ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ ПЕРВОГО КУРСА МАКСИМОВ СЕРГЕЙ

Преимущества ПВК.

Надежный венозный доступ.
Быстрое и эффективное введение точной дозы
лекарственного препарата.
Экономия времени медицинского персонала, затрачиваемого
на венепункции при частых внутривенных инъекциях.
Минимизация психологической нагрузки на пациента.
Двигательная активность и комфорт пациента.

Показания для катетеризации периферической вены.

1. Первый этап перед постановкой центрального венозного катетера.
2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.
3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя
осуществлять это пероральным путем.
4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным,
необходимость в длительной инфузионной терапии.
5. Регидратация организма.
6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков.
7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях.
8. Переливание препаратов крови.
9. Парентеральное питание.
10. Забор крови для клинических исследований.
11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.
12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).

Противопоказания к катетеризации периферических вен.

Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный
доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают
на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.
1. Противопоказания, указывающие на предпочтение центрального венозного доступа:
· введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки
(например, растворы с высокой осмолярностью);
· переливание больших объемов крови и ее компонентов;
· необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.);
· все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.
2. Противопоказания, которые требуют выбор другого участка для катетеризации периферической
вены:
наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;
вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Виды катетеров.

Цвет
Размеры
Пропускная способность
ПВК
Область применения
Оранжевый
14G
(2,0 х 45 мм)
270 мл/мин.

препаратов крови.
Серый
16G
(1,7 х 45 мм)
180 мл/мин.
Быстрое переливание больших объемов жидкости или
препаратов крови.
Белый
17G
(1,4 х 45 мм)
18G
(1,2 х 32-45 мм)
125 мл/мин.
Переливание больших объемов жидкости и препаратов
крови.
Пациенты которым проводится переливание препаратов
крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.
Розовый
20G
(1,0 х 32 мм)
54 мл/мин.
Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3
литров в сутки).
Голубой
22G
(0,8 х 25 мм)
31 мл/мин.
Пациенты на длительной внутривенной терапии,
педиатрия, онкология.
Желтый
24G
(0,7 х 19 мм)
26G
(0,6 х 19 мм)
13 мл/мин.

12 мл/мин.
Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.
Зеленый
Фиолетовый
80 мл/мин.

Виды катетеров.

Устройство катетеров.

Устройство внутривенного
катетера
1 - катетер на игле;
2 - коннектор Луер с заглушкой;
3 - дополнительный порт для
болюсного введения растворов;
4 - крылышки для фиксации
катетера.

Техника проведения манипуляции:

Стандартный набор для катетеризации периферической вены:
1.
лоток
2.
стерильные ватные шарики и салфетки
3.
лейкопластырь и клеящая повязка (фиксирующий
пластырь)
4.
5.
периферические внутривенные катетеры нескольких
размеров
6. жгут
7. стерильные перчатки
кожный антисептик

ШАГ 1. Выбор места пункции.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения
пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для
катетеризации.
Периферические венозные катетеры предназначены для установки
только в периферические вены.
Приоритеты по выбору вены для пункции:
1.
Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми
коллатералями.
2.
Вены с не доминирующей стороны тела (у правшей - левая, у
левшей - правая).
3.
Сначала использовать дистальные вены
4.
Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь
5.
Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
6.
Вены с наибольшим диаметром.
7.
Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине
канюли.
Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная
сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья).

ШАГ 1. Выбор места пункции.

Считаются непригодными для катеризации следующие вены:
1.
Вены нижних конечностей
2.
Места изгибов конечностей
3.
Ранее катетеризированные вены
4.
Вены, расположенные близко к артериям
5.
Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti).
6.
Вены ладонной поверхности рук
7.
Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или
химиотерапия.
8.
Вены поврежденной конечности.
9.
Плохо визуализируемые поверхностные вены;
10. Хрупкие и склерозированные вены;
11. Области лимфааденопатии;
12. Инфицированные участки и участки повреждения кожи;
13. Глубоко лежащие вены.

ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на
следующие критерии:
1.
диаметр вены;
2.
необходимая скорость введения раствора;
3.
потенциальное время нахождения катетера в вене;
4.
свойства вводимого раствора.
5.
катетер ни в коем случае
не должен полностью закупоривать
вену;

1.
Обработайте руки;
2.
соберите стандартный набор для катетеризации вены;
3.
проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;
4.
убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;
5.
обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;
6.
разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте
возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;
7.
приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;
8.
наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;
9.
попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;
10. выберите вену путем пальпации;
11. снимите жгут;
13. повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;
14. наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;

ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера

15. обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте
высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО
16. зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;
18. возьмите катетер выбранного диаметра;
19. убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.
20. введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;
21. при появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить.
22. зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не
удаляется);
23.
24. пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с
учетом правил безопасности;
25. имо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи.
26. снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер и присоедините инфузионную систему;
27. зафиксируйте катетер на конечности;
28. зарегистрируйте процедуру катетеризации вены, согласно требований лечебного учреждения;
29. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ

ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером

1.
Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного
прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных
перчатках.
2.
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность
которых могла быть инфицирована.
3.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови
промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.
4.
5.
Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека,
покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при
болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.
6.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность
для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
7. Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным
раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при загрязнении, либо раз в три дня.

Удаление венозного катетера

1.
Обработайте руки
2.
прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)
3.
обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки
4.
от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц
5.
медленно и осторожно удалите катетер из вены
6.
осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут
7.
место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации
стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку
и не мочить место катетеризации в течение суток.
8.
проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование
катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и
направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).
9.
10. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарноэпидемиологического режима.
зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера

Последующие венепункции

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок
ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения
ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации
относительно выбора места венепункции:
1.
Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72(96) часов,
обратите внимание на рекомендации производителей.
2.
Каждая последующая венепункция производится на противоположной
руке или выше по ходу вены предыдущей венепункции.

Возможные осложнения:

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен
значительно менее опасная процедура по сравнению с
катетеризацией центральных вен, она несет в себе
потенциал осложнений, как и любая процедура,
нарушающая целостность кожного покрова. Большинства
осложнений можно избежать, благодаря хорошей
манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению
правил асептики и антисептики и правильному уходу за
катетером.

Воздушная эмболия

Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных
элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВК, а также
прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором
лекарственного средства опустеет; применять устройства для
внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было
опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить
поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет
надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной
эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном
периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное
давление в периферийных венах может образоваться при выборе места
установки ПВК выше уровня сердца.

Тромбоэмболия

Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять
минимально возможный диаметр ПВК, обеспечивающий непрерывное
обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.

Флебит

Следует использовать асептическую технику установки ПВК, выбирать
минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых
для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для
предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение
лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью;
проводить замену ПВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от
условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

В современной медицине постоянно возникает необходимость в однократном или экстренном введении в вену лекарственных препаратов (например, антибиотик, обезболивающее средство) или в отборе проб крови для дальнейшей диагностики и проведения лабораторных исследований. Добиться эффективности в этом деле можно лишь посредством катетеризации вен.

Таким образом, катетеризация вен представляет собой ввод специального инструмента – катетера в соответствующий венозный просвет путем подкожной вене пункции или при помощи венесекции. Задача манипуляции состоит в том, чтобы провести диагностику крови или добиться лечебного эффекта в пользу пациента.

В свою очередь, венозный (внутривенный) катетер – это специальное медицинское приспособление (игла с тонкой полой трубкой) небольших размеров, которое предназначено для получения доступа к кровяному руслу посредством введения в вену.

Существует два основных типа канюлирования: катетеризация центральных вен и периферических.

Данная процедура, как правило, проводится либо в отделении реанимации, либо в местах интенсивной терапии с участием опытного врача.

Основные методы процедуры, закрепления катетера и выбора вен

Существует несколько популярных методик введения катетера в вену, например:

Самое важное, что стоит помнить при вводе катетера – в случае неправильного введения стоит незамедлительно его извлечь и попытаться заново ввести, но уже в другой точке пункции.

При этом ни в коем случае нельзя прилагать какие-то усилия, чтобы протолкнуть катетер дальше, иначе избежать повреждения места пункции или сосуда не удастся.

Обязательно, после ввода катетера, его необходимо надежно зафиксировать, а именно:

Отзыв нашей читательницы - Алины Мезенцевой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о натуральном креме «Пчелиный Спас Каштан» для лечения варикоза и чистки сосудов от тромбов. При помощи данного крема можно НАВСЕГДА вылечить ВАРИКОЗ, устранить боль, улучшить кровообращение, повысить тонус вен, быстро восстановить стенки сосудов, очистить и восстановить варикозные вены в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала одну упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: ушла боль, ноги перестали "гудеть" и отекать, а через 2 недели стали уменьшаться венозные шишки. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Благодаря надежной фиксации катетера, он теряет возможность смещаться, что исключает вероятность раздражения вен и места пункции.

В медицине существует несколько основных центральных вен и способов их катетеризации. При этом катетеризация центральных вен возможна лишь в том случае, если периферические вены для этого не подходят.

Важно знать, что за исключением яремной вены, все остальные центральные сосуды находятся достаточно глубоко под кожей, а потому пункция производится практически вслепую и в определенных ситуациях.

Зачастую установку катетера и пункцию в подключичную вену производит или анестезиолог, или хирург, а в редких случаях – подготовленный терапевт. Она может проводиться справа налево и наоборот надключичным и подключичным способом с применением местной анестезии.

Поскольку данный подключичный сосуд обладает превосходным кровотоком, то уменьшается вероятность возникновения тромбоза при катетеризации.

Показания к проведению катетеризации подключичных вен следующие:

Для лечения ВАРИКОЗА и чистки сосудов от ТРОМБОВ, Елена Малышева рекомендует новый метод на основании крема Cream of Varicose Veins . В его состав входит 8 полезных лекарственных растений, которые обладают крайне высокой эффективностью в лечении ВАРИКОЗА. При этом используются только натуральные компоненты, никакой химии и гормонов!

Если процедура проводится опытным врачом, то возможность возникновения осложнений практически отсутствует. Но данная катетеризация подходит не всем.

Существуют определенные противопоказания, при наличии которых проводить процедуру нельзя, а именно:

Врач, перед тем, как принять решение о проведении венозной катетеризации в подключичную вену, обязательно должен будет проверить пациента на предмет отсутствия у него противопоказаний к процедуре.

Надо отметить, что катетеризация подключичной вены достаточно простая процедура. Однако если ее будет проводить неопытный специалист, то избежать осложнений будет крайне сложно. Возможны такие осложнения:

При надлежащем уходе катетер может прослужить долгое время, до трех месяцев включительно. При этом больной может передвигаться, взяв капельницу в руки.

Катетеризация периферической артерии

Данная методика предполагает получение доступа к кровяному потоку на продолжительный период времени, что достигается путем установки катетера через периферические артерии или вены. Проведение данной процедуры крайне редко вызывает какие-либо осложнения. Делается катетеризация с использованием внутривенной периферической системы (катетера) в вены, с развитыми капиллярами, которые отлично визуализируются.

Для венозного доступа при помощи катетеризации периферических вен существует масса показаний. Главные из них следующие:

Если специалист грамотно подбирает венозный доступ, то успех проведения внутривенной терапии гарантирован. При этом врач всегда учитывает пожелания пациента в плане выбора места катетеризации, а так же учитывает доступность при выборе точки пункции, и пригодность вены для проведения процедуры.

При проведении периферической венозной терапии противопоказания встречаются крайне редко. Однако есть определенные условия, которые ограничивают доступ к проведению данной процедуры, а именно:

Несмотря на некоторые противопоказания, данная процедура имеет ряд неоспоримых достоинств, в числе которых быстрый и безопасный доступ к вене, что позволяет эффективно вводить лекарственные препараты в найденную точку пункции.

Что касается осложнений, то они крайне редко встречаются на практике, если все условия пункции и катетеризации соблюдаются врачом. Но все же могут появляться следующие осложнения:

Как видно, осложнения являются лишь следствием неправильных действий врача, а не результатом особенностей работы организма пациента.

Артерия располагается достаточно глубоко, с наружной стороны сонного канала и вблизи блуждающего нерва чуть ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Особенность яремной вены состоит в том, что она отлично просматривается, особенно в области шеи пациента. Однако из-за сильной подвижности артерии, данный вид пункции значительно сложней, чем катетеризация остальных видов центральных вен.

Стоит отметить, что процедура проводится под местной анестезией только специалистом, обладающим соответствующими знаниями и практическим навыками катетеризации яремной вены. Проводят процедуру в следующих случаях:

Несмотря на то, что данная методика катетеризации достаточно сложная, при грамотном подходе врача она имеет одно неоспоримое преимущество: при яремной пункции и вводе катетера очень редко повреждаются легкие и плевра.

Перед тем как выбрать вену для дальнейшей катетеризации, врач должен убедиться в том, что у пациента отсутствуют определенные противопоказания к проведению процедуры. Они могут быть следующими:

Если противопоказания отсутствуют, врач, с использованием местной анестезии, проводит процедуру. Единственное, что стоит помнить пациенту – данная методика катетеризации сопровождается нарушением подвижности в области шеи.

Неправильно введенный катетер или несоблюдение условий санитарии при установке инструмента могут привести пациента к неблагоприятным последствиям, например:

Вероятность возникновения осложнений, в частности, и при яремной катетеризации, зачастую зависят от человеческого фактора, а именно, отсутствия профессионализма у врача.

Сама по себе методика внутривенной катетеризации не является сложной, а потому риски серьезных осложнений, зачастую, отсутствуют. Тем не менее, без соответствующих навыков не стоит проводить эту процедуру самостоятельно, так как для грамотного введения подобного приспособления, требуется соответствующая медицинская подготовка и практика.

ВЫ ВСЕ ЕЩЕ ДУМАЕТЕ, ЧТО ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ВАРИКОЗА НЕВОЗМОЖНО!?

Вы когда-нибудь пытались избавиться от ВАРИКОЗА? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

• ощущение тяжести в ногах, покалывания...
• отечность ног, усиливающиеся к вечеру, распухшие вены...
• шишки на венах рук и ног...

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько сил, денег и времени вы уже "слили" на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ и единственным выходом будет только хирургическое вмешательство!

Правильно - пора начинать кончать с этой проблемой! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Флебологии Минздрава РФ - В. М. Семеновым, в котором он раскрыл секрет копеечного метода лечения варикоза и полного восстановления сосудов. Читать интервью...

Выполнила:

акушерка отделения ОБС - 4

Горбатенко Марина.

г. Белгород 2011 год.

Уход за периферическим венозным катетером

Выбор области катетеризации

Актуальность проблемы катетеризации периферических вен

Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Украине методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катете-ризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

Сравнительная характеристика периферических венозных катетеров

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.

Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки, например, VENOFIX® (рис.1), BUTTERFLY®.

Рис. 1. Современные металлические катетеры VENOFIX9 (иглы-бабочки). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками. С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luer lock с гидрофобной заглушкой. Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы

Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч.). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации:

катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);

с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения - вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);

с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием. Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы. Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда. Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт.

Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора.

Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис.2).

Рис.2. Переход между катетером и иглой-проводником

В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается рисктравматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекций (портированные, рис.3) или нет (непортированные, рис.1), их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.

периферический венозный катетер установка

Рис.3. Пластиковый внутривенный катетер с портом для инъекций и защитной клипсой на игле-проводнике

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами. Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника - она может быть ланцетной или угловой. Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций. Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия.

Таким образом, следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани.

К фирмам-производителям подобных канюль относятся фирмы "В. Braun" и "ВОС Ohmeda" (вошедшая в концерн "BD").

В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом "задиры" на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток.

Компания "HMD" выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке каню-ляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой "Cathy".

Вторая модификация канюли с дополнительным портом была разработана фирмой Wallace Ltd (дочерняя компания фирмы SIMS Portex Ltd) совместно с врачом Кембриджа - J. Farman.

Наличие силиконовой вставки в корпусе канюли и силиконовый порт для инъекций на гибком отведении делает канюлю абсолютно безопасной в отношении контакта с кровью больного, содержащей вирусы гепатита или СПИДа. Сохраняя все преимущества предшественников, она является "бескровной" и, имея гибкое отведение, позволяет манипулировать инфузионным доступом без риска развития "механических" флебитов.

С момента разработки пластиковых катетеров изменяется также состав полимера, применяемый для их производства. Раньше для изготовления внутривенных катетеров наиболее часто использовались полиэтилен и полипропилен. Первый - гибкий, не образующий петли, инертный, самый простой в обработке материал, однако трубка катетера относительно толстостенная, обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен перфорировать сосудистую стенку. Второй подходит для изготовления тонкостенных катетеров, но весьма жесткий материал, используется главным образом для артериального доступа или введения других катетеров. Сегодня эти материалы используются только для введения других катетеров ("проводниковые катетеры"). В настоящее время обычно используются три пластмассовых состава: политетрафторэтилен (polytetrafluorethylene, PTFE), фторэтиленпропилен-кополимер (fluorethylenpropylene-copolymer, FEP), полиуретан (polyurethane, PUR).

PTFE - один из материалов внедрения с очень высоким уровнем органической толерантности. Катетеры, изготовленные из PTFE, хорошо скользят и представляют минимальную опасность тромбообразования. Тонкостенные модели могут образовывать петли и сдавливаться.

FEP (тефлон): в дополнение к положительным характеристикам PTFE, копо-лимер также увеличивает стабильность и управляемость катетера. В материал может быть интегрирована рентгенконтрастная среда, что помогает локализовать катетер в кровеносном сосуде.

Жесткость PUR зависит от температуры (термоэластичный). При охлаждении PUR становится жестким и обеспечивает легкое введение катетера. При нагревании температурой тела PUR становится мягким, в результате повышается его толерантность. Опыт применения PUR для производства центральных венозных катетеров демонстрирует толерантность данного материала по отношению к венозной ткани, а также низкие показатели тромбообразования. Поэтому существует растущая тенденция к использованию PUR для изготовления внутривенных катетеров.

В последние годы предпринимаются активные меры, направленные на предотвращение опасности передачи (пользователю, медицинскому персоналу) при контакте с кровью опасных болезней (вирусный гепатит, СПИД). В частности в США, во избежание повреждения иглой, используются защитные крепления, которые присоединяются к иглам*и катетерам, причем используются активные и пассивные системы защиты. В пассивных системах защиты при удалении стальной иглы активизируется автоматическая система, окружающая наконечник иглы, защищая, таким образом, пользователя от раны. Так, защитная клипса на некоторых периферических венозных катетерах самоактивизируется при вынимании иглы-проводника из канюли (рис.3). Кроме того, что этот вид защиты предохраняет медицинский персонал от ранения использованной иглой, раскрывшаяся клипса никаким образом не возвращается в исходное "неактивное" состояние, что делает невозможным повторное введение иглы-проводника в катетер.

Защитный механизм активных систем пользователь должен активизировать вручную.

Это дорогие системы и в настоящее время используются только в ситуациях высокого риска. Так, ВОЗ поддерживает и продвигает использование данного типа изделий в некоторых африканских странах.

С годами изменяется и дизайн "флексюль". Абсолютный лидер по продажам внутривенных катетеров компания В. Braun Melsungen AG в 2004 году получила Европейскую премию дизайна "Колумбово яйцо".

Катетеры с портом для инъекций являются абсолютным стандартом для Западной Европы, где 90% всех используемых катетеров для периферического венозного доступа составляют именно "Braunulen". Катетер этого типа имеет клапан, предотвращающий обратное движение вливаемого раствора в порт инъекций (рис.4).

Рис.4. Схема движения препарата при введении его через порт для инъекций

К порту инъекции можно непосредственно присоединить шприц без иглы. Это позволяет в любой момент инфузии провести дополнительную инъекцию, поэтому такие катетеры находят наиболее широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии.

Область применения непортированных (рис.5) катетеров гораздо шире. Они применимы практически во всех отраслях медицины и занимают 90% от всего количества используемых катетеров в мире.

Рис.5. Современный пластмассовый внутренний кататор без инъекционного порта

Перед портированными катетерами эти канюли имеют свои преимущества. Они более экономичны, более компактны и представляют меньшую опасность загрязнения, поскольку отделяемый инъекционный элемент системы внутривенного доступа меняется ежедневно. Однако, дополнительная инъекция при использовании катетеров данного вида невозможна, и для каждой инъекции требуется отдельный прокол.

Техника катетеризации периферических вен и установки катетера

Набор для катетеризации:

1. Стерильный лоток.

2. Лоток для мусора.

3. Шприце гепаринизированным раствором 10 мл (1: 100).

4. Стерильные ватные шарики и салфетки.

5. Лейкопластырь и/или клеящаяся повязка типа Леодерм и т.д.

6.70% этиловый спирт или средство для обработки кожи.

7. Периферические внутривенные катетеры (несколько штук разных размеров).

8. Переходники или соединительная трубка (или обтуратор).

10. Перчатки.

11. Ножницы.

12. Лангета.

13. Бинт средний.

14. Раствор перекиси водорода 3%.

Перед постановкой ПВК медработник должен позаботиться о формировании комфортных условий для своей работы. Этому способствует организация порядка на рабочем месте, создание оптимального освещения, соблюдение правил личной гигиены. Всегда проверяйте срок годности используемых материалов и лекарственных средств, а также целостность упаковки, в которой они находятся! Медицинский сотрудник должен опрятно выглядеть, чисто и аккуратно одеваться. Грязный халат на медсестре не вызывает у пациента желания "допускать" к себе такого медработника. Убедитесь в том, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация. Не следует пренебрегать и психологическими аспектами подготовки к постановке периферического венозного катетера, особенно если она проводится больному впервые. Всегда необходимо предупредить, какой вид манипуляции ему предполагается выполнить. Если пациент требует объяснить суть процедуры, цель её проведения, а также все интересующие его непонятные моменты, связанные с манипуляцией, нужно спокойным доброжелательным тоном дать содержательные ответы. Также следует выяснить причину волнения беспокойных больных. Если таковой является неудачная катетеризация в прошлом, избегать введения катетера в эту же вену. Возможно, пациент имеет предпочтения относительно выбора вены для катетеризации, их следует учесть. Вербальный контакт способствует формированию благоприятного психологического микроклимата и доверия к медицинскому персоналу, соответственно, создает необходимые условия для работы медсестры и комфорта пациента.

После того, как выбрали вену для катетеризации и определились с необходимым размером ПВК, необходимо собрать стандартный набор для катетеризации, надеть маску. Пациента нужно усадить таким образом, чтобы он не испытывал дискомфорт, а медсестре было удобно работать.

Уход за периферическим венозным катетером

Для своевременного выявление первых признаков осложнений необходимо ежедневно осматривать место установления катетера. Влажные или загрязненные повязки нужно менять немедленно.

Покраснение и отечность тканей в месте установки катетера свидетельствуют о локальной воспалительной реакции и указывают на необходимость срочного удаления ПВК. Во время проведения манипуляций с ПВК и инфузионной системой очень важно избегать их загрязнения и строго придерживаться правил асептики. Время установки катетера необходимо зафиксировать в письменном виде; у взрослых ПВК необходимо менять каждые 48-72 часа, а при использовании препаратов крови - через 24 часа (у детей место постановки меняют только в случае возникновения осложнений), инфузионную систему меняют каждые 24-48 часов. Для промывания катетеров используют ге-паринизированный изотонический раствор натрия хлорида.

Цель ухода за установленным периферическим венозным катетером - обеспечение его функционирования и профилактика вероятных осложнений. Для достижения успеха необходимо соблюдать все пункты качественной эксплуатации канюли.

Каждое соединение катетера представляют собой дополнительные ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно только лишь в случаях обоснованной необходимости. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированый раствор! Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости.

Не использовать ножницы при уходе за катетером!

Регулярно осматривайте мёсто пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, "Лиотон Гель").

Внимательно следите за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер.

При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры) - вызовите врача. Прерывание вливания. При непостоянном использовании (например, для инъекций, коротких вливаний, и т.д.) катетер следует держать открытым (проходимым). Для достижения этой цели используются несколько методов.

1. Медленные инфузии - когда фактическое вливание прервано и заменено вливанием, не оказывающим никакого активного действия и служащим исключительно для сохранения катетера в открытом состоянии. Нужно учитывать дополнительные затраты при использовании данного метода - на введение.

2. Гепариновый блок: люмен трубы катетера заполнен раствором гепарина в разведении 1: 100, после введения раствора катетер необходимо "заглушить" (навинтить заглушку на катетер). Это препятствует обратному движению крови по канюле и образованию сгустков в трубе катетера. Недостатки этого метода: затраты на не необходимое использование гепарина.

3. Стилеты - специально изготовленные для соответствующих по размеру внутривенных катетеров пластмассовые обтураторы, оборудованные винтом-заглушкой (рис.6).

Рис.6. Короткий периферический внутривенный катетер G 18 со стилетом на гидрофобной заглушке для прерывания инфузии

Они вставлены в люмен трубы катетера и закреплены винтовой насечкой. Они полностью занимают пространство люмена. Наконечник стилета округлен так, чтобы не повредить стенки сосудов. Они безопасны, потому что обеспечивают дополнительную стабилизацию катетеров.

Удаление катетера. Тщательным образом вымойте руки. Снимите все фиксирующие катетер повязки. Не используйте ножницы, потому что это может привести к рассеканию катетера и эмболии срезанным участком катетера. Накройте место установления катетера сухой стерильной хлопковой салфеткой. Удалите катетер, прижав место, где он находился в течение 3-4 мин. Убедитесь, что кровотечения нет. Если кровотечение продолжается - поднимите руку пациента вверх. Если необходимо, наложите стерильную повязку на участок, где находился катетер. Всегда проверяйте целостность извлеченного катетера.

Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен

Наиболее частыми причинами неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен являются отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены. Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или исходно развиваются вдали от места нахождения внутривенного катетера (это воздушная эмболия, тромбоэмболия, катетерный сепсис). Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма.

Местные осложнения.

Гематома - это скопление крови в тканях. Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера.

Профилактика: не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.

Тромбоз вены (рис.7) возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода.

Рис.7. Схема тромбоза вены, в которой находится ПВК

Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода. Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, не полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями ("Лиотон").

Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте.

Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.

Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.

Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого "венозного тяжа". Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование. При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito! Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями ("Фастум-гель", "Лиотон"), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Общие осложнения

Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера.

Профилактика . Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца.

Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок.

Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

Принципы выбора венозного доступа и размера катетера

Если вены не видны или плохо пальпируются, необходимо применить методы, улучшающие их визуализацию. Этому помогает наложение жгута на 5-10 см выше места предполагаемой катетеризации, попросить пациента некоторое время поочередно сжимать-разжимать руку в кулаке, похлопать или погладить по вене, опустить руку вниз, обеспечить теплую ванночку для конечности или приложить к ней грелку.

Необходимо добиться хорошей пальпации вены, подвергаемой катетеризации. С учетом ее величины выбирают необходимый размер катетера, который будет оптимальным в конкретной клинической ситуации (характеристик вводимых растворов, необходимой скорости внутривенной терапии). Для прокола в области дорсальных вен (тыльная сторона кисти) используются специальные канюли для дорсальных вен (18G короткая игла) - короче катетеров соответствующего размера (рис.8).

Рис.8. Периферический венозный катетер Vasofix G 18: короткий вариант канюли предназначен для катетеризации вен тыла кисти

Принимая во внимание эти факторы, нужно выбрать наименьший из возможных размеров катетер (короткие катетеры имеют большую пропускную способность, чем длинные катетеры такого же диаметра). Кроме того, ПВК одного размера разных фирм-производителей могут иметь расхождения в пропускной способности, что зависит от материала, из которого сделан катетер, а также от наличия специального покрытия, уменьшающего сопротивление (микросиликонизация). Информация о размере, длине и пропускной способности указана на каждой упаковке от катетера.

Определение измерения калибра Gauge (Гейдж) исходит из AAMI (Ассоциации по усовершенствованию медицинского инструментария США). Калибр определяет сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). В качестве единиц измерения AAMI использует только четные числа (18, 20, 22 и т.д.). Сходное определение размера существует в Великобритании, и здесь оно известно как SWG (Standard Wire Gauge). В SWG используются последовательные номера с 13 по 24, и это более распространенный метод измерения размеров катетеров в Европе. Шаррьеры (Charriere3 Ch), более известные как единицы Френч (French, Fr), относятся непосредственно к размеру катетеров: 1 Fr = 0,33 мм (табл.1).

При введении растворов с большой скоростью или введении препаратов с раздражающим действием на сосуд для постановки периферического венозного катетера следует выбирать крупные проходимые вены с хорошим кровотоком. Чем меньше диаметр катетера, тем лучше кровоток вокруг него и, следовательно, выше разведение препарата кровью. Канюли большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить её внутреннюю оболочку (рис.2).

Выбор области катетеризации

Выбор области катетеризации:

1. сначала используются дистальные вены, при неудачной катетеризации её проводят проксимальнее места предыдущего вмешательства;

2. используются вены, мягкие и эластичные на ощупь;

3. используются, по возможности, хорошо визуализируемые крупные вены с хорошо развитыми коллатералями;

4. венепункция проводится на стороне, противоположной хирургическому вмешательству;

5. используются вены, протяженность прямого участка у которых соответствует длине катетера;

6. используются вены на недоминирующей (не на "рабочей") конечности пациента;

7. простота доступа к месту пункции.

Зоны, которых следует избегать при катетеризации периферических вен:

Жесткие и склерозированные на ощупь вены;

Вены в области сгибательных поверхностей суставов;

Вены, близко расположенные к артериям/проекциям артерий;

Глубоко расположенные вены;

Вены нижних конечностей;

Вены, на которых имеются следы раздражения от предыдущих уколов;

Конечности с переломами;

Мелкие, видимые, но не пальпируемые вены;

Вены ладонной поверхности руки;

Промежуточные вены локтя; срединную локтевую вену (v. mediana cubiti), которая используется для забора крови;

Зоны вблизи существующих повреждений кожи, инфицированных участков;

Конечности, на которых были удалены лимфатические узлы или подвергавшиеся радиотерапии.

Противопоказания к катетеризации периферических вен

Противопоказания к катетеризации периферических вен:

Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.

1. Противопоказания, указывающие на предпочтение центрального венозного доступа:

· введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью);

· переливание больших объемов крови и ее компонентов;

· необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.);

· все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.

2. Противопоказания, которые требуют выбор другого участка для катетеризации периферической вены:

наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Показания к катетеризации периферических вен

Показания:

1. Первый этап перед постановкой центрального венозного катетера.

2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.

3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем (необходимость быстрого и точного введения препарата в эффективной дозе, невозможность введения препарата перорально, отсутствие лекарственной формы препарата, позволяющей его введение пероральным путем).

4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии.

5. Регидратация организма.

6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков (согласно инструкции по применению от производителя препарата).

7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов).

8. Переливание препаратов крови.

9. Парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды).

10. Забор крови для клинических исследований (на определение группы и резус-принадлежности крови, газового состава крови, показатели функций печени, мочевина и электролиты, формула крови, толерантность к глюкозе, определение содержания лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя в плазме крови и др.).

11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.

12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).

Выполнила:

акушерка отделения ОБС - 4

Горбатенко Марина.

г. Белгород 2011 год.

Техника катетеризации периферических вен и установки катетера

Уход за периферическим венозным катетером

Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен

Принципы выбора венозного доступа и размера катетера

Выбор области катетеризации

Противопоказания к катетеризации периферических вен

Показания к катетеризации периферических вен

Актуальность проблемы катетеризации периферических вен

Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Украине методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катете-ризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

Сравнительная характеристика периферических венозных катетеров

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.

Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки, например, VENOFIX® (рис.1), BUTTERFLY®.

Рис. 1. Современные металлические катетеры VENOFIX9 (иглы-бабочки). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками. С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luer lock с гидрофобной заглушкой. Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы

Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч.). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации:

катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);

с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения - вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);

с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием. Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы. Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда. Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт.

Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора.

Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис.2).

Рис.2. Переход между катетером и иглой-проводником

В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается рисктравматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекций (портированные, рис.3) или нет (непортированные, рис.1), их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.

периферический венозный катетер установка

Рис.3. Пластиковый внутривенный катетер с портом для инъекций и защитной клипсой на игле-проводнике

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами. Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника - она может быть ланцетной или угловой. Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций. Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия.

Таким образом, следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани.

К фирмам-производителям подобных канюль относятся фирмы "В. Braun" и "ВОС Ohmeda" (вошедшая в концерн "BD").

В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом "задиры" на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток.

Компания "HMD" выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке каню-ляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой "Cathy".

Внутривенные катетеры – это особые медицинские инструменты, выполненные в форме трубки. Их основное предназначение – введение разнотипных лекарственных препаратов, а также промывание сосудов и различных каналов, осуществление вливаний. Есть несколько других наименований, под которыми могут быть известны данные инструменты – ПВВК или инфузионные канюли. Если больным необходима длительная и/или немедленная инфузионная терапия, то обычно применяют именно периферический вид инструмента – помимо прочих достоинств, он позволяет транспортировать больного, не опасаясь, что игла выйдет из сосуда.

Об инструменте

Каждый катетер имеет вид трубки и оснащается иглой. Игла вводится в полость вены человека, а по трубке жидкость поступает в человеческий организм. Чтобы не было проблем с фиксацией, катетер обычно закрепляется на коже либо при помощи шовного материала, либо при помощи обычного пластыря. Катетер можно вводить, как правило, в области рук, шеи или же головы. А вот в области ног не рекомендуется применять подобные устройства, иначе возникнут негативные последствия.

Показания

Есть несколько различных ситуаций, когда внутривенный катетер является необходимым. Вот основные из них:

1. неотложные состояния, в которых требуется максимально быстрый доступ в кровяное русло человека;
2. необходимость переливания тех или иных компонентов крови;
3. проведение питания парентерального типа;
4. гипергидратация или просто гидратация организма;
5. необходимость быстрого и очень точного введения препарата в необходимой концентрации.

Вариации

Есть несколько различных классификаций катетеров. Первый основывается на жёсткости – виды бывают мягкие и жёсткие.

Мягкие делаются из поливинилхлорида или резины. Они применяются преимущественно в хирургических или терапевтических целях, когда необходимо произвести какие-либо действия, которые будут направлены на улучшение здоровья/состояния пациента. Чтобы провести диагностику, чаще применяют не очень пригодные для хирургических целей жесткие катетеры. Кроме того, пластиковые или резиновые вариации являются более долговечными потому металл применяют в данной сфере нечасто.

Другая классификация осуществляется по типу вен, в которые вводят катетеры. Бывают два типа:

• Артериальные. Как понятно из названия, они позволяют решать различные медицинские задачи, связанные с артериями.
• Венозные. Позволяют попасть в вены и проводить различные процедуры именно там.

Можно классифицировать катетеры по типу применения. Есть такие, которые ориентированы на исключительно кратковременное применение. Есть центральные периферические, которые могут быть установлены, например, в вены рук.

Также может быть катетер с дополнительным портом. Такие катетеры удобны, потому что можно вводить дополнительные растворы лекарственного типа без повторного введения иглы, а потому не нужно будет лишний раз повреждать ткани. Если катетер не оснащён дополнительным портом, то тогда каждый раз необходимо вводить иглу заново.

Порты – преимущества и недостатки

Многие считают, что модели с дополнительным портом является универсально оптимальными, что другое и выбирать не стоит – но тут есть двоякое мнение. Если нет портов, то и цена снижается, и вероятность загрязнения становится намного меньше, так что во многих ситуациях куда предпочтительнее будет простой вариант. Но вот когда модель с дополнительным портом действительно по-настоящему нужна, так это когда осуществляется постановка капельницы. Для капельницы почти что всегда ставится периферический катетер с портом, так как проще многократно вставлять иглу не раздражая кожу пациента.

Размеры

Может немного запутать классификация катетеров по размерам. Дело в том, что они классифицируются не по типичным сантиметрам или дюймам, они измеряются в особых единицах, гейчах. Чтобы было проще различать их, разные размеры делают разного цвета. Например, максимальный размер – 2,0 на 24 мм, это 14 размер. Наиболее популярным, возможно, является 18 размер, который имеет габариты 1,3 на 45 мм. 18 размер применяются очень часто с самыми различными целями. Кроме 18 популярным размером является зелёный, 87-й, который позволяет осуществлять переливание эритроцитарной крови со скоростью около 80 мл в минуту.

Есть множество других размеров, которые непременно должны выбираться врачом на основании конкретной проблемы пациента.

Применение

Как применять катетеры – это знает любая подготовленная медсестра. Сначала обрабатывается место инъекции, туда накладывается жгут, что помогает наполниться вене кровью. Далее периферический катетер берётся в руку и вводится в сосуд. Разумеется, он должна быть точно подобран в зависимости от требований, налагаемых состоянием пациента, а также в прямой зависимости от наличия/отсутствия капельницы. Выбирается корректный материал, например, металл или пластик, а также размер, например, 18 или 14. Если при введении камера визуализации катетера (его особый раздел) наполнится кровью, значит, введение было осуществлено успешно. Далее осуществляется фиксация при помощи повязки или лейкопластыря – но место ввода в кожу не заклеивается, иначе может развиться инфекционный флебит. Наконец, установленные внутривенные катетеры промываются, что позволяет избежать образования тромбов в том сосуде, куда он установлен.

Еще немного подробностей на эту тему в приведённом видео:

Вода для инъекции – жидкость для разбавления препаратов