Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких. Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения прямой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углубленных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Кроме того, ими была детально разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М. Я.). Первым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извлечение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхоскопия» также предложил Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивает роль бронхоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В. Д. Соколов на основании собственных наблюдений привел данные об успешном применении бронхоскопии при лечении больных абсцессом легкого.
В 1924-1926 г. г. М. Ф. Цитович, В. К. Трутнев, А. Г. Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с лечебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М. М.). Таким образом, приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам.
Как показал многолетний опыт применения эндоскопии в пульмонологии - единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при обструктивной болезни легких необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное лечение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - лечение для поддержания.
Основными лекарственными веществами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы.
Самым лучшим из антисептиков была признана фурагина калиевая соль - один из наиболее распространенных препаратов нитрофуранового ряда. Готовят 0, 1% раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия. Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обязательно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси.
Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержимого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором антисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечебную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика.
Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфомуцинов и воды; она содержит большое количество сульфгидрильных групп, способных формировать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостиками», очень прочны и могут быть разорваны только восстановителями.
При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в скоплениях секрета. Впоследствии образуется гнойная мокрота.
В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты - трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу. Препараты вводили в виде ингаляций или эндобронхиальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение ее отхождения наблюдалось к 5 - 7-му дню лечения, курс составлял 10-15 дней. В настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно в лечении
больных хронической обструктивной болезнью легких, представляется нецелесообразным вследствие возможного развития бронхоспазма вплоть до астматического статуса, увеличения склонности к кровохарканью, аллергическим реакциям и усилению деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците альфа 1-антитрипсина.
В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются лекарственные средства, известные как муколитики или бронхосекретолитические препараты.
Одним из наиболее эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) - это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина. Флуимуцил - это препарат, оказывающий прямое муколитическое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологическое действие связано с наличием в молекуле флуимуцила свободной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происходит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вязкость. Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных различными заболеваниями легких с применением различных методов. Эти исследования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь между дозой препарата и интервалом времени, предшествующим реакции. Постепенное повышение концентрации флуимуцила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей выявили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила. Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи.
Исследования, проведенные на животных, показали, что флуимуцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприятное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффективной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.
Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращать разрушение легочного эластина, обусловленное хроническим воспалительным процессом.
Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавливающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию NFkB, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрессию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (VCAM-1) в эндотелиальных клетках человека.
Увеличивается количество данных, показывающих, что оксидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутренним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).
Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эффект благодаря тому, что он является носителем свободной тиольной группы, способной взаимодействовать с электрофильными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила. Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздействие, связанное с тем, что он является предшественником глютатиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. Глютатион - это трипептид, состоящий из глютаминовой кислоты, цистеина и глицина. Этот трипептид является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэробным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внешних агентов (например, окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты. Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, однако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его расположением, анатомией и физиологией особенно склонен к возникновению поражений, вызываемых токсическими веществами.
Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс-синдром, ХОБЛ, рак легкого, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на поверхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия между глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьшения количества глютатиона. В этих случаях развивается поражение эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом». Считается, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе различных заболеваний легких. Нарушение равновесия между оксидантами и антиоксидантами обусловлено повышенным количеством оксидантов и/или недостаточностью антиоксидантной системы. РКЧ присутствуют в легких в норме и играют важнейшую роль в их функционировании. Кроме того, в легких имеется развитая система внутри- и внеклеточных антиоксидантов. Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в цитоплазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кислоты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеинсинтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предшественника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина. Наличие аминокислот для использования в синтезе глютатиона является основным фактором регуляции синтеза глютатиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким образом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цистеина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени.
Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуцила, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое необходимо для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.
Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% раствора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в бронхиальное дерево в конце санации. Действие препарата начинается через 30 мин после введения и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечатление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь разжижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводорода, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако, за более чем 5-ти летний опыт использования препарата не отмечалось подобного осложнения. Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому, например одна из фирм (фирма Zambon) выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из антибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности. Он активен в отношении многих штаммов устойчивых к беталактамным антибиотикам, в отношении внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, micoplasma), а также в отношении штаммов Staphylococcus aureus VISA и многих устойчивых штаммов S. Aureus. Еще одним преимуществом антибиотика является его высокая биологическая доступность и высокий коэффициент проникновения в легочную ткань. Другой важной особенностью является то, что он единственный антибиотик в классе хлорамфениколов, не имеющий гематологической токсичности. Таким образом, флуимуцил антибиотик ИТ остается среди антибиотиков первого выбора в терапии респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоскопии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.
Отсюда следует, что бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно-оперативным эндоскопическим методом у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы.
Бронхоскопия – это современное диагностическое исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального оптического прибора – бронхоскопа. Это единственный метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически измененного участка слизистой - произвести биопсию для последующего морфологического анализа. Бронхоскопия является также важнейшим и эффективным способом лечения больных с хроническими воспалительными и гнойными заболеваниями легких.
Ларингоскопия
– это метод визуального исследования гортани. Специалистом осматриваются передняя и задняя части гортани, складки преддверия и истинные голосовые складки. Исследование чаще всего выполняется ЛОР-врачом при помощи гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия) либо ригидного ларингоскопа (прямая ларингоскопия). Однако при опухолевых поражениях гортани осмотр с помощью ригидных инструментов бывает затруднён из-за ограниченных условий обзора, угрозы повреждения опухоли и кровотечения, а также из-за болевых ощущений пациента, которыми неминуемо сопровождается это исследование. В отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова для выполнения ларингоскопии и бронхоскопии применяется цифровая видеосистема Olympus EVIS Exera III с гибким видеоэндоскопом, диаметр которого составляет не более 5 мм. Это позволяет безопасно выполнить полноценный осмотр даже наиболее труднодоступных участков гортани при минимальных негативных ощущениях у пациента, а также произвести прицельную биопсию опухоли, необходимую для постановки диагноза.
Показания для проведения плановой бронхоскопии:
- Подозрение на опухоль трахеи и бронхов
- Кровохарканье
- Подозрение на наличие инородного тела в просвете дыхательных путей
- Ожоги нижних дыхательных путей
- Пневмония с затяжным течением, рецидивирующие пневмонии
- Деструктивная/аспирационная пневмония, абсцесс легкого
- Хронические заболевания бронхов и легких невыясненной причины
- Признаки диссеминированных патологических процессов на рентгене (мелких очагов, кист, полостей)
- Длительная одышка (при исключении бронхиальной астмы и сердечной недостаточности)
- Немотивированный кашель, продолжающийся свыше 1 месяца
Противопоказания к проведению исследования:
В настоящее время врачи снижают количество противопоказаний к бронхоскопии. Но при некоторых патологиях обследование может принести больше вреда, чем пользы.
- Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (проведение процедуры в этот момент может усилить спазм бронхов и усугубить состояние больного).
- Инфаркт миокарда и инсульт, перенесенные менее 4 недель назад (стресс и спазм сосудов и некоторая нехватка кислорода во время процедуры могут вызвать повторный случай нарушения кровообращения).
- Неконтролируемая аритмия
- Выраженные нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения менее 20000)
- Аневризма аорты
- Психические заболевания, такие как шизофрения и эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать приступ судорог)
Подготовка к исследованию
- Исследование проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 8-10 часов и жидкости за 4–6 часов до начала процедуры. Вечером накануне исследования (до 18:00) - лёгкий ужин. В день исследования от курения следует воздержаться.
- Отменить пероральные антикоагулянты (препараты для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
- На обследование при себе необходимо иметь амбулаторную карту, результаты КТ грудной клетки или описание рентгенограммы легких, полотенце (так как после процедуры возможно непродолжительное кровохарканье). Если Вы страдаете бронхиальной астмой, то не забудьте ингалятор.
- Во время предварительной беседы сообщите врачу об аллергии на медикаменты (особенно если есть аллергия на обезболивающие препараты) и имеющихся у Вас хронических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечная недостаточность).
Как осуществляется исследование:
Исследование проводят в положении сидя. При этом нельзя вытягивать вперед голову и выгибать грудную клетку, чтобы аппарат не травмировал слизистую дыхательных путей. С целью местной анестезии непосредственно перед исследованием проводится обработка носовой и ротовой полости 10% Лидокаин-спреем. Он вызывает онемение неба, чувство комка в горле, легкую заложенность носа. Анестезия помогает подавить кашлевой и рвотный рефлекс. В процессе исследования анестетиком поэтапно орошается слизистая гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов. Вопреки тревожным ожиданиям большинства пациентов, во время бронхоскопии они совершенно не чувствуют боли.
Трубка бронхоскопа имеет очень маленький диаметр, поэтому дыханию обследуемого она не мешает. Во время продвижения трубки по дыхательным путям в них может ощущаться легкое давление, но выраженного дискомфорта Вы при этом не испытываете. Чтобы снизить рвотный рефлекс в момент введения бронхоскопа, рекомендуем Вам дышать поверхностно и как можно чаще.
После процедуры чувство онемения остается на протяжении получаса. Не рекомендуется курить и принимать пищу на протяжении 2-х часов после завершения процедуры.
Процедура бронхоскопии, выполненная на современном цифровом оборудовании, сопровождается фиксацией полученного материала в виде фото– или видеозаписи, что позволяет проследить изменения состояния слизистой органов в динамике.
О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, результаты цитологического исследования будут готовы через 3-4 дня, морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней
Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции во время бронхоскопии:
- Биопсия слизистой оболочки/новообразования
Важной составной частью диагностической бронхоскопии и ларингоскопии является биопсия. Она выполняется для морфологической верификации процесса и определения его распространенности по бронхиальному дереву. Взятие материала для цитологического и гистологического исследований выполняется несколькими способами, каждый из которых имеет свои показания. Наиболее часто биопсию производят с помошью биопсийных щипцов либо щетки-скарификатора (браш-биопсия). Материал помещают в одноразовый маркированный контейнер, а в случае браш-биопсии – на предметное стекло. Процедура безболезненна для пациента.
- Смыв со стенок бронхов
Материал для бактериологического и цитологического исследований (с целью обнаружения атипичных клеток при периферическом раке легкого, патогенной флоры при пневмониях и бронхитах, а также выявления микобактерии туберкулеза) получают со стенок и просвета бронхов. Если содержимое бронхов скудное, то в начале через канал эндоскопа в просвет бронхов вводят небольшой объем (20-40 мл) изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют раствор, смешанный с бронхиальным содержимым, в одноразовый стерильный контейнер.
- Бронхоальвеолярный лаваж
Бронхоальвеолярный лаваж представляет собой дополнительное исследование для установления характера легочного заболевания, при котором в просвет бронхов мелкого калибра вводится значительный объем изотонического раствора хлорида натрия (порядка 120-240 мл). При этом в получаемой при аспирации лаважной жидкости присутствуют клетки не только из просвета самых мелких бронхов, но и альвеол. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж показан пациентам, у которых при рентгенографии органов грудной полости обнаружены неясные изменения в легких, а также диффузные изменения. Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, аллергический альвеолит, идиопатический фиброз, гистиоцитоз X, пневмокониозы, коллагенозы, облитерирующий бронхиолит) представляют наибольшую трудность для клиницистов, так как их этиология часто неизвестна.
Неясные изменения могут быть инфекционной, неинфекционной, злокачественной этиологии. Даже в тех случаях, когда лаваж не является диагностическим, по результатам его можно предположить диагноз, и тогда внимание врача будет сфокусировано на нужных дальнейших исследованиях. Например, даже в нормальной лаважной жидкости высока вероятность обнаружения различных нарушений. В дальнейшем бронхоальвеолярный лаваж потенциально используется в установлении степени активности заболевания, для определения прогноза и необходимой терапии.
- Санация трахеобронхиального дерева
Санация трахеобронхиального дерева - это лечебная мера, позволяющая устранить скопление слизи на пораженных бронхах. Основными задачами санационной бронхоскопии являются воздействие на характер секрета слизистых желез, улучшение дренажной функции бронхов за счет удаления секрета, проведение противовоспалительной терапии. Однократные курсы лечебной санационной бронхоскопии эффективны при пневмонии, нагноившейся кисте легкого, абсцессе легкого, а при хронической обструктивной болезни легких, хроническом обструктивном бронхите, бронхоэктазах, муковисцидозе необходимо многократное курсовое лечение.
Какие могут быть осложнения?
Как правило, данное исследование хорошо переносится пациентами, но иногда возникают потеря или охриплость голоса, боль в горле, а в случае биопсии может наблюдаться кровохарканье. Эти явления носят временный характер. Вас должны насторожить длительное кровохарканье, интенсивная неослабевающая боль в груди, появление отёка на лице и вокруг шеи, тошнота и рвота, а также повышение температуры тела и озноб. При появлении указанных симптомов немедленно обратитесь к врачу.
Прохождение процедур бронхоскопии и ларингоскопии в нашем центре возможно только после предварительной записи в регистрационном журнале (см. раздел Контакты), при наличии на руках результатов КТ грудной клетки или описания рентгенограммы легких.
Бронхоскопия и ларингоскопия выполняются ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО под местной анестезией.
На амбулаторном этапе процедура выполняется на платной основе. Оплатить исследование можно в регистратуре поликлиники центра на 1-м этаже.
Направление от других специалистов для прохождения исследования не требуется.
Применяют препараты:
Санация бронхиального дерева наиболее эффективна в лечении . Методы санации принято делить на пассивные, к которым относят постуральный (позиционный) дренаж и отхаркивающие средства, и активные, заключающиеся в аспирации содержимого бронхов, их промывании (лаваж) и последующем введении в бронхи лекарственных веществ [Стручков В. И., Лохвицкий С. В., 1972].
Обязательным надо считать позиционный дренаж бронхиального дерева, который проводится в строгом соответствии с локализацией . При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия ножного конца кровати; при локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах - лежа на спине с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой .
Постуральный дренаж обязательно проводят больным бронхоэктатической болезнью по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). Во время же обострения болезни дренаж следует использовать многократно, каждый раз до возможно полного освобождения бронхиального дерева от содержимого.
Эффект постурального дренажа может быть усилен назначением отхаркивающих средств: 3% раствора йодида калия, настоя травы термопсиса (0,6: 180,0) по 1 столовой ложке каждого раствора 4 - 6 - 8 раз в день; бромгексина или бисольвона в таблетках по 4 - 8 мг 3 раза в день или в виде ингаляций; муковиста в виде аэрозоля по 3 мл 20% раствора и др. Показано, что постуральный дренаж в сочетании с вибромассажем и откашливанием у больных хроническими заболеваниями легких повышает показатель форсированной жизненной емкости легких .
Активные методы санации бронхов. Подчеркивая значение пассивных методов санации бронхиального дерева, следует, однако, отметить, что выраженное угнетение рефлекса самоочищения бронхов у больных ХНЗЛ и особенно бронхоэктатической болезнью не позволяет рассчитывать на эффективное освобождение бронхиального дерева от его содержимого путем применения лишь этих методов.
Решающее значение приобрели активные, своего рода инвазивные методы дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов - микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением антимикробных, противовоспалительных, бронхолитических и других лекарственных средств.
Эффективное лечение хронического бронхита требует широкого применения различных методов эндобронхиальной санации и аэрозолей лекарственных средств. Наиболее проста эндобронхиальная санация при помощи гортанного шприца или резинового катетера, вводимого через нос.
Эндотрахеальные вливания гортанным шприцем проводят при помощи гортанного зеркала или без него. У лиц с повышенным рвотным рефлексом анестезируют слизистую оболочку корня языка. Процедуру выполняют в положении больного сидя. Больной с помощью марлевой салфетки оттягивает язык кпереди; 3 — 5 мл раствора вводят за корень языка, а при визуальном контроле — более точно в гортань на вдохе.
Если вливания проводят без визуального контроля, то критерием эффективности процедуры считают появление кашля сразу после вливания. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством и гнойностью мокроты, обычно вливают 30 — 50 мл индифферентного подогретого раствора (изотонический раствор натрия хлорида, слабый раствор фурацилина).
Процедуру проводят ежедневно. Вливания с помощью гортанного шприца — хороший метод бронхиального дренажа. После откашливания мокроты можно ввести лекарственные вещества, но эффективность и целесообразность такого введения лекарств сомнительны.
При вливании растворов через резиновый катетер анестезируют слизистую оболочку носа, глотки и гортани раствором новокаина, дикаина, тримекаина или смесью Гирша, закапывая их пипеткой через нос на вдохе. Больной отмечает чувство онемения и комка в горле.
Катетер, кончик которого смазывают маслом, проводят через нос неглубоко в трахею на вдохе. При правильном введении характерны ощущение «провала» катетера, нарушения фонации, появление кашля и сильной струи воздуха из периферического конца катетера при кашле.
Больной пальцами фиксирует катетер у носа. Удобно пользоваться 20-граммовым шприцем. Обычно используют подогретый раствор фурацилина 1:5000, вводя его небольшими порциями по 3 — 5 мл во время вдоха (всего 50 — 150 мл), который в процессе промывания откашливается вместе с мокротой. Процедуру производят ежедневно.
При обструктивном синдроме целесообразно предварительно применять бронхорасширяющие средства. Осложнениями могут быть небольшое кровохарканье и аллергические реакции на анестезирующие растворы (что требует тщательного сбора анамнеза и применения соответствующих проб).
Метод очень эффективен, особенно при вязкой и гнойной мокроте. Вязкость мокроты уменьшается, так же как ее гнойность и количество, вплоть до полного исчезновения. Улучшаются показатели вентиляции легких.
Целесообразность введения лекарств через резиновый катетер при хроническом бронхите сомнительна, но мы иногда вводим 2 — 3 мл 1 — 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл экстракта алоэ.
При наличии бронхоэктазов или сопутствующей хронической пневмонии можно ввести интратрахеально 3 — 5 мл раствора антибиотика или муколитика, причем положение тела в момент введения должно способствовать их попаданию в пораженный участок.
Лекарства вводят в конце процедуры после промывания 0,25% раствором новокаина, что снижает чувствительность кашлевых рецепторов и предупреждает немедленное откашливание препарата. Больным с выраженной дыхательной недостаточностью, особенно при значительной эмфиземе легких, процедура противопоказана, так как переносится ими крайне тяжело.
Т. А. Грабильцева и соавт. (1981) с эффектом сочетали интратрахеальные вливания раствора фурацилина 1:5000, сока каланхоэ в разведении 1:2 или 1 — 0,5% раствора диоксидина с индуктотермией при наличии инфильтративных изменений в перибронхиальной ткани или с УФО по полям — при эндобронхиально протекающем воспалении. О. И. Король и В. П. Молодцова (1977) отметили более выраженный эффект эндобронхиальных санаций при выраженной активности воспалительного процесса в бронхах.
Распространена бронхоскопическая санация бронхов. Предпочтительнее трансназальная фибробронхоскопия под местной анестезией [Лукомский Г. И. и др., 1976], так как при этом сохраняются самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс, возможна вспомогательная оксигенация. Процедуру хорошо переносят даже тяжелые больные. При этом возможна аспирация содержимого из всех долевых и сегментарных бронхов.
После аспирации бронхи промывают теплым индифферентным раствором (изотонический раствор натрия хлорида). В случаях ателектаза вследствие обструкции бронхов аспирация слизи и направленное введение муколитиков позволяют восстановить их проходимость. Фибробронхоскопию можно проводить ежедневно.
Применяют также лаваж бронхов с использованием большого количества жидкости, однако, по данным Г. И. Лукомскогой соавт. (1982), при хроническом бронхите этот метод менее эффективен, чем лечебные бронхоскопии.
При применении различных методов эндобронхиальной санации несколько раз в день обязателен постуральный дренаж.
Аэрозольтерапия. Широкое распространение для введения в дыхательные пути получили аэрозоли различных лекарственных веществ, особенно в последние годы в связи с применением для получения аэрозолей ультразвука.
Ультразвуковые ингаляторы позволяют получать очень однородные и плотные аэрозоли с оптимальным размером частиц, проникающие до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей позволяет создать высокую их местную концентрацию, способствует равномерному распределению вещества в бронхиальном дереве.
Всосавшись через слизистую оболочку бронхов, лекарственные вещества по бронхиальным венам и лимфатическим путям попадают в правое сердце и вновь поступают в легкие. Лекарственные средства, введенные эндобронхиально, могут длительно находиться в легочной ткани.
Методы эндобронхиальной санации и аэрозольтерапии не заменяют, а взаимно дополняют друг друга и используются для достижения разных целей.
«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов
Показанием к назначению антибактериальных средств при хроническом бронхите можно считать активный бактериальный воспалительный процесс. Замечено, что антибактериальная терапия тем эффективнее, чем выраженнее активность воспаления. Антибиотики. Основные принципы терапии антибиотиками изложены в главе «Хроническая пневмония». При хроническом бронхите воспалительный процесс чаще протекает с малой активностью, что в значительной мере определяется эндобронхиальной его локализацией. При перибронхиальном воспалении…
В последние годы все большее применение находят препараты, которые в условиях борьбы микро- и макроорганизма направлены не на подавление возбудителя, а на стимуляцию защитных сил организма — иммунорегулирующие средства. Широкое распространение в последние годы получил левамизол (декарис), противоинфекционное действие которого было обнаружено в 1971 г. G. Renoux и М. Renoux: препарат резко усиливал защитный эффект…
Наибольшее значение имеют пуриновые производные, холинолитические средства, эфедрин и β-адреностимуляторы. Из пуриновых производных в нашей стране в качестве бронхорасширяющего средства широко используется эуфиллин. По механизму действия эуфиллин является ингибитором фосфодиэстеразы цАМФ. Согласно гипотезе, выдвинутой A. Szentivanyi (1968), β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции мышечного бронхиального тонуса. β-Адренорецептор представлен молекулой аденилциклазы клеточных мембран, имеющей рецепторное окончание…
Эфедрин действует на α- и β-адренорецепторы, и в этом состоит его нередкое преимущество перед современными аэрозолями селективных β-адреностимуляторов. Во-первых, эфедрин уменьшает бронхоспазм, действуя на β2-адренорецепторы бронхов; во-вторых, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, действуя на α-адренорецепторы сосудов бронхов. Следует сказать также, что характерная для хронического бронхита одышка в утренние часы в значительной мере обусловлена задержкой мокроты,…
Скопление в бронхах мокроты — важное звено патогенеза хронического бронхита, в ряде случаев выступающее на первый план. Накапливаясь в избыточном количестве, бронхиальная слизь из защитного фактора может стать фактором патогенным. Густая вязкая слизь может легко закупорить мелкие бронхи и вызвать нарушение дыхания. При мукоцилиарной недостаточности возникают условия для проникновения инфекции через слизистую бронхов. Эффективный мукоцилиарный…
Страница 100 из 126
3.3. ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Лечебное значение эндоскопических методов несколько уступает их роли в диагностике заболеваний органов грудной клетки. Тем не менее в настоящее время комплексная терапия большинства воспалительных и обструктивных болезней дыхательной системы вряд ли может считаться полноценной без применения того или иного эндоскопического вмешательства. Больные с острыми и хроническими нагноениями легких, которым показано оперативное лечение, нередко нуждаются в длительной предоперационной подготовке, которую проводят путем эндоскопической санации гнойных очагов. При развитии осложнений в послеоперационном периоде часто возникают показания к проведению лечебной эндоскопии. В некоторых случаях эндоскопическое лечение играет основную роль и является единственным эффективным способом лечения больных. Наиболее часто с этой целью используют бронхоскопию, реже - торакоскопию в ее современных вариантах.
САНАЦИЯ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ
Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным, если учесть ту роль, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических воспалительных заболеваний легких. Многолетние исследования И.Е. Есиповой (1976), Г.И. Непомнящих (1978), Т. Ноуусп (1951), Б. Ясин (1963), Н. Оз показали, что так или иначе, первично или вторично, бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом, прежде всего, страдает эвакуаторная, очистительная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушаются вентиляция и газообмен. В связи с этим очевидна необходимость проведения мероприятий, направленных на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости, а также механизма самоочищения бронхов. Естественно, что эти мероприятия нельзя свести только к проведению бронхоскопии. К ней целесообразно прибегать лишь в тех ситуациях, когда консервативная терапия, общие принципы которой при заболеваниях бронхолегочной системы описаны Б.Е. Вотчалом (1965), Д. М. Злыдниковым (1969), В. И. Стручковым с соавт. (1973). Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1978), оказывается малоэффективной, т.е. на той стадии, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей и развивается обтурация бронхов, а затем и нагноение в них.
Лечебный эффект бронхоскопии при хроническом воспалении бронхиальной системы зависит от двух основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное влияние на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту для облегчения ее самопроизвольного удаления. При развитии грануляций и изъязвлений слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов отделах бронхиального дерева целесообразна их непосредственная обработка. Однако подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей, поэтому частота применения механического воздействия в бронхах при их неспецифическом воспалении относительно невысока.
Следует отметить, что так же, как и в диагностике заболеваний легких, правда, в несколько меньшей степени, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную процедуру, которая легко переносится больными. В настоящее время применяют различные методы и схемы «бронхоскопотерапии». Приведем некоторые из них.
Санационные бронхофиброскопии и внутрибронхиальные инсталляции под местной анестезией.
Манипуляции выполняют преимущественно трансназальным способом, при котором больной может свободно откашливаться, сплевывая мокроту и вводимые в бронхи лекарственные растворы. После анестезии слизистой оболочки бронхиального дерева и ее осмотра содержимое бронхов удаляют через просвет бронхофиброскопа с помощью вакуум-отсоса, подводя дистальный конец гибкого тубуса непосредственно к скоплениям мокроты. Для облегчения аспирации через биопсийный канал в просвет бронхов предварительно вводят 10 мл теплого 1 % раствора калийной соли фурагина (фурагин, растворенный с хлоридом натрия) с добавлением к нему 1-3 мл раствора муколитики (цистеин, мистаброн, мукосольвин).
При диффузном двустороннем бронхите с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каждого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под контролем зрения. В момент введения жидкости больного просят задержать дыхание, а во время се аспирации - откашляться. Во время одной из бронхофиброскопии в зависимости от степени и распространенности эндобронхита бронхи промывают 20-80 мл жидкости. Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов инсталлируют протеолитические ферменты, муколитики и антибиотики (с учетом характера эндобронхита и чувствительности микрофлоры). При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 5-10 мл 0,5-I % раствора диоксидина. У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиально вводимым растворам добавляют 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. После процедуры больного укладывают на 5-7 мин попеременно на правый и левый бок, а затем просят его активно откашляться. Курс лечения состоит из 5-20 бронхофиброскопии в зависимости от характера патологии и эффекта проводимой терапии. Процедуры повторяют через день, а при хорошей переносимости - ежедневно, в том числе и амбулаторно.
Санационные бронхоскопии под наркозом.
Процедуру выполняют с помощью жесткого бронхоскопа по общепринятой методике. Начинают с удаления содержимого из видимых отделов бронхов с помощью жесткого аспиратора, после чего наиболее пораженные отделы бронхиального дерева промывают 1 % раствором фурагина К, производя повторные инстилляции его по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости колеблется от 40 до 80-100 мл в зависимости от выраженности эндобронхита и количества мокроты. По показаниям, так же как и во время лечебных бронхофиброскопии, в бронхи вводят антибиотики, диоксидин, муколитики, протеолитические ферменты. Процедуры повторяют с интервалом в 2-3 дня. Длительность курсового лечения определяется количеством бронхоскопий, необходимых для купирования воспалительного процесса - от 3-4 до 11-12.
Комбинированная санационная терапия.
Производят лечебные бронхоскопии под наркозом и бронхоскопии, которые выполняют под местной анестезией в промежутках между ними. В начале курса лечения эндо- бронхиальные процедуры проводят ежедневно, а после улучшения состояния больных и стихания явлений эндобронхита - с увеличивающимися интервалами. В среднем на две-три бронхоскопии, выполняемые под наркозом, приходится пять-восемь бронхофиброскопии. При отсутствии бронхофиброскопа санационные бронхоскопии, которые производят под наркозом, можно с успехом сочетать с внутрибронхиальными инсталляциями лекарственных растворов с помощью гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].
Сравнительное изучение эффективности различных видов бронхоскопической терапии у 179 больных с хроническим бронхитом показало, что курсовое лечение с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом при негнойных формах заболевания дает положительные результаты в 86,6% случаев, лечебные бронхофиброскопии под местной анестезией и комбинированная терапия столь же эффективны - соответственно 78,4 % и 85,7 %. При гнойных формах хронического бронхита ригидные бронхоскопии приводят к успеху в 73,3% случаев, бронхофиброскопии- в 86,7%, а их комбинация - в 94,4 %.
Применение бронхофиброскопии дня лечения хронического бронхита позволило интенсифицировать бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения. По всей вероятности, периодичность проведения санационных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более, рекомендованная ранее, объявляется не столько истинной потребностью в таком эпизодическом удалении содержимого бронхов и тем более введении антибактериальных препаратов, сколько возможностями больных, не выдерживающих более частого повторения «жесткой» бронхоскопии.
Ежедневное внутрибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде аэрозолей в перерывах между бронхоскопиями в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В.П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных бронхитах с выраженной бронхиальной секрецией.
Эффект лечения значительно увеличивается при сочетании бронхоскопий и ежедневных внутрибронхиальных инсталляций лекарственных растворов и в еще большей степени при использовании бронхофиброскопии. Бронхофиброскопия, для проведения которой требуется местное обезболивание и которая мало чем отличается по своему обременяющему воздействию на больного от внутрибронхиальной инстилляции с помощью гортанного шприца или трансназального катетера, обладает более широкими возможностями, так как позволяет не только направленно вводить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый туалет бронхиального дерева. Преимущества выполнения санационных бронхофиброскопии под местной анестезией заключаются также в том. что возможно активное откашливание больного в момент аспирации содержимого бронхов, в результате чего мокрота удаляется из более глубоких отделов бронхиального дерева. Наконец, бронхофиброскопия под местной анестезией позволяет проводить курсы лечебных бронхофиброскопии амбулаторно или закапчивать в поликлинике начатое в стационаре лечение со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии.
