Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович - Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Голубев Георгий Шотович - Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей: итоги

Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травмато­логии. Повышенный интерес к изучению лечения откры­тых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетвори­тельными результатами (8-30%) и значительным про­центом инвалидности при этом виде травм.

Применяющиеся методы лечения открытых перело­мов большинство авторов рассматривают лишь отно­сительно местного лечения.

Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шо­ка, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как прави­ло, связано с тяжестью состояния больных, обуслов­ленного наличием у них шока. Предупреждение по­следствий шока возможно только при условии изуче­ния вопросов, касающихся общих изменений в орга­низме при открытых переломах.

При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у по­ступивших в состоянии шока отмечается снижение со­держания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низ­ких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточ­ном количестве мочи.

Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минераль­ного обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плаз­мы свидетельствует об активном участии в адаптаци­онном синдроме паращитовидных желез. Обнаружен­ные нарушения не исчерпывают полностью всех изме­нений в организме при шоке. Однако полученные дан­ные указывают на целесообразность проведения заме­стительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупре­дить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой си­стемы при шоке.

Ведущее место в лечении открытых переломов при­надлежит местному лечению.

Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение име­ет характер повреждения мягких тканей, степень по­вреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.

Основное и ведущее значение в профилактике тя­желых осложнений, связанных с инфекцией ран от­крытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и пол­ноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.

При изучении клинического материала перед нами встал вопрос: все ли открытые переломы надо опери­ровать? Следует ли производить первичную хирурги­ческую обработку при вторично открытых переломах?

Оказалось, что эти переломы с точечной раной кожи не всегда можно отнести к группе «легких» или счи­тать их закрытыми, как это делают некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935, и др.).

1. По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение под­лежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфек­ции. Все это позволяет считать вторично открытые пе­реломы е точечными ранами серьезными повреждения­ми, подлежащими обязательной первичной хирургиче­ской обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых перело­мах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
2. Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприят­ным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпита­лизации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.

Несмотря на то что вопрос о выборе метода фикса­ции открытых переломов достаточно изучен и освещен в литературе, мы поставили задачу путем сравнитель­ной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного методов фиксации, применявшихся при­мерно с одинаковой частотой, попытаться выбрать на­иболее рациональный метод иммобилизации в зависи­мости от характера, типа и локализации перелома.

1. Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вы­тяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение неза­менимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и вну­трисуставных переломах оно является методом выбо­ра. Лечение открытых переломов глухой гипсовой по­вязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изо­лированных переломах малоберцовой кости и перело­мах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощает­ся уход за больными в стационаре, легко осуществля­ется их транспортировка.
2. Консервативные методы фик­сации отломков, обладающие рядом преимуществ и од­новременно с этим имеющие свои недостатки, не мо­гут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повяз­кой очень трудно, а подчас невозможно удержать от­ломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применять­ся оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах сво­его развития метод остеосинтеза применялся чрезвы­чайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод ос­теосинтеза показан при поперечных переломах бед­ренной кости, при поперечных переломах диафиза ко­стей голени, плеча и предплечья. При косых и спираль­ных переломах показана фиксация шурупами и бол­тами.

3. Перед нами встал вопрос о необходимости внеш­ней иммобилизации после произведенного остеосинте­за.

4. Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, только у больных с устойчивым интрамедул­лярным остеосинтезом бедра можно не прибегать к внешней иммобилизации. При остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья и костей голени необходима дополнительная иммобилизация полноценной гипсовой повязкой до образования первичной мозоли. Несмотря на хорошую адаптацию и фиксацию отломков, дости­гаемую при интрамедуллярном остеосинтезе, у ряда больных отмечена замедленная консолидация.
5. Для стимуляции мозолеобразования в отдельных случаях целесообразно использовать гомопластику. Ис­пользование гомотрансплантата в качестве интраме­дуллярного и пристеночного фиксатора не увеличива­ет опасности возникновения инфекции, которая в боль­шей степени зависит от объема первичной обработки. Благоприятные результаты костной гомопластики в на­ших наблюдениях можно связать и с рациональной ан­тибактериальной терапией с использованием внутри­артериального пути введения лекарственных веществ.
6. Одним из наиболее важных элементов восстано­вительных операций при первичной хирургической об­работке открытых повреждений конечностей является восстановление целости поврежденных сосудов. Наи­более целесообразным видом пластики сосудов конеч­ностей следует считать аутовенозную пластику, а луч­шим методом соединения сосудов - механический шов.

Возможность применения в комплексе мероприятий, включающих первичную обработку открытого перело­ма, сосудистой и кожной пластики может сократить число первичных ампутаций.

Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществле­ния принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.

1. Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработ­ки, но и от правильно примененного пер­вичного шва. Первичный шов при лечении откры­тых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное вли­яние на исход открытого перелома оказывает и лока­лизация повреждения. При изучении ближайших и от­даленных результатов лечения наших больных оказа­лось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом ко­жи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.

Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное по­вреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значе­ние для ликвидации подобных обширных кожных де­фектов при открытых переломах приобретает кож­ная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается за­крыть с помощью послабляющих разрезов. В этих слу­чаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пла­стики. Восстановление целости поврежденного кожно­го покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других ав­торов подтверждают целесообразность кожной пласти­ки при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургиче­скую обработку. Кожная пластика при условии мест­ного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предот­вращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.

При изучении отдаленных результатов неудовлетво­рительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудов­летворительные исходы встречаются редко. Отдален­ные результаты лечения открытых переломов в значи­тельной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения перело­мов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации пе­релома.

Переломы представляют собой нарушение анатомической целостности костей. Они возникают при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность костной ткани. Признаки перелома помогают провести диагностику заболевания и назначить своевременное лечение. В некоторых случаях симптомы травмы носят смазанный характер и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими видами травм (растяжения, ушибы, разрыв связок). После травмы необходимо провести рентгенологическое обследование для выявления перелома или опровержения повреждения костей в участке воздействия травмирующей силы. Далее в статье мы расскажем, как определить перелом, и перечислим основные клинические признаки нарушения целостности костей.

Абсолютные и относительные симптомы перелома

Все клинические признаки переломов делят на 2 группы: абсолютные и относительные. Абсолютные или достоверные признаки свидетельствуют в пользу повреждения костей и позволяют поставить диагноз на основании симптомов. В этом случае рентгенологическое обследование назначают не для подтверждения или опровержения травмы, а для выявления характера повреждения костной ткани и возможных осложнений. Относительные или вероятные признаки позволяют заподозрить перелом, но также встречаются при повреждении мягких тканей без дефекта костей. Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгенографию в участке травмы.

Неестественное положение конечности при переломе

Абсолютные признаки перелома:

• укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);
• при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;
• патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;
• при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

• болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;
• болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);
• деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;
• нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;
• нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;
• образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;
• формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;
• повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

Отек и кровоизлияние в участке перелома

Выявление достоверных и вероятных симптомов перелома помогает выявить характер травмы или назначить дополнительные инструментальные обследования для постановки верного диагноза.

Местные клинические признаки

Клинические проявления в участке травмы возникают в результате действия травмирующего фактора и последующего повреждения костными отломками мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). К ним относится боль, отек, образование гематомы или гемартроз, деформация конечности, нарушение иннервации, ухудшение оттока крови и лимфы.

Болевой синдром

Боль различной степени выраженности – первый и постоянный признак перелома костей. При тяжелых повреждениях крупных трубчатых костей, позвоночника, суставов болевой синдром отличается высокой интенсивностью, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью сразу после травмы. В случае неполных переломов по типу трещины боли слабые и ноющие, усиливаются при движении. Такие больные не сразу обращаются к врачу, продолжают вести обычный образ жизни. Это приводит к развитию осложнений и ухудшает заживление перелома.

На дне раны видна кость – открытый перелом

Интенсивность болей зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Люди с лабильной психикой плохо переносят болевые ощущения, что повышает риск развития травматического шока. Пострадавшие в алкогольном или наркотическом опьянении в момент травмы слабо ощущают болевые раздражители. В таких случаях интенсивность болей не всегда отражает тяжесть повреждения костной ткани.

Болевой синдром высокой интенсивности возникает при нарушении целостности нервов и впоследствии может привести к нарушению различных видов чувствительности. Дети обычно остро ощущают боль и реагируют на ее возникновение. У пожилых людей болевые ощущения выражены слабее даже при формировании тяжелых травм.

Отек, кровоизлияние, гемартроз

После травмы в течение нескольких часов возникает сглаженность контуров и утолщение конечности. Это происходит за счет нарушения кровообращения и оттока лимфы, что вызывает отечность в области перелома. Отек наиболее выражен в участках тела, не прикрытых мышцами, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В результате травмы костей часто возникают кровоизлияния:

• подкожные,
• поднадкостничные,
• межмышечные,
• подфасциальные,
• внутрисуставные (гемартроз).

Гемартроз при внутрисуставном переломе

Подкожные гематомы образуются в течение часа после травмы и легко определяются при осмотре области повреждения. Межмышечные и подфасциальные кровоизлияния могут формироваться на некотором расстоянии от травы вследствие перемещения излившейся крови между фасциями или мышечными волокнами. Гемартроз вызывает растяжение капсулы сустава, увеличивает его объем и нарушает двигательную функцию руки или ноги. Гематомы могут нагнаиваться с образованием флегмоны, что усложняет течение патологического процесса и ухудшает общее состояние больных.

Деформация конечности

Деформация поврежденной руки или ноги возникает при открытых переломах и закрытых травмах, которые сопровождаются смещением костных отломков. Нарушение анатомической целостности кости возникает при раздробленных или оскольчатых повреждениях, а также при значительном смещении отломков под действием тяги крупных мышц. Изменению формы и объема конечностей способствует формирование гематом и кровоизлияния в суставы.

Нарушение иннервации, оттока крови и лимфы

Сдавливание отломками кости или гематомой периферических нервов приводит к нарушению чувствительности и двигательной активности конечностей. По характеру неврологической симптоматики можно определить, какие нервные стволы повреждены патологическим процессом. Компрессия кровеносных сосудов и лимфатических путей вызывает застойные явления и нарушение кровотока (ишемию).

Клинические симптомы нарушения оттока крови и лимфы:

• побледнение кожных покровов, мраморный рисунок кожи;
• снижение местной температуры, похолодание конечностей;
• отечность;
• снижение болевой чувствительности;
• трофические нарушения (сухость кожи, разрушение ногтей);
• слабая пульсация или отсутствие пульса на периферических сосудах рук или ног.

Повреждение кости подтверждают при проведении рентгенографии

Нарушение со стороны кровотока и микроциркуляции вызывает ухудшение двигательной активности конечности, в тяжелых случаях приводит к формированию гангрены.

Общие клинические признаки

Общие признаки являются проявлением интоксикации организма при разрушении костей и мягких тканей. Интенсивность симптомов интоксикации зависит от тяжести травмы, возраста пациента, сопутствующего поражения внутренних органов и мягких тканей, времени оказания первой медицинской помощи и лечения. У больных повышается температура тела, появляются слабость и быстрая утомляемость, снижается аппетит, беспокоят ознобы, боли в мышцах, головная боль, тошнота.

Рентгенологические признаки

Диагностику переломов проводят при помощи рентгенологического обследования в прямой и боковой проекции костей. На рентгенограмме можно распознать дефект кости, направление линии излома, смещение костных отломков, образование костных осколков, локализацию патологического процесса. В сложных диагностических случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методики обследования позволяют более точно визуализировать нарушение целостности костей, в том числе образующих суставы, и определить повреждение мягких тканей. Диагностика переломов на основании клинических данных и инструментальных методов обследования способствует выбору эффективной тактики лечения.

Клинические и рентгенологические признаки повреждения костей помогают своевременно выявить переломы и провести терапию, согласно тяжести патологического процесса.

Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Виды переломов

Переломы могут быть приобретенными и врожденными . Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы . Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы . Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом , – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

Переломы у детей заживают быстрее.

У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

Молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

Острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

Подострую – с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

Симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

Нарушения кардио-респираторной функции – рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

Капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

Гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39–40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

Специфическая терапия:

Обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

Дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50–120 мл/сут–1, эссенциале назначается до 40 мл/сут–1;

С целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20–30 тыс.ед./сут–1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут–1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20–40 тыс. ед. 1–2 раза/сут–1);

Защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг–1 преднизолона или 0,5–1 мг / кг–1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал – 300 тыс. ед. / кг–1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола – до 800 мг / кг–1, аскорбиновая к-та – до 5 г / кг–1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

Неспецифическая терапия:

Дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л–1 в дозе 10–15 мг / кг–1 со скоростью 2–3 мл / мин–1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

Парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

Коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунн

Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

Проверьте пульс.

Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

Попросите пациента описать характер боли.

Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

Отметьте признаки перелома.

Признаки перелома

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков – деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков – изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов – анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около– или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов – изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2–3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

Сделайте холодный компресс.

Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

Подготовьте пациента к хирургической операции.

По показаниям врача введите:

Последующие действия

После устранения смещения.

Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

Сравните состояние обеих конечностей.

Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

Поощряйте пациента глубоко дышать.

При гипсе.

Следите за состоянием гипса.

Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

Причины перелома

Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

Классификация

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение перелома

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) . Для стимуляции сращения используют лазеротерапию , дистанционную и аппликационную магнитотерапию , переменные и постоянные токи.

Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

Содержание статьи

Перелом (fractura) есть полное нарушение целости кости, вызванное действием силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Неполное нарушение целости кости, когда овязь между ее частями нарушается только частично, принято называть трещиной (fissura).
В зависимости от того, связана ли костная рана с внешней средой через поврежденные мягкие ткани и кожу на уровне перелома кости или нет, все переломы делят на две группы: закрытые и открытые . К числу открытых переломов следует отнести также огнестрельные. Такое разделение всех переломов принципиально важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения патогенных микроорганизмов в рану и осложнение перелома гнойной инфекцией. Первая помощь и все последующие лечебно-профилактические мероприятия при открытых переломах должны строиться с учетом этой опасности.
В профилактике инфекции при открытом переломе первостепенное значение имеет своевременная, правильно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общий принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
В мирное время в количественном отношении преобладают закрытые переломы, в военное - открытые.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делятся на Диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Если перелом кости произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то такой перелом носит название внутрисуставного. Разъединение кости по эпифизарному хрящу - эпифизеолиз - наблюдается только в детском и юношеском возрасте. После окостенения эпифизарных хрящей (в возрасте 22-25 лет) эпифизеолизы не бывают. Характерной морфологической особенностью эпифизеолизов является то, что при них вместе с эпифизом отрывается в большинстве случаев участок метафиза у одного из краев в виде отломка треугольной формы.
Прочность костей определяется индивидуальными особенностями и изменяется также с возрастом. Под влиянием болезненного процесса (остеомиелит, опухоли, туберкулез костей дистрофический процесс и др.) прочность кости может значительно снизиться, так что она ломается под действием весьма незначительной силы. Такие переломы носят название патологических.
В зависимости от механизма происхождения (механогенеза) переломы делят на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, переломы от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Хотя, строго говоря, чистые виды разрыва, сдвига, скручивания или сдавления костей в практике почти не встречаются, тем не менее в основе всякого перелома лежит преимущественно какой-то один механизм (сдвиг, разрыв, скручивание и т. д.).
В детском возрасте эластичность костей выше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей. В связи с этим морфологические особенности переломов у детей отличаются от особенностей переломов у людей пожилого возраста. У первых нередко возникают так называемые поднадкостничные переломы, без значительного смещения отломков, в то время каку стариков в связи с хрупкостью костей отмечается образование крупных осколков и изломанность, зигзагообразность плоскости перелома.
Все переломы принято делить на переломы со смещением и без смещения отломков.
Различают четыре основных вида смещения:
1) по ширине (dislocatio ad latus);
2) по длине dislocatio ad longitudinem);
3) по оси (dislocatio ad axin);
4) по периферии, ротационные (dislocatio ad peripheriam).

Клиника переломов костей

Клинические проявления перелома очень разнообразны и невсегда в одинаковой степени хорошо выражены.
Наиболее общими для переломов костей симптомами являются следующие.
Припухлость , обусловленная кровоизлиянием, а в последующем асептическим воспалением. Часто при этом появляются кровоподтеки.
Боль - не специфический, но постоянный признак травматических переломов. Болезненность выявляется локальной пальпацией непосредственно места повреждения, а также надавливанием на отдаленные участки тела (например, при переломах таза боль возникает в области перелома при надавливании на крылья таза).
Нарушение функции - также довольно постоянный симптом при переломах. Однако он наблюдается и при других видах повреждений, например при ушибах. В то же время при вколоченных переломах данный симптом может и отсутствовать. Егоне бывает также в тех случаях, когда имеется несколько параллельных костей (например, плюсневые, пястные) или когда, как при переломе малоберцовой кости, основную функцию выполняет большеберцовая кость.
Деформация , обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения, при вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать.
Подвижность на протяжении кости, т. е. в тех местах, где в норме ее не должно быть.
Крепитация (шум трения отломков), определяемая обычно при наличии подвижности отломков. Для ее выявления необходимо одной рукой фиксировать конечность выше, а другой - ниже перелома и осторожно делать движение в противоположном направлении. Проверять данные симптомы нужно осторожно, так как при грубом исследовании можно нанести дополнительную травму (повреждение сосудов, нервов и т. д.). Если диагноз перелома можно установить без специального определения наличия подвижности отломков и крепитации, лучше к нему не прибегать.

Диагностика переломов костей

Рентгенологическое исследование, которое уточняет морфологию перелома (вид смещения отломков, характер плоскости излома и т. д.), должно производиться, как правило, во всех случаях подозрения на наличие повреждения кости, а также для контроля за процессом лечения (контроль за вправлением отломков, процессом мозолеобразования, перестройкой кости и т. д.).
Необходимо производить рентгеновские снимки поврежденных участков кости минимум в 2 проекциях с захватом близлежащих суставов, чтобы можно было определить степень ротационного смещения, широко применять тангенциальные и осевые проекции в особо сложных и неясных случаях. Важным дополнительным методом диагностики является стереорентгенография, с помощью которой можно установить пространственные взаимоотношения отломков.
Однако, широко применяя рентгенологический метод, необходимо помнить о возможности замедленного мозолеобразования при частых снимках и просвечиваниях.
При каждом травматическом переломе костей всегда происходит повреждение окружающих мягких тканей: мышц, фасций, сосудов, нервов, суставной сумки и др. Вследствие того, что в области перелома возникает раздражение огромного количества разнообразных рецепторных приборов, а значительное разрушение различных тканевых структур в области перелома неизбежно вызывает также определенные сдвиги в гуморальной регуляции, организм при помощи рефлекторных механизмов отвечает на травму защитными и восстановительными реакциями. Среди этих реакций особое значение для заживления переломов имеет процесс регенерации костной ткани. Следовательно, перелом кости представляет собой не стабильное состояние, а сложный патологический процесс с комплексом патофизиологических и паталогоанатомических изменений, среди которых сам момент перелома представляет лишь один, хотя и наиболее важный, компонент.

Лечение переломов костей

Задача лечебных мероприятий - создать наиболее благоприятные как внешние, так и внутренние условия для течения всех биологических процессов в нужном для восстановления поврежденного органа и его функции направлении.
В результате многовекового развития учения о переломах костей, в котором особо значительный скачок был сделан в конце прошлого и начале текущего столетия, выкристаллизовались основные требования к способам лечения переломов: применяться должны только те способы лечения, которые, гарантируя наиболее возможное анатомическое излечение, приводили бы к восстановлению функций. С этой новой фазой, в которую вступило учение о переломах костей в первой четверти настоящего столетия, неразрывно связаны имена Н. И. Пирогова, X. X. Саломона, Барденгеера, Люка-Шампиоцьера, Цуппингера, Г. И. Турнера, Н. М. Волковича, К. Ф. Вегнера, М. И. Ситенко, Н. И. Кефера, Н. Н. Приорова и др.
Бардеигеер возвел в систему лечение переломов постоянным вытяжением, доведя технику последнего до высокой степени совершенства. Люка-Шампионьер доказал благотворное влияние движений на восстановительные процессы при переломах костей. Цуппингер, развивая идеи X. X. Саломона и Потта, указал на необходимость изучения биомеханики и биологии переломов, а равно и вопросов их лечения на основе законов физиологии и биомеханики опорно-двигательного аппарата в целом и особенно мышечной динамики . Он научно обосновал значение полусогнутого, среднефизиологического положения, при котором достигается общее равномерное расслабление мышц.
В настоящее время четко определились три основных метода лечения переломов:
1) фиксационный, заключающийся в одномоментном устранении всех компонентов смещения отломков (репозиция) и удержании их повязкой, чаще гипсовой, или шиной (ретенция);
2) экстензионный, при котором как вправление, так и удержание отломков во вправленном положении осуществляется постоянным вытяжением;
3) оперативный, при котором хирургическим путем открыто достигается вправление смещенных фрагментов кости; удержание же отломков осуществляется самыми различными способами, среди которых наибольшее распространение получил металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, гомо- и гетеротрансплантатами, а также гипсовой повязкой.

Первая помощь при переломах костей

Первая помощь при переломах костей заключается в остановке кровотечения, асептической повязке (если перелом открытый) и наложении временной иммобилизирующей повязки. После этого больной, если он транспортабельный, должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения. Одновременно предпринимаются в случае необходимости и другие необходимые противошоковые мероприятия (введение морфина, камфары, кофеина).
В основе рационального лечения больных с переломами костей должны лежать следующие основные принципы:
Лечение больных с переломами костей должно проводиться на началах неотложной хирургии. Вследствие смещения отломков, ущемления и повреждения окружающих мягких тканей могут наступить тяжелые, подчас необратимые изменения в конечности, обусловленные нарушением кровообращения и иннервации. Если вправление отломков вскоре после перелома достигается легко и атравматично, то с течением времени ввиду нарастания отека, организации кровоизлияния, а главное, ретракции мышц, которая тем сильнее выражена и менее обратима, чем больше времени прошло после перелома, вправление отломков становится все труднее, а иногда бывает вообще невозможным без оперативного вмешательства. Своевременно не вправленный перелом медленнее срастается, ухудшает состояние больного.
Основным в этом первом периоде лечения переломов является вопрос о смещениях отломков и их репозиции.
Каждый перелом со смещением отломков необходимо вправить. Чем лучше, анатомичнее будут сопоставлены отломки, тем совершеннее и в более краткие сроки произойдет их сращение.
Репозиция отломков должна производиться с учетом ретракции и взаимодействия мышц.
Боль, неизбежная при переломе, вызывает рефлекторное сокращение мышц и усугубляет смещение отломков, делает его более стойким. В связи с этим вопросам обезболивания и борьбы с мышечной ретракцией следует придавать очень большое значение. Среди способов обезболивания широкое признание получили методы как общего (эфирный наркоз), так и местного обезболивания (местная анестезия, проводниковая блокада, внутрикостная анестезия, спинномозговое обезболивание и др.).
Обычно при наступлении обезболивания в значительной мере уменьшается мышечная ретракция. В последнее время для полного расслабления мышц при переломах со смещением отломков применяются курареподобные вещества (релаксанты).
Расслабление ретрагированных мышц достигается установлением конечности в среднефизиологическое положение (полусогнутое положение конечности), при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Вправление отломков может быть достигнуто самыми различными способами: одномоментной ручной репозицией, одномоментной репозицией с помощью экстензионных аппаратов, а также постоянного скелетного вытяжения. Репозиция отломков при свежих переломах, если мышцы достаточно расслаблены, достигается без большого труда. Значительно большие трудности представляет удержание отломков (ретенция) во вправленном положении до их костного сращения.
Ретенция отломков (удержание), как уже указывалось выше, осуществляется:
1) гипсовой повязкой,
2) постоянным вытяжением,
3) остеосинтезом.
Особое значение для регенеративных процессов имеет неподвижность отломков и тщательное соприкосновение плоскостей излома между собой. Хорошо вправленный перелом заживает, как правило, в более короткий срок (первичным натяжением), так как мозоль в подобных случаях быстрее окостеневает. Даже небольшая подвижность отломков в процессе лечения может послужить причиной замедленной консолидации и несращения, потому что движения костных фрагментов как определенный специфический функциональный раздражитель способствуют образованию в области перелома рубцовой и даже хрящевой ткани, а не костной. Правильная ось конечности в период фиксации отломков также имеет определенное положительное значение для более быстрого костного их сращения. При наличии угловых смещений обязательно будет отмечаться нарушение мышечного синергизма в связи с изменением расстояния между точками прикрепления мышц; восстановление кровообращения и лимфооттока будет происходить замедленно. Кроме того, динамические силы между отломками в этих случаях будут распределяться неравномерно, что также может отрицательно сказаться на процессах мозолеобразования. Следовательно, вправленные отломки должны быть хорошо фиксированы до костного их сращения.
Однако указанный принцип, являющийся безусловным, должен пониматься правильно: если отломки должны находиться в обездвиженном состоянии, то неподвижность конечности ухудшает крово- и лимфообращение, способствует образованию отека, приводит к атрофии мышц и контрактурам в суставах. Эти отрицательные стороны продолжительной иммобилизации резко понижают
функциональные способности всей конечности и для устранения требуют длительного долечивания, которое не всегда бывает успешным. Следовательно, лечебные мероприятия в период после вправления отломков до их сращения должны проводиться таким образом, чтобы наряду с неподвижностью отломков возможно раньше и полнее обеспечивались функциональные упражнения мышц конечности, ее суставов, а также всей конечности в целом. Это достигается путем раннего применения активных безболезненных движений в суставах, импульсной гимнастики и др. Таким образом, лечение переломов костей всегда должно быть функциональным.
Опыт показывает, что наряду с основными принципами лечения больных с переломами костей, изложенными выше, большое значение в успешном лечении имеет соблюдение и некоторых других положений принципиального характера.
Необходим высокодифференцированный подход при выборе метода лечения в зависимости от вида перелома, давности его, степени смещения отломков, возраста и нередко даже профессии пострадавшего. Например, при косых и оскольчатых переломах бедра лучшие результаты дает лечение скелетным вытяжением, в то же время при поперечнозубчатых переломах бедренной кости метод остеосинтеза облегчает как вправление, так и удержание отломков. Поперечный перелом костей голени скорее следует лечить одномоментной репозицией, а косой - постоянным вытяжением. Частая непоказанная смена методов лечения при переломах костей нередко ведет к плохим результатам, поэтому в процессе лечения она должна быть обоснованной.
Нужно учитывать, что для нижней конечности первостепенной задачей является восстановление ее опорности, для верхней - полноценной подвижности.
Осевая нагрузка при косой плоскости излома, когда силы между отломками действуют по направлению «среза», неблагоприятно сказывается на процессах сращения и может даже вызвать рассасывание образовавшейся первичной костной спайки между отломками (например, при медиальных переломах шейки бедра с вертикальной плоскостью излома). В то же время при направлении плоскости излома, приближающейся в той или иной степени к горизонтальной, осевая нагрузка является чрезвычайно интенсивным стимулятором регенерационного процесса, особенно при перемежающемся действии силы. Поэтому знание и учет этих биологических закономерностей является необходимым условием построения рационального лечения переломов костей.
Особый раздел учения о переломах костей представляют внутрисуставные переломы. Эти переломы значительно отличаются от внесуставных как по своим клиническим особенностям, так и в отношении лечебных методов.
К внутрисуставным следует отнести переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава, а также повреждения костей, при которых плоскость излома проникает в сустав со стороны метаэпифиза. Проникновение плоскости излома в полость сустава, как правило, обусловливает вовлечение в патологический процесс всех составных частей сустава, т.е. всего сустава в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются в той или иной степени капсула сустава и другие окружающие сустав ткани, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения.
При лечении внутрисуставных переломов более широкое применение находит метод постоянного вытяжения и оперативного лечения. Оба эти метода дают возможность рано начинать упражнения в суставе при условии неподвижности отломков. Ранняя функция при прочной фиксации отломанного фрагмента при внутрисуставных переломах является залогом успешного сращения отломков и восстановления подвижности в поврежденном сочленении.