Неингаляционные анестетики. Неингаляционный наркоз и его виды

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ - наркоз, достигаемый введением в организм фармакологических препаратов (общих анестетиков) любым путем, кроме ингаляционного. Термин появился в специальной мед. литературе в то время, когда для ингаляционного и неингаляционного наркоза использовались одни и те же средства (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание различия путей введения наркотизирующих средств имело особенно большое практическое значение.

История

Основоположником метода Н. н. был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафит-ского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пи-кин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Н. н. шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты - веронала. Однако ни гедоналовый, ни веронало-вый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авер-тин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30-40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Н. н. барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник про-панидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты - детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина В1)- хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.- пропанидид, в 1965 г.- дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин - для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Н. н. классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира ii масла. Автор метода М. А. Топчи-башев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгези-ном (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Препараты, применяемые для неингаляционного наркоза

Барбитураты . Наиболее широко используют препараты барбитуровых к-т (см. Барбитураты), а именно: оксибарбитуровой - гексенал (см.) и тиобарбитуровой - пентотал или тиопентал-натрий (см.). При правильной технике применения они оказывают минимальное влияние на жизненно важные функции организма (дыхание, кровообращение) и на отдельные органы (печень, почки и др.). Однако при форсированном внутривенном введении барбитуратов возможны расстройства дыхания вплоть до его остановки. Своевременное применение ИВЛ при помощи маски и мешка аппарата для ингаляционного наркоза легко ликвидирует это осложнение. Местного раздражающего влияния на ткани р-ры гексенала (до 10% концентрации) и р-ры тиопентал-натрия (до 5% концентрации) не оказывают и поэтому рекомендуются для всех видов Н. н. Эти препараты применяют как для индукции наркоза, так и для поддержания общей анестезии. Ввиду слабого аналитического эффекта при их использовании всегда необходимо введение тех или иных аналгезирующих средств (см.) в достаточных дозах. Другие барбитураты (эйнаркон, нарконумал, кеми-тал, байтинал, тиогенал), близкие по характеру действия к гексенал у и тиопентал-натрию, в СССР для Н. н. не применяются.

Стероиды . Способность нек-рых стероидных гормонов (прогестерона, тестостерона и др.) вызывать слабый наркотизирующий эффект была обнаружена Г. Селъе в 1941 г. Однако только в 1955 г. был синтезирован пригодный для внутривенного наркоза препарат - гидроксидион, относящийся по хим. структуре к синтетическим стероидным гормонам, но не обладающий гормональными свойствами. В 1961 г. он ресинтезирован в СССР под названием предион (см.). Внутривенный наркоз предионом дал начало понятию «стероидный наркоз», к-рый получил значительное распространение.

Клиническая картина стероидного наркоза предионом своеобразна. Сон наступает через 3 - 7 мин. после введения препарата и напоминает физиологический. Реакция на боль утрачивается медленно. Предион хорошо расслабляет скелетные мышцы, в средних дозах мало влияет на кровообращение и газообмен, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы и гипофи-зарно-надпочечниковую систему, не влияет на углеводный обмен. Однако местно он раздражающе влияет на сосуды; кроме того, вследствие значительной продолжительности действия препарата наркоз относительно мало управляем, что ограничивает его применение. Тем не менее благодаря низкой токсичности, возможности длительного применения и хорошему центральному миорелакси-рующему действию наркоз предио-ном с хорошими результатами используют в акушерской практике, в частности при интенсивной терапии тяжелых поздних токсикозов беременности.

Кетамин (син.: кеталар, кетанест) - производное фенциклидина. Выпускают 1 и 5% р-ры, pH к-рых 3,5-5,5 (не смешивать в одном шприце со щелочами!). Может применяться внутривенно и внутримышечно. Первоначальная однократная внутривенная доза в среднем 2 мг/кг, внутримышечная - 4- 6 мг/кг. Продолжительность действия при внутривенном введении одной дозы - 15-20 мин., при внутримышечном - до 40 мин. Действие наступает очень быстро (через 30- 60 сек. при внутривенном и через 3-4 мин. при внутримышечном введении). Обладает сильным аналитическим эффектом и своеобразным влиянием на ц. н. с., вызывая каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания (диссоциативная анестезия) .

Наркоз кетамином применяют больным самого различного возраста, но особенно широко - в педиатрической практике (возможность внутримышечного введения препарата, хорошая аналгезия при ретроградной амнезии). Препарат используется для индукции и поддержания наркоза во время разнообразных хирургических операций и при длительных болезненных манипуляциях (напр., перевязки при тяжелых ожогах).

Хорошо комбинируется с нейролептиками, бензодиазегшнами, мио-релаксантами. Применяют путем фракционных введений и длительных капельных инфузий (0,5 - 1 мг/кг на каждые 15-20 мин. наркоза).

Кетамин малотоксичен, продукты метаболизма выводятся почками. В отличие от всех других средств для Н.н. он повышает АД и учащает пульс. Поэтому особенно показан при артериальной гипотензии. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц (при применении без миорелаксантов) и гиперсаливации легко устраняются диазепамом и атропином в обычных дозах. Главный недостаток кетамина - отрицательные психотропные реакции, развивающиеся в посленаркозном периоде: галлюцинации, бред, атаксия. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, нейролептиками (дроперидол) и категорически избегать форсирования пробуждения. Кетамин противопоказан при гипертонической болезни, психических заболеваниях, эпилепсии, алкоголизме, опасности повышения АД во время операции.

Оксибутират натрия является естественным метаболитом организма человека и млекопитающих; впервые применен в анестезиол. практике в 1960 г. В 1961 г. ресинтезирован в СССР. Используется для индукции наркоза и при комбинированной анестезии. Способен снижать потребность тканей в кислороде, поэтому широко используется при интенсивной терапии различных иостгипоксических состояний. Снижает содержание калия в плазме. Абсолютных противопоказаний к применению оксибутирата натрия не описано.

Пропанидид (син.: сомбревин, эпонтол) - дериват фенилуксусной к-ты. В организме быстро подвергается ферментативному расщеплению. Применяется исключительно внутривенно для кратковременного (ультракороткого) наркоза, а также при комбинированной общей анестезии. При повторных введениях возможны тяжелые аллергические реакции, а также отрицательные влияния на дыхание и кровообращение.

Пропанидид противопоказан больным, склонным к аллергическим реакциям, а также при гипертензии в малом круге кровообращения с перегрузкой правых полостей сердца.

Хлорметиазол (син.: геминеврин, гемитиамин, SCTZ) синтезирован и впервые применен в анестезиол. практике в 1957 г. Применяется только для внутривенного наркоза в виде 1,5% р-ра, приготавливаемого с добавлением щелочи, глюкозы с целью увеличения pH (требуемый pH водных р-ров - 1,9).

Используется для индукции наркоза и поддержания его при малотравматичных операциях и диагностических манипуляциях, а также как малотоксичное гипнотическое средство при интенсивной терапии судорожных состояний и возбуждения (алкогольного делирия, эпилептического статуса и др.)* Аналитической активностью практически не обладает и поэтому применяется при хирургических операциях только в сочетании с аналгетиками или местной анестезией. Вводится фрак-ционно или в виде капельных инфузий. Доза для индукции - 20 мг/кг; продолжительность действия такой дозы 15-20 мин. Для поддержания наркоза общая доза (при многократном введении) может достигать 60- 80 мг/кг. Сочетается с любыми другими средствами для наркоза. Не влияет на дыхание, кровообращение, паренхиматозные органы. Из осложнений описаны только флебопатии в месте инъекции (из-за высокой кислотности применявшихся р-ров).

Общие показания и противопоказания к неингаляционному наркозу

Противопоказания связаны с местным и общим влиянием на организм применяемого для Н. н. препарата.

Все виды Н. н. могут применяться лишь квалифицированным анестезиологом и при наличии аппаратуры (в частности, дыхательной), необходимой для лечения возможных осложнений.

Осложнения неингаляционного наркоза

При использовании современных средств для Н. н. и правильной технике их применения осложнения возникают редко и зависят от особенностей действия того или иного препарата. При ошибочной дозировке и скорости введения барбитуратов возможно угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Такие же явления могут наблюдаться при использовании пропанидида. Эти осложнения устраняются своевременным применением ИВЛ и соответствующей инфузионной терапией. При внутривенном наркозе могут возникать флебопатии в месте инъекции, особенно при применении гидроксидиона и хлорметиазола. Профилактика флебопатий заключается в строгом соблюдении правил асептики при проведении инъекции. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при использовании пропанидида, поэтому его применяют с премедикацией антигистаминными препаратами. У резко ослабленных больных в момент индукции наркоза даже при правильной технике введения препарата и малой его токсичности могут развиться неожиданные нарушения кровообращения (вплоть до остановки сердца), причина к-рых иногда остается неясной. Это диктует необходимость тщательно учитывать показания и противопоказания к данному виду наркоза у конкретного больного и иметь все необходимое на случай проведения реанимации.

Неингаляционный наркоз в системе обезболивания

В современной анестезиологии четко прослеживается тенденция к широкому применению Н. н. (гл. обр. внутривенного), к-рый из вспомогательного, применявшегося в прошлом лишь для индукции, все чаще становится основным методом анестезиол, обеспечения хирургических операций. Внутривенные препараты широко применяются в качестве основных средств общей анестезии при проведении комбинированного наркоза. Большинство средств, применяемых для Н. н., обладает выраженным антигипоксическим действием, что делает этот вид наркоза весьма ценным и для практики интенсивной терапии различных критических состояний.

Особенности неингаляционного наркоза у детей

Традиционно детям применяют в основном ингаляционный наркоз. Однако в связи с синтезом новых препаратов и пересмотром концепции об адекватности анестезии, а также учитывая наличие гепатотоксических и кардио-токсических свойств наиболее распространенных ингаляционных анестетиков, в педиатрической практике все более широко используют Н. н.

Н. н. в педиатрической практике чаще комбинируют с ингаляцией закиси азота и кислорода. Можно его применять и в чистом виде, но и в этом случае следует проводить ингаляции кислорода. Практическое значение у детей имеет внутривенный и внутримышечный наркоз, а из средств - кетамин. Новорожденным и детям первого года жизни за 4-5 мин. до начала операции внутримышечно вводят атропин (0,05 мг/кг), диазепам (0,2 мг/кг) и кетамин (10-12 мг/кг в 5% р-ре).

При такой методике однократная доза кетамина обеспечивает премедикацию, вводный наркоз и поддержание анестезии. Детям 1-4 лет кетамин вводят в дозе 8-10 мг/кг, 4 - 7 лет - 6-8 мг/кг.

В процессе операции и наркоза обязательны инсуффляции кислорода или смеси кислорода с воздухом 1:1. При больших и травматичных операциях, когда при наркозе применяют мышечные релаксанты, инту-бируют трахею и инсуффляцию кислорода осуществляют эндотрахеальным способом. В тех случаях, когда выявляются признаки неадекватности анестезии, внутривенно вводят промедол в суммарной дозе 0,5 - 1,0 мг/кг или проводят инсуффляцию закиси азота с кислородом в соотношении 3: 1 или 2:1.

Детям старше 1,5-2 лет, для к-рых перевод в операционную может быть психической травмой, целесообразно в палате ввести атропин с диазепамом в возрастных дозах и кетамин в дозе 2-2,5 мг/кг для премедикации. Обычно через 3-4 мин. они засыпают, и уже в операционной им вводят внутримышечно оставшуюся дозу кетамина.

Для вводного наркоза и поддержания анестезии можно на фоне премедикации вводить кетамин внутривенно в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% р-ра. Хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30- 60 сек. Повторные дозы анестетика уменьшаются в два раза, а общая доза не должна превышать указанной выше.

Общая анестезия только кетамином показана при оперативных вмешательствах и манипуляциях продолжительностью до 1 часа, экстренных операциях, а также у детей с гипотензией. При более продолжительных вмешательствах необходима комбинация кетамина с анальгетиками, фторотаном.

Комбинированный наркоз с нейролептаналгезией показан при продолжительных и травматичных операциях, особенно у детей с нарушением функций паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы. В этих случаях премедикацию осуществляют атропином и таламо-налом (0,1-1,0 мл), вводный наркоз - внутривенным введением дроперидола (0,1-0,3 мг/кг) с фентани-лом (0,008-0,01 мг/кг) при инсуффляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Общую анестезию поддерживают инсуффляциеп закиси азота с кислородом, введением миорелаксантов и фентанила в убывающих дозах (сначала 1/2, затем 1/3 исходной).

Общая анестезия у детей наиболее эффективно обеспечивается применением больших доз аналгетиков (аналитический наркоз). Премедтт-нацию и вводный наркоз осуществляют атропином с диазепамом или оксибутиратом натрия (в дозе 70- 100 мг!кг) или кетамином (2 - 4 мг/кг), поддержание наркоза - промедолом или морфином, мышечными релаксантами и инсуффляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1. Первая доза анальгетиков - 1-2 мг/кг, общая за время операции - до 4 мг/кг. При применении таких доз аналге-тиков после окончания операции в течение нескольких часов возможно угнетение дыхания, поэтому после операции надо вводить в качестве антидотов аналгетиков налоксон, налорфин, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Наркоз с применением больших доз аналгетиков показан при продолжительных и травматичных операциях, преимущественно в кардиохирургии.

У детей с хорошо выраженными венами для кратковременного или вводного наркоза можно применять барбитураты короткого действия - тио пен тал-натрий и гексенал (3 - 10 мл 1% р-ра). Общая доза препарата не должна превышать 3- 5 мг/кг. Противопоказанием к применению барбитуратов является гиповолемия и гипотензия. При операции и манипуляциях продолжительностью не более 5 -10 мин. можно также использовать внутривенное введение пропанидида. Детям раннего возраста пропанидид следует вводить с особой осторожностью (официнальный 5% р-р предварительно разводят до концентрации 1-2%). Анестетик вводят в вену в дозе 6 - 10 мг/кг в течение 30-40 сек. Отмечены побочные действия - учащение дыхания и пульса, а также умеренное снижение АД.

Библиография: Арутюнян Г. С. Свойства виадрила-внутривенного наркотика стероидного строения, Мед. пром-сть СССР, jsfo 6, с. 55, 1961; Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии, М., 1977, библиогр.; БерезнеговскийН. И. Внутривенный наркоз, Томск, 1913; В а-невский В. JI. и др. Влияние наркоза небарбитуровыми препаратами на газообмен в условиях нормовентиляции и экспериментальной гипоксии, Вестн. АМН СССР, № 7, с. 56, 1974; E p e м и ч А. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, дисс., Спб., 1910; Жор о в И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Инъекционный эфиро-масляный наркоз, Сборник статей, под ред. М. А. Топчибашева, № 1-3, Баку, 1940 -1942; Кравков Н. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, Рус. врач, № 12, с. 405, 1910; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология, М., 1970; Оксибутират натрия, под ред. В. В. Закусова, М., 1968; Пирогов Н. И. Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм. Библиотека для чтения, т. 83, № 166, с. 103, 1847; Подлет И. Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных и детей, пер. с нем., Киев, 1979; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; В 1 e у a e r t A. L. а. о. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys, Anesthesiology, v. 49, p. 390, 1978; Brown Т. с. K. a. Fisk G. C. Anaesthesia for children, Oxford - L., 1979; Corssen G. a. Domino E. F. Dissociative anesthesia, Anesth. Analg., v. 45, p. 29, 1966; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B., 1978; Lab or it H. e. a. Emploi du 4-hydroxybutyrate de sodium en anesthesia et en reanimation, Agres-sologie, t. 1, p. 549, 1960; Lehrbuch der Anaesthesiologie, Reanimation und Inten-sivtherapie, hrsg. v. H. Benzer u. a., S. 140, 349, B. u. a., 1977.

B. Л. Ваневский; В. А. Михельсон (пед.).

Неоспоримые преимущества, которыми обладает неингаляционный наркоз, позволяют использовать этот способ обезболивания все чаще в медицинской практике. По мере выработки новых анестетиков круг его применения неуклонно расширяется.

Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами:

• внутримышечно;
• внутривенно;
• ректально;
• перорально;
• эпидурально.

Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется . Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве.

Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза

Основное преимущество неингаляционного наркоза состоит в том, что обезболивающие препараты вводятся, минуя дыхательные пути. Поэтому пациент не испытывает проблем и неприятных ощущений, сопряженных с недостатком кислорода. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей защищены от раздражающего действия анестетиков, как это происходит во время применения масочного наркоза.

Среди других достоинств данного способа обезболивания следует назвать:

Внутривенная анестезия и другие способы неингаляционного наркоза имеют некоторые недостатки. Следует назвать невозможность контролировать действие вводимых препаратов. То есть прекратить этот процесс не получится. Придется подождать, пока действие не закончится. При обезболивании пациентов с множественными травмами, полученными, например, при ДТП, полностью прекратить рефлекторные реакции организма удается не всегда.

Подобные препараты не подлежат повторному введению до истечения определенного срока. Он определяется временем циркуляции в крови пациента самого средства и продуктов его распада. Поэтому для особо длительных полостных операций предпочтительнее будет масочный наркоз.

В числе побочных действий обезболивающих средств, используемых для неингаляционного наркоза, следует назвать возможность развития судорожного синдрома. Поэтому пациенту обязательно вводятся противосудорожные препараты.

Как действуют неингаляционные анестетики

Действие неингаляционных анестетиков пока не до конца ясно даже специалистам. Достоверно известно, что основное количество препаратов этой группы полностью растворяется липидами, молекулы которых состоят из спирта и жирных кислот. Благодаря этому свойству обезболивающие вещества, вводимые не в дыхательные пути, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) между ЦНС и системой кровообращения. Основная функция этой физиологической преграды – обеспечение саморегуляции головного мозга и защита нервных тканей от опасных веществ, попадающих в организм.

Быстрое преодоление ГЭБ обеспечивает высокую скорость воздействия анестетиков на организм пациента. Дополнительно их полезные свойства поддерживаются следующими факторами:

• скоростью взаимодействия с белковыми и другими составляющими кровеносной системы;
• функционированием системы обмена веществ в организме;
• скорым достижением высшей концентрации в мозговой, жировой, мышечной, костной тканях.

Момент начала действия анестетиков на организм конкретного пациента зависит от функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь, от объема крови, выбрасываемой единовременно в кровоток и количество ее перераспределения по системе кровообращения.

Начало и скорость действия препарата определяется и способом его введения. Чем скорее анестетик поступил в организм в полном объеме, тем раньше проявятся его обезболивающие свойства.

Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему.

Такой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым . Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы.

Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее.

Основные противопоказания для внутривенной анестезии:

• крайне тяжелая степень интоксикации организма;
• дисфункция выделительной системы;
• нарушение в работе почек и печени.

Виды внутривенного обезболивания

Основные стадии внутривенной анестезии следующие:

• центральная анальгезия;
• нейролептанальгезия;
• атаралгезия.

Для достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности.

Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли.

Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается.

Пероральный наркоз

Пероральная анестезия – это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что:

• точно дозировать препарат очень сложно;
• не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика;
• прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ.

Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии.

В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза.

Ректальное обезболивание

Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.

В числе плюсов данной методики следует назвать:

• ускоренное всасывание вводимого препарата;
• быстрое достижение желаемого результата;
• минимум травматичности для пациента;
• практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.

Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.

осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно.

Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. часто используется при ампутации нижних конечностей.

Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты отличаются плавным воздействием на центральную нервную систему. Фаза возбуждения при их применении полностью отсутствует. Спокойный и длительный сон по окончании действия лекарственного средства позволяет организму пациента вернуться к нормальному функционированию. Побочных эффектов при использовании барбитуратов чаще всего не наблюдается.

Болеутоляющее действие барбитуратов совсем слабое. Для анестезии их используют благодаря глубокому сну и легкому наркотическому воздействию на пациента.

Основные барбитураты, применяемые для наркоза:

• натриевая соль барбитуровой кислоты (Гексенал);
• натриевая соль тиобарбитуровой кислоты (Тиопентал натрий);
• метогекситал (Бриетал).

Все указанные препараты выпускаются в порошкообразной форме. Непосредственно перед применением их разводят дистиллированной водой до получения абсолютно прозрачной жидкости.

Для внутривенного введения в качестве анестетика используется также:

• Кетамин;
• Натрия оксибутират;
• Диприван, Пофол, Рекофол, Пропофол;
• Дормикум, Реланиум.

Кроме указанных средств применяются миорелаксанты двухфазного (деполяризующего) и однофазного (недеполяризующего) действия. Эти препараты способствуют расслаблению мышечных тканей путем блокирования нервно-мышечной передачи.

К миорелаксантам однофазного действия относятся:

• Тубарин (Тубокурарин);
• Павулон (Панкуроний);
• Ардуан (Пипекуроний);
• Атракуриум (Тракриум);
• Цисатракуриум (Нимбекс).

Основными мышечными релаксантами двухфазного действия являются Дитилин и Листенон.

Преимущества неингаляционного наркоза:

Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

Низкая управляемость глубиной;

Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Неингаляционный наркоз — это методика общей анестетики, проводимая без использования ингаляционных средств.

То есть больной вводится в медикаментозный сон не при поступлении специальных лекарственных средств через дыхательную систему, а любым другим способом.

Основные методы введения

В зависимости от способа введения в наркозный сон неингаляционная анестезия может быть следующих видов:

• внутривенное введение;
• внутримышечное введение;
• через рот;
• через прямую кишку;
• эпидуральная.

Необходимо отметить, что из вышеперечисленных методов в оперативной практике чаще всего используется .

Достоинства и недостатки неингаляционного наркоза

Почему же неингаляционные методики введения анестезирующих медикаментозных средств получили широкое распространение? Вот некоторые причины:

1. Данные лекарственные вещества при введении достаточно быстро действуют на пациента, но при этом не вызывают у него неприятных ощущений.
2. В необходимое состояние можно ввести пациента непосредственно в палате, что уменьшит отрицательное психологическое воздействие.
3. При проведении такой анестезии не оказывается раздражающее влияние на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
4. Снижается риск возникновения характерных для ингаляционных наркозов побочных явлений в виде тошноты, рвотных позывов или амнезии.
5. Для проведения наркоза данными методами не нужно использовать сложное оборудование. Достаточно иметь шприц или систему для внутривенной инфузии. Именно поэтому эти методики применяются в практике медицины катастроф.

Недостатки неингаляционной методики:

1. Данный наркоз практически не поддается контролю. То есть действие препарата невозможно приостановить сразу же после того, как необходимость в нем отпала.
2. При помощи подобной анестезии не всегда удается снять некоторые рефлекторные реакции организма, например при массивных травмах.
3. Вещества, применяемые для наркоза, не рекомендуются к повторному использованию через небольшой промежуток времени у одного и того же пациента, а также при оперативных вмешательствах, выполняемых достаточно длительно. Это связано с кумулятивными способностями данных препаратов и длительным периодом циркуляции в организме продуктов их распада.
4. Чаще всего неингаляционные анестетики применяются совместно с антисудорожными медикаментами. Так как одним из неблагоприятных последствий введения этих лекарств может быть развитие судорожного синдрома.

Механизм действия

Как действуют средства для неингаляционного наркоза, до настоящего времени пока не выяснено. Специалисты считают, что основная точка приложения — это ретикулярная система центральной нервной системы. Практически все лекарственные вещества, нашедшие применения в данной области, хорошо растворяются в липидах, что помогает им проникнуть сквозь гематоэнцефалический барьер. Именно этим и объясняется скорость реакции человеческого организма на введение подобного вида наркоза. Действие барбитуратов и их аналогов зависит от следующих показателей:

1. От скорости их взаимодействия с белковыми фракциями кровеносной системы и скорости обменных процессов организма, в который вводится данное вещество.
2. Качество работы метаболической и выделительной систем, то есть насколько быстро препараты, применяемые при анестезии, разрушаются и выводятся из организма.
3. Способности быстро достигать необходимой концентрации, как в ткани мозга, так и в мышечной, жировой и костной.
4. На время начала действия анестетиков влияет и специфика работы сердечно-сосудистой системы: объем выбрасываемой в кровоток из сердца крови и объемы ее перераспределения по организму.
5. Скорость введения самих препаратов (внутривенно — струйно или капельным методом).

Внутривенная методика наркоза

Данный метод получил в современной хирургической практике наибольшее распространение. Внутривенный струйный или капельный способ введения применяется как , а так же как самостоятельные наркозы при оперативном вмешательстве в области лица или шеи. Кроме того, данный вид обезболивания применим при наличии противопоказаний для .

Противопоказаний для такой техники немного. Это, в основном, наличие у пациента тяжелейшей интоксикации организма в результате инфекционных или септических процессов, при нарушении работы жизненно важных органов, отвечающих за выведение из организма токсических веществ, печени и почек.

Чаще всего для данного наркоза применяются препараты медикаментозной группы барбитуратов. Они характеризуются практически полным отсутствием фазы возбуждения после выхода из наркоза. То есть когда действие медикаментозного средства заканчивается, пациент из стадии анальгезии плавно переходит в стадию спокойного и продолжительного сна.

В последнее время в практике амбулаторной хирургии широкое распространение получили так называемые препараты ультракороткого анальгезирующего действия.

Примером может быть средство пропанидид. Неингаляционная общая анестезия с их использованием в терапевтических дозах практически не может оказать токсического действия на организм больного человека, а кроме того, нет риска развития патологических рефлексов.

Введением медикаментозных препаратов через рот с целью погружения пациента в наркозный сон практически не используется в настоящее время. Причины:

• сложно определить точную дозу вводимого препарата;
• трудно рассчитать скорость всасывания анестетика через слизистую оболочку ротовой полости и ЖКТ;
• частые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты.

Однако данную методику иногда применяют в педиатрической практике при терапии детей, которые панически боятся любых медицинских манипуляций. Для этого используется лекарственный препарат натрия оксибутират в небольших дозах. Подобной анестезией достигается неглубокий сон, позволяющий оказать ребенку медицинскую помощь в необходимом объеме. Нужно отметить, что глубокого наркоза таким образом достичь невозможно. Для этого данный метод введения анальгетиков необходимо сочетать с другими методиками.

Ректальный или прямокишечный наркоз

Для ректального введения можно применять уже описанные ранее барбитураты, однако чаще всего для так называемой базисной анестезии применяют нарколан. Необходимо отметить, что данный препарат достаточно опасен. Даже небольшая его передозировка может привести к остановке дыхательной системы и смерти пациента. Поэтому такая техника и не получила широкого распространения.

Однако в качестве премедикации эта методика имеет ряд преимуществ:

• быстрое достижение необходимого эффекта за счет ускорения процесса всасывания;
• наименее травматична для пациента;
• низкий процент появления аллергических реакций на вводимый медикаментозный препарат.

Необходимо заметить, что для этих целей создано большое количество фармацевтических носителей, которые, благодаря включенным в их состав биологически активным веществам, способствуют быстрому всасыванию медикаментов, обеспечивающих анестезию. Кроме того, с их помощью можно соединить даже несовместимые лекарственные вещества, чем достигается требуемый терапевтический эффект.

Эпидуральная методика в анестетике

Перидуральная или эпидуральная анестезия достигается благодаря введению наркотических веществ в перидуральную область межпозвоночного пространства в поясничном отделе на уровне между третьим и четвертым позвонками. Этот вид наркоза чаще всего применяют при оперативном вмешательстве на органах малого таза в гинекологической или урологической практике, при операциях на гениталиях и нижних конечностях. Исключением являются операции на ногах с целью их ампутации. Анестезию производят при помощи подачи лекарственного вещества посредством катетера, медленно, струйно.

Данная методика для введения в общий наркоз применяется редко. Как правило, она с успехом используется для местного обезболивания.

Существующие разновидности неингаляционного наркоза позволяют подобрать самый оптимальный вариант в каждом индивидуальном случае.

Преимущества неингаляционного наркоза:

быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

низкая управляемость глубиной;

невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счет и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.

Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.

Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, «на игле». Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.

При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.

Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

Таким образом, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др. В основе комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.

Лекция №13.