Обратное развитие функционального слоя эндометрия фазы секреции. Фазы полиферации эндометрия: норма и отклонения

менструальный цикл - это сложный, биологически запрограммированный процесс в организме женщины, направленный на созревание яйцеклетки и (при ее оплодотворении) возможность имплантации в полость матки, для дальнейшего развития.

Функции менструального цикла

Нормальное функционирование менструального цикла обусловлено тремя компонентами:

циклические изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники;

циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);

циклические изменения в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.

Изменения в организме женщины на протяжении менструального цикла носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием желтого тела в яичниках. На этом фоне также происходят циклические изменения эндометрия матки как мишени действия всех половых гормонов.

Основная функция менструального цикла в организме женщины – репродуктивная. При непроизошедшем оплодотворении происходит отторжение функционального слоя эндометрия (в который должно погружаться оплодотворенное яйцо), и появляются кровянистые выделения – менструации. Менструацией как бы оканчивается очередной циклический процесс в организме женщины. Длительность менструального цикла определяется с первого дня цикла наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Наиболее часто менструальный цикл составляет 26–29 дней, однако он может быть от 23 до 35 дней. Идеальным считается цикл, величина которого составляет 28 дней.

Уровни течения менструального цикла

Регуляция и организация всего циклического процесса в организме женщины осуществляются на 5 уровнях, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи.

Первый уровень менструального цикла

Представлен этот уровень непосредственно половыми органами, молочными железами, волосяными фолликулами, кожей и жировой тканью, на которые и осуществляется воздействие гормонального статуса организма. Воздействие оказывается посредством определенных рецепторов к половым гормонам, расположенных в этих органах. Количество рецепторов к стероидным гормонам в этих органах изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. К этому же уровню репродуктивной системы можно отнести и внутриклеточный медиатор – цАМФ (циклический аденозинмонофосфат), который регулирует метаболизм в клетках тканей-мишеней. Сюда же относятся простагландины (межклеточные регуляторы), реализующие свое действие через цАМФ.

Фазы менструального цикла

Выделяют фазы менструального цикла, во время которых происходят определенные изменения в эндометрии матки.

Фаза пролиферации менструального цикла

Фаза пролиферации, суть которой заключается в разрастании желез, стромы и сосудов эндометрия. Начало этой фазы приходится на конец менструации, и продолжительность ее составляет в среднем 14 дней.

Рост желез и разрастание стромы происходят под влиянием постепенно возрастающей концентрации эстрадиола. Вид желез напоминает прямые трубочки или несколько извитых трубочек с прямым просветом. Между клетками стромы располагается сеть аргирофильных волокон. В этом слое имеются малоизвитые спиральные артерии. К концу фазы пролиферации железы эндометрия становятся извитыми, иногда они штопорообразные, просвет их несколько расширяется. Нередко в эпителии отдельных желез можно обнаружить мелкие субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген.

Спиральные артерии, растущие из базального слоя, достигают поверхности эндометрия, они несколько извиты. В свою очередь сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов. К концу этой фазы толщина функционального слоя эндометрия составляет 4–5 мм.

Фаза секреции менструального цикла

Фаза секреции (лютеиновая), наличие которой связано с функционированием желтого тела. По длительности эта фаза занимает 14 дней. В эту фазу происходит активация эпителия желез, образовавшихся в предыдущую фазу, и они начинают вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны. Вначале секреторная активность небольшая, тогда как в дальнейшем она на порядок возрастает.

В эту фазу менструального цикла на поверхности эндометрия иногда появляются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

В середине этой фазы отмечаются максимальная концентрация прогестерона и повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению функционального слоя эндометрия (его толщина достигает 8–10 мм), а также происходит его отчетливое деление на два слоя. Глубокий слой (спонгиозный) представлен большим количеством сильно извитых желез и небольшим количеством стромы. Плотный слой (компактный) составляет 1/4 толщины всего функционального слоя, в нем содержится меньше желез и больше соединительно-тканных клеток. В просвете желез в эту фазу находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды.

Отмечено, что пик секреции приходится на 20–21-й день цикла, тогда выявляется максимальное количество протеолитических и фибринолитических ферментов. В эти же дни в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения (клетки компактного слоя становятся более крупными, в их цитоплазме появляется гликоген). Спиральные артерии еще больше извиты в этот момент, образуют клубочки, также отмечается расширение вен. Все эти изменения направлены на создание оптимальных условий для имплантации плодного яйца. Именно на 20–22-й день 28-дневного менструального цикла наступает оптимальное время для этого процесса. На 24–27-й день происходят регресс желтого тела и снижение концентрации продуцируемых им гормонов. Это приводит к нарушениям трофики эндометрия и постепенному нарастанию в нем дегенеративных изменений. Уменьшается размер эндометрия, сморщивается строма функционального слоя, усиливается складчатость стенок желез. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин. Релаксин участвует в расслаблении аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая тем самым менструальное отторжение слизистой оболочки.

На 26–27-й день менструального цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Данное состояние эндометрия отмечается за сутки до начала менструации.

Фаза кровотечения менструального цикла

Фаза кровотечения состоит из процессов десквамации и регенерации эндометрия. К отторжению эндометрия приводят дальнейший регресс и гибель желтого тела, что вызывает спад содержания гормонов, в результате чего в эндометрии прогрессируют гипоксические изменения. В связи с длительным спазмом артерий наблюдаются стаз крови, образование тромбов, повышаются проницаемость и ломкость сосудов, что приводит к образованию кровоизлияний в эндометрии. Полное отторжение (десквамация) эндометрия происходит к концу третьего дня цикла. После чего начинаются процессы регенерации, и при нормальном течении этих процессов на четвертый день цикла раневая поверхность слизистой оболочки эпителизируется.

Второй уровень течения менструального цикла

Представлен этот уровень половыми железами женского организма – яичниками. Оно ответственны за рост и развитие фолликула, овуляцию, образование желтого тела, синтез стероидных гормонов. За всю жизнь в женском организме лишь небольшая часть фолликулов проходит цикл развития от премордиального до преовуляторного, овулирует и превращается в желтое тело. В каждый менструальный цикл полностью созревает только один фолликул. Доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, а к моменту овуляции его диаметр возрастает до 21 мм (в среднем за четырнадцать дней). Увеличивается и объем фолликулярной жидкости практически в 100 раз.

Строение премордиального фолликула представлено яйцеклеткой, окруженной одним рядом уплощенных клеток фолликулярного эпителия. При созревании фолликула происходит увеличение размеров самой яйцеклетки, и размножаются клетки эпителия, в результате образуя зернистый слой фолликула. Фолликулярная жидкость появляется за счет секреции зернистой оболочки. Яйцеклетка оттесняется жидкостью к периферии, окружается несколькими рядами клеток гранулезы, возникает яйценосный холмик ( cumulus oophorus ).

В дальнейшем происходят разрыв фолликула и выход яйцеклетки в полость маточной трубы. Разрыв фолликула провоцируется резким увеличением содержания эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, простагландинов и протеолитических ферментов, а также окситоцина и релаксина в фолликулярной жидкости.

На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Оно синтезирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Большое значение для дальнейшего течения менструального цикла имеет образование полноценного желтого тела, которое может образоваться только из преовуляторного фолликула, содержащего достаточное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к лютеинизирующему гормону. Непосредственный синтез стероидных гормонов осуществляется клетками гранулезы.

Производным веществом, из которого синтезируются стероидные гормоны, является холестерин, поступающий с током крови в яичник. Запускают и регулируют этот процесс фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, а также ферментные системы – ароматазы. При достаточном количестве стероидных гормонов поступает сигнал о прекращении или снижении их синтеза. После выполнения желтым телом своей функции происходят его регресс и отмирание. Немаловажную роль в этом процессе играет окситоцин, оказывающий лютеолитическое действие.

Третий уровень менструального цикла

Представлен уровень передней долей гипофиза (аденогипофизом). Здесь осуществляется синтез гонадотропных гормонов – фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина и многих других (тиреотропного, тиреотропина, соматотропина, меланотропина и т. д.). Лютеинизирующий и фолликулостимулирующие гормоны являются по своему строению гликопротеидами, пролактин – полипептидом.

Основной мишенью для действия ФСГ и ЛГ является яичник. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. В свою очередь ЛГ стимулирует образование андрогенов в тека-клетках, а также синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы после овуляции.

Пролактин же стимулирует рост молочных желез и регулирует процесс лактации. Он оказывает гипотензивное действие, дает жиромобилизирующий эффект. Неблагоприятным моментом является повышение уровня пролактина, так как это тормозит развитие фолликулов и стероидогенез в яичниках.

Четвертый уровень менструального цикла

Представлен уровень гипофизотропной зоной гипоталамуса – вентромедиальными, аркуатными и дорсомедиальными ядрами. В них идет синтез гипофизотропных гормонов. Так как фоллиберин не выделен и на сегодняшний момент не синтезирован, то пользуются аббревиатурой общей группы гипоталамических гонадотропных либеринов (ГТ-РТ). Тем не менее доподлинно известно, что релизинг-гормон стимулирует выделение как ЛГ, так и ФСГ передней долей гипофиза.

ГТ-РГ гипоталамуса поступает по окончаниям аксонов, тесно соприкасающихся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, в кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы можно назвать возможность тока крови в обе стороны, что важно в осуществлении механизма обратной связи.

Регуляция синтеза и поступления в кровоток ГТ-РГ достаточно сложна, имеет значение уровень эстрадиола в крови. Отмечено, что величина выбросов ГТ-РГ в преовуляторный период (на фоне максимального выделения эстрадиола) значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы. Также отмечена роль в регуляции синтеза пролактина дофаминергических структур гипоталамуса. Дофамин тормозит выделение пролактина из гипофиза.

Пятый уровень менструального цикла

Представлен уровень менструального цикла надгипоталамическими церебральными структурами. Данные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, передают их через систему передатчиков нервных импульсов в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В свою очередь проводимые эксперименты доказывают, что в регуляции функции гипоталамических нейронов, секретирующих ГТ-РТ, ведущая роль принадлежит дофамину, норадреналину и серотонину. А функцию нейротрансмиттеров выполняют нейропептиды морфиноподобного действия (опиоидные пептиды) – эндорфины (ЭНД) и энкефалины (ЭНК).

Также в регуляции менструального цикла не последнюю роль играет кора головного мозга. Имеются данные об участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Особенности регуляции менструального цикла

В результате, подводя итоги всего вышеописанного, можно сделать вывод, что регуляция циклического менструального процесса – очень сложная система. Регуляция внутри самой этой системы может быть осуществлена как по длинной петле обратной связи (ГТ-РТ – нервные клетки гипоталамуса), так и по короткой петле (передняя доля гипофиза – гипоталамус) или даже по ультракороткой (ГТ-РТ – нервные клетки гипоталамуса).

В свою очередь обратная связь может быть и отрицательной, и положительной. Например, при низком уровне эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу усиливается выделение ЛГ передней долей гипофиза – отрицательная обратная связь. Примером положительной обратной связи является пик выделения эстрадиола, вызывающего выброс ФСГ и ЛГ. Примером же ультракороткой отрицательной связи может послужить увеличение секреции ГТ-РТ при снижении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Особенности регуляции менструального цикла

Следует отметить, что в нормальном функционировании циклических изменений половых органов немаловажное значение придается циклическим изменениям в других органах и системах организма женщины, к примеру преобладанию тормозных реакций центральной нервной системы, снижению двигательных реакций и т. д.

В фазе пролиферации эндометрия менструального цикла отмечено преобладание парасимпатического, а в секреторной фазе – симпатического отделов вегетативной нервной системы. В свою очередь состояние сердечно-сосудистой системы в течение менструального цикла характеризуется волнообразными функциональными колебаниями. В настоящее время доказано, что в первой фазе менструального цикла капилляры несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, а ток крови быстрый. А во вторую фазу капилляры, наоборот, несколько расширены, тонус сосудов снижен, а ток крови не всегда равномерный. Отмечены и изменения системы крови.

Содержимое

Эндометрий покрывает всю матку изнутри и отличается слизистой структурой. Он обновляется ежемесячно и выполняет несколько важных функций. Секреторный эндометрий имеет многочисленные кровеносные сосуды, которые снабжают кровью тело матки.

Строение и предназначение эндометрия

Эндометрий по своему строению бывает базальным и функциональным. Первый слой остается практически неизменным, а второй регенерирует функциональный слой в период менструации. Если в организме женщины отсутствуют патологические процессы, то его толщина составляет 1-1,5 сантиметра. Функциональный слой эндометрия регулярно изменяется. Такие процессы связаны с тем, что при менструации в полости матки отслаиваются отдельные участки стенок.

Повреждения появляются в период родовой деятельности, при механическом аборте или диагностического взятия материала для проведения гистологии.

Эндометрий выполняет исключительно важную функцию в организме женщины и помогает успешному протеканию беременности. К его стенкам прикрепляется плод. К эмбриону поступают питательные вещества и нужный для жизни кислород. Благодаря слизистому слою эндометрия противоположные стенки матки не слипаются.

Цикл менструации у женщин

В женском организме каждый месяц происходят изменения, которые помогают создать оптимальные условия для зачатия и вынашивания ребенка. Период между ними имеет название - менструальный цикл. В среднем его длительность составляет 20-30 дней. Начало цикла - это первый день менструации. Эндометрий при этом обновляется и очищается.

Если во время менструального цикла у женщин отмечаются отклонения, то это свидетельствует о серьезных нарушениях в организме. Цикл делится на несколько фаз:

• пролиферация;
• секреция;
• менструация.

Под пролиферацией подразумевают процессы размножения и деления клеток, которые способствуют разрастанию внутренних тканей организма. Во время пролиферации эндометрия в слизистой оболочке полости матки начинают делиться нормальные клетки. Такие изменения могут проходить при менструации или имеют патологическое происхождение.

Длительность пролиферации в среднем составляет до двух недель. В организме женщины начинает интенсивно увеличиваться эстроген, который вырабатывает уже созревший фолликул. Эту фазу можно разделить на раннюю, среднюю и позднюю стадии. На ранней стадии (5-7 дней) в полости матки поверхность эндометрия покрывается эпителиальными клетками, которые имеют цилиндрическую форму. При этом кровеносные артерии остаются в неизменном виде.

Средняя стадия (8-10 день) характеризуется устиланием плоскости слизистой оболочки эпителиальными клетками, которые имеют призматический вид. Железы отличаются легкой извитой формой, а ядро имеет менее интенсивный оттенок, увеличивается в размерах. В полости матки появляется огромное количество клеток, которые возникли в результате деления. Строма становится отечной и достаточно рыхлой.

Поздняя стадия (11-15 дней) характеризуется однослойным эпителием, который имеет множество рядов. Железа становится извилистой, а ядра располагаются на разных уровнях. Некоторые клетки содержат вакуоли небольшого размера, в которых содержится гликоген. Сосуды отличаются извилистой формой, ядра клеток постепенно приобретают округлую форму и сильно увеличиваются в своих размерах. Строма становится налитой.

Эндометрий матки секреторного типа можно разделить на несколько стадий:

• ранняя (15-18 день менструального цикла);
• средняя (20-23 день, в организме наблюдается выраженная секреция);
• поздняя (24-27 день, в полости матки постепенно угасает секреция).

Менструальную фазу можно разделить на несколько периодов:

1. Десквамация. Эта фаза протекает с 28 по 2 день менструального цикла и наступает в том случае, когда в полости матки не произошло оплодотворение.
2. Регенерация. Эта фаза длится с третьего по четвертый день. Она начинается до полного отделения функционального слоя эндометрия вместе с началом роста эпителиальных клеток.

Нормальная структура

Гистероскопия помогает врачу осмотреть полость матки, чтобы сделать оценку структуры желез, новых кровеносных сосудов и определить толщину клеточного слоя эндометрия.

Если проводить исследование в разные фазы менструального цикла, то результат обследования будет отличаться. Например, к концу периода пролиферации базальный слой начинает увеличиваться, поэтому не реагирует на любые гормональные воздействия. В самом начале периода цикла внутренняя слизистая полость матки имеет розоватый оттенок, гладкую поверхность и небольшие участки не полностью отделившегося функционального слоя.

На следующем этапе в организме женщины начинает нарастать эндометрий пролиферативного типа который связан с делением клеток. Кровеносные сосуды расположены в складках и возникают в результате неравномерного утолщения слоя эндометрия. Если в организме женщины отсутствуют патологические изменения, то функциональный слой должен полностью отторгаться.

Формы отклонения

Любые отклонения в толщине эндометрия возникают в результате функциональных причин или патологических изменений. Функциональные нарушения проявляются на ранних сроках беременности или через неделю после оплодотворения яйцеклетки. В полости матки постепенно утолщается детское место.

Патологические процессы возникают в результате хаотичного деления здоровых клеток, которые образуют излишки мягких тканей. В таком случае в теле матки образуются новообразования и опухоли злокачественного характера. Эти изменения чаще всего возникают в результате гормонального сбоя при гиперплазии эндометрия. Гиперплазия бывает нескольких форм.

1. Железистая. В таком случае полностью отсутствует четкое разделение между базальным и функциональным слоем. Численность желез увеличивается.
2. Железисто-кистозная форма. Определенная часть желез образует кисту.
3. Очаговая. В полости матки начинают разрастаться ткани эпителия и образуются многочисленные полипы.
4. Атипическая. В организме женщины изменяется структура строения эндометрия и уменьшается количество соединительных клеток.

Эндометрий матки секреторного типа появляется во второй фазе менструального цикла, в случае зачатия он помогает плодному яйцу прикрепиться к стенке матки.

Секреторный тип

В период менструального цикла большая часть эндометрия отмирает, но при наступлении менструации он восстанавливается при помощи деления клеток. Спустя пять дней, структура эндометрия становится обновленной и является достаточно тонкой. Эндометрий матки секреторного типа имеет раннюю и позднюю фазу. Он имеет способность нарастать и с началом менструации увеличивается в несколько раз. В первой стадии внутренняя оболочка матки покрывается цилиндрическим низким эпителием, который имеет трубчатые железы. Во втором цикле эндометрий матки секреторного типа покрывается толстым слоем эпителия. Железы в нем начинают удлиняться и приобретать волнистую форму.

В стадии секреторной формы эндометрий изменяет свою первоначальную форму и значительно увеличивается в размере. Структура слизистой оболочки становится мешотчатой, проявляются железистые клетки, через которые выделяется слизь. Для секреторного эндометрия характерна плотная и гладкая поверхность, имеющая базальный слой. При этом он не проявляет активность. Секреторный тип эндометрия совпадает с периодом образования и дальнейшего развития фолликулов.

В клетках стромы постепенно накапливается гликоген, а определенная их часть трансформируется в децидуальные клетки. В конце периода желтое тело начинает инволюционировать, при этом прекращается работа прогестерона. В секреторной фазе эндометрия может развиться железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

Причины возникновения железисто-кистозной гиперплазии

Железисто-кистозная гиперплазия встречается у женщин разного возраста. В большинстве случаев образования возникают в секреторном типе эндометрия в период гормональной перестройки.

К врожденным причинам железисто-кистозной гиперплазии относятся:

• наследственные генетические отклонения;
• гормональный сбой в период полового созревания у подростков.

К приобретенным патологиям относятся:

• проблемы гормональной зависимости - это эндометриоз и мастопатия;
• воспалительные процессы в половых органах;
• инфекционные патологии в органах малого таза;
• гинекологические манипуляции;
• выскабливание или аборт;
• нарушения в правильной работе эндокринной системы;
• избыточная масса тела;
• поликистоз яичников;
• артериальная гипертензия;
• угнетенная функция печени, молочной железы и надпочечников.

Если в семье у одной из женщин диагностировали железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то другим девушкам нужно с особой внимательностью относиться к своему здоровью. Важно регулярно приходить на профилактический осмотр к гинекологу, который сможет вовремя определить возможные отклонения или патологические нарушения в полости матки.

Клинические проявления

Железисто-кистозная гиперплазия, которая образуется в секреторном эндометрии, проявляется следующими симптомами.

• Нарушения менструального цикла. Мажущие кровянистые выделения между менструациями.
• Выделения не обильные, но с кровавыми плотными сгустками. При длительных кровопотерях у пациенток может возникнуть анемия.
• Болезненность и дискомфортные ощущения в нижней части живота.
• Отсутствие овуляции.

Патологические изменения можно определить на очередном профилактическом осмотре у гинеколога. Железисто-кистозная гиперплазия секреторного эндометрия не рассасывается самостоятельно, поэтому важно вовремя обратиться за помощью к квалифицированному врачу. Только после комплексной диагностики специалист сможет назначить терапевтическое лечение.

Методы диагностики

Диагностировать железисто-кистозную гиперплазию секреторного эндометрия можно при помощи следующих методов диагностики.

• Диагностический осмотр у гинеколога.
• Анализ анамнеза пациентки, а также определение наследственных факторов.
• Ультразвуковое исследование полости матки и органов малого таза. В матку вводится специальный датчик, благодаря которому врач осматривает и замеряет эндометрий матки секреторного типа. А также он проверяет, есть ли полипы, кистозные образования или узелки. Но, ультразвуковое исследование не дает максимально точного результата, поэтому пациенткам назначаются и другие методы обследования.
• Гистероскопия. Такое обследование проводят специальным медицинским оптическим аппаратом. Во время диагностики делают дифференциальное выскабливание секреторного эндометрия матки. Полученный образец отправляется на гистологическое исследование, которое определит наличие патологических процессов и тип гиперплазии. Эту методику нужно проводить перед наступлением менструации. Полученные результаты являются наиболее информативными, поэтому гинекологи смогут поставить правильный и точный диагноз. При помощи гистероскопии можно не только определить патологию, но и выполнить хирургическое лечение пациентки.
• Аспирационная биопсия. Во время гинекологического осмотра врач делает соскоб секреторного эндометрия. Полученный материал отправляется на гистологию.
• Гистологическое исследование. Этот метод диагностики определяет морфологию диагноза, а также тип гиперплазии.
• Лабораторные исследования на уровень гормонов в организме. При необходимости гормональные нарушения проверяются в щитовидной железе и надпочечниках.

Только после тщательного и комплексного обследования врач сможет поставить правильный диагноз, а также назначить эффективное лечение. Гинеколог в индивидуальном порядке подберет медикаменты и их точные дозировки.

• Назначение и строение эндометрия
• Нормальное строение эндометрия
• Отклонения от норм
• Терапия заболевания

Чтобы выяснить, что такое эндометрий пролиферативного типа, необходимо понять, как функционирует женский организм. Внутренняя часть матки, выстланная эндометрием, испытывает циклические изменения во время всего менструального периода.

Эндометрий - это покрывающий внутреннюю плоскость матки слизистый слой, обильно снабженный кровеносными сосудами и служащий для снабжения органа кровью.

Назначение и строение эндометрия

По строению эндометрий можно разделить на два пласта: базальный и функциональный.

Особенность первого слоя состоит в том, что он почти не меняется и является основой для регенерации функционального слоя в следующем менструальном периоде.

Состоит слой из плотно прилегающих одна к другой клеток, соединяющих ткани (стромы), снабженных железами и большим числом разветвленных кровеносных сосудов. В нормальном состоянии его толщина варьируется от одного до полутора сантиметров.

В отличие от базального функциональный слой постоянно испытывает изменения. Это связано с повреждением его цельности в результате отслаивания при вытекании крови во время месячных, рождении ребенка, искусственном прерывании беременности, выскабливаниях при проведения диагностики.

Эндометрий предназначен для выполнения нескольких функций, главная из которых состоит в обеспечении необходимых условий для наступления и благополучного течения беременности, когда в нем повышается численность желез и кровеносных сосудов, входящих в структуру плаценты. Одно из назначений детского места - снабжение эмбриона питательными веществами и кислородом. Другая функция заключается в том, чтобы не допустить слипания противоположных стенок матки.

Вернуться к оглавлению

В женском организме ежемесячно происходят изменения, в ходе которых создаются благоприятные условия для зачатия и вынашивания. Период между ними называется менструальным циклом и длится от 20 до 30 дней. Началом цикла является первый день менструации.

Любые отклонения, возникшие в течение этого периода, говорят о наличии каких-либо нарушений в организме женщины. Цикл подразделяется на три фазы:

• пролиферация;
• секреция;
• менструация.

Пролиферация - процесс размножения клеток путем деления, ведущий к разрастанию тканей организма. Пролиферация эндометрия - это увеличение тканей слизистой оболочки внутри матки в результате деления нормальных клеток. Явление может протекать как часть менструального цикла , так и иметь патологическое происхождение.

Длительность фазы пролиферации составляет около 2 недель. Изменения, происходящие в эндометрии в этот период, возникают вследствие увеличения численности гормона эстрогена, который вырабатывается созревающим фолликулом. Эта фаза включает в себя три стадии: раннюю, среднюю и позднюю.

Для ранней стадии, которая длится от 5 дней до 1 недели, характерно следующее: поверхность эндометрия покрыта эпителиальными клетками цилиндрического вида, железы слизистого слоя напоминают прямые трубочки, в поперечном срезе очертания желез овальные или округлые; эпителий желез низкий, ядра клеток находятся у их основания, имеют овальную форму и интенсивную окраску. Клетки, соединяющие ткани (стромы) веретенообразной формы с большими ядрами. Кровеносные артерии почти не извиты.

Средней стадии, наступающей на восьмой - десятый день, присуще то, что плоскость слизистой устлана высокими эпителиальными клетками призматического вида.

Железы принимают слегка извитую форму. Ядра теряют окраску, увеличиваются в размерах, находятся на разных уровнях. Появляется большое число клеток, полученных непрямым делением. Строма становится рыхлой и отечной.

Для поздней стадии, длящейся с 11 по 14 день, свойственно то, что железы становятся извилистыми, ядра всех клеток находятся в различных уровнях. Эпителий однослойный, но со множеством рядов. В некоторых клетках появляются маленькие вакуоли, которые содержат гликоген. Сосуды становятся извилистыми. Ядра клеток принимают более округлую форму и сильно увеличиваются в размерах. Строма налитая.

Секреторная фаза цикла подразделяется на стадии:

• раннюю, длящуюся с 15 по 18 день цикла;
• среднюю, с наиболее выраженной секрецией, протекающую с 20 по 23 день;
• позднюю (угасание секреции), наступающую с 24 по 27 день.

Менструальная фаза состоит из двух периодов:

• десквамации, протекающей с 28 по 2 день цикла и наступающей в том случае, если не произошло оплодотворение;
• регенерации, длящейся с 3 по 4 день и начинающейся до полного отделения функционального слоя эндометрия, но вместе с началом роста эпителиальных клеток фазы пролиферации.

Вернуться к оглавлению

Нормальное строение эндометрия

При помощи гистероскопии (осмотра полости матки) можно оценить структуру желез, провести оценку степени возникновения новых кровеносных сосудов в эндометрии, выяснить толщину клеточного слоя. В разные фазы менструального периода результаты обследований отличаются друг от друга.

В норме базальная прослойка имеет толщину от 1 до 1,5 см, но может увеличиться до 2 см в конце фазы пролиферации. На гормональные воздействия его реакция слабая.

В течение первой недели внутренняя слизистая поверхность матки гладкая, окрашенная в светло-розовый цвет, с небольшими частичками неотделенного функционального слоя прошлого цикла.

На второй неделе наблюдается утолщение эндометрия пролиферативного типа, связанное с активным делением здоровых клеток.

Становится невозможным рассмотреть кровеносные сосуды. Из-за неравномерности утолщения эндометрия на внутренних стенках матки возникают складки. В фазе пролиферации в норме задняя стенка и дно имеют самое толстое слизистое наслоение, а передняя стенка и нижняя часть детского места - наиболее тонкое. Толщина функционального слоя колеблется от пяти до двенадцати миллиметров.

В норме должно наблюдаться полное отторжение функционального слоя почти до базального. В действительности полного отделения не происходит, отторгаются только внешние участки. Если нет клинических нарушений фазы менструации, то речь идет об индивидуальной норме.

менструальный цикл - это сложный, биологически запрограммированный процесс в организме женщины, направленный на созревание яйцеклетки и (при ее оплодотворении) возможность имплантации в полость матки, для дальнейшего развития.

Функции менструального цикла

Нормальное функционирование менструального цикла обусловлено тремя компонентами:

циклические изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники;

циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);

циклические изменения в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.

Изменения в организме женщины на протяжении менструального цикла носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием желтого тела в яичниках. На этом фоне также происходят циклические изменения эндометрия матки как мишени действия всех половых гормонов.

Основная функция менструального цикла в организме женщины – репродуктивная. При непроизошедшем оплодотворении происходит отторжение функционального слоя эндометрия (в который должно погружаться оплодотворенное яйцо), и появляются кровянистые выделения – менструации. Менструацией как бы оканчивается очередной циклический процесс в организме женщины. Длительность менструального цикла определяется с первого дня цикла наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Наиболее часто менструальный цикл составляет 26–29 дней, однако он может быть от 23 до 35 дней. Идеальным считается цикл, величина которого составляет 28 дней.

Уровни течения менструального цикла

Регуляция и организация всего циклического процесса в организме женщины осуществляются на 5 уровнях, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи.

Первый уровень менструального цикла

Представлен этот уровень непосредственно половыми органами, молочными железами, волосяными фолликулами, кожей и жировой тканью, на которые и осуществляется воздействие гормонального статуса организма. Воздействие оказывается посредством определенных рецепторов к половым гормонам, расположенных в этих органах. Количество рецепторов к стероидным гормонам в этих органах изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. К этому же уровню репродуктивной системы можно отнести и внутриклеточный медиатор – цАМФ (циклический аденозинмонофосфат), который регулирует метаболизм в клетках тканей-мишеней. Сюда же относятся простагландины (межклеточные регуляторы), реализующие свое действие через цАМФ.

Фазы менструального цикла

Выделяют фазы менструального цикла, во время которых происходят определенные изменения в эндометрии матки.

Фаза пролиферации менструального цикла

Фаза пролиферации, суть которой заключается в разрастании желез, стромы и сосудов эндометрия. Начало этой фазы приходится на конец менструации, и продолжительность ее составляет в среднем 14 дней.

Рост желез и разрастание стромы происходят под влиянием постепенно возрастающей концентрации эстрадиола. Вид желез напоминает прямые трубочки или несколько извитых трубочек с прямым просветом. Между клетками стромы располагается сеть аргирофильных волокон. В этом слое имеются малоизвитые спиральные артерии. К концу фазы пролиферации железы эндометрия становятся извитыми, иногда они штопорообразные, просвет их несколько расширяется. Нередко в эпителии отдельных желез можно обнаружить мелкие субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген.

Спиральные артерии, растущие из базального слоя, достигают поверхности эндометрия, они несколько извиты. В свою очередь сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов. К концу этой фазы толщина функционального слоя эндометрия составляет 4–5 мм.

Фаза секреции менструального цикла

Фаза секреции (лютеиновая), наличие которой связано с функционированием желтого тела. По длительности эта фаза занимает 14 дней. В эту фазу происходит активация эпителия желез, образовавшихся в предыдущую фазу, и они начинают вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны. Вначале секреторная активность небольшая, тогда как в дальнейшем она на порядок возрастает.

В эту фазу менструального цикла на поверхности эндометрия иногда появляются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

В середине этой фазы отмечаются максимальная концентрация прогестерона и повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению функционального слоя эндометрия (его толщина достигает 8–10 мм), а также происходит его отчетливое деление на два слоя. Глубокий слой (спонгиозный) представлен большим количеством сильно извитых желез и небольшим количеством стромы. Плотный слой (компактный) составляет 1/4 толщины всего функционального слоя, в нем содержится меньше желез и больше соединительно-тканных клеток. В просвете желез в эту фазу находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды.

Отмечено, что пик секреции приходится на 20–21-й день цикла, тогда выявляется максимальное количество протеолитических и фибринолитических ферментов. В эти же дни в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения (клетки компактного слоя становятся более крупными, в их цитоплазме появляется гликоген). Спиральные артерии еще больше извиты в этот момент, образуют клубочки, также отмечается расширение вен. Все эти изменения направлены на создание оптимальных условий для имплантации плодного яйца. Именно на 20–22-й день 28-дневного менструального цикла наступает оптимальное время для этого процесса. На 24–27-й день происходят регресс желтого тела и снижение концентрации продуцируемых им гормонов. Это приводит к нарушениям трофики эндометрия и постепенному нарастанию в нем дегенеративных изменений. Уменьшается размер эндометрия, сморщивается строма функционального слоя, усиливается складчатость стенок желез. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин. Релаксин участвует в расслаблении аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая тем самым менструальное отторжение слизистой оболочки.

На 26–27-й день менструального цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Данное состояние эндометрия отмечается за сутки до начала менструации.

Фаза кровотечения менструального цикла

Фаза кровотечения состоит из процессов десквамации и регенерации эндометрия. К отторжению эндометрия приводят дальнейший регресс и гибель желтого тела, что вызывает спад содержания гормонов, в результате чего в эндометрии прогрессируют гипоксические изменения. В связи с длительным спазмом артерий наблюдаются стаз крови, образование тромбов, повышаются проницаемость и ломкость сосудов, что приводит к образованию кровоизлияний в эндометрии. Полное отторжение (десквамация) эндометрия происходит к концу третьего дня цикла. После чего начинаются процессы регенерации, и при нормальном течении этих процессов на четвертый день цикла раневая поверхность слизистой оболочки эпителизируется.

Второй уровень течения менструального цикла

Представлен этот уровень половыми железами женского организма – яичниками. Оно ответственны за рост и развитие фолликула, овуляцию, образование желтого тела, синтез стероидных гормонов. За всю жизнь в женском организме лишь небольшая часть фолликулов проходит цикл развития от премордиального до преовуляторного, овулирует и превращается в желтое тело. В каждый менструальный цикл полностью созревает только один фолликул. Доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, а к моменту овуляции его диаметр возрастает до 21 мм (в среднем за четырнадцать дней). Увеличивается и объем фолликулярной жидкости практически в 100 раз.

Строение премордиального фолликула представлено яйцеклеткой, окруженной одним рядом уплощенных клеток фолликулярного эпителия. При созревании фолликула происходит увеличение размеров самой яйцеклетки, и размножаются клетки эпителия, в результате образуя зернистый слой фолликула. Фолликулярная жидкость появляется за счет секреции зернистой оболочки. Яйцеклетка оттесняется жидкостью к периферии, окружается несколькими рядами клеток гранулезы, возникает яйценосный холмик ( cumulus oophorus ).

В дальнейшем происходят разрыв фолликула и выход яйцеклетки в полость маточной трубы . Разрыв фолликула провоцируется резким увеличением содержания эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, простагландинов и протеолитических ферментов, а также окситоцина и релаксина в фолликулярной жидкости.

На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело. Оно синтезирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Большое значение для дальнейшего течения менструального цикла имеет образование полноценного желтого тела, которое может образоваться только из преовуляторного фолликула, содержащего достаточное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к лютеинизирующему гормону. Непосредственный синтез стероидных гормонов осуществляется клетками гранулезы.

Производным веществом, из которого синтезируются стероидные гормоны, является холестерин, поступающий с током крови в яичник. Запускают и регулируют этот процесс фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, а также ферментные системы – ароматазы. При достаточном количестве стероидных гормонов поступает сигнал о прекращении или снижении их синтеза. После выполнения желтым телом своей функции происходят его регресс и отмирание. Немаловажную роль в этом процессе играет окситоцин, оказывающий лютеолитическое действие.

Третий уровень менструального цикла

Представлен уровень передней долей гипофиза (аденогипофизом). Здесь осуществляется синтез гонадотропных гормонов – фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина и многих других (тиреотропного, тиреотропина, соматотропина, меланотропина и т. д.). Лютеинизирующий и фолликулостимулирующие гормоны являются по своему строению гликопротеидами, пролактин – полипептидом.

Основной мишенью для действия ФСГ и ЛГ является яичник. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. В свою очередь ЛГ стимулирует образование андрогенов в тека-клетках, а также синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы после овуляции.

Пролактин же стимулирует рост молочных желез и регулирует процесс лактации. Он оказывает гипотензивное действие, дает жиромобилизирующий эффект. Неблагоприятным моментом является повышение уровня пролактина, так как это тормозит развитие фолликулов и стероидогенез в яичниках.

Четвертый уровень менструального цикла

Представлен уровень гипофизотропной зоной гипоталамуса – вентромедиальными, аркуатными и дорсомедиальными ядрами. В них идет синтез гипофизотропных гормонов. Так как фоллиберин не выделен и на сегодняшний момент не синтезирован, то пользуются аббревиатурой общей группы гипоталамических гонадотропных либеринов (ГТ-РТ). Тем не менее доподлинно известно, что релизинг-гормон стимулирует выделение как ЛГ, так и ФСГ передней долей гипофиза.

ГТ-РГ гипоталамуса поступает по окончаниям аксонов, тесно соприкасающихся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, в кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы можно назвать возможность тока крови в обе стороны, что важно в осуществлении механизма обратной связи.

Регуляция синтеза и поступления в кровоток ГТ-РГ достаточно сложна, имеет значение уровень эстрадиола в крови. Отмечено, что величина выбросов ГТ-РГ в преовуляторный период (на фоне максимального выделения эстрадиола) значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы. Также отмечена роль в регуляции синтеза пролактина дофаминергических структур гипоталамуса. Дофамин тормозит выделение пролактина из гипофиза.

Пятый уровень менструального цикла

Представлен уровень менструального цикла надгипоталамическими церебральными структурами. Данные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, передают их через систему передатчиков нервных импульсов в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В свою очередь проводимые эксперименты доказывают, что в регуляции функции гипоталамических нейронов, секретирующих ГТ-РТ, ведущая роль принадлежит дофамину, норадреналину и серотонину. А функцию нейротрансмиттеров выполняют нейропептиды морфиноподобного действия (опиоидные пептиды) – эндорфины (ЭНД) и энкефалины (ЭНК).

Также в регуляции менструального цикла не последнюю роль играет кора головного мозга. Имеются данные об участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Особенности регуляции менструального цикла

В результате, подводя итоги всего вышеописанного, можно сделать вывод, что регуляция циклического менструального процесса – очень сложная система. Регуляция внутри самой этой системы может быть осуществлена как по длинной петле обратной связи (ГТ-РТ – нервные клетки гипоталамуса), так и по короткой петле (передняя доля гипофиза – гипоталамус) или даже по ультракороткой (ГТ-РТ – нервные клетки гипоталамуса).

В свою очередь обратная связь может быть и отрицательной, и положительной. Например, при низком уровне эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу усиливается выделение ЛГ передней долей гипофиза – отрицательная обратная связь. Примером положительной обратной связи является пик выделения эстрадиола, вызывающего выброс ФСГ и ЛГ. Примером же ультракороткой отрицательной связи может послужить увеличение секреции ГТ-РТ при снижении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Особенности регуляции менструального цикла

Следует отметить, что в нормальном функционировании циклических изменений половых органов немаловажное значение придается циклическим изменениям в других органах и системах организма женщины, к примеру преобладанию тормозных реакций центральной нервной системы , снижению двигательных реакций и т. д.

В фазе пролиферации эндометрия менструального цикла отмечено преобладание парасимпатического, а в секреторной фазе – симпатического отделов вегетативной нервной системы. В свою очередь состояние сердечно-сосудистой системы в течение менструального цикла характеризуется волнообразными функциональными колебаниями. В настоящее время доказано, что в первой фазе менструального цикла капилляры несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, а ток крови быстрый. А во вторую фазу капилляры, наоборот, несколько расширены, тонус сосудов снижен, а ток крови не всегда равномерный. Отмечены и изменения системы крови.

На сегодняшний день одним из самых распространенных тестов в области функциональной диагностики выступает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Для проведения функциональной диагностики зачастую используется так называемый «штриховой соскоб», который подразумевает забор при помощи маленькой кюретки небольшой полоски эндометрия. Весь женский менструальный цикл подразделяется при этом на три фазы: пролиферация, секреция, кровотечения. Кроме того, фазы пролиферации и секреции подразделяют на раннюю, среднюю, а также позднюю; а фазу кровотечения - на десквамацию, а также регенерацию. Исходя из данного исследования , можно говорить о том, что эндометрий соответствует фазе пролиферации или какой-то другой фазе.

При оценивании изменений, которые происходят в эндометрии, следует учитывать длительность цикла, его основные клинические проявления (отсутствие или наличие послеменструальных или предменструальных отделений крови, продолжительность менструального кровотечения, объем кровопотери и прочее).

Фаза пролиферации

Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (пятый-седьмой день) имеет вид прямых трубочек с небольшим просветом, на его поперечном срезе контуры желез являются круглыми или овальными; эпителий желез низкий, призматический, ядра имеют овальную форму, располагаются у основания клеток, окрашены интенсивно; поверхность слизистой выстилает кубический эпителий. Строма включает в себя веретенообразные клетки с крупными ядрами. А вот спиральные артерии извиты слабо.

В средней стадии (восьмой-десятый день) поверхность слизистой выстилает высокий призматический эпителий. Железы немного извитые. В ядрах выделяется множество митоз. На апикальном крае определенных клеток может выявиться кайма слизи. Строма является отечной, разрыхлённой.

В поздней стадии (одиннадцатый-четырнадцатый день) железы получают извилистое очертание. Просвет их уже расширен, ядра расположены на различном уровне. В базальном отделе некоторых клеток начинают выявляться мелкие вакуоли, которые содержат гликоген. Строма является сочной, увеличиваются ее ядра, окрашиваются и округляются с меньшей интенсивностью. Сосуды становятся извитой формы.

Описанные изменения являются характерными для нормального менструального цикла, могут отмечаться при патологии

• в период второй половины месячного цикла при ановуляторном цикле;
• при дисфункциональном маточном кровотечениивследствие ановуляторных процессов;
• в случае железистой гиперплазии - в разных участках эндометрия.

Когда в функциональном слое эндометрия, соответствующего фазе пролиферации выявляются клубки спиральных сосудов, тогда это говорит о том, что предыдущий менструальный цикл был двухфазным, а в ходе очередных месячных не произошел процесс отторжения всего функционального слоя, он только подвергся обратному развитию.

Фаза секреции

В период ранней стадии фазы секреции (пятнадцатый восемнадцатый день) в эпителии желез выявляется субнуклеарная вакуолизация; вакуолями оттесняются в центральные отделы клетки ядра; ядра расположены на одном уровне; в вакуолях содержатся частички гликогена. Просветы желез являются расширенными, в них уже могут выявиться следы секрета. Строма эндометрия является сочной, рыхлой. Сосуды приобретают еще большую извитость. Подобная структура эндометрия обычно встречается при таких гормональных нарушениях:

• в случае неполноценного желтого тела в конце месячного цикла;
• в случае запоздалого наступления овуляции;
• в случае циклических кровотечениях, которые наступают вследствие гибели желтого тела, которое не достигло стадии расцвета;
• в случае ациклических кровотечениях, которые обусловлены ранней гибелью еще неполноценного желтого тела.

В течение средней стадии фазы секреции (девятнадцатый – двадцать третий день) расширены просветы желез, у них складчатые стенки. Эпителиальные клетки являются низкими, наполнены секретом, который отделяется в просвет железы. В строме во время двадцать первого-двадцать второго дня начинает появляться децидуаподобная реакция. Спиральные артерии являются резко извитыми, образовывают клубки, что выступает одним из самых достоверных признаков абсолютно полноценной лютеиновой фазы. Такая структура эндометрия может отмечаться:

• при повышенной продолжительной функции желтого тела;
• из-за приема больших дозировок прогестерона;
• во время раннего срока маточной беременности;
• в случае прогрессирующей внематочной беременности.

В период поздней стадии фазы секреции (двадцать четвертый – двадцать седьмой день) из-за регресса желтого тела сводится к минимуму сочность ткани; уменьшается высота функционального слоя. Нарастает складчатость желез, получая пилообразную форму. В просвете желез находится секрет. У стромы интенсивно выражена периваскулярная децидуаподобная реакция. Спиральными сосудами образуются клубки, которые тесно прилегают друг к другу. На двадцать шестой-двадцать седьмой дни венозные сосуды заполнены кровью с появлением тромбов. Инфильтрация лейкоцитами появления в строме компактного слоя; возникают и нарастают очаговые кровоизлияния, а также участки отека. Такое состояние нужно дифференцировать с эндометритом, когда клеточный инфильтрат находится преимущественно вокруг желез и сосудов.

Фаза кровотечения

В фазе менструации или кровотечения для стадии десквамации (двадцать восьмой - второй день) характерным является нарастание изменений, которые отмечены для поздней секреторной стадии. Процесс отторжения эндометрия начинается с поверхностного слоя и имеет очаговый характер. Полностью десквамация оканчивается к третьим суткам месячных. Морфологическим признаком месячной фазы выступает обнаружение спавшихся желез звездчатой формы в некротизированной ткани. Процесс регенерации (третий-четвертый день) осуществляется из тканей базального слоя. К четвертым суткам в норме слизистая оказывается эпителизированной. Нарушенное отторжение и регенерация эндометрия может быть вызвано замедленным процессов или же неполным отторжением эндометрия.

Ненормальное состояние эндометрия характеризуют так называемые гиперпластические пролиферативные изменения (железисто-кистозная гиперплазия, железистая гиперплазия , аденоматоз, смешанная форма гиперплазии), а также гипопластическими состояниями (нефункционирующий, покоящийся эндометрий, переходный эндометрий, гипопластический, диспластический, смешанный эндометрий).

Содержимое

Эндометрий покрывает всю матку изнутри и отличается слизистой структурой. Он обновляется ежемесячно и выполняет несколько важных функций. Секреторный эндометрий имеет многочисленные кровеносные сосуды, которые снабжают кровью тело матки.

Строение и предназначение эндометрия

Эндометрий по своему строению бывает базальным и функциональным. Первый слой остается практически неизменным, а второй регенерирует функциональный слой в период менструации. Если в организме женщины отсутствуют патологические процессы, то его толщина составляет 1-1,5 сантиметра. Функциональный слой эндометрия регулярно изменяется. Такие процессы связаны с тем, что при менструации в полости матки отслаиваются отдельные участки стенок.

Повреждения появляются в период родовой деятельности, при механическом аборте или диагностического взятия материала для проведения гистологии.

Эндометрий выполняет исключительно важную функцию в организме женщины и помогает успешному протеканию беременности. К его стенкам прикрепляется плод. К эмбриону поступают питательные вещества и нужный для жизни кислород. Благодаря слизистому слою эндометрия противоположные стенки матки не слипаются.

Цикл менструации у женщин

В женском организме каждый месяц происходят изменения, которые помогают создать оптимальные условия для зачатия и вынашивания ребенка. Период между ними имеет название - менструальный цикл. В среднем его длительность составляет 20-30 дней. Начало цикла - это первый день менструации. Эндометрий при этом обновляется и очищается.

Если во время менструального цикла у женщин отмечаются отклонения, то это свидетельствует о серьезных нарушениях в организме. Цикл делится на несколько фаз:

• пролиферация;
• секреция;
• менструация.

Под пролиферацией подразумевают процессы размножения и деления клеток, которые способствуют разрастанию внутренних тканей организма. Во время пролиферации эндометрия в слизистой оболочке полости матки начинают делиться нормальные клетки. Такие изменения могут проходить при менструации или имеют патологическое происхождение.

Длительность пролиферации в среднем составляет до двух недель. В организме женщины начинает интенсивно увеличиваться эстроген, который вырабатывает уже созревший фолликул. Эту фазу можно разделить на раннюю, среднюю и позднюю стадии. На ранней стадии (5-7 дней) в полости матки поверхность эндометрия покрывается эпителиальными клетками, которые имеют цилиндрическую форму. При этом кровеносные артерии остаются в неизменном виде.

Средняя стадия (8-10 день) характеризуется устиланием плоскости слизистой оболочки эпителиальными клетками, которые имеют призматический вид. Железы отличаются легкой извитой формой, а ядро имеет менее интенсивный оттенок, увеличивается в размерах. В полости матки появляется огромное количество клеток, которые возникли в результате деления. Строма становится отечной и достаточно рыхлой.

Поздняя стадия (11-15 дней) характеризуется однослойным эпителием, который имеет множество рядов. Железа становится извилистой, а ядра располагаются на разных уровнях. Некоторые клетки содержат вакуоли небольшого размера, в которых содержится гликоген. Сосуды отличаются извилистой формой, ядра клеток постепенно приобретают округлую форму и сильно увеличиваются в своих размерах. Строма становится налитой.

Эндометрий матки секреторного типа можно разделить на несколько стадий:

• ранняя (15-18 день менструального цикла);
• средняя (20-23 день, в организме наблюдается выраженная секреция);
• поздняя (24-27 день, в полости матки постепенно угасает секреция).

Менструальную фазу можно разделить на несколько периодов:

1. Десквамация. Эта фаза протекает с 28 по 2 день менструального цикла и наступает в том случае, когда в полости матки не произошло оплодотворение.
2. Регенерация. Эта фаза длится с третьего по четвертый день. Она начинается до полного отделения функционального слоя эндометрия вместе с началом роста эпителиальных клеток.

Нормальная структура эндометрия

Гистероскопия помогает врачу осмотреть полость матки, чтобы сделать оценку структуры желез, новых кровеносных сосудов и определить толщину клеточного слоя эндометрия.

Если проводить исследование в разные фазы менструального цикла, то результат обследования будет отличаться. Например, к концу периода пролиферации базальный слой начинает увеличиваться, поэтому не реагирует на любые гормональные воздействия. В самом начале периода цикла внутренняя слизистая полость матки имеет розоватый оттенок, гладкую поверхность и небольшие участки не полностью отделившегося функционального слоя.

На следующем этапе в организме женщины начинает нарастать эндометрий пролиферативного типа который связан с делением клеток. Кровеносные сосуды расположены в складках и возникают в результате неравномерного утолщения слоя эндометрия. Если в организме женщины отсутствуют патологические изменения, то функциональный слой должен полностью отторгаться.

Формы отклонения структуры эндометрия от нормальной

Любые отклонения в толщине эндометрия возникают в результате функциональных причин или патологических изменений. Функциональные нарушения проявляются на ранних сроках беременности или через неделю после оплодотворения яйцеклетки. В полости матки постепенно утолщается детское место.

Патологические процессы возникают в результате хаотичного деления здоровых клеток, которые образуют излишки мягких тканей. В таком случае в теле матки образуются новообразования и опухоли злокачественного характера . Эти изменения чаще всего возникают в результате гормонального сбоя при гиперплазии эндометрия. Гиперплазия бывает нескольких форм.

1. Железистая. В таком случае полностью отсутствует четкое разделение между базальным и функциональным слоем. Численность желез увеличивается.
2. Железисто-кистозная форма. Определенная часть желез образует кисту.
3. Очаговая. В полости матки начинают разрастаться ткани эпителия и образуются многочисленные полипы.
4. Атипическая. В организме женщины изменяется структура строения эндометрия и уменьшается количество соединительных клеток.

Эндометрий матки секреторного типа появляется во второй фазе менструального цикла, в случае зачатия он помогает плодному яйцу прикрепиться к стенке матки.

Секреторный тип эндометрия

В период менструального цикла большая часть эндометрия отмирает, но при наступлении менструации он восстанавливается при помощи деления клеток. Спустя пять дней, структура эндометрия становится обновленной и является достаточно тонкой. Эндометрий матки секреторного типа имеет раннюю и позднюю фазу. Он имеет способность нарастать и с началом менструации увеличивается в несколько раз. В первой стадии внутренняя оболочка матки покрывается цилиндрическим низким эпителием, который имеет трубчатые железы. Во втором цикле эндометрий матки секреторного типа покрывается толстым слоем эпителия. Железы в нем начинают удлиняться и приобретать волнистую форму.

В стадии секреторной формы эндометрий изменяет свою первоначальную форму и значительно увеличивается в размере. Структура слизистой оболочки становится мешотчатой, проявляются железистые клетки , через которые выделяется слизь. Для секреторного эндометрия характерна плотная и гладкая поверхность, имеющая базальный слой. При этом он не проявляет активность. Секреторный тип эндометрия совпадает с периодом образования и дальнейшего развития фолликулов.

В клетках стромы постепенно накапливается гликоген, а определенная их часть трансформируется в децидуальные клетки. В конце периода желтое тело начинает инволюционировать, при этом прекращается работа прогестерона. В секреторной фазе эндометрия может развиться железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

Причины возникновения железисто-кистозной гиперплазии

Железисто-кистозная гиперплазия встречается у женщин разного возраста. В большинстве случаев образования возникают в секреторном типе эндометрия в период гормональной перестройки.

К врожденным причинам железисто-кистозной гиперплазии относятся:

• наследственные генетические отклонения;
• гормональный сбой в период полового созревания у подростков.

К приобретенным патологиям относятся:

• проблемы гормональной зависимости - это эндометриоз и мастопатия;
• воспалительные процессы в половых органах;
• инфекционные патологии в органах малого таза;
• гинекологические манипуляции;
• выскабливание или аборт;
• нарушения в правильной работе эндокринной системы;
• избыточная масса тела;
• поликистоз яичников;
• артериальная гипертензия;
• угнетенная функция печени, молочной железы и надпочечников.

Если в семье у одной из женщин диагностировали железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то другим девушкам нужно с особой внимательностью относиться к своему здоровью. Важно регулярно приходить на профилактический осмотр к гинекологу, который сможет вовремя определить возможные отклонения или патологические нарушения в полости матки.

Клинические проявления железисто-кистозной гиперплазии

Железисто-кистозная гиперплазия, которая образуется в секреторном эндометрии, проявляется следующими симптомами.

• Нарушения менструального цикла. Мажущие кровянистые выделения между менструациями.
• Выделения не обильные, но с кровавыми плотными сгустками. При длительных кровопотерях у пациенток может возникнуть анемия.
• Болезненность и дискомфортные ощущения в нижней части живота.
• Отсутствие овуляции.

Патологические изменения можно определить на очередном профилактическом осмотре у гинеколога. Железисто-кистозная гиперплазия секреторного эндометрия не рассасывается самостоятельно, поэтому важно вовремя обратиться за помощью к квалифицированному врачу. Только после комплексной диагностики специалист сможет назначить терапевтическое лечение.

Методы диагностики

Диагностировать железисто-кистозную гиперплазию секреторного эндометрия можно при помощи следующих методов диагностики.

• Диагностический осмотр у гинеколога.
• Анализ анамнеза пациентки, а также определение наследственных факторов.
• Ультразвуковое исследование полости матки и органов малого таза. В матку вводится специальный датчик, благодаря которому врач осматривает и замеряет эндометрий матки секреторного типа. А также он проверяет, есть ли полипы, кистозные образования или узелки. Но, ультразвуковое исследование не дает максимально точного результата , поэтому пациенткам назначаются и другие методы обследования.
• Гистероскопия. Такое обследование проводят специальным медицинским оптическим аппаратом. Во время диагностики делают дифференциальное выскабливание секреторного эндометрия матки. Полученный образец отправляется на гистологическое исследование, которое определит наличие патологических процессов и тип гиперплазии. Эту методику нужно проводить перед наступлением менструации. Полученные результаты являются наиболее информативными, поэтому гинекологи смогут поставить правильный и точный диагноз. При помощи гистероскопии можно не только определить патологию, но и выполнить хирургическое лечение пациентки.
• Аспирационная биопсия. Во время гинекологического осмотра врач делает соскоб секреторного эндометрия. Полученный материал отправляется на гистологию.
• Гистологическое исследование. Этот метод диагностики определяет морфологию диагноза, а также тип гиперплазии.
• Лабораторные исследования на уровень гормонов в организме. При необходимости гормональные нарушения проверяются в щитовидной железе и надпочечниках.

Только после тщательного и комплексного обследования врач сможет поставить правильный диагноз, а также назначить эффективное лечение . Гинеколог в индивидуальном порядке подберет медикаменты и их точные дозировки.

Свернуть

Эндометрий – внешний слизистый слой, выстилающий полость матки. Он полностью гормонозависим, и именно он подвергается наибольшим изменениям в ходе менструального цикла, именно его клетки отторгаются и выходят вместе с выделениями во время месячных. Все эти процессы идут в соответствии с определенными фазами, и отклонения в прохождении или длительности этих фаз можно считать патологией. Пролиферативный эндометрий – заключение, которое часто можно увидеть в описании УЗИ – это эндометрий в пролиферативной фазе. О том, что это за фаза, какие стадии имеет и чем характеризуется, рассказано в данном материале.

Определение

Что это такое? Пролиферативная фаза – это стадия активного деления клеток какой-либо ткани (при этом ее активность не превышает нормальную, то есть не является патологической). В результате этого процесса ткани восстанавливаются, регенерируют, разрастаются. При делении появляются нормальные, неатипичные клетки, из которых формируется здоровая ткань, в данном случае, эндометрий.

Но в случае с эндометрием – это процесс активного увеличения слизистой, ее утолщение. Такой процесс может быть вызван как естественными причинами (фазой менструального цикла), так и патологическими.

Стоит отметить, что пролиферация – термин, применимый не только к эндометрию, но и к некоторым другим тканям в организме.

Причины

Эндометрий пролиферативного типа, зачастую, появляется потому, что в ходе месячных отторглось множество клеток функциональной (обновляющейся) части эндометрия. В результате чего он значительно истончился. Особенности цикла таковы, что для наступления следующих менструаций, этот слизистый слой должен восстановить свою толщину функционального слоя, иначе обновляться будет нечему. Именно это и происходит в пролиферативной стадии.

В некоторых случаях такой процесс может быть вызван патологическими изменениями. В частности, гиперплазия эндометрия (заболевание, способное, без подобающего лечения, вести к бесплодию), также характеризуется усиленным делением клеток, ведущим к утолщению функционального слоя эндометрия.

Фазы пролиферации

Пролиферация эндометрия – нормальный процесс, который происходит с прохождением нескольких стадий. Эти стадии присутствуют всегда в норме, отсутствие или нарушение протекания какой-то из этих стадий говорит о начале развития патологического процесса. Фазы пролиферации (ранняя, средняя и поздняя) различаются в зависимости от скорости деления клеток, характера разрастания тканей и т. п.

Всего процесс длится около 14 дней. За это время начинают созревать фолликулы, они вырабатывают эстроген, и именно под действием этого гормона и происходит разрастание.

Ранняя

Эта стадия протекает примерно с пятого по седьмой день менструального цикла. На ней слизистая имеет следующие признаки:

1. На поверхности слоя присутствуют эпителиальные клетки;
2. Железы вытянутые, прямые, в сечении овальные или круглые;
3. Железистый эпителий низкий, а ядра интенсивного цвета, и находятся у основания клеток;
4. Клетки стромы имеют форму веретена;
5. Кровеносные артерии не извиты вовсе или извиты минимально.

Ранняя стадия заканчивается через 5-7 дней после окончания месячных.

Средняя

Это короткая стадия, которая длится примерно два дня в промежутке с восьмого по десятый день цикла. На этой стадии эндометрий претерпевает дальнейшие изменения. Он приобретает следующие особенности и характеристики:

• Эпителиальные клетки, которыми выстлан внешний слой эндометрия, имеют призматический вид, они высокие;
• Железы становятся чуть более извитыми по сравнению с предыдущей стадией, их ядра менее ярко окрашены, они становятся больше, устойчивой тенденции к какому либо их расположению нет – они все находятся на разных уровнях;
• Строма становится отечной и рыхлой.

Эндометрий средней стадии фазы секреции характеризуется появлением некоторого количества клеток, образовавшихся способом непрямого деления.

Поздняя

Эндометрий поздней стадии пролиферации характеризуется извитыми железами, ядра всех клеток которых расположены на разных уровнях. Эпителий имеет один слой и много рядов. В ряде клеток эпителия возникают вакуоли с гликогеном. Сосуды также извитые, состояние стромы такое же, как на предыдущей стадии. Ядра клеток круглые, большого размера. Длится такая стадия с одиннадцатого по четырнадцатый день цикла.

Фазы секреции

Фаза секреции наступает почти сразу после пролиферации (или через 1 день) и неразрывно с ней связана. В ней также выделяется ряд стадий – ранняя, средняя и поздняя. Они характерны рядом типичных изменений, которые готовят эндометрий и организм в целом к менструальной фазе. Эндометрий секреторного типа плотный, гладкий, причем, это относится как к базальному, так и к функциональному слоям.

Ранняя

Эта стадия длится примерно с пятнадцатого по восемнадцатый день цикла. Для нее характерна слабая выраженность секреции. На этой стадии она только начинает развиваться.

Средняя

На этой стадии секреция протекает максимально активно, особенно в середине фазы. Небольшое угасание секреторной функции наблюдается только в самом конце данной стадии. Длится она с двадцатого по двадцать третий день

Поздняя

Для поздней стадии фазы секреции характерно постепенное угасание секреторной функции, с полным схождением на нет в самом конце этой стадии, после чего у женщины начинаются месячные. Длится этот процесс 2-3 дня в период с двадцать четвертого по двадцать восьмой день. Стоит отметить особенность, характерную для всех стадий – они длятся по 2-3 дня, при этом точная длительность зависит от того, сколько дней в менструальном цикле конкретной пациентки.

Пролиферативные заболевания

Эндометрий в фазе пролиферации очень активно разрастается, его клетки делятся под действием различных гормонов. Потенциально это состояние опасно развитием различного рода заболеваний, связанных с патологическим делением клеток – новообразованиями, разрастаниями тканей и т. д. К развитию патологий такого типа могут привести какие-то сбои в процессе прохождения стадий. При этом секреторный эндометрий такой опасности почти полностью не подвержен.

Наиболее типичным заболеванием, развивающемся в результате нарушения фазы пролиферации слизистой, является гиперплазия. Это состояние патологического разрастания эндометрия. Заболевание достаточно серьезное и требует своевременного лечения , так как вызывает тяжелую симптоматику (кровотечения, боли) и может приводить к полному или частичному бесплодию. Процент случаев перерождения ее в онкологию, тем не менее, очень низок.

Возникает гиперплазии при нарушениях в гормональной регуляции процесса деления. В результате клетки делятся дольше и более активно. Слизистый слой значительно утолщается.

Почему происходит торможение процессов пролиферации?

Торможение процессов пролиферации эндометрия – это процесс, также известный как недостаточность второй фазы менструального цикла, характеризующийся тем, что процесс пролиферации идет недостаточно активно или не идет совсем. Это является симптомом климакса, угасания функции яичников и отсутствия овуляции.

Процесс естественный и помогает предсказать наступление климакса. Но может он быть и патологическим, если развивается у женщины репродуктивного возраста , это говорит о гормональном дисбалансе , который нужно устранять, так как он может привести к дисменорее и бесплодию.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Нормальная гистология эндометрия

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

1. Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

   Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

   Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или «клетки – пузыри», представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

   В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

2. Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

   Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

   В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы – глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

   Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

   Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

   Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

   Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

   Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

   Иннервация. Использование современных выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна, которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

   Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

   В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

   Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

   Слизистая оболочка цервикального канала. Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

   В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

   Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

   Морфологические и функциональные изменения в эндометрии
   на протяжении овуляторного менструального цикла.

   Менструальным циклом обозначают промежуток времени от 1-го дня предыдущей менструации до 1 –го дня последующей. Менструальный цикл женщины обусловлен ритмично повторяющимися изменениями в яичниках (яичниковый цикл) и в матке (маточный цикл). Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичниковго и характеризуется закономерными изменениями эндометрия.

   В начале каждого менструального цикла в обоих яичниках одновремено созревает несколько фолликулов, однако процесс созревания одного их них протекает несколько более интенсивно. Такой фолликул перемещается к поверхности яичника. При полном созревании истонченная стенка фолликула разрывается, яйцеклетка выбрасывается за пределы яичника и попадает в воронку трубы. Этот процесс выхода яйцеклетки называется овуляцией. После овуляции, обычно наступающей на 13 – 16 день менструального цикла, фолликул дифференцируется в желтое тело. Его полость спадается, гранулезные клетки превращаются в лютеиновые.

   В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогенных гормонов. Под их воздействием происходит пролиферация всех элементов тканей функционального слоя эндометрия – фаза пролиферации, фолликулиновая фаза. Она заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологоческие и функциональные изменения, свойственные фазе секреции – лютеиновой фазе. Она характеризуется наличием секреторной функции желез, предецидуальной реакцией стромы и образованием спирально извитых сосудов. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

   Если не произошло оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менстраульного цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим возникают ангиоспазм, гипоксия тканей эндометрия, некроз и менструальное отторжение слизистой оболочки.

   Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

   Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

   1. Фаза пролиферации
      • Ранняя стадия – 5-7 день
      • Средняя стадия – 8-10 день
      • Поздняя стадия – 10-14 день
      • Фаза секреции
        • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
        • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
        • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
        • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
        • Фаза кровотечения (менструации)
          • Десквамация – 28-2 день
          • Регенерация – 3-4 день

        При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

        Фаза пролиферации

        Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

        • Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

          Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

          Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

        • Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

          Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

          Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

        • Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

          Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

          Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

          Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

          Фаза секреции

          Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

          Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

          День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

          • Ранняя стадия (15-18 день)

            В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

            Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

            На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

            Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

            Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

            Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

            • под влиянием прогестерона желтого тела
            • у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
            • в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
            • в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

              Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

              Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

            • Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

              В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

              В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком, отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

              На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

              В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

              Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

              Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки». В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

              С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

              Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

            • Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

              С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

              Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

              Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

              На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

              Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется «анатомической менструацией». Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

              
              

              Фаза кровотечения

              В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

              • Десквамация (28-2-й день цикла).

                Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

                Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

                • спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
                • сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
                • нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
                • выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
                • лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
                • возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
                • повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

                  Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

                  Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

                  Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

                • Регенерация (3-4 день цикла).

                  Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

                  Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

                  Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

                  ВАРИАНТЫ   НОРМАЛЬНОГО   СТРОЕНИЯ   ЭНДОМЕТРИЯ

                  Эндометрий с нормальными функциональными свойствами (циклические превращения и подготовленость к имплантации бластоцисты) может иметь различные варианты строения.

                  Базальный слой может быть:

                  • очень низким и местами едва определяться между функуиональным слоем и миометрием
                  • высоким, содержащим большое количество желез, некоторые из которых могут быть кистозно расширенными

                    Граница между базальным слоем и миометрием может быть:

                    • ровная
                    • неровная, в результате погружения в миометрий отдельных участков ткани базального слоя в виде отростков. Сходное гистологическое строение эндометрия наблюдается при внутреннем эндометриозе и аденомиоме. Эти случаи могут быть диагностированы по соскобу эндометрия, если в нем попадаются кусочки, состоящие из плотно прилегающих в виде единой ткани компонентов эндометрия и миометрия.

                      Функциональный слой эндометрия бывает:

                      • Различным по высоте, что особенно отчетливо обнаруживается в поздней стадии фазы пролиферации, когда толщина слизистой оболочки может колебаться от 5 до 12 мм.
                      • Количество желез может быть различным. Иногда заметно преобладает строма.
                      • В фазе секреции и в фазе пролиферации могут быть единичные кистовидно расширенные железы. Такое расширение происходит в результате неравномерной плотности стромы или задержки секрета в просвете железы.
                      • Неодинаковой может быть поверхность слизистой оболочки: ровная, волнистая, складчатая, иногда с высокими выступами в просвет матки. Иногда эти выступы ошибочно могут быть приняты за полипы эндометрия. Диагноз полипа легко исключается, если отсутствуют характерные для ножки полипа фиброзная соединительная ткань и сосуды с утолщенными гиалинизированными стенками.
                      • Неравномерность секреторной функции желез: единичные железы или группы, структура которых соответствует более ранним стадиям фазы секреции. Такое различие встречается в эндометрии женщин преклимактерического периода, еще сохраняющих правильный менструальный цикл.
                      • Различный уровень отторжения функционального слоя в менструальную фазу цикла. Считается, что функциональный слой отторгается целиком вплоть до базального. Последние данные свидетельствуют, что отторгается не весь функциональный слоя, а лишь его поверхностные участки, в то время как основные отделы, расположенные более глубоко, сохраняются и подвергаются своеобразному процессу обратного развития. Оба эти типа отторжения следует рассматривать как индивидуальные варианты нормы, если при этом клинически не нарушается течение менструальной фазы (отсутствует гиперполименорея и дисменорея)

                        Возрастные изменения эндометрия.

                        Прежде чем говорить о возрастных изменениях эндометрия, рассмотрим, во избежание путаницы, терминoлогию климактерического периода.

                        Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, а затем-гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей около 50 лет.

                        В климактерии выделяют следующие фазы:

                        • переход к менопаузе – пременопауза
                        • менопауза – последняя самостоятельная менструация. Ее дату устанавливают ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст пациентки в среднем равен 50 годам.
                        • перименопауза – период от появления первых климактерических симптомов до 2 лет после последней самостоятельной менструации (пременопауза и 2 года постменопаузы)
                        • постменопауза – начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет

                          Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфо-функциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением или прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

                          Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.). Иногда отмечаются случаи «восстановления» регулярных менструальных циклов после 1 – 1,5 лет менопаузы. В таких случаях необходимо проявление онкологической настороженности.

                          Эндометрий в перименопаузальном периоде.

                          В перименопаузальном периоде в гистологических структурах эндометрия обнаруживают:

                          • В пременопаузальном периоде:
                            • признаки ановуляторных (однофазных) циклов, которые могут чередоваться с двухфазными
                            • переходный эндометрий, в котором сочетаются признаки нефункционирующего эндометрия (отсутствуют признаки влияния эстрогенных гормонов) с признаками умеренно выраженной железистой гиперплазии, той ее формы, которая возникает при длительном воздействии слабых концентраций только эстрогенных гормонов.
                            • Неравномерное распределение желез в строме, некоторые железы кистозно расширены
                            • В одних железах многорядное расположение ядер эпителия, в других однорядное
                            • Неодинаковую плотность стромы в различных участках

                              Переходный эндометрий как правило обнаруживается в соскобах, полученных при выскабливании по поводу климактерических кровотечений, которым часто предшествует аменорея в течение 1- 2 месяцев и более.

                            • Ультраменструальную или секреторную гиперплазию эндометрия, являющуюся результатом повышенной стимуляции прогестероном
                            • В постменопаузальном периоде:
                              • в первые годы переходный эндометрий
                              • затем, в связи с продолжающимся угасанием функции яичников – низкий атрофичный эндометрий (покоящийся, нефункционирующий), неотличимый от базального. В сморщенной компактной строме, богатой волокнами, среди которых имеются и коллагеновые, содержаться немногочисленные железы, выстланные однорядным низким цилиндрическим эпителием. Железы имеют вид прямых трубочек с узким просветом.

                            Различают атрофию эндометрия:

                            • простую
                            • кистозную, когда кистозно расширенные железы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, более низким, чем тот, которым выстланы остальные железы
                            • с признаками возрастной атрофии – железы кистозно расширены, эпителий с многорядным расположением ядер. Ядра сморщены, в них отсутствуют митозы, в строме выражен фиброз.

                              Такое состояние следует рассматривать как отражение того состояния овариальной функции, которое было во время климактерического периода и в настоящее время эти структуры остаются, как бы зафиксированы в старческом эндометрии. Такой эндометрий может быть ошибочно принят за железистую гиперплазию, возникающую у женщины в постменопаузальном периоде.

                              При возникновении кровянистых выделений у женщин, длительно находящихся в состоянии постменопаузы вместо атрофического эндометрия может обнаруживаться эндометрий с признаками воздействия на него половых стероидных гормонов. Источником образования гормонов в таких случаях могут быть текоматоз и гормонообразующие опухоли яичников, а также эндокринные нарушения надпочечников. За такими женщинами необходимо установить самое тщательное и постоянное наблюдение.

                              Гистохимические изменения в эндометрии на протяжении овуляторного менструального цикла.

                              Вследствие малодоступности метода определения гистохимических изменений в эндометрии для большинства