Функциональные особенности системы дыхания у детей.

Типы дыхания в зависимости от возраста и пола ребёнка:

- диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; рёберная мускулатура – очень незначительное;

- грудобрюшной (смешанный) появляется у ребёнка в грудном возрасте.

- грудной – такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании значительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

С 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек – грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изменений в координации работы дыхательного центра) отмечаются такие виды значительных патологических дыханий:

- дыхание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) (рис.79) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьша­ются (всего 10-12 дыхательных движений) и наступает апноэ продол­жительностью 20-30 секунд, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Рис. 7. Дыхание Чейн-Стокса

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса - на­рушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; воз­никает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сер­дечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной ин­токсикацией;

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони, возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейн-Стокса и бывает после его окончания;

- дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) (шумное, большое) представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Рис. 8. Дыхание Куссмауля

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть накопление кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значи­тельным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени;

- дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 9) - через не­сколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды насту­пает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд; при длительной паузе ребенок может терять сознание.

Причина - значительное повреждение головного мозга, например, при ме­нингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным цент­ром (кровоизлияние);

Рис. 9. Дыхание Биота

- хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глубине (рис. 10).

Рис. 10. Хаотическое дыхание

Один из частых признаков заболеваний дыхательной систе­мы представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма . Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во вре­мя вдоха через верхние участки дыхательных путей.

Клинические признаки:

Удлиненный затрудненный вдох;

Затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

В тяжелом состоянии шумный вдох;

Дыхание глубокое:

Развивается брадипноэ:

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

Так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характер­ный признак этого вида одышки - втяжение межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

При рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области Гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозируюшего менинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки :

Удлиненный выдох:

Затрудненный выдох;

Тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным обра­зом мышц живота;

Так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц;

При затяжном процессе может перейти в приступ удушья.

Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терми­нальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы (пневмония, бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недоста­точность кровообращения).

Запасы кислорода в организме очень ограничены, и их хватает на 5-6 мин. Обеспечение организма кислородом осуществляется в процессе дыхания. В зависимости от выполняемой функции различают 2 основные части легкого: проводящую часть для подачи воздуха в альвеолы и выведения его наружу и дыхательную часть, где происходит газообмен между воздухом и кровью. К проводящей части относят гортань, трахею, бронхи, т. е. бронхиальное дере­во, а к собственно дыхательной - ацинусы, состоящие из приводящей бронхиолы, альвеолярных ходов и альвеол. Под внешним дыханием подра­зумевается обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы давления кислорода во вдыхаемом (атмосферном) воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка (табл.2).

Таблица 2

Парциальное давление газов во вдыхаемом и альвеолярном воздухе, артериальной и венозной крови (мм.рт.ст.)

Показатель	Вдыхаемый воздух	Альвеолярный воздух	Артериальная кровь	Венозная кровь
РО 2
РСО 2
Р N 2
РН 2 О
Общее давление

Разница давления кислорода в альвеолярном воздухе и венозной крови, протекающей по легочным капиллярам, составляет 50 мм рт. ст. Это обеспе­чивает переход кислорода в кровь через альвеолярно-капиллярную мембра­ну. Разница давления углекислого газа обусловливает его переход из веноз­ной крови в альвеолярный воздух. Эффективность функции системы внеш­него дыхания определяется тремя процессами: вентиляцией альвеолярного пространства, адекватным вентиляции легких капиллярным кровотоком (перфузией), диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. По сравнению со взрослыми, у детей, особенно первого года жизни, имеют­ся выраженные отличия внешнего дыхания. Это объясняется тем, что в постнатальном периоде происходит дальнейшее развитие респираторных отделов легких (ацинусов), где происходит газообмен. Кроме того, у детей имеются многочисленные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями и капиллярами, что является одной из причин шунтирования крови, минуя альвеолярные пространства.

В настоящее время функцию внешнего дыхания оценивают по следующим группам показателей.

Легочная вентиляция - частота (f), глубина (Vt), минутный объем ды­хания (V), ритм, объем альвеолярной вентиляции, распределение вды­хаемого воздуха.

Легочные объемы - жизненная емкость легких (ЖЕЛ, Vc), общая ем­кость легких, резервный объем вдоха (РОвд, IRV), резервный объем выдоха (РОвыд, ERV), функциональная остаточная емкость (ФОЕ), остаточный объем (ОО).

Механика дыхания - максимальная вентиляция легких (МВЛ, Vmax), или предел дыхания, резерв дыхания, форсированная жизненная ем­кость легких (FEV) и ее отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно), бронхи­альное сопротивление, объемная скорость вдоха и выдоха при спокой­ном и форсированном дыхании.

Легочный газообмен - величина потребления кислорода и выделения углекислого газа в 1 мин, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода.

Газовый состав артериальной крови - парциальное давление кислорода (РО 2) и углекислого газа (РСО 2), содержание оксигемоглобина в кро­ви и артериовенозная разница по гемоглобину и оксигемоглобину.

Глубина дыхания, или дыхательный объем (ДО, или Vt, в мл), у детей как в абсолютных, так и относительных числах значительно меньше, чем у взрослого человека (табл. 3).

Таблица 3

Дыхательный объем у детей в зависимости от возраста

Возраст	Дыхательный объем у детей, мл
			По Н. А. Шалкову
	Абс. число	На 1 кг массы тела	Абс. число	На 1 кг массы тела
Новорожденный
Взрослые

Это объясняется двумя причинами. Одной из них, естественно, является небольшая масса легких у детей, которая увеличивается с возрастом, причем в течение первых 5 лет в основном за счет новообразования альвеол. Другой, не менее важной причиной, объясняющей поверхностное дыхание детей раннего возраста, являются особенности строения грудной клетки (передне- задний размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника от­ходят почти под прямым углом, что ограничивает экскурсию грудной клетки и изменение объема легких). Последний изменяется благодаря преимущест­венно движению диафрагмы. Увеличение дыхательного объема в покое мо­жет свидетельствовать о дыхательной недостаточности, а его снижение - о рестриктивной форме дыхательной недостаточности или ригидности груд­ной клетки. В то же время потребность в кислороде у детей значительно вы­ше, чем у взрослых, что зависит от более интенсивного обмена веществ. Так, у детей первого года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет приблизительно около 7,5-8 мл/мин, к 2 годам она несколько возрастает (8,5 мл/мин), к 6 годам достигает максимальной величины (9,2 мл/мин), а затем постепенно снижается (в 7 лет - 7,9 мл/мин, 9 лет - 6,8 мл/мин, 10 лет - 6,3 мл/мин, 14 лет - 5,2 мл/мин). У взрослого она со­ставляет всего 4,5 мл/мин на 1 кг массы тела. Поверхностный характер ды­хания, его неритмичность компенсируются большей частотой дыхания (f). Так, у новорожденного - 40-60 дыханий в 1 мин, у годовалого - 30-35, у 5-летнего - 25, 10-летнего - 20, у взрослого - 16-18 дыханий в 1 мин. Час­тота дыхания отражает компенсаторные возможности организма, но в соче­тании с малым дыхательным объемом тахипноэ свидетельствует о дыхатель­ной недостаточности. Благодаря большей частоте дыхания, на 1 кг массы те­ла минутный объем дыхания значительно выше у детей, особенно раннего возраста, чем у взрослых. У детей до 3 лет минутный объем дыхания почти в 1,5 раза больше, чем у 11-летнего ребенка, и в 2 с лишним раза, чем у взрос­лого (табл. 4).

Таблица 4

Минутный объем дыхания у детей

Показатели	Новорож­ денные	3 мес	6 мес	1 год	3 года	6 лет	11 лет	14 лет	Взрослые
МОД, см
МОД на 1 кг массы тела

Наблюдения за здоровыми и детьми, больными пневмонией, показали, что при низких температурах (0...5° С) отмечается урежение дыхания при со­хранении его глубины, что является, по-видимому, наиболее экономным и эффективным дыханием для обеспечения организма кислородом. Интерес­но отметить, что теплая гигиеническая ванна вызывает повышение вентиля­ции легких в 2 раза, причем это повышение происходит преимущественно за счет нарастания глубины дыхания. Отсюда становится вполне понятным предложение А. А. Киселя (выдающегося советского педиатра), которое он сделал еще в 20-х годах прошлого века и которое получило распространение в педиатрии, широко использовать лечение пневмоний холодным свежим воздухом.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, Vc), т. е. количество воздуха (в милли­литрах), максимально выдыхаемого после максимального вдоха (определя­ется спирометром), у детей значительно ниже, чем у взрослых (табл. 5).

Таблица 5

Жизненная емкость легких

Возраст	ЖЕЛ, мл	Объемы, мл
		дыхательный	резервный выдох	резервный вдох
4 года
6 лет
Взрослый

Если сравнить величины жизненной емкости легких с объемом дыхания в спокойном положении, то оказывается, что дети в спокойном положении используют лишь около 12,5% ЖЕЛ.

Резервный объем вдоха (РОвд, IRV) - максимальный объем воздуха (в миллилитрах), который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

Для его оценки имеет большое значение отношение РОвд к ЖЕЛ (Vc). У детей в возрасте от 6 до 15 лет РОвд/ЖЕЛ колеблется от 55 до 59%. Сниже­ние этого показателя наблюдается при рестриктивных (ограничительных) поражениях, особенно при снижении эластичности легочной ткани.

Резервный объем выдоха (РОвыд, ERV) - максимальный объем воздуха (в миллилитрах), который можно выдохнуть после спокойного вдоха. Так же, как и для резервного объема вдоха, для оценки РОвыд (ERV) имеет значение его отношение к ЖЕЛ (Vc). У детей в возрасте от 6 до 15 лет РОвыд/ЖЕЛ со­ставляет 24-29% (увеличивается с возрастом).

Жизненная емкость легких уменьшается при диффузных поражениях лег­ких, сопровождающихся снижением эластической растяжимости легочной ткани, при увеличении бронхиального сопротивления или уменьшении ды­хательной поверхности.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, FEV), или объем фор­сированного выдоха (ОФВ, л/с), - количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после максимального вдоха.

Индекс Тиффно (FEV в процентах) - отношение ОФВ к ЖЕЛ (FEV%), в норме за 1 с ОФВ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, Vmax), или предел дыхания, - максимальное количество воздуха (в миллилитрах), которое может быть провентилировано за 1 мин. Обычно этот показатель исследуют в течение 10 с, так как могут возникнуть признаки гипервентиляции (головокружение, рвота, обморочное состояние). МВЛ у детей значительно меньше, чем у взрослых (табл. 6).

Таблица 6

Максимальная вентиляция легких у детей

Возраст, годы	Средние данные, л/мин	Возраст, годы	Средние данные, л/мин

Так, у ребенка 6 лет предел дыхания почти в 2 раза меньше, чем у взрос­лого. Если известен предел дыхания, то не представляет затруднений вычис­лить величину резерва дыхания (из предела вычитают величину минутного объема дыхания). Меньшая величина жизненной емкости и учащенное ды­хание значительно снижают резерв дыхания (табл. 7).

Таблица 7

Резерв дыхания у детей

Возраст, годы	Резерв дыхания, л/мин	Возраст, годы	Резерв дыхания, л/мин

Об эффективности внешнего дыхания судят по разнице содержания кис­лорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Так, эта раз­ница у детей первого года жизни составляет всего 2-2,5%, в то время как у взрослых она достигает 4-4,5%. В выдыхаемом воздухе у детей раннего воз­раста содержится меньше и углекислого газа - 2,5%, у взрослых - 4%. Та­ким образом, дети раннего возраста за каждое дыхание поглощают меньше кислорода и выделяют меньше углекислого газа, хотя газообмен у детей бо­лее значителен, чем у взрослых (в пересчете на 1 кг массы тела).

Большое значение в суждении о компенсаторных возможностях системы внешнего дыхания имеет коэффициент использования кислорода (КИО 2) - количество поглощенного кислорода (ПО 2) из 1 л вентилируемого воздуха.

КИО 2 =ПО 2 (мл/мин) / МОД (л/мин).

У детей до 5 лет КИО 2 равен 31-33 мл/л, а в возрасте 6-15 лет - 40 мл/л, у взрослых - 40 мл/л. КИО 2 зависит от условий диффузии кислорода, объе­ма альвеолярной вентиляции, от координации легочной вентиляции и кро­вообращения в малом круге.

Транспорт кислорода от легких к тканям осуществляется кровью, в основном в виде химического соединения с гемоглобином - оксигемоглобина и в меньшей мере - в растворенном состоянии. Один грамм гемогло­бина связывает 1,34 мл кислорода, следовательно, от количества гемоглобина зависит объем связанного кислорода. Поскольку у новорожденных в тече­ние первых дней жизни содержание гемоглобина выше, чем у взрослых, то и кислородсвязывающая способность крови у них выше. Это позволяет ново­рожденному пережить критический период - период становления легочно­го дыхания. Этому способствует также более высокое содержание фетально­го гемоглобина (HbF), который обладает большим сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого (НbА). После установления легочного дыхания содержание HbF в крови ребенка быстро уменьшается. Однако при гипок­сии и анемиях количество HbF вновь может увеличиваться. Это как бы ком­пенсаторное приспособление, оберегающее организм (особенно жизненно важные органы) от гипоксии.

Способность к связыванию кислорода гемоглобином определяется также температурой, pH крови и содержанием углекислого газа. При повышении температуры, снижении pH и нарастании РСО 2 кривая связывания смеща­ется вправо.

Растворимость кислорода в 100 мл крови при РО 2 , равном 100 мм рт. ст., составляет всего 0,3 мл. Растворимость кислорода в крови значительно воз­растает при повышении давления. Повышение давления кислорода до 3 атм обеспечивает растворение 6% кислорода, что достаточно для поддержания тканевого дыхания в состоянии покоя без участия оксигемоглобина. Этим приемом (оксибаротерапией) в настоящее время пользуются в клинике.

Кислород капиллярной крови диффундирует в ткани также благодаря градиенту давления кислорода в крови и клетках (в артериальной крови дав­ление кислорода составляет 90 мм рт. ст., в митохондриях клеток оно состав­ляет всего 1 мм рт. ст.).

Особенности тканевого дыхания изучены значительно хуже, чем осталь­ные этапы дыхания. Однако можно предполагать, что интенсивность ткане­вого дыхания у детей выше, чем у взрослых. Это косвенно подтверждается более высокой активностью ферментов крови у новорожденных по сравне­нию со взрослыми. Одной из существенных особенностей обмена веществ у детей раннего возраста является увеличение доли анаэробной фазы обмена веществ по сравнению с таковой у взрослых.

Парциальное давление углекислого газа в тканях выше, чем в плазме крови, вследствие непрерывности процессов окисления и освобождения уг­лекислого газа, поэтому Н 2 СО 3 легко поступает из тканей в кровь. В крови Н 2 СО 3 находится в виде свободной угольной кислоты, связанной с белками эритроцитов, и в виде гидрокарбонатов. При pH крови 7,4 соотношение свободной угольной кислоты и связанной в виде натрия гидрокарбоната (NаНСО 3) всегда составляет 1:20. Реакция связывания углекислого газа в крови с образованием Н 2 СО 3 , гидрокарбоната и, наоборот, выделение угле­кислого газа из соединений в капиллярах легких катализируется ферментом карбоангидразой, действие которой определяется pH среды. В кислой среде (т. е. в клетках, венозной крови) карбоангидраза способствует связыванию углекислого газа, а в щелочной (в легких), наоборот, разложению и выделе­нию его из соединений.

Активность карбоангидразы у недоношенных новорожденных составля­ет 10%, а у доношенных - 30% от активности у взрослых. Ее активность медленно повышается и лишь к концу первого года жизни достигает норм взрослого человека. Это объясняет тот факт, что при различных заболевани­ях (особенно легочных) у детей чаще наблюдается гиперкапния (накопление углекислого газа в крови).

Таким образом, процесс дыхания у детей имеет ряд особенностей. Они в значительной мере определяются анатомическим строением органов дыха­ния. Кроме того, у детей раннего возраста более низкая эффективность ды­хания. Все изложенные анатомические и функциональные особенности сис­темы органов дыхания создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, что ведет к дыхательной недостаточности у детей.

Дыхательные движения плода имеют спинальную регуляцию, т. е. возникают автоматически вследствие возбуждения определенным газовым составом крови спинальных двигательных нейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Первые дыхательные движения новорожденного зависят от более сильного возбуждения тех же спинальных центров в зависимости от обеднения крови кислородом и скопления углекислоты. Результатом первых внеутробных дыхательных движений является повышение отрицательного давления в грудной полости, приводящее, с одной стороны, с расправлению легких, а с другой,- как следствие этого к раздражению вагусных рецепторов. Этим осуществляется ритмическая передача по легочным афферентным волокнам нервных импульсов в сетчатое образование продолговатого мозга.

У новорожденного вследствие поверхностного дыхания не происходит полного расправления легких при первых дыхательных движениях, что ведет к так называемому физиологическому ателектазу, который локализуется преимущественно в задненижних участках легкого. Еще более поверхностное дыхание недоношенных, а также имеющаяся у них крайняя степень функциональной недостаточности дыхательного центра приводят к тому, что физиологический ателектаз становится у них особенно стойким и является благоприятной почвой для развития пневмонии . Кровяное давление в малом круге кровообращения у детей значительно меньше, чем у взрослых, а само распределение крови в легочных сосудах, как и у взрослых, зависит от акта дыхания, поскольку при вдохе капилляры удлиняются, а при выдохе укорачиваются. Результатом этого является постоянное перераспределение крови в легком. В детских легких вследствие часто возникающей эмфиземы и ателектазов, приводящих к сужению капилляров в меж-альвеолярных перегородках, чаще происходит замедление тока крови. А это и является одной из наиболее частых причин легко возникающего нарушения газообмена в легких при развитии в них патологического процесса.

Системы легочных и бронхиальных артерий у детей, образуют между собой тесные анастомозы, что имеет значение как в процессе физиологического роста и развития легких, так и при патологических изменениях как средство компенсации одной системы другой.

Для нормального дыхания большое значение имеет свободная проходимость дыхательных путей. Это поддерживается правильной эвакуаторной функцией бронхов, т. е. их самоочистительной способностью и достаточной проходимостью для воздуха. Оба эти акта входят в понятия компенсаторных, защитных механизмов в борьбе с возникающей респираторной инфекцией и всецело связаны со степенью эластичности и способности расширения и сужения бронхов (мышечно-эластические свойства). В раннем детском возрасте вследствие бедности дыхательных путей эластической тканью и ряда особенностей строения бронхиальной стенки и мерцательного эпителия дыхательных путей легче возникает нарушение эвакуаторной способности бронхов со скоплением слизи и микробов. Помимо того, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами и хроническими процессами в легочной ткани также способствует сужению и деформации бронхиального просвета.

Исследование внешнего дыхания имеет важное значение при определении степени и формы дыхательной недостаточности как при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так и при врачебном контроле спортивных занятий в школе. Все виды нарушения внешнего дыхания являются следствием расстройства его нервной регуляции и газообмена.

При определении показателей функции внешнего дыхания могут применяться простые клинические методы и более сложные клинико-лабораторные, требующие специальной аппаратуры. У детей раннего возраста по понятным причинам исследование внешнего дыхания обычно ограничивается пневмографией, счетом дыхания и, главное, клиническими наблюдениями.

К простым клиническим методам относятся: а) исследование частоты дыхания и пульса при помощи секундомера в покое и при физической нагрузке; б) измерение размеров грудной клетки и ее подвижности в различные фазы дыхания (вдох, выдох, в покое); в) проба с задержкой дыхания (проба Штанге - Хенча); г) функциональная проба, предложенная Московским институтом физической культуры; д) спирометрия.

Проба с задержкой дыхания заключается в определении времени, на которое может быть полностью задержано дыхание. Исследование проводится в фазе вдоха и выдоха. В норме задержка дыхания колеблется в зависимости от возраста, составляя от 8 до 12 секунд в дошкольном возрасте и до 1 минуты в школьном; после физической нагрузки время задержки укорачивается.

При пробе Московского института физической культуры определяется частота пульса, частота дыхания и высота артериального давления до и после физической нагрузки, состоящей из 60 подскоков за 30 секунд. В норме все эти показатели должны приходить к первоначальным цифрам через 3-5 минут после прекращения нагрузки. С целью более подробного определения состояния функции дыхания и кровообращения рекомендуется производить счет пульса и дыхания в. течение 3 минут через каждые 15 секунд, нанося получаемые данные на кривую. Форма кривой (величина восстановительного периода) позволяет судить о компенсаторном резерве органов дыхания и кровообращения.

Нужно учитывать, что на результаты этих проб в значительной мере влияет тренированность организма. Так, дети, регулярно занимающиеся физкультурой, даже при заболеваниях дают лучшие показатели, чем дети нетренированные. Эти пробы очень важно проводить в поликлиниках, так как они дают возможность выявить у детей наличие скрытой формы дыхательной недостаточности при хронической пневмонии.

При спирометрии определяется максимальное количество воздуха, выдыхаемого в трубку спирометра после максимального вдоха, т. е. то, что называется жизненной емкостью легких.

Спирометрия применяется при массовых осмотрах школьников (например, перед направлением их в лагеря и по возвращении из лагерей). Увеличение жизненной емкости легких происходит параллельно с улучшением физического состояния ребенка - повышением мышечного тонуса, исправлением нарушенной осанки (лордоз, сколиоз, кифоз) - и поэтому может наряду с другими показателями общего физического развития (динамикой веса, роста и увеличением окружности груди) считаться показателем улучшения общего состояния.

Исследование жизненной емкости легких у маленьких детей представляет значительные трудности, но при известной тренировке уже в возрасте после 4 лет спирометрия может быть вполне применима.

В клинике при определении показателей функции внешнего дыхания применяются как простые методы, так и более сложные.

Предложенный Гутчинсоном спирометр для изучения легочных объемов по существу является началом инструментального исследования внешнего дыхания. Большой вклад в эту область сделали наши отечественные ученые. Из многочисленных работ в этом направлении укажем на диссертацию Добрынина об определении жизненной емкости легких при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания при помощи спирометра. Особенно большое значение не только для отечественной, но и для мировой физиологии имели работы М. Н. Шатерникова об определении С02 выдыхаемого воздуха путем поглощения С02 натронной щелочью. В. В. Пашутин предложил для определения газообмена у животных сконструированную им камеру.

В дальнейшем при исследовании внешнего дыхания стали определять и другие показатели, которые получили широкое применение в клинике при самых различных патологических процессах. В проведении патогенетической терапии анализ нарушений внешнего дыхания имеет особенно важное значение, равно как и показатели окислительно-восстановительных процессов.

В раннем детском возрасте исследование внешнего дыхания, естественно, ограничивается преимущественно клиническими наблюдениями, счетом дыхания, пневмографией и некоторыми лабораторными исследованиями, поскольку ряд более сложных методов требует активного участия самого испытуемого или специальной аппаратуры.

Для характеристики степени вентиляции легких обычно измеряются легочные объемы, т. е. жизненная емкость легких и т. д.

Особенности внешнего дыхания у детей раннего возраста играют ведущую роль в патологии дыхательных расстройств, обычно сопровождающих любое патологическое состояние с нарушением внешнего дыхания. Лабильность внешнего дыхания у здорового ребенка связана с рядом особенностей отдельных показателей внешнего дыхания. Во-первых, дыхание ребенка раннего возраста отличается повышенной частотой (так называемое тахипноэ, (физиологическая одышка»): в период новорожденности оно колеблется в пределах от 60 до 48 и в дальнейшем снижается, достигая к концу первого года 30-34. Наряду с этим глубина дыхания на первом месяце жизни не превышает 30 мл и только к концу года возрастает до 70 мл, к 2 годам - до 85 мл, к 5 годам - до 150 мл, к 10 годам - до 230 мл, к 15 годам - до 375 мл.

Таким образом, глубина дыхания возрастает довольно быстрыми темпами, в то время как частота его снижается значительно медленнее.

Легочная вентиляция , или минутный дыхательный объем, т. е. количество воздуха в миллилитрах, проходящее через легкие в одну минуту, у здоровых детей колеблется в значительных пределах.

Эти цифры могут быть приняты лишь как средние, поскольку на легочной вентиляции отражаются все факторы как эндогенного (форма грудной клетки, тренированность), так и внешнего порядка (температура среды, влажность, атмосферное давление). Роминге) приводит значительно более низкие цифры легочной вентиляции, Кемпф - намного большие.

Легочная вентиляция определяется при помощи газовых часов: ребенок дышит в течение 5 минут в особое приспособление, вначале в покое, а затем после физической нагрузки. Это исследование требует активного участия испытуемого, может проводиться преимущественно у детей дошкольного и отчасти школьного возраста и, по нашим данным, только после соответствующей тренировки, так как при этом большое значение имеет сама энергия дыхательного акта.

Относительная легочная вентиляция (минутный дыхательный объем на 1 кг веса) у детей первого полугодия максимальна и равна в среднем 410 мл. К концу года она уменьшается до 320 мл, к 2 годам-до 240 мл, к 5 годам - до 210 мл, к 10 годам - до 170 мл и к 15 годам-до 110 мл.

Таким образом, у ребенка раннего возраста пониженная абсолютная легочная вентиляция как бы компенсируется повышенной относительной легочной вентиляцией, характеризующей напряженность обмена веществ и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в грудном возрасте, связанных с энергией роста органов и тканей.

Жизненная емкость легких в грудном возрасте определяется приблизительно, поскольку измеряется лишь выдыхаемый воздух (при крике ребенка); поэтому цифры, определяющие величину жизненной емкости в грудном возрасте, колеблются от 100 до 245 мл; в дошкольном возрасте уже возможно определение жизненной емкости легких спирометрией; к 5 годам она устанавливается в пределах 1200 мл, к 10 годам- 1800 мл и к 15 годам - 3200 мл.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1

Дыхательные пути разделяют на три отдела: верхний (нос, глотка), средний (гортань, трахея, бронхи), нижний (бронхиолы, альвеолы). К моменту рождения ребенка их морфологическое строение еще несовершенна, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем до 7-летнего возраста , а в дальнейшем увеличиваются лишь их размеры. Все дыхательные пути у детей имеют значительно меньшие размеры и более узкий просвет, чем у взрослых. Слизистая оболочка более тонкая, нежная, легко повреждается. Железы недостаточно развиты, продукция ИgА и сурфактанта незначительна. Подслизистый слой рыхлый, содержит незначительное количество эластических и соединительнотканных элементов, многие васкуляризированны. Хрящевой каркас дыхательных путей мягкий и податливый. Это способствует снижению барьерной функции слизистой оболочки, более легкому проникновению инфекционных и атопических агентов в кровяное русло, возникновению предпосылок к сужению дыхательных путей за счет отека.

Еще одна особенность органов дыхания у детей это у детей раннего возраста имеют малые размеры. Носовые ходы узкие, раковины толстые (нижние развиваются до 4-летнего возраста), поэтому даже незначительные гиперемия и отек слизистой оболочки предопределяют непроходимость носовых ходов, вызывают одышку, затрудняют сосание. С придаточных пазух к моменту рождения сформированы только гайморовы (развиваются до 7 лет жизни). Етмоидальна, сфеноидальна и две фронтальные пазухи заканчивают свое развитие до возраста 12, 15 и 20 лет соответственно.

Носослезного протока короткая, расположена близко к углу глаза, клапаны ее недоразвиты, поэтому инфекция легко проникает из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка относительно широкая и мала . Евстахиевы (слуховые) трубы, соединяющие носоглотку и барабанную полость, короткие, широкие, прямые и расположены горизонтально, что облегчает проникновение инфекции из носа в среднее ухо. В глотке расположено лимфоидное кольцо Вальдеера-Пирогова, в состав которого входят 6 миндалин: 2 небные, 2 трубные, 1 носоглоточный и 1 языковый. При обследовании ротоглотки применяется термин «зев». Зев — это анатомическое образование, окруженное внизу корнем языка, по бокам — небных миндалин и скобками, вверху — мягким небом и язычком, сзади — задней стенкой ротоглотки, спереди — ротовой полостью.

Надгортанник у новорожденных относительно короткий и широкий, может быть причиной функционального сужения входа в гортань и возникновения стридорозное дыхание.

Гортань у детей расположена выше и длиннее, чем у взрослых, имеет воронкообразная форму с четким сужением в области подсвязочного пространства (у новорожденного 4 мм), которое постепенно расширяется (в 14-летнем возрасте до 1 см). Голосовая щель узкая, мышцы ее легко утомляются. Голосовые связки толстые, короткие, слизистая оболочка очень нежная, рыхлая, значительно васкуляризирована, богатая лимфоидную ткань, легко ведет к отеку подслизистой оболочки при респираторной инфекции и возникновения синдрома крупа.

Трахея относительно большей длины и ширины, воронкообразной формы, содержит 15-20 хрящевых колец, очень подвижная. Стенки трахеи мягкие, легко спадаются. Слизистая оболочка нежная, сухая, хорошо васкуляризирована.

К моменту рождения сформировано. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на 1-м году жизни и в подростковый период. их также образуют хрящевые полукольца, которые в раннем детстве не имеют замыкательных пластинок, соединенных фиброзной перепонкой. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, легко смещаются. Бронхи у детей относительно широки, правый главный бронх является почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем зачастую оказываются посторонние предметы. Для самых мелких бронхов характерна абсолютная узость, чем объясняется возникновение обструктивного синдрома именно у детей раннего возраста. Слизистая оболочка крупных бронхов покрыта мерцающим реснитчатым эпителием, который выполняет функцию очищения бронхов (мукоцилиарный клиренс). Незавершенность миелинизации блуждающего нерва и недоразвитие дыхательных мышц способствуют отсутствие кашлевого рефлекса у маленьких детей или очень слабым кашлевого толчка. Накопленный в мелких бронхах слизь легко закупоривает их и приводит к возникновению ателектазов и инфицированию легочной ткани.

Легкие у детей , как и у взрослых, имеют сегментарную строение. Сегменты разделены между собой тонкими соединительнотканными перегородками. Основная структурная единица легкого — ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не кистью альвеол, как у взрослых, а мешочком (sacculus), с «кружевным» краев которого постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденных в 3 раза меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличивается и диаметр каждой альвеолы. Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Интерстициальная ткань легких рыхлая, богатая сосудами, клетчатку, содержит мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легочная ткань у детей первых лет жизни более насыщена кровью, менее воздухоносные. Недоразвитие эластичного каркаса приводит к возникновению эмфиземы и ателектазов . Склонность к ателектазов возникает также вследствие дефицита сурфактанта — пленки, которая регулирует поверхностный альвеолярный натяжение и стабилизирует объем терминальных воздухоносных пространств, т.е. альвеол. Синтезируется сурфактант альвеолоцитами II типа и появляется у плода массой не менее 500-1000 г. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больший дефицит сурфактанта. Именно дефицит сурфактанта составляет основу недостаточного расправления легких у недоношенных детей и возникновения респираторного дистресс синдрома.

Основные функциональные физиологические особенности органов дыхания у детей такие. Дыхания у детей частое (что компенсирует малый объем дыхания) и поверхностное. Частота тем выше, чем младше ребенок (физиологическая одышка). Новорожденный дышит 40-50 раз в 1 мин , ребенок в возрасте 1 года — 35-30 раз за 1 мин, 3 лет — 30-26 раз за 1 мин, 7 лет — 20-25 раз за 1 мин, в 12 лет — 18-20 раз за 1 мин, взрослые — 12-14 раз за 1 мин. Ускорение или замедление дыхания констатируют при отклонениях частоты дыхания от средних показателей на 30-40% и более. У новорожденных дыхание неритмичное с короткими остановками (апноэ). Преобладает диафрагмальный тип дыхания, с 1-2-летнего возраста он смешанный, с 7-8-летнего — у девочек — грудной, у мальчиков — брюшной. Дыхательный объем легких тем меньше, чем младше ребенок. Минутный объем дыхания также с возрастом увеличивается . Однако этот показатель относительно массы тела у новорожденных в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Жизненная емкость легких у детей значительно ниже, чем у взрослых. Газообмен у детей более интенсивный благодаря богатой васкуляризации легких, большой скорости кровообращения, высоким диффузионным возможностям.

Первый вдох у новорожденных появляется сейчас же после рождения, чаще вместе с первым криком. Иногда происходит некоторая задержка первого вдоха вследствие патологии родов (асфиксия, внутричерепная родовая травма) или в результате пониженной возбудимости дыхательного центра из-за достаточного запаса кислорода в крови новорожденного. В последнем случае происходит кратковременная остановка дыхания - апноэ. Если физиологическая задержка дыхания не затягивается, не приводит к асфиксии, то она обычно не оказывает отрицательного действия на дальнейшее развитие ребенка. В дальнейшем устанавливается более или менее ритмичное, но поверхностное дыхание.

У части новорожденных, особенно у недоношенных детей, вследствие поверхностного дыхания и слабого первого крика не происходит полного расправления легких, что ведет к образованию ателектаза, чаще в задненижних отделах легких. Нередко эти ателектазы являются началом развития пневмоний.

Глубина дыхания у детей первых месяцев жизни значительно меньше, чем у детей более старшего возраста.

Абсолютный объем дыхания (количество вдыхаемого воздуха) с возрастом постепенно увеличивается.

Вследствие поверхностного дыхания у новорожденных, бедности дыхательных путей эластической тканью происходит нарушение выделительной способности бронхов, в результате чего нередко наблюдаются вторичные ателектазы. Эти ателектазы чаще наблюдаются у недоношенных детей в связи с функциональной недостаточностью дыхательного центра и всей нервной системы.

Частота дыхания у новорожденных, по данным различных авторов, колеблется от 40 до 60 в минуту; с возрастом дыхание становится более редким. По наблюдениям А. Ф. Тура, частота вдыханий у детей разного возраста следующая:

У детей раннего возраста соотношение частоты дыхания к частоте пульса составляет 1:3,5 или 1:4.

Объем дыхательного акта, умноженный на частоту дыхания в минуту, называется минутным объемом дыхания . Величина его различна в зависимости от возраста ребенка: у новорожденного она составляет 600-700 мл в минуту, на первом году жизни около 1700-1800 мл, у взрослых она равняется 6000-8000 мл в минуту.

Вследствие большой частоты дыхания у детей раннего возраста минутный объем дыхания (на 1 кг веса) больше, чем у взрослого. У детей до 3 лет он равен 200 мл, а у взрослого - 100 мл.

Исследование внешнего дыхания имеет большое значение при определении степени дыхательной недостаточности. Эти исследования проводятся с помощью различных функциональных проб (Штанге, Хенча, спирометрии и др.).

У детей раннего возраста по понятным причинам внешнее дыхание исследуется счетом дыханий, пневмографией и клиническими наблюдениями за ритмом, частотой и характером дыхания.

Тип дыхания у новорожденного и грудного ребенка диафрагмальный или брюшной, что объясняется высоким стоянием диафрагмы, значительной величиной брюшной полости, горизонтальным расположением ребер. С 2-3-летнего возраста тип дыхания становится смешанным (грудобрюшное дыхание) с преобладанием того или иного типа дыхания.

После 3-5 лет начинает постепенно преобладать грудное дыхание, что связано с развитием мускулатуры плечевого пояса и более косым расположением ребер.

Половые различия типа дыхания выявляются в возрасте 7-14 лет: у мальчиков постепенно устанавливается брюшной, у девочек - грудной тип дыхания.

Для покрытия всех потребностей обмена ребенок нуждается в большем количестве кислорода, чем взрослый, что у детей достигается учащенным дыханием. Для этого необходимо правильное функционирование внешнего дыхания, легочного и внутреннего, тканевого дыхания, т. е. чтобы совершался нормальный газообмен между кровью и тканями.

Внешнее дыхание у детей нарушается в связи с плохим составом внешнего воздуха (например, при недостаточном проветривании помещений, где находятся дети). Состояние дыхательного аппарата также влияет на дыхание ребенка: так, дыхание быстро нарушается даже при незначительной отечности эпителия альвеол, поэтому у детей раннего возраста легче может возникнуть кислородная недостаточность, чем у детей более старшего возраста. Известно, что выдыхаемый ребенком воздух содержит меньше углекислоты и больше кислорода, чем воздух, выдыхаемый взрослым человеком.

Дыхательный коэффициент (соотношение между объемом выделенной углекислоты и объемом поглощенного кислорода) у новорожденного равен 0,7, а у взрослого - 0,89, что объясняется значительным потреблением кислорода новорожденным.

Легко возникающая кислородная недостаточность - гипоксемия и гипоксия - ухудшает состояние ребенка не только при воспалении легких, но и при катарах дыхательных путей, бронхитах, ринитах.

Регуляция дыхания совершается дыхательным центром, на который оказывает постоянное влияние кора головного мозга. Деятельность дыхательного центра характеризуется автоматичностью и ритмичностью; в нем различают два отдела - инспираторный и экспираторный (Н. А. Миславский).

Раздражения с экстеро- и интерорецептов по центростремительным путям поступают к дыхательному центру, где появляются процессы возбуждения или торможения. Роль импульсов, поступающих со стороны легких, очень велика. Возбуждение, возникающее при вдохе, через блуждающий нерв передается в дыхательный центр, вызывая его торможение, вследствие чего не посылаются импульсы к дыхательным мышцам, они расслабляются, и наступает фаза выдоха. Афферентные окончания блуждающего нерва в спавшемся легком не возбуждаются, и тормозные импульсы не поступают в дыхательный центр. Последний снова возбуждается, что и вызывает новый вдох, и т. д.

На функцию дыхательного центра оказывает влияние состав альвеолярного воздуха, состав крови, содержание в ней кислорода, углекислоты, продуктов обмена веществ. Весь механизм внешнего дыхания находится в тесной связи с системами кровообращения, пищеварения, кровотворения.

Известно, что повышенное содержание углекислоты вызывает углубление дыхания, а недостаток кислорода - учащение дыхания.

Под влиянием различных эмоциональных моментов изменяется глубина и частота дыхания. Многими работами отечественных ученых установлено, что регуляция дыхания у детей осуществляется главным образом нервнорефлекторным путем. Таким образом, регулирующая роль центральной нервной системы обеспечивает целостность организма ребенка, его связь с окружающей средой, а также зависимость дыхания от функции кровообращения, пищеварения, обмена веществ и т. д.

Особенности органов дыхания у детей раннего возраста

Органы дыхания у детей раннего возраста в анатомическом и функциональном отношении отличаются не только от таковых у взрослых, но даже и у детей более старшего возраста. Объясняется это тем, что у детей раннего возраста еще полностью не завершен процесс анатомо-гистологического развития. Это, естественно, влияет на частоту и характер поражения органов дыхания у детей этого возраста.

Нос ребенка относительно мал, короток, переносица слабо развита, носовые отверстия и носовые ходы узки, нижний носовой ход почти отсутствует и формируется только к 4-5 годам. С ростом лицевых костей и прорезыванием зубов увеличивается ширина носовых ходов. Хоаны узки, напоминают поперечные щели и достигают полного развития к окончанию периода раннего детства. Слизистая оболочка носа нежная, выстлана цилиндрическим мерцательным эпителием, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Малейшее ее набухание очень затрудняет дыхание и сосание. Ринит у грудного ребенка непременно сочетается с фарингитом, процесс локализуется иногда и в гортани, трахее и бронхах.

Кавернозная ткань подслизистого слоя выражена очень слабо и в достаточной степени развивается только к 8-9 годам, чем, по-видимому, можно объяснить довольно редкие носовые кровотечения у детей раннего возраста.

Придаточные полости носа у детей раннего возраста практически отсутствуют, так как они очень слабо развиты (в 4-5 раз меньше, чем у детей старшего школьного возраста). Лобные пазухи и гайморовы полости развиваются к 2 годам, но окончательного развития они достигают значительно позже, в связи с чем заболевания этих пазух у детей раннего возраста встречаются как исключительная редкость.

Евстахиева труба короткая, широкая, направление ее более горизонтальное, чем у взрослого. Этим можно объяснить значительную частоту отитов у маленьких детей, в особенности при патологическом состоянии носоглотки.

Носоглотка и зев . Глотка ребенка раннего возраста коротка и имеет более вертикальное направление. Обе глоточные миндалины не выступают в полость зева.

К концу первого года, а у детей, страдающих экссудативным или лимфатическим диатезом, значительно раньше миндалины становятся заметными даже при обычном осмотре зева.

Миндалины у детей в раннем возрасте также имеют особенности строения: сосуды и крипты в них слабо выражены, вследствие чего редко наблюдаются ангины.

С возрастом лимфоидная ткань разрастается и достигает максимума между 5 и 10 годами. Однако и в раннем детском возрасте отмечаются довольно частые катаральные состояния носоглотки с набуханием и покраснением миндалин.

При разрастании тех или иных миндалин наблюдаются и разные болезненные состояния: при увеличении и воспалении носоглоточной миндалины развиваются аденоиды, нарушается носовое дыхание. Ребенок начинает дышать ртом, речь становится гнусавой, иногда понижается слух.

Гортань занимает срединную часть шеи кпереди от пищевода и у ребенка имеет воронкообразную форму с узким просветом, с податливыми и нежными хрящами. Наиболее энергичный рост гортани наблюдается на первом году жизни и в пубертатном возрасте.

У ребенка гортань мала, до 3 лет она имеет одинаковую длину у мальчиков и девочек. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка у детей раннего возраста нежны, очень богаты кровеносными сосудами. Истинные голосовые связки короче, чем у старших детей.

Особенно усиленный рост наблюдается на первом году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка гортани покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а на истинных голосовых связках эпителий многослойный, плоский, без признаков ороговения в отличие от взрослых. Слизистая оболочка богата железами ацинозного типа.

Указанными анатомо-физиологическими особенностями гортани объясняется довольно часто наблюдаемое даже при нерезко выраженных воспалительных процессах гортани затруднение дыхания, доходящее до стеноза гортани, известное под названием «ложный круп».

Трахея . У детей первого полугодия жизни трахея имеет воронкообразную форму, узкий просвет, располагается на 2-3 позвонка выше, чем у взрослых.

Слизистая оболочка трахеи нежная, богатая сосудами и относительно сухая вследствие недостаточного развития желез слизистой оболочки. Хрящи трахеи мягкие, легко сдавливаются и могут смещаться.

Все эти анатомо-физиологические особенности трахеи способствуют более частому возникновению воспалительных процессов и наступлению стенотических явлений.

Трахея делится на два главных бронха - правый и левый. Правый бронх составляет как бы продолжение трахеи, чем и объясняется более частое попадание в него инородных тел. Левый бронх отклоняется от трахеи мод углом и длиннее правого.

Бронхи . У новорожденных и детей раннего возраста бронхи узки, бедны мышечными и эластическими волокнами, слизистая оболочка их богата сосудами, благодаря чему воспалительные процессы наступают скорее, а просвет бронхов сужается быстрее, чем у более старших детей. В постнатальном периоде дифференцировка структур стенок бронхов, наиболее интенсивно выраженная в системе мышечного типа бронхов (В. И. Пузик). Большую роль в патологии этого органа играет возрастная структура бронхиального дерева.

Наибольшее увеличение размеров бронхов (сагиттального и фронтального) происходит в течение первого года жизни; левый бронх отстает от правого.

Легкие . Главной функциональной единицей легких является ацинус, состоящий из группы альвеол и бронхиол (1-го, 2-го и 3-го порядка), в пределах которого осуществляется основная функция легких - газообмен.

У детей раннего возраста легкие более полнокровны и менее воздушны. Интерстициальная, межуточная ткань легкого развита сильнее, чем у более старших детей, обильнее снабжена сосудами.

Легкие ребенка более рыхлые, богаче лимфатическими сосудами и волокнами гладкой мускулатуры. Эти структурные особенности легких ребенка позволяют предположить, что они обладают большей способностью к сокращению и более быстрой резорбции внутриальвеолярного экссудата.

Легкие ребенка грудного возраста бедны эластической тканью, особенно в окружности альвеол и в стенках капилляров, чем можно объяснить склонность их к образованию ателектазов, развитию эмфиземы, защитной компенсаторной реакции легких на инфекцию при пневмонии.

Вес легких новорожденного ребенка составляет, по данным Гундобина, 1/34 - 1/54 веса его тела; к 12 годам увеличивается в 10 раз по сравнению с весом легких новорожденных детей. Правое легкое, как правило, больше левого.

Рост легких происходит с возрастом ребенка главным образом за счет увеличения объема альвеол (от 0,05 мм у новорожденных до 0,12 мм к концу раннего детского возраста и 0,17 мм в подростковом возрасте).

Одновременно происходит увеличение емкости альвеол и нарастание эластических элементов вокруг альвеол и капилляров, замещение соединительнотканной прослойки эластической тканью.

Легочные щели у детей раннего возраста выражены слабо и представляют неглубокие борозды на поверхностях легких.

Вследствие близости корня легких группа лимфатических узлов как бы вдается в главные щели с обеих сторон и является источником междолевых плевритов.

Процессы роста и дифференцировки функциональных элементов легкого - в дольке, ацинусе и внутридольковых бронхах - заканчиваются к 7 годам жизни ребенка (А. И. Струков, В. И. Пузик).

За последние годы важным вкладом в педиатрию является разработанное учение о сегментарном строении легких (А. И. Струков и И. М. Кодолова).

Авторы показали, что к моменту рождения ребенка у него уже сформированы все сегменты и соответствующие им бронхи, как и у взрослых людей. Однако, это сходство только внешнее и в постнатальном периоде продолжается дифференцировка паренхимы легкого и рост субсегментарных бронхов.

Каждый сегмент имеет самостоятельную иннервацию, артерию и вену. Справа имеется 10 сегментов: в верхней доле -3, в средней - 2, в нижней - 5. Слева имеется 9 (реже 10) сегментов: в верхней доле - 3, в язычке средней доли -2, в нижней - 4 сегмента. Каждый сегмент состоит из 2 субсегментов и только VI и X сегменты состоят из 3 субсегментов.

Рис. 1. Схема сегментарного строения легких по номенклатуре Международного съезда отоларингологов в 1949 г. в Лондоне.

1-й сегмент s. apicale (1); 2-й сегмент s. posterius (2); 3-й сегмент s. anterius (3); 4-й сегмент s. Iaterale (4); 5-й сегмент s. mediale (5); 6-й сегмент s. apicale superius (6); 7-й сегмент s. (basale) mediale (на схеме не виден); 8-й сегмент s. (basale) anterius (8); 9-й сегмент s. (basale) Iaterale (9); 10-й сегмент s. (basale) posterius (10).

В настоящее время общепринятой номенклатурой сегментов и бронхов является номенклатура, принятая в 1945 г. на Международном конгрессе анатомов в Париже и в 1949 г. на Международном конгрессе отоларингологов в Лондоне.

Исходя из этого, созданы простые схемы сегментарного строения легких [Ф. Ковач и 3. Жебек, 1958, Бойден (Boyden, 1945) и др.] (рис. 1).

Корень легкого (hilus). Состоит из крупных бронхов, нервов, сосудов, огромного количества лимфатических узлов.

Лимфатические узлы в легких разделяют на следующие группы (по А. Ф. Туру): 1) трахеальные; 2) бифуркационные; 3) бронхопульмональные; 4) лимфатические узлы больших сосудов. Все лимфатические узлы связаны лимфатическими путями с легкими, а также с медиастинальными и надключичными лимфатическими узлами.

Корень правого легкого расположен несколько выше (на уровне V-VI грудных позвонков), левый - ниже (на уровне VI-VII позвонков). Как правило, корень левого легкого в целом и его отдельные элементы (легочная артерия, вена, бронхи) несколько отстают в своем развитии от соответствующих образований правой стороны.

Плевра . У новорожденных и детей раннего возраста плевра тонка, легко смещаема. Плевральная полость, как и у взрослых, образуется двумя листками плевры - висцеральным и париетальным, а также двумя висцеральными листками в междолевых пространствах. Плевральная полость у детей этого возраста легко растяжима вследствие слабого прикрепления париетальных листков плевры к грудной клетке. Образующееся в результате воспалительных процессов в легких скопление жидкости в плевре у детей раннего возраста легко вызывает у них смещение органов средостения, так как они окружены рыхлой клетчаткой, что влечет за собой нередко значительные нарушения кровообращения.

Средостение . У детей оно относительно больше, чем у взрослых, более эластично и податливо. Средостение ограничивается сзади телами позвонков, снизу - диафрагмой, с боков - листками плевры, окутывающей легкие, а спереди - рукояткой и телом грудины. В верхней части средостения находятся зобная железа, трахея, крупные бронхи, лимфатические узлы, нервные стволы (n. recurrens, n. phrenicus), вены, восходящая дуга аорты. В нижней части средостения находятся сердце, сосуды, нервы. В заднем средостении расположены n. vagus, n. sympaticus и часть пищевода.

Грудная клетка . Строение и форма грудной клетки у детей могут значительно изменяться в зависимости от возраста ребенка. Грудная клетка новорожденного относительно короче в продольном направлении, переднезадний диаметр ее почти равен поперечному. Форма грудной клетки коническая, или почти цилиндрическая, эпигастральный угол очень тупой в связи с тем, что ребра у детей раннего возраста располагаются почти горизонтально и перпендикулярно к позвоночнику (рис. 2).

Грудная клетка постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что не может не отразиться на физиологии и патологии дыхания. Этим же объясняется и диафрагмальный характер дыхания у детей раннего возраста.

С возрастом передняя часть грудной клетки, грудина, трахея опускаются вместе с диафрагмой вниз, ребра принимают более наклонное положение, в результате чего увеличивается полость грудной клетки и эпигастральный угол становится более острым. Грудная клетка постепенно из инспираторного положения переходит в экспираторное, что и является одной из предпосылок для развития грудного дыхания.

Диафрагма . У детей диафрагма стоит высоко. При сокращении ее уплощается купол и увеличивается таким образом вертикальный размер грудной полости. Поэтому патологические изменения в брюшной полости (опухоли, увеличение печени, селезенки, метеоризм кишечника и другие состояния, сопровождающиеся затруднением движений диафрагмы) в известной степени уменьшают вентиляцию легких.

Указанные особенности анатомического строения органов дыхания вызывают изменения со стороны физиологии дыхания у детей раннего возраста.

Все указанные анатомо-физиологические особенности дыхания у детей ставят ребенка в невыгодные условия по сравнению со взрослыми, чем до некоторой степени и объясняется значительная частота заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста , а также более тяжелое их течение.