранних операций по поводу расщелин неба, Рубцовых деформаций после ожогов и др.

Врожденные деформации челюстей встречаются крайне редко и служат проявлением общего недоразвития головы и лицевого скелета при некоторых пороках развития (челюстно-лицевые дизостозы, врожденные поперечные и косые расщелины лица и др.). Причины некоторых деформаций остаются невыясненными.

Раннее ортодонтическое лечение в большинстве случаев может устранить деформацию или предупредить дальнейшее ее развитие. Однако исправление некоторых деформаций челюстей особенно в период сформированного постоянного прикуса, требует комплексного лечения, включающего хирургические и ортодонтические приемы. Оперативное вмешательство планируют заранее с учетом данных антропометрических измерений, изучения рентгенограмм и проверки соотношения зубных дуг на гипсовых моделях после их распила и перемещения в новое положение. Хирургическое лечение показано в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Наиболее типичными деформациями челюстей являются микрогения, прогения, микрогнатия, прогнатия и открытый прикус.

Микрогения - одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. Недоразвитие нижней челюсти может быть врожденным и приобретённым. В практике чаше всего приходится иметь дело с приобретенной микрогенией, развившейся на почве поражения зон роста, расположенных в головке мыщелкового отростка. Основными причинами такого поражения зон роста являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление височно-нижнечелюстного сустава, механические повреждения мыщелкового отростка в раннем детском возрасте. Приобретенная микрогения нередко сопутствует анкилозу височно-нижнечелюстного сустава.

При двусторонней микрогении подбородок смещается назад, наступает обезображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Бывает нарушение прикуса в виде глубокого резцового перекрытия.

При односторонней микрогении подбородок смещен в больную сторону, мягкие ткани щеки на больной стороне выпуклые, а на здоровой - уплощенные. При открывании рта асимметрия лица увеличивается.

Микрогения сопровождается значительной вторичной деформацией верхней челюсти: альвеолярный отросток и зубная дуга на здоровой стороне западают кнутри, передние зубы веерообразно выдвигаются кпереди. Такая сочетанность поражения обеих челюстей в большинстве случаев обеспечивает компенсацию прикуса, одновременно вызывая значительное нарушение конфигурации лица.

Сочетанное поражение при микрогении требует сложного лечения, направленного не только на хирургическое удлинение нижней челюсти, но и на исправление вторичной деформаций верхней челюсти. Для устранения микрогении применяют две группы оперативных вмешательств: оперативные вмешательства, изменяющие наружные очертания лица; оперативные вмешательства на кости с целью ее удлинения.

Первая группа оперативных вмешательств рассчитана только на косметический эффект. Для этого на уплощенной стороне лица производят подсадку пластических материалов. Применяют контурную пластику размельченным аутохрящом или аллогенным хрящом, вводимым в ткани с помощью специального револьверного шприца (Алла А. Лимберг). При односторонней микрогении размельченный хрящ распределяют в области тела нижней челюсти на здоровой стороне, а при двусторонней - в области подбородка. К. К. Замятин в качестве пластического материала при контурной пластике использует размельченную гранулированную пластмассу фторопласт-4. Для этого он разработал специальный аппарат, который позволяет из пластмассовых лент стандартной ширины формировать гранулы диаметром от 0,3 до 2 мм и через инъекционную иглу вводить их в ткани без предварительного рассечения и расслаивания последних. Среди размельченной пластмассы образуется васкуляризованная фиброзная ткань, которая, окружая и изолируя гранулы друг от друга, в то же время объединяет их в единый монолитный имплан-тат. Соединительная ткань в нем играет роль стромы, в ячейках которой заключены гранулы фторопласта. Каждая гранула окружена тонкой соединительнотканной капсулой.

При резко выраженной микрогении прибегают к более сложным оперативным вмешательствам, направленным на удлинение нижней челюсти.

Все предложенные методики удлинения нижней челюсти можно разделить на две группы: 1) удлинение путем пластической остеотомии; 2) удлинение путем вертикальной остеотомии с подсадкой костного трансплантата. Существует много различных видов пластической остеотомии (горизонтальная, вертикальная, ступенеобразная, косая, дугообразная и др.).

В Московском медицинском стоматологическом институте разработана ступенеобразная остеотомия в области ветви челюсти. Производят разрез под углом нижней челюсти, обнажают ее ветвь и затем в пределах средней трети производят ступенеобразную остеотомию. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и ее фрагменты фиксируют проволочным швом. Ступенеобразную остеотомию чаше выполняют в области тела челюсти. В последние годы разработаны более удачные модификации ступенеобразной остеотомии в сочетании с продольным расщеплением кости.

При сохранившихся зубах О. А. Свистунов предложил производить горизонтальный распил ниже нижнечелюстного канала. При такой методике зубы не повреждаются и возможно сохранение сосудисто-нервного пучка.

Удлинение нижней челюсти путем пластической остеотомии в ряде случаев затруднительно из-за резкого истончения тела челюсти на больной стороне.

В этих случаях производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти с первичной костной пластикой образовавшегося дефекта. Хирургическое лечение микрогении дает хорошие анатомические и функциональные результаты только в тех случаях, когда оно сочетается с ранним ортопедическим лечением и последующим рациональным протезированием.

Прогения характеризуется увеличением нижней челюсти с выступанием подбородка вперед и нарушением прикуса. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов, между которыми отсутствует окклюзионный контакт. При этой деформации наряду с резким нарушением конфигурации лица значительно снижена жевательная функция, особенно откусывание.

Различают ложную и истинную прогению. При ложной прогении соотношение зубных рядов изменено только во фронтальном отделе в виде перекрытия нижними зубами верхних при нейтральном соотношении первых больших коренных зубов. Принято различать две формы ложной прогении: фронтальную, обусловленную недоразвитием переднего участка верхней челюсти, и принужденную, возникшую вследствие привычного смещения нижней челюсти вперед. Последнее обстоятельство может быть вызвано сужением носоглотки, которое приводит к появлению компенсаторных приспособлений, облегчающих дыхание, но одновременно нарушающих обычную статику нижней челюсти в виде постоянного ее выдвигания. Такое постоянное выдвигание нижней челюсти в итоге может привести к нарушению нормальных соотношений зубных дуг и их формы.

Возможно развитие прогении в результате вредных детских привычек (сосание верхней губы, закладывание языка на вестибулярную поверхность верхних резцов и др.). При этом резцы верхней челюсти смещаются в сторону неба, тормозится развитие ее переднего участка, что и приводит к ложной (фронтальной) прогении.

При истинной прогении увеличены все размеры нижней челюсти и соответственно нарушено соотношение всего зубного ряда. Этот вид аномалии наблюдается у членов отдельных семей на протяжении ряда поколений, а также возникает вследствие акромегалии.

При лечении прогении в основном применяются хирургические методы, имеющие целью укорочение нижней челюсти. Перед операцией больные проходят комплексное обследование. Наряду с осмотром зубов, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, прикуса изучают показатели антропометрического измерения лица, фотографии и гипсовые маски лица, гипсовые модели челюстей и телерентгенограммы. Размер необходимого укорочения и сдвига нижней челюсти кзади определяется измерениями не только на больном, но и на гипсовых моделях челюстей. Предполагаемые варианты операции вначале воспроизводятся на копиях боковых телерентгенограмм черепа. Получив правильный профиль лица с нормальным резцовым перекрытием, врач воспроизводит оптимальный вариант операции на гипсовых моделях, а затем уже выполняет у больного. Успех лечения во всех случаях зависит от тщательности дооперационного обследования и планирования предстоящей операции на телерентгенограммах и моделях челюстей. Для устранения прогении применяют несколько вариантов оперативных вмешательств.

Горизонтальная остеотомия ветви. При этой операции кожный разрез делают ниже угла нижней челюсти. Производят горизонтальную остеотомию соответственно уровню границы верхней и средней трети ветви челюсти. Одновременно резерцируют задний край ветви челюсти. Нижнюю челюсть устанавливают в правильное соотношение с верхней и фрагменты скрепляют костным швом (рис. 194).

Со стороны полости рта нижнюю челюсть фиксируют проволочными шинами с межчелюстным вытяжением в течение 1,5 мес.

Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти. Траунер (1953) предложил L-образную вертикальную остеотомию. После остеотомии образуются два фрагмента - большой и малый. Большой отломок смещают кзади, помещая кнутри от малого отломка. Соприкасающиеся поверхности отломков освобождают от кортикального слоя и фиксируют проволочным швом.

В. Ф. Рудько производит вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти с одновременным удалением клиновидного участка кости. Величина удаляемого клиновидного участка зависит от величины требуемого перемещения нижней челюсти кзади.

Операции на теле нижней челюсти. Чаше оперативное вмешательство производят на теле нижней челюсти. Укорочение боковых отделов тела нижней челюсти можно произвести путем двусторонней остеотомии челюсти с удалением участка кости.

А. Э. Рауэр разработал двустороннюю ступенеобразную остеотомию в области тела нижней челюсти с резекцией участка кости и сохранением сосудисто-нервного пучка. Костные отломки после смещения кзади и сближения фиксируют проволочными швами.

Оперативные методы лечения прогении, как правило, дают лучшие результаты, если они сочетаются с ортодонтическим лечением до и после операции.

Открытый прикус. Для этой деформации характерно отсутствие смыкания между передними зубами. В наиболее выраженных случаях открытого прикуса при смыкании челюстей контакт наступает только между последними молярами. Отсутствие смыкания зубов снижает эффективность жевания, нарушает произношение некоторых звуков. Открытый прикус чаще всего возникает вследствие рахита. Возможно возникновение открытого прикуса после неправильно сросшихся переломов верхней и нижней челюсти, а также после оперативного вмешательства по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Выбор метода лечения открытого прикуса зависит от выраженности деформации и возраста больного. В детском возрасте лечение с успехом можно ограничить ортодонтическими способами. У взрослых, когда прикус сформирован и рост челюсти окончен, применяют хирургические методы лечения. Оперативное вмешательство возможно как на ветви, так и на теле челюсти. На ветви челюсти применяют двустороннюю косую остеотомию по А. А. Лимбергу.

Оперативным доступом под углом нижней челюсти обнажают ветвь, отслаивают жевательные мышцы. После этого производят косую остеотомию ветви челюсти от середины вырезки по направлению к заднему ее краю. Челюсть смещают в правильное положение и фрагменты ее скрепляют проволочным швом. Со стороны полости рта фиксацию дополняют гнутыми проволочными шинами с межчелюстным вытяжением. Из оперативных вмешательств на теле нижней челюсти применяют двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка с вертикальной остеотомией по А. А. Лимбергу. Трапециевидным разрезом рассекают слизистую оболочку в области второго малого и первого, второго больших коренных зубов, удаляют первый большой коренной зуб и на этом месте резецируют в виде клина альвеолярный отросток до уровня нижнечелюстного канала. Далее через наружный разрез производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти. После этого передний участок нижней челюсти устанавливают в правильное положение и фиксируют проволочными назубными шинами с межчелюстным вытяжением, как при двустороннем переломе тела нижней челюсти. Послеоперационная фиксация занимает 2 мес. При выраженных формах открытого- прикуса только в области резцов и клыков можно применить остеотомию альвеолярного отростка с последующей резекцией части подбородка и трансплантацией его в виде прокладки в изъян, полученный после перемещения альвеолярного отростка. В ряде случаев возможна двусторонняя декортикация тела нижней челюсти в области предполагаемого перегиба по способу А. Я. Катца. В основу способа положено ослабление сопротивляемости костной ткани путем удаления кортикального слоя в области удаленных первых больших коренных зубов. В дальнейшем осуществляют межчелюстное эластическое вытяжение (до 2-2,5 мес).

Прогнатия. Для прогнатии характерно выступание фронтального отдела верхней челюсти по отношению к нормально развитой нижней челюсти. В наиболее тяжелых случаях прогнатии фронтальные зубы верхней челюсти принимают почти горизонтальное положение. Верхняя губа вздернута вверх, губы не смыкаются, рот полуоткрыт. У больных преобладает ротовое дыхание. Возможно нарушение речи (нарушено образование губных звуков).

Возникновение прогнатии некоторые авторы связывают с затруднением носового дыхания, эндокринными нарушениями, рахитом. В ряде случаев прогнатию можно отнести к наследственным заболеваниям. А. И. Евдокимов выделяет кажущуюся прогнатию за счет недоразвития нижней челюсти (ложная прогнатия).

Лечение прогнатии в детском возрасте должно быть ограничено применением ортодонтической аппаратуры. Хирургическое лечение прогнатии у детей показано только после безрезультатного ортодонтического лечения.

У взрослых при умеренной прогнатии лечение также должно начинаться с применения ортодонтических аппаратов. При выраженной прогнатии и плохом состоянии фронтальных зубов рекомендуется их удаление с частичной резекцией альвеолярного отростка. В последующем дефект зубного ряда замещают мостовидным или съемным протезом.

Если передние зубы необходимо сохранить, то выполняют оперативное вмешательство, направленное на ослабление кости альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого проводят трапециевидные разрез с ветибулярной и небной стороны, удаляют зубы и осуществляют поднадкостничную клиновидную резекцию стенок альвеолы удаленных зубов. После этого с небной и вестибулярной стороны в области межальвеолярных перегородок передних зубов тонким фиссурным бором проводят кортикотомию (распиливание кортикальной пластинки в вертикальной плоскости). Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

Через 2 нед после операции с помощью ортодонтической аппаратуры начинают передвигать передний отдел альвеолярного отростка кзади. В случаях выраженной прогнатии с резким выступанием вперед верхней челюсти применяют вмешательства, в основе которых лежит кровавая мобилизация всего выступающего вперед участка верхней челюсти на уровне первых малых коренных зубов и перемещения его кзади единым блоком по методу Г. И. Семенченко (рис. 198).

Фиксацию передвинутого в новое положение костного фрагмента осуществляют проволочной назубной шиной. В ряде случаев спонгиозный слой кости верхней челюсти можно не нарушать и ограничиться только кортикотомией с последующим применением ортодонтической аппаратуры.

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, сопровождающееся западением среднего отдела лица. Верхняя губа при этом западает, нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти резко выступает вперед и при сомкнутых челюстях значительно приближается к носу. В возникновении этого вида деформации имеют значение такие факторы, как повреждение верхней челюсти в раннем детском возрасте, ранние операции при врожденных расщелинах верхней губы и неба, вредные привычки (сосание верхней губы, языка).

Хирургическое лечение при макрогнатии показано только при резко выраженных формах у лиц в возрасте старше 15-17 лет. Суть операции сводится к остеотомии верхней челюсти несколько выше альвеолярного отростка в направлении от нижнего края грушевидного отверстия к крыловидному отростку. Мобилизованный фрагмент верхней челюсти передвигают кпереди и фиксируют назубными шинами с межчелюстным вытяжением.

Для исправления микрогнатии чаше применяют протезирование. С этой целью удаляют фронтальные зубы на верхней челюсти и дефект заполняют несъемным или съемным протезом с вынесенным вперед по протезу зубным рядом. Этот вид вмешательства можно сочетать с контурной пластикой ауто- и аллогенным хряшем в области грушевидного отверстия.

У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюстной системы.

Причины верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных миндалин). Среди экзогенных - сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.

В зависимости от этиологии структура прогнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением верхней челюсти, тесным расположением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отмечается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно.

Определенную роль в развитии верхнечелюстной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процессе их прорезывания. Эти зубы при прорезывании устанавливаются в однобугорковом смыкании: жевательные бугорки нижних больших коренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жевательных поверхностей молочных больших коренных зубов и медиального сдвига нижней челюсти верхний первый большой коренной зуб своим медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних.

Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не происходит, то первые большие коренные зубы остаются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития нижней челюсти, остающейся в дистальном положении; развивается верхняя прогнатия.

Симптомы верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию, обусловленную недоразвитием нижней челюсти. При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоняются от нормы.

Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоянии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с десной.

Нижняя часть лица удлинена за счет увеличения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка. Носо-губные и подбородочные борозды сглажены.

Нижняя губа в области красной каймы контактирует с нёбом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режушие края которых совершенно не контактируют с нижними, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед.

Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку нёбной поверхности альвеолярного отростка или переднего отдела твердого нёба, травмируя ее.

Верхняя зубная дуга при этом сужена и вытянута вперед; небный свод высокий, имеет готическую форму.

Нередко истинная верхняя прогнатия сочетается с недоразвитием нижней челюсти, что усугубляет обезображенность лица, особенно его профиля. Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»).

Лечение верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонтических аппаратов. Если такое лечение своевременно не проводилось или оказалось неэффективным, приходится прибегать к хирургическим методам.

У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой, хорошие результаты дает удаление передних зубов и резекция альвеолярного отростка. Однако, несмотря на легкость выполнения и хороший косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается. Учитывая, что резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей.

Операция А. Я. Катца

Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов: после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6-10 зубов бором удаляют нёбную часть каждого межзубного промежутка. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают и пришивают на прежнее место.

Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня действию скользящей дуги, которую устанавливают после операции. Описанная операция показана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определенные промежутки. За счет этих промежутков создается возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добившись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок.

Симметричное удаление верхних премоляров

Симметричное удаление верхних зубов в сочетании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т. е. когда каждый из них контактирует с двумя соседними зубами. Кроме того, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с открытым прикусом. В таких случаях с каждой стороны удаляют по одному (обычно первому) малому коренному зубу, а затем производят операцию так, как при лечении открытого прикуса.

Через 14 дней после компактостеотомии устанавливают ортодонтическую аппаратуру для постепенного перемещения зубов назад.

Другие способы лечения прогнатии

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю. И. Вернадскому или по П. Ф. Мазанову предпринимается при необходимости быстрого (одномоментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже говорилось выше.

Существует несколько аномалий строения челюстей, при которых можно сказать, что одна из них меньше другой. Наиболее распространенными считаются прогения, когда вперед выступает нижняя челюсть, и прогнатия – в размерах больше верхняя челюстная кость, или они обе аномально большие. Эти изменения касаются соотношения челюстей по отношению друг другу. Когда говорят о маленькой челюсти, то в медицине чаще всего речь идет о микрогнатии , которую еще называют ложной прогнатией. Она может быть верхней, если недостаточных размеров верхняя челюсть, или нижней – не полностью развита нижняя челюстная кость.

При микрогнатии , когда одна из челюстей недостаточно развита, в связи с чем она маленькая и узкая.

Микрогнатия (Micrognathia) состоит из слов micros (греч . «маленький») и gnathos (греч . «челюсть»). Это одна из аномалий, которая выступает причиной дистального прикуса зубов, и означает недоразвитие челюстной кости. Кроме верхней и нижней выделяют еще полную и неполную микрогнатию.
Другие названия: микрогения, ложная прогнатия.

В случае с истинной прогенией или пронатией , когда чрезмерно развита одна из челюстных костей, при этом маленькой называют ошибочно ту, что является нормальной в размерах.

Причины аномалий

Развитие неправильного строения челюстей разнообразны. Условно принято выделять врожденные и приобретенные аномалии. Врожденные изменения закладываются неправильным развитием челюстно-лицевой области, еще внутриутробно.

Прогеническое и прогнатическое соотношение у эмбриона периодически изменяется в процессе его развития, как естественный процесс. В результате эндогенных и экзогенных факторов происходит сбой. Негативно на это могут повлиять тяжелые заболевания матери во время беременности, вредные привычки или генетическая предрасположенность.

У взрослого человека главной причиной является отсутствие исправления аномалии в детстве и какая-либо травма челюстно-лицевой области.

Маленькая челюсть у ребенка

После рождения ребенка основной причиной является искусственное вскармливание. Но негативное влияние оказывает неправильный подход к этому процессу. При соблюдении все рекомендаций педиатра, можно вполне избежать негативных последствий.

Маленькая нижняя челюсть может наблюдаться при длительном сосании ребенком соски, большого пальца руки или иного предмета, который давит на твердое небо. В результате верхняя челюсть становиться больше и кажется, что нижняя не развивается.

То же самое наблюдается и сверху. Но причина формирования большой нижней челюсти кроется часто в отсутствии носового дыхания. Ребенок дышит ртом, что приводит к растягиванию мышечного жевательного аппарата. В результате челюсть начинает смещаться дистально.

К другим причинам относят нарушение жевания, глотания, речи, изменения тонуса мышц затылка и шеи. Нарушение тургора круговой мышцы рта, приводит к смещению верхних вестибулярных зубов. Изменение их положения приводит и к патологии костной ткани.

Маленькая челюсть у взрослого

Если не исправить все аномалии еще в детстве, то с возрастом они станут более выраженными. Когда нижняя челюсть меньше верхней говорят о прогнатии. Она может быть как ложной, так и истиной.

При истинной аномалии челюстная дуга на самом деле претерпевает изменения. Ложные изменения наблюдаются в основном в результате смещения зубов, в том или ином направлении.

У взрослого человека причиной данных аномалий может стать отсутствие постоянных моляров (определенных зубов). В результате нижняя челюсть перестает развиваться и становиться меньше верхней. К отсутствию жевательных зубов приводит травма, их раннее удаление или врожденная адентия.

Особенности лечения

Особенности терапевтического воздействия зависят от степени выраженности проблемы и назначаются стоматологом после тщательного обследования. При прогеническом прикусе добиваются снижения роста нижней челюсти и стимулирования развития верхней. Перед этим устраняются аномалии расположения зубов.

В период молочного прикуса все мероприятия направлены на:

Санацию полости рта и зубов;
Восстановлению носового дыхания;
Нормализацию функций языка;
Устранение вредных привычек;
Сошлифовка бугров молочных зубов.

Хороший эффект наблюдается от применения миогимнастики. Она назначается в раннем возрасте, когда костная ткань еще полностью не прошла процесс обезвествления. Также в этот период рекомендованы различные ортодонтические аппараты. Они используются длительное время. В течение суток применяют по несколько часов и в ночное время.

Аномалии, связанные с прогнатией, терапевтическому воздействию поддаются тяжелее. Исправление проводят только хирургическим способом. Применяется пластика кости нижней и верхней челюсти.

Откусывание, разрывание пищи, пережевывание, глотание, дыхание – все эти пункты тесно связаны с функцией челюстей.

Например, при резко суженной верхней челюсти происходит сужение носовых ходов, нарушается носовое дыхание. Это имеет большое значение с точки зрения обеспечения воздухом организма и особенно важно в детском возрасте: при нарушении носового дыхания может развиться энцефалопатия.

У пациентов с нарушением функции откусывания, измельчения, пережевывания пищи часто возникают проблемы с пищеводом и желудком (гастрит и пр.), так как пища должна попадать в желудок уже измельченной.

Аномалии прикуса часто приводят к изменению положения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Болевой синдром, возникающий при этом, может быть настолько выражен, что становится для человека очень серьезной проблемой.

Но сегодня мы поговорим о другом – о влиянии нарушений прикуса на черты лица и о том, как может измениться внешность в результате ортодонтического лечения.

Виды прикусов

Прикус – это взаимоотношение челюстей, а челюсти, в свою очередь, определяют анатомию лица. Различные нарушения прикуса (в передне-заднем и вертикальном направлении, в направлении право-лево) по-разному отражаются на чертах лица. При этом возможны различные варианты диспропорций, которые имеют большое эстетическое значение. Например, у пациентов с глубоким прикусом происходит укорочение нижней трети лица: она кажется непропорционально маленькой, недоразвитой.

Нарушения в передне-заднем направлении:

Мезиальный прикус : чрезмерное выстояние нижней челюсти и нижней губы относительно верхней челюсти.

Дистальный прикус : чрезмерное выстояние верхней челюсти и верхней губы, резцы не контактируют.

Рис. 1. а – мезиальный прикус; б – дистальный прикус

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Нарушения в вертикальном направлении:

Глубокий прикус – чрезмерное развитие альвеолярных частей челюстей в переднем отделе, при котором чересчур большое перекрытие резцов по вертикали (не видно резцов).

Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубными рядами при смыкании в области фронтальных или боковых зубов. При открытом прикусе, когда передние зубы не смыкаются, происходит увеличение высоты нижней трети лица, которая будет сильно удлинена на фоне общих пропорций.

Рис. 2. а – глубокий прикус; б – открытый прикус.

Н есмыкание задних зубов – очень редкая ситуация. Открытый в боковом отделе прикус может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний открытый прикус – нонсенс, встречается крайне редко. Односторонний бывает при выраженных асимметриях (рис. 3 ). При удлинении ветви нижней челюсти ее угол опускается вниз, тянет за собой боковой отдел тела челюсти с боковыми зубами. Возникает разобщение верхних и нижних моляров. Под действием силы тяжести верхние моляры начинают движение вниз до соприкосновения – феномен зубо-альвеолярного выдвижения. Если выдвижение не успевает за ростом нижней челюсти или это пространство оккупируется языком – возникает открытый в боковом отделе прикус (пример Marina K.).

Рис. 3 . Удлинение ветви нижней челюсти

Д ругая ситуация – резкое недоразвитие ветви челюсти с одной стороны, в этом случае с противоположной стороны зубы провиснут. Но это не самостоятельный диагноз, а симптом чрезмерного развития либо недоразвития ветви.

Нарушения в направлении право-лево (трансверзальные нарушения) называют перекрестным прикусом. Это собирательное понятие. Перекрестный прикус может быть односторонним и двусторонним. При смещении сегмента зубного ряда в сторону щеки образуется буккальный прикус (buccalis - щечный), при смещении в сторону полости рта оральный (oralis - ротовой).

При трансверсальных нарушениях появляются различные варианты асимметрий. Как правило, подбородок оказывается смещенным в ту или иную сторону (рис. 4). При этом нарушается смыкание боковых зубов – возникает одностороннее жевание.

Рис. 4 - перекрестный прикус

С амая частая ситуация у европеоидов – скученность зубов. Этот вопрос может решаться за счет расширения челюсти, когда зубной ряд расправляется с движением боковых зубов в сторону щек, увеличивается периметр зубного ряда, при этом передние зубы отклоняются вперед и увеличивается пухлость губ. Для кого-то это хорошо, для кого-то нет. Чересчур большой наклон вперед не физиологичен, он приводит к несмыканию передних зубов и оголению шейки зубов.

Изменение губ в результате ортодонтического лечения

Е сли зубы очень крупные и выровнять зубной ряд простым перемещением не удастся, выбирается путь удаления зубов. Часто удаляется по два зуба на каждой челюсти (как правило, либо четвертые, либо пятые зубы) и тогда передние зубы отклоняются назад. Костная опора также идет назад, а за ней и губы. Соответственно, изначальная пухлость губ уменьшается. Такое решение очень актуально для негроидов и монголоидов, у которых анатомически заложен передний наклон зубов. Зубы уходят назад, черты лица меняются. Эффект сравним с выдвижением подбородка, хотя никаких действий на нем не проводится: за счет утопления губ подбородок становится более выраженным.

Рис. 10. Клинический пример. Лечение пациентки включало удаление 4 зубов. Достигнуто уменьшение напряжения круговой мышцы рта и пухлость губ уменьшилась.

У странение скученности не обязательно происходит с утоплением губ. Выровняв передние зубы, мы можем поставить микроимпланты в области клыков и подтянуть назад боковые зубы, и за счет этого добиться смыкания третьего и пятого зуба.

Тем самым передние зубы не изменят своего наклона. В этом случае могут оказаться востребованы зубы мудрости: часто бывает, что им не хватает места, но когда седьмой и шестой зубы двигаются вперед, сзади освобождается место и восьмерка вылезает сама.

Расслабление мышц лица в результате ортодонтического лечения

С помощью ортодонтического лечения также достигается расслабление жевательных и мимических мышц, влияющих на лицевые признаки.

Спроблемой гипертонуса жевательных мышц приходится иметь дело пациентам с бруксизмом. С помощью капыортодонт разобщает зубные ряды, чтобы мышцы имели возможность расслабиться.

В норме положение нижней челюсти определяется рефлексом. Человек приучил свои мышцы поддерживать нижнюю челюсть в одном и том же положении и при закрытии рта он с помощью мышечного усилия каждый раз возвращается в это положение. Чтобы погасить рефлекс, нужно нарушить контакты зубов. Обычно делается пластинка с идеально гладкой поверхностью: человек закрывает рот и нижние зубы скользят по пластинке. Таким образом нижняя челюсть теряет привычную фиксацию и обычно через 3 недели возвращается в положение, удобное для ВНЧС. Челюсть возвращается назад, между передними зубами появляется разобщение и мышцы расслабляются. Как правило, через 3 недели у пациентов проходят болевые ощущения.

Б ольшинство ортодонтов в нашей стране действуют по американской школе, в которой считается «главное кость, а мясо нарастет». Поэтому при проведении лечения основной акцент работы ортодонта направлен на положение костей и зубов. Выровняв зубы и добившись костной нормы, мы добиваемся создания условий для нормальной работы мышц. В большинстве случае это работает, но не всегда. Например, у пациента есть привычка постоянно просовывать язык между передними зубами. Пока стоят брекеты, можно добиться правильной картины, но после их снятия давление языка приведет к тому, что зубы снова разойдутся, и мы снова получим открытый в переднем отделе прикус. Также повлияет привычка закусывать нижнюю губу: верхние передние зубы испытывают давление губы изнутри, а нижние передние – давление снаружи, и всегда будет тенденция к отклонению зубов друг от друга и формированию дистального прикуса. Чтобы устранить привычку, в конструкцию аппарата включают дополнительные элементы для тренировки мышц и устранения парафункций.

В детском возрасте корректировать такие вещи значительно проще. Организм растет и меняется и обычно добиваться нормальной костной анатомии не нужно. При том же открытом прикусе с привычкой просовывать язык между передними зубами делается пластинка: пластмассовый базис (пластмассовая накладка на небо), из которого вниз спускаются металлические проволоки, не дающие языку проникать вперед. Через какое-то время ребенок отвыкает от этого движения языка, мы добиваемся нормализации и дальнейшее развитие зубо-челюстной системы будет идти правильно.

Очень плохо, когда ребенок долго пользуется соской. При этом не тренируется нормальное положение языка. Положение передних зубов – это баланс положения круговой мышцы рта снаружи и языка изнутри. Пользуясь соской, ребенок не смыкает зубы и нарушает давление языка, так как соска мешает добраться языку до передних зубов и возникает нарушение положения передних зубов.

Стандартное ортодонтическое лечение несъемными аппаратами (брекетами) не решает этот вопрос. Это главный упрек категоричным приверженцам этой техники. Для «воспитания» языка используют дополнительные приспособления: заслоны, межчелюстные тяги и т. д. Съемные аппараты, используемые у детей, позволяют эффективно работать с мышцами языка.

Для исправления, например, ротового дыхания, пациент набирает в рот жидкость и держит ее со все нарастающей длительностью. При такой ситуации хочешь не хочешь, а дышать носом начнешь.

У взрослых перестроить рефлексы гораздо сложнее. Для этогоиспользуют дополнительные приспособления – заслоны для языка, для щек, накладки, кнопки и пр. Назначаются упражнения для языка и круговой мышцы рта, т.е. приспособления и занятия, вынуждающие мышцы работать по-новому.

Очень важно не упустить момент. Если пациента вовремя показать ортодонту, пластинку не нужно будет носить годами, как пришлось бы взрослому: достаточно 2-3 месяцев, чтобы научить язык находиться в правильном положении.