Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.
Эпидемиология:
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.
Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.
Величина кровопотери:
физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);
патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);
массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).
Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)
Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;
Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;
Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:
Задержка частей плаценты в полости матки;
Гипотония матки;
Атония матки;
Нарушение свертывающей системы крови;
Разрыв матки.
Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде
При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.
При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.
Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки
Мобилизация всей дежурной бригады.
Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).
Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).
Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.
Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.
Катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.
Оценка величины кровопотери
Визуальный метод (ошибка 30%)
Гравиметрический метод (ошибка 20%)
Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)
10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)
Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.
Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно
В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов
При продолжающемся кровотечении
Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)
Лапаратомия:
При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;
При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.
Инфузионно-трансфузионная терапия
ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;
СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;
инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);
при нарушении гемостаза :
введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);
введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;
Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.
При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).
Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.
При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;
при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)
При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.
Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.
В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.
Гипотоническое кровотечение — патологическое состояние, вызываемое снижением тонуса мышечных стенок матки. Сопровождается появлением обильных кровянистых выделений из половых путей. Возникает во время отделения плаценты или после такового. Кровотечение может быть вызвано неполным выведением плодного яйца при самопроизвольном прерывании беременности.
Почему возникает
Главными причинами возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:
- гипотония матки (сопровождается возникновением редких и слабых мышечных сокращений);
- атония (отличается выраженным снижением тонуса, вплоть до полного его исчезновения).
Указанные выше состояния развиваются под воздействием следующих факторов:
- дефицита фетоплацентарных гормонов, стимулирующих маточные сокращения во всех периодах родов;
- нарушений в участках генетического кода, отвечающих за сократительные функции мышечных волокон матки в родах и выделение необходимой для этого энергии;
- морфологических изменений в тканях матки (недостаточного развития структур, отвечающих за родовую деятельность, наличие рубцовых и воспалительных изменений, поражения нервных окончаний миометрия, перерастяжения маточных стенок);
- осложненного течения родов (слабости родовой деятельности, позднего токсикоза, воспалительных процессов в слизистых оболочках матки и яичниках, оперативного родовспоможения);
- нарушения гемодинамики (плохой свертываемости крови, варикозного расширения вен малого таза);
- рождения крупного плода.
Как проявляется
К признакам послеродового кровотечения относят:
- Постоянное или периодическое появление кровянистых влагалищных выделений. Гипотонические кровотечения бывают молниеносными. В таком случае сразу после отделения плаценты выделяется большое количество крови, матка не сокращается, развивается геморрагический шок. При умеренной кровопотере выделения появляются при первых сокращениях матки. Гипотония органа чередуется с восстановлением тонуса, выходят кровяные сгустки.
- Ухудшение общего состояния. Пациентка жалуется на головокружение, сильную жажду, тошноту. Кожные покровы бледнеют, артериальное давление падает, частота сердечных сокращений увеличивается.
- Признаки геморрагического шока. Состояние сопровождается выраженной мышечной слабостью, кратковременными потерями сознания, приступами рвоты. При массивной кровопотере пациентка впадает в кому. Пульс учащается, появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Мочеиспускание прекращается, артериальное давление снижается до критических показателей. Выраженная кровопотеря приводит к развитию почечной и сердечной недостаточности. Нарастают отеки нижних конечностей.
- ДВС-синдром. Патологическое состояние развивается на фоне длительного умеренного кровотечения. Система свертываемости перестает функционировать. Количество тромбоцитов резко снижается, увеличивается время сокращения кровяного сгустка. ДВС-синдром сопровождается сильным маточным кровотечением, которое невозможно купировать, учащением сердечных сокращений, обмороками и тромбоэмболией легочных артерий. Причиной летального исхода становится остановка сердца.
Лечение и профилактика
Лечение патологического состояния направлено на восстановление моторики матки. Для этого используют:
- Выскабливание. Части плодного яйца удаляют с помощью кюретки.
- Ручное отслоение плаценты. Способствует нормализации сокращений и прекращению кровотечения. Процедура снижает уровень прогестерона, блокирующего сократительную активность. Руку нельзя извлекать из полости матки до восстановления моторики органа.
- Медикаментозную терапию. Подкожно или внутримышечно вводится Питуитрин или Окситоцин. Необходимо тщательно подбирать дозы препаратов, в противном случае гипотония усиливается.
- Наложение грелки со льдом. Усиливает маточные сокращения, останавливая кровотечение.
- Наложение поперечного шва на шейку матки. Для этого используют толстые кетгутовые нити. Швы снимают через 12-24 часа.
- Клеммирование. С помощью специальных щипцов зажимают боковые отделы матки. Одна часть зажима попадает в полость органа, другая — в стенку. Крупные сосуды пережимаются, кровотечение останавливается. Зажимы могут накладываться и на внешние части маточных стенок через боковые отделы влагалища. На клипсы надевают резиновые трубки, что предотвращает повреждение слизистых оболочек цервикального канала и органов малого таза.
- Гистерэктомию. Удаление матки проводят при неэффективности других методик и развитии угрожающих жизни кровотечений.
Профилактика гипотонических кровотечений после родов подразумевает раннее выявление и устранение воспалительных заболеваний, контроль свертываемости крови в период беременности, проведение мероприятий, направленных на предотвращение нарушения родовой деятельности. Во время родов инфузионно вводят окситоцин. Для восстановления сократительной активности мышечных тканей вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина и 10% глюконат кальция.
Вследствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3-4 % родов.
Причины. А- и гипотонические маточные кровотечения связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания , острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы , нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.
Их причиной может быть анатомическая и функциональная неполноценность матки вследствие задержки частей последа, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, воспалительных заболеваний миометрия, фибромиомы, многоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, воспалительных). А- и гипотонические маточные кровотечения могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое извлечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно активное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмолитиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов ( кесарево сечение , извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы ( разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).
Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокращается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутренний зев, наружного кровотечения может не быть. Отмечается быстрое увеличение размеров матки, она становится напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.
Атоническое кровотечение носит профузный характер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.
Лечение. Основные направления лечения: медикаментозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприятия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.
Необходимо вывести мочу катетером, произвести щадящий наружный массаж матки (через переднюю брюшную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препараты, сокращающие матку: , метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотермию (холод на низ живота).
Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, проводят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кулаке (очень осторожно, не разминая ткани ). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эффекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шейку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки - 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на выбор или их сочетание).
Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необходимы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.
Методы хирургической остановки кровотечения:
- перевязка маточных и собственных яичниковых артерий;
- ампутация матки, если причиной атонии было приращение плаценты;
- экстирпация (удаление) матки при наличии глубоких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям - переливания крови.
Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки.
Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%.
Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия.
Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия.
Причины:
перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки
генитальный инфантилизм
нейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ
перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многопло-дие, миома матки)
аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды)
количество беременностей более 5
травматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, про-межности)
ошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).
Клиника:
N.B. Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки
Контуры
Размеры
Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:
большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше
расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки
периодическое волнообразное наружное кровотечение.
Атония матки как первичное явление нарушения контрактильной способности миометрия происходит редко. Сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок.
При гипотонии матки снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза.
Тактика
N.B. Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий всего доступного на момент кровотечения медицинского персонала (акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога, акушерок, процедурной и операционной медицинской сестры, санитарок).
Общие принципы терапии кровотечений:
Лечение надо начинать как можно раньше;
Комплексное;
Терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.
Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:
* остановка кровотечения;
* нормализация гемодинамики;
* коррекция нарушений гемостаза.
Начинают с консервативных методов остановки кровотечения
введение утеротонических средств,
наружный массаж матки,
ручное или инструментальное обследование полости матки,
зашивание разрывов мягких тканей родовых путей.
Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.
I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.
Мероприятия:
1) опорожнение мочевого пузыря,
2) лечебный дозированный наружный массаж матки,
3) местная гипотермия – холод на живот,
4) в/венно-капельно – кристаллоидные растворы,
5) в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина,
6) осмотр родовых путей,
7) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.
N.B. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок.
Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется.
Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.
II этап - при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.
Мероприятия:
1) продолжить в/венное-капельное введение окситоцина
2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, которая осущестляется в соответствии с рядом правил.
Один из основных методов лечения гемморагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, напрвленная на:
Восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;
Повышение кислородной емкости крови;
Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;
Коррекция биохимических и коллоидно-осмотических наруше-ний;
Устранение острых нарушений свертываемости крови.
Методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза
Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:
Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса)
Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой
Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введен-ной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость)
Управляемая балонная тампонада матки.
ОШИБКИ при остановке кровотечения:
попытка тампонады матки с помощью марлевых салфеток (врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым).
Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств (отсутствие или слабый и кратковременный эффект после первого введения свидетельствует о повреждении нервно-мышечного аппарата матки, соответственно матка все равно не отреагирует).
При неэффективности консервативных методов остановки кровотечения переходят к оперативным методам остановки кровотечений. Сначала применяетются орагносохраняющие операции:
III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.
К оперативным методам остановки кровотечения прибегают также в следующих случаях:
разрыв матки
предлежание плаценты
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
неэффективность консервативных методов
N.B. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией.
Показания к оперативному гемостазу:
продолжающееся кровотечение
кровопотеря составляет 30% ОЦК.
Удаление матки − это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация матки показа-на лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компо-нент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.
Кровотечения, связанные с нарушением системы гемостаза (ДВС-синдром).
Кровотечения, наблюдающиеся в последовом и в первые часы послеродового периода, обусловлены либо пониженной способностью, либо полной неспособностью маточной мускулатуры к сокращению. Кровотечения первого рода называют гипотоническими, а второго рода - атоническими.
Обычно акушеру приходится иметь дело с гипотоническим кровотечением: атоническое кровотечение встречается чрезвычайно редко (М. Л. Банщиков, Л. А. Кривский и др.). Однако еще и теперь многие акушеры-гинекологи (И. Ф. Жордания, М. В. Могилев и др.) неправильно называют гипотоническое кровотечение атоническим.
Под названием «гипотоническое кровотечение» подразумевается кровотечение из полости матки, обусловленное снижением тонуса матки, что приводит к недостаточным сокращениям мышечных волокон и пластов, и одновременно - нарушением процесса тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. В тех же случаях, когда имеется атоническое кровотечение, тонус матки снижен настолько, что ее стенка представляется вялой, растянутой, как бы парализованной, не реагирующей (или слабо реагирующей) на механические, термические и иные раздражители и медикаментозные средства. Одновременно с этим зачастую бывают нарушены свертывающие свойства крови. Несвоевременно и неправильно проведенные меры при гипотоническом и особенно при атоническом кровотечении могут быть причиной гибели женщины.
С гипотоническим кровотечением в большинстве случаев врач справляется; при истинной (полной) же атонии матки борьба за жизнь больной нередко бывает безуспешной. В таких случаях часто не выручает даже удаление матки, так как к операции прибегают обычно с запозданием, после безуспешного применения целого арсенала средств и пособий.
Поданным Е. Д. Ворожцовой (материалы Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества), гипотонические кровотечения отмечаются в 10,91%. Кровопотеря в этих случаях колеблется от 600 до 1500 мл и нередко даже в больших пределах.
Гипотоническое и атоническое состояние маточной мускулатуры противоположно состоянию тонического напряжения, которое свойственно нормально функционирующей матке и регулируется с помощью нервно-гормональных механизмов, причем основная регулирующая и направляющая роль принадлежит коре головного мозга.
Разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс организма. В результате этого происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (хориональный гонадотропин) и половых ( и лютеогормон) гормонов и появляются качественно новые фракции последних. Между тем установлено, что с помощью гормонов нервная система осуществляет не только свое влияние на нервно-мышечный аппарат матки, но и регулирует состояние сердечно-сосудистой и других систем организма.
Отсюда надо полагать, что с нарушением гормонального баланса меняется не только функциональное состояние матки, проявляясь в форме гипотонии или атонии последней, но и нарушается гемодинамика, что, естественно, приводит к усилению «физиологической» кровопотери в последовом периоде, известной под названием гипотонического кровотечения.
Несомненно, в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеет значение фактор усталости, связанный с длительностью родов и имевшейся акушерской патологией, потребовавших «перенапряжения» деятельности нервной системы, особенно у женщин, переживавших в родах страх за судьбу ребенка и за себя (отрицательные эмоции) и в тех случаях, когда предшествующие роды были патологическими (следовые реакции).
Поэтому существенное значение в проявлении данной патологии имеет тип высшей нервной деятельности, присущий женщине.
Недочеты в функциональных свойствах матки в первую очередь обусловливаются особенностями ее морфологического строения, а именно: неполноценностью развития сетчато-волокнистой и мышечной ткани матки (пороки и аномалии развития, новообразования), приобретенными патологическими изменениями вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний или травматических повреждений (развитие в матке соединительной ткани в ущерб мышечной) и, наконец, расстройствами иннервации (нервнотрофическими процессами, связанными с изменениями свойств белка мышечной ткани).
Все эти факторы, о которых только что упоминалось, не могут не отразиться на контрактильной и ретракционной функции матки и не способствовать развитию гипотонии последней.
Несомненное значение в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеют многоплодие, крупные размеры плода и т. п., при которых матка, чрезмерно растянутая в течение беременности, не может после рождения плода и выхождения последа быстро и полностью выявить энергетические ресурсы, свойственные функционально полноценной матке.
К факторам, предрасполагающим к гипотоническому кровотечению, относятся также сращения матки со смежными органами, возникшие в результате перенесенных операций (влагалищной или брюшностеночной фиксации матки). Сращения препятствуют сокращению матки, вследствие чего просветы сосудов остаются зияющими. Поэтому следует избегать оперативной фиксации матки у женщин, находящихся в детородном периоде. Способствуют проявлению гипотонии также имеющиеся в матке фиброматозные узлы.
Кроме того, определенное значение имеют заболевания организма в целом, сопровождающиеся нарушениями функций отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.). Так, по данным М. Г. Юртайкина, гипотоническое кровотечение у больных малярией наблюдалось в 41%. К. П. Улезко-Строганова рассматривала гипотоническое кровотечение как следствие токсемии беременных, как особый вид гестозов.
Таким образом, этиология и патогенез гипотонических кровотечений весьма сложны, однако во всех случаях является неоспоримой основная роль нервной системы как регулирующего механизма.
Говорить о гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно только тогда, когда исключены все другие причины кровопотери (разрывы мягких тканей наружных половых частей влагалища и шейки, задержка плаценты или ее частей и т. д.).
Как уже говорилось, наряду с ослаблением сократительной деятельности матки, существенное значение имеет снижение свертывающих свойств крови. Об этом должен помнить каждый врач, ведущий борьбу с гипотоническими и особенно атоническими кровотечениями; в подобных случаях должны одновременно применяться меры как для усиления сократительной способности матки, так и для повышения свертывающих свойств крови.
Врач никогда не должен забывать о том, что нередко самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии должного внимания и своевременной помощи может перейти в угрожающее. Поэтому необходимо предпринимать своевременные меры и энергично бороться с кровотечением.
Неодинаковая реакция организма женщины на кровопотерю зависит не только от количества теряемой крови, но и от быстроты кровопотери. При быстрой и обильной кровопотере, как правило, рано нарушается функция центральной нервной системы, следствием чего являются значительные расстройства в организме, и если незамедлительно не будет произведено массивное переливание крови, то женщина погибнет от острого малокровия. В тех же случаях, когда переливание крови производится своевременно, организм женщины справляется с кровопотерей, и в дальнейшем предупреждается развитие малокровия и послеродовых инфекционных заболеваний.
Учитывая возможность возникновения тех или иных осложнений на почве бывшей кровопотери, необходимо своевременно принять все необходимые меры к максимальному ограничению количества теряемой крови в последовом периоде. В связи с этим должны проводиться лечебно-профилактические мероприятия, в первую очередь в отношении тех женщин, у которых имеется неблагоприятный гинекологический анамнез (позднее наступление первых регул, обильная кровопотеря при месячных, наличие алгоменорреи, первичное бесплодие и т. п.), особенно при наличии сопутствующих анатомических изменений со стороны матки (фибромиомы и т. д.) или акушерский анамнез (самопроизвольные, искусственные аборты, кровотечения при бывших родах на почве интимного прикрепления последа или остатков плаценты, предлежания последа и т. д.).
Равным образом должна учитываться патология при настоящих родах, а именно затяжные роды с длительным отхождением околоплодных вод, роды крупным плодом, многоплодие, многоводие и т. п., а также и психосоматическое состояние женщины (гипотония или гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.).
С профилактической целью за 6-12 ч до окончания родов может назначаться витамин К (викасол и др. препараты), который способствует увеличению количества протромбина в крови, а тем самым улучшает ее свертываемость (М. Н. Дьякова), китайский лимонник (по 40 капель на прием внутрь, два раза на протяжении родов: первый раз - при открытии зева шейки матки на три пальца, и второй раз - при полном раскрытии зева - с учетом противопоказаний).
Распознавание . При слабости сократительной деятельности матка бывает расплывчатой, растянутой до крайних пределов. Контуры ее с трудом определяются через брюшные покровы; в редких случаях прощупать матку совсем не удается. Вместимость матки возрастает; в увеличенной полости скопляется большое количество жидкой крови и сгустков. При этом наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным. Однако стоит только немного сдавить гипотоническую матку, как наружу изливается обильное количество жидкой крови и выделяются кровяные сгустки. После удаления крови матка обычно хорошо сокращается. В некоторых же случаях, несмотря на удаление скопившейся крови, матка остается расслабленной и кровотечение прогрессирует.
Распознать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде легко. Оно весьма обильно (широкой струей) и начинается вскоре после выхождения последа. Расплывчатость и растянутость матки, трудность или даже невозможность ее контурировать через расслабленную брюшную стенку, высокое стояние дна матки (если только удается его определить) являются признаками гипотонии матки.
