ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________

стр. 23 формы № 003/у
Патологоанатомический диагноз (предварительный) :

Основной _____________________________________________________________ код по МКБ-10 _________

_____________________

______________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Осложнения : ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Конкурирующее заболевание ________________________________________________________

Фоновое заболевание _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Выдано предварительное (окончательное) медицинское свидетельство о смерти :

серия _______ № ______ «___» _____________ 20 ____ г.

п. 19 Причины смерти: Коды по МКБ-10:

I а) ______________________________________________________________________ _______________

б) ______________________________________________________________________ _______________

в) ______________________________________________________________________ _______________

г) ______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________
ФИО врача-патологоанатома ________________________ подпись ______________

стр. 24 формы № 003/у

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент(ка) ___________________________________, ______ года рождения, находился(сь)

(фамилия, имя, отчество)

в _______________________ отделении ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с _______________________ по ______________________ с диагнозом: ________________________________

______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

Поступил(а) с жалобами на _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Течение заболевания и состояние при поступлении __________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Объективные данные ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результаты проведенных исследований ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проведено лечение ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Консультации врачей-специалистов _______________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Выписан(а) в _______________________________ состоянии под наблюдение поликлиники

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, к которой прикреплен(а) пациент(ка)

Листок нетрудоспособности: серия _____ № __________ с ____________ по ____________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ФИО лечащего врача _______________________ подпись _______________

ФИО зав. отделением _______________________ подпись _______________
Порядок заполнения учетной формы № 003/у
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ»
Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

Карта заполняется на каждого поступившего пациента(ку).

В Карте отражают характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется ежедневно, а в случае тяжелого состояния пациента(ки) – по часам. Ведется Карта путем заполнения соответствующих строк и граф.

Все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью лечащего врача, отвечающего за ведение Карты, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Сведения для заполнения пунктов 1-5 Карты берутся из документа, удостоверяющего личность пациента(ки) (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее – Паспорт).

В пункте 6 «Семейное положение» делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке. Сведения получают из Паспорта, при отсутствии сведений указывается "неизвестно".

Документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина в Российской Федерации, является документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

1) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

2) разрешение на временное проживание;

3) вид на жительство;

4) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.

Пункт 7 «Образование» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

в позиции "профессиональное": "высшее" отмечается окончившим высшее учебное заведение - институт, академию, университет и т.п.; "неполное высшее" - закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении; "среднее" - окончившим среднее специальное учебное заведение: техникум, училище, колледж, техникум-предприятие и т.п.; "начальное" - окончившим образовательное учреждение начального профессионального образования (профессиональное училище, школу фабрично-заводского обучения и т.п.);

в позиции "Общее": "среднее (полное)" указывается тем, кто окончил среднюю общеобразовательную школу, лицей, гимназию и т.п. и получил аттестат о среднем (полном) общем образовании; "основное" - окончившим 9 классов общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10 - 11 классов среднего общеобразовательного учреждения; "начальное" - окончившим начальную общеобразовательную школу, а также учащимся 4 - 9 классов образовательного учреждения.

Пункт 8 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298:

В позиции "занят(а) в экономике":

к "руководителям и специалистам высшего уровня квалификации" относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий; специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования (астроном, химик, математик, архитектор, инженер, конструктор, аудитор, фининспектор, экономист и др.);

к "прочим специалистам" относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, в области финансово-экономической, административной и социальной деятельности (винодел, инспектор, техник, мастер, лаборант, зоотехник, пчеловод, фельдшер, протезист, медсестра и др.);

к "квалифицированным рабочим" относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием (машинистка, делопроизводитель, секретарь, табельщик, счетовод, паспортист, кассир, диктор, завхоз и др.), работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли (бортпроводник, билетер, повар, няня, парикмахер, фотограф, пожарник, сотрудник милиции, киоскер, озеленитель и др.), сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в т.ч. производящих продукцию для личного потребления (овощевод, доярка, овцевод, егерь, стригаль, вальщик леса, рыбовод, рыбак и др.), мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр (взрывник, токарь, столяр, водолаз, жестянщик, кузнец, наладчик, хлебопек и др.), операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к "неквалифицированным рабочим" относят неквалифицированных рабочих сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности (уличные торговцы, чистильщики обуви, домашняя прислуга, уборщики квартир, рабочие, занятые ремонтом зданий, мойщики окон, приемщики заказов предприятий сферы обслуживания и другие), неквалифицированных рабочих, занятых в сельском хозяйстве, обрабатывающей промышленности, на транспорте (погонщик скота, рабочий на пасеке, землекоп, мойщик автомашин и др.), неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики (вахтеры, сторожа, кладовщики, укладчики, грузчики, весовщики, разнорабочие и др.);

к "занятым на военной службе" относят всех, чьи должности, профессии и занятия относятся к вооруженным силам страны;

В позиции "не занят(а) в экономике":

к "пенсионерам" относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к "студентам и учащимся" относят обучающихся в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования; обучающихся в общеобразовательных учебных заведениях;

к "работающим в личном подсобном хозяйстве" относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве (включая сады, огороды и т.п.) сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к "безработным" относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости населения в качестве безработных;

к "прочим" относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства.

Пункт 9 заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

Пункты 10-12 Карты заполняются на основании документов: полиса ОМС и СНИЛС.

Заполнение пунктов 13-43 в Карте производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

На стр. 3 данные об осмотре, предварительном диагнозе и назначениях производится врачом приемного отделения (дежурным врачом), на стр. 4 – лечащим врачом, на стр. 5 - отражаются данные совместного осмотра зав. отделением и лечащего врача.

В листе врачебных назначений (стр. 6) отмечают все назначения врачей и их выполнение.

Температурный лист (стр. 7) служит для вычерчивания медицинской сестрой кривых о температуре, пульсе, артериальном давлении, а также об отметке дополнительных данных: частоте дыхания и др.

На стр. 8-10 в дневниках отражают сведения о динамическом наблюдении за состоянием пациента(ки). Стр. 11 предназначена для этапного эпикриза, оформляемого лечащим врачом 1 раз в 10 дней.

На стр. 12 производится первичная (повторная) запись врача анестезиолога-реаниматолога о предоперационном осмотре пациента(ки) и заключении о возможности проведения того или иного вида анестезии.

Если пациенту(ке) были проведены оперативные вмешательства, то сведения о них отражают в листе записи оперативного лечения (стр. 13).

На стр. 14 - протокол течения анестезии, на стр. 15 регистрируют переливание трансфузионных сред. На стр. 16-17 производят записи врачи-консультанты.

На стр. 18-21 отмечают данные о дополнительных методах исследования (лучевых, функциональных, лабораторных).

В случае смерти пациента(ки) врачом заполняется посмертный эпикриз (стр. 22), а патологоанатомический диагноз и сведения для «Медицинского свидетельства о смерти» (ф. № 106/у-08) заполняются врачом патологоанатомом (стр. 23).

При выписке пациента(ки) из отделения медицинской организации лечащим врачом заполняется выписной эпикриз, содержащий сведения о пребывании в медицинской организации и рекомендации врачей-специалистов.

Копии выписного эпикриза: выдаются пациенту(ке) на руки и направляются в поликлинику медицинской организации по месту регистрации пациента(ки).

Заполненная Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в архив медицинской организации.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

13. выписной эпикриз

Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

• При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания. 20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.
Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Особенности документа В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом. Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки.
Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации.

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы еще в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомы заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза Мнение о результатах лечения состоит, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нем даются рекомендации по дальнейшему ведению больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.
На определенных промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.История болезни ведется ежедневно.

Эпикриз

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз. Условия

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
• Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз.
  Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена, обычно это занимает не более нескольких минут. Приносим извинения за вынужденное неудобство. Если денежные средства были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, обратитесь к нам за помощью: Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежныесредства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа. всего за 49 руб. Произошла ошибка Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счетасписаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз. Если ошибка повторяется, напишите нам на , мы разберемся.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом. Оформление эпикриза Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте

Внимание

П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118 лейк. – 76 эр. – 44 тр. – 160 формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 189 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Инфо

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует еще этапный эпикриз диспансерного больного.

Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его трудоспособности.
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

• Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
• Развернутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Исходное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте рк

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни. Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у».

Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме. Отличие истории болезни от эпикриза История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте ребенка

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон. Виды эпикриза Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

Форма посмертного эпикриза в амбулаторной карте

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

• Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением. Заключение Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую. Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

13. выписной эпикриз

Внимание

Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку. Примерная форма Посмертный эпикриз(в медицинской карте амбулаторного пациента) 1. Фамилия, имя, отчество пациента 2. Дата рождения » » г.

3. Адрес места жительства (места пребывания) Доступ к полной версии этого документа ограничен Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт» или купите этот документ прямо сейчас всего за 49 руб.

• Заказать демонстрацию Бесплатно, у вас в офисе
• Купить документ Всего за 49 руб.

Идет завершение процесса оплаты.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.
Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Этапный эпикриз: пример написания

Важно

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы.

По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Эпикриз

Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.

• Проводится оценка самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменений).
• Эпикриз дается на подпись заведующего поликлиническим отделением. Заключение Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 367 101415 16 и 17 лет осуществляется углубленная диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе взрослого человека с детской поликлиники во взрослую.Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту.
  По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней. Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов.
К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома. Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой. Выписной эпикриз в истории болезни Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085 (наименование организации, выдавшей заключение) Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения) 1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения » » г. 3. Адрес места жительства (места пребывания) 4. Место констатации смерти (осмотра трупа) Дата » » 20 г.
время (часов) 5. В присутствии (указать) 6. Известные обстоятельства смерти 7.Наружныйосмотртрупа(сцельюустановлениявидимыхпризнаков насильственнойсмерти-следовмеханическихповрежденийиасфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) 8. Заключение (подчеркнуть): клиническая смерть до прибытия медицинских работников; биологическая смерть до прибытия медицинских работников; смерть при оказании медицинской помощи.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте

Инфо

Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы. История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм.

Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён. 16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены».

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте рк

П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности.

Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте ребенка

На третий день болезни, или если больной находится в стационаре более десяти дней, или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических и лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз. Условия

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают возможный диагноз, диагностические мероприятия для его подтверждения.
• Если диагноз установлен, то описывается стадия болезни, ее прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• в Дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесении изменений в терапию.

Форма посмертного эпикриза в амбулаторной карте

Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

• При тяжелом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
• Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предусматривает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена информацией о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулез, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания. Пример Вот как заполняется этапный эпикриз пример написания. 200311. Больной К. Д. А., 6 лет, по месту жительства, был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г. Москва, где диагноз не подтвердился, была обнаружена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведен в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 050311.

Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

• паспортную часть;
• развернутый клинический диагноз ;
• жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
• данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
• консультации специалистов.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

Смотреть что такое "Эпикриз" в других словарях:

- (от греческого epikrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 суток (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Современная энциклопедия

- (от греч. epikrisis решение) заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10 14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара… … Большой Энциклопедический словарь

эпикриз - а, м. épicrise f., нем. Epikrise <гр. epi после + krisis решение. В медицине окончательное заключение по поводу чьей л. болезни (помещаемое обычно в конце записи истории болезни). БАС 1. Вскрытие кончилось. В своем эпикризе патолог заявил, что … Исторический словарь галлицизмов русского языка

Сущ., кол во синонимов: 1 заключение (51) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

А; м. [от греч. epi после и krisis решение, исход] Мед. Окончательное заключение врача, записываемое в истории болезни. * * * эпикриз (от греч. epíkrisis решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания,… … Энциклопедический словарь

I Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе … Медицинская энциклопедия

- (эпи... гр. krisis решение) заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также мед. прогноз и лечебно профилактические рекомендации. Новый словарь иностранных слов. by EdwART,… … Словарь иностранных слов русского языка

- (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах … Большой медицинский словарь

- (от греч. epíkrisis решение, определение) заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагноз и прогноз заболевания, лечебно трудовые рекомендации и др. Записывается в истории болезни (См. История болезни) каждые 10 14 сут … Большая советская энциклопедия

ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ЮРИСТА ПО ТЕЛЕФОНУ:

МОСКВА И МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ И ЛЕНИГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ:

РЕГИОНЫ, ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НОМЕР:

Медицинские карты стационарных больных - что такое электронная медицинская карта?

Несмотря на то, что на дворе XXI век, юридическая основа, регламентирующая охрану здоровья россиян, все еще не дает четкой формулировки о том, что понимать под медицинской документацией. Между тем, именно в ней, по сути, должна отражаться вся история отдельно взятого человека, а в целом – всей нации. И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом.

К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:

• профилактику;
• санитарную гигиену;
• диагностику;
• лечение.

Вся медицинская документация делится на:

• учетно-расчетную;
• отчетную;
• учетную.

Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

Для чего требуется медкарта?

Для того, чтобы иметь представление о том, что это за документация, здесь размещен образец выписки из амбулаторной карты больного в унифицированной форме. В ней отражены описания:

• поставленных диагнозов;
• рекомендательных предложений лечения;
• состояния пациента на момент их внесения.

Каждый специалист назовет такую медицинскую карту наиболее важным документом любого медучреждения. Ведь без него не обойдется ни он, ни его подопечный. А от правильности заполнения карты может хорошо или плохо сложиться дальнейшая жизнь пациента. К этому относятся расследования дела в гражданском или уголовном суде. Всевозможные выписки, основанием которых является амбулаторная карта, требуются для:

• проведения судебно-медицинской экспертизы;
• расчетов сумм предоставленных услуг, согласно договору медстраха;
• экспертизы качества оказанных услуг.

Именно такой образец заявления на выписку из амбулаторной карты может потребоваться для вышеуказанных действий.

Доступность в Интернете

В Интернете можно без труда найти унифицированную форму любого документа. Нормативно-правовая база федерального Минздрава дает полное описание заполнения документов. Таким образом, скачать образец амбулаторной карты пациента и правильно ее заполнить не составляет никакого труда. Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.

К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа. Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете. Здесь же размещена амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает работу персонала.

Облегчает работу и унифицирует записи

Новые учетные формы содержат в себе намного больше информации, а в позициях, которые следует обязательно заполнить, от специалиста требуется детальная конкретизация. И если раньше посмертный эпикриз в амбулаторной карте, образец которого здесь дается, мог носить произвольный характер, то теперь от врача требуется унифицированная информация. Это также способствует улучшению системности в работе медицинского учреждения, прозрачности сведений и повышению доступности к базе данных в вышеуказанных, а также иных случаях. Для примера дается образец написания посмертного эпикриза в амбулаторной карте в том виде, который требуют новые правила.

Обязательными для внесения признаны записи:

• консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
• результатов заседаний, проводимых ВКК;
• о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
• о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом.

В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации. Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и другие направления. Вот еще один образец - это форма 003/у медицинской карты стационарного больного, образец которой доступен в электронном виде.

Помимо информации, размещенной на внутренних листах, в должна содержаться долговременная информация. Она располагается на титульном листе и содержит:

• паспортные данные;
• группу крови, включая сведения о резус-факторе;
• данные о болезнях и реакции на аллергены;
• заключения специалистов;
• сведения о профилактических осмотрах;
• информацию о лекарствах, содержащих наркотики, ранее выписанных пациенту.