Абсцесс в легких что. Осложнения

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения:

Парапневмонический плеврит; - эмпиема плевры; - абсцесс и гангрена легкого; - множественная деструкция легких; - бронхообструктивный синдром; - острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидационного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного варианта (отек легких). Внелегочные осложнения: - острое легочное сердце; - инфекционно-токсический шок; - неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; - сепсис

Менингит, менингоэнцефалит; - ДВС-синдром; - психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых); - анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии);

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или при солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин "некротизирующая", или "деструктивная пневмония".

Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирование существенно ухудшают прогноз заболевания. По данным S.Finegold (2000 г.), летальность при деструктивной абсцедирующей пневмонии анаэробной этиологии составляет 15–25% и может быть еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae

Классификация острых абсцессов легких :

По клинико-морфологическим признакам:

а) по течению: острые и хронические; (в стадии ремиссии, в стадии обострения);

б) по локализации: центральные и периферические; одиночные и множественные (с указанием сегмента и доли);

в) по наличию осложнений: без осложнений, осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое.

По патогенетическим признакам:

1. Бронхогенные абсцессы и гангрена лёгких.

а) постпневмонические;

б) аспирационные;

в) обтурационные.

2. Тромбоэмболические:

а) асептические;

б) инфицированные.

3. Посттравматические.

По стадиям деструктивного процесса:

1) ателектаз-пневмония;

2) некроз и распад некротической лёгочной ткани;

3) секвестрация некротических участков и образование пиогенной капсулы;

4) гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или при отсутствии отграничения – гангрены.

Клиническая картина острых абсцессов лёгкого отличается разнообразием и зависит от индивидуальных особенностей организма, объёма некротизированной лёгочной ткани, характера и интенсивности её распада, стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Острый гнойный абсцесс до 80% случаев является одиночным, его наиболее частая локализация - II и IV сегмент правого лёгкого. Иногда гнойный процесс распространяется на несколько сегментов или захватывает целую долю.

В развитии острых абсцессов различают 2 фазы:

1) Фаза острого воспаления и гнойно-некротической деструкции с формированием гнойника до его прорыва в бронхиальное дерево;

2) Фаза открытого лёгочного гнойника после прорыва его в бронх.

Проявления заболевания в 1-й фазе характеризуются сухим кашлем, иногда с небольшим отделяемым слизистой мокроты, болью в груди, общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, жаждой. Температура поднимается до высоких цифр, часто носит интермиттирующий характер. Помимо лихорадки и озноба, с ранних сроков заболевания отмечается одышка и тахикардия.

Данные перкусс ии и ау скультации при острых абсцессах лёгких зависят от локализации и распространённости процесса. Обычно выявляется ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне поражения. Над зоной абсцесса отмечается укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает жёсткий оттенок, часто прослушиваются крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры. Нередко над другими отделами лёгких выслушиваются разнокалиберных сухие и влажные хрипы. Характерна выраженная болезненность при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника.

в этой фазе заболевания в зоне поражённых сегментов имеется воспалительная инфильтрация без чётких границ с распространением на соседние отделы лёгких.

В крови выражены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Нередко наблюдается анемия и лимфопения, гипопротеинемия с диспротеинемией и со снижением альбуминовых фракций белка.

В целом, клиническая и рентгенологическая симптоматика первой фазы острого абсцесса лёгкого типична для пневмонии.

При прорыве гнойника в бронхиальное дерево, что обычно происходит на второй-третьей неделе от начала заболевания, начинается вторая фаза с признаками острого лёгочного нагноения. Содержимое гнойника попадает в просвет бронха с обильным отделением мокроты. Больные отмечают, что мокрота отходит “полным ртом”. Она носит гнойный характер, часто с примесью крови и зловонным запахом. Выделение мокроты наблюдается в утренние часы, после накопления её в лёгких за ночь и сопровождается приступами мучительного и болезненного кашля. При отстаивании такая мокрота делится на три слоя:

Нижний состоит из крошковидного осадка, представленного мелкими фрагментами некротизированной лёгочной ткани

Средний слой - мутный и жидкий

Верхний - пенисто-гнойный

На фоне обильного отделения мокроты снижается температура, улучшается общее состояние больного, постепенно уменьшаются и другие проявления интоксикации. Аускультативно над абсцессом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, дыхание с амфорическим оттенком.

При рентгенологическом исследовании на месте воспалительной инфильтрации уже обнаруживается полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Рисунок 6. Рентгенограмма грудной клетки. Воздушная полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости в верхней доле левого легкого. Фотография J.Mangino.

Формирование крупного одиночного абсцесса характерно для K. pneumoniae и анаэробных микроорганизмов. Стафилококковая деструкция легких обычно характеризуется наличием нескольких небольших полостей, что рентгенологически определяется в виде неоднородной инфильтрации с участками просветления

Дальнейшее течение заболевания зависит от сроков восстановления проходимости бронхов и возможности добиться полного освобождения гнойников от содержимого.

При раннем прорыве и хорошем оттоке из гнойника , что чаще наблюдается при его локализации в верхних отделах лёгкого, а также на фоне интенсивной терапии быстро восстанавливается проходимость дренирующего бронха и наступает улучшение. Нормализуется температура, уменьшается отделение мокроты и вскоре полностью прекращается. Полость гнойника быстро уменьшается и вскоре заживает рубцом. Рентгенологически вначале определяется полость с ровными внутренними контурами, окружённая узкой зоной воспалительной инфильтрации. К концу второго месяца на этом месте выявляется участок пневмосклероза.

В случае недостаточного опорожнения абсцесса , что характерно для локализации гнойника в средних и нижних отделах лёгких, сохраняется высокая температура, продолжается отделение гнойной мокроты, нарастают изменения в крови, сохраняются другие признаки гнойной интоксикации, длительно наблюдаются рентгенологические признаки абсцесса. При отсутствии тенденции к стойкому затиханию процесса и частых повторных обострениях в стенке абсцесса прогрессивно развивается соединительная ткань, препятствующая спадению полости, а в окружающей ткани лёгкого имеет место выраженный пневмосклероз. Такой патологический очаг теряет склонность к заживлению и через два-три месяца переходит в хронический.

Помимо недостаточного оттока гноя из полости абсцесса через бронхи, переход острого абсцесса в хронический может быть обусловлен также и другими обстоятельствами: наличием в полости абсцесса секвестров некротизированной лёгочной паренхимы; образованием сращений плевры в области поражённых сегментов лёгких; ранней эпителизацией полости абсцесса и устьев дренирующих бронхов.

Клинически хронический абсцесс проявляется постоянным кашлем с отделением гнойной мокроты и проявлениями хронической гнойной интоксикации. Отмечается укорочение перкуторного звука над зоной поражения, дыхание аускультативно ослабленное жёсткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы.

В течении хронических абсцессов выделяют следующие варианты:

а) острый абсцесс переходит в хронический без выраженного периода ремиссии;

б) клиническая ремиссия составляет 1-3 месяца, но на рентгенограмме выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости;

в) после купирования острых явлений абсцесса лёгкого один-два раза в год развивается нерезко выраженное обострение, при рентгенографии выявляются так называемые “сухие” полости;

г) выраженные обострения отсутствуют, но на рентгенограммах постоянно обнаруживаются “сухие” тонкостенные полости или явления пневмосклероза.

Условия возникновения пневмонии	Средства 1-го ряда (стартовая терапия)		Средства 2-го ряда
	наиболее надежны	альтернативные
Внебольничная	Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин	Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин + метронидазол Хлорамфеникол Эритромицин + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол	Имипенем Меропенем Тикарциллин/клавуланат Цефепим+клиндамицин (метронидазол) Эртапенем
Нозокомиальная	Цефепим + клиндамицин (метронидазол) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин	Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/клавуланат Цефоперазон/cульбактам Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин	Имипенем Меропенем Эртапенем

При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S. aureus , K. pneumoniae ) и анаэробных бактерий (табл.12)

Наиболее сбалансированное действие на аэробные и анаэробные микроорганизмы, оказывают ингибиторзащищенные пенициллины, которые в настоящее время могут рассматриваться в качестве оптимальных средств эмпирической монотерапии.

Характеристика бактерий в окрашенном препарате	Предположительный возбудитель	Режим стартовой терапии
Грамположительные кокки – скопления	Staphylococcus aureus	Оксациллин + метронидазол Цефазолин+метронидазол Клиндамицин Левофлоксацин Моксифлоксацин
Грамположительные диплококки	Streptococcus pneumoniae	Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин
Грамположительные кокки – цепочки3	Streptococcus viridans PeptoStreptococcus spp. (анаэроб)	Бензилпенициллин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам
Грамотрицательные палочки	Klebsiella spp. , другие энтеробактерии	Цефотаксим + клиндамицин Цефтриаксон + клиндамицин Цефепим + метронидазол
Смешанная микрофлора	Анаэробные бактерии (грамположительные и грамотрицательные)	Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Клиндамицин

Цефалоспорины III–IV поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в то же время природная антистафилококковая активность у препаратов III поколения не очень высокая, предпочтение следует отдавать препарату IV поколения цефалоспоринов цефепиму. Большинство штаммов анаэробов устойчивы к цефалоспориновым антибиотикам, поэтому их назначение следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом.

Метронидазол обладает высокой активностью в отношении всех анаэробов, но не действует на аэробные бактерии, поэтому может назначаться только в комбинации с другими средствами.

Наиболее высокой активностью против возбудителей абсцедирующей пневмонии обладают карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем). Все внебольничные штаммы грамотрицательных бактерий чувствительны к этим препаратам, устойчивость среди анаэробов не превышает 1% .

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) наряду с высокой активностью против грамотрицательных бактерий характеризуются лишь умеренной активностью против стафилококков и пневмококков, что наряду с низкой антианаэробной активностью ограничивает их значение при осложненной пневмонии.

Моксифлоксацин – единственный из фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробов, причем по активности он уступал только карбапенемам и ингибиторзащищенным пенициллинам, и частота устойчивых штаммов не превышала 5%

Новые фторхинолоны потенциально эффективны при осложненной пневмонии и могут назначаться в качестве альтернативных средств, причем моксифлоксацин в режиме монотерапии, левофлоксацин – в комбинации с метронидазолом.

Следует отметить низкую клиническую эффективность аминогликозидных антибиотиков при деструктивной пневмонии. Это объясняется, с одной стороны, природной резистентностью анаэробных бактерий к аминогликозидам, с другой – активность этих препаратов значительно снижается в кислой среде, что наблюдается в полости абсцесса.

В случае установленной этиологии осложенной пневмонии возможно назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром.

Таблица 15. Режимы ступенчатой терапии абсцедирующей пневмонии

Режим в/в терапии	Режим пероральной терапии *
Клиндамицин 600 мг 4 раза в сутки	Клиндамицин 300–450 мг 4 раза в сутки
	Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3–4 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
	Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Левофлоксацин 500 мг 1–2 раза в сутки	Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в сутки
Имипенем 500 мг 3–4 раза в сутки	Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раза в сутки
Меропенем 500 мг 3–4 раза в сутки	Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
	Хлорамфеникол 500 мг 4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки	Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
* Замена на пероральную терапию обычно проводится через 3–5 дней парентеральной терапии в случае положительного эффекта (уменьшение лихорадки, интоксикации, других симптомов).

Одной из важных систем организма является дыхательная. Человек не может прожить без воздуха. Основным его бесплатным богатством является кислород. Пока человек дышит, он живет. Если вспомнить строение организма, то можно вспомнить, что в обмене газов внутри активное участие принимают легкие.

Именно об их здоровье следует заботиться в первую очередь. Именно их болезни могут привести к инвалидности или неблагоприятным последствиям в виде смерти. Одной из таких опасных болезней является легочный абсцесс. О нем и будем говорить в данной статье.

Что это такое – абсцесс легких? Это распад и воспаление легочной ткани и образование ограниченных полостей, заполненных гноем. Возбудителями заболевания являются микроорганизмы (бактерии). Однако нередкими факторами заболевания являются рвотные массы, слизь, которая попадает в легкие, чужеродные тела.

Расплавленная легочная ткань превращается в гнойную массу, которая ограничена капсулой от остальных участков легкого. Когда капсула прорывается, гной поступает в бронхи, что провоцирует откашливание. Область пораженного участка спадает и образовывается рубец или уплотнение легочной ткани.

Формы

По факторам возникновения выделяют:

1. Первичный – развивается в результате физических повреждений после ушибов, проникающих внутрь ран;
2. Вторичный – развивается на фоне имеющихся отклонений в дыхательных каналах: пневмония, закупоривание в бронхах опухолями или инородными телами.

По расположению гнойник делят на:

• Центральный;
• Периферический – находится на краю.

По продолжительности развития и течения делят на:

1. Острый (около 6 недель), который завершается выздоровлением;
2. Хронический (больше 6 недель), который характеризуется периодическими улучшениями и обострениями заболевания.

По характеру течения гнойник различают:

• Легкий, при котором клиническая картина выражена не резко;
• Среднетяжелый, при котором симптомы умеренно выражены;
• Тяжелый, при котором ярко выражены все симптомы и предусмотрены осложнения.

Симптомы

Абсцесс легких характеризуется двумя стадиями:

1. Формирование (до прорыва) абсцесса, которое длится от 7 дней до 3 недель;
2. Вскрытие гнойной полости.

Гнойная полость в районе грудной клетки вызывает определенный болевой дискомфорт (чувство распирания). Основными симптомами первой стадии заболевания являются:

• Кашель сухой;
• Температура (до 40ºС);
• Лихорадка;
• Одышка;
• Озноб;
• Потеря аппетита;
• Потливость;
• Слабость;
• Тошнота;
• Головная боль;
• Отставание в движении пораженного легкого;
• Ассиметричное движение грудной клетки при двустороннем абсцессе.

На второй стадии симптомы усиливаются или меняются:

• Кашель влажный;
• Мокрота (гной) выводится «полным ртом»;
• Мокрота темного цвета и неприятного запаха;
• Понижение температуры;
• Улучшение самочувствия.

Причины

Инфекционная природа абсцесса легких характеризуется причинами своего происхождения – бактерии или грибки: бактероиды, стрептококк, пневмококк, золотистый стафилококк, грибки, синегнойная палочка, клебсиелла или смешанная флора.

Воспалительный процесс начинается с попадания в легкие инфекции через бронхи или кровь. Основными факторами, способствующими снижению защитных функций и образованию нарыва легких, являются: злоупотребление алкоголя, переохлаждение, курение, слабость иммунитета, нарушение кровообращения в легочном участке, который воспалился, закупорка бронха, что не позволяет вывести гнойные образования, наличие гриппа или хронических болезней.

Часто заболевание развивается:

1. при попадании содержимого желудка в дыхательные каналы;
2. при прогрессировании пневмонии;
3. при закупорке в бронхах или возникновении непроходимости, что приводит к застаиванию слизи и происхождению инфекции;
4. на фоне сепсиса – воспалительные процессы гнойного характера в различных органах, при котором микроорганизмы попадают в кровь.

Диагностика

Если у больного наблюдаются симптомы, как при пневмонии, при этом по неизвестным причинам он находится в бессознательном состоянии, злоупотребляет лекарствами или алкоголем, тогда следует пойти к врачу. Проводится рентгенологический анализ и компьютерная томография. При рентгенографии наблюдается массивное затемнение в легких.

Также проводится:

• Анализ мокроты, чтобы выявить микроорганизм, вызвавший заболевание;
• Физикальное обследование;
• Анамнез и сбор жалоб;
• Бронхоскопия для исключения злокачественного образования;
• Анализ крови, мочи;
• Спирография;
• Фибробронхоскопия – метод осмотра изнутри грудной клетки при помощи аппарата, который вводится в дыхательные пути.

Лечение

Профилактика абсцесса легких не проводится, поскольку лечение назначается для устранения инфекций, пневмонии, предупреждения аспираций после травм или операций. Также проводится активная борьба с алкоголизмом.

Поскольку пациенты обращаются к врачам уже тогда, когда не могут сами справиться с симптомами болезни, что приводит к позднему обнаружению заболевания легких, лечение становится продолжительным и тяжелым. Как лечить абсцесс?

1. Гигиена дыхательной системы:
   • Постуральное дренирование в определенном положении тела, что способствует лучшему выведению мокроты;
   • Дыхательная гимнастика и постоянные откашливания, чтобы облегчить отток гноя;
   • Вибрационный массаж;
   • Санационная бронхоскопия, чтобы устранить непроходимость через удаление мокроты путем введения антибиотиков, антисептиков и муколитиков.
2. Медикаментозные процедуры:
   • Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно или вовнутрь в течение нескольких месяцев;
   • Антисептики;
   • Муколитики для разжижения слизи;
   • Отхаркивающие лекарства для выведения мокроты;
   • Дезинтоксикационные препараты с целью устранения интоксикации и восстановления работы внутренних органов;
   • Иммуномодуляторы для повышения иммунной системы;
   • Кислородотерапия – ингаляционные процедуры введения кислорода через аппарат.
3. Хирургическая терапия:
   • Пункция – прокалывание нарыва иглой с целью удаления гноя и очищения антисептиками, введение антибиотиков;
   • Дренирование и торакоцентез – трубку вводят через грудную клетку в легкие и отсасывают гной;
   • Удаление доли либо всего легкого в случае невозможности вылечить болезнь;
   • Отсасывание секреции и трахеостомия;
   • Пульмонэктомия.

Осложнения

Какие выделяют осложнения абсцесса легких?

• Недостаток кислорода;
• Переход в хроническую стадию;
• Прорыв гнойника, скопление воздуха и гноя;
• Гнойное воспаление оболочки легких;
• Переход гнойного воспаления на здоровые участки;
• Кровотечение внутри легких;
• Деформация бронхиального дерева с образованием в нем гнойного воспаления;
• Проникновение инфекции в кровь с распространением по всем органам.

Профилактикой абсцесса легких может стать своевременное и правильное лечение дыхательной системы, отказ от алкоголя и курения, а также отсутствие переохлаждения.

Продолжительность жизни

Абсцесс легких является излечимой болезнью, если приступить к устранению всех причин заболевания вовремя и правильно. Выздоровление обычно наступает спустя 6-8 недель.

Прогноз жизни может быть радостным, если постоянно проходить лечение у врача. Сколько живут? Есть пациенты, которые живут много лет, если постоянно проходят лечение, делают профилактику болезни и выполняют дыхательную гимнастику.

Если же болезнь не лечить, тогда возможен летальный результат. Все зависит от того, как будет развиваться болезнь и произойдет ли прорыв гноя в легочную полость.

Поражение здоровых участков органа приводит к кислородному голоданию. Все эти признаки не способствуют здоровому существованию. Летальные исходы составляют 5-10% из всех заболевших. В 20% абсцесс хронизируется.

39533 0

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).

Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
. крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
. аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
. септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
. травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.

Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.

Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

Классификация абсцессов легкого

. По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.
. По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.
. По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс).
. По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.

Клиническая картина

Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.

Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.

Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.

Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.

Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.

Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.

Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.

Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.

Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.

Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

Лечение

При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).

Комплексная интенсивная терапия включает:
. оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
. антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
. коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
. дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
. окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
. иммунотерапию;
. калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
. симптоматическое лечение.

Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.

Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.

При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.

Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.

Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.

Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.

Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.

После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.

Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.

Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.

В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.

Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.

При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).

Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.

В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.

Абсцесс легкого - неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, характеризующуюся локализованным скоплением гноя. Абсцесс почти всегда вызывается аспирацией секрета полости рта пациентами с нарушенным сознанием. Симптомы абсцесса легкого - персистирующий кашель, лихорадка, потливость и потеря массы тела. Диагностика абсцесса легкого основана на анамнезе, физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Лечение абсцесса легкого обычно проводится клиндамицином или комбинацией бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

У 10-15 % больных возможен переход процесса в хронический абсцесс, о чем можно говорить не ранее 2 мес. от начала заболевания.

Что вызывает абсцесс легкого?

Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации секрета полости рта пациентами с гингивитом или плохой гигиеной полости рта, которые находятся в бессознательном состоянии или в состоянии притуплённого сознания в результате приема алкоголя, запрещенных препаратов, наркоза, седативных средств или опиоидов. Пациенты преклонного возраста и пациенты, не способные обеспечивать удаление секрета полости рта, часто из-за поражения нервной системы, находятся в группе риска. Абсцесс легкого реже осложняет некротизирующую пневмонию, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких септическими эмболами при внутривенном применении наркотиков или гнойной тромбоэмболии. В отличие от аспирации, эти состояния обычно вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.

Наиболее частыми возбудителями являются анаэробные бактерии , но около половины всех случаев вызываются смесью анаэробных и аэробных микроорганизмов. Наиболее частыми аэробными болезнетворными микроорганизмами являются стрептококки . Иммунодефицитные пациенты с абсцессом легкого с большей вероятностью будут иметь инфекцию, вызванную Nocardia, микобактериями или грибами. Жители развивающихся стран подвергаются риску абсцесса вследствие микобактерии туберкулеза, амебной инвазии (Entamoeba histolytica), парагонимиаза или Burkholderia pseudomallei.

Внедрение этих болезнетворных организмов в легкие первоначально приводит к развитию воспаления, которое приводит к некрозу ткани и затем к формированию абсцесса. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое откашливается, оставляя заполненную воздухом и жидкостью полость. Приблизительно в трети случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость приводит к эмпиеме. Легочные полостные поражения не всегда являются абсцессами.

Причины полостных образований в легких

Анаэробные бактерии

• Грамотрицательные бациллы
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Грамположительные кокки
  • Peptostreptococcus sp.
• Грамположительные бациллы
  • Clostridium sp.
  • Актиномицеты

Аэробные бактерии

Неинфекционные причины

• Рак легкого
• Булла с уровнем жидкости
• Легочная секвестрация
• Легочная эмболия
• Гранулематоз Вегенера
• Узелок узлового силикоза с центральным некрозом

Симптомы абсцесса легкого

До прорыва гноя в бронх характерны: высокая температура тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью. При перкуссии легких - интенсивное укорочение звука над очагом поражения, аускультативно - дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Характерные симптомы абсцесса легкого обнаруживаются в типичных случаях при осмотре. Отмечаются бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения. Больной занимает вынужденное положение (чаще на «больной» стороне). Пульс учащенный, иногда аритмичный. Артериальное давление часто имеет тенденцию к снижению, при крайне тяжелом течении возможно развитие бактериемического шока с резким падением артериального давления. Тоны сердца приглушены.

После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной. При хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура тела снижается, при перкуссии легких - над очагом поражения звук укорочен, реже - тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости, аускультативно - мелкопузырчатые хрипы; в течение 6-8 нед. симптомы абсцесса легкого исчезают. При плохом дренировании температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита, утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

Течение абсцесса легкого

При благоприятном варианте течения после спонтанного прорыва гнойника в бронх инфекционный процесс быстро купируется, и наступает выздоровление. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно-некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром (симптоматика описана в соответствующих главах), бактериемический (инфекционно-токсический) шок, сепсис, легочное кровотечение.

Кровотечение является частым осложнением абсцесса легкого. Оно является артериальным и обусловлено повреждением (аррозией) бронхиальных артерий. Легочное кровотечение - это выделение при кашле более 50 мл крови в сутки (выделение крови в количестве до 50 мл считается кровохарканьем). Кровопотеря в количестве от 50 до 100 мл в сутки расценивается как малая; от 100 до 500 мл - как средняя и свыше 500 мл - как обильная или тяжелая.

Клинически легочное кровотечение проявляется откашливанием мокроты с примесью пенистой алой крови. В некоторых случаях кровь может выделяться изо рта почти без кашлевых толчков. При значительной кровопотере развивается характерная симптоматика: бледность, частый пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия. Аспирация крови может привести к тяжелой дыхательной недостаточности. Тяжелое легочное кровотечение может стать причиной летального исхода.

Диагностика абсцесса легкого

Абсцесс легкого подозревается на основании анамнеза, физикального обследования и рентгена грудной клетки. При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография грудной клетки классически выявляет консолидацию с единичной полостью, содержащей воздушный пузырь, и уровень жидкости в отделах легкого, поражаемых в положении пациента лежа (например, задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли). Эта признаки помогают отличить анаэробный абсцесс от других причин полостных поражений легких, например, диффузных или эмболических поражений легких, которые могут вызвать множественные полости, или туберкулезного процесса в верхушках легких. КТ обычно не требуется, но может быть полезной, когда рентгенография предполагает кавитационное поражение или когда подозревается наличие объемного образования в легких, сдавливающего дренирующий сегментарный бронх. Анаэробные бактерии редко распознаются в культуре, так как трудно получить неконтаминированные образцы, а также потому, что в большинстве лабораторий не проводятся анализы на анаэробную флору на постоянной основе. Если мокрота гнилостная, причиной патологии, скорее всего, является анаэробная инфекция. Иногда назначается бронхоскопия для исключения злокачественного новообразования.

Когда анаэробная инфекция менее вероятна, подозревается аэробная, грибковая или микобактериальная инфекция и осуществляются попытки идентифицировать болезнетворный организм. Для этого исследуют мокроту, бронхоскопические аспираты или оба образца.

Лабораторная диагностика абсцесса легкого

1. Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании - постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса - признаки анемии, увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
3. Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса - снижение уровня альбуминов.
4. Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Инструментальная диагностика абсцесса легкого

Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости.

Программа обследования при подозрении на абсцесс легкого

1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
3. Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
4. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
5. Рентгеноскопия и рентгенография легких.
6. Спирография.
7. Фибробронхоскопия.

Примеры формулировки диагноза

1. Постпневмонический абсцесс средней доли правого легкого, средней степени тяжести, осложненный легочным кровотечением.
2. Аспирационный абсцесс нижней доли левого легкого (тяжелое течение, осложненный ограниченной эмпиемой плевры; острая дыхательная недостаточность III степени.
3. Острый стафилококковый абсцесс правого легкого с поражением нижней доли, тяжелое течение, эмпиема плевры.

Лечение абсцесса легкого

Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива - комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать .

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.

Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.

При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.

Важно знать!

Выбор конкретных способов решения этих задач зависит от многих факторов: характера и тяжести течения основного заболевания легких, типа развившейся дыхательной недостаточности, исходного функционального состояния легких и дыхательных путей, газового состава крови, кислотно-основного состояния, возраста больного, наличия сопутствующих заболевании сердечно-сосудистой системы и т.п.

Содержание

Воспаление ткани легкого, в результате которого происходит отмирание клеток и образуются гнойные некротические полости, называют абсцесс легкого: только правильная диагностика и адекватное последующее лечение недуга может спасти пациенту жизнь. Возбудителями такого заболевания зачастую выступают вредоносные анаэробные и другие бактерии, но развитие болезни также возможно вследствие травмы (ушиб, ранение), аспирации бронхов (инородное тело, рвотные массы либо опухоль) либо на фоне недолеченного заболевания (пневмония, туберкулез).

Что такое абсцесс легкого

После попадания возбудителя в воздухоносные пути может начаться процесс воспаления ткани и отмирания клеток на определенных участках органа (абсцесс легких). Вредоносная бактерия часто переносится в бронхи из других органов или систем организма (основной очаг создают пародонтоз, тонзиллит, гингивит). Иногда причиной образования некротических полостей может стать сепсис. Особенности течения:

1. Период формирования =напрямую зависит от причины и иммунитета организма. В среднем он продолжается от 3 дней до 3 недель.
2. Следующий этап – вскрытие полости с гноем и отток мокроты через бронхи.

У этого заболевания есть несколько вариантов течения, поэтому нужно тщательно следить за состоянием здоровья во время лечения и изменениями симптоматики:

• при легком течении клинические признаки болезни выражены слабо, нет резких перепадов температуры или сильного кашля (благоприятное течение);
• при среднетяжелом течении заболевания симптомы выражены умеренно;
• при тяжелом течении все симптомы выражены резко, возможно появление осложнений недуга.

Симптомы

Ткани в начальной стадии воспаляются в пределах одного участка, происходит инфильтрация этой зоны. В результате распространения гноя от центра к периферическим участкам возникает полость (гнойник). После прорыва мокрота выводится из организма через бронхи. Постепенно воспаленный участок заполняется грануляционной тканью и возникает зона пневмосклероза. При формировании полости с фиброзными стенками у гнойного процесса есть возможность поддерживаться самостоятельно длительный период.

В период образования и прорыва нагноения симптомы заболевания существенно отличаются, зачастую после прорыва самочувствие пациента заметно улучшается, как это описано в таблице:

Проявления недуга во время формирования	Симптомы абсцесса легкого после прорыва гнойной полости
резкое повышение температуры тела до 40°C; озноб, сильное потоотделение; одышка, сухой непродуктивный кашель; болезненные ощущения в грудине (зачастую более сильные со стороны пораженного участка); тахикардия; ослабленное дыхание; влажные хрипы; отсутствие аппетита, слабость, головная боль.	продуктивный глубокий кашель с большим количеством гнойной мокроты (до 1 л); выделенная мокрота имеет резкий неприятный запах, зачастую темного цвета; спад температуры тела; бронхиальное дыхание, влажные хрипы; общее улучшение состояния организма пациента.

Острая форма

Абсцесс участка легкого в острой форме на начальном этапе проявляется сразу несколькими симптомами. При благоприятном течении весь период от начала заболевания до выздоровления длится не более 6 недель, при правильном дренаже из органа выводится вся мокрота, а на месте полости остается лишь тонкостенная киста небольшого размера. После прорыва гнойника состояние больного сразу улучшается. В 80% случаев такая форма заболевания характеризуется одиночным гнойником. Зачастую встречается абсцесс правого легкого у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Хроническая форма

Если абсцесс легких не вылечивается в течение 2 месяцев, он переходит в хроническую форму. Эта форма характеризуется цикличным чередованием периодов ремиссии и обострений. Во время активизации гнойного процесса появляется лихорадка, увеличивается количество гнойной мокроты. Длительность каждого периода зависит от способности бронхов дренировать и опорожнять полость абсцесса легкого. В период ремиссии больной может жаловаться на:

1. приступы лающего кашля;
2. увеличение выделения мокроты при смене позы тела;
3. утомляемость, слабость.

Зачастую у перехода заболевания в хроническую форму есть причины, связанные с индивидуальными особенностями течения болезни у пациента или ошибками в назначении лечения врачом:

• гнойные полости более 6 см в диаметре;
• секвестры в гнойнике;
• нет условий для хорошего дренирования мокроты, размещение области в нижней доле органа;
• недостаточный иммунитет;
• неправильно (или поздно) назначенная терапия антибактериальными препаратами;
• недостаточность терапевтических процедур для улучшения дренирования;
• недостаток общеукрепляющих препаратов для организма пациента.

Мокрота при абсцессе легкого

Врачи часто говорят, что первый признак заболевания можно обнаружить в плевательнице. И это правда, ведь после прорыва через дыхательные пути выделяется много (до 1 литра) специфической мокроты. Эти выделения после длительного стояния состоят из трех слоев жидкости – желтая слизь, гной и водянистый слой (нижний слой более плотный и густой). Эта мокрота имеет резкий гнилостный запах, поэтому пациенту предоставляют отдельную палату. Иногда к гнойным выделениям примешивается небольшое количество крови.

Причины гноя в легких

Появление гноя в тканях и последующее разложение легких чаще связано с лишением участков органа воздуха. Факторов для такого процесса много. Абсцесс участка легкого может развиться вследствие попадания в органы дыхания вредоносных микроорганизмов (бронхогенный способ). Если в других органах тела есть очаги инфекции, она может достигнуть дыхательной системы через гематогенный путь заражения (с кровотоком). Часто абсцесс легких может начаться вследствие перенесенной травмы или закупорки органов дыхания инородными предметами.

Вероятность развития очень высока у людей, имеющих вредные привычки и не долеченные заболевания (группа риска):

• алкоголизм, курение, прием наркотических веществ;
• новообразования;
• сахарный диабет;
• синусит, отит;
• пародонтоз;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта в результате проведения операций (грудная и брюшная полость);
• иммунодефицит;
• эпилепсия.

У детей

Острая или хроническая форма абсцессов легких у детей встречается намного реже, чем у взрослых. Зачастую они возникают вследствие попадания возбудителя бактериальной или грибковой этиологии в организм ребенка. Клиническая картина и причины появления гнойных воспалений у маленького пациента практически ничем не отличается от этиологии недуга у взрослых. У детей к общим симптомам часто присоединяется рвота или понос. Гнойные образования зачастую не сливаются в гнойник, происходит поражение ткани небольшими очагами (пятнами).

Классификация

Абсцесс участка легкого может считаться первичным (если недуг возник вследствие поражения паренхимы) и вторичным (если воспалительный процесс начался в результате другой болезни). Различают разные виды недуга в зависимости от типа возбудителя и образа заражения. Кроме того, в классификации заболевания в зависимости от локализации различают центральный (расположен ближе к середине органа) и периферический (размещен у краев легкого) абсцессы. При этом гнойники:

• могут быть единичными или множественными;
• располагаться в одном или в обоих парных дыхательных органах.

Диагностика

При появлении первых признаков заболевания необходимо проконсультироваться с врачом-пульмонологом. Он назначит все необходимые анализы и исследования, с помощью которых можно диагностировать степень поражения тканей, общую реакцию организма на недуг и выбрать подходящую схему лечения. Очень внимательно нужно отнестись к симптомам, если в анамнезе есть хронические заболевания дыхательных путей или другие предрасполагающие факторы. В случае обнаружения гнойных воспалений других органов возрастает вероятность поражения дыхательной системы.

Для получения четкой клинической картины необходимо провести ряд анализов и исследований:

• общий анализ крови, особое внимание уделяют количеству лейкоцитов;
• биохимический анализ крови;
• анализ мокрот, выявление возбудителей и выяснение их чувствительности на действие лекарств (антибиотиков);
• рентгенологическое исследование грудной клетки (локализация очага);
• компьютерная томография (более детальная диагностика гнойника);
• фибробронхоскопия (для того чтобы определить состояние тканей дыхательных путей).

Лечение абсцесса легкого

При выборе схемы лечения абсцесса легкого необходимо соблюдать комплексный подход. В большинстве случаев можно обойтись консервативными способами лечения, при которых врачом назначаются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, общеукрепляющая терапия. Пациента необходимо госпитализировать и сразу начинать терапию. Очень важно чтобы больной организм получал качественное (преимущественно белковое с необходимым количеством витаминов) питание и имел постоянный доступ к свежему, насыщенному кислородом воздуху.

Консервативная методика лечения – это комплекс гигиенических процедур (дренаж, массаж, гимнастика) и лекарственных средств, направленных на облегчение состояния больного:

• антибиотики (широкого спектра действия, перед назначением проводят анализы на чувствительность);
• антисептические средства;
• муколитики (для разжижения гнойной мокроты);
• отхаркивающие препараты;
• лекарства для снятия интоксикации;
• ингаляции с кислородом;
• средства, направленные на стимулирование иммунной системы организма (иммуностимуляторы).

Операция

Если испробованные методики консервативного лечения не дают результата и продолжается прогрессирование воспаления, врачи рекомендуют удаление патологических полостей. Хирургическое вмешательство требуется в случаях, если лечение не дает результата в течение 2-3 месяцев, при легочном кровотечении или большом размере гнойной полости. Если при активном инфекционном процессе количество очагов увеличивается, развивается гангрена или возможен деструктивный распад легкого врачи рекомендуют пункцию или удаление пораженного легкого.

Осложнения

Зачастую осложнения абсцесса легкого происходят вследствие несвоевременного или некачественного лечения. Очень важно начинать проводить лечебные мероприятия (прием антибактериальных препаратов и другие способы терапии) при обнаружении первых признаков, характерных для этого заболевания. Нужно постараться не допустить перехода недуга в хроническую форму, ведь он тогда хуже поддается лечению. Абсцесс тканей легкого может вызвать осложнения, которые способны привести к летальному исходу.

Если не обратиться к врачу с первыми признаками заболевания, уровень риска развития таких последствий от абсцесса легкого резко увеличивается. Отмечаются:

• недостаточное количество кислорода в дыхательной системе;
• пневмоторакс (прорыв гноя в плевральную полость), плеврит;
• открытие легочного кровотечения;
• образование опухоли;
• распространение инфекции на другие органы и системы организма;
• эмфизема;
• деформация бронхов.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при адекватном лечении исход благоприятный, через полтора-два месяца происходит процесс рассасывания инфильтрата вокруг гнойника и полость восстанавливается. Главный способ уберечься от этого процесса – постепенный переход на здоровый образ жизни. Необходимо отказаться от вредных привычек, жирной и вредной пищи. Регулярное медицинское обследование поможет выявить практически любые негативные процессы в организме и позволит вовремя заняться их устранением, не допуская перехода в хроническую форму.