Поражения и псевдопоражения костей свода черепа: Дифференциальная диагностика и иллюстрированный обзор патологических состояний, проявляющихся фокальными поражениями свода черепа. Краниография

Термин краниография с греческого языка переводится как «изображение черепа». Это относительно устаревшая методика инструментального исследования, которая все же не теряет определенной актуальности на сегодняшний день.

В современной практической медицине краниография все чаще вытесняется более дорогими методиками инструментальной диагностики, к которым относится компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Суть методики исследования

Краниография представляет собой рентгенологическое инструментальное исследование, при котором выполняется рентген снимок черепа, обычно в 2-х проекциях. Особенностью исследования является отсутствие контрастирования структур головы специальными соединениями, поэтому на снимке врач отчетливо может увидеть только изменения костной основы. Также может выполняться прицельный рентгеновский снимок для изучения локальных изменений костных структур черепа, в частности области седловидного седла (основание черепа), внутреннего уха, орбит.

Показания к проведению

Несмотря на широкое применение других более современных методов инструментальной визуализации черепа, краниография остается актуальной для диагностики некоторых патологических изменений, которые включают:

Также при объемных процессах тканей головного мозга (опухоли, внутричерепные кровоизлияния, инсульт головного мозга), при условии наличия патологического обызвествления шишковидного тела, на рентгенограмме определяется его смещение, что служит косвенным признаком патологии и требует дальнейшего углубленного обследования человека.

Противопоказания к проведению

Выполнение краниографии противопоказано при беременности на любом сроке ее течения, а также в детском возрасте. Исключением являются ситуации, при которых данная методика является единственным методом диагностики. Тогда врач решает вопрос о проведении краниографии в индивидуальном порядке. Противопоказания данной методики инструментального исследования связаны с тем, что рентгеновское излучение оказывает негативное влияние на органы и ткани развивающегося плода, а также детей.

Проведение краниографии возможно в любом медицинском учреждении, оснащенном рентгенодиагностическим кабинетом. Наиболее часто данное исследование проводится в травматологических пунктах при подозрении на травму головы с нарушением целостности костей черепа.

Рентген черепа - один из доступных и информативных методов диагностики. С его помощью можно проверить состояние внутренних структур и костных элементов. Ценность исследования - возможность диагностировать состояние пациента после обнаружить опухолевый процесс, наличие патологических жидкостей.

Рентген головы что показывает?

Краниография позволяет врачу обнаружить следующие моменты:

• наличие переломов костей черепа, их характер, развитие осложнений;
• патологии врожденного характера и родовой травматизм;
• первичная опухоль и наличие метастазов;
• воспалительные процессы придаточных пазух;
• наличие кистозных образований;
• искривление носовой перегородки;
• вторичные изменения костей черепа;
• наличие патологической жидкости в определенных областях.

Рентген головы позволяет получить данные поля диагностики на пленке, экране монитора. При необходимости они сохраняются в памяти рентген-аппарата.

Обзорное и прицельное сканирование

Во время обзорной рентгенографии оценивают состояние головного мозга в целом. Прицельная краниография позволяет убедиться в состоянии определенной части головы, уточнить ее функциональность в динамике посредством нескольких снимков, сделанных подряд.

Прицельный рентген головы проводят, чтоб обнаружить переломы в таких костных элементах:

• нижняя челюсть;
• костная пирамида носа;
• клиновидная кость;
• глазницы;
• височно-нижнечелюстные суставы;
• височных костей.

Прицельные снимки позволяют увидеть:

• наличие кальцификатов, которые стали причиной развития патологии черепных костей;
• наличие обызвествления частей опухоли;
• кровоизлияния и гематомы;
• последствия повышенного внутричерепного давления;
• патологическую жидкость в придаточных пазухах носа;
• последствия акромегалии (увеличение или расширение костных элементов);
• остеодистрофию с деформацией;
• наличие инородных тел и воспалительных процессов.

Когда назначается

Рентген черепа делается на основании жалоб пациента или тех изменений в состоянии больного, которые были замечены самым врачом во время осмотра. Нужно быть готовым, если специалист отправит на краниографию в случае жалоб на дрожь в конечностях, цефалгию, темноту или пелену перед глазами, носовые кровотечения, болезненность во время жевания, снижение уровня зрения или слуха.

Показаниями также могут быть механические повреждения головы, асимметрия костей лица, обморочные состояния, подозрение на злокачественные опухоли, патологии эндокринного аппарата и аномалии врожденного характера.

Беременным и женщинам в период лактации рентген костей черепа не проводят. На процедуру могут отправить следующие специалисты:

• травматолог;
• невролог;
• окулист;
• хирург;
• эндокринолог;
• онколог.

Техника проведения

Особой подготовки этот метод обследования не требует. Никакого ограничения (в питье, еде, медикаментах) перед процедурой нет. Прежде чем обследуемый занимает место в установке для рентген-диагностики, ему необходимо снять металлические вещи, зубные протезы (по возможности), очки. Далее в зависимости от исследуемой области больной ложится на кушетку, садится или стоит.

На обследуемого надевают свинцовый фартук, чтоб тело ниже головы не получило лишнего излучения. Голову крепят при помощи специальных фиксаторов, чтоб область обследования оставалась неподвижность на весь период диагностики. Иногда используют крепежи или повязки, иногда обычные мешочки с песком.

При необходимости рентгенолог может сделать не один, а несколько снимков. Кроме того, положение тела могут менять, чтоб выполнить рентген черепа в нескольких проекциях.

Расшифровка результатов

Скорость получения результатов и четкость изображения на них зависит от современности используемого рентгенологического аппарата. В исключительных случаях ответ может быть выдан обследуемому моментально после проведения процедуры, но в большинстве случаев требуется подождать до получаса. В государственных лечебно-профилактических учреждениях расшифровка результатов может длиться до нескольких дней.

Расшифровка снимка содержит данные о форме черепных костей, их состоянии, размерах, правильности анатомии, содержимом околоносовых пазух, состоянии черепных швов, костей пирамиды носа.

Рентген черепа в 2-х проекциях что показывает? Для более информативных результатов рентгенолог проводит исследование в нескольких проекциях (чаще в передней и боковой). Это позволяет более точно определить размеры патологических образований, их локализацию, состояние костей, наличие смещения.

Насколько опасно исследование?

Рентген черепа сопровождается невысоким облучением тела пациента (примерно 0,12 мЗв). Этот показатель является менее 5 % от той дозы, которая позволена для получения человеком в год. Для сравнения можно сказать, что такое же количество излучения человек получает во время отдыха под солнцем на пляже за один час времени.

Однако проводить рентген головы (что показывает этот метод, описано выше) не рекомендуется более 7 раз в год.

Рентгеновская диагностика проводится исключительно по показаниям и ее целью является определение наличия смертельной болезни. Именно поэтому существуют случаи большего излучения пациента, чем указано в медицинской литературе. Например, перелом черепа считается При его подозрении диагностику проводят даже в период беременности. Женщинам тщательно укрывают просвинцованным фартуком грудь и живот.

Особенности детской краниографии

Рентген черепа ребенка - процедура, требующая более тщательного подхода. В большинстве случаев специалист отдает предпочтение УЗИ. Рентген-диагностика используется при крайних мерах, поскольку костные элементы головного мозга находятся еще в стадии своего роста и формирования, а лишнее облучение может привести к негативным последствиям.

Частыми показаниями являются травма головы, в том числе родовая, и Проведение процедуры аналогично обследованию взрослых. Единственная проблема - необходимость находиться в одной позе при манипуляции, что очень тяжело для детей. Может потребоваться присутствие родителей или прием успокоительных, снотворных препаратов перед диагностикой.

Травма головы

Одно из показаний для проведения краниографии. Травмы могут иметь скальпированный, рваный, резаный, рубленый, тупой характер в зависимости от способа их возникновения. Основными причинами считаются:

• аварии, катастрофы, повреждения бытового характера;
• падение;
• применение физического насилия.

Если произошло повреждение только мягких тканей, такое состояние называют ушибом головы. При нарушении функциональности внутренних структур говориться о черепно-мозговой травме.

Пострадавший чувствует боль в месте травмы и больше никаких проявлений нет - такое состояние не требует помощи врачей. На место повреждения прикладывают холод. Если появляется кровотечение, тошнота и рвота, боль в шее, головокружение, необходима госпитализация и помощь специалистов.

Неотложное состояние, требующее срочной помощи и вызова медицинской бригады на место травмы, может сопровождаться следующими проявлениями:

• кровь или прозрачная жидкость, вытекающая из носа или ушей;
• гипертермия;
• судорожные припадки;
• нарушение сознания;
• невозможность фиксации взгляда на определенном предмете;
• отсутствие возможности самостоятельно двигаться;
• нарушение речи;
• деформация зрачков, разница в их диаметре;
• потеря сознания;
• ощущение нехватки воздуха.

Помощь и лечение

Осведомленность о том, что надо предпринять при травме головы, может спасти жизнь не только кому-то из посторонних людей, но и близким, родственникам. В первую очередь необходимо обеспечить пострадавшему покой до приезда бригады скорой помощи. Человека следует уложить на кровать со слегка приподнятым головным концом, по возможности в темной комнате. Обязательно рядом должен кто-то находиться.

Если присутствует рвота, не разрешать вставать больному, а повернуть его голову на бок и подставить емкость для рвотных масс. В случае судорожных приступов человека поворачивают на бок всем телом, засовывают твердый, но не металлический предмет между зубами, чтоб не произошло

На рану следует наложить повязку, придавить рукой, если есть кровотечение. При подозрении на перелом давить на череп не нужно. Параллельно нужно следить за наличием пульса и дыхания. Если признаки жизни отсутствуют, начинают проведение сердечно-легочной реанимации.

Никакие медикаменты, даже обезболивающие, давать пострадавшему до приезда скорой помощи не нужно, поскольку это может скрыть истинную картину состояния. Необходимо уточнить состояние памяти человека, задав ему несколько вопросов о его имени, родственниках, месте, где он находится на данный момент. На ушиб приложить холод.

Даже имея хорошие познания в возможности оказания первой помощи, нужно быть спокойным и рассудительным, чтоб оставить панику в стороне и трезво оценивать ситуацию. А лучшим вариантом, по возможности, является предотвращение травмы, чем потом восстановление здоровья пострадавшего.

Оценка краниограмм у больных с нейроэндокринными синдромами.

Ирина ТЕРЕЩЕНКО
Профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней медико-профилактического факультета.
Елена САНДАКОВА
доцент кафедры акушерства и гинекологии ФУВ. Пермская государственная медицинская академия

Любая нейроэндокринная патология, имеющая хроническое течение, сопровождается изменениями ликвородинамики и внутричерепной гемодинамики, имеющими отражение на краниограммах. При этом не имеет существенного значения, что поражается первично: гипоталамо-гипофизарная система или периферические эндокринные железы. Метод краниографии может быть отнесен к числу рутинных, тем не менее он дает богатую информацию о ликвородинамике, внутричерепной гемодинамике (как артериальной, так и венозной), нарушениях остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесенных внутричерепных воспалительных процессах. Немаловажно, что метод доступен, не требует сложной аппаратуры. Как правило, рентгенограмму производят в прямой и боковой проекциях, с использованием рассеивающей решетки, при фокусном расстоянии, равном 1 м. Наиболее информативными являются снимки, сделанные в боковой проекции. При хронических эндокринопатиях нередко приходится изучать динамику краниографических изменений. Для этого важно соблюдать условие - не изменять позицию головы при повторных снимках. Учитывая, что костные изменения - процесс медленно протекающий, не рекомендуется делать повторные снимки часто. Так, при подозрении на аденому гипофиза допустимо контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев; в других же случаях оно проводится не чаще одного раза в год.

Анализ краниограмм следует начинать с оценки формы и размера черепа, структуры костей свода, состояния швов, затем проверить наличие признаков внутричерепной гипертензии, симптомов сосудистых нарушений как артериальных, так и венозных, оценить пневматизацию пазух. Далее важно дать характеристику размерам, форме и особенностям турецкого седла, в том числе определить признаки повышения давления в нём.

Формы и размеры черепа

Наиболее часто встречаются нормоцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая и неправильная формы черепа. Крайний вариант брахицефалической формы называют "башенный череп". Изменение формы черепа позволяет предположить врожденный или приобретенный на ранних этапах онтогенеза характер нейроэндокринной патологии. "Башенный череп" может свидетельствовать о генетическом заболевании. Так, например, он встречается при синдроме Шерешевского - Тернера, синдроме Клайнфелтера. Брахицефалическая форма часто определяется у лиц с врожденным гипотиреозом. В норме сагиттальный размер черепа колеблется от 20 до 22 см.

Оценка костей свода черепа

Необходимо определить толщину костей свода черепа. Ее измеряют на обзорной рентгенограмме в боковой проекции. Измерение проводится между наружной и внутренней пластинками костей. В норме толщина костей свода черепа колеблется от 4 до 10 мм. Истончение костей свода черепа, особенно за счет спонгиозного слоя, может быть признаком гормональной недостаточности как врожденного, так и приобретенного характера, например, при гипофизарном нанизме, синдроме Клайнфелтера, синдроме Шиена, евнухоидизме и т.д. В этих случаях речь идет об атрофии костной ткани, т.е. об уменьшении объема кости, а не об остеопорозе, при котором имеет место разрежение кости без изменения объема. При выраженной внутричерепной гипертензии атрофия костей свода черепа может быть локальной. Утолщение костей свода черепа встречается при гиперсекреции гормона роста (акромегалия).

Признаки эндокраниоза

Под термином "эндокраниоз" понимают гиперостоз и все виды обызвествления свода и основания черепа, твердой мозговой оболочки в различных отделах полости черепа, а также сосудистых сплетений боковых желудочков мозга и шишковидной железы. Природа эндокраниоза изучена недостаточно. Эндокраниоз - это неспецифический полиэтиологический синдром, возникающий в результате нейроэндокринно-иммунных нарушений, сопровождающих различные патологические процессы. Обнаружение обызвествлений в мозговой ткани помогает судить о локализации патологического очага, его форме, величине, характере. Считают, что развитие эндокраниоза может быть обусловлено:

Нарушением локального кровообращения в мозгу, в частности изменениями гемодинамики в твердой мозговой оболочке;
- реакцией твердой мозговой оболочки на воспаление придаточных пазух, ринофарингит, менингит и т.д.;
- дисгормональными нарушениями, в частности дисфункцией системы гипоталамус - гипофиз, а также патологией периферических эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа, гонады, паращитовидные железы);
- нарушениями кальциевого обмена;
- опухолями головного мозга;
- травмами головы;
- ятрогенными воздействиями (лучевые, гормонотерапия) и т.д.

Эндокраниоз может иметь различную локализацию и проявлять себя:

Гиперостозом внутренней пластинки лобной кости, что встречается наиболее часто;
- гиперостозом внутренней пластинки теменных костей (изолированно или в сочетании с лобным);
- обызвествлением в области турецкого седла: диафрагмы, ретроклиновидных связок (симптом "хлыста");
- утолщением диплоического слоя костей свода черепа;
- обызвествлением серповидного отростка менингеальной оболочки, что, как правило, свидетельствует о перенесенном воспалении;
- посттравматическими и послевоспалительными обызвествлениями, которые могут иметь различную локализацию;
- ранним склерозированием (изолированным или сочетанным) коронарного, затылочного, ламбдовидного швов;
- обызвествлением сосудистых сплетений боковых желудочков мозга (синдром Фара или так называемые пахионовы грануляции).

Краниофарингеомы обызвествляются в 80-90 проц. случаев; участки обызвествления располагаются в основном над турецким седлом, реже - в полости турецкого седла или под ним в просвете пазухи основной кости; иногда может частично обызвествляться и капсула опухоли.

В большинстве случаев лобный гиперостоз связан с тем, что в твердой мозговой оболочке происходят остеопластические процессы. Классический вариант лобного гиперостоза встречается при синдроме Морганьи - Мореля - Стюарта, характеризующийся гипоменструальным синдромом, бесплодием, ожирением абдоминального типа, выраженным гирсутизмом и резкими головными болями. При выявлении лобного гиперостоза следует обратить внимание на состояние углеводного обмена: эти больные относятся к группе риска по сахарному диабету.

Краниостеноз

Краниостеноз - преждевременное срастание швов черепа, завершающееся до окончания развития головного мозга. При этом задержка роста костей черепа происходит в сторону сохранившихся швов. Преждевременное закрытие черепных швов в детском возрасте всегда ведет к деформации черепа и вызывает изменения его внутреннего рельефа в результате повышения внутричерепного давления. Если же срастание швов наступает после 7-10 лет, то деформация черепа мало выражена и клинические проявления скудны. В связи с этим различают компенсированные и декомпенсированные клинические формы краниостеноза. Краниография имеет решающее значение в постановке диагноза. Рентгенологически краниостеноз характеризуется деформацией черепа и отсутствием какого-либо шва. Кроме этого появляются усиление рисунка пальцевых вдавлений, истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка. Могут быть углубление и укорочение черепных ямок, истончение спинки турецкого седла и клювовидная ее деформация с отклонением кпереди. Для диагностики краниостеноза имеет значение не истончение свода, а диспропорция минимальной и максимальной его толщины на рядом расположенных участках.

Оценка турецкого седла

Турецкое седло представляет собой углубление в средней части верхней поверхности тела основной кости, ограниченное спереди и сзади костными выступами. Турецкое седло является костным ложем гипофиза и носит название гипофизарной ямки. Передний выступ называется бугорком седла, задний - спинкой турецкого седла. Турецкое седло имеет дно, стенки и в верхнем отделе задние и передние клиновидные отростки. Дно пролабирует в пазуху основной кости. Спереди турецкое седло вплотную примыкает к зрительному перекресту - hiasma opticum. Разница между размерами гипофиза и костного ложа не превышает 1 мм. Поэтому по изменениям турецкого седла можно в определенной степени судить о состоянии гипофиза.

Оценку турецкого седла следует начать с изучения его формы и размеров. С этой целью измеряются сагиттальный и вертикальный размеры, а также вход в турецкое седло. Сагиттальный размер измеряется между двумя наиболее удаленными точками передней и задней стенок седла и составляет у взрослых 9 - 15 мм. Вертикальный размер измеряется по перпендикуляру, восстановленному от самой глубокой точки дна до межклиновидной линии, которая соответствует положению соединительнотканной диафрагмы седла. Через ее отверстие проходит ножка гипофиза, соединяющая его с гипоталамусом. В норме вертикальный размер - 7-12 мм. Вход в турецкое седло - расстояние между средним и задним клиновидными отростками.

Форма турецкого седла имеет возрастные особенности: ювенильное турецкое седло имеет округлую форму; индекс сагиттальный размер/вертикальный размер равен единице. Для взрослого человека наиболее характерна овальная форма турецкого седла, при котором сагиттальный размер больше вертикального на 2-3 мм (в приложении приводятся нормальные размеры турецкого седла). Форма турецкого седла весьма вариабельна. Различают его овальную, круглую, плоскоовальную, вертикально-овальную, неправильную конфигурацию.

Увеличение размеров турецкого седла наблюдается при макроаденомах гипофиза, синдроме "пустого турецкого седла", а также при гиперплазии аденогипофиза в постменопаузе или у больных с длительно не леченной недостаточностью периферических эндокринных желез (после кастрации, при первичном гипотиреозе, гипокортицизме, гипогонадизме). Изменение формы и величины турецкого седла дает возможность определить преимущественное направление роста аденомы гипофиза. Опухоль может расти кпереди в сторону хиазмы, и тогда требуется срочное решение вопроса об оперативном вмешательстве. Опухоль может пролабировать в полость сфеноидальной пазухи, что, как правило, сопровождается мучительными цефалгиями, или расти в направлении спинки турецкого седла, часто разрушая ее. При росте опухоли кверху расширяется вход в гипофизарную ямку, клинически это зачастую проявляется ожирением и другими гипоталамическими расстройствами.

При малых интраселлярных аденомах и микроаденомах гипофиза размеры турецкого седла могут не изменяться, но повышается давление в полости турецкого седла, что характеризуется следующей симптоматикой: остеопорозом спинки, отклонением ее кзади, удвоением или многоконтурностью дна, симптомом "псевдотрещины" дна или спинки, "подрытостью" клиновидных отростков основной кости, обызвествлением ретроклиновидной связки (симптом "хлыста"). Аналогичные изменения наблюдаются при гиперплазии гипофиза любого генеза. Важно помнить, что гиперплазия и аденомы гипофиза в последние годы стали довольно распространенной ятрогенией, что связано с широким и не всегда оправданным применением гормональных препаратов, в частности контрацептивов. Могут встречаться очаги обызвествления в полости турецкого седла, что чаще всего свидетельствует о наличии краниофарингиомы. Признаками атрофии спинки являются уменьшение ее толщины до 1 мм и менее, отсутствие дифференциации задних клиновидных отростков, заострение или отсутствие их верхушек.

При увеличении турецкого седла по краниограмме нельзя провести дифференциальную диагностику между аденомой гипофиза и синдромом "пустого турецкого седла", что принципиально важно, поскольку тактика лечения различна. В этой ситуации необходимо направлять больных на компьютерную и магнитно-резонансную томографию, если нет четких клинических симптомов, указывающих на аденому (например, нет акромегалии и т.д.). Синдром "пустого турецкого седла" может быть врожденным или приобретенным.

В клинической практике часто встречается синдром "малого турецкого седла". Малое турецкое седло следует расценивать как маркер эндокринной дисфункции, возникшей до периода полового созревания. Он характерен для больных с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (гипоталамический пубертатный синдром). У женщин с нарушением менструальной функции центрального генеза он встречается в 66 проц. случаев. По наличию этого синдрома можно прогнозировать синдром Шиена. Под синдромом "малого турецкого седла" понимают уменьшение объема гипофизарной ямки. При этом может наблюдаться уменьшение одного или обоих ее размеров: сагиттального менее 9,5 мм, вертикального менее 8 мм. При этом всегда создается повышение давления в полости турецкого седла, что отражается на функции гипофиза. Особенно часто это проявляется в периоды эндокринной перестройки (пубертация, климактерия, беременность), когда физиологически объем гипофиза увеличивается в 3-5 раз. При малом турецком седле возникает постоянная или периодическая ишемия гипофиза. Поэтому у женщин с малым турецким седлом риск развития синдрома Шиена намного выше. Формирование малого турецкого седла обусловлено не столько врожденными причинами, сколько нарушением остеогенеза: сращение всех 14 точек окостенения основной кости в норме заканчивается к 13-14 годам. Преждевременный синостоз, возникающий в результате гормональных нарушений, служит одной из причин этой патологии. При этом возникает несоответствие размеров гипофиза костному ложу. Ускоренный синостоз происходит при преждевременном или ускоренном процессе полового созревания, несовершенном остеогенезе на фоне врожденного гипотиреоза, может провоцироваться приемом стероидных анаболических гормонов в допубертатный период.

Оценка пневматизации

Пазуха основной кости к 9-10 годам частично пневматизирована; к 16 годам - наполовину или на две трети; к 24 годам пазуха основной кости должна быть пневматизирована полностью. Отсутствие ее пневматизации может быть обусловлено гипофункцией передней доли гипофиза. Лобные пазухи могут быть нормальных размеров, гипоплазированы или вообще отсутствовать. Нарушение пневматизации пазух может отражать те или иные изменения в эндокринной системе. Снижение пневматизации пазух встречается при гипофункции передней доли гипофиза, гиперфункции щитовидной железы, а также при воспалительных заболеваниях пазух. Гиперпневматизация пазух может быть проявлением нейроэндокринной патологии, акромегалии, гипофункции щитовидной железы. Гиперпневматизация и избыточное развитие ячеек сосцевидных отростков тоже служат признаками эндокринопатии.

Признаки внутричерепной гипертензии

Рентгенологически внутричерепная гипертензия проявляется:

Усилением внутреннего рельефа черепных костей и их истончением;
- изменением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее - ее разрушением);
- расширением черепных швов и черепных отверстий;
- изменением формы черепа (форма шара) и расположения черепных ям;
- вторичными гемодинамическими изменениями вследствие нарушения венозного оттока (расширение каналов диплоических вен и венозных выпускников);
- усилением борозд менингеальных сосудов;
- увеличением фронто-орбитального угла более 90 .

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, быстроты нарастания внутричерепного давления. Усиление внутреннего рельефа черепа, или так называемые пальцевые вдавления, - это отпечатки мозговых извилин и борозд больших полушарий на церебральной поверхности костей свода черепа. Пальцевые вдавления могут быть по всему своду, но преимущественно встречаются в переднем отделе, а в основании черепа лишь в области передней и средней черепных ям. В задней черепной яме их никогда не бывает, так как здесь располагается мозжечок. В возрасте 10-15 лет пальцевые вдавления видны в лобной, височной и весьма редко в теменной и затылочных костях. После 20 лет в норме они отсутствуют или очень слабо видны в лобной кости свода черепа. Длительно существующая внутричерепная гипертензия может вызвать сглаживание ранее выраженного внутричерепного рельефа костей черепа. В случае компенсированной внутричерепной гипертензии может наблюдаться отложение извести в виде полосы по ходу венечного шва.

Сосудистый рисунок черепа

Слагается из просветлений разной формы и величины, как бы очерченных тонкой пластинкой. На краниограмме определяются лишь те сосуды, которые имеют в черепных костях костное ложе. Это могут быть борозды, располагающиеся эндокраниально, борозды оболочек мозга, каналы, идущие в губчатом веществе черепных костей (диплоэ). Одним из признаков нарушения гемодинамики в полости черепа является расширение каналов диплоических вен. В норме они могут отсутствовать или определяться только в области теменных бугров. Контуры их нечеткие, бухтообразные. Признаками расширения диплоических каналов служит увеличение их просвета более 4-6 мм и четкость контуров. При затруднении венозного оттока из полости черепа расширенные диплоические каналы распространяются за пределы теменных бугров, стенки их выпрямляются.

Особенности краниограмм при некоторых нейроэндокринных заболеваниях и синдромах

Акромегалия

На рентгенограмме размеры черепа увеличены, кости свода утолщены и склерозированы, рельеф наружной поверхности усилен. Особенно сильно утолщается лобная кость. Это проявляется увеличением размеров и шероховатостью затылочного выступа, надбровных дуг и скуловых костей. Иногда отмечается усиление сосудистого рисунка свода черепа. Увеличена гипофизарная ямка турецкого седла. При акромегалии обычно развивается макроаденома. Однако следует учесть, что при соматотропиноме встречается и микроаденома. Значительно повышена пневматизация околоносовых пазух и сосцевидных отростков. Клиновидная пазуха уплощена. Нижняя челюсть значительно увеличена, межзубные промежутки расширены; нередко выражен прогнатизм. Седельно-черепной индекс увеличивается.

Болезнь Иценко - Кушинга. Турецкое седло чаще сохраняет ювенильную (круглую) форму. Обычно встречается базофильная аденома гипофиза, не достигающая больших размеров. Наблюдается расширение входа в турецкое седло. Одним из косвенных признаков базофильной аденомы гипофиза является локальный остеопороз спинки турецкого седла. Часто подвергаются обызвествлению участки твердой мозговой оболочки в области турецкого седла. Седельно-черепной индекс находится в пределах нормы, но может и увеличиваться. Может обнаруживаться выраженный остеопороз костей свода черепа.

Рентгенологические признаки пролактиномы. Пролактинома часто является микроаденомой и может не вызывать деструкции турецкого седла. Поэтому при соответствующей клинике необходимо проводить компьютерную или магнитно-резонансную томографию гипофиза. Гиперпролактинемия всегда вызывает внутричерепную гипертензию, а сама ликворная гипертензия может быть причиной гиперпролактинемии.

Болезнь Шиена. Рентгенологическая картина характеризуется истончением костей свода черепа, остеопорозом, обусловленным в первую очередь дефицитом половых гормонов.

Синдром Морганьи - Мореля - Стюарта ("синдром лобного гиперостоза", "нейроэндокринная краниопатия", "метаболическая краниопатия") характеризуется триадой симптомов: абдоминальным ожирением (основной признак), гирсутизмом, нарушением менструальной и репродуктивной функции. Часто заболеванию сопутствуют гипертония, диабет, мучительные цефалгии, слабость, изменения психики вплоть до деменции и другие симптомы. Рентгенологически синдром проявляется утолщением внутренней пластинки лобной, иногда и теменной костей. В этих участках крыши черепа видны узловатые шероховатые утолщения костей. Эти изменения получили различные названия: "капли свечи", "сталактитообразные утолщения", "географическая карта" и др. Иногда отмечаются диффузное утолщение костей черепа, обызвествление твердой мозговой оболочки в различных отделах полости черепа. По наружному затылочному возвышению отмечаются разрастания по типу "шпор". На краниограммах часто выявляется нарушение пневматизации придаточных пазух носа. Иногда находят увеличение сагиттального размера гипофизарной ямки, но в дальнейшем увеличение не прогрессирует.

Синдром патологического климакса. На краниограммах у большинства больных выявляются различные признаки эндокраниоза, а также симптомы внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, повышение пневматизации придаточных пазух носа, сосцевидных отростков и т.д.). При этом тяжесть клинических проявлений патологического климакса коррелирует с выраженностью рентгенологических симптомов.

Синдром Фара (симметричная кальцификация сосудов базальных ганглиев головного мозга неатеросклеротической природы). Этот синдром встречается при разных патологических состояниях, наиболее частыми из которых являются врожденный гипотиреоз или гипопаратиреоз. Клинически симметричные внутричерепные обызвествления сопровождаются головными болями, нарушением речи, эпилептиформными приступами, постепенно прогрессирующей деменцией, пирамидными знаками

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (гипоталамический пубертатный синдром). Ускоренный процесс полового созревания приводит к формированию у таких больных синдрома малого турецкого седла. Имеется тенденция к увеличению сагиттального и уменьшению вертикального размера турецкого седла, которое приобретает вид горизонтального овала даже у 11-летних больных. Во многих случаях проявляются признаки повышения давления в полости турецкого седла: истончение четырехугольной пластинки, псевдотрещина спинки турецкого седла, обызвествление ретроклиновидной связки. Нарушение процесса окостенения оказывает влияние на состояние швов черепа: формируется уплотнение венечного шва, в ряде случаев развивается венечный краниостеноз. Изменяется форма черепа: он приобретает неправильную или долихоцефалическую форму. Облигатным признаком является внутричерепная гипертензия. У больных, перенесших нейроинфекцию в анамнезе или черепно-мозговую травму, наблюдаются явления эндокраниоза (внутренний лобный гиперостоз, обызвествление твердой мозговой оболочки в разных отделах). Усиление каналов диплоических вен свидетельствует о затруднении венозного оттока из полости черепа при этом заболевании. Степень выраженности рентгенологических изменений зависит от давности патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе.

Синдром "пустого турецкого седла". Это полиэтиологический синдром, основной причиной которого является врожденная или приобретенная неполноценность диафрагмы турецкого седла. Этот синдром характеризуется расширением субарахноидального пространства в гипофизарную ямку. Турецкое седло при этом увеличивается. Следует подчеркнуть, что наличие рентгенологических данных, свидетельствующих об увеличении и деструкции турецкого седла, необязательно указывает на опухоль гипофиза. Наиболее надежными методами диагностики "пустого турецкого седла" являются его компьютерная или магнитно-резонансная томография.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на внедрение новых совершенных методов обследования, таких, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, краниография остается классической диагностической методикой. Она доступна, способствует правильной интерпретации клинических данных, помогает в дифференциальной диагностике нейроэндокринных синдромов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

РАЗМЕРЫ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Возраст, годы

Сагиттальный размер турецкого седла (мм)

Вертикальный размер седла (мм)

Максимальн.

Минимальн.

Максимальн.

Минимальн.

Рентгенография черепа

Суть метода: рентгенография черепа (краниограмма ) позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица . Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях. Основание черепа (его нижняя часть) при обычном снимке черепа не исследуется.

Показания к исследованию: деформация и изменение размеров черепа, черепно-мозговые травмы, общемозговые симптомы (головная боль, признаки повышения внутричерепного давления и др.), неврологическая симптоматика, эндокринные и обменные нарушения.

Проведение исследования: снимки производятся в нескольких проекциях при абсолютно неподвижной голове (иначе картина будет смазана, и установить диагноз окажется невозможным). Для удобства пациента и создания условий для неподвижности головы во время исследования используют прокладки из пенопласта, мешочки с песком и фиксирующие повязки. В подавляющем большинстве случаев при первичном рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) достаточно обзорных снимков в боковой и прямой проекциях. При необходимости производятся снимки в других проекциях, прицельные снимки орбит, пирамид височных костей, турецкого седла и др.

В зону облучения не должны попадать металлические предметы, включая очки, зубные протезы и украшения.

Противопоказаний и побочных эффектов при проведении рентгенографии черепа нет. Ограничений по частоте применения этого метода диагностики нет - выполняется по мере необходимости и при наличии патологий.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования: основное внимание при анализе обращается на общую форму и размеры черепа, границы отдельных костей, их структуру и толщину, рельеф наружных и внутренних поверхностей, сосудистый рисунок, состояние швов между костями, отверстия черепного скелета, глубину черепных ямок, турецкое седло. Наибольшее количество диагностических сведений можно получить при боковой краниографии. Так, к примеру, даже обзорная краниограмма позволяет выявить врожденные аномалии развития черепа, а также увеличение размеров, эрозии или остеопороз турецкого седла, обусловленные повышением внутричерепного давления или развитием опухоли гипофиза, ведущей к серьезной эндокринной патологии. Кроме того, повышение внутричерепного давления может сопровождаться появлением характерных знаков («пальцевых вдавлений»), похожих на следы, остающиеся от кончиков пальцев на внутренней поверхности костей свода черепа.

При этом надо помнить, что образования, состоящие из мягких тканей (абсцессы, опухоли), как и ткани головного мозга, не визуализируются на рентгенограммах, но могут быть косвенно определены по изменениям отдельных костей черепа.

Также по краниограммам можно выявить изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, акромегалии, миеломной болезни или болезни Педжета ).

Должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - терапевтом, неврологом, эндокринологом.

Рентгенография височных костей

Суть метода: обзорные рентгенограммы черепа не дают полного представления о состоянии височной кости, поэтому для этой цели используются прицельные снимки. На них получают изображения наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды и т. д. Для детального изучения височной кости используются различные специальные укладки, и выполняют их по клиническим показаниям после анализа обзорных рентгенограмм. Наиболее распространены три прицельных снимка: косой - по Шюллеру, поперечный - по Стенверсу и продольный - по Майеру.

Показания к исследованию: отит, мастоидит, травмы черепа, другие заболевания.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - неврологом, отоларингологом, травматологом.

Рентгенография зубов

Суть метода: рентгеновские исследования требуются в различных областях стоматологии (хирургической, терапевтической, ортодонтической). Они позволяют:

Определить размер и глубину кариозной полости, в том числе в недоступных для визуального осмотра местах;

Оценить длину и проходимость корневого канала;

Выявить состояние окружающих зуб тканей;

Обнаружить кисты, одонтому, остеому и т. п.;

Определить состояние ранее поставленных пломб;

Проверить развитие зубов;

Наблюдать развитие молочных зубов у детей.

Существуют различные виды рентгенодиагностики зубов: обзорная, внеротовая, внутриротовая .

К обзорным рентгенограммам можно отнести ортопантомограмму - снимок всех зубов верхней и нижней челюсти, а также носовой и гайморовой полостей, височно-нижнечелюстных суставов. Это большое обзорное изображение состояния зубочелюстной системы, которое зачастую необходимо на первом приеме.

Внутриротовые (прицельные, интраоральные рентгенограммы зуба, ИРЗ) снимки зубов - самый распространенный и безопасный вид исследования из всех методов лучевой диагностики в стоматологии. Эти снимки составляют чуть ли не 80 % всех исследований в стоматологии и около 45 % всех рентгеновских снимков, дают достаточно подробную информацию, позволяя врачу выявить имеющиеся кариозные полости, оценить общее состояние зуба и окружающей его костной ткани, стадию развития растущих зубов, а также проследить в динамике состояние зубов и челюстной кости.

Внеротовая рентгенография также отображает состояние зубов, но она в большей степени нацелена на исследование состояния челюсти и черепных структур. Такие снимки не дают столь подробной картины, как внутриротовая рентгенография, и поэтому не используются в диагностике кариеса или заболеваний отдельных зубов. Их применяют для динамического наблюдения за ростом и развитием челюстей во взаимоотношении с зубами, а также для выявления потенциальных нарушений во взаимоположении зубов, челюстей и височно-нижнечелюстной или других костных структур лицевого скелета.

Показания к исследованию: заболевания костей лица и нижней челюсти, заболевания зубов, болевые синдромы в области лица (например, при невралгии тройничного нерва), боли в ротовой полости, боли в зубах, кариес, опухоли челюсти и ротовой полости, травмы лица или зубов.

Проведение исследования: в зависимости от метода выполнения снимков выполняется стоя или сидя, пленка может помещаться в рот.

Противопоказания, последствия и осложнения: не рекомендуется беременным женщинам, особенно на ранних сроках, несмотря на всю кажущуюся безопасность процедуры для развивающегося плода.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - стоматологом, протезистом (ортодонтом), отоларингологом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография глаза

Суть метода: рентгенография глаза проводится при подозрениях на переломы костей глазницы, воспалительных процессах в ней, опухолях, при наличии инородного тела в глазу и других случаях. Процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. Рентгенография глаза обязательно должна проводиться в двух проекциях, так как этот вид исследования является отражением трехмерного изображения на плоскости. Поэтому наглядное представление о пространственном расположении объектов возможно только при сопоставлении двух или более снимков.

Показания к исследованию:

Свежее ранение глазного яблока и соседних областей;

Травма глазницы;

Ушиб (контузия) глаза;

Дегенеративные и воспалительные изменения глаза, которые могут быть связаны с присутствием в глазу инородного объекта;

Случайно выявленные следы старого ранения в здоровом глазу.

Проведение исследования: исследование не требует предварительной подготовки. Необходимо лишь снять металлические предметы, которые могут оказаться в проекции исследуемой области: такие как серьги, заколки, резинки для волос, обручи и тому подобное.

На первом этапе проводится рентгенография черепа в двух проекциях - прямой и боковой (см. выше). Если в районе глазницы обнаруживаются крупные осколки или множественные мелкие элементы, то переходят ко второму этапу.

На втором этапе выполняется бесскелетный обзорный снимок, который выполняется в боковой проекции. Голова пациента при этом повернута вверх таким образом, чтобы средняя плоскость, разделяющая тело на левую и правую половины (сагиттальная плоскость), находилась под углом 45° к поверхности стола. В таких условиях получается довольно четкое изображение век, роговицы, а также переднего отдела глазного яблока.

Для выявления расположения инородных тел в области глаза используются также различные контактные методики, принцип которых основывается на применении индикаторов, которые помещаются перед проведением рентгенографии непосредственно на пораженный глаз. Наибольшее распространение получил метод Комберга-Балтина, который позволяет определить расположение постороннего тела с точностью до одного - двух миллиметров. Индикаторный протез имеет вид контактного стекла, на которое нанесены четыре свинцовые метки, служащие ориентирами при дальнейших расчетах.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: не требуется. Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае окулистом.

Рентгенография глазницы

Глазница представляет собой сложную костную структуру, защищающую глаз. По форме она напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей. На обзорных снимках черепа на фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная щель, а под входом в глазницу - круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. Отверстие канала зрительного нерва (круглой или овальной формы, диаметром 0,5–0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования делают специальный снимок, отдельно для каждой стороны. В сложных случаях, при необходимости, используются другие способы рентгенологического исследования глазницы: рентгенография с прямым увеличением изображения, стереорентгенография, ксерография, орбитография, ангиография, компьютерная томография. Указанные методики значительно расширяют возможности диагностики болезненных процессов в глазнице. Часть из этих методов описана в соответствующих разделах нашей книги («Компьютерная томография», «Рентгеноконтрастные методики»), а часть ознакомительно упомянута в этом разделе в связи с тем, что данные методики являются узкоспециальными и редко используемыми диагностическими методами.

Так, одним из подобных методов, основанных на рентгеноконтрастировании глазницы, является орбитография . Сущность метода заключается во введении в заглазное пространство (ретробульбарно , в мышечную воронку) водорастворимых контрастных веществ и последующей рентгенографии глазницы. По положению и форме контрастированной мышечной воронки можно обнаружить опухоль и определить ее расположение.

Другой специальный контрастный метод - венография глазницы . Для этого венозную систему глазницы через ангулярную или лобную вену заполняют контрастным веществом. По изменению расположения верхней глазной вены на рентгеновских снимках можно судить о наличии и положении новообразования.

По показаниям может быть использована каротидная ангиография , при которой контрастное вещество вводят в общую сонную артерию.

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом.

Показания к исследованию:

Диагностика переломов и заболеваний глазницы;

Выявление инородных тел глазницы и глазного яблока;

Экзофтальм (выпячивание или отклонение глазного яблока в сторону);

Нарушение способности глазного яблока к смещению в глазницу (репозиции ), которое в норме составляет около 6 мм;

Подозрение на опухоли глаза, его придатков или прилежащих анатомических областей.

Противопоказания, последствия и осложнения: не выявлено.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется. Пациенту необходимо объяснить, что будет сделано несколько снимков. Обязательно следует успокоить пациента, заверив, что исследование безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Расшифровка результатов исследования : среди выделенных признаков важными могут быть следующие:

при челюстно-лицевой травме : переломы самых тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости;

при новообразованиях : увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и выпячивание глаза (экзофтальм ). Также к признакам новообразований относится: расширение верхней глазничной щели (чаще всего это связано с сосудистыми аномалиями этой области, но может быть признаками менингиомы глазницы, внутричерепной патологией - к примеру, опухоли гипофиза), расширение зрительного канала, разрушение стенок глазницы (при инфекциях и опухолях), локальная четкая зубчатость стенки глазницы (при доброкачественных новообразованиях), повышение плотности костной ткани (метастазы остеобластомы, менингиома гребня клиновидной кости, болезнь Педжета).

NB! Для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями!

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - окулистом, травматологом, неврологом, челюстно-лицевым хирургом.

Рентгенография придаточных пазух носа

Околоносовые пазухи расположены внутри верхней челюсти, решетчатой, клиновидной и лобной костей и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой. Когда расшифровка рентгенограмм нужной области затруднена из-за наложения изображений лицевого скелета, более подробную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии , либо используют методы контрастной рентгенографии .

Суть метода: процедура проводится точно так же, как и рентгенологические исследования других областей тела, но излучение в этом случае используется направленно и оказывает незначительное воздействие на организм в целом. С целью снижения лучевой нагрузки иногда вместо рентгенографии проводят крупнокадровую флюорографию, однако по мнению ряда авторов флюорограмма придаточных пазух носа может носить лишь ориентировочный характер.

Показания к исследованию: подозрение и наличие острых и хронических заболеваний придаточных пазух носа (синуситов, гайморитов, фронтитов, этмоидитов), осложнений этих процессов, а также при предположениях о переломе или смещении носовой перегородки, наличии инородных тел в носовых полостях, наличии трещин и переломов костей, отсутствии или недоразвитии пазух, кистах, опухолях.

Проведение исследования: обычно - сидя. Следует предупредить пациента о необходимости сохранять неподвижность во время исследования.

Противопоказания, последствия и осложнения: обычная рентгенограмма придаточных пазух носа противопоказаний не имеет. Контрастная рентгенография может быть противопоказана при наличии аллергии на йод и йодсодержащие препараты (наиболее частым контрастом для этого исследования является йодолипол , так как данный препарат не вызывает раздражения слизистой оболочки, а также обладает антисептическими свойствами).

Подготовка к исследованию: для рентгенографии придаточных пазух носа не требуется специальная подготовка. Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы, попадающие в зону облучения, в том числе и съемные зубные протезы.

Расшифровка результатов исследования : в норме околоносовые пазухи рентгенопрозрачны и на пленке выглядят черными. В результате воспаления, травмы, формирования кист, мукоцеле, гранулематоза и других патологических процессов могут произойти деформация костных стенок пазух, изменение их слизистых оболочек и скопление жидкости или плотных масс в их полостях.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - в данном случае отоларингологом (ЛОР).

Из книги Стоматология собак автора В. В. Фролов

Из книги Отложение солей. Диагностика и лечение автора Екатерина Сергеевна Ольшанская

Рентгенография Несмотря на широкое внедрение компьютерной томографии, значимым и информативным остается классическое рентгенографическое исследование.Как правило, в поликлиниках его применяют на этапе скрининга: проще, быстрее и дешевле сделать рентгенограмму

Из книги Медицинские исследования: справочник автора Михаил Борисович Ингерлейб

Рентгенография брюшной полости Суть метода: брюшная полость - это полость живота. Этим термином обозначают пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков - мышцами живота или их сухожильными апоневрозами, сзади - поясничной частью позвоночника и

Из книги Полный справочник анализов и исследований в медицине автора Михаил Борисович Ингерлейб

Рентгенография черепа Суть метода: рентгенография черепа (краниограмма) позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица. Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его

Из книги автора

Глава 2 Контрастная рентгенография Контрастная рентгенография - это целая группа методов рентгенологического исследования, отличительной особенностью которых является использование в ходе исследования рентгеноконтрастных препаратов для повышения диагностической

Из книги автора

Рентгенография брюшной полости Суть метода: брюшная полость – это полость живота. Этим термином обозначают пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков – мышцами живота или их сухожильными апоневрозами, сзади – поясничной частью позвоночника и

Из книги автора

Рентгенография грудной клетки Суть метода: является одним из наиболее распространённых рентгенографических исследований. Применяется для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. Выполняется

Из книги автора

Рентгенография лёгких Показания к исследованию: показаниями к проведению рентгеновского исследования легких могут быть следующие симптомы: общая слабость, потеря веса, сухой кашель, кровохарканье, повышение температуры, боль в спине в области легких, а также подозрение

Из книги автора

Рентгенография средостения Краткая информация: средостение – объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное с боков плевральными полостями, снизу – диафрагмой, а сверху – входом в грудную клетку. Средостение анатомически разделяется на три

Из книги автора

Рентгенография сердца Суть метода: технически не отличается от других видов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Позволяет оценить расположение сердца, его размеры. Как диагностический метод рентгенограмма сердца редко используется

Из книги автора

Рентгенография зубов Суть метода: рентгеновские исследования требуются в различных областях стоматологии (хирургической, терапевтической, ортодонтической). Они позволяют: определить размер и глубину кариозной полости, в том числе в недоступных для визуального

Из книги автора

Рентгенография глаза Суть метода: рентгенография глаза проводится при подозрениях на переломы костей глазницы, воспалительных процессах в ней, опухолях, при наличии инородного тела в глазу и других случаях. Процедура проводится точно так же, как и рентгенологические

Из книги автора

Рентгенография глазницы Глазница представляет собой сложную костную структуру, защищающую глаз. По форме она напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия

Из книги автора

Рентгенография костей таза Показания к исследованию: кокцигодиния – копчиковый болевой синдром; остеомиелит; остеохондропатии; парапроктит; прокталгия – боль в прямой кишке или в заднем проходе; рак почки; родовая травма; травма (перелом) костей

Из книги автора

Рентгенография позвоночника Суть метода: рентгенологическое исследование позвоночника по сей день остается наиболее частым и популярным методом диагностики. Это связано, во-первых, с простотой метода, а во-вторых, с его дешевизной и большей доступностью по сравнению с

Из книги автора

Глава 2 Контрастная рентгенография Контрастная рентгенография – это целая группа методов рентгенологического исследования, отличительной особенностью которых является использование в ходе исследования рентгеноконтрастных препаратов для повышения диагностической

С помощью этого метода при опухолях головного мозга выявляются как общие, так и местные изменения костей черепа.

Общие изменения костей черепа развиваются в результате длительного повышения внутричерепного давления, которое наблюдается при опухолях головного мозга. Характер и степень развития этих изменений в основном зависят от расположения опухоли и ее отношения к ликворным путям и большой мозговой вене Галена.

Когда быстрорастущая опухоль располагается по ходу ликворных путей (III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек), постепенно развивается вторичная окклюзионная водянка и как следствие ее появляются изменения со стороны свода и основания черепа. На ряде рентгенограмм, произведенных у одного и того же больного на протяжении нескольких недель или месяцев, наблюдается постепенно развивающееся истончение костей свода черепа (общий остеопороз), уплощение его основания, сглаженность базального угла, а также укорочение и истончение спинки турецкого седла, вплоть до полного ее разрушения. Дно турецкого седла углубляется, иногда наблюдается его разрушение. Пазуха основной кости сдавливается. Наряду с этими изменениями выявляется остеопороз, а иногда и деструкция передних и задних клиновидных отростков.

При медленно развивающемся повышении внутричерепного давления определяется большей частью симметричное расширение нормально преформированных отверстий основания черепа, а именно зрительных нервов, круглых, овальных и рваных отверстий, внутренних слуховых проходов. Нередко наблюдается также истончение края большого затылочного отверстия. В далеко зашедшей стадии болезни, особенно при субтенториальных опухолях, отмечается остеопороз вершин обеих пирамид. Развитие остеопороза вершины только одной пирамиды на стороне опухоли наблюдается при расположении ее у основания височной доли мозга.

При выраженных явлениях повышения внутричерепного давления у молодых людей и особенно у детей выявляется также расхождение черепных швов; они растянуты и зияют. Как следствие усиленного давления мозговых извилин на свод черепа рисунок пальцевых вдавлений и гребней усиливается. Эти изменения большей частью обнаруживаются при субтенториальных опухолях. При больших супратенториальных опухолях, расположенных по средней линии, нередко также наблюдаются резко выраженные общие признаки повышения внутричерепного давления со стороны костей свода с явлениями значительного расхождения черепных швов.

В результате вызванных опухолью нарушений в мозговом кровообращении в черепе нередко отмечается диффузное расширение каналов вен диплое. Оно иногда бывает равномерно выражено в обеих половинах черепа. Широкие каналы диплоических вен на рентгенограммах выявляются в виде малоизвитых, коротких, направляющихся к одному центру борозд. Ямки пахионовых грануляций и венозные выпускники при затруднении кровообращения также изменяют свой вид. Они значительно расширяются и углубляются.

Выявляемые на снимках общие изменения костей черепа при подозрении на опухоль головного мозга подтверждают ее наличие, но не дают указаний на локализацию.

Для топической диагностики важное значение имеет выявление на рентгенограммах местных изменений, вызванных соприкосновением опухоли непосредственно с костями черепа либо отложением в ней известковых включений.

Местные изменения костей свода и основания черепа при опухолях мозга на рентгенограммах выявляются в виде локальных гиперостозов, узур, очагов патологического обызвествления внутри опухоли или по периферии ее и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли.

Локальные изменения в костях черепа (гиперостозы, очаги деструкции) наиболее часто наблюдаются при арахноидэндотелиомах. Выявление этих изменений в костях черепа имеет значение не только для определения точной локализации опухоли; у некоторых больных эти изменения дают возможность судить о вероятной ее гистологической структуре.

Б. Г. Егоров из 508 больных с арахноидэндотелиомами у 50,2% из них выявил различные местные изменения в костях свода и основания черепа. К. Г. Тэриан при арахноидэндотелиомах обнаружил наличие гиперостозов непосредственно у места соприкосновения этих опухолей с костями черепа у 44% больных. И. Я. Раздольский наблюдал локальные изменения в костях черепа у 46% больных с арахноидэндотелиомами. Наши данные показывают, что при тщательном рентгенологическом исследовании черепа местные изменения в его костях определяются у 70-75% больных с арахноидэндотелиомами, особенно при локализации их на основании черепа.

Гиперостозы костей черепа (эндостозы, экзостозы) на рентгенограммах выявляются в виде различной формы и величины ограниченных уплотнений. Они нередко определяются в малых крыльях основной кости, в области которых часто локализуются арахноидэндотелиомы. Иногда гиперостозы обнаруживаются также в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки. Выраженные гиперостозы в форме игольчатого периостита выявляются главным образом при арахноидэндотелиомах свода черепа и могут распространяться на довольно обширные участки кости.

При наличии гиперостозов и узур в дифференциальной диагностике следует иметь в виду не только арахноидэндотелиомы, но и заболевания самих костей черепа, как, например, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализованную фиброзную дисплазию, сифилис и туберкулез.

Местные изменения костей не обнаруживаются на краниограммах при расположении арахноидэндотелиом вдали от свода и основания черепа. Местные деструктивные изменения в костях черепа наиболее часто обнаруживаются при опухолях мозгового придатка. Они наблюдались нами у 97,3% из 355 больных с опухолями гипофиза. При внутриседельных опухолях эти изменения выражаются в чашеобразном расширении турецкого седла, разрушении его дна, выпрямлении спинки, ее деструкции, приподнятости и подрытости передних клиновидных отростков. Наличие двуконтурности дна турецкого седла обычно указывает на неравномерность роста опухоли.

Выявляемое на прицельных снимках и томограммах турецкого седла большее сужение одной из половин основной пазухи указывает на преимущественное направление роста опухоли в эту сторону.

Детальное изучение некоторых особенностей патологических изменений костного остова турецкого седла дает возможность предположительно высказаться в пользу той или иной гистологической структуры внутриседельной опухоли.

При эозинофильных аденомах, сопровождающихся большей частью акромегалическим синдромом, турецкое седло обычно чашеобразно расширено, углублено и увеличено в переднезаднем размере. Спинка его резко выпрямлена, отклонена кзади и резко разрежена. Наряду с этим отмечается также значительное увеличение размеров воздухоносных пазух черепа и повышенная их пневматизация. Такого рода изменения турецкого седла и придаточных полостей носа наблюдались нами у 82% больных с эозинофильными аденомами гипофиза. При хромофобных и базофильных аденомах определяются только выраженные в различной степени деструктивные изменения турецкого седла.

Дифференциальная диагностика между этими двумя группами опухолей не может быть проведена без анализа клинической картины заболевания и изучения глазного дна, поля и остроты зрения исследуемого больного.

По характеру разрушений турецкого седла можно также предположительно судит о надседельной, околоседельной, позадиседельной и впередиседельной локализации опухоли.

При надседельной опухоли спинка турецкого седла наклонена кпереди, разрушена и укорочена. Передние клиновидные отростки отклонены книзу и разрушены. Дно турецкого седла сдавлено, просвет пазухи основной кости уменьшен.

При околоседельной опухоли (опухоль височной доли, опухоль оболочек) наблюдается преимущественно одностроннее разрушение турецкого седла на той стороне, где эта опухоль располагается. В этих случаях на краниограммах часто определяется деструкция части спинки турецкого седла, которая иногда сочетается с односторонним разрушением переднего клиновидного отростка.

При позадиседельной опухоли спинка турецкого седла отдавлена кпереди. Задние клиновидные отростки укорочены и разрушены. Иногда наблюдается деструкция блюменбахова ската. При дальнейшем росте опухоли в результате сдавления сильвиева водопровода и развития гидроцефалии появляются вторичные изменения турецкого седла, характерные для хронического повышения внутричерепного давления.

Впередиседельные опухоли вызывают разрушение передних клиновидных отростков и деструкцию турецкого седла того или иного вида. Эти опухоли обнаруживаются на рентгенограммах благодаря наличию гиперостозов в области ольфакторной ямки или области малых крыльев основной кости.

В некоторых случаях опухоли развиваются в пазухе основной кости и прорастают в турецкое седло снизу. При этой локализации опухолей полость турецкого седла резко суживается, дно его либо выгибается кверху, либо разрушается. Просвет пазухи основной кости не дифференцируется. Наиболее часто в этой области развиваются краниофарингиомы - опухоли, исходящие из кармана Ратке, и злокачественные опухоли основания черепа. Характерным для краниофарингиом является отложение извести в оболочке опухоли или внутри ее кистозного содержимого.

Отложение извести является одним из наиболее важных локальных рентгенологических признаков опухолей головного мозга. Наличие этого признака дает возможность не только установить локализацию опухоли, но иногда правильно определить гистологическую ее природу. Известно, что такие нормально преформированные образования, как шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, большой серповидный отросток, твердая мозговая оболочка, пахионовые грануляции, у некоторых людей обызвествляются и в физиологических условиях. Особенно часто, не менее чем у 50-80% здоровых людей, наблюдается обызвествление шишковидной железы. Смещение ее опухолью мозга имеет большое диагностическое значение. Под влиянием роста опухоли обызвествленная шишковидная железа, как правило, смещается от средней линии в противоположную от опухоли сторону.

Различные физиологические обызвествления необходимо дифференцировать от отложений извести в опухолях мозга. Внутриопухолевые отложения извести могут иметь гомогенный характер. Иногда они выявляются в виде линейных теней, отдельных аморфных глыбок или мелкоточечных вкраплений. В некоторых опухолях, например в арахноидэндотелиомах, известь откладывается только в их оболочке, что дает известное представление о размерах этих новообразований. Иногда при длительном наблюдении за больным удается увидеть на рентгенограммах нарастающее обызвествление опухоли.

Наиболее часто известь откладывается в арахноидэндотелиомах. Она определяется в них в виде линейных обызвествлений, окаймляющих их периферию, а иногда в виде точечных вкраплений, расположенных внутри опухоли. Гораздо реже известковые включения определяются во внутримозговых опухолях нейроэктодермального происхождения. Чаще всего мы обнаруживали их в олигодендроглиомах. Известь в этих опухолях встречается в виде линейных, местами сливающихся между собой образований. Такой же формы обызвествления изредка наблюдаются при астроцитомах. Поэтому отличить их по характеру обызвествления от олигодендроглиом обычно не представляется возможным.

Характерное отложение извести наблюдается в краниофарингиомах . По периферии этих опухолей известь откладывается в виде линеиных или пластинчатых образований, а в толще опухоли - в виде различной величины аморфных глыб. Наличие такого рода обызвествлений при учете их локализации позволило нам у 28 из 32 больных с краниофарингиомами установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что аналогичного характера обызвествления могут также наблюдаться при холестеатомах.

Следует иметь в виду, что отложение извести определяется не только в опухолях, но и в патологических процессах неопухолевой природы, например цистицерках мозга, мозговых рубцах и длительно существующих воспалительных очагах. Дифференциальная диагностика в этих случаях между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями мозга на основании данных краниографии затруднена.

Отложение извести, как правило, наблюдается также при болезни Штурге-Вебера. Характерный рисунок тонких двойных полосок извести, расположенных по поверхности мозга, в его коре, позволяет легко отличать эти обызвествления от тех, которые наблюдаются при различных опухолях мозга.

Усиление сосудистого рисунка костей черепа в некоторых случаях является патогномоничным признаком опухолей мозга. При арахноидэндотелиомах на краннограммах нередко обнаруживается характерный для этих опухолей своеобразный рисунок борозд ветвей оболочечных артерий, участвующих в их питании. В этих случаях на ограниченном участке свода черепа выявляются неравномерно расширенные, короткие, переплетающиеся между собой сосудистые борозды. На технически хорошо выполненных рентгенограммах в этих случаях иногда удается проследить вступающую в этот клубок борозду питающего опухоль артериального ствола.

При внутримозговых опухолях преимущественно на стороне опухоли иногда наблюдается диффузное расширение диплоических вен костей черепа, возникающее в результате венозного застоя.

При опухолях задней черепной ямки (субтенториальных) важными рентгенологическими признаками, способствующими их распознаванию, служит расширение внутреннего слухового прохода, остеопороз, деструкция вершины пирамиды, а также выявление внутриопухолевых обызвествлений. Равномерное расширение внутреннего слухового прохода чаще всего наблюдается при невриноме слухового нерва. При оценке этого симптома следует учитывать, что расширение слухового прохода наблюдается также при неопухолевых процессах, например при внутренней водянке и ограниченном арахноидите.

Наиболее характерным краниографическим признаком опухоли области мосто-мозжечкового угла является деструкция вершины пирамиды. Ее разрушение наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях этой области. При злокачественных новообразованиях разрушение вершины пирамиды происходит более быстро и выражено резче, чем при доброкачественных опухолях.

Ценным краниографическим признаком опухолей мозжечка служит истончение края большого затылочного отверстия на стороне опухоли.

Топической диагностике субтенториальных опухолей способствуют иногда выявляемые в них на рентгенограммах обызвествления. Очаги извести чаще всего определяются в холестеатомах и глиомах мозжечка.

У тех больных, у которых данные клинического обследования и данные краниографии оказываются недостаточными для диагноза опухоли головного мозга и ее локализации, прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию ликворных пространств головного мозга и его сосудов.