Организация акушерско-гинекологической службы. Тема: «История развития акушерства и гинекологии

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.

В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».

Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).

С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.

Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.

В настоящее время существуют акушерские стациона ры (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.

Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Акушерский стационар

Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;

обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);

отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);

лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);

реанимационно-анестезиологическое отделение;

административно-хозяйственные службы.

Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.

На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:

ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;

длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;

внутриутробная гибель плода;

грибковые заболевания волос и кожи;

лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);

гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

острый или подострый тромбофлебит;

пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;

проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;

токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;

венерические заболевания;

туберкулез;

Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:

повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;

повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;

субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;

гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;

проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);

родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.

Основными учреждениями родовспоможения в городах являются женская консультация и родильный дом. Раньше эти учреждения были объединены. В некоторых областях такие объединения продолжают существовать или возобновлены, многие женские консультации являются структурным подразделением поликлинической службы. Женская консультация может быть самостоятельным учреждением.

Учреждения родовспоможения, как любые государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ), подчиняются районным, территориальным или городским комитетам по здравоохранению. Городские комитеты подчиняются Министерству здравоохранения. Аналогичные структуры управления существуют в областях, краях, республиках, входящих в состав России. Но главнейшим органом в системе здравоохранения является Министерство здравоохранения России.
В каждом головном учреждении имеется отдел по охране материнства и детства, учреждена должность главного специалиста по акушерству и гинекологии. Главным акушером России в настоящее время является академик В. И. Кулаков.

Клиники медицинских институтов, перинатальные центры республиканского и федерального значения подчиняются непосредственно министерству. Имеются акушерские учреждения, подчиняющиеся Академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам, например Министерству путей сообщения.

Основным документом, по которому была организована работа женской консультации, является Приказ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». В нем установлены задачи женской консультации, формы работы, документация.
Даны установки по организации наблюдения и медицинской помощи беременным, родильницам, гинекологическим больным, в том числе работницам промышленных предприятий и жительницам села. Даны рекомендации по оценке пренатальных факторов риска. Организация работы родильного дома строится по Приказу № 55 от 9 января 1986 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)». В нем предписан порядок госпитализации в родильный дом, организации работы родильного дома с подробным описанием отделений, дано описание некоторых методов обследования, приемов, применяемых при родоразрешении.

Несмотря на то что эти приказы существенно устарели, в них содержится много рациональных рекомендаций.

Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь.
Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, охрана здоровья женщины.

Задачами женской консультации являются:
оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, при подготовке к беременности, родам и послеродовому периоду;
проведение профилактических гинекологических осмотров с целью выявления гинекологических, онкогинекологических и венерических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем;
применение дополнительных методов диагностики по уточнению характера акушерской и гинекологической патологии;
проведение лечения и диспансеризации гинекологических больных;
обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, контрацепции, профилактике абортов;
оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;
проведение мероприятий по повышению знаний в области санитарной культуры и охраны репродуктивного здоровья;
оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара и на специализированных акушерско-гинекологических приемах.

Работающие в женской консультации врачи акушеры-гинекологи и акушерки обслуживают по участковому принципу всех женщин участка с их гинекологическими и акушерскими проблемами. Участок, на котором проживает 6 тысяч взрослого населения, обслуживают 1 врач и 1 акушерка. Обычно в женской консультации работает от 10 до 20 участков.
Для консультирования беременных женщин в штате женской консультации имеются терапевт, окулист, стоматолог. В женской консультации должны быть кабинеты акушерско-гинекологического приема, процедурные кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики, физиотерапии, лаборатория, помещение для занятий с беременными по подготовке их к родам, помещения для дневного стационара, кабинеты специалистов, операционная для малых амбулаторных гинекологических операций, регистратура, гардероб, вестибюли для посетителей, санитарные и служебные кабинеты и прочие помещения.

Возглавляет работу женской консультации главный враг (или заведующий), работой акушерок руководит старшая акушерка. На участке акушерка работает под руководством врача, вместе с врачом ведет прием пациентов, следит за оформлением медицинской документации, диспансеризацией беременных, родильниц, гинекологических больных, проводит патронаж и санитарно-просветительную работу, составляет отчет, подготавливает кабинет и инструменты к приему и отвечает за обеспечение санитарно-эпидемического режима. В отношении беременных с физиологически протекающей беременностью акушерке разрешается вести самостоятельный прием, в случае необходимости - консультироваться с врачом. Акушерки могут и должны вести занятия по подготовке беременных к родам, по вопросам гигиены беременных. Акушерка может работать в процедурном кабинете, в дневном стационаре, в кабинете по планированию семьи.

Акушерские стационары - учреждения для стационарной акушерской помощи: родильные дома или акушерские отделения больниц. Задачи акушерского стационара: обследование и лечение беременных с патологией, подготовка беременных к родам, оказание помощи женщине и новорожденному в родах и послеродовом периоде.

Родильный дом имеет следующие отделения:
приемно-пропускной блок;
дородовое отделение или отделение патологии беременных;
родильное отделение;
физиологическое послеродовое отделение;
отделение для новорожденных (или палаты для новорожденных, так как в современных родильных домах при совместном пребывании матери и ребенка необходимость в отделении новорожденных отпадает);
обсервационное акушерское отделение (и при нем родильные палаты, палаты для новорожденных, послеродовые палаты) - это отделение для внутренней обсервации, так как заведомо инфицированные женщины должны поступать в родильные дома с внешней обсервацией;
при некоторых родильных домах могут быть гинекологические отделения;
помимо клинических отделений должны быть оперативный блок, лаборатория, аптека, физиотерапевтическое отделение, централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) административно-хозяйственная часть.

Структура акушерских отделений многопрофильных больниц такая же, только вместо отделений - посты, блоки или палаты. В условиях многопрофильной больницы сложнее проводить профилактику внутрибольничной инфекции, но легче организовать помощь специалистов любого профиля, любое сложное обследование, обеспечение лекарственными средствами, кровью, диагностическим и хирургическим оборудованием.

Беременные в первой половине беременности могут проводить лечение не только в акушерском, но и в гинекологическом стационаре или отделении. Акушерские стационары отличаются по количеству коек, отделений и по профилю.

Различают родильные дома (отделения):
для обследованных здоровых женщин (родильные дома общего профиля);
для обследованных женщин с акушерской и экстрагениталъной патологией, но без инфекции (специализированные родильные дома);
для необследованных и инфицированных женщин (родильные дома с внешней обсервацией). Инфицированные женщины с особенно опасными инфекциями в острой стадии (сифилис, СПИД, туберкулез, гепатит, кишечные инфекции, дифтерия и некоторые другие) должны направляться в акушерские отделения инфекционной больницы.

Возглавляет родильный дом главный враг, у которого имеются заместители по лечебной работе (нагмед) и по административно-хозяйственной части. Главная акушерка является также заместителем главного врача по организации работы среднего и младшего персонала, инфекционному контролю, контролю за состоянием медицинского оснащения и многим другим важным вопросам. Она должна иметь высокий уровень образования, квалификацию и большой опыт работы, административные способности.

Во главе каждого отделения стоят заведующие отделениями, которые в целом отвечают за работу отделения и руководят лечебной работой, в качестве заместителей - старшие акушерки, отвечающие за работу среднего и младшего персонала, оснащение и порядок на отделении. Практические враги осуществляют лечебно-диагностическую (обследование, хирургические вмешательства) и профилактическую (беседы, занятия с персоналом) работу.

Акушерки работают во всех отделениях, выполняя под контролем врача лечебно-профилактическую работу: проводят общий и специализированный уход, акушерские пособия, санитарно-профилактические беседы, выполняют назначения врача, оказывают неотложную доврачебную помощь, ассистируют врачу при его диагностической и хирургической работе, подготавливают диагностические и процедурные кабинеты и операционные, отвечают за профилактику внутрибольничной инфекции.

Акушерка первой встречает женщину в приемном отделении и последней провожает ее перед выпиской с послеродового отделения. В обязанности акушерки входит оформление и хранение большого количества медицинской документации. В родильных домах больших городов в связи с достаточным врачебным штатом работа в большей степени контролируется врачами. Однако акушерка, так же как и врач, является специалистом в родовспоможении, выполняющим при родоразрешении женщины важнейшие акушерские пособия. В родовспоможении каждый выполняет свои обязанности, работая согласованно, причем врач, доверяя акушерке больше самостоятельности при работе со здоровыми женщинами (уход, просветительскую работу) и выполнение тех акушерских пособий, которыми владеет акушерка, больше внимания может уделить женщинам с патологией.

Работу по уборке помещений, обработке инструментов, транспортировке, питанию пациентов осуществляет младший персонал. Акушерка контролирует работу младшего персонала. Существуют большие перинатальные центры, научно-исследовательские и институтские клиники акушерско-гинекологического профиля, в которых проводится научно-исследовательская работа, оказывается помощь пациентам с самой сложной патологией, ведется обучение и усовершенствование врачей и акушерок.

В последнее время появились хозрасчетные акушерские отделения, в которых предоставляется большой выбор медицинских услуг при создании более комфортных условий по сравнению с государственными учреждениями. Однако в нашем государстве остается и должна оставаться гарантия бесплатной, доступной, качественной квалифицированной медицинской помощи женщине в связи с беременностью и родами, и недопустимо развитие хозрасчетных форм обслуживания в ущерб бесплатным, так как это ущемляет права необеспеченных женщин. Работа женских консультаций и родильных домов тесно связана не только между собой, но и с работой санэпидемстанции, кожно-венерологического диспансера, скорой помощи и детской поликлиники.

Помощь жительницам области.
1- й этап. Фельшерско-акушерский пункт (ФАП), который оказывает доврачебную первичную медицинскую помощь. Акушерка ФАП оказывает профилактическую и неотложную помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным. На ФАПе работает только средний медицинский персонал. Для врачебной консультации либо беременная женщина отправляется на следующий этап, либо из района приглашается врач для консультации. Все роженицы, особенно из группы риска, проживающие в отдаленных районах, должны быть в плановом порядке заранее госпитализированы в акушерское отделение.

2- й этап. Районная больница - на этом этапе может быть оказана врачебная акушерская помощь как амбулаторная, так и стационарная. Правда, в этих больницах может быть всего один врач акушер-гинеколог. Поэтому и на первом, и на втором этапах очень важна и ответственна деятельность акушерки, которой часто приходится работать самостоятельно, проводить неотложную помощь, особенно в отдаленных районах при сложных погодных или дорожных условиях, когда невозможно транспортировать женщину в стационар или обеспечить вызов врачебной помощи.

3- й этап. Центральная районная больница, при которой имеются акушерское и гинекологическое отделения. Здесь оказывается круглосуточная специализированная акушерская помощь. При 2-м и 3-м этапах могут быть организованы женские консультации и родильные дома.

4- й этап. Областная районная больница, при которой имеются специализированные акушерские и гинекологические отделения. В такие отделения госпитализируются женщины с тяжелой патологией, при которой необходима консультация высококвалифицированных специалистов не только по акушерству, но и по другим медицинским специальностям. Областные больницы - центры для оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с наиболее серьезной патологией, но это также центры научных исследований и повышения квалификации.

Показатели работы служб родовспоможения. Основными показателями, по которым можно судить о качестве работы служб родовспоможения, являются материнская и перинатальная смертность.

Материнская смертность рассчитывается на 100 тыс. родов с живыми детьми (живорождений). Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Среди причин, приводящих к материнской смертности, наиболее вероятными являются акушерские кровотечения, гестозы, экстрагенитальная патология, внематочная беременность, септические осложнения и др.

Ежегодно в мире в связи с осложнениями беременности и родов умирает около 600 тыс. женщин. Средние показатели смертности в мире - около 430-450 случаев на 100 тыс. родов с родившимися живыми детьми. Особенно высока смертность в Африке (главным образом в Восточной и Западной), где эти показатели больше 1000 случаев на 100 тыс., т. е. практически умирает 1% рожениц. Это обусловлено отсутствием квалифицированной помощи в данных районах. Меньше всего женщин от осложнений беременности и родов погибает в Северной Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии, где эти показатели составляют 11-12 на 100 тыс. живорождений.

В России средний показатель материнской смертности в последние годы составляет около 55 на 100 тыс., причем эти показатели ниже в Карелии, Ярославской, Брянской, Липецкой, Воронежской, Пензенской, Архангельской областях, Республике Коми, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Более высокие показатели материнской смертности на Сахалине, в Республике Тува, на Дальнем Востоке. Это связано с тяжелыми экологическими условиями, проблемами огромных территорий. В таких районах особенно велика ответственность акушерок.

Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 родов. Она включает мертворождаемость (внутриутробную смерть плодов во время беременности и в родах) и раннюю неонатальную смерть (смерть новорожденных в течение 168 часов после рождения, или 7 суток).

Средний показатель перинатальной смертности в мире составляет 60 на 1000. Выше всего перинатальная смертность в малоразвитых странах, особенно в Восточной Африке, где этот показатель составляет выше 100 на 1000, т. е. 10%, а самые низкие показатели - в странах Северной Европы, где перинатальная смертность равняется 3-7 на 1000. В России средний показатель перинатальной смертности равняется 14 на 1000. Отклонения в лучшую и худшую сторону - в тех же районах, что и показатели материнской смертности. Перинатальная смертность в Санкт-Петербурге составляет 7 на 1000, а материнская - 14 на 100 тыс.

Таким образом, необходимо продолжать совершенствовать работу по оказанию помощи женщинам и детям по уменьшению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Огромная ответственность в этой работе возложена на акушерок.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЛАВА 1

Акушерство, перинатология. Этапы развития. Организация акушерско-гинекологической помощи

Акушерство является частью науки о женщине (гинекология от слова gunea -- женщина), которая изучает процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами, послеродовым периодом. Термин акушерство происходит от французского accoucher -- помогать при родах.

Научные аспекты акушерства связаны с изучением физиологии и патологии зачатия, развития эмбриона и плода, родового акта, перехода плода к внеутробной жизни и первых семи дней жизни новорожденного.

Акушерство заключается в ведении физиологических беременности и родов, в разработке методов диагностики и лечения осложнений во время беременности и родов, в определении акушерской тактики при осложнениях, в совершенствовании методов родоразрешения, т. е. направлено на обеспечение здоровья будущих поколений.

В течение многовековой истории своего развития акушерство оставалось вне науки и считалось результатом накопления практических навыков. Это соответствовало действительности.

В древние времена помощь рожающей женщине у разных народов оказывали либо женщины ее семьи, либо колдуны, шаманы.

Имена врачей, врачевателей, ученых, известных мировой истории на протяжении веков, как правило, в той или иной мере связаны с изучением различных практических аспектов акушерства.

Так, Гиппократ (460--370 гг. до н. э.) причиной наступления родов считал активность плода, который к сроку родов начинал испытывать голодание и поэтому отталкивает ножками от дна матки, и за счет активных движений рождается на свет. При тазовом предлежании Гиппократ рекомендовал поворот плода на головку; при поперечном и косом положении плода плодоразрушающие операции; при задержке рождения плаценты - ее ручное отделение.

В работах Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980--1037) упоминается о повороте плода на головку, низведении ножки и плодоразрушающих операциях.

В определенные периоды истории человечества предлагались различные акушерские операции для спасения жизни женщины и ребенка, например, поворот плода на ножку при его поперечном положении. В другие исторические периоды считали, что «Бог дал, Бог взял» и поэтому ничего не следует предпринимать для оказания помощи матери и ребенку.

Многие известные анатомы первых столетий новой эры (Гален) и последующих веков (Везалий, Фаллопий и др.) в той или иной мере посвящали свои работы особенностям женского организма. Так, в XVI веке Везалий описал особенности женского таза, строение матки, девственной плевы. В тот же период Фаллопий описал строение яйцеводов (фаллопиевы трубы), яичника, первым предложил термин «плацента». Были и практические рекомендации. Известный хирург Амбруаз Паре в XVI веке привлек внимание медиков к забытому к тому времени повороту плода на ножку. В этот же период врачи Франции осуществили кесарево сечение на живой женщине. Внедрение в практику кесарева сечения было непростым, так как операция нередко проводила мать к смерти из-за кровотечения, инфекции и от других причин. Длительное время рану на матке оставляли открытой.

В XVII и XVIII веках происходит активное накопление как теоретических знаний, так и практических навыков в области акушерства. Было дано описание наиболее часто встречающихся видов узкого таза (Девентер); предложено измерение таза (Боделок, Смелли); описан механизм родов при нормальном и узком тазе.

В начале XVII века семья Чемберленов в Англии изобрела акушерские щипцы для извлечения плода из родовых путей. Однако известность Чемберленов в большей мере связана с неблаговидным поступком -- они продали во Францию только одну часть щипцов, что не позволило их использовать. Полезное изобретение было надолго законсервировано. Только после смерти всех членов семьи на чердаке их дома была обнаружена вторая часть щипцов. В связи с этим изобретателем акушерских щипцов по праву считается Пальфин, который в 1723 г. продемонстрировал на заседании Французской академии наук созданные им модели. Это имело большое значение, и акушеры почти всех европейских стран приложили усилия по их совершенствованию. В зависимости от строения, длины щипцов, конструкции замковой части предложены русские, французские, немецкие, английские щипцы. Создание и внедрение их в практику значительно улучшило исходы родов.

В России в XVIII веке большую роль в развитии акушерской науки и практики играл Нестор Максимович Максимович-Амбодик (амбодик -- «скажи дважды»), труд которого «Искусство повивания, или наука о баби-чьем деле» содержит много оригинальных мыслей и практических советов. Он много сделал для обучения специалистов в области акушерства: ввел преподавание на русском языке, создал школы для повитух (женщин, оказывающих помощь при родах). Н.М. Максимович-Амбодик первым в России использовал акушерские щипцы.

В XVIII веке почти во всех европейских странах стали открываться учреждения (преимущественно для бедных), где принимали роды, при них организовывали школы для акушерок.

XIX век ознаменован существенными научными достижениями в области естественных наук. Большое значение имели открытие Бэром яйцеклетки и изучение связанных с этим процессов оплодотворения, имплантации, а также эмбриогенеза.

Особую значимость для практического акушерства приобрела возможность расширения показаний к кесареву сечению в связи с внедрением в практику основ антисептики. Этому способствовали работы Зиммельвейса в Венгрии, который для предотвращения родильной горячки (сепсиса) предложил работающим в родильных залах мыть руки раствором хлорной извести, а также Симпсона, применившего с целью обезболивания хлороформ. Затем наркоз был усовершенствован, стали применять эфир.

Возможность сохранения жизни женщины после кесарева сечения определялась тем, что в 1876 г. (Г. Рейн и Е. Рогго) было предложено удаление матки после извлечения плода, а в 1881 г. (Rihrer) -- ушивание разреза на матке.

В XIX -- начале XX века продолжался поиск методов лечения наиболее частого и тяжелого осложнения беременности -- эклампсии. В. В. Строганов разработал схему лечения этого грозного осложнения, принципы Строганова широко использовались во всех развитых станах мира.

Начало XX века дало человечеству и другие имена известных акушеров-гинекологов, это Н.Н. Феноменов (Казань), М.С. Малиновский (Москва), К.К. Скробанский (Ленинград) и Н. Лазаревич (Харьков). Выдающийся акушер-гинеколог, основоположник эндоскопической хирургии Д.О. Отт (1904) реконструировал Петербургский повивальный институт, который по сей день является одним из ведущих научных и педагогических центров страны.

В первой половине XX века во всех странах было создано множество родовспомогательных учреждений с особой организацией труда, обеспечивающей профилактику инфекционных заболеваний матери и ребенка. Учреждено догоспитальное наблюдение за беременной с целью своевременного выявления осложнений и устранения их в условиях поликлиники и стационара.

К повышенной заболеваемости как матерей, так и детей приводили эклампсия, роды у женщин с узким тазом; акушерские кровотечения; послеродовые инфекционные заболевания, особенно после оперативного родоразрешения, и др. В большой мере эти проблемы решались, с одной стороны, за счет повышения квалификации врачей, с другой -- за счет создания системы оказания помощи беременным и роженицам.

В СССР были созданы женские консультации, где проводилось диспансерное наблюдение за беременными. Одновременно совершенствовались методы диагностики и лечения осложнений беременности и родов, а также способы родоразрешения. Все это привело к значительному снижению материнской и детской смертности, связанных с осложнениями гестации и родов.

Вторая половина XX столетия ознаменовалась внедрением в практику акушерства новых технологий, что в итоге определило значимость этой дисциплины не только в практическом отношении, но и в научном плане. Широкое использование на новом уровне биохимических, эндокринологических, иммунологических, генетических методов исследования позволило четко представить процессы, происходящие в организме матери и плода в процессе нормальной и осложненной беременности.

Хорошо известны имена советских ученых, чьи труды оказали влияние на современное развитие акушерства: Б.А. Архангельский, М.С. Малиновский, В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, И. Ф. Жорданина, Н.А. Цовьянов, Л.В. Ванина (Москва); М.А. Петров-Маслаков, И.И. Яковлев, СМ. Беккер (Ленинград); А.П. Николаев, А.С. Бакшеев, Л.В. Тимошенко (Киев); И.И. Грищенко (Харьков); К.В. Чачава (Тбилиси) и др. Изданные этими акушерами учебники и учебные пособия не потеряли своего значения до настоящего времени.

Важное значение в научных изысканиях и практической деятельности имели достижения, позволяющие получать объективную информацию о состоянии плода. Сначала стало возможным регистрировать ФКГ и ЭКГ плода. Затем появились кардиомониторы, которые еще более точно определяли характер сердечной деятельности плода как в норме, так и при развитии кислородной недостаточности на основании регистрации ЧСС. Революционным для акушерства стало внедрение ультразвукового исследования плодного яйца с ранних сроков гестации. Динамическое визуальное наблюдение за состоянием плода, плацентой при нормальной и осложненной беременности позволило лучше изучить физиологию и патофизиологию эмбрионального и фетального периодов, разработать методы диагностики и терапии заболеваний плода, правильно определять акушерскую тактику.

В начале 1970-х годов ведущие европейские ученые предложили создать новую отрасль медицины -- перинатологию, призванную осуществлять охрану здоровья плода и новорожденного. Это предложение было широко поддержано и утверждено на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, который состоялся в Москве в 1973 г. Перинатология начала бурно развиваться во всем мире, ее понятия стали едиными для акушеров-гинекологов всех стран, что позволяло сравнивать качество их работы и проводить широкий обмен опытом. К подобным понятиям относятся, в частности, перинатальный период и перинатальная смертность.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л. Гармашова (С.-Петербург), Л.С. Персианинов, И.В. Ильин, Г.М. Савельева,

А.Н. Стрижаков, Т.В. Червакова (Москва). В последующем успешно развивали перинатальные аспекты медицины Н.Н. Константинова (С-Петербург), М.В. Федорова, В.М. Сидельникова, Н.Н. Володин, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина (Москва) и др.

Термин «перинатология» происходит от слов peri (греч.) -- вокруг, около; natus (лат.) -- связанный с родами; logos (лат.) -- учение.

Перинатальный период включает дородовой период -- антенатальный; роды -- интранатальный; 7 дней после родов -- постнатальный период. Интра-и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенатальный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 нед, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 г). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22--23 нед (масса плода 500 г). Период беременности до этого назвали пренатальным, т.е. предшествующим рождению жизнеспособного плода.

Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечением генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранатальный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой акушерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.

Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий способствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и новорожденного. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 недгестации.

В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направление -- плодовая(фетальная) хирургия.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что вряд ли в настоящее время кто-то усомнится в отрыве акушерства от науки, особенно если присовокупить достижения в области экстракорпорального оплодотворения, клонирования.

Перинатальная смертность в нашей стране определяется числом погибших плодов, начиная с 28 нед гестации (масса плода 1000 г и более, длина 35 см и более), во время родов и новорожденных в первые 7 дней (168 ч) после рождения и рассчитывается на 1000 живорожденных.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мертворожденным (показатель мертворожлаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.

В развитых странах мира перинатальная смертность ниже I %о. При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 нед гестаиии (масса более 500 г). В России прерывание беременности до 28 нед относят к абортам. Дети, выжившие в эти сроки гестации (масса тела менее 1000 г, длина тела менее 35 см) и пережившие 168 ч (7 сут), регистрируются в ЗАГСе как живорожденные, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 нед в отчет лечебного учреждения о числе родов не входит.

В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 нед и имеющие массу тела более 1000 г и длину более 35 см. При этом различают антенатальную, т.е. дородовую, смертность детей; интранатальную (умершие во время родов) смертность и постнатальную (умершие в течение 7 дней после рождения) смертность. Перинатальная смертность в нашей стране постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 г. -- 13,18 %о\ в 2001 г. - 12,8 %о\ в 2002 г. - 12,1 %о\ в 2003 г. - 11,27 %ъ\ в 2004 г. -10,6%о, в 2005 г. - 10,2 %о, 2006 г. - 9,7 %о.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в перинатальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в нашей стране перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматривается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома -- 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 г) и экстремально малой (менее 1000 г) массой; родившиеся с явлениями кислородной недостаточности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание перинатальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребенку.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.

Основными задачами акушеров и гинекологов являются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бес плодия;

г) снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Для оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным до настоящего времени имеются изолированные женские консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в стационаре. Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии плода).

В женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и перинатальных центров.

С целью снижения материнской и перинатальной смертности пациенток с осложненной беременностью лучше госпитализировать в крупные родовспомогательные учреждения, где может быть оказана квалифицированная помощь. В некоторых крупных городах РФ (Москва) организованы специализированные родильные дома, в которых концентрируются пациентки с: I) сердечно-сосудистой патологией; 2) сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4) резус-сенсибилизацией: 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном уровне.

В последнее время большую роль в снижении материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры, которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по планированию семьи - регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

Перинатальные центры предполагают наличие второго этапа выхаживания недоношенных и больных детей (до 1--3 месяцев жизни), а также отделение катамнеза для амбулаторного наблюдения за состоянием детей группы повышенного риска в течение года. Изучение отдаленных результатов у детей, родившихся с теми или иными осложнениями помогает оптимизировать принципы ведения беременности и родов.

Каждое родовспомогательное учреждение должно предусматривать необходимость профилактики гнойно-септических заболевании среди женщин и детей, так как наличие раневой поверхности после родов у матери (раневая поверхность матки, трещины, ссадины, разрывы шейки матки, влагалища и промежности) и ребенка (пуповинный остаток), сниженный иммунитет у новорожденных способствуют возникновению и распространению в акушерских отделениях инфекции. В связи с этим для родильных домов важной является: специальная структура учреждения, связанная с оказанием акушерской помощи, личная гигиена всех работающих, использование по возможности одноразового материала (или стерильного) для ухода за матерью и ребенком, а также для лечения больных.

Каждый акушерский стационар имеет два основных отделения: первое, или физиологическое -- для не осложненных в отношении инфекции родов (75--80% коечного фонда) и второе, или обсервационное (20-- 25%) -- с инфекционными заболеваниями, осложнениями или подозрением на них.

Подразделяется поток женщин сразу же в момент поступления, после измерения температуры тела и осмотра врача (комната-фильтр). Если поступает пациентка с выраженным инфекционным заболеванием, то она должна быть переведена в специализированный родильный дом, в котором концентрируются подобные пациентки (сифилис, туберкулез, гепатит В и С, приобретенный иммунодефицит -- ВИЧ-инфекция, гнойный очаг, мертвый плод). Если обнаруживается повышение температуры тела и имеется только подозрение на инфекцию, то пациентка поступает в смотровую обсервационного отделения.

Смотровая в первом и втором отделении предназначена для первого осмотра поступающей. Определяется наличие и срок беременности. Проводится первичная обработка пациентки (сбриваются волосы на лобке), принимается душ.

Беременные женщины могут поступать в отделение патологии беременных, куда госпитализируются с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности для обследования, лечения, выбора срока и способа родоразрешения. В. отделении должна быть создана возможность получения объективной информации о течении беременности и состоянии плода (УЗИ с допплерографией, кардиомониторирование, кордо- и амниоцентез). Предусматривается также наличие малой операционной для осмотра шейки зеркалами; наложения швов на шейку при истмико-церви-кальной недостаточности; амниоскопии; амниоцентеза и др.

Роженица поступает в первое физиологическое отделение, которое включает в себя смотровую, родильное отделение, операционный блок (операционная), послеродовое отделение, отделение новорожденных и помещение для выписки. В небольших родовспомогательных учреждениях вместо отделений организуются соответствующие палаты.

Родильное отделение в настоящее время бывает двух типов. Первый тип предусматривает предродовую(ые) палату (ы), где проводится первый период родов, и помещение для проведения родов (родильный зал). Имеется малая операционная для влагалищных операций и манипуляций: операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция, швы на разрывы мягких родовых путей и т.д.

Второй тип родильного отделения (более совершенного) представляет собой боксированные помещения для родов, в каждом из которых женщины проходят все периоды родов. При необходимости в этих же залах осуществляются влагалищные операции. Для оказания пособия во время родов (прием родов) используются специальные кровати, которые выше обычных, и каждая из них может превратиться в гинекологическое кресло (чаще ножной конец вдвигается в основную часть кровати) ногодержатели размещаются в специальных гнездах и кровать становится пригодной для проведения гинекологических операций.

В родильном отделении необходимо иметь кардиомониторы, аппарат УЗИ. В каждом родильном зале должен быть столик с подогревом, на котором проводят первый туалет новорожденного. Родившегося ребенка взвешивают на специальных (электронных) весах, измеряют длину и размер головки. При рождении в асфиксии имеется все необходимое для оказания новорожденному первичной помощи (ларингоскоп, мешок Амбу, интубационные трубки, источник кислорода с измерителем потока для искусственной вентиляции легких). Должны быть подготовлены также желудочные зонды и катетеры, которые используются для санации верхних дыхательных путей и введения в сосуды пуповины лекарственных средств. В шкафчике находятся следующие медикаменты: 0,1% раствор адреналина, 4% раствор бикарбоната натрия, 0,004% раствор налоксона.

В крупных родильных учреждениях все отделения дублируются с целью чередования работы их с периодом, когда в них осуществляется тщательная уборка и дезинфекция.

При родильном отделении имеется операционная для производства чревосечения (кесарево сечение), в которой при необходимости возможно осуществить удаление матки, перевязку магистральных сосудов. Операционная не отличается от таковой в общехирургических стационарах. В ней так же, как и в родильном зале имеется столик с подогревом для обработки здорового новорожденного и все необходимое для его реанимации.

В операционном блоке, если в родильном зале отсутствуют условия для использования родильной кровати как гинекологического кресла, должна быть малая операционная, где осуществляются операции влагалищным доступом.

Послеродовые отделения (палаты) предназначены для размещения в них родильниц. В палатах предусматривают цикличность их работы: они заполняются приблизительно в одно время родильницами, а после их выписки подвергаются тщательной уборке и дезинфекции.

Если у родильницы возникают послеродовые инфекционные заболевания или подозрения на них, то она переводится во второе обсервационное отделение.

Во многих акушерских отделениях в настоящее время осуществляется совместное пребывание в послеродовом периоде матери и ребенка, для чего рядом с материнской кроватью ставится детская. В палате должен быть пеленальный столик. Оптимальным при этом является размещение новорожденных на ночь в детские отделения (палаты) под наблюдение детской сестры с тем, чтобы родильница могла отдохнуть.

В послеродовом отделении, помимо палат для родильниц, имеют комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ новорожденным, для осуществления родильницам процедур -- процедурная. Должна быть бельевая комната для хранения чистого белья.

Детские палаты оснащаются кроватками для новорожденных, пеленальным столом, шкафами, в которых имеется достаточное количество белья: пеленок, простынок, распашонок, памперсов и т.д., а также соответствующего инвентаря по уходу за новорожденным: соски, бутылочки для питья и кормления, градусники.

Второе обсервационное отделение в уменьшенном виде имеет те же отделения, что и первое: смотровая, родильное отделение, послеродовое и отделение новорожденных. Как правило, предусматриваются койки для размещения беременных.

При отдельно расположенных родовспомогательных учреждениях (не являются отделением многопрофильной больницы) в них имеется лабораторная служба, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики. Если же родильное отделение является частью больницы, то параклинические отделения являются общими.

В настоящее время во многих крупных родовспомогательных учреждениях организуются отделения для интенсивной терапии женщин с осложненным течением беременности, родов (кровотечения экстрагенитальные заболевания, первые дни после чревосечения) и новорожденных, когда поступают недоношенные, с экстремально низкой массой, перенесшие асфиксию, с подозрением на внутричерепную травму. Каждое из этих отделений должно иметь мониторы слежения за частотой пульса, дыхания, величиной АД.

Отделение детской реанимации снабжается кювезами, в которых поддерживается необходимая температура, влажность. В отделении имеется все необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.

Важным является наличие передвижной рентгеновской установки и аппарата УЗИ для осуществления нейросонографии.

Глава 2

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Половые органы женщины подразделяются на наружные, располагающиеся вне полости малого таза, и внутренние -- в его полости.

НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К наружным половым органам { genitalia externa , s . vulva ) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Лобок (mons pubis ) -- нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой клетчатки.

Большие половые губы представляют собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendi minora ) -- также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает слизистую оболочку.

Рис. 2.1. Наружные половые органы. 1 -- лобок; 2 -- большая половая губа; 3 -- малая половая губа; 4 -- передняя стенка влагалиша; 5 -- задняя стенка влагалища; 6 - анус; 7 - промежность; 8 -- вход во влагалище; 9 -- свободный край девственной плевы; 10 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 11 -- клитор

Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris ) состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани, способной к эрекции, которое называется головкой.

Луковицы преддверия (bulbi vestibuli ) -- венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно обхватывающие преддверие влагалища.

Преддверие влагалища { vestibulum vaginae ) у нерожавших можно видеть только после разведения малых половых губ. В преддверии видны наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, прикрытое у девственниц девственной плевой, а у живших половой жизнью обрамленное остатками ее в виде гименальных бугорков. В ладьевидную ямку открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus ). Железы величиной с горошину находятся у заднего края луковицы преддверия.

К внутренним половым органам (genitalia interna ) относят влагалище, матку и ее придатки -- маточные трубы и яичники (рис. 2.2).

Влагалище (vagina s . colpos ) проходит от входа во влагалище до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. Задний свод значительно глубже, чем остальные. Длина влагалища на уровне заднего свода составляет около 10 см. Передняя и задняя с/енки влагалища, как правило, сомкнуты. Стенка влагалища состоит из наружного и внутреннего слоя, напоминающего слизистую оболочку, но не являющуюся таковой. Покрывает внутренний слой влагалища многослойный плоский ороговевший эпителий, подвергающийся в детородном периоде циклическим изменениям в соответствии с деятельностью яичников. Сальных желез и волосяного покрова в отличие от кожи нет, но условно внутренняя стенка влагалища называется слизистой. Слизистая оболочка влагалища имеет продольные и поперечные складки, которые делают влагалище растяжимым. Растяжению влагалища способствует и наружный слой, который состоит из гладкомышечных волокон и эластической соединительной ткани.

К передней стенке влагалища примыкают мочеиспускательный канал и задняя стенка мочевого пузыря, между ними имеется тонкая соединительнотканая пузырно-влагалищная перегородка.

Рис. 2.2. Внутренние половые органы женщины.

A. Вид сзади. 1 - задняя поверхность матки; 2 -- маточная труба; 3 - яичник; 4 -- предовуляциониый фолликул; 5 - мезосальпинкс; 6 -- широкая связка матки; 7 - маточная артерия; 8 - крестиово-маточная связка; 9 -- собственная связка яичника.

B. Фронтальный разрез. 1 -- полость матки; 2 -- шеечный канал; 3 -- наружный зев шейки матки; 4 -- внутренний зев шейки матки; 5 -- боковой свод влагалища

Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. В верхней части влагалище и прямая кишка ограничивают прямокишечно-маточное (дуг-ласово) пространство, представляющее собой нижнюю часть брюшной полости. Изнутри прямокишечно-влагалищное пространство покрыто брюшиной.

Матка (uterus ) -- мышечный орган, состоящий из тела (5 см) и шейки (2,5 см). Матка расположена по средней линии малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Форму матки сравнивают с перевернутой грушей.

Матка представляет собой мышечный орган, в котором мышечные волокна, чередуясь с соединительноткаными, составляют сложную архитектонику. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке -- расположенные циркулярно. Граница между телом и шейкой матки носит название перешейка. В перешейке мышцы расположены циркулярно, а слизистая оболочка напоминает таковую тела матки. Шейка матки частично входит во влагалище -- влагалищная часть { portio vaginalis ), а частично расположена над влагалищем (portio supravaginal ).

При фронтальном разрезе матки сомкнутая спереди назад полость имеет вид равнобедренного треугольника, вершина которого переходит в шеечный канал. В углах у основания треугольника видны отверстия, открывающиеся в маточные трубы (ostium uterinum tubae ). Шеечный канал имеет веретенообразную форму с некоторым расширением в срединной части. Полость матки покрыта слизистой оболочкой и эндометрием (endometrium ), представляющим собой однослойный цилиндрический эпителий, в строме которого имеются простые трубчатые железы. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Она состоит из базального слоя, являющегося источником для регенерации функционального слоя, который отпадает во время менструации. В функциональном слое различают поверхностный -- компактные эпителиальные клетки и промежуточный, или спон-гиозный, слой.

Снаружи матка частично покрыта брюшиной, которая спереди переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточную складку (в области перешейка). Сзади брюшина спускается ниже и переходит на прямую кишку, выстилая прямокишечно-маточное пространство.

С боков от матки брюшина образует складки, которые охватывают маточные (фаллопиевы) трубы и спускаются вниз, образуя широкую связку матки. Край широкой связки проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка).

Маточные трубы (tubae uterinae ). Длина трубы составляет 9--10 см. В трубе различают три отдела: интрамуральный отдел, проходящий в толщу стенки матки; далее следует узкая часть трубы -- перешеек, а затем -- извитая часть -- ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками -- фимбриальным концом. Одна--две фимбрии прикрепляются к поверхности яичника.

Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружным слоем, состоящим в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточным гладким мышечным слоем (миосальпинкс) и слизистой оболочкой (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii ) - женские гонады - расположены сзади широкой связки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. Задняя поверхность яичников свободна от брюшины, имеет беловато-розовый цвет, неровную поверхность. В среднем ширина яичника составляет 2 см, длина -- 4 см и толщина -- 1 см.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани -- белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды и нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится множество фолликулов на разных стадиях развития.

К связкам, подвешивающим и поддерживающим яичник, относятся воронкотазовая, собственная связки и мезосальпинкс (см. рис. 2.2). В связках яичника проходят сосуды. Воронкотазовая связка представляет собой верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка таза расположена между медиальным краем яичника и углом матки. Под истмическим отделом трубы короткая брыжейка подвешивает яичник к заднему листку широкой связки матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник.

Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронкотазовые, крестцово-маточные.

Спереди от матки находятся круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди.

Широкие связки матки (lig . latae uteri ) представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды.

Продолжением широких связок сбоку являются воронкотазовые связки (lig . infundibulopelvicum , s . lig suspensorium ovarii ).

Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки (lig . sacrouterinum ), представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. Сверху связки покрыты брюшиной.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

акушерство гинекология половой орган женщина

Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая и губчато-луко-вичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру.

Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.

В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход {т. levator ani ), состоящая из трех парных мышц:

лобково-копчиковогг мышцы (т. pubo - coccygeus ), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами;

подвздошно-копчиковой мышцы (т. ilio - coccygeus ), составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; 3) седалищ-но-копчиковой мышцы (т. ischiococcygeus ), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви.

Рис. 2.3. Женская промежность.

Мочеполовая диафрагма; 2 - наружное отверстие мочеполового канала; 3 - малая половая губа; 4 - вход во влагалище; 5 - край девственной плевы; 6 - внутренняя половая артерия; 7 -- поверхностная поперечная мышца промежности; 8 -- мышцы сфинктера мочеиспускательного канала и влагалища; 9 -седалищно-пещеристая мышца; 10 - луковично-пещеристая мышца (отрезана);

Сухожильный центр промежности; 12 - наружный сфинктер заднего прохода; 13 - анально-копчиковая связка; 14 - мышца, поднимающая задний проход (т. pubococcygeus , m . iliococcygeus , m . ischio coccygeus ) лобковой кости, с боков -- к сухожильной дуге (arcus tendineus ), сзади -- к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Рис. 2.4. Соотношение органов малого таза.

1 -- мочевой пузырь; 2 -- матка; 3 -- прямая кишка; 4 -- яичник; 5 - труба; 6 -- круглая связка матки; 7 - мочеточник; 8 -- аорта; 9 -- маточная артерия

Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (а. pudenda interna ) через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (г. pudenda , s . superficialis ) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a . uterina ) и яичниковая артерии (a . ovarica ). Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис. 2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы (mesosalpinx ), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium ), где она анастамо-зирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища.

Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке (lig . infundibulo --pel - vicum ), отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник.

Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи -- лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior ). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexter inferior ). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалишному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal , s . pelvicus ).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (п. pelvicus ). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus ).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (я. pudendus ).

Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка. Роль акушерско-гинекологической помощи. Совершенствование оказания лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и гинекологическим больным.

курсовая работа , добавлен 05.05.2017


Акушерство и гинекология в Древнем мире, в Средние века. Необходимость реформ медицинского образования и акушерской помощи в России. Вклад отечественных ученых (А.Я. Крассовского, В.Ф. Снегирёва, Д.О. Отта) в развитие акушерско-гинекологической практики.

курсовая работа , добавлен 23.05.2014


реферат , добавлен 26.01.2015


Основные задачи организации лечебно–профилактической и акушерско-гинекологической помощи женщинам и детям. Роль лечебно-профилактических мероприятий, дородового патронажа, женской консультации и санаторно-курортного лечения в укреплении здоровья нации.

реферат , добавлен 30.04.2011


Деятельность Д.О. Отта на посту руководителя института акушерства и гинекологии. Конец XIX века - чрезвычайно важный период в становлении акушерской и гинекологической науки в России. Выделение гинекологии в самостоятельную врачебную дисциплину.

курсовая работа , добавлен 29.05.2009


Типовые учреждения по оказанию акушерско-гинекологической помощи. Основные функции и задачи акушерского стационара. Организация противоэпидемического режима. Порядок приема на работу в родильный дом. Правила содержания приемно-смотровых помещений.

презентация , добавлен 29.09.2017


Применение эфферентных (экстракорпоральных) методов лечения в акушерско-гинекологической практике, показания к их проведению. Классификация методов по принципу действия: диффузии, сорбции, фильтрации, гравитации (центрифугировании). Механизм их действия.

реферат , добавлен 09.11.2010


Охрана здоровья женщин и детей. Организация акушерско-гинекологической помощи. Социальная защита женщин в период беременности и после родов. Здоровье детей дошкольного возраста. Охрана матери и ребенка как комплексная социально–гигиеническая проблема.

презентация , добавлен 05.02.2015


Кровотечение из женских половых органов как основной симптом заболевания и травмы. Причины и признаки циклических и ациклических кровотечений, порядок постановки диагноза и назначения лечения. Первая помощь при травмах и ушибах женских половых органов.

доклад , добавлен 23.07.2009


Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства. Социальная защита женщин в период беременности. Организация гинекологической помощи. Принципы профилактической работы детских поликлиник. Особенности оказания детям стационарной помощи.

Глава 2

Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи.

· Государственный характер здравоохранения.

Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.

· Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профи-лактика перинатальной заболеваемости и смертности.

· Неразрывная связь в работе практических и научных учреж-дений.

Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско – гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско – акушерский пункт, перинатальные центры.

Новый подход к организации акушерско – гинекологической помощи зависит от интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стацио-нара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.

Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологи-ческие больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учрежде-ниях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофиль-ную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.

Организация поликлинической акушерско – гинекологической помощи. Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы-вающих поликлиническую акушерско – гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально–участ-ковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушер – гинеколога с участ-ковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консуль-тации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 недель); решение вопросов о возможности сохране-ния беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболева-ниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима, лечения; совместное диспансерное наблюдение.

Задачи женской консультации.

· Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

· Снижение показателей материнской смертности, мертворождае-мости, ранней детской смертности и процента невынашивания бере-менности.

· Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.

· Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.

· Повышение санитарно–гигиенической культуры женщин; борьба с абортами.

· Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социаль-но – правовой помощи.

Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регист-ратура, кабинеты участковых врачей акушер – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консуль-тацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопси-хопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапев-тический кабинет, процедурная для внутримышечных, внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки, стерилизации инструментов.

Женская консультация при наличии условий имеет право на орга-низацию стационара дневного пребывания для беременных и гинеколо-гических больных в установленном порядке.

Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консуль-таций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консуль-тации носят название базовых. Обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть ка-бинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.

В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.

Медико – генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно–диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профи-лактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.

На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико–санитарной части.

Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый аку-шер–гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.

Документация женской консультации.

Обменная карта» (уч. ф. №113/У).

Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

I талон - «Сведения женской консультации о беременной» - отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.

II талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» - выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.

III талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» - заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.

3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.

4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.

На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.

Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:

Иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;

Женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;

Женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.

Родовый сертификат включает в себя:

• Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.
• Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.

Родовый сертификат заполняется врачом.

Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.

4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.

5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

Родильное отделение.

палата предродовые род. зал (залы) смотровая

интенсивной палаты с комнатами для

терапии проведения

I туалета подсобные

новорожденного помещения

операционный

Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только на-ружное акушерское исследование, влагалищное исследование прово-дится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.

В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.

Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагениталь-ной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструмен-тами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.

Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода за головку; контрольное, ручное обследование стенок полости матки; ручное отделение, выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.

В большой операционной производят: кесарево сечение, надвлага-лищную ампутацию, экстирпацию матки и др.

Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необ-ходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотлож-ной реанимационной помощи.

В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: палаты для родильниц, комната для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.

Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.

Отделение новорожденных включает в себя: палаты для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсоб-ные помещения.

При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным спосо-бом. Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и провет-риваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха в палатах 21-22 о С для доношенных и 24-26 о С для недоношенных детей.

Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.

Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.

Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку долж-но приходится не менее 2,5 м 2 площади палаты. Во II акушерском отде-лении палаты для новорожденных должны быть боксированны.

Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травми-рованные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.

II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родиль-ном доме. II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксиро-ванные палаты для новорожденных, малую, большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, сани-тарные комнаты и другие подсобные помещения.

Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы, ро-дильницы.

Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I фи-зиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, стро-гий постельный режим.

В настоящее время новорожденные с гнойно – септическими заболева-ниями переводятся в специализированные детские лечебные стацио-нары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписы-вается домой.

Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболе-ваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфициро-ванных женщин не помещают.

Число коек в отделении не менее 25% всех коек акушерского стаци-онара.

Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, хол (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Глава 2

Организация акушерско – гинекологической помощи.