Свищ прямой кишки: лечение без операции. Что такое ректовагинальный свищ и почему важно его своевременно удалить? Может ли кишечно влагалищный свищ затянуться сам

2

1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова»

2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»

Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами прямой кишки. В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ» оперированных в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, в 2016–2017 гг. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки. Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20,0 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно, у 1 (20 %) пациентки возникло кровотечение после отторжения лигатуры, которое купировано консервативными методами. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Выводы. 1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки. 2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %). 3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай. 4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %). 5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

ректовагинальные свищи

проктопластика ректовагинальных свищей

1. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Е.А. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с.

2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultantaneously Diagnosed and Successfully Treated Rectovaginal and Vesicovaginal Fistulae after Low Anterior Resection with Concomitant Resection of Female Genitalia // Case Reportsin Gastroenterology. – 2017. – № 11. – P. 17–22.

3. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарныи. – М.: Литтера, 2014. – 606 с.

4. Грошилин В.С. Значение индивидуального подхода в выборе тактики лечения ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, Л.В. Узунян // Медицинский вестник Юга России. – 2016. – № 2. – С. 47–50.

5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohns disease, endometriosis and a mullerian anomaly // BMC Surgery. – 2017. – № 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8.

6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer // Oncotarget. – 2017. – № 8. – P. 73123–73132.

7. Семирджанянц Э.Г. Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 24 с.

8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246.

9. Грошилин В.С. Оптимизация выбора метода операции при ректовагинальных свищах / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1(57). – С. 132–136.

11. Черкасов М.Ф. Преимущества оригинального метода хирургического лечения сложных ректальных свищей / М.Ф. Черкасов, В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев С.Г. Меликова, К.М. Галашокян // Колопроктология. – 2017. – № 3 (61). – С.46–47.

12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Double-Sided Folded Internal Pudendal Artery Perforator Flap for the Repair of a Recurrent Rectovaginal Fistula // Archives of Plastic Surgery. – 2017. – № 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269.

13. Бапиев Т.А. Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения / Т.А. Бапиев, Э.Ш. Султанов // Вестник хирургии Казахстана. – 2012. – № 2. – С. 50–54.

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки . По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки . Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок .

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки .

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами .

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) . Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % . Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности .

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток . И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища .

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Цель исследования

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае - когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1-2 см влево и вправо и 2-4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами - держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток - острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Этиология ректовагинальных свищей

Клинические примеры.

Пациентка 34 лет через 2 месяца после травматичных родов с разрывом промежности стала предъявлять жалобы на выделение слизи и гноя из влагалища, лечилась у гинеколога по поводу гнойного кольпита, прошла несколько курсов антибактериальной терапии, которые эффекта не принесли, на 6 месяц с начала появления симптомов пациентка была направлена к колопроктологу. При ректальном исследовании на передней полуокружности прямой кишки было обнаружено свищевое отверстие диаметром около 3 мм, при зондировании которого выявлен ректовагинальный свищ, открывающийся в преддверии влагалища в глубине одной из складок диаметром около 2 мм, что затрудняло его нахождение при влагалищном исследовании. Этот случай показывает необходимость дотошного ректального исследования у пациенток с не поддающимися лечению воспалительными заболеваниями влагалища. Кроме того, показательно отсутствие таких классических симптомов ректовагинального свища, как выделение кала и газов из влагалища, что связано с небольшим диаметром хода.

Пациентка 58 лет перенесла острый парапроктит, локализованный на передней полуокружности прямой кишки. С момента начала заболевания пациентка длительное время (около недели) не обращалась за медицинской помощью, а когда обратилась, то парапроктит не был распознан и своевременно вскрыт, при этом была назначена антибактериальная терапия. На 10-13 день болезни произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса во влагалище, после чего пациентка отметила улучшение своего состояния, но в течение месяца сформировался ректовагинальный свищ.

Пациентка 41 года во время анального полового акта почувствовала сильные боли в прямой кишке и резко появившиеся кровянистые выделения из влагалища. Тут же вызвала скорую помощь и была доставлена в наше учреждение. Осмотрена гинекологом и колопроктологом - был диагностирован разрыв прямой кишки и влагалища. Пациентке была наложена сигмостома и произведено ушивание разрыва. Наложение колостомы в случае подобных травм является обязательным так как в противном случае заживление раны становится невозможным. В течение месяца рана зажила, но сформировался ректовагинальный свищ диаметром около 1 см, что потребовало его пластического закрытия.

Все 5 свищей были экстрасфинктерными и открывались в преддверие влагалища.

Всем пациенткам операция выполнялась под спинномозговой анестезией.

В качестве оперативного пособия во всех случаях применялось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища с низведением полнослойного лоскута прямой кишки.

Наличие послеоперационных осложнений

Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно (рисунок). Мы рутинно не применяли постоянную катетеризацию мочевого пузыря во время и после операции в связи с риском возникновения послеоперационного цистита.

Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не применяли.

В послеоперационном периоде 2 раза в день выполнялась перевязка с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина).

У 1 (20 %) пациентки на 12 сутки послеоперационного периода возникло кровотечение из раны прямой кишки, которое было связано с отторжением шва лоскута прямой кишки (рисунок). Оно было купировано тампонадой ануса мазевым тампоном (мазь «Левомеколь») на 4 часа и в последующем не возобновлялось.

Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось.

Раны ушивались рассасывающимися швами нитями и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17-18 дней, в прямой кишке через 10-14 дней.

Средний срок наблюдения за пациентами после операции составил 11,4 ± 4,2 месяцев. За данный период рецидивов свища не отмечено, не было выявлено и недостаточности анального сфинктера, однако у 1 пациентки на месте раны прямой кишки через 3 месяца сформировалась передняя анальная трещина, которая была иссечена. Рана зажила, и пациентка поправилась. Случаев анальной инконтиненции не наблюдалось.

1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки.

2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %).

3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай.

4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %).

5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

Библиографическая ссылка

Карташев А.А., Смолькина А.В., Макаров С.В., Дёмин В.П., Барбашин С.И., Мидленко И.И. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 12-2. – С. 282-286;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12035 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В гинекологии понятие «ректовагинальный свищ», который также называют фистулой, относят к патологическим изменениям, не существующим в норме. Редко фистула носит врожденный характер, но в большинстве случаев свищ относят к приобретенным заболеваниям с разнообразным видом причин возникновения при единственной методике лечения – хирургической.

Ректовагинальный свищ: что это такое

С точки зрения медицинской терминологии, свищом называют канал в перегородке, соединяющей полости органов между собой или с пространством внешней среды. В гинекологии узкий канал, вскрытый изнутри эпителием, является повреждением прямокишечно-влагалищной перегородки. Результат развития патологического состояния – образование прохода из влагалища в пространство прямой кишки.

Следствием неприродного просвета между камерами становится отхождение каловых масс со слизью и газами через влагалище.

Заболевание сопровождают боли по зоне промежности, болезненность при половом акте, дизурические расстройства.

Что известно о врожденной патологии

Описание заболевания включено в 10-ю версию МКБ, представляющую собой перечень Международной Классификации Болезней. Описание врожденного ректовагинального свища входит в цепочку классов врожденных аномалий женских половых органов – 5 позиция, номер Q52.2. Протокол содержит полную информацию для медицинских работников о заболевании женской половой сферы.

Факторы, провоцирующие появление болезни

Обнаружение ректовагинальных свищей у взрослых считается довольно редким явлением, в МКБ-10 его код N82.3. Врожденный дефект у детей женского пола успешно устраняют в детском возрасте оперативным путем.

Причины приобретенной патологии следующие:

• родовые травмы – механический разрыв перегородки из-за прохождения плода крупного размера, некоторых акушерских манипуляций;
• затяжной родовой процесс с отмиранием мягких тканей по причине прижатия к тазовой кости головка малыша, что приводит к недостатку питания и влаги;
• воспаление инфицированных ранок, как результата послеродовых разрывов, даже при правильном их сшивании, что замедляет заживление дефектов после родов;
• травмирование прямой кишки при повреждении перегородки во время операций по резекции опухолей либо по ходу полового акта анальным способом;
• воспалительные заболевания кишечника и мочеполовых органов, прорыв во влагалище гнойных масс, осложнения после болезни Крона, а также дивертикулеза.

Послеродовой тип ректовагинального свища чаще отличается простым строением – расположение дефектов в прямой кишке и вагине аналогичное. Более сложную форму имеют фистулы травматической природы, образовавшиеся по причине колита либо на почве острой формы парапроктита. В этом случае вскрытие воспаленной клетчатки прямой кишки происходит во влагалище, вызывая повреждение барьера свищом разветвленной структуры с камерами гнойного экссудата.

На фото ректовагинальный свищ

Условия формирования свищевого устья

В свете структуры органов (влагалище и прямая кишка) их расположенные по соседству стенки плотно соприкасаются между собой по протяженной траектории. Внутривлагалищное давление значительно меньше внутрикишечного. Это приводит к выпадению слизистой оболочки стенок прямой кишки в полость вагины через ректовагинальное сообщение, возникшее по любой из причин.

Результатом выворота кишечника становится выброс в пространство вагины кишечного содержимого.

Временно образовавшийся свищ через 7-8 дней превращается в постоянную проблему, оборачивающуюся срастанием слизистых оболочек прямой кишки со стенками влагалища по месту дефекта.

Классификация

Типы ректовагинальных каналов в межполосной перегородке принято классифицировать по месту расположения свищевой трубки в пространстве прямой кишки относительно linea pectinea (ануса):

• высокий тип – устье свища над отверстием заднего прохода на 60 мм и более;
• средний тип – канал свища локализуется выше ануса на 60 мм, но не ниже 30 мм;
• низкий тип – вход в трубку обнаруживается ниже 30 мм под задним проходом.

Большая часть дефектов отличается губовидной структурой. Отверстия классических видов свищей совпадают в обеих полостях, имея короткий и прямой канал. Иную топографо-анатомическую картину имеют разветвленные свищи, формирующиеся в ректальной области. Фистулы трубчатой структуры опоясаны гнойными сумками либо затеками, инфицирующими окружающую клетчатку.

Симптоматика патологического состояния

Выраженность признаков, сигнализирующих об образовании ректовагинального свища, зависит от размеров и места локализации межполосного канала. Основным и самым неприятным симптомом женской патологии пациентки называют эвакуацию через влагалище каловых масс с гноем из прямой кишки. Самым распространенным признаком болезни считается неконтролируемое вагинальное отхождение газов (кишечных).

Другие симптомы ректовагинального свища таковы:

• воспаление беспокоит женщину болями по зоне промежности, особенно при интимной близости, заставляя отказываться от сексуальных контактов;
• появление сопутствующего свища () вызывает наполнение влагалища мочой, принося большие неудобства пациентке;
• не менее изнурительны дизурические расстройства вместе с неприятным запахом испражнений даже при качественной гигиене.

Молодым женщинам подобные симптомы приносят физические и моральные страдания, ухудшая интимную жизнь и семейные отношения, развитие психоневрологических расстройств. Присутствие постоянного очага инфекции в полости влагалища учащает обострения воспалительных процессов в женских половых путях (кольпит), а также заболеваний мочевыводящей системы.

Особенности методов диагностики

Если гинеколог подозревает формирование ректовагинального свища, по ходу опроса пациентки врач выясняет развитие клинической картины с уточнением количества и типа заболеваний, числа родов, наличия операций.

Для диагностики свищевой патологии потребуется комплекс информативных обследований:

• Осмотр на гинекологическом кресле с использованием системы зеркал позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для обнаружения канала. По ходу мануального исследования выявляют сам свищ и рубцы в его окружении.
• Способ двуручного обследования пространства вагинального и прямой кишки дополняет гинекологический осмотр. Это возможность обнаружения соустья в плоскости передней прямокишечной стенки, соединяющего кишку с влагалищем.
• Методом ректороманоскопии продолжают детальный обзор слизистой оболочки внутри прямой кишки в поисках ректовагинального свищевого отверстия. Применение эндоскопа позволяет установить диаметр и направление трубки, взять биоптат.
• Наиболее информативной считается фистулография, особенно при формировании трубчатых свищей. Благодаря насыщению фистулы контрастным веществом удается обнаружить на снимках точное количество трубок, а также затеканий и полостей.

В случае разветвления свищевых ходов при выраженном рубцевании тканей могут потребоваться результаты дополнительных методик диагностики. Во время ректального УЗИ обследования определяют вероятность наружных или внутренних повреждений толстой кишки. Современная диагностика методом колоноскопии позволяет оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, давление в его просвете замеряют во время манометрии.

Если врач подозревает, что причиной ректовагинального свища могли стать сопутствующие патологии (болезнь Крона, опухоль, дивертикулез и др.), необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с проктологом и онкологом.

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

Название оперативного вмешательства	Краткие сведения о сути хирургического процесса
Аллотрансплантация	Рубцовую ткань иссекают вместе со свищевым соустьем. В качестве заплаты используют собственную ткань пациентки либо коллагеновый аналог.
Использование пробок	Устье свищевого канала закрывают обтуратором из коллагеновых волокон. Биологическую пробку фиксируют швами в просвете прямой кишки.
Применение титановых клипс	Ориентируясь на прогрессивные технологии, стенки свища в прямокишечно-влагалищной перегородке сдавливают при помощи титановой клипсы, не причиняющей боль.

По случаю имеющегося гнойного воспаления оперативное вмешательство откладывается на 2-3 месяца для угасания воспалительного процесса. Для удаления каловых масс на переднюю часть брюшной стенки накладывают колостому, формируя хирургическим методом искусственный задний проход. Таким образом, нижние отделы кишечника выключаются, излечивается местное воспаление, а свищи часто рассасываются самостоятельно без проведения операции.

В чем опасность

Как и после любого хирургического вмешательство, после операции по удалению ректовагинальной фистулы могут быть осложнения. В зависимости от вида манипуляции частота появления рецидивирующего свища колеблется в пределах 10-30 %. На ожидание стойкого результата отводится 3-4 месяца, в противном случае необходимо проведение повторного радикального вмешательства. При достижении положительного итога женщина может планировать беременность, приготовившись к кесаревому сечению.

Меры профилактической защиты от ректовагинальных свищей несложные – важно вовремя и до конца вылечивать гинекологические заболевания, выявленные в ходе регулярных осмотров. Также следует уделить особое внимание терапии воспаленного кишечника под контролем проктолога. Отсутствие свищей в толще ректовагинальной перегородки исключает появление гнойных очагов.
Лечение ректовагинального свища методом установки пробки:

Прямокишечно-влагалищные свищи, как и пузырно-влагалищные свищи, мы подразделяем на акушерские и гинекологические.

Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи чаще образуются после зашивания полного разрыва промежности и большей частью располагаются в нижнем отделе задней влагалищной стенки. Гинекологические прямокишечно-влагалищные свищи локализуются чаще в верхнем отделе влагалища и образуются в результате ранения при гинекологических операциях; реже они возникают при длительном давлении влагалищного пессария, разрыве влагалища при половом акте, повреждении при попытке произвести криминальный аборт и пр. Туберкулезные повреждения нижнего отдела прямой кишки также могут повести к образованию прямокишечно-влагалищного свища. Особенно тяжелые свищи возникают при запущенном раке шейки матки, влагалища, прямой кишки, а также в результате лечения этих заболеваний лучистой энергией, главным образом радием.

Признаки прямокишечно-влагалищного (калового) свища : больная не удерживает кишечных газов и жидкого стула, а при больших свищах не удерживает и твердый кал. Под влиянием раздражающего действия кишечного содержимого покровы наружных половых органов и слизистая влагалища нередко воспалены, появляется экзема, зуд и пр. Особенно тяжело страдает больная при сочетании калового и мочевого свищей.

Распознавание прямокишечно-влагалищного свища обычно нетрудно. Патогноматичен уже сам по себе симптом - недержание газов икала. Исследование производится ложкообразными влагалищными зеркалами, при, помощи которых осматривают стенки влагалища, сначала в области сводов, а затем, оставив подъемник в своде, медленно извлекают наружу заднюю ложку и в это же время внимательно и систематически осматривают заднюю стенку влагалища со всеми ее складками. При этом обычно легко обнаруживают отверстие свища. При большом свищевом отверстии, Если оно не закрыто каловыми массами, видна кайма слизистой оболочки более темной окраски, нежели окраска слизистой влагалища - это выпячивающаяся слизистая прямой кишки. Ясно, что маленький свищ труднее обнаружить, особенно трудно при наличии маленького отверстия во влагалище определить ход и расположение свища в прямой кишке. В этих случаях приходится прибегнуть к зондированию свищевого хода: в обна-руженное на задней влагалищной стенке свищевое отверстие вводят тонкий из гнущегося металла пуговчатый зонд и, осторожно маневрируя им в разных направлениях, продвигают его в глубину до тех пор, пока конец зонда не проникнет в прямую кишку, где его ощутит палец, введенный в прямую кишку. Если свищ находится вблизи заднепроходного отверстия, зонд можно легко вывести наружу. Для диагностики свища можно ввести в прямую кишку окрашенную жидкость и проследить ее появление во влагалище, хотя в этих случаях применение такого метода менее удобно, чем при пузырно-влагалищных свищах. Ценным диагностическим методом, в особенности для точного определения места расположения свища, является ректоскопия.

Наличие калового свища, возникшего вследствие повреждения кишки при операции, распознают обычно на 3-4-й день после операции, когда больной будет сделана очистительная клизма. Если поврежденная кишка была зашита, то несостоятельность швов обнаруживается лишь к концу первой или на второй неделе после операции.

Хотя и наблюдаются случаи самопроизвольного заживления прямокишечно-влагалищного свища, однако рассчитывать на это едва ли следует. Обычно такие свищи не заживают, а единственным методом их лечения является операция. Но к операции не следует приступать до тех пор, пока не окончится рубцевание свища и не исчезнут полностью окружающие его грануляции, которые могут быть источником инфекции свежей раны. Подготовка больной к операции калового свища такая же, как и подготовка к операции полного разрыва промежности и прямой кишки.

Типовыми методами операции является метод расщепления и метод иссечения рубца, причем первый имеет в настоящее время наибольшее распространение.

Операции прямокишечно-влагалищных свищей , расположенных в самом нижнем отделе влагалища или в его преддверии. Эти операции являются наиболее благодарными. Методика операции сравнительно проста. Она заключается в рассечении стенки прямой кишки, заднепроходного отверстия и всей промежности от свищевого отверстия, т. е. сводится к созданию полного разрыва промежности третьей степени. Рассечение можно сделать по желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище и выведенному наружу через заднепроходное отверстие. После этого стенку прямой кишки на месте свища со всех сторон отделяют острым путем от стенки влагалища, с которой она связана рубцами. При этом отделении должна быть достигнута полная подвижность, стенки кишки так, чтобы края дефекта в кишке могли быть соединены без натяжения. Прямую кишку, заднепроходной жом, влагалище и промежность зашивают так же, как и при свежем полном разрыве влагалища и промежности третьей степени.

При неполной функции жома заднепроходного отверстия необходимо выделить не только стенку фистулезной кишки из рубцов, но и разошедшиеся и втянувшиеся в глубину концы круговой мышцы заднепроходного жома. Кроме укрепления жома, в подобных случаях нередко приходится делать и пластику плохо зажившей промежности.

Методика операции каловых свищей , расположенных в среднем или в верхнем отделе влагалища. Принцип операции состоит в расщеплении краев рубцовой ткани и отделении стенки кишки от стенки влагалища вокруг свищевого отверстия. Это отделение производят на таком протяжении, чтобы стенка кишки стала достаточно подвижной в области свища и чтобы края его могли быть соединены без всякого натяжения. Для того чтобы дойти до рубца и произвести расщепление рубцовой ткани в области свища, необходимо прежде всего разрезать влагалищную стенку. Разрез может быть продольным: начинается он на 1-2 см выше верхнего края свищевого отверстия и идет до середины этого края, затем обходит края свища с обеих сторон до середины его нижнего края и отсюда идет вниз, тоже не доходи на 1-2 см до края. Из этого разреза расщепляют в обе стороны рубцовую ткань и отделяют стенки влагалища от стенок прямой кишки. Д. Н. Атабеков предлагает при локализации свищевого отверстия в верхнем отделе влагалища, почти у свода делать Т-образный разрез, дающий более широкий доступ к свищевому отверстию в кишке. При локализации свищевого отверстия в нижнем отделе влагалища Д. Н. Атабеков советует применить тот же Т-образный разрез, но в перевернутом виде.

После того как рубцовая ткань будет расщеплена настолько, что стенка кишки станет достаточно подвижной, приступают к наложению швов (мы, как и многие другие, применяем для швов тонкий, но достаточно крепкий кетгут, некоторые хирурги применяют тончайший шелк). Швы проводят не насквозь через всю стенку кишки, а только через мышечный слой, не прокалывая слизистой оболочки. После того как отверстие в кишке будет зашито, зашивают влагалищную рану; края раны в области влагалищного свищевого отверстия можно иссечь отдельно.

Если рубцовая ткань вокруг свища так тонка, что расщепление ее затруднено, то разрез проводят не у самого края свищевого отверстия, а несколько отступя от него, оставив, таким образом, вокруг свищевого отверстия манжетку из слизистой влагалища. При наложении погружных швов эта манжетка будет вворачиваться в просвет кишки и явится как бы пробкой, закрывающей дополнительно отверстие в кишке изнутри.

Следует подчеркнуть, что выбор метода операции калового свища должен в значительной мере основываться на учете в каждом отдельном случае его особенностей (происхождение свища, место, где он расположен, размеры, характер и распространенность окружающей свищ рубцовой ткани), а равно и на учете других сопутствующих условий, как, например, свободный или, наоборот, затрудненный доступ к свищевому отверстию со стороны влагалища и т. п.

Основным методом операции прямокишечно-влагалищных свищей все же является подход к свищевому отверстию со стороны влагалища, расщепление рубцовой ткани между свищевыми отверстиями в прямой кишке и во влагалище, мобилизация стенки кишки на достаточном протяжении вокруг дефекта и изолированное зашивание обоих отверстий - в кишке и во влагалище.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Недержание кала (R15), Свищ влагалищно-толстокишечный (N82.3)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7

Ректо-вагинальный свищ - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016год.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, гинекологи, ВОП, терапевты.

Шкала уровня доказательности

Уровень	Исследования методов диагностики	Исследования методов лечения
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1c	Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2a	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	нет	Исследование «исходов»; экологическое исследование
3a	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Классификация

Классификация

· По этиологическому фактору
- Посттравматические:
1. послеродовые (разрывы в родах) ;
2. послеоперационные:
а) низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий) ;
б) операции по поводу геморроя (степплерные резекции и др.) ;
в) операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.) ;
г) дренирование абсцессов малого таза ;
3. Ранения инородными предметами и половые девиации :
- перианальные проявления ВЗК (БК, ЯК)
- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) .
- опухолевая инвазия .
- постлучевые .
- ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, НПВС и др.) .

· По уровню расположения свищевого отверстия в кишке :
a. Высокий (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке);
b. Низкий (свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже и на уровне зубчатой линии).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:


· выделение кишечного содержимого через влагалище
· выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств.

Физикальное обследование
Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие ректо-вагинального свища .
Вагинальное исследование:
- определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище .
Пальцевое исследование прямой кишки:
- определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке. Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца ).

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - в периферической крови лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции;
· мазок из влагалища на бактериологическое исследование;

· при аноскопии осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
· дискомфорт в области заднего прохода;
· боли в области заднего прохода;
· выделение кишечных компонентов через влагалище;
· при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища.

Анамнез
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств.

Физикальное обследование
Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивается состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера .
Вагинальное исследование.

Оценка анального рефлекса:



Бимануальное исследование:

Зондирование свищевого хода:

Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости ).

Лабораторные исследования: при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
физикальное исследование:
· аноскопия - осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;
· ректороманоскопия - осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· кольпоскопия - оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· колоноскопия - оценивается состояние слизистой толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. ;
· проктография, ирригоскопия - выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. .

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· физикальное исследование:
· вагинальное исследование;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· бимануальное исследование;
· определение кожного рефлекса с перианальной кожи;
· при аноскопии осматривают зону аноректальной линии,
· нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при кольпоскопии оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. ;
· при проктографии, ирригоскопии выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Хирургическое вмешательство , с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

№ п/п	Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование		Критерии исключение диагноза
	Ректовагинальный свищ	свищевое отверстие в области ректовагинальной перегородки	Внутреннее свищевое отверстие	Перенесенный острый парапроктит	Воспалительный процесс в прямой кишке
1	Хронический свищ прямой кишки	в перианальной области, чаще одно	определяется в области пораженных крипт	да	нет
2	Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода	В межъягодичной складке, чаще несколько	нет	нет	нет
3	Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз)	Несколько на фоне деформации промежности, кожа перианальной области напоминает пчелиные соты	не всегда	нет	не всегда
4	Воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит)	да	да	да	да

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил) (Dioxomethyltetrahydropyrimidine (Methyluracil))

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лоперамид (Loperamide)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Нистатин (Nystatin)

Облепиховое масло (Hippophaes oleum)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxine)

Тримекаин (Trimecaine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Проведение антибактериальной терапии с последующей госпитализацией в профильный стационар на хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение:
Режим - II свободный
Диета - Стол №15 ежедневно исключить острое, жаренное диета богатой клетчаткой.

Медикаментозное лечение: Санация свища растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, повидон)

Таблица сравнения препаратов :

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Антисептики
1	повидон - йод Или	10%	ежедневно	наружно	По мере необходимости		В
2	хлоргексидин Или	0,05%		наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	А
3	этанол Или	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости		А
4	перекись водорода или	1-3% раствор	По мере необходимости	наружно местно	По показаниям	окислитель для обработки ран	А
5	гидроксиметилхиноксалиндиоксид	1% раствор	Во время операции	наружно местно	По мере необходимости	для обработки ран	А
Мазевые препараты
1				наружно местно		на рану	В
2	Хлорамфеникол,сульфадиметоксин,метилурацил,тримекаина гидрохлорид (Левосин) или			наружно местно		на рану	А
3	облепихи крушевидной плодов масло			наружно местно		на рану	В
4	мяты листья,зверобоя,фенхеля,чай зеленый,полыни горькой травы,ромашки,айры,тысячелистника (Кызыл май) или			наружно местно		на рану	С

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание
Антибактериальные препараты
1	амикацин таб. или	250мг-500мг	2 раза в день	внутрь	5-7 дней	аминогликозиды
2	ципрофлоксацин таб.	250мг-500мг	2 раза в день	внутрь, в/в	5-7 дней	Фторхинолоны

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения : нет.

· консультация терапевта (кардиолога) - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
· консультация эндокринолога - для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет)
· консультация анестезиолога - при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.
· консультация гинеколога - для исключения воспалительного процесса со стороны малого таза;
· консультация врача лечебной физической культуры - комплекс упражнений направленные на улучшения функции мышц тазового дна до операции для предоперационной подготовки и анального сфинктера после операции для реабилитации.

Профилактические мероприятия
Профилактика формирования РВС заключается в следующем :
1. Улучшение качества акушерских пособий, сокращение частоты послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
2. Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:
- правильный выбор оперативного лечения;
- правильная техника выполнения данных вмешательств.
3. Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с ВЗК.
4. Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Мониторинг состояния пациента - карта наблюдения за пациентом и амбулаторная карта в поликлинике у хирурга по месту жительства.

- полное выздоровление пациента (полное восстановление функции мышц тазового дна утраченных функций);
- восстановление репродуктивной функции;

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· наружный осмотр промежности: при этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов в перианальной области;
· пальцевой вагинальный осмотр: при этом определяется наличие, уровень высоты расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище;
· пальцевой ректальный осмотр: при этом определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке.

Медикаментозное лечение:
· обработка растворами антисептиков раствором повидона-иода, хлоргексидина;
асептическая повязка.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: единственным радикальным методом лечения ректовагинальных свищей является хирургический .

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые пять суток после операции - строгий постельный режим,
на 5-7-е сутки после операции - режим II,
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - свободный режим.
Диета:
· в первые четверо суток после операции - голод,
далее - при гладком течении послеоперационного периода - стол №15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
В дооперационном периоде за 30 минут до хирургического вмешательства необходимо провести антибактериальную терапию (цефтриаксон разовую дозу в/в или в/м) с целью профилактики послеоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде рекомендуется терапия из нижеследующих препаратов:
· с антибактериальной целью рекомендуется монотерапия для профилактики послеоперационных осложнений по показаниям: цефалоспорины 3 поколения цефтазидим назначают по 0,5г каждые12 часов в течение 5-7 дней;
· с обезболивающей целью назначается тримеперидин 2%-1,0 каждые 8 часов в течение 1-2 дня; далее ненаркотические анальгетики: метамизол натрия 50%-2,0 или кетопрофен 200мг в/м 2-3 раз в день 3-4 дня.

Перечень основных лекарственных средств

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность леч.	примечание	УД
Антибактериальные препараты
1	Амикацин	10-15 мг/кг	2-3 раза	в/в и в/ м	3-7 дней в/м	аминогликозиды	А
2	Цефтриаксон или	1-2 г.	1раз в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
3	Гентамицин или	80мг	2-3 раза	в/ м	7-8 дней	аминогликозиды	В
4	Метронидазол или	500 мг	2-3 р/д	в/в, внутрь,	7-10 дней	производное нитроимидазола	В
5	Ципрофлоксацин или	250мг-500мг	2 раза	внутрь, в/в	7-10 дней	Фторхинолоны	А
Ненаркотические анальгетики
1	Метамизол натрия или	50% - 2мл	1-2 р/д	в/м	3-4 дня		С
2	Кетопрофен	100-200 мг	2-3 раза	в/м	в течение 2-3 дней	для купирования болевого синдрома	А
Наркотические анальгетики
1	Тримеперидин	2%	3-4	в/м	1-2 дня	для обезболива ния в послеоперационном периоде	В
Противогрибковые средства
1. 2	Нистатин	250 000 - 500 000 ЕД	3-4 раза	внутрь	7 дней		В
3	Флуконазол	150 мг	1 раз в сутки	внутрь	Однократно	для профилактики и лечения микозов	А
Антидиарейные препараты
1	Имодиум		3 разав сутки	внутрь	5дней	Для медикаментозной задержки стула
Антисептики
1	Повидон - йод Или	10%	ежедневно	наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	В
2	Хлоргексидин Или	0,05%	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	А
3	Этанол	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов	А
4	Перекись водорода	1-3% раствор	По мере необходимости	наружно местно	По показаниям	окислитель для обработки ран	А
5	Гидроксиметилхиноксалиндиоксид	1% раствор	Во время операции	наружно местно	По мере необходимости	для обработки ран	А
Мазевые препараты
1	Диоксометилтетрагидропиримидин+Хлорамфеникол или			наружно местно		на рану
2	Левосин или			наружно местно		на рану
3	Облепиховое масло или			наружно местно		на рану
4	Кзыл май			наружно местно		на рану

Перечень дополнительных лекарственных средств:

1	Цефтазидим или	1г - 2 г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
2	Цефазолин	1-2г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения	А
3	Левофлоксацин или	250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/в,	7-10 дней	Фторхинолоны	В
4	Азитромицин или	500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды	А
5	Кларитромицин	250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды	А

Хирургическое вмешательство с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП

Другие виды лечения оказываемые на стационарном уровне:
Комплексное физиотерапевтическое лечение включает:
· ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения,
· использование воздействия УВЧ;
· гипербарическая оксигенация; для улучшение репоративных и регенерации тканей, что способствует улучшению и ускорению к заживленью раневого процесса.

Показания для консультации специалистов:
· консультация врача физиотерапевта - для определения различных физиотерапевтических методов;
· консультация врача ЛФК - для определения лечебно-физкультурного комплекса;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация ректовагинального свища;
· нормализация функции анального сфинктера;
· перевод из одной степени анальной инконтиненции в другую: из третьей во вторую, со второй в первую;
· улучшение качества жизни пациентов;
· наблюдение в поликлинике у хирурга по месту жительства.

Дальнейшее ведение:
· в послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу ректовагинального свища, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в санации влагалища и зоны послеоперационной раны растворами антисептиков 2-3 раза в день (водный раствор хлоргексидина, водный раствор йодповидона, мирамистин). Швы с послеоперационной раны снимаются на 12-14 день после операции ;
· до настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде . Проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций, а также при наличии выраженного воспалительного процесса в окружающих тканях с целью ускорения его купирования;
· медикаментозная задержка стула целесообразно после пластических операций по поводу ректовагинального свища.
· комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
· гипербарическая оксигенация;
· лечебная физкультура;
· по длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 9 до 11 дней после поступления больного в стационар, а при высоких ректовагинальных свищах - до 2-3 недель или несколько дольше .

Госпитализация

Плановая госпитализация: при подозрении на наличие ректовагинального свища.

Экстренная госпитализация: нет

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Абдуллаев М.Ш. Медицинская реабилитация женщин с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии: автореф. докт. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 1997. - 41 с. 2) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии М.: 2006. 432 с. 3) Додица А.Н., Проценко В.М., Полетов Н.Н., Ефремов А.В. Результаты лечения толстокишечно-влагалищных свищей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1995. № 3(5). С. 195-196. 4) Кабулова Р.Х. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ректовагинальных свищей. Сб. вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии. Ташкент, 1975. С. 104-105. 5) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Ищенко А.И. Этиология, диагностика и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей // Акушерство и гинекология. 1986. № 9. С. 21-23. 6) Орлова Л.П. Узи-диагностика заболеваний толстой кишки в книге «практическое руководство по УЗИ диагностике» под редакцией В. В. Митькова. М.: Видар-М, 2011. С. 331-342. 7) Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н, Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. 2006. №2 (16). С. 24-30. 8) Проценко В.М., Благодарный Л.А., Додица А.Н. Хирургическое лечение свищей низведенной ободочной кишки //Хирургия. 1994. № 10. С. 15. 9) Проценко В.М., Додица А.Н., Мурадов Б.Т. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей. М.: ПК НПО «Союзмединформ». 1993. 14 с. 10) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина. 1984. 384 с. 11) Шелыгин Ю.А., Благодарный ЛА. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра». 2012. 608 с. 12) Tsang C.B., Rothenberger DA., Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg Clin North Am. 1997. 77(1). P. 95-114. 13) Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D., Graeven U., Heinemann V., Porschen R., Riemann J., Rödel C, Sauer R., Wieser M., Schmitt W., Schmoll H.J., Seufferlein T., Kopp I., Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Aktualisierung 2008 // Z Gastroenterol, 2008. 46(8). P. 799-840. 14) Phillips B., Ball C, Sackett D., et al. Oxford Centre for Evidencebased medicine-levels of evidence. 2009. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 15) Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W., Zeitz M., Selbmann HK. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen // Z Gastroenterol, 2004. № 42(9). P. 984-986. 16) Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn) // Coloproctology. 2012. № 34. P. 211-246. 17) Homsi R., Daikoku NH, Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. // Obstet Gynecol Surv, 1994. № 49(12). P. 803-808. 18) Senatore P.J. Jr. Anovaginal fistulae // Surg Clin North Am. 1994. № 74(6). P. 1361-1375. 19) Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management. J Reprod Med., 2003. № 48(7). P. 489-495. 20) Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg Clin North Am. 2002. № 82(6). P. 1261-1272. 21) Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Complex obstetric fistulas // Int J Gynaecol Obstet. 2007. № 99. Suppl 1. P. 51-56. 22) Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol, 1993. № 168(2). P. 489-493. 23) Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Lower reproductive tract fistula repairs in inpatient US women, 1979-2006 // Int Urogynecol J. 2012. № 23(4). P. 403-410. 24) Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Surgical approaches to postobstetrical perineal body defects (rectovaginal fistula and chronic third and fourth-degree lacerations) // Clin Obstet Gyneco. 2010. № 53(1). P. 134-144. 25) Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A., Wise W.E., Aguilar P.S. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphincteroplasty // Dis Colon Rectum. 1999. № 42(11). P. 1432-1437. 26) Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E Jr., Aguilar P.S., Hartmann R.F. Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach // Dis Colon Rectum. 1994. 37(4). P. 344-349. 27) McCall M.L. Gynecological aspects of obstetrical delivery // Can Med Assoc J. 1963. 88. P. 177-181. 28) Zoulek E., Karp D.R., Davila GW. Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet Gyneco. 2011. № 118(2 Pt 2). P. 489-491. 29) Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Cryptoglandular anal fistulas // Dtsch Arztebl Int. 2011. № 108(42). P. 707-713. 30) Kosugi C, Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair // Surgery. 2005. № 137(3). P. 329-336. 31) Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegård J. Anastomoticvaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer--occurrence and risk factors // Colorectal Dis. 2010. № 12(4). P. 351-357. 32) Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rectovaginal Fistula after Low Anterior Resection for Rectal Cancer Using a Double Stapling Technique // Case Rep Gastroenterol. 2010. № 4(2). P. 224-228. 33) Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int J Colorectal Dis. 2010. № 25(7). P. 843-849. 34) Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. № 78(1). P. 156-163. 35) Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis Colon Rectum. 2000. № 43(9). P. 1241-1245. 36) Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis Colon Rectum. 2005. № 48(9). P. 1802-1810. 37) Angelone G., Giardiello C, Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications and 2-year follow-up // Chir Ital. 2006. № 58(6). P. 753-760. 38) Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch Surg, 2009. № 144(3). P. 266-272. 39) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes // Tech Coloproctol. 2011. № 15(1). P. 67-73. 40) Beattie G.C., Loudon M.A. Haemorrhoid surgery revised // Lancet. 2000. 355(9215). P. 1648. 41) Giordano A., della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal fistula complicating stapled haemorrhoidectomy // Int J Colorectal Dis. 2008. № 23(7). P. 727-728. 42) Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rectovaginal fistula after STARR procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a case // Tech Coloproctol. 2006. № 10(4). P. 361-363. 43) Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusceptions // Colorectal Dis. 2011. № 13(3). P. 323-327. 44) Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C, Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M. Results., Outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation // Dis Colon Rectum. 2008. № 51(2). P. 186-195. 45) Martellucci J., Talento P., Carriero A. Early complications after stapled transanal rectal resection performed using the Contour® Transtar™ device // Colorectal Dis. 2011. № 13(12). P. 1428-1431. 46) Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rectovaginal fistula after double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation // Int J Colorectal Dis. 2005. № 20(1). P. 83-85. 47) Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure // Int J Colorectal Dis. 2009. № 24(1). P. 87-95. 48) Mortensen C, Mackey P., Pullyblank A. Rectovaginal fistula: an unusual presentation // Colorectal Dis. 2010. № 12(7). P. 703-704. 49) Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Fistula formation after large loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial neoplasia // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. № 80(12). P. 1137-1138. 50) Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G., Trompetto M., Ganio E., Tessera G., Bottini C, Pulvirenti D"Urso A., Ayabaca S., Pescatori M. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech Coloproctol. 2001. № 5(3). P. 149-156. 51) Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition // Tech Coloproctol. 2002. № 6(1). P. 37-42. 52) Devaseelan P., Fogarty P. Review The role of synthetic mesh in the treatment of pelvic organ prolapsed // The Obstetrician & Gynaecologist. 2009. № 11(3). P. 169-176. 53) Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. A serious complication following placement of posterior Prolift // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. № 20(11). P. 1383-1385. 54) Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorectal abscess and ischiorectal-vaginal fistula as delayed complications of posterior intravaginal slingplasty: a case report // J Reprod Med. 2009. № 54(10). P.645-648. 55) Hilger W.S., Cornella J.L. Rectovaginal fistula after Posterior Intravaginal Slingplasty and polypropylene mesh augmented rectocele repair // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006. № 17(1). P. 89-92. 56) Caquant F., Collinet P., Debodinance P., Berrocal J., Garbin O., Rosenthal C, Clave H., Villet R., Jacquetin B., Cosson M. Safety of Trans Vaginal Mesh procedure: retrospective study of 684 patients // J Obstet Gynaecol Res. 2008. № 34(4). P. 449-456. 57) Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G., Bond E.B., Burrows B.D. Rectovaginal fistulae following radiation treatment for cervical carcinoma // Ulster Med J. 1984. № 53(1). P. 84-87. 58) Cooke S.A., Wellsted M.D. The radiation-damaged rectum: resection with coloanal anastomosis using the endoanal technique // World J Surg. 1986. № 10(2). P. 220-227. 59) Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M., Sahdev A., Reznek R.H., Rockall A.G. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management // Radiographics. 2009. № 29(4). P. 1073-1083. 60) Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Repair of postirradiation damage to colorectum: a progress report // Ann Surg. 1981. № 193(5). P. 555-564. 61) Kröpil F., Raffel A., Renter MA., Schauer M., Rehders A., Eisenberger CF., Knoefel WT. Individualisierte und differenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln // Zentralbl Chir. 2010. № 135(4). P. 307-311. 62) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Coloproctology. 2011. № 33. P. 295-324. 63) Stoker J., Rociu E., Wiersma TG., Laméris JS. Imaging of anorectal disease // Br J Surg. 2000. № 87(1). P. 10-27. 64) Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Contrastenhanced endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas // J Clin Ultrasound. 2002. № 30(3). P. 145-150. 65) Russell T.R., Gallagher D.M. Low rectovaginal fistulas. Approach and treatment // Am J Surg. 1977. № 134(1). P.13-18. 66) Penninckx F., Moneghini D., D"Hoore A., Wyndaele J., Coremans G., Rutgeerts P. Success and failure after repair of rectovaginal fistula in Crohn"s disease: analysis of prognostic factors // Colorectal Dis. 2001. № 3(6). P. 406-411. 67) Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rectovaginal fistula in Crohn"s disease // Dis Colon Rectum. 2007. № 50(12). P. 2215-2222. 68) Hannaway CD., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn"s disease // Colorectal Dis. 2008. № 10(8). P. 747-755. 69) Ruffolo C, Scarpa M., Bassi N., Angriman I. A systematic review on advancement flaps for rectovaginal fistula in Crohn"s disease: transrectal vs transvaginal approach // Colorectal Dis. 2010. № 12(12). P. 1183-1191. 70) Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Current treatment of rectovaginal fistula in Crohn"s disease // World J Gastroenterol. 2011. № 17(8). P. 963-967. 71) Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H., Nogueras J.J., Singh J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. Simple rectovaginal fistulas // Int J Colorectal Dis. 2000. № 15(5-6). P. 323-327. 72) Lowry A.C., Thorson A.G., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Repair of simple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs // Dis Colon Rectum. 1988. № 31(9). P. 676-678. 73) Pelosi M.A., Pelosi M.A. Transvaginal repair of recurrent rectovaginal fistula with laparoscopic-assisted rectovaginal mobilization // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997. № 7(6). P. 379-83. 74) Herbst F., Jakesz R. Method for treatment of large high rectovaginal fistula // Br J Surg. 1994. № 81(10). P. 1534-1535. 75) Mengert W.F., Fish S.A. Anterior rectal wall advancement; technic for repair of complete perineal laceration and recto-vaginal fistula // Obstet Gynecol 1955. № 5(3). P. 262-267. 76) Tsang CB., Madoff RD., Wong WD., Rothenberger DA., Finne CO., Singer D., Lowry AC. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair // Dis Colon Rectum. 1998. № 41(9). P. 1141-1146. 77) Gosselink M.P., Oom DM., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula // Am J Surg. 2009. № 197(6). P. 833-834. 78) Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interposition of vital bulbocavernosus graft in the treatment of both simple and recurrent rectovaginal fistulas // Int J Colorectal Dis. 2009. № 24(11). P. 1255-1259. 79) Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplasty for rectourethral, rectovaginal and rectovesical fistulas: technique overview, pitfalls and complications // Tech Coloproctol. 2008. № 12(3). P. 277-281. 80) Fürst A., Schmidbauer C, Swol-Ben J., Iesalnieks I., Schwandner O., Agha A. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn"s disease // Int J Colorectal Dis. 2008. 23(4). P. 349-353. 81) García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G., Cuellar E.S., Blanco I.F., Prianes L.A., Montes JA., Pinto FL., Marcos DH., García-Sancho L. Autologous stem cell transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn"s disease: a new cell-based therapy // Int J Colorectal Dis. 2003. 18(5). P. 451-454. 82) Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli TG., Zarbo G. Rectovaginal fistula: a new approach by stapled transanal rectal resection // J Gastrointest Surg. 2008. № 12(3). P. 601-603. 83) Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln // Chirurg. 1986. № 57(3). P. 150-154. 84) van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoscopic fistula excision and omentoplasty for high rectovaginal fistulas: a prospective study of 40 patients // Int J Colorectal Dis. 2011. № 26(11). P. 1463-1467. 85) Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoscopic resection of high rectovaginal fistula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty // Surg Endosc. 1997. № 11(2). P.147-149. 86) Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jiang S.F., Matsumura N., Shimojima Y., Tanaka Y.,Suzuki K., Masuda J., Tanaka M. Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention // Int J Colorectal Dis. 2006. № 21(7). P. 676-682. 87) Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review // J Urol. 2006. № 175(2). P. 439-446. 88) El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E., Hammel J., Gurland B., Zutshi M. Obstetric and cryptoglandular rectovaginal fistulas: long-term surgical outcome; quality of life; and sexual function // J Gastrointest Surg. 2010. № 14(11). P. 1758-1763. 89) Zmora O., Tulchinsky H., Gur E., Goldman G., Klausner J.M., Rabau M. Gracilis muscle transposition for fistulas between the rectum and urethra or vagina // Dis Colon Rectum. 2006. № 49(9). P. 1316-1321. 90) Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. 2000. № 22. P. 14-22. 91) Buchanan GN., Halligan S., Bartram CI., Williams AB., Tarroni D., Cohen CR. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. 2004. № 233. P. 674-681.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
БК	Болезнь Крона
ВЗК	Воспалительные заболевания кишечника
ЗАПК	запирательный аппарат прямой кишки
РВС	ректовагинальный свищ
РКИ	рандомизированное контролируемое испытание
НАС	недостаточность анального сфинктера
РВС	Ректовагинальный свищ
СР	степень рекомендаций
УД	уровень доказательности
anti-HCV	гепатит С
HBsAg	гепатит В

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич - д.м.н., профессор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г.Алматы.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы - к.м.н., врач отделения колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г.Алматы.
3) Каленбаев Марат Алибекович - к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г.Алматы.
4) Нурбеков Айдын Аманбекович -д.м.н., профессор, заведующий отделением колопроктологии КГП ОКБ УЗКО. г.Караганда;
5) Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ташев Ибрагим Акжолович - д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана».

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы оперативного и диагностического вмешательства
ИССЕЧЕНИЕ ИНТРАСФИНКТЕРНОГО СВИЩА
в ПРОСВЕТ КИШКИ .

Показания:
· выполняется пациентам с интрасфинктерными свищами, при отсутствии инфильтратов, гнойных затеков. (УД 1b, СР А 7,50,68)
· Противо:
· острый парапроктит, наличие инфильтратов и гнойных затеков в области ректо-вагинальной перегородки, общие противопоказания к оперативным вмешательствам

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные обследования:
Вагинальное исследование:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза .
Оценка анального рефлекса:
Используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна .
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке. Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца ).
Бимануальное исследование:
Оценивается состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяется наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяется характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый ).
Зондирование свищевого хода:
Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру ).

Лабораторные исследования:


· флюорография;
· коагуллограмма;

· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;

· в периферической крови: лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции.
· вазок из влагалища.

Инструментальные исследования:
Основные обследования

· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при кольпоскопии оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. ;
· при проктографии, ирригоскопии выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. ;

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала ;
· при ано-ректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями ;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) - оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций ;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании определяется характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Также доказана несомненная эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера .

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. В первичные отверстия вводят краситель для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двуми окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей в просвет кишки, края раны подшивают ко дну раны.

Индикаторы эффективности : полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

ИССЕЧЕНИЕ ТРАНСФИНКТЕРНОГО СВИЩА со СФИНКТЕРОПЛСАТИКОЙ .

Цель проведения процедуры/вмешательства : радикальное удаление интрасфинктерного свища

Показания для проведения процедуры/ вмешательства

Основные обследования: Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной. Оценивается состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера .
Вагинальное исследование:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза .
Оценка анального рефлекса:
Используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна .
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке. Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца ).
Бимануальное исследование:
Оценивается состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяется наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяется характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый ).
Зондирование свищевого хода:
Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру ).
Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия):
Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости ).

Лабораторные исследования: при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне, кроме того, ниже перечисленные исследования проводятся для контроля течения послеоперационного периода.
· время свертываемости крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· флюорография;
· коагуллограмма;
· группа крови, резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);

· мазок из влагалища.

Инструментальные исследования
Основные обследования : физикальное исследование: вагинальное исследование; пальцевое исследование прямой кишки; бимануальное исследование; определение кожного рефлекса с перианальной кожи;
аноскопия, осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при кольпоскопии оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. ;
· при проктографии, ирригоскопии выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. ;

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала ;
· при ано-ректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями ;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) - оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций ;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании определяется характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Также доказана несомненная эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера .

:
Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. В первичные отверстия вводят краситель для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двуми окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей в просвет кишки, выделяют края наружного сфинктера, выполняют сшивание краев раны викрилом №2, сфинктеропластика.

Индикаторы эффективности : полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов

ИССЕЧЕНИЕ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА .

Цель проведения процедуры/вмешательства : радикальное удаление интрасфинктерного свища

: выполняется пациентам с интрасфинктерными свищами, при отсутствии инфильтратов, гнойных затеков. (УД 1b, СР А 7,50,68)

Противопоказания к процедуре/вмешательству : острый парапроктит, наличие инфильтратов и гнойных затеков в области ректо-вагинальной перегородки, общие противопоказания к оперативным вмешательствам

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные обследования: Проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной. Оценивается состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера .
Вагинальное исследование:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза .
Оценка анального рефлекса:
Используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна .
Пальцевое исследование прямой кишки:
Определяется наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке. Определяется наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивается состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца ).
Бимануальное исследование:
Оценивается состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяется наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяется характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый ).
Зондирование свищевого хода:
Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру ).
Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия):
Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости ).

Лабораторные исследования: (госпитализация в плановом порядке анализы амбулаторные)
· время свертываемости крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· флюорография;
· коагуллограмма;
· группа крови, резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
· в периферической крови: лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции;
· мазок из влагалища.

Инструментальные исследования
Основные обследования : физикальное исследование: вагинальное исследование; пальцевое исследование прямой кишки; бимануальное исследование; определение кожного рефлекса с перианальной кожи;
аноскопия, осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие ;
· при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при кольпоскопии оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия ;
· при колоноскопии оценивается состояние слизистой толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. ;
· при проктографии, ирригоскопии выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяется рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величина ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. ;

Дополнительные обследования:
· при аноректальной профилометрии обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала ;
· при ано-ректальной манометрии производится неинвазивным способом измерение тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями ;
· при электромиографии наружного сфинктера и мышц тазового дна (ЭМГ) - оценивается жизнеспособность и функциональная активность мышечных волокон и определяется состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций ;
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании определяется характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Также доказана несомненная эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера .

Методика проведения процедуры/вмешательства :

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫСОКИХ
РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки) (УД 3b, СР С ).
Показания :
· высокие ректовагинальные свищи;
· рецидивные ректовагинальные свищи;
· ректовагинальные свищи при БК;
· постлучевые ректовагинальные свищи 3 .

Методика : расщепляется ректовагинальная перегородка, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляется ее транспозиция в ректовагинальную перегородку.

Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища (УД 3b, СР С ):
Показания: Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при БК, постлучевые ректовагинальные свищи.
Методика: расщепляется ректовагинальная перегородка, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется нежная мышца бедра на сосудистой ножке, осуществляется ее транспозиция в ректовагинальную перегородку. Излечение больных описано в 50-92% наблюдений.

Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом (УД 3b CP С) ):
Показания: Высокие (средне- и вернеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при БК с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом, постлучевые ректовагинальные свищи.

Методика : абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуется прямая кишка (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и задняя стенка влагалища дистальнее свища. Выполняется иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняется раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняется резекция сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируется ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом (УД 5, CP D) 4:
Показания : Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика : свищ иссекается в пределах здоровых тканей. Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизация задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируется «ложе» для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и прямой кишке. Расщепленная ректовагинальная перегородка низводится в виде «рукава» и фиксируется к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище.
Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

Описание диагностического вмешательства
СФИНКТЕРОТОНОМЕТРИЯ

Цель проведения процедуры : оценить степени недостаточности анального сфинктера

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
: анальная инконтиненция

Противопоказания к процедуре

:
Больного укладывают на спину. В задний проход вводят свободный конец оливы сфинктеротонометра, смазанный вазелином. Затем за крючок стержня оливы привязывают нить, на конец которой подвешивают грузики (через ролик, укрепленный на площадке).

Индикаторы эффективности :
При I степени НАС больной в ампуле прямой кишки удерживал - 260 - 360 граммов, при II степени - 130 - 300 граммов, при III степени - 0-180 граммов.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА и МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Цель проведения процедуры : оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки

Показания и противопоказания для проведения процедуры
Показания для проведения процедуры : прогнозирование эффекта от пластических операций

Противопоказания к процедуре : анальная трещина, острый парапроктит, сфинктерит.

Методика проведения процедуры/вмешательства :
Запись ЭМГ осуществляют в положении больного «на боку». В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6-8 см. в анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1,0см. в течение 2-3 сек регистрируется суммарная элеткрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание) (УД 5, СР D)

Индикаторы эффективности : оценка общей биоэлектрической активности сфинктера и мышц тазового дна

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства : выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна (УД 2b, CP B)
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/ вмешательства : диагностика НАС

Противопоказания к процедуре/вмешательству : отказ пациента, анальные трещины, сфинктерит.

Методика проведения процедуры :
Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачены из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик (УД 4, СР С)

Индикаторы эффективности : выявление степени дефекта по окружности анального сфинтера

Биологическая обратная связь
(силовой метод)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры

Противопоказания к процедуре : поздние стадии НАС

Методика проведения процедуры /вмешательства: Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.
Индикаторы эффективности: выработку условного ректо-анального рефлекса

Биологическая обратная связь
(Координационный метод)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры : развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры : начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии

Противопоказания к процедуре : поздние стадии НАС

Методика проведения процедуры
Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.
Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.

Индикаторы эффективности : выработку условного ректо-анального рефлекса

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА и МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры : для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде

Противопоказания к процедуре : острый парапроктит, сфинктерит

Методика проведения процедуры :
Электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10-20 мин (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 мин; прерывистый режим - частота пачек импульсов 10-100 Гц, длительность сеанса 20 мин). При необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 мес (УД 4, СР С)

Индикаторы эффективности : улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.