Костный возраст по рентгенограмме кисти таблица. Как определить костный возраст по рентгену кисти

Страница 3 из 18

Оценка пропорций тела

Наряду с измерением роста, целесообразно определять длину верхнего сегмента тела (рост сидя). При измерении длины верхнего сегмента тела голова должна быть фиксирована так же, как и при обычном измерении роста. Необходимо следить за тем, чтобы спина была плотно прижата к вертикальной планке ростомера, образуя с бедрами угол в 90°.
Для оценки полученного результата используются таблицы возрастных норм соотношения верхнего сегмента к нижнему (пропорции тела меняются с возрастом). Выраженные диспропорции могут отмечаться при различных заболеваниях скелета, после облучения области позвоночника, при нарушениях полового развития.

Масса тела

Масса тела является наиболее простым для измерения параметром. Массу тела следует оценивать только в сравнении с ростовыми показателями. В качестве примера можно привести весоростовую диаграмму, на которой перцентили массы тела соотнесены с ростом ребенка.

Костный возраст

Исследование костного возраста имеет важное значение для комплексной оценки роста. Степень созревания скелета может быть оценена по различным костям, но наибольшее распространение получило рентгенологическое исследование костей кисти. Это обусловлено наличием в этой области множества центров окостенения, что позволяет идентифицировать различные стадии созревания скелета на протяжении всего периода роста.

Методики оценки костного возраста:

1. Метод Бухмана (распространен в России): производится рентгенография сразу обеих кистей с лучезапястными суставами и по специальным таблицам с учетом пола ребенка определяется возрастной диапазон, которому соответствует количество оссифицированных ядер с одной или другой стороны.
2. Метод Грейлиха-Пала: оценка по рентгенограмме одной левой кисти с лучезапястным суставом. Определение костного возраста производится по атласу путем сопоставления с фотографиями и описаниями рентгенограмм, которые в определенные возрастные периоды отличаются не только количеством ядер окостенения, но и их размерами и взаимным расположением. После выбора по атласу наиболее похожей рентгенологической картины с помощью таблиц оценивают возраст каждой отдельной кости, а затем высчитывают средний показатель.
3. Метод Таннера-Уайтхауза: также используют рентгенограмму левой кисти и лучезапястного сустава. В соответствии с прилагаемыми описаниями и рисунками поочередно оценивают степень зрелости 20 центров окостенения, а затем по соответствующей формуле рассчитывают костный возраст.

Следует отметить, что само по себе исследование костного возраста имеет относительное значение. Костный возраст может отличаться от хронологического не только при различных
заболеваниях, но и у здоровых детей, у которых эта разница иногда составляет 2-3 года. В то же время сопоставление костного возраста с ростом ребенка, особенно в динамике, может дать весьма ценную информацию о дальнейшем ростовом прогнозе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ КОСТЕЙ КИСТИ Введение Определение возраста по рентгенограммам скелета кисти имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Обычно возраст развития (биологический возраст) определяется по степени оссификации скелета. В мировой практике в качестве удобного критерия биологического возраста принято определять «костный» или «рентгенологический» возраст, так как он является более тонким показателем физиологического состояния и своеобразия конституции исследуемого, чем паспортный возраст и любые антропометрические данные. Сам по себе паспортный возраст свидетельствует только о числе прожитых лет и не всегда совпадает с биологическим возрастом. Состояние костной системы отражает общие процессы развития проходящие в организме. Для определения костного возраста достаточно изучить оссификацию, размеры и соотношение скелета кисти и дистального отдела предплечья, как наиболее доступного для рентгенографии участка скелета и дающего наиболее полную информацию о развитии всего организма. За последние десятилетия произошло и происходит ускорение физического развития детей и подростков, получившее название акцелерации. Акцелерация заставляет по новому подходить к оценкам нормы и патологии в физическом развитии. Влияние акцелерации на рост и развитие скелета проявляется ускорением оссификации, увеличением размеров костей, более ранним исчезновением и уменьшением частоты нахождения псевдоэпифизов. Поэтому оценка по старым стандартам методически неверна, так как это приводит к ошибкам. Для определения костного возраста следует пользоваться таблицами, разработанными в 1968-1977 гг. Определение костного возраста имеет большое диагностическое значение в первую очередь при патологии роста у детей и подростков. Правильное определение костного возраста имеет большую практическую ценность в эндокринологии для диагностики и дифференциальной диагностики микседемы, гипофизарного и церебрального нанизма, некоторых хромосомных заболеваний, нарушений половой дифференцировки, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, вирильного и диэнцефального синдрома, некоторых опухолей надпочечников и яичников и др. Определение костного возраста позволяет контролировать лечение больных гормональными препаратами, которые широко применяются для терапии многих заболеваний, в том числе и для стимуляции роста. Полученные стандарты по оссификации и размерам костей кисти могут быть использованы при судебно-медицинской экспертизе. Поэтому владеть методикой определения возраста по рентгенограммам костей кисти и дистального отдела предплечья необходимо не только врачамрентгенологам, но также и врачам других специальностей, так как от этого часто зависят установление правильного диагноза и проведение рационального лечения больного. Порядок и сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья. Развитие кости характеризуется как качественными, так и количественными показателями. К качественным показателям относятся своевременное появление точек окостенения и синостозирование костей кисти. Эти процессы известны как дифференцированно скелета (оссификация, окостенение). К количественным показателям относится увеличение размеров кости. Благодаря рентгенологическому исследованию приобретена возможность глубоко проникать в динамику окостенения и в течение многих лет наблюдать за всеми особенностями этого сложного процесса. Кроме того, рентгенологический метод исследования позволяет установить контроль над действием различных терапевтических мероприятий, особенно гормональных препаратов. Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования темпа окостенения служат кисти с дистальными отделами предплечий, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большой промежуток времени (13-18 лет). Порядку, срокам окостенения и синостозированию скелета посвящено большое количество работ. Однако в настоящее время установлено, что благодаря процессам акцелерации, окостенение скелета происходит быстрее, чем 20-40 лет назад. Несмотря на этот факт, в руководствах по анатомии, рентгенологии, педиатрии, эндокринологии, судебной медицины приводятся сведения, основанные на исследованиях 30-40 годов. Использование этих таблиц в настоящее время приводит к ошибочным заключениям. Для определения костного возраста следует учитывать стандарты не только по оссификации скелета, но также и по размерам костей кисти в возрастном аспекте. Определение костного возраста по таблицам сроков окостенения и размерам костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев дает возможность получить более достоверные выводы о возрасте исследуемого. Особенно это следует помнить при определении костного возраста в судебномедицинской практике. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны таблицы нормативов сроков окостенения, размеров костей кисти и дистального отдела предплечий, развития эпифизарного хряща и ряда показателей, характеризующих процессы эволюции костей в настоящее время. Представлены результаты исследования возрастных изменений скелета кисти у детей и подростков Киева за период 1969-1974 гг. С этой целью нами изучено 2675 рентгенограмм костей кисти с дистальными отделами предплечий у лиц в возрасте от нескольких дней до 20 лет. Мальчиков и юношей было 1460, девочек и девушек - 1215. Полученные рентгенограммы группировались с учетом возрастной физиологии. Каждая возрастная группа состояла из 30-100 человек. При обработке материала учитывается факт наличия или отсутствия той или иной точки окостенения, независимо от ее размеров. Что касается синостозов, то учитывается возраст, в котором исчезает хрящевая прослойка между метафизом и эпифизом. Нами установлены наиболее ранние и наиболее поздние сроки появления точек окостенения и наступления синостозирования. Кроме того, определены «средние» сроки окостенения. Средними сроками окостенения считаются, когда не менее чем 50% представителей определенного возраста обнаруживают данную фазу дифференцирования костей скелета кисти. Для определения возраста достаточно определить средний срок окостенения, в судебно-медицинской практике учитываются также наиболее ранние и наиболее поздние сроки окостенения. Правильное определение костного возраста и наличия признаков нарушения роста требует соответствующей техники рентгенограммы. Необходимо производить рентгенографию обеих кистей, что даст возможность выявить наличие такого патологического симптома окостенения, как асимметрия. Кисти рук следует уложить на кассету так, чтобы на рентгенограмме оказались захвачены все фаланги пальцев и кости лучезапястного сустава. Обе кисти укладываются на кассету размерами 18x24 или 24x30 см (в зависимости от возраста исследуемого) ладонями книзу так, чтобы ось среднего пальца являлась продолжением оси предплечья. Несовпадение этих осей значительно изменяет угол запястья. Первый палец должен находиться в позиции ротации под углом 30* по отношению к указательному пальцу. Центральный луч направляется на пересечение линии, соединяющей головки III пястных костей обеих кистей, с вертикальной линией, проведенной через центр кассеты. Расстояние от анода рентгеновской трубки до пленки должно соответствовать 100см. По этим рентгенограммам можно определять костный возраст, а также особенности развития костей скелета. Порядок появления точек окостенения и синостозирование подробно изучены Ленинградской школой рентгенологов (1936г.). За последние годы отмечается увеличение интенсивности роста и уменьшение средней продолжительности отдельных фаз окостенения. Наблюдается ускорение темпа окостенения на 0,5-3 года, по сравнению с данными 1936г. Это ускорение происходит неравномерно и зависит от фазы окостенения и пола исследуемого. Ускорение оссификации скелета кисти находится в полном соответствии с отмеченным ускорением физического и полового развития детей и подростков. Темп окостенения в различные периоды жизни различный. Одни возрастные периоды характеризуются повышением интенсивности оссификации скелета (появление сесамовидных костей в I пястно-фаланговом суставе), другие - снижением ее (появление шиловидного отростка и гороховидной кости). Продолжительность отдельных фаз окостенения у мальчиков до синостоза в I пястно-фаланговом суставе длительное, чем у девочек. Общая продолжительность их у мальчиков 15,5 лет, у девочек - 13 лет. Это на 1,5-2 года быстрее, чем по данным 1936 г. Фазы синостозирования, начиная с дистальных фаланг и кончая дистальным эпифизом лучевой кости, продолжительнее у девушек, чем у мальчиков (соответственно 3 и 2 года). Ускорение окостенения в разные возрастные периоды происходит неравномерно. До трехлетнего возраста отмечается незначительное ускорение темпа окостенения (2-6 месяцев) и только трехгранная кость у девочек появляется на один год раньше, чем у мальчиков. До появления дистального эпифиза локтевой кости, который определяется на один год раньше у девочек, ускорения окостенения не наблюдается. Сроки появления шиловидного отростка и гороховидной кости у мальчиков более постоянные, у девочек эти кости появляются на один год раньше, чем поданным 1936г. Стабильность появления этих точек окостенения у мальчиков отмечается также при исследовании детей Москвы, Крайне! о Севера, Польши. Сесамовидные кости в I пястно-фаланговом суставе появляются на 1,5 года раньше как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с данными 1936г. Следующая фаза развития - появление синостозов I пястной кости является показателем включения половых желез в работу эндокринного аппарата. Эта фаза наступает на 1,5-2 года раньше. Дальнейшее синостозирование костей скелета кисти значительно ускорено (на 2-3 года). Дифференцирование костей кисти заканчивается у юношей в 18 лет, у девушек в 16-17лет (табл. 1). Необходимо помнить, что существует определенный порядок появления точек окостенения и синостозирования костей скелета кисти (табл. 1). Допустимы некоторые извращения порядка окостенения. Так, полулунная кость нередко обнаруживается до появления трехгранной, трапециевидные и ладьевидная кости иногда появляются до полулунной, а дистальный эпифиз локтевой кости - раньше трапециевидных и ладьевидной костей. Часто имеет место наступление синостозирования в дистальных фалангах при отсутствии синостоза в I пястной кости. Расценивать эти изменения как патологические следует только в случаях наличия других симптомов нарушения оссификации и роста костей. Половое различие в темпе окостенения проявляется уже с первых дней жизни ребенка, задолго до включения половых желез. Большая дифференцировка костей скелета у девочек и девушек наблюдается на протяжении всего периода оссификации и особенно резко выражена в период полового созревания. Много лет существовала точка зрения, согласно которой темп окостенения зависит от национальности и климатических условий. Прямо или косвенно на это указывали многие авторы. В настоящее время большинство ученых, изучавшие процессы окостенения у жителей различных народов СССР, Польши, Англии, США, Африки, Австралии, Перу приходят к выводу, что при оценке рентгенологического возраста не обязательно пользоваться местными стандартами сроков окостенения. Сопоставление данных по окостенению скелета кисти различных народов показывает, что порядок, сроки окостенения и синостознровання скелета кисти представителей различных национальностей, живущих в различных климатических условиях, примерно одинаковые. У здоровых детей и подростков костный возраст соответствует паспортному. При различных нарушениях для определения темпа окостенения, кроме костного возраста, следует учитывать и другие рентгенологические показатели темпа окостенения: дефицит оссификации (ДО) - разница между паспортным и костным возрастом (в норме ДО равен нулю; допускаются колебания ±1), коэффициент оссификации (КО)- рентгенологический возраст, деленный на паспортный (в норме КО равен единице; допускаются колебания ±0,2). Нами установлено, что для оценки тяжести задержки оссификации и роста наиболее достоверным является показатель КО. Его можно рекомендовать для диагностики и дифференциальной диагностики различных нарушений роста, а также для контроля за целесообразностью и эффективностью лечения больных гормональными препаратами. Как определять рентгенологический возраст в тех случаях, когда имее1ся асимметрия или извращение оссификации? При асимметрии окостенения учитывается наличие точки окостенения, независимо от того, что она имеется только на одной кисти. Например: у мальчика на правой кисти имеется трехгранная кость, а на левой она отсутствует, есть также точки окостенения, которые появляются до трехгранной кости (смотри табл. 1). Рентгенологический возраст по таблице у этого мальчика соответствует трем годам. В случаях извращения оссификации нарушается последовательность появления точек окостенения, благодаря «перескакиванию» через ряд. В таких случаях возраст определяется по наличию более поздних точек окостенения и синостозирования, не учитывая отсутствия предыдущих точек окостенения. Добавочные эпифизы и псевдоэпифизы пястных костей и фаланг пальцев. При нормальном развитии короткие трубчатые кости имеют один эпифиз или точку окостенения. Помимо истинных эпифизов встречаются добавочные псендоэпифизы. Наличие псевдоэпифизов является дополнительной информацией для определения костного возраста. Таблица 1. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозы Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей Эпифизы средних и дистальных фаланг Проксимальный эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные кости Ладьевидная кость Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток локтевой кости Гороховидная кость Сесамовидные кости в пястном суставе Синостоз в I пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в основных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости Наиболее ранний срок мальчик девочка 20 дней 20 дней Наиболее поздний срок мальчик девочка 7 мес. 5 мес. Средний срок мальчик девочка 2 мес. 1 мес. 4 мес. 3 мес. 2 года 1 год 7 мес. 6 мес. 8 мес. 6 мес. 3 года 2 года 1,5 года 1 год 9 мес. 8 мес. 3 года 2 года 2 года 1 год 1 год 10 мес. 4 года 3 года 2,5 года 1,5 года 1 год 1 год 3 года 4 года 5 лет 1 год 1 год 2 года 2 года 4 года 6 лет 6 лет 7 лет 7 лет 9 лет 4 года 5 лет 6 лет 6 лет 8 лет 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 6 лет 12 лет 11 лет 10 лет 8 лет 8 лет 10 лет 7 лет 9 лет 13 лет 15 лет 11 лет 13 лет 12 лет 13,5 лет 9 лет 11 лет 13 лет 12 лет 18 лет 16 лет 15,5 лет 13 лет 14 лет 12 лет 18 лет 16 лет 16 лет 14 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 15 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 14 лет 12 лет 19 лет 17 лет 17 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16 лет 13 лет 19 лет 18 лет 18 лет 16-17 лет Таблица 1а. Средние сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Киева (Л.А. Перепуст). Точки окостенения и синостозирования Мальчики Девочки Головчатая и крючковатая кости Дистальный эпифиз лучевой кости Эпифизы проксимальных фаланг и пястных костей 2 мес. 7-12 мес. 1,5 года 1 мес. 6-12 мес. 1 год Эпифизы средних и дистальных фаланг Эпифиз большого пальца Трехгранная кость Полулунная кость Трапециевидные и ладьевидная кости Дистальный эпифиз локтевой кости Шиловидный отросток Гороховидная кость Сесамовидные кости в 1 пястно-фаланговом суставе Синостоз в 1 пястной кости Синостозы в дистальных фалангах Синостозы в проксимальных фалангах Синостозы в средних фалангах Синостозы во II-V пястных костях Синостоз дистального эпифиза локтевой кости Синостоз дистального эпифиза лучевой кости 2 года 2,5 года 3 года 4 года 6 лет 7 лет 10 лет 12 лет 13,5 лет 1 год 1,5 года 2 года 3 года 5 лет 6 лет 8 лет 9 лет 11 лет 15,5 лет 15-16 лет 17 лет 17 лет 17 лет 13 лет 13-14 лет 15 лет 15 лет 16 лет 18 лет 18 лет 16 лет 16-17 лет Сравнивая данные 1936г. и наши данные, мы убедились, что акцелерация способствует более раннему исчезновению и уменьшению частоты нахождения псевдоэпифизов. В возрасте 1-10 лет у мальчиков и 1 -9 лет у девочек наличие единичных псевдоэпифизов в пястных костях (кроме первой) является нормой. Наличие псевдоэпифизов в I пястной кости наблюдается у мальчиков до 16и у девочек до 14 лет (табл. 2). Наиболее часто псевдоэпифизы встречаются в I и II пястных костях, реже в V и крайне редко в III и IV пястных костях. Псевдоэпифизы в двух костях и более у здоровых детей встречаются редко (5% и 1,5%). Наличие псевдоэпифизов в возрасте старше 8-10 лет следует расценивать как патологию. Такое же диагностическое значение имеют выраженные псевдоэпифизы и наличие множественных псевдоэпифизов. Наличие псевдоэпифизов указывает на торможение роста костей в длину и созревание скелета. Таблица 2. Частота псевдоэпифизов в различные возрастные периоды в зависимости от пола (в процентах). Пол Возраст 1 год 1 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет Итого ВI пястной кости 3,6 4,3 23,3 23,1 40,0 42,9 42,3 36,4 41,5 22,0 23,5 20,4 11,7 4.2 1.5 1,8 17,7 Мужской В других костях 3,6 15,2 23,3 30,8 40,0 39,3 42,3 31,8 12,2 20,3 9,8 8,1 1,5 12,2 Всего В I пястной кости Женский В других костях Всего 7,2 19.5 46,6 53,9 80,0 82,2 84,6 68,2 53,7 42.3 33,3 28,5 11,7 4,2 3.0 1.8 29,9 8,1 25,6 13,0 37,0 39,3 52,0 30,0 25.8 21,3 14,8 4.5 4,8 1,9 14,2 8,1 28,2 56,6 33,3 39,3 32,0 30,0 19.4 2,1 5,6 3,0 11,5 16,2 53.8 69,5 70,3 78,6 84,0 60,0 45,2 23,4 20,4 7,5 4,8 1,9 25,7 Размеры пястных костей и фаланг пальцев Количественные показатели развития костей изучаются при помощи измерения размеров костей кисти. Длина пястных костей и фаланг определяется измерением расстояния между наиболее отдаленными точками в дистальном и проксимальном концах кости. Ширина пястных костей измеряется наименьшим поперечником кости, в этом же месте определяется ширина костномозгового канала и компактного слоя. Производить измерения следует циркулем или цветной линейкой с точностью до 1 мм. Имеющиеся стандарты возрастных размеров пястных костей и фаланг пальцев за 1936 г. устарели и ими пользоваться не следует. Нами разработаны новые современные стандарты размеров коротких трубчатых костей кисти (табл. 3). Изучение индивидуальных различий размеров пястных костей и фаланг пальцев может быть использовано в различных направлениях. Таблица 3. Длина пястных костей у детей и подростков мужского пола. Пястные кости Возраст 1 2 3 4 5 м Id м Id м Id м Id м Id 1 год 17 15-19 27 24-30 24 21-30 23 20-26 21 18-23 2 года 3 года 4 года лет 6 лет 7 лет 0 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет 19 лет 20 лет 19 23 24 28 30 31 34 34 37 39 39 иг 43 44 46 48 48 48 49 16-22 20-26 21-28 25-31 28-31 29-33 31-36 32-36 34-40 36-42 36-42 38-46 39-48 41-48 43-49 45-51 45-52 45-53 45-53 31 37 39 44 46 49 53 55 56 58 59 62 63 68 70 72 72 73 73 28-34 33-41 35-43 41-47 43-50 46-52 49-58 50-59 50-62 52-64 55-64 57-67 57-71 63-73 64-76 67-77 67-78 67-79 67-79 29 35 37 41 44 47 50 52 55 56 57 60 61 65 68 70 70 70 70 26-32 31-39 34-40 36-46 41-47 45-48 46-54 49-56 50-59 51-61 51-64 55-64 56-67 60-70 62-74 66-74 66-74 66-74 66-75 27 31 33 36 39 42 45 46 48 49 50 53 53 57 61 62 62 63 63 24-29 28-34 28-37 33-39 37-42 40-45 41-48 43-49 45-51 45-53 46 55 49-58 49-61 53-62 55-66 57-67 59 68 59-68 59-68 24 28 29 33 36 37 40 40 43 45 45 48 50 53 56 57 57 57 57 21-26 24-31 26-32 30-37 33-38 34-40 37-44 37-44 38-47 42-49 42-49 44-52 46-53 49-57 52-60 53-60 53-61 53-62 53-63 Таблица 4. Длина пястных костей у детей и подростков женского пола. глубина (см) цвет структура сложение глубина (см) цвет структура сложение 0-65 темно-коричневато-серый глыбисто-пылевато-зернистая, ниже ореховато-зернистая на поверхности трещиновато-рыхлое 65-180 темно-серый с коричневато-бурым оттенком, переходящий в грязно-бурый в верхней части комковато-зернисто-ореховатая, в нижней – ореховато-комковатая плотное Располагая стандартами размеров коротких трубчатых костей кисти можно получить дополнительную информацию о возрасте исследуемого. Особенную ценность это приобретает в судебно-медицинской экспертизе, когда поданным отдельных частей скелета необходимо установить возраст и определить личность исследуемого. Данные размеров коротких трубчатых костей кисти позволяют изучить закономерности роста костей в свете проблемы акцелерации в норме и патологии. Разработка стандартов физического развития детей является одним из необходимых условий правильной организации профилактического наблюдения над детьми. Влияние акцелерации на рост пястных костей и фаланг пальцев проявляется достоверным увеличением длины этих костей (но сравнению с данными 1936г.) на 3-6мм у девочек и девушек и на 4-8мм у мальчиков и юношей. Размеры пястных костей до 12 лет несколько больше у девочек, чем у мальчиков, в 13 лет наступает выравнивание их размеров и в последующие годы наблюдаются большие размеры у мальчиков. По сравнению с данными 1936г. выравнивание и перекрест размеров костей у мальчиков и девочек наступает на 2 года раньше. В зависимости от полового различия размеров пястных костей кисти можно различить три периода: 1-й период - с одного года до 12 лет, когда половое различие выражено слабо; 2-й период - с 13 до 14 лет, когда половое различие выражено и 3-й период - с 15 лет и старше, когда половое различие выражено наиболее отчетливо. Размеры проксимальных фаланг (I-IV) до 12 лет больше у девочек, чему мальчиков, V- до 11 лет. В 13 лет наступает выравнивание этих размеров и в последующие годы они больше у мальчиков. Начиная с 15 лет для I-IV проксимальных фаланг и с 13 лет для V - половое различие в размерах выступает отчетливо. Средние фаланги (III-V) больше у девочек до 10 лет, 11-12 лет, половое различие отчетливо прослеживается с 15 лет для II-IV средних фаланг и с 17 лет для V средней фаланги. Дистальные фаланг и больше у девочек до 9-10 лет, половое различие хорошо выражено с 15-16 лет. Необходимо отметить, что половое различие наиболее отчетливо выступает в костях, отличающихся наибольшими размерами (в пястных костях и средних фалангах пальцев). Возрастные изменения пропорций кисти и соотношение длины костей к их ширине. Характерной особенностью человеческой кисти является ее радиальность (значительное превышение длины II пястной кости над Ш и усиление развития I и II пястных костей). Для определения степени относи тельной развитости радиальности и ульнарности пястных костей вычисляется ряд индексов. Изучение этих индексов показало небольшое их значение для диагностики патологии роста. Соотношение пропорций пястных костей изучалось, принимая размеры I пястной кости за единицу. Следует отметить, что эти соотношения не зависят от пола. Определение соотношений пястных костей имеет большее значение для диагностики патологии роста, чем определение абсолютных размеров пястных костей. По этим соотношениям можно определить равномерность роста пястных костей и установить, какие пястные кости отстают в росте больше, какие меньше, что позволяет выявить характерные особенности роста пястных костей при патологии. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального симптома (МК.С) и метакарпального индекса (МК.И). МКС, описанный впервые у больных с синдромом Шерешевского-Тернера, встречается также и у здоровых. В норме касательная линия, проведенная к головкам V и IV пястных костей проходит дистальнее головки III пястной кости. При нарушениях соотношений между пястными костями и при укорочении IV пястной кости эта линия касается головки третьей пястной кости или пересекает ее, что названо соответственно пограничным и положительным МКС. По нашим данным, положительный МКС в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пограничный МКС встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Для изучения пропорций кисти представляет интерес определение метакарпального индекса (МКИ) - соотношения длины IV пястной кости к длине II пястной кости, умноженное на 100. МКИ не зависит от пола, несколько увеличиваясь с возрастом. Для оценки формирования и морфологической изменчивости скелета кисти предлагается определение соотношения длины пястных костей и фаланг пальцев к их ширине (показатель грацильности). Для пястных костей этот показатель изменяется в зависимости от возраста и пола. Увеличение его с возрастом идет неравномерно. У здоровых детей и подростков длина дистальных и проксимальных фаланг IV пальца равна длине IV пястной кости ±2 мм, а дистальную фалангу можно поместить три раза в IV пястной кости. При различных заболеваниях наблюдается преобладание фаланг над пястными костями, эта диспропорция лучше всего выявляется в IV пястной кости. Нами разработаны таблицы средних размеров ширины фаланг; ногтевой бугристости дистальной фаланги и соотношение их длины к ширине, а также соотношение ногтевой бугристости к ширине дистальной фаланги IV пальца. Эти данные являются дополнительной информацией для определения костного возраста, и позволяют определить ряд симптомов, ценных для диагностики патологии роста. Размеры костей запястья Изучение размеров костей запястья позволяет получить дополнительные данные для определения костного возраста, а также для уточнения диагноза различных форм интерсексуализма. Размеры головчатой и крючковатой костей до 9 лет больше у девочек, чем у мальчиков. Начиная с 10 лет наступает выравнивание их размеров и с 11 лет эти размеры больше у мальчиков, чем у девочек. Для других костей запястья их размеры до 11 лет больше у девочек, в 12 лет наступает выравнивание размеров и, начиная с 13- 14-летнего возраста, идет заметное увеличение этих размеров у мальчиков. Половое различие костей запястья наблюдается в определенные возрастные периоды. Для головчатой, крючковатой, полулунной костей и эпифиза лучевой кости их размеры достоверно отличаются у мальчиков и девочек, начиная с 13-14 лет. Для других костей запястья - с 15-16 лет. Размеры шиловидного отростка, увеличиваясь с возрастом, отличаются несколько большими размерами у мальчиков и юношей. Изучение влияния акцелерации на рост шиловидного отростка показало достоверное увеличение его размеров (по сравнению с данными 1936г.) как у мужчин, гак и у женщин. Угол запястья или карпальный угол образуется пересечением двух линий, одна из которых касается проксимального края ладьевидной и полулунной костей, а другая - трехгранной и полулунной. Нами установлено, что угол запястья не зависит от пола и возраста, и колеблется от 121" до 137°, составляя в среднем 128,9 ±0,24. Структура костей кисти Особенностью трубчатых костей на рентгенограммах является наличие хорошо выраженного компактного вещества (корковою слоя) в диафизах, окружающего костномозговой канал. Кость состоит из коркового слоя, губчатого вещества, костномозгового канала, эпифизарного и суставного хряща. О скорости костеобразования и костеразрушения можно судить по толщине кортикального слоя и костномозгового канала, развитие кортикального слоя характеризует также степень минерализации скелета. Измерение ширины компактного слоя, костномозгового канала и вычисление показателя компактности проводится на II пястной кости. Ширина костномозгового канала не зависит от пола исследуемого во всех возрастах, кроме 1; 3; 9; 19 лет. Возраст мало влияет на этот показатель, происходит незначительное увеличение ширины костномозгового канала у мальчиков от 3 до 4мм и у девочек от 2 до 4 мм. Ширина компактного слоя значительно увеличивается с возрастом, половое различие отмечено в возрасте 8; 11; 13; 16-20 лет. Ширина компактного слоя несколько меньше у девочек, чем у мальчиков. В возрасте 7 лет происходит удваивание ширины коркового слоя, а в 14 лет она утраивается. Своей наибольшей ширины компактный слой достигает у девушек в возрасте 15-16 лет, у юношей утолщение коркового слоя продолжается до 20 лет. Показатель компактности - соотношение компактного слоя к ширине пястной кости, значительно зависит от возраста. Увеличение его идет неравномерно, значительное увеличение отмечено в возрасте 7 и 15 лет у мальчиков, 7 и 12 лет у девочек. Достоверное половое различие установлено в возрасте 1; 2; 5, 12-14 лет. Развитие эпифизарного хряща или зоны энхондрального роста Продольный рост кости происходит главным образом путем эпифизарного роста. На рентгенограммах видна хрящевая зона эпифизарного хряща в виде поперечной полосы просветления и зона предварительного обызвествления, которая находится на границе между хрящевой зоной и губчатым веществом метафиза кости в виде гладкой темной узкой полосы. У детей первых лет жизни зона предварительного обызвествления несколько выпукла в сторону эпифиза. С возрастом она постепенно уплощается, а в пубертатном периоде ее центральный отдел несколько прогибается к диафизу. Хрящевая зона и зона предварительного обызвествления наиболее широкие в первые 5 лет жизни ребенка. С возрастом эти зоны постепенно истончаются, а в фазе синостозирования полностью исчезают. Синостоз свидетельствует о прекращении энхондрального роста. На месте бывшей зоны роста в течение 1 2 лет сохраняется поперечная интенсивная полоса, обусловленная плотностью костной ткани. Рентгенологические признаки нарушения роста и оссификации Нарушение темпа оссификации является одним из симптомов патологии роста. Изменение темпа окостенения, как правило сочетается с другими рентгенологическими признаками патологии роста, которые всегда следует учитывать при определении возраста по рентгенограммам костей кисти. Признаками патологического окостенения являются: 1) извращение темпа окостенения, 2) асимметрия окостенения, 3) извращение последовательности окостенения и 4) изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов или добавочных эпифизов. Изменение темпа окостенения проявляется в ускорении или торможении оссификации. Наиболее выраженное торможение окостенения наблюдается при микседеме и гипофизарном нанизме (до 12 лет), несколько меньше задержка оссификации при спондило-эпифизарной дисплазии. болезни Иценко-Кушинга, опухолях надпочечников обменного типа (до 7 лет). При синдроме Шерешевского-Тернера, церебральном нанизме, адипозо-генитальной дистрофии торможение окостенения до 6 лет. Задержка оссификации отмечается при нарушениях половой дифференцировки, евнухоидизме, гипофизарном гигантизме, при сахарном диабете. При хондродисплазии торможение окостенения имеет место в периоде детства. В препубертатном периоде и периоде полового созревания окостенение соответствует норме или несколько ускорено. Задержка окостенения наблюдается также при многих соматических заболеваниях (бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени, при различных хронических инфекциях). Торможение окостенения отмечено при почечном рахите, цистиновой болезни, авитаминозах, при неполноценном питании. Необходимо отметить, что при этих заболеваниях задержка окостенения менее выражена (до 4 лет). Ускорение окостенения отмечено при опухолях эпифиза, опухолях надпочечников вирильного и обменно-вирильного типа, некоторых опухолях яичников (до 7 лет). При адреногенитальном синдроме и преждевременном половом развитии имеет место резко выраженное ускорение оссификации (3-13 лет), эти больные часто к пяти годам по костному возрасту соответствуют возрасту половозрелого субъекта. Ускорение окостенения наблюдается также при некоторых опухолях мозга, диэнцефальном синдроме, иногда при церебральном нанизме. Незначительное ускорение оссификации наблюдается при тиреотоксикозе (1 -3 года). Асимметрия окостенения появление точек окостенения не в одно и то же время на обеих кистях. Эта аномалия окостенения часто наблюдается при различных эндокринных расстройствах (микседеме, болезни Иценко-Кушинга, гипофизарном и церебральном нанизме). Нарушение порядка окостенения или нарушение правильной последовательности появления ядер окостенения. Этот симптом наблюдается при болезни Иценко-Кушинга и различных форм нанизма. Изменение источников окостенения - наличие псевдоэпифизов добавочных эпифизов. Эта аномалия часто встречается при различных формах задержки роста, при болезни Кашипа-Бека. Учитывать ее следует только в тех случаях, когда эта аномалия имеет место в возрасте старше 10 лет и наличие множественных псевдоэпифизов. При определении костного возраста необходимо учитывать также другие симптомы нарушения роста костей в длину. К ним относятся изменения в метаэпифизарных зонах (определение патологических ниш метафизов, выростов эпифизов в сторону метафизов и синостозов в виде мостиков), наличие поперечных тяжей метафизов. К рентгенологическим признакам нарушения роста костей относятся также диспропорция в росте отдельных костей кисти (укорочение IV и V пальца, преобладание фаланг над пястными костями, истончение отдельных костей, увеличение ногтевой бугристости дистальных фаланг), изменение метафизов (сужение или расширение), изменение эпифизов (уплощение, увеличение, деформация), увеличение или уменьшение угла запястья, наличие конкресценции костей запястья (сращение отдельных костей), что наблюдается при синдроме Шерешевского-Тернера и некоторых формах интерсексуализма. Одним из симптомов патологии роста является наличие метакарпального симптома. При определении возраста по рентгенограммам кистей с научной целью, для диагностики и дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, а также для школьных врачей и педиатров достаточно пользоваться средними показателями сроков окостенения и размеров костей кисти. При судебномедицинской экспертизе более достоверные выводы о возрасте исследуемого можно получить, учитывая возможные варианты сроков окостенения, размеров костей кисти, их соотношений и показателей. Иногда приходится определять костный возраст по каждой кости отдельно и выводить средний возраст по полученным данным после измерения костей кисти.

Служит хорошим показателем биологического возраста для всех пе­риодов онтогенеза, начиная с утроб­ного и кончая периодом старения. В процессе роста кости претерпевают ряд характерных изменений, кото­рые могут фиксироваться на рентге­нограммах. Основными показателя­ми возрастной дифференцировки являются ядра окостенения и обра­зование синостозов.

Рентгенографический метод по­зволяет определить, на какой стадии по отношению к дефинитивному (взрослому) состоянию находится ре­бенок по тому или иному признаку. Для определения скелетной зрелости обычно выбирают кисть, поскольку в ней содержится большое количество центров окостенения. Метод дает точ­ные показатели, а здоровью ребенка при этом ничто не угрожает, так как дозировка рентгеновских лучей бе­рется минимальной: она приблизи­тельно соответствует дозе естествен­ного облучения, получаемого челове­ком, к примеру, в течение недельного пребывания в горах. Для оценки кос­тного возраста определяют время и последовательность появления оча­гов окостенения, а также степень развития и сроки образования сино­стозов по атласам оценочных рентге­нограмм, стандартизированных соот­ветственно возрасту.

Один из первых подобных атласов был разработан американцем Т. Тоддом в 1937 г. Позднее на основе этого атласа американские исследователи В. Грейлих и С. Пайл создали свой до сих пор используемый педиатрами атлас (Greulich and Pyle, 1950). Они собрали и оценили большое количе­ство рентгенограмм кисти и запястья у детей разного возраста, вывели на этой основе средний оценочный балл для каждой отдельной кости (всего использованы данные по 30 костям), а затем выбрали рентгеновские сним­ки для каждого возраста (отдельно для мальчиков и девочек), как можно полнее соответствующие этим оценкам, в качестве стандартных. (В атлас вошли рентгеновские сним­ки с «эталонными» стандартами как для отдельных костей, так и для каж­дой возрастной стадии в целом. При этом, хотя создатели метода и пред­полагали, что те, кто будет использо­вать их метод, должны будут идти от «частного к общему», на практике оп­ределение производится сразу по сум­марным рентгенограммам, что с неиз­бежностью приводит к многочислен­ным ошибкам).

Хотя в силу своего удобства атласы все еще широко используются в иссле­дованиях по физическому развитию детей и подростков, они содержат ряд принципиальных методических недо­статков, ограничивающих их при­менение. Помимо того, что существу­ют значительные вариации между детьми из различных социально-эко­номических и расовых групп, имеется также значительная генетическая де­терминированность порядка появле­ния центров окостенения. Поэтому не­появление того или другого центра окостенения в «нужное» («стандарт­ное») время необязательно означает отставание по костному возрасту, а окончательная оценка должна учиты­вать все без исключения кости. Второй существенный недостаток состоит в том, что серии рентгенограмм в атла­се организованы по годовым интерва­лам, хотя понятие «скелетного года» коренным образом отличается от года хронологического.

Чтобы избежать подобного недо­статка, были разработаны методичес­кие подходы, в большей мере исполь­зующие количественные методы. Так, выдающийся британский ауксолог Дж. Таннер вместе со своими кол­легами Р. Уайтхаузом и М. Хили предложили систему оценки, полу­чившую название ТУ-1 (по началь­ным буквам фамилий двух первых авторов - Tanner-Whitehouse), кото­рая впоследствии была модифициро­вана ими же в систему ТУ-2 (Tanner et al., 1983). Суть метода заключает­ся в том, что каждой из костей (всего в анализе используется 20 костей) да­ется оценка в соответствии с 8 или 9 предварительно выделенными стан­дартными стадиями созревания. В дальнейшем эти баллы суммируются и сопоставляются с процентным рас­пределением суммарных баллов в «стандартной» группе того или ино­го хронологического возраста. Неред­ко этот метод называют также «про­центным созреванием». Метод Таннера-Уайтхауза использует только один набор стандартов как для мальчиков, так и для девочек. Последние при этом всегда получают более высокие баллы, что отражает значительное опережение по темпам окостенения, свойственное женскому полу практи­чески на протяжении всего ростово­го периода: с момента рождения (и даже во внутриутробном периоде) и до наступления зрелости костный воз­раст мальчиков составляет 80% тако­го девочек.

Два других метода количествен­ной оценки костного возраста связа­ны с именем другого выдающегося ауксолога, А. Роча, и с известным центром изучения роста и разви­тия - Фелсовским научно-исследо­вательским институтом, располо­женным в Йеллоу-Спрингс (штат Охайо, США). Роч с соавторами раз­работали два метода: метод РУТ (Roche-Wainer-Tissen) - для опреде­ления костного возраста по коленной чашечке, и фелсовский метод, с ис­пользованием традиционных костей кисти и запястья (Roche et al., 1975, 1988). В отличие от метода Таннера-Уайтхауза, фелсовский метод учиты­вает некоторые соотношения разме­ров в виде индексов между линейны­ми размерами длинных костей кисти и запястья, а также включает в ана­лиз большее количество костей.

Возрастные изменения костной системы, с учетом иных, чем у рас­тущего организма критериев, ис­пользуются для определения биоло­гического возраста на протяжении всего периода постнатального онто­генеза. В периоде старения в каче­стве критериев используются сроки проявления остеопороза и остеоскле­роза, различные деформации в обла­сти суставов и т. д. (Интересующих­ся отсылаем к фундаментальному труду О.М. Павловского «Биологи­ческий возраст у человека», 1987).

Зубной возраст, или зубная зрелость

Традиционный метод определения зубного возраста основан на учете числа (на данный момент) и последо­вательности прорезавшихся зубов (как молочных, так и постоянных) и сопоставления этих данных с суще­ствующими стандартами. Использу­ется в качестве показателя биологи­ческого возраста только до 13-14лет, так как молочные зубы прорезывают­ся с 6 месяцев до 2 лет, а постоян­ные - в среднем с 6 до 13 лет (за ис­ключением третьих моляров).

Молочные зубы начинают каль­цинироваться с 4-го по 6-й месяц внутриутробной жизни и к моменту рождения находятся на разной степени развития. Примерно к 6-му меся­цу первого года жизни (существуют значительные внутри- и межгруппо­вые вариации этого и других показа­телей) прорезываются первые молоч­ные зубы, обычно центральные ниж­ние резцы. К 6 годам, как гласит пословица, «зубов полон рот», так как в это время, как правило, еще це­ликом сохранена молочная смена зу­бов, а постоянные зубы практически полностью сформированы и готовы к прорезыванию. Первыми прорезыва­ются первые постоянные моляры (ко­ренные зубы). Это происходит при­мерно в одно время с выпадением мо­лочных резцов.

На рис. VI. 11 изображены цифры среднего возраста прорезывания по­стоянных зубов. Хотя существуют значительные вариации времени про­резывания отдельных категорий зу­бов и последовательности их появле­ния, тем не менее, среди отдельных категорий зубов можно выделить це­лый ряд « маркеров », которые служат отражением определенных стадий развития. Среди них - второй посто­янный моляр, который прорезывает­ся примерно в 12 лет (в Великобрита­нии этот зуб носил название «рабоче­го», так как, согласно «Положению о заводах и фабриках», именно с этого возраста дети могли приниматься на работу. В те времена, когда докумен­тация относительно точной даты рож­дения ребенка зачастую отсутствова­ла, такой критерий оказывался весь­ма полезным). Третий постоянный моляр, так называемый «зуб мудрос­ти », может прорезываться практичес­ки в любом возрасте, начиная с 18 лет, и не представляет никакого интереса в плане показателей зрелости.

Половые различия в прорезыва­нии молочных зубов практически от­сутствуют, но по прорезыванию по­стоянных зубов, как и по достижению костной зрелости, девочки опережа­ют мальчиков, при этом наибольшие различия отмечены в сроках прорезы­вания клыков (рис. VI. 11).

При кажущейся простоте метод определения зубного возраста может представлять некоторые трудности, так как различные авторы придер­живаются разных критериев при оценке зуба как «прорезавшегося». В отечественной литературе приня­то считать зуб «прорезавшимся» при первом его появлении через десну.

В последнее время предложены новые методы определения зубного возраста, с использованием стадий формирования зубов по рентгено­граммам челюстей. Определяются степень кальцификации, количество вторичного дентина и цемента зубов, с помощью специальных методик ведется подсчет числа ежегодных кольцевых отложений цемента. Осо­бое значение эти методы приобрета­ют в период с 2 до 6 лет, когда новые зубы практически не прорезывают­ся, а также после 13 лет. Именно в это время степень кальцификации зубов, определяемая по рентгено­граммам челюстей, приобретает осо­бо важное значение. Критерии для оценки различных стадий кальци­фикации были разработаны Демирджаном с соавторами по аналогии с системой оценки костной зрелости по методу Таннера-Уайтхауза.

Работами многих ученых, в част­ности, С. Гарна, показано наличие четкого генетического контроля над различными стадиями формирова­ния и появления зубов. Связь между показателями костной и скелетной зрелости в целом невелика, корреля­ция между костным и зубным возра­стом не превышает 0,4 (Tanner, 1978). * Определение зубного возраста на­ходит широкое применение в крими­налистике, является одним из основ­ных методов оценки индивидуаль­ного возраста при исследовании ископаемых материалов; служит на­дежным показателем возрастного статуса индивида в тех случаях, ког­да по каким-либо причинам неизве­стна точная дата рождения ребенка.

Определение костного возраста. Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образование синостозов.

По мнению исследователей, костный возраст больше, чем какой-либо другой показатель, коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания). На основе костного возраста можно относительно точно (вероятность ошибки ±1,5-2 см) предсказать окончательный рост юношей и девушек.

Существует несколько методов определения костного возраста по дифференцировке и зрелости скелета (время появления эпифизов, фаза их развития, время слияния эпифизов с метафизами - синостозирование). Наиболее показательны эти процессы в костях кистей из-за достаточно большого числа ядер окостенения и эпифизарных зон. Костный возраст легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. Для определения костного возраста ребенка полученные рентгенограммы сравнивают с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам (см. приложение) (рис. 26).

Дифференцировка скелета имеет не только возрастные, но и половые особенности: девочки опережают мальчиков, причем половое различие темпов окостенения проявляется уже с первого года жизни.

В дальнейшем костный возраст девочек также опережает костный возраст мальчиков на 12-18 мес. В пубертате половое различие по этому показателю достигает в среднем 18-24 мес.

По костному возрасту можно оценить динамику полового созревания. Началу активного функционирования половых желез соответствует появление сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе. При этом у девочек отмечается начальное развитие молочных желез и оволосение лобка I-II степени, а у мальчиков - начальное увеличение яичек и наружных гениталий с возможным появлением волос на лобке. К моменту синостозирования I пястной кости у девочек появляются первые менструации, а у мальчиков - регулярные поллюции. В период от начала закладки сесамовидной кости в I пястнофаланговои суставе до окончания синостозирования в I пястной кости наиболее быстро увеличивается длина тела: это так называемый пубертатный скачок роста, он длится 1 1 / 2 -2 года.

В ИЭЭиХГ АМН СССР разработана рентгенологическая таблица костного возраста для здоровых детей и подростков средней полосы РСФСР [Жуковский М. А. и др., 1980]. Учитывались длина и масса тела, окружность грудной клетки и половое развитие обследуемых. Были установлены "средние", "наиболее ранние" и "наиболее поздние" сроки появления точек окостенения и синостозирования в зависимости от возраста " пола детей.

При нарушениях полового развития динамика оссификаци" нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении стадии полового развития. Вместе с тем степень опережения (или отставания) костного созревания - один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах ППР, отставание - при гипогонадизме.

Пневмопельвиография представляет собой введение газа в полость малого таза с последующим рентгенологическим исследованием этой зоны и проводится при подозрении на патологические отклонения в состоянии внутренних половых органов. Данная процедура требует тщательной предварительной очистки кишечника и опорожнения мочевого пузыря. Для введения газа (обычно кислорода, реже двуокиси углерода) делают прокол брюшной стенки на 5-6 см ниже пупочного кольца. Детям младше 10 лет процедуру делают под наркозом.

Данный метод применяется в настоящее время для дифференциальной диагностики анорхизма и брюшного крипторхизма у мальчиков, при подозрении на синдром Шерешевского-Тернера, Штейна-Левенталя, опухоль яичников у девочек, а также при некоторых формах интерсексуализма.

Среди других рентгенологических исследований для дифференциальной диагностики нарушений полового развития можно упомянуть рентгенологическое исследование черепа в боковой проекции (в основном оценивается состояние турецкого седла). В отдельных случаях применяется пневморетроперитонеум - введение газа в забрюшинное пространство для рентгенологической визуализации надпочечников (при подозрении на адреногенитальный синдром, андростерому или другое заболевание надпочечникового генеза).

Генитография. Смысл исследования состоит в рентгенологической визуализации половых и мочевых путей. Генитография позволяет уточнить анатомическую аномалию мочеполовой системы. Контрастирование урогенитального синуса при некоторых формах интерсексуализма позволяет установить соотношения наружной части уретры и влагалищного отростка. Данный вид исследования имеет несомненное значение для планирования вмешательства и определения объема корригирующей (феминизация или маскулинизация наружных гениталий) пластической операции.

Костный возраст характеризует биологическую зрелость организма. Основными показателями возрастной дифференцировки костей скелета являются ядра окостенения и образование синостозов. По мнению исследователей, костный возраст больше, чем какой-либо другой показатель, коррелирует с параметрами зрелости организма (длина тела, темпы роста, стадия полового созревания).

На основе костного возраста можно относительно точно (вероятность ошибки ±1,5—2 см) предсказать окончательный рост юношей и девушек. Существует несколько методов определения костного возраста по дифференцировке и зрелости скелета (время появления эпифизов, фаза их развития, время слияния эпифизов с метафизами — синостозирование).

Наиболее показательны эти процессы в костях кистей из-за достаточно большого числа ядер окостенения и эпифизарных зон. Костный возраст легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. Для определения костного возраста ребенка полученные рентгенограммы сравнивают с нормативами костного созревания по специальным рентгенологическим таблицам.

Дифференцировка скелета имеет не только возрастные, но и половые особенности: девочки опережают мальчиков, причем половое различие темпов окостенения проявляется уже с первого года жизни. В дальнейшем костный возраст девочек также опережает костный возраст мальчиков на 12—18 мес. В пубертате половое различие по этому показателю достигает в среднем 18—24 мес. По костному возрасту можно оценить динамику полового созревания. Началу активного функционирования половых желез соответствует появление сесамовидной кости в I пястно-фаланговом суставе.

При этом у девочек отмечается начальное развитие молочных желез и оволосение лобка I—II степени, а 60 у мальчиков — начальное увеличение яичек и наружных гениталий с возможным появлением волос на лобке.

К моменту синостозирования I пястной кости у девочек появляются первые менструации, а у мальчиков — регулярные поллюции.

В период от начала закладки сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе до окончания синостозирования в I пястной кости наиболее быстро увеличивается длина тела: это так называемый пубертатный скачок роста, он длится 1,5—2 года. При нарушениях полового развития динамика оссификации нарушается, что учитывается как в диагностике, так и при определении стадии полового развития.

Вместе с тем степень опережения (или отставания) костного созревания — один из критериев целесообразности и перспективы медикаментозного лечения. Ускорение костного созревания отмечается при различных формах ППР, отставание — при гипогонадизме.

«Нарушения полового развития», М.А.Жуковский

Обследование детей с нарушениями полового развития начинают с целенаправленного сбора анамнеза и оценки физического и полового развития. При сборе анамнеза важно определить, не было ли аномалий соматического развития у родителей больного или у членов их семей, не имелось ли среди родственников обследуемого ребенка больных с нарушением полового развития. Целесообразно выяснить, как проходило половое развитие у…

В эндокринологии половых нарушений принципиально важное значение имеет установление концентрации «заинтересованных» гормонов в крови или моче. Определение тропных гормонов гипофиза, гормонов половых желез и их метаболитов возможно биологическим, химическим методами и методом конкурентного связывания. Так, определение биологической активности ЛГ и ФСГ основано на реакции матки, яичников, предстательной железы неполовозрелых крыс на внутрибрюшинное введение биологической жидкости…

Биологическая активность человеческого ХГ сходна с таковой ЛГ, поэтому в норме при введении ХГ происходят стимуляция клеток Лейдига и повышение продукции тестостерона. Существует много модификаций пробы, но ее клиническое значение сводится к выявлению функциональной активности эндокринной части гонад. В прежние годы эту активность оценивали по экскреции 17-КС с суточной мочой (до пробы и при ее…

Синтетические аналоги ЛГ-РГ (люлиберин, релефакт, релизорн, криптокур) применяются с диагностической целью для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы при нарушениях полового развития у детей. Смысл пробы в определении способности гонадотрофов гипофиза реагировать на стимуляцию ЛГ-РГ повышением уровня ЛГ и ФСГ в крови. Наиболее распространенный вариант пробы: внутривенно вводят 50—100 мкг (или 2,5 мкг/кг) препарата и определяют…

Базальный (фоновый) уровень гормонов Чаще характеризует заболевание в общем, но по нему не всегда можно определить точную первичную локализацию нарушения. Так, например, при задержке пубертата у мальчика-подростка уровень тестостерона крови будет снижен, но в основе этого явления может лежать и первичный, и вторичный гипогонадизм, а также и просто конституциональная задержка полового созревания. Для уточнения уровня…