Глубокое расстройство сознания. Виды и нарушения сознания

Варианты нарушения сознания

Ниже приведены некоторые понятия, используемые для обозначения расстройств сознания. Определения этих понятий у разных авторов могут не вполне совпадать.

Острые и подострые нарушения сознания

Затемнение сознания - при незначительном снижении уровня бодрствования снижается и искажается восприятие и оценка окружающего. Возможны возбуждение, бред, галлюцинации, различные аффекты, в связи с чем больной может совершать неадекватные действия. Типично для интоксикаций, психозов. Может предшествовать развитию коматозного состояния.

Спутанность сознания характеризуется нарушением последовательности и замедлением всех мыслительных процессов, памяти, внимания. Типична дезориентация в месте, времени, личной ситуации. Уровень бодрствования снижен незначительно. Может быть следствием интоксикаций, внутричерепной гипертензии, острых и хронических расстройств кровообращения и других состояний.

Сумеречное сознание - своеобразное состояние, когда резко ограничено или полностью отсутствуют восприятие и осознание окружающей действительности, но больной в состоянии совершать ряд неосознаваемых последовательных привычных действий. Наиболее типичный пример - эпилептический припадок в виде сложных автоматизмов. Подобные состояния можно встретить также при острых преходящих расстройствах кровообращения (состояния по типу глобальной амнезии).

Делирий - острое нарушение сознания, проявляющееся прежде всего возбуждением, дезориентацией в окружающем и нарушением восприятия сенсорных стимулов, сноподобными галлюцинациями, во время которых больной абсолютно недоступен контакту. Пациент в состоянии делирия может быть агрессивен, многословен, подозрителен. Течение делириозного состояния бывает волнообразным, с относительно светлыми промежутками, во время которых появляются элементы контакта и критики. Продолжительность делириозного состояния обычно не превышает 4-7 дней. Возникает при экзогенных и эндогенных интоксикациях, в том числе алкогольной, а также при тяжёлой черепно-мозговой травме в стадии выхода из коматозного состояния.

Оглушение - состояние, при котором значительно снижен уровень бодрствования при отсутствии продуктивной симптоматики. Речевой контакт с больным возможен, однако он существенно ограничен. Больной вял, сонлив, психические процессы замедлены. Характерны нарушения ориентировки, памяти. При этом больной выполняет различные двигательные задания, сохранено физиологическое положение в постели, сложные привычные двигательные акты. Типична быстрая истощаемость.

Различают умеренное и глубокое оглушение. Граница между этими состояниями весьма условна.

• При умеренном оглушении сохраняется речевая деятельность больного в виде ответов на вопросы, хотя речь односложна, эмоциональная окраска отсутствует, ответы замедленны, часто их удаётся получить только после многократного повторения вопроса.
• При глубоком оглушении снижение бодрствования нарастает, речевая деятельность больного практически отсутствует, но сохраняется понимание обращенной речи, что проявляется в выполнении различных двигательных заданий. При дифференцировке состояния оглушения следует помнить, что причиной нарушения речи может быть очаговое поражение височной доли доминантного полушария.

Сопор - состояние, в переводе обозначающее «глубокий сон». Под сопорозным состоянием обычно понимают глубокое угнетение сознания с развитием патологического сна. Выполнение инструкций отсутствует. Тем не менее больного можно «разбудить», то есть получить реакцию открывания глаз на звук или боль. Жизненно важные функции, как правило, существенно не нарушены. Сохранены мимическая и целенаправленная координированная двигательная реакция на соответствующее сильное раздражение, например, на болевой стимул. Возможны различные стереотипные движения, двигательное беспокойство в ответ на раздражение. После того как действие стимула прекращается, больной вновь погружается в состояние ареактивности.

Ступор - в англоязычной литературе понятие, практически аналогичное сопору. Используют также для обозначения психогенной ареактивности, встречающейся как элемент сложного симптомокомплекса при кататонии (кататонический ступор).

Кома (коматозное состояние). Основное проявление коматозного состояния - практически полное отсутствие признаков восприятия и контакта с окружающим, а также психической деятельности (ареактивность). Больной лежит с закрытыми глазами, его невозможно «разбудить» - нет реакции открывания глаз на звук или боль. По всем остальным признакам (положение в постели, спонтанная двигательная активность, реакция на различные раздражители, степень сохранности стволовых функций, в том числе жизненно важных, состояние рефлекторной сферы и др.) коматозные состояния крайне разнообразны. Неврологический симптомокомплекс коматозного больного складывается из различных симптомов раздражения и выпадения, зависящих от этиологии повреждения, его локализации и выраженности.

Далеко не каждое повреждение мозга, даже весьма обширное, становится причиной комы. Необходимое условие развития этого состояния - повреждение структур, обеспечивающих бодрствование. В связи с этим коматозные состояния при супратенториальных патологических процессах возможны только при значительном двустороннем повреждении с вовлечением активирующих проводящих систем, которые идут от ретикулярной формации и зрительного бугра к коре головного мозга. Наиболее быстро кома развивается при воздействии повреждающего фактора на медиальные и медиобазальные отделы промежуточного мозга. При повреждении субтенториальных структур коматозные состояния развиваются вследствие первичного или вторичного нарушения функций ствола мозга и обусловлены в первую очередь воздействием на оральные отделы ретикулярной формации. Тесная функциональная связь ретикулярной формации с ядрами черпных нервов, обеспечивающих жизненно важные функции (дыхательный и сосудодвигательный центры), обусловливает типичное для стволового повреждения быстрое нарушение дыхания и кровообращения. Развитие коматозных состояний типично для острых патологических процессов в стволе головного мозга (нарушения кровообращения, черепно-мозговая травма, энцефалиты). При медленно прогрессирующих заболеваниях возможна длительная компенсация (опухоли и другие объёмные процессы задней черепной ямки, в том числе ствола мозга, рассеянный склероз, сирингобульбия).

Хронические нарушения сознания

Хроническими расстройствами сознания принято называть состояния, формирующиеся в исходе острых расстройств. Чёткая временная граница между острым, подострым и хроническим расстройством сознания отсутствует. Хроническим принято считать состояние, сформировавшееся приблизительно через месяц после того, как появилось нарушение сознания. Критерием хронического расстройства следует считать также стабилизацию состояния на определённом уровне и отсутствие изменений в ту или иную сторону в течение довольно длительного (не менее нескольких дней) отрезка времени.

Вегетативное состояние (вегетативный статус, бодрствующая кома, апаллический синдром). Перечисленные термины описывают состояние, характеризующееся относительной сохранностью стволовых функций при полном отсутствии признаков функционирования больших полушарий. Вегетативное состояние, как правило, развивается как исход комы. В отличие от последней для него характерны частичное, устойчивое или непостоянное восстановление реакции пробуждения в виде спонтанного или индуцированного открывания глаз, появление смены сна и бодрствования. Сохраняется спонтанное дыхание и относительно устойчива работа сердечно-сосудистой системы. При этом отсутствуют какие-либо признаки контакта с внешним миром. Другие симптомы могут быть весьма вариабельными. Так, двигательная активность может полностью отсутствовать либо проявляться мимической или нецеленаправленной двигательной реакцией на боль; могут сохраняться жевание, зевота, непроизвольная фонация (стон, крик), рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс. Возможны разнообразные изменения мышечного тонуса по пирамидному или пластическому типу. Клиническая картина соответствует морфологическим изменениям мозга, характерно отсутствие микроочаговых изменений в стволе при выраженных обширных двусторонних изменениях конечного мозга, особенно его переднемедиальных отделов, или эти изменения незначительны.

Вегетативное состояние может быть этапом выхода больного из комы. В таких случаях оно, как правило, бывает кратковременным, вскоре с больным оказывается возможным контакт (первые признаки - фиксация взора, слежение, реакция на обращенную речь). Тем не менее полного восстановления психических функций у больного, пережившего вегетативное состояние, практически никогда не происходит.

При отсутствии положительной динамики вегетативное состояние может сохраняться многие годы. Его продолжительность зависит главным образом от хорошего ухода за больным. Смерть больного обычно наступает в результате присоединения инфекции.

Акинетический мутизм - состояние, при котором больной, имеющий все признаки довольно высокого уровня бодрствования, сохранность стволовых функций, элементы контакта с внешним миром (реакция пробуждения, смена сна и бодрствования, фиксация взора, слежение за предметом), не проявляет никаких признаков двигательной и речевой активности, как спонтанной, так и в ответ на стимул. При этом отсутствуют признаки поражения двигательных путей или речевых зон, что доказано случаями полного восстановления двигательной и речевой активности при благоприятном исходе заболевания. Синдром развивается, как правило, при двустороннем поражении медиальных отделов полушарий с вовлечением ретикулокортикальных и лимбико-кортикальных путей.

Деменция - состояние, когда при сохранном высоком уровне бодрствования выявляют грубые устойчивые или неуклонно прогрессирующие расстройства психической деятельности (содержательной, когнитивной составляющей сознания). Деменция бывает исходом многих обширных и диффузных органических поражений коры больших полушарий мозга (исходы черепно-мозговой травмы, острых и хронических нарушений кровообращения, длительной гипоксии, болезни Альцгеймера и др.).

Синдром изоляции (locked-in) описан F. Plum и J. Posner в 1966 г. Возникает при обширных инфарктах ствола мозга на основании моста. Характеризуется полным отсутствием произвольной двигательной активности, за исключением движений глаз в вертикальном направлении и мигания. Эти движения обеспечивают контакт с больным. Синдром в строгом смысле слова не относят к расстройствам сознания, однако его необходимо знать, так как состояние изоляции нередко путают с комой или состоянием акинетического мутизма.

Смерть мозга - состояние, при котором все функции мозга утрачены. Характеризуется полной утратой сознания, отсутствием самостоятельного дыхания, тенденцией к артериальной гипотензии, диффузной мышечной атонией, арефлексией (могут сохраняться отдельные спинальные рефлексы), двусторонним фиксированным мидриазом. В условиях сохранной работы сердца и ИВЛ при соответствующем уходе жизнь больного можно продлить на довольно длительный срок. Проблемы, связанные с определением критериев смерти мозга, крайне сложны, особенно с этической точки зрения. Во многих странах эти критерии суммированы в специально принятых протоколах. Определение смерти мозга имеет большое значение для трансплантологии.

Расстройство сознания - болезненное состояние, при котором отражение реального мира при­обретает искаженный характер (бред, галлюцина­ции, сумеречное состояние и др.).

Под термином расстройство сознания большей частью понимают частный его вид- помрачение сознания.
Это преходящее болезненное состояние характерно для некоторых психических болезней; оно указывает на остроту состояния, опасность для жизни и требует неотложной врачеб­ной помощи больному.
При помраченном сознании нарушаются одновременно обе ступени познания - и непосредственное, чувственно-конкретное, пред­метное отражение реального мира, и высшая сту­пень - рациональное, абстрактное познание внут­ренних связей, явлений.

Характерные признаки.

Для помраченного созна­ния характерно обязательное сочетание четырех признаков:

• Отрешенность от реального мира, при котором восприятие внешних событий больным невоз­можно или затруднено; мир воспринимается отдель­ными, несвязанными кусками, фрагментами, как во сне: больной воспринимает одни события и не заме­чает других, не улавливает последовательности дей­ствий окружающих;
• Ориентировка в окружающем месте, времени, событиях, лицах затруднена, нару­шена, неправильна: больной считает, что он не в боль­нице, а на работе, его окружают сослуживцы, а не больные, путает даты, неправильно называет свою фамилию;
• Мышление и речь в значительной мере бессвязны: больной делает выводы и заключения, не только не соответствующие реальности, но про­тиворечащие тому, что он только что говорил;
• Запоминание происходившего и пережитого в пе­риод помрачения сознания затруднено; последую­щие воспоминания отрывочны или полностью от­сутствуют.

Причины.
Помрачение сознания бывает различной длитель­ности (от минут до недель), разной глубины (от лег­кого нарушения восприятия до полного отсутствия реакции на любые события внешнего и внутреннего мира) и разным по течению.
Расстройства сознания возникают:

• при травмах и опухолях мозга,
• острых инфекционных заболеваниях,
• тяжелых психических переживаниях,
• от­равлениях,
• эпилептических припадках и некоторых других болезненных состояниях, опасных для жизни.

Клинические формы.

Наи­более распространенными клиническими формами расстройствами сознания являются следующие:

Оглушение - резкое понижение (вплоть до полного отсутствия) чувствительности к любым раздражителям, затруднение, замедление, обеднение ассоциаций. Нужно несколько раз громко, настой­чиво окликнуть или задать элементарный вопрос, чтобы не сразу получить односложный, нередко не­правильный ответ, произнесенный тихим голосом, после чего больной вновь впадает в безучастное молчание, точно в сон без сновидений.
Степень оглу­шения может колебаться от очень легкой (как это бывает в первые минуты после легкой травмы черепа) до очень тяжелой, когда больной не реаги­рует даже на сильную боль и у него угнетено дыха­ние и кровообращение (как это бывает при тяжелом отравлении).
Легкое оглушение всегда может пе­рейти в тяжелое. Поэтому оглушенного больного никогда нельзя покидать, оказывая ему помощь в поддержании сердечной деятельности, дыхания и пытаясь устранить причину, вызвавшую оглушение (например, яд при отравлении).

Делирий (от лат. delirium - безумство) - расстройство сознания с обильным наплывом ярких, подвижных, устрашаю­щих, сценоподобных зрительных галлюцинаций и образных, картинных воспоминаний, а также образ­ного бреда преследования и др. Ориентировка лож­ная: например, больница принимается за тюрьму, завод, театр.
Настроение изменчиво - страх, восторг, уми­ление и благодушие сменяют друг друга. Больной подвижен, возбужден, тревожен. Бред иногда при­обретает профессиональный характер (например, порт­ной в больнице продолжает «шить» и т. п.).

Време­нами помрачение сознания носит совсем легкий характер. Так, при высокой температуре во время гриппа больной становится говорлив, возбужден и временами «заговаривается» - последовательный рассказ внезапно прерывается несколькими фразами из другой области, причем сам больной спохваты­вается, что он говорит не то, что хотел.
Эти первые проявления всегда грозят перейти в развернутый делирий. Последний прерывается периодами пол­ного сознания. Делирий возникает чаще всего на высоте инфекционного заболевания или отравления (сыпной тиф, алкогольное отравление и др.) и длится от нескольких часов до нескольких дней, усили­ваясь к ночи. При неблагоприятном течении насту­пает стадия «бормочущего» делирия - речь бес­связна, больной беспокоен.

При современных средствах купирования возбу­ждения (аминазин, резерпин и др.) и своевременном введении средств, стимулирующих сердечно-сосуди­стую деятельность, делирий обычно проходит с последующими отрывочными воспоминаниями о пе­режитом.

Аменция (от лат. amentia-бессмыслие) похожа на последнюю стадию делирия. Аменция наступает после дли­тельных истощающих болезней и характеризуется бессвязной речью, метанием в постели и растерян­ностью; о пережитом не сохраняется никакого вос­поминания.

Сновидное (онероидное, от греч. oneiro-des - подобный сновидениям) - расстройство сознания, близкое к де­лирию. Часто фантастические грезы и реальное перепле­таются, как во сне. Больной малоподвижен, молча­лив и участвует в переживаемых событиях, как в сновидениях. Сновидное расстройство сознания длится до нескольких недель и бывает при и других инфекци­ях, а также при шизофрении и других психозах.

Сумеречное состояние - внезапное помрачение сознания, продолжающееся от не­скольких минут до одного-двух часов, заканчиваю­щееся также внезапно чаще всего переходом в глу­бокий сон. Больной совершенно не ориентируется в месте и во времени. Действия его носят последо­вательный характер, однако не вытекают из данной ситуации, а обусловлены внезапным наплывом обыч­но устрашающего бреда и галлюцинаций.
Поведе­ние, настроение, мимика окрашены злобой, тоской, яростью. Нередко под влиянием этих патологий, переживаний больной совершает тяжелые проступки и преступления. Обо всем случившемся и совершен­ном в сумеречном состоянии не только не сохраняется ни малейшего воспоминания, но и отношение боль­ного к случившемуся, к совершенному обычно такое, точно оно сделано кем-то другим, а не самим больным.
Сумеречное состояние характерно для эпилепсии, органических психозов, реже для истерии и некоторых других психических болезней. Во время суме­речного состояния за больным необходимо тщательно наблюдать, осторожно удерживать его и по назначению врача давать средства, снижающие возбуждение, вызывающие сон, и т.п.

Сознание - это не только возможность контролировать действия и оценивать свои и чужие поступки, но и множество других составляющих, например, самосознание, возможность управлять своими движениями и т.п. Оно есть у каждого, но мало кто задумывается о его важности. Нарушение сознания - это очень сложное и проблематичное состояние. Ему подвержены абсолютно все, но существуют некоторые особые случаи, когда риск подобного нарушения велик.

Особое место следует уделить старости, когда мозг постепенно терять возможность нормально функционировать. Такое состояние называют старческим маразмом. Но у этого состояния также есть свои причины. Основные причины, которые вызывают нарушение сознания:

• Диффузное 2-стороннее поражение головного мозга (коры). Обычно, вызывается в коре или же в стадии дегенеративных заболеваний. Такое состояние принято называть вегетативным.
• Различные поражения ствола головного мозга. Возможны первичные (заболевания и нарушения, происходящие непосредственно в мозге) и вторичные (нарушения целостности кровеносных сосудов или же питания ствола головного мозга). Иногда это состояние может стать необратимым.
• Нарушение сознания, которое происходит при совокупности вышеперечисленных причин. В этом случае как кора, так и ствол мозга не способны нормально функционировать.

Вследствие этих и некоторых других факторов могут возникнуть различные состояния, которые сопровождает нарушение сознания. Лечение данных проблем достаточно долгое и проблематичное, т.к. во многих случаях проявляются необратимые процессы. В зависимости от проблем, различают такие виды нарушения сознания:

ü Помрачнение сознания. Обычно, возникает из-за органического характера повреждения головного мозга. Возможны различные варианты:

• Иллюзорно-галлюцинаторный делирий. Выражается в снижении реакций на раздражители и понижении порога чувствительности.
• Абортивный. Характеризуется иллюзиями при сохранении общей ориентации.
• Мусситивный. Проявляется как бормотание и перебирание собственной одежды.
• Профессиональный. В данном случае больной представляет себя на работе и выполняет действия, доведенные до автоматизма. Сопровождается нарушением ориентирования.

ü Онийроид. В сознании больного создается собственная реальность, которую он принимает за действительную, однако, за происходящим он только наблюдает. Ориентирование в пространстве и времени нарушено.

ü Аменция. Данное состояние возникает на фоне шизофрении и интоксикации. Проявления его состоят в хаотичных действиях и возбудимости этих движений, и дезориентировании в пространстве.

ü Выключение сознания.

• Оглушенность. Основная проблема - замедление всех психических реакций и, как следствие, малая реакция на возбудители и раздражители.
• Сопор. От слуховых и зрительных рецепторов не передается достаточное количество информации. Тактильные ощущения и реакция на боль сохраняется. При этом человек либо полностью обездвижен, либо способен на стереотипные движения.
• Кома. Самое сложное и глубокое состояние, которое характеризуется полным отсутствием реакций с сохранением только интероцепции (естественных потребностей организма). После пробуждения от данного состояния возможна полная амнезия. Если из этого состояния человек не выходит, то через некоторое время наступает смерть.

ü Пароксизмальные нарушения сознания. Отличается от остальных отсутствием этапности при патологиях.

• Сумеречное помрачнение. Обычно, это состояние привилегия алкоголиков или больных эпилепсией. Характеризуется резкими скачками повышенной возбудимости и ярости с возможными галлюцинациями. Люди в этих состояниях неконтролируемые. После припадка наступает амнезия.
• Особенность - это стремление куда-то двигаться по неотложным делам, возможны хаотичные движения или же более упорядоченные (например, транс).

ü Особые виды нарушения сознания. Проявляются в виде действий перед эпилептическим припадком или же потерей сознания. Длительность таких состояний не превышает нескольких секунд.

ü Выключения сознания при малых либо же больших судорожных припадках. Большие судорожные припадки или БСП отличаются мгновенностью с возможным наступлением После наступает амнезия. Малые судорожные припадки (МСП) также наступают мгновенно, но отличаются резким спадом мышечного тонуса (иногда даже сопровождается непроизвольным мочеиспусканием), возможны судороги тела или его частей и лица. Также не исключается наступление эпилепсии или шизофрении при перенесенных травмах мозга. Именно в таком состоянии не редко происходит нарушение самосознания.

Кроме этого, есть особый вид нарушенного психологического состояния. Называется он деперсонализация (нарушение самосознания). Это достаточно тяжелые случаи, когда человек не способен в достаточной мере себя оценивать и отождествлять с окружающим миром и людьми. Возможны также состояния отрешенности и сниженной реакции и переживаний в целом или же нарушения отдельных процессов, происходящих в организме (например, отрицание сытости). Не редко фиксируются случаи

В заключение хочется сказать, что все состояния достаточно серьезные и неприятные. Но все мы «Родом из детства», как сказал Антуан де Сент-Экзюпери. Поэтому берегите своих детей и себя для них же!

Расстройства сознания - патологические процессы, при которых пациент теряет способность ориентироваться в месте своего пребывания, во времени, а также собственной личности. Различают следующие виды нарушения сознания: продуктивные (качественные) и непродуктивные (количественные) нарушения сознания.

Непродуктивные нарушения сознания

К непродуктивным расстройствам сознания относятся оглушение, стопор и кома.

Причины нарушения сознания

Расстройства сознания могут случиться вследствие таких причин:

• травма головного мозга;
• новообразования;
• сосудистая патология;
• дисметаболические расстройства при сахарном диабете, уремии, микседеме, печеночной и почечной коме;
• интоксикации алкоголем, фосфорорганическими или наркотическими веществами и лекарственными препаратами.

Нарушение сознания может быть связано с резким падением артериального давления при острой кровопотере, во время резкого подъема с кровати при пребывании в горизонтальном положении на протяжении продолжительного времени, особенно в душном помещении. В случае боли, страха, эмоционального потрясения, кашля, акта дефекации или мочеиспускания также могут наступить нарушения сознания. Их вызывают и острые сосудистые расстройства, которые развиваются вследствие инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и нарушениях ритма сердечной деятельности.

Виды расстройств сознания непродуктивного типа

Непродуктивные нарушения сознания могут быть в виде оглушения (ступора), сопора и комы.

Ступор – состояние, при котором выражена сонливость и быстрая утомляемость, заторможенность. Человек теряет способность отвечать на сложные вопросы, память у него снижена, ответы односложные, иногда неверные, он их часто дает после продолжительной паузы. Однако он сохраняет способность ориентироваться в месте и времени, а также собственной личности.

Сопор – расстройство сознания, для которого характерно глубокое угнетение психической активности и полная дезориентация. Пациент может реагировать на внешние раздражители мимикой, движениями или голосом, однако, ответные реакции далеко не всегда целенаправленны, они довольно быстро истощаются. Практически невозможно добиться адекватного общения с пациентом.

Кома – крайняя степень расстройства сознания: сознание отсутствует, нарушается работа всех анализаторов и расстройство жизненно важных функций организма. При повреждении головного мозга наступает церебральная кома, а в случае вторичного воздействия на вещество мозга различных повреждающих факторов, таких как температура, интоксикация или же продукты метаболизма, говорят о внецеребральной коме.

Церебральная кома проявляется бессознательным состоянием, нарушением двигательных, соматических и чувствительных функций. В случае прогрессирования комы нарастает как угнетение сознания, так и ослабление рефлексов вплоть до их полного исчезновения. При отсутствия очаговых повреждений головного мозга вначале с обеих сторон появляются, а затем исчезают патологические знаки по типу рефлекса Бабинского. Характерными для поражения менингеальных оболочек являются симптомы Кернига и Брудзинского и ригидность затылочных мышц. Нарушаются гемодинамика и дыхание, а затем наступает смерть.
Неотложная помощь при непродуктивных расстройствах сознания

Для того чтобы помочь пациенту, который находится в состоянии оглушения, следует установить с ним стабильный контакт. Его можно достичь при помощи легкой пощечины, сбрызгивания холодной водой. Можно дать понюхать раствор аммиака. Пациента следует уложить на горизонтальную поверхность и приподнять ноги под углом 75°. Его можно усадить, наклонить голову вперед, захватить ладонями затылок и предложить поднять голову. Также эффективным может быть растирание мочек ушей.

Сопор, как и кома, требует медикаментозного лечения. Пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии, а в случае травмы черепа или кровоизлияния в его полость – в нейрохирургию. Восстанавливается проходимость верхних дыхательных путей и проводится интубация трахеи. При гипотонии вводят инфузионные растворы, оказывающие противошоковое действие, прессорные амины, норадреналин и допамин. В случае артериальной гипертензии проводят гипотензивную терапию.

Продуктивные расстройства сознания

Продуктивные нарушения сознания проявляются как при эндогенных, так и при экзогенных психозах. Для них характерна дезинтеграция психических функций, которая происходит на фоне полного бодрствования и сохраненной двигательной активности.

Делирий

Одной из форм продуктивных нарушений сознания является делирий. Он является следствием эндогенных или же эндогенных интоксикаций. Характеризуется тем, что у пациента вначале развиваются истинные галлюцинации, а затем вторичные бредовые идеи. Он дезориентирован в пространстве и во времени. Осознание собственной личности и опасности полностью сохраняется.

В случае делирия следует выяснить его причину и убрать провоцирующий фактор. Пациенту необходимо большое количество жидкости, которое можно обеспечить в виде питья или парентерального введения. До приезда скорой помощи его необходимо поместить в светлую хорошо освещенную комнату, успокоить и обезопасить от непродуманных поступков.

Онайроид

Онайроид относится к сумеречным преходящим расстройствам сознания. У пациента отмечаются грезы, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Он дезориентирован в собственной личности. В таких случаях пациенту необходимо обеспечить специализированную психиатрическую помощь.
Сумеречное помрачнение сознания как внезапно начинается, так и заканчивается. У пациентов может наступить чрезмерное возбуждение, в состоянии которого они совершают разрушительные действия. Наступает полная дезориентировка с последующей абсолютной амнезией. Пациент нуждается в экстренной госпитализации в психиатрическую клинику, так как представляет опасность для себя и окружающих его людей.

26. Делирий и онейроид.

27. Аменция. Сумеречное расстройство сознания.

28. «Исключительные состояния», их криминальное значение.

29. Синдромы помрачения сознания

Общий блок ответов.

Сознание – высший интегративный психический процесс, позволяющий человеку адекватно отражать окружающую действительность и целенаправленно воздействовать на нее. Соответственно, ясным сознанием, с медицинской точки зрения считается состояние, в котором индивид способен правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихическая ориентировка), месте, времени, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка).

Признаки расстройства сознания (Jaspers K., 1911):

отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном, нечетком, фрагментарном или полностью невозможном его восприятии

аллопсихическая и/или аутопсихическая дезориентировка различной степени выраженности

бессвязность мышления, слабость суждений различной степени выраженности

амнестические нарушения по выходу из состояния расстроенного сознания.

Классификация расстройств сознания производится по динамике – пароксизмально и непароксизмально возникающие; по структуре – непсихотические (количественные или выключения) и психотические (качественные или помрачения).

Пароксизмальное нарушение сознания – характерно отсутствие этапности развития, возникает сразу в развернутой форме, исчезает так же быстро. Продолжительность состояния – минуты, реже часы, дни.

Непароксизмальное нарушение сознания – характерна этапность при возникновении и обратном развитии. Продолжительность состояния – часы, дни, месяцы, реже – года.

Выключение сознания – тотальное нарушение сознательной деятельности, последовательно или одномоментно (пароксизмально или непароксизмально) развивающееся уменьшение психической деятельности. Последовательность расстройства происходит от нарушения познавательно-логического отражения (страдание второй сигнальной системы) до расстройства безусловно-рефлекторного отражения (страдание жизненно важных, функций организма).

Помрачение сознания – тотальная дезинтеграция всех психических функций, проявляющееся качественным изменением сознания (присоединением различных видов дезориентировки, нарушений чувственного познания, расстройств мышления, памяти), т.е., в отличие от выключения сознания здесь присутствует отражение, но его содержанием является не реальность, а болезненные переживания.

Количественные расстройства (непсихотические).

По степени нарастания тяжести состояния выделяют следующие непараксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кому.

Оглушение – ориентировка затруднена, имеет фрагментарный характер, восприятие избирательно, осмысление происходящего затруднено, выражена брадифрения, олигофазия. Пациент выглядит трудно доступным для контакта, отрешенным, малоподвижным, выражение лица безразличное. Однако раздражители достаточно большой силы воспринимаются адекватно и дают ослабленную и замедленную ответную реакцию. В связи с этим больного удается «растормошить», но при отсутствии достаточно сильных стимулов извне он снова погружается в «спячку». По выходу из состояния выявляется амнезия на период оглушенности различной степени выраженности. Наиболее легкой степенью оглушения является обнубиляция (обнубилюс – «закрытый облаками»), при которой выявляется более полная ориентировка. Пациент выглядит тугодумным, рассеянным, растерянным, медлительным. Характерно «мерцание» симптоматики – периоды прояснения сознания чередуются с его затуманиванием. Наиболее глубокой степенью оглушения, предшествующая переходу в сопор является сомнолентность – проявляется продолжительными периодами полного отсутствия отражения действительности с адинамией, напоминающей сонливость. Вывести пациента из состояния возможно лишь на короткое время и с помощью очень сильных раздражителей. Необходимо отметить, что различные авторы придает термину сомноленция несколько различное значение в рамках оглушенности. Одни из них (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2002) определяют сомноленцию как среднюю степень оглушенности, другие (Самохвалов В.П. с соавт., 2002) как стадию нарушения сознания, предшествующую оглушенности, третьи (Жмуров В.А., 1994) позиционируют данный психопатологический феномен как форму оглушения, главным диагностическим критерием которого выступает повышенная сонливость.

Сопор – характеризуется полным выключением сознания с сохранением безусловных рефлексов (оборонительный, кашлевой, корнеальный, зрачковый и др.) Аутопсихическая и аллопсихическая ориентировки отсутствуют. Из сопора больного возможно вывести на короткое время чрезвычайно сильными воздействиями, однако при этом он происходящее не понимает, ситуацию не «охватывает» и предоставленный себе снова впадает в прежне состояние.

Кома – представляет собой полное угнетение психической деятельности с отсутствием реакций на любые раздражители. Кроме того, отсутствует безусловно-рефлекторная деятельность. Возможно сохранение деятельности жизненно важных центров – сосудодвигательного и дыхательного, но при неблагоприятном развитии обстоятельств и их функционирование нарушается после чего следует смерть.

Количественные расстройства сознания встречаются при тяжелых соматических заболеваниях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах, острой неврологической патологии (инсульты головного мозга) и др.

Качественные расстройства сознания (психотические).

К качественным расстройствам относятся непароксизмально возникающие помрачения сознания (онейроид, делирий, аменция) и пароксизмально возникающие помрачения сознания (сумеречные состояния, особые состояния – аура сознания).

Непароксизмальные помрачения сознания.

Онейроид (сновидное, грезоподобное помрачение) – характеризуется наплывом непроизвольных фантастических псевдогаллюцинаций на фоне полной алло – и аутопсихической дезориентировки или с сохранением формальной ориентировки. Больной чувствует себя непосредственным участником фантастических переживаний (в отличие от делирия, где больной – заинтересованный зритель). Отсутствует связь между переживаниями и внешним поведением пациента, контакт с больным резко ограничен или невозможен. Продолжительность – недели, месяцы. По выходу из состояния – амнезия событий, происходящих в реальной действительности с сохранением воспоминаний о переживаниях.

Клинический пример.

Пациентка, 25 лет. Одинока, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу, ни к чему не проявляет интерес, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами начинает смеяться без повода. На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных ответов. Удается выяснить, что больная не знает, где находится, потеряла счет времени. В последствии состояние улучшилось. Рассказала, что все это время жила в сказочном мире. Казалось, что находится на берегу моря. Лезла на высокую гору. Вокруг домики, похожие на китайские фанзы, люди, говорящие на китайском языке. Далее шла по лесу, видела перед собой трубу из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Было интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается, как сон – виденного так много, что «все не перескажешь».

Онейроид встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах и др.

Делирий (галлюцинаторное помрачение сознания) – характеризуется ложной ориентировкой в окружающем, возникновением различных нарушений восприятия (иллюзиями, галлюцинациями), в основном зрительными на фоне аллопсихической дезориентировки с сохранением аутопсихической ориентировки, эмоционального напряжения, характер которого связан с нарушениями восприятия, психомоторного возбуждения. На высоте состояния возможно присоединения слуховых и тактильных галлюцинаций. Симптоматика усиливается к вечеру и ночью. Стадии развития: инициальная, иллюзорных расстройств (предделириозная), истинных галлюцинация (истинный делирий). Продолжительность – 5-7 дней. Выход критический – через продолжительный сон или литический – через последовательную смену стадий в обратном порядке. По выходу из состояния – частичная или полная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания. Формы делирия – мусситирующий (бормочущий), профессиональный.

Клинический пример.

Пациент, 37 лет. 3 дня назад появились непонятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить. Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами, по комнате бегают мыши, полусобаки-полукошки. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, был доставлен в психиатрический стационар. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем.

Встречается в постинтоксикационном периоде при алкоголизме, интоксикациях психоактивными веществами, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.

Аменция – наиболее глубокое помрачение сознания, характеризующееся бессвязностью мышления, отсутствием осмысления окружающего, распадом самосознания, тотальной дезориентировкой. Может сопровождаться возбуждением, носящим ограниченный характер (в пределах постели). Стадии течения: предвестников, собственно аменции, выхода. Продолжительность – 1-1,5 недели. Выход литический. По выходу тотальная амнезия на весь период помрачения сознания.

Клинический пример.

Пациентка, 40 лет. Доставлена вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Состояние изменчиво. Временами возбуждена, мечется, срывает с себя белье. Выражение лица тревожное, растерянное. Речь бессвязна: «Вы отняли у меня крошку…Стыдно…Я черт, а не бог…» и.т.д. Из отдельных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, крики, плач детей. Настроение то угнетенное, то эйфорическое. Вместе с тем легко озлобляется. Возбуждение сменяется глубокой прострацией, умолкает, бессильно опускает голову, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. Не знает, где находится, не ориентируется во времени, не может дать данные о себе. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы.

Встречается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, энцефалитах и др.

Пароксизмальные помрачения сознания.

Сумеречные состояния (суженное сознание) – внезапно возникающее и внезапно заканчивающееся состояние, характеризующееся глубокой аллопсихической дезориентировкой, развитием галлюциноза, острого образного бреда, аффектом тоски, страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Состояние сопровождается аффектом тоски, злобы, экстаза. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. По выходу полная амнезия пережитого. Под влиянием бреда, галлюцинаций возможно совершение опасных деяний. Варианты сумеречного состояния: бредовый, галлюцинаторный, ориентированный, амбулаторный автоматизм, фуга.

Клинический пример.

Пациент, 36 лет, милиционер. Всегда был исполнительным, трудолюбивым и дисциплинированным. Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с криком «Бей фашистов!» выбежал на улицу. Соседи видели, как он с пистолетом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление. был возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «фашистов». Недалеко от него лежали трое раненых. Спустя примерно час очнулся в отделении милиции. Долго не мог поверить, что им совершено тяжелое преступление. Помнил, что был дома, но последующие события полностью выпали из памяти. Убедившись в реальности произошедшего, дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя, пытался совершить суицид.

Особые состояния (аура сознания) – нарушение сознания, характеризующееся аллопсихической дезориентировкой, сопровождающейся различными психотическими расстройствами (расстройством «схемы тела», метаморфопсиями, деперсонализацией, дереализацией, явлениями «уже виденного», «уже пережитого» и т.п., истинными галлюцинациями, фотопсиями, аффективными расстройствами и др.), двигательными расстройствами (застывания, возбуждение), острым чувственным бредом, расстройствами памяти. Продолжительность – минуты. Варианты ауры по преобладанию ведущих симптомов: психосенсорная, галлюцинаторная, аффективная. По выходу амнезия на реальные события с сохранением воспоминаний о психологических переживаниях.

Исключительные состояния сознания .

Группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии и сходных по клиническим проявлениям.

Признаки исключительных состояний.

Внезапное начало в связи с внешней ситуацией

Непродолжительность.

Расстроенность сознания.

Полная или частичная амнезия по выходу.

К исключительным состояниям относятся патологический аффект, патологическое опьянение, патологическое просоночное состояние, реакции «короткого замыкания», сумеречные состояния, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания.

Патологический аффект.

Кратковременная, внезапно возникающая, интенсивная эмоциональная реакция.

Фазы развития.

Начальная – нарастание эмоционального напряжения в связи с психотравмирующими факторами (оскорбление, обида и т.п.). Сознание ограничено представлениями, связанными с травмирующими переживаниями. Остальное не воспринимается.

Фаза взрыва. Мгновенно достигает кульминации аффект гнева, ярости. Сознание глубоко помрачено, полная дезориентировка. На высоте нарушения сознания возможно развитие функциональных галлюцинаций. Все это сопровождается двигательным возбуждением, бессмысленной агрессией.

Заключительная фаза. Внезапное истощение сил, переходящее в глубокий сон. По пробуждении – амнезия.

Патологическое опьянение.

Представляет собой токсическое сумеречное состояние сознания. Не развивается у лиц злоупотребляющих алкоголем или болеющих алкоголизмом. Обычно существует преморбидный фон – заболевание эпилепсией, перенесших черепно-мозговые травмы. Практически обязательными являются предшествующие состоянию переутомление, недоедание, астенизация. Патолгическое опьянение возникает вне зависимости от дозы выпитого алкоголя. Не сопровождается физическими признаками опьянения (нарушение двигательной сферы), больной способен совершать тонкие движения. Опьянение не сопрофождается эйфорией, вместо этого развивается тревога, страх, гневливость, отрывочные бредовые идеи. Поведение больного автоматично, немотивированно, нецеленаправленно, имеет хаотичный разрушающий характер. Заканчивается сном с последующей полной амнезией.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном).

Представляет собой состояние неполного пробуждения после глубокого сна, что сопровождается помрачением сознания и глубокой дезориентировкой с продолжающимися сновидениями яркого угрожающего характера, сочетающимися иллюзорными переживаниями и разрушительным двигательным возбуждением. После периода возбуждения наступает пробуждение с реакцией удивления и рассеянности по поводу содеянного. По окончании возбуждения воспоминания не сохраняются.

Реакция «короткого замыкания».

Представляет собой патологическую реакцию в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, которое сопровождается тревожными опасениями, ожиданием непрятностей. Общественно опасное действие провоцируется мгновенно сложившейся, подчас случайной ситуацией. Сознание расстроено, резко выраженные аффективные реакции (гнева, ярости), импульсивные действия. По прошествии реакции – сон.

Пароксизмальные расстройства сознания могут наблюдаться при эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга.