Осложнения спинномозговой анестезии. При каких видах наркоза делается укол в позвоночник? Побочные эффекты и последствия анестезии

На сегодняшний день используются два метода обезболивания, проведение которых требует укола в спину. Для пациентов эта разница не заметна, но самом деле между ними есть много отличий. заключается в следующем:

1. Анестетики вводятся в разные анатомические образования, в эпидуральное и спинальное пространство соответственно;
2. Скорость наступления наркоза также отличается. При эпидуральной анестезии обезболивание наступает через 20-30 минут, а при спинальной через 5-10;
3. При выполнении спинального обезболивания используется тонкая игла, а при выполнении эпидурального – толстая;
4. Укол при спинальной анестезии проводится исключительно в поясничном отделе позвоночника, а при эпидуральной все зависит от необходимого участка обезболивания, и может проводиться в грудном, поясничном, а также в грудном отделах;
5. Глубина укола при спинальном обезболивании больше, чем при эпидуральной, так как спинальное пространство расположено несколько глубже;
6. Эпидуральная анестезия имеет менее выраженные побочные реакции, так как время наступления обезболивания более длительное. То есть наркоз наступает постепенно и организм успевает к этому приспособиться и избежать нежелательных последствий.

Так же немаловажным различием является тот факт, что эпидуральная анестезия применяется практически только в акушерстве, а спинальная имеет свое место также при гинекологических, травматологических и хирургических операциях.

Показания для проведения спинальной анестезии

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Преимущества данного вида обезболивания:

1. Уменьшается количество теряемой во время операции крови.
2. Меньше риск развития таких осложнений после операции , как тромбообразование, тромбоэмболия легочной артерии.
3. Меньше, связанные с операцией, нежелательные эффекты и анестезией на сердце и легкие.
4. Отсутствие боли по окончании операции .
5. Отсутствие слабости, чувства тошноты, рвоты.
6. Нет таких жестких ограничений по приему напитков и пищи в послеоперационном периоде.
7. При спинальной анестезии Вы можете общаться с анестезиологом и хирургом до, во время и после операции.

По Вашему желанию, врач-анестезиолог может вызвать у Вас сноподобное состояние, введя дополнительно лекарства в вену. Но Мы не рекомендуем использовать эту возможность.

Анестезия - разновидности обезболивания

В современной медицине используют два основных вида наркоза:

• общий - когда функция восприятия боли организмом отключается параллельно с сознанием пациента, то есть больного переводят в искусственный сон;
• эпидуральный - при помощи специальных манипуляций «отключают» чувствительность только на определенном участке тела, а сам человек сознание не теряет.

Спинальный наркоз является одним из разновидностей эпидуральной анестезии. Чаще всего его используют при родах.

Такой метод помогает сохранять в сознании роженицу, а младенцу дает возможность самостоятельно появиться на свет. Такое обезболивающие применяется при кесаревом сечении и при простых родах, когда женщине трудно справиться с болью.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку.

Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Для проведения спинномозговой анестезии применяют разного рода анестетики, которые обладают различными свойствами и дают разный по длительности эффект.

Альтернативных вариантов действительно много, и поэтому, даже если у вас аллергия на какой-либо препарат, беспокоиться не о чем, врач обязательно подберет замену.

Вот краткий список медикаментов, которые применяются при этом методе обезболивания:

• Наропин
• Новокаин
• Мезатон
• Буванестин
• Ропивакаин
• Фраксипарин
• Лидокаин
• Норадреналин
• Бупивакаин (Блоккос)

Подготовка к процедуре и техника выполнения

Больно ли делать спинальную анестезию? Вся процедура длится около 20 минут и не доставляет больному неприятных ощущений. Укол в спину происходит безболезненно.

Различают следующие противопоказания к спинальной анестезии:

1. Отказ пациента от такого способа обезболивания.
2. Отсутствие условий для реанимации.
3. Потеря пациентом большого количества крови.
4. Наличие обезвоживания у пациента.
5. Пониженная свертываемость крови. Лечение препаратами, снижающими свертываемость крови.
6. Сеспис (заражение крови).
7. Инфицирование кожных покровов в месте прокола.
8. Аллергия на анестетики.
9. Повышенное внутричерепное давление.
10. Брадикардия (замедление работы сердца), нарушения сердечного ритма. Пороки сердца.
11. Обострение заболеваний, вызванных вирусом герпеса.
12. Заболевания центральной нервной системы.
13. Гипоксия, пороки развития и гибель плода (при обезболивании родов).
14. Отсутствие необходимого времени для проведения процедуры.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Операция на позвоночнике грыжа отзывы

Перидуральная анестезия действует, создавая фармакологическую блокаду спинальных корешков – одного из базовых структурных элементов спинного мозга. Для этого используют специальные препараты местного наркоза (бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин), опиаты (фентанил, суфентанил).

Обезболивающий раствор вводят в эпидуральное пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, что дает возможность блокировать болевые импульсы спинальных корешков.

Чтобы увеличить продолжительность, интенсивность обезболивания, в раствор местного анестетика добавляют специальные вещества – вазоконстрикторы, которые сужают кровеносные сосуды (эфедрин, фенилэфрин, адреналин).

Перед проведением наркоза врач проводит осмотр больного, исключив проблемы в поясничной области, кожные заболевания и другие противопоказания. Подготовка включает в себя и анализ крови на гемоглобин, гематокритное число.

Это поможет выявить анемию, которая может спровоцировать осложнение в виде артериальной гипотонии – снижения артериального давления. По показаниям проводят исследование на величину протромбинового времени, чтобы убедиться в нормальной свертываемости крови.

Совет: пациент должен знать, что эпидуральный наркоз можно проводить только в условиях операционной, которая будет оснащена оборудованием для мониторинга его состояния, реанимационных мероприятий, общей анестезии.

Как делают эпидуральную анестезию? Подготовка включает в себя обработку кожи антисептиками и принятие пациентом нужной позы (положение лежа на боку или сидя).

Затем врач пальпирует гребни подвздошной кости и выбирает область для пункции. Когда при прохождении иглы он перестает чувствовать сопротивление, значит, эпидуральное пространство достигнуто.

Если врач все сделал правильно, боли не будет.

Затем вводят «тест-дозу» раствора местного анестетика и дополняют ее препаратом для анестезии или проводят через просвет иглы тонкий катетер для фракционного (постепенного) введения.

В месте его выхода из кожи он фиксируется лейкопластырем. Перед непосредственным действием наркоза чувствуется тепло, онемение в нижних конечностях.

Он начинается уже через несколько минут, а длительность эффекта можно корректировать, добавляя новую дозу препаратов.

Совет: пациент имеет полное право отказаться именно от этого вида наркоза, даже если нет противопоказаний. Аргументом может стать личное желание, неприятный опыт, болезненность процедуры. Для обезболивания процесса используют раствор местного анестетика

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Гимнастика (лфк) при сколиозе - 7 упражнений в домашних условиях

Другие осложнения

Использование эпидурального наркоза несет меньше вреда человеческому организму, нежели общего.

Но тут во многом отыгрывает роль, квалификация анестезиолога. Дело в том, что от того, как правильно будет проведена пункция, зависит не только эффект обезболивания, но и его последствия.

Кроме того стоит все же отметить, что не последнюю роль играет и само заболевание, которое будет устраняться операбельным путем. Кроме того, в расчет необходимо брать:

• тяжесть недуга;
• возраст пациента;
• общее состояние здоровья и организма человека;
• есть ли вторичные болезни, и на какой они стадии развития;
• имеет ли пациент вредные привычки, и какой образ жизни он вел до операции.

Но все же перед тем как соглашаться на процедуру, стоит знать какие могут быть осложнения при спинальной анестезии:

1. После того, как хирургическое вмешательство будет окончено, пациент еще первые сутки будет чувствовать тошноту и головную боль. Чтобы от таких симптомов быстрее избавиться, лучше всего провести этот день в постели и больше пить теплой жидкости.
2. Также в первое время показатели артериального давления будут находиться на низких значениях. Чтобы устранить это последствие, пациенту опять-таки стоит много пить жидкости, а врач должен поставить внутривенно специальные препараты, повышающие давление.
3. Несколько дней после проведения операции место, куда ставилась пункция, будет еще болеть, как такового тут лечения не требуется, просто необходимо постараться, чтобы этот участок меньше контактировал с предметами, например, спать на животе, если это позволительно после проведенной операции.
4. Среди мужчин встречается такое последствие, как проблемы с мочеиспусканием. Обычно такая проблема проходит уже после суток, как закончилась операция.

Могут отмечаться и неврологические нарушения, которые проявляют себя в виде покалывания на определенных участках кожи, или же кожные покровы будут частично терять свою чувствительность.

Также может отмечаться и слабость мышц ног. Как раз по последней причине, женщинам прошедшим спинную пункции при родах, нельзя вставать ближайшие 4 часа.

Ведь стоя с ребенком на руках, у них могут попросту подкоситься ноги и они уронят ребенка.

Может также проявляться и аллергия.

Но она дает о себе знать в том случае, если врач неправильно подобрал для своего пациента обезболивающий раствор.

Все же стоит заметить, что все выше названные осложнения не столь тяжелы и при своевременной реакции могут пройти уже буквально через 1-2 дня. Но ради справедливости необходимо оговорить тот момент, что такой метод обезболивания может вызывать и более серьезные проблемы - брадикардию, спинальную или эпидуральную гематому.

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. // Анестезиология и реаниматология. - М.: «Медицина», 1991. - №4. - С.59-63.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Владивостокского медицинского института

COMPLICATIONS AND SIDE EFFECTS OF SPINAL ANESTHESIA

A. A. Semenikhin, V. B. Shumatov, V. P. Mazaev, L. A. Rybakova

Complication and side, effects of spinal anesthesia have been studied in 2603 patients. The following complications of spinal anesthesia have been observed: transient and prolonged arterial hypotension; marked respiratory and circulatory depression; neurological consequenses and early and late respiratory depression associated with intrathecal administration of narcotic analgesics. Side effects comprised vomiting, nausea, transitory urination disturbances, and itching. The dependence of the number of complications and side effects on the level of puncture, the patient`s age and concentration of "the anesthetic introduced into subarachnoidal space has been established.

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии

библиографическое описание:
Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

html код:
/ Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

код для вставки на форум:
Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

wiki:
/ Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

В настоящее время спинальная анестезия (СА) вновь получила широкое распространение, что обусловлена ее простотой и доступностью, способностью надежно блокировать болевую импульсацию, вызывать релаксацию, предотвращать развитие многих нейровегетативных реакций во время операций. Вместе с тем, как и любому другому способу анестезии, СА присущи определенные недостатки. Основной целью настоящей работы являются изучение характера, частоты и причин осложнений и побочных эффектов метода, разработка мер их профилактики.

Материал и методы. Всего СА в качестве анестезиологического пособия во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностях использована нами у 2603 больных в возрасте от 10 до 83 лет (1390 мужчин и 1213 женщин). Из них 2265 оперировано в плановом порядке, 338 - по экстренным показаниям. Обезболивание проводили при сохраненном самостоятельном дыхании. Для достижения хирургической стадии СА в 2095 случаях интратекально вводили местные анестетики в чистом виде (2-5 % раствор лидокаина или тримекаина в дозе 1 мг/кг), в 580-наркотические аналгетики (морфин 10-14 мкг/кг или фентанил 0,35-0,7 мкг/кг) в сочетании с 2% раствором лидокаина или тримекаина (1 мг/кг). У 2063 больных использовали изобарические, у 540 - гипербарические растворы местных анестетиков. В случаях интратекального введения наркотических аналгетиков последние из предоперационной подготовки исключали. С целью профилактики артериальной гипотонии 106 пациентам в премедикацию включали 0,5-1 мл 5 % раствора эфедрина; остальным больным непосредственно после интратекального введения обезболивающих препаратов осуществляли умеренную гиперволемическую гемодилюцию. Седативный эффект получали внутривенным введением седуксена (0,07-0,15 мг/кг) или оксибутирата натрия (30-40 мг/кг).

Осложнения и побочные эффекты СА фиксировали на всех этапах лечения больных в стационаре. У 54 больных в возрасте от 52 до 78 лет с патологией органов малого таза и нижних конечностей в предоперационном периоде изучали реакцию сердечно-сосудистой системы на проведение ортоклиностатических проб, используя при этом метод математического анализа ритма сердца . Ретроспективно полученные результаты сопоставляли с гемодинамическими эффектами в ответ на интратекальное введение местно-анестезирующих препаратов.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 2603 больных, оперированных под СА различных вариантов, у 2425 (93,2 %) обезболивание было вполне адекватным, у 123 (4,7 %) течение анестезии потребовало дополнительного использования наркотических препаратов и нейровегетативной защиты, у 55 (2,1 %) метод оказался несостоятельным. Недостаточная эффективность или несостоятельность СА были обусловлены тактическими просчетами и техническими погрешностями при выполнении метода.

Осложнения и побочные эффекты СА зарегистрированы нами у 955 (36,7 %) больных, из них у 161 отмечены 2-3 осложнения одновременно, иногда на разных этапах лечения. Сведения об осложнениях и побочных эффектах при использовании различных вариантов СА представлены в таблице.

К осложнениям СА мы относим кратковременную или длительную артериальную гипотонию (снижение АД более чем на 40 мм рт. ст.), выраженную депрессию дыхания и кровообращения (высокий спинальный блок), неврологические последствия СА (головная боль, очаговые неврологические нарушения), а также раннюю и позднюю респираторную депрессию, связанную с интратекальным введением наркотических аналгетиков; побочными эффектами считаем тошноту и рвоту, транзиторные расстройства мочеиспускания, кожный зуд. Снижение АД в пределах 20-40 мм рт. ст. Общая характеристика осложнений и побочных эффектов СА мы рассматриваем как естественное проявление физиологического действия СА.

Общая характеристика осложнений и побочных эффектов СА

Во время оперативного вмешательства осложнения СА зарегистрированы у 552 (21,2 %) больных, причем при плановых операциях они наблюдались значительно реже (22 %) , чем при оперативных вмешательствах, выполненных по экстренным показаниям (42 %) . К наиболее частым интероперационным осложнениям СА следует отнести кратковременную или длительную артериальную гипотонию, причину которой мы склонны видеть в завышении дозы местноанестезирующих препаратов (свыше 1 мг/кг), форсированном их введении в спинномозговой канал, тактических ошибках, связанных с недооценкой анестезиологом плотности местных анестетиков, а также нераспознанной исходной гиповолемией различного происхождения.

Анализируя причины гемодинамических нарушений, мы обнаружили определенную зависимость частоты этого осложнения от уровня люмбальной пункции и возраста больных. Так, при пункции спинномозгового канала на уровне L4 - L5 артериальная гипотония зарегистрирована в 1,7 % случаев, Lз - L4 - в 18,1 %, L2 - L3 - в 44,7 %.

Обращает на себя внимание резкое увеличение количества гемодинамических нарушений (48,9 %) у лиц старше 50 лет, что, на наш взгляд, связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также возрастным снижением резервных возможностей организма. Изложенное выше подтверждают дооперационные исследования реакций сердечно-сосудистой системы на проведение классических проб с изменением положения тела. В случаях адекватной реакции с сохранением тонуса сосудов СА не сопровождалась артериальной гипотонией. При исходных неудовлетворительных адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечно-сосудистая недостаточность) выраженная и стойкая гипотензия в ответ на интратекальное введение местноанестезирующих препаратов была закономерным явлением и трудно поддавалась коррекции.

Высокий спинальный блок зарегистрирован в 10 (0,38 %) наблюдениях, проявлялся выраженной респираторной депрессией, стойкой и длительной артериальной гипотонией, прогрессирующей брадикардией. У 2 (0,08%) больных он осложнился остановкой кровообращения. Немедленно проведенные реанимационные мероприятия у 9 пациентов позволили восстановить адекватное кровообращение, дыхание, тонус периферических сосудов, а у 1 (0,04 %) больного они не дали эффекта. Причину этого грозного осложнения мы объясняем положением Фоулера на операционном столе после интратекального введения местноанестезирующих препаратов (изобарические растворы), что привело к постепенному распространению анестетика в краниальном направлении с последующей блокадой межреберных нервов, а также соответствующим симпатическим блоком.

Согласно нашим наблюдениям, сроки развития выраженных гемодинамических эффектов были различны. В 47 % случаев артериальная гипотония развивалась через 5-10 мин после интратекального введения местноанестезирующих препаратов, в 48,1 % -через 20-30 мин и только в 0,9 % - в более поздние сроки. Развитие артериальной гипотензии через 20-30 мин и в более поздние сроки можно объяснить фактом окончательной фиксации местноанестезирующих препаратов соответствующими структурами спинного мозга в течение 20 мин . Иначе говоря, местные анестетики, введенные в спинномозговой канал, при определенных условиях (соответствующий угол наклона операционного стола) способны еще в течение довольно длительного времени после развития хирургической стадии СА на нужном сегментарном уровне распространяться в краниальном направлении, блокируя все новые и новые спинальные сегменты. Поэтому для профилактики высокого спинального блока следует рекомендовать тщательный контроль (через каждые 1-2 мин) за уровнем АД, частотой пульса, уровнем блокады болевой чувствительности в течение первых 20-30 мин. Обращает на себя внимание значительное уменьшение числа случаев артериальной гипотензии при использовании гипербарических растворов (см. таблицу). Согласно нашим наблюдениям, СА гипербарическими и особенно вязкими растворами (на 8-10 % растворе глюкозы) в положении с умеренно, опущенным ножным концом стола на период фиксации анестезирующих препаратов позволяет блокировать строго ограниченное количество спинальных сегментов, а следовательно, и симпатических нервных стволов и сплетений.

Наиболее эффективным мероприятием по предупреждению артериальной гипотонии мы считаем переливание в течение 10-15 мин после интратекального введения обезболивающих препаратов коллоидно-кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг с последующей инфузионно-трансфузионной терапией в умеренном темпе. Включение в премедикацию эфедрина и других вазопрессоров, на наш взгляд, не всегда оправдывает себя, а в ряде наблюдений провоцирует артериальную гипертензию, особенно у больных с сопутствующей артериальной гипертонией. Так, стойкая артериальная гипертензия зарегистрирована нами у 9 из 106 пациентов, получивших в премедикации эфедрин, что составило 8,5 %. Полагаем, что использование вазопрессоров оправдано только при резком снижении АД и неэффективности инфузионной терапии 1 .

Осложнение, связанное с интратекальным введением наркотических аналгетиков, зарегистрировано только у одного больного. Это была респираторная депрессия, связанная с ошибочным введением в спинномозговой канал 2 мл 0,005 % фентанила в сочетании с 2 % раствором лидокаина (1 мг/кг). Осложнение развилось через 10 мин, устранено вспомогательной ИВЛ в течение 20 мин. Исход благоприятный.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения и побочные эффекты СА отмечены у 451 (17,7 %) больного. К наиболее частым осложнениям следует отнести головные боли - у 327 (12,6%) больных: У 225 (78 %) пациентов они были умеренными и продолжались не более 1-2 дней. В 72 (22 %) наблюдениях зафиксированы стойкие и длительные головные боли (продолжительностью 3-5 дней и более). Как правило, это осложнение развивалось у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже у пожилых людей и стариков (25,9 %). Считают , что патофизиологической основой головных болей являются прокол твердой мозговой оболочки и связанная с ним ликворея. Следуя этой точке зрения, легко объяснить вышеизложенный факт ранним активным поведением людей молодого возраста (переход в вертикальное положение), провоцирующим увеличение ликворного давления в спинномозговом канале, а следовательно, и большую потерю спинномозговой жидкости. Профилактические мероприятия - строгий постельный режим в течение 24 ч, положение на животе, внутривенное введение изотонических солевых растворов - позволили значительно снизить частоту постпункционных головных болей.

Другие неврологические осложнения в виде корешковых болей, явлений межостистого лигаментоза, преходящих нарушений обоняния и слуха были зарегистрированы у 56 (2,1 %) больных.

Поздняя респираторная депрессия отмечена у одного больного через 8 ч после интратекального введения 3 мг морфина (37 мкг/кг) в сочетании с 2 % раствором лидокаина (80 мг). Операция иссечения геморроидальных узлов и анестезия прошли без осложнений. В удовлетворительном состоянии со стабильными показателями гемодинамики и функции внешнего дыхания больной переведен в палату. Респираторная депрессия развилась внезапно, без каких-либо предвестников на фоне относительного благополучия и полного отсутствия боли. Осложнение проявилось в урежении дыхания до 4-5 в минуту, диффузном цианозе и потребовало ИВЛ в течение 8 ч. Исход благоприятный. Причину поздней респираторной депрессии мы склонны объяснить длительной задержкой наркотического аналгетика и его метаболитов в спинномозговой жидкости и мозговой ткани с последующим депрессивным воздействием на дыхательный центр. Превышение стандартной дозы морфина более чем в 3 раза способствовало развитию данного осложнения.

Побочные эффекты СА в виде тошноты и рвоты, транзиторной задержки мочеиспускания, кожного зуда в преобладающем большинстве случаев сопровождали интратекальное введение наркотических аналгетиков, чаще морфина (см. таблицу). Тошнота и рвота возникли у 78 (3 %) больных в ближайшие 2 ч после операции, преимущественно у женщин и ослабленных больных, а также в случаях завышения стандартных доз опиатов, введенных интратекально. Транзиторные расстройства мочеиспускания зарегистрированы у 61 (2,3%) больного и не требовали специального лечения. Кожный зуд отмечен у 43 (1,7 %) пациентов, исчезал самостоятельно или после введения антигистаминных препаратов. Механизмы развития перечисленных выше побочных эффектов подробно описаны в литературе .

Таким образом, СА при грамотном ее выполнении - достаточно безопасный метод обезболивания при условии пункции спинномозгового канала на уровне L2 - L5 Степень выраженности отрицательных гемодинамических эффектов зависит от зоны распространения спинального блока и резко увеличивается при «высокой» СА. Наиболее опасные осложнения СА - высокая спинальная блокада и поздняя респираторная депрессия. Большинство осложнений СА связаны с погрешностями в технике и методике ее выполнения, недооценкой значимости профилактических мероприятий, направленных на предупреждение артериальной гипертензии и высокого спинального блока. Анализ полученных данных позволил нам выделить группу повышенного риска, в которую входят лица пожилого и старческого возраста, больные с выраженной гиповолемией различной этиологии, неудовлетворительными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечнососудистая недостаточность).

ВЫВОДЫ

1. При проведении СА следует неукоснительно соблюдать все существующие правила ее выполнения с обязательным учетом плотности вводимых интратекально препаратов.
2. СА наиболее безопасна при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Использование СА при оперативных вмешательствах
   на органах верхней части брюшной полости представляет реальную опасность из-за резкой артериальной гипотонии и респираторных
   нарушений.
3. Оптимальная доза лидокаина (тримекаина) для интратекального введения составляет 1 мг/кг, морфина - 10 мкг/кг, фентанила - 0,35 мкг/кг.
4. У лиц, относящихся к группе повышенного риска, от СА следует отказаться в пользу другого метода обезболивания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рифтин А. Д., Гельцер Б. И., Григоренко Г. Ф. Распознавание функциональных состояний организма на основе кибернетического анализа сердечного ритма: Метод, разработка. - Владивосток, 1986.
2. Хапий X. X., Давыдов С. Б. Современные методы регионарной анестезии: Осложнения, их профилактика и лечение: Обзор, инофрм.- М., 1988.
3. Covino В. G. I/ Int. Anesth. Clin.- 1989.-Vol. 27, N 1.- P. 8-12.
4. Duthie D. J., Nitnmo N. S. // Brit. J. Anaesth,- 1987.- Vol. 59, N 1.-P. 61-77.
5. Francois Q., Cara M., Deleuze R., Poisvert M. Medecine L"urgence Anesthesia Reanimation Pares.- 1981.- Vol. 8.- P. 136-143.
6. Lambert D. H. // Int. Anesth. Clin,-1989.-Vol. 27, N 1. P. 51-55.

1 В 1988 г. в журнале «Anesthesiology» № 1 A. Keats, анализируя случаи внезапной остановки сердца во время СА, пришел к выводу, что все они - результат артериальной гипотензии из-за резкой вазоплегии и применение вазопрессоров (адреналина), а не инфузионная терапия должно быть первоочередным жизнеспасительным мероприятием.- Прим. ред.

В современной медицине все болезненные процедуры, обследования и операции в обязательном порядке выполняются под анестезией (обезболиванием). Наркоз - весьма сложная и ответственная процедура, требующая немалого опыта и профессионализма. Выполняет его квалифицированный врач-анестезиолог, который также на протяжении всего периода хирургического вмешательства в организм следит за общим состоянием, поддержанием дыхания и кровообращения пациента.

Что нужно знать о наркозе?

Различают несколько методов обезболивания:

• общий наркоз (отключает не только болевую чувствительность, но и сознание, пациент пребывает в состоянии искусственного сна);
• эпидуральная анестезия (устраняет чувствительность в определенных частях тела, человек при этом находится в сознании).

В некоторых ситуациях, например, при плановом кесаревом сечении вместо общего наркоза может использоваться так называемая спинальная анестезия. Выясним, в чем заключается принцип этого метода, отличия от других видов обезболивания и какие после него возможны побочные действия и осложнения.

Что такое спинальная анестезия?

Суть этого метода обезболивания заключается в отключении чувствительности проводящих болевые ощущения нервов в определенных участках тела.

Для этого пациенту делают укол обезболивающего препарата в позвоночник, непосредственно в субарахноидальное пространство - полость между оболочками спинного мозга. Место укола предварительно обезболивают, поэтому во время проведения процедуры пациент не испытывает неприятных ощущений. Сразу после пункции в нижней части туловища наступает онемение.

Спинальный, в отличие от эпидурального наркоза применяется не только для уменьшения болевой чувствительности, но и для мышечной релаксации и уменьшения кровопотери во время операции.

Показания к спинальному наркозу

Этот вид обезболивания назначают при гинекологических, урологических операциях, медицинских вмешательствах в районе промежности, гениталий и нижних конечностей, то есть всех хирургических манипуляциях в области ниже пупка.

Исключением разве что является частичная или полная ампутация нижних конечностей - пребывание пациента во время такой операции в сознании расценивается как нанесение ему глубокой психологической травмы. При таких операциях, как правило, этот вид анестезии комбинируют с поверхностным наркозом.

Спинальный метод обезболивания по ряду причин имеет преимущества при следующих обстоятельствах:

• необходимости уменьшения болевой чувствительности перед операциями на промежности и нижних конечностях;
• хронических и острых заболеваниях легких;
• необходимости уменьшения риска удушья или тромбоза глубоких вен во время операций на нижних конечностях (в частности, при переломах шейки бедра, что часто случается в пожилом возрасте). Впрочем, при таких хирургических вмешательствах показатели летальности (смертности в операционный период) спинального наркоза не отличаются от показателей общего или эпидурального;
• необходимости снижения тонуса мышц тонкого кишечника при операциях на нем (это в большой степени облегчает работу хирурга);
• потребности релаксации гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов у пациентов, страдающих умеренной степенью сердечной недостаточности (исключение составляют больные, имеющие стеноз сердечных клапанов или артериальную гипертензию).

Очень часто спинальный вид наркоза используют при кесаревом сечении, оперативном изгнании плода естественным путем и ручном отделении плаценты. Преимуществом этого метода обезболивания является то, что риск воздействия препаратов на младенца практически исключен.

Более того, благодаря тому, что во время операции молодая мамочка находится в сознании, она может услышать первый крик своего малыша, сразу же после родов приложить его к груди и перейти в общую послеродовую палату.

Впрочем, иногда анестетика для полного снижения болевой чувствительности при кесаревом сечении бывает недостаточно. В таких ситуациях роженицу в срочном порядке переводят на общий наркоз.

Противопоказания к спинальному наркозу

Как и любое другое медицинское вмешательство в человеческий организм, этот вид обезболивания имеет определенные противопоказания, а именно:

• обезвоживание организма, недавние кровопотери;
• нарушения свертываемости крови;
• порок сердца;
• повышенное внутричерепное давление;
• аллергия на местные анестетики;
• пороки развития, гипоксия плода (у рожениц);
• местные проявления кожной инфекции в месте предполагаемого укола на спине, аномалии позвоночника;
• неврологические и психические заболевания.

Побочные действия и нежелательные реакции спинального наркоза

Как известно, региональное обезболивание меньше действует на организм, чем общее. При правильном выполнении спинального наркоза осложнения у пациентов случаются крайне редко.

Негативные последствия при выполнении анестезии зависят в первую очередь от конкретного случая - имеют значение тип и тяжесть формы заболевания, наличие сопутствующих недугов, возраст, общее состояние, вредные привычки пациента, а также, конечно же, профессионализм и компетентность врача.

Возможные последствия и нежелательные реакции спинального наркоза:

• тошнота, головные боли в течение суток после операции. Это происходит приблизительно в 1-2% случаев. Для устранения рекомендуется постельный режим и обильное питье;
• снижение артериального давления. Устраняется также обильным потреблением жидкости и введением специальных растворов внутривенно;
• боль в месте пункции (укола) в спине. Лечения не требует, обычно проходит в первые сутки после операции;
• задержка мочеиспускания (чаще у мужчин). Также проходит в течение 24 часов после операции и лечения не требует;
• неврологические нарушения (ощущения покалывания на коже, частичная потеря чувствительности, слабость в мышцах). Встречается крайне редко, проходит самостоятельно в течение суток.

Для того чтобы минимизировать риск возникновения осложнений после спинального обезболивания, не рекомендуется употреблять пищу, воду и курить за 8 часов до операции.

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Суждения о безопасности анестезии складываются на основании данных, полученных в ходе крупных ретроспективных исследований, а также под впечатлением отдельных сообщений о тех или иных осложнениях, явившихся следствием проведения того или иного метода анестезии.

Рассматривая осложнения, выявленные в послеоперационной периоде, необходимо прежде всего установить их причинно-следственную связь с анестезией. Известны данные, полученные Marinacci еще в 1960 г. при анализе причин неврологических осложнений у 542 пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии (CА). Было установлено, что неврологический дефицит был следствием СА лишь в 4-х случаях (Marinacci A.,1960). У остальных больных осложнения были обусловлены неправильным положением на столе, наложением турникетов с ишемией нервных стволов, непосредственно хирургической травмой и т.д.

Исследование проведенное во Франции и завершенное в 1997 году, которое включило в себя анализ исходов 40.640 спинальных анестезий, выполненных на протяжении 5 месяцев (Auroy Y.,1997), продемонстрировало крайне низкую частоту серьезных осложнений СА. В частности, необратимая остановка сердечной деятельности была отмечена в 0,01% случаев.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНСТЕЗИИ

Послеоперационные парестезии . Ретроспективное исследование 4767 пациентов, перенесших СА, выявило, что 298 из них (6,3%) ощущали парестезии во время субарахноидальной пункции (Horlocker T.,1997). В вышеупомянутом исследовании Auroy две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали болезненные ощущения при пункции или введении местного анестетика (МА). Во всех случаях неврологический дефицит развился в тех зонах иннервации, где ощущались парестезии. В связи с этим считают, что наличие парестезий при пункции является фактором риска развития стойких послеоперационных парестезий. В среднем, частота парестезий при пункции субарахноидального пространства составляет 13-15%.

Постпункционная головная боль (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников СА. В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьируется в зависимости от ряда причин. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. В целом, частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности.

Наиболее значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа "pencil-point") имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа "pencil-point" и диаметра 25 - 27G являются оптимальными для СА.

Обычно ППГБ развивается в течение 12 - 48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции. ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки. Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения ("провисания") интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и богатых ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

В ряде случаев пациенты с ППГБ отмечают некоторое снижение слуха. Данный эффект считают следствием изменений внутричерепного эндолимфатического давления и натяжения VIII-й пары черепно-мозговых нервов за счет смещения интракраниальных структур. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ. Обычно слух полностью восстанавливается после купирования ППГБ.

Известно, что введение в эпидуральное пространство аутокрови в большинстве случаев приводит к купированию головной боли. Принято считать, что лечебный эффект при этом обусловлен повышением как эпидурального, так и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ, кровеносными сосудами и другими внутричерепными структурами. Однако на самом деле давление повышается только на короткий период (несколько минут после эпидуральной инъекции), следовательно, нормализация давления СМЖ не является доминантным механизмом лечения головной боли.

В настоящее время установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл (Iqbal,1995).

Есть предположение, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ (Raskin,1990). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на протяжении интракраниальных венозных сосудов приводят к их дилятации. Этот факт подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает интенсивность боли (компрессия яремной вены вызывает венозную дилятацию).

В эксперименте на обезьянах было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока (Hattingh J., 1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан (применяется для лечения мигрени), в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.

Твердая мозговая оболочка насыщена адренергическими, холинергическими и пептидергическими волокнами, а влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов головного мозга кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение эпидурального и субарахноидального давления при пломбировании физраствором или аутокровью способно деактивировать аденозиновые рецепторы, что тоже приводит к купированию боли.

Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.

Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2-3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500-1000 мг), кофеина (300-500 мг каждые 4 часа), суматриптана. Эффективность терапии кофеином оценивается в 75-90%. При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8-10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью в лечении ППГБ оценивается в 75-85%. Побочным эффектом данной методики является возникновение болей в спине по типу корешковых приблизительно у 50% пациентов (обычно разрешается в течение нескольких дней после пломбирования). В связи с этим, для достижения того же эффекта безопаснее использовать аналогичное введение 10-20 мл физраствора [ подробнее о ППГБ].

Транзиторный неврологический синдром (ТНС). Неврологические осложнения при СА могут быть прямым следствием нейротоксичности местного анестетика (МА). По данным гистопатологических, электрофизиологических и экспериментальных исследований лидокаин и тетракаин в клинических концентрациях обладают большей нейротоксичностью по сравнению с бупивакаином и ропивакаином. Одним из ярких проявлений нейротоксичности МА является транзиторный неврологический синдром.

Транзиторный неврологический синдром впервые был описан в 1993 г., когда Schneider сообщил об интенсивной боли в спине корешкового характера, развившейся у 4-х пациентов после спинальной анестезии гипербарическим лидокаином (Schneider,1993). Все эти пациенты на операционном столе находились в литотомической позиции. Schneider назвал описанные пациентами болевые ощущения "синдромом раздражения нервных корешков". Позднее был предложен существующий ныне термин - транзиторный неврологический синдром (ТНС).

После активизации пациентов в послеоперационном периоде обычно имеет место светлый промежуток от 2 до 5 часов, в течение которых пациенты не испытывают каких бы то ни было болевых ощущений. Затем появляются тупые ноющие или простреливающие боли в ягодицах, нижних конечностях. Развитие синдрома не сопровождается сенсорными или моторными расстройствами, а также нарушением функции сфинктеров.

Интенсивность боли может быть высокой (в 30% случаев > 8 баллов по ВАШ). По данным одного из исследований, 14 из 16 пациентов с ТНС утверждали, что интенсивность боли в спине выше, чем боль в послеоперационной ране (Pollock J.,1996). Продолжительность болевого синдрома может достигать нескольких дней, редко он длится свыше недели.

Эпидемиология и факторы риска. Частота ТНС варьирует от 0,2 до 40% и зависит от ряда обстоятельств. Факторы риска ТНС были исследованы в крупном мультицентровом эпидемиологическом исследовании, включившем 1863 пациента (Freedman, 1998). Было установлено, что частота ТНС при использовании для спинальной анестезии лидокаина на порядок выше (11,9%), чем аналогичный показатель для бупивакаина (1,3%). Частота ТНС выше после операций, выполненных в амбулаторных условиях, у пациентов, страдающих ожирением, а также оперированных в литотомическом положении (24,3%). К факторам риска относят раннюю активизацию пациентов после операций, выполненных под СА. Снижение концентрации лидокаина до 0,5% характеризуется некоторым уменьшением вероятности развития ТНС, хотя известно, что даже 40 мг лидокаина могут вызвать это осложнение. В частности, в том же исследовании Freedman было отмечено, что введение различных доз лидокаина (< 50 мг, 50-70 мг и > 75 мг) сопровождалось одинаковой частотой ТНС.

Этиология ТНС. Механизмы ТНС пока остаются неизвестными. Не исключено, что он является подножием "пирамиды" нейротоксичности МА, вершиной которой служит синдром конского хвоста. Пока неясно, обусловлен ли он прямым нейротоксическим действием МА, нарушением распределения МА с накоплением его избыточного количества вокруг определенных нейрональных структур, мелкими геморрагиями, инфекцией, непосредственной травмой нервного корешка во время пункции или при ранней мобилизации. Можно предположить, что литотомическое положение является фактором, усиливающим нейротоксичность лидокаина за счет натяжения конского хвоста, снижения тканевой перфузии и увеличения проницаемости нервных волокон для анестетика. Кроме того, в литотомическом положении выпрямляется поясничная кривизна, таким образом, вокруг сакральных корешков создается максимальная концентрация МА. При артроскопии коленного сустава неоперируемая нога обычно согнута и зафиксирована, в то время как с оперируемой ногой производятся различные манипуляции. Как литотомическое положение, так и манипуляции во время артроскопии вызывают натяжение люмбосакральных нервов. Существуют и другие предположения относительно этиологии ТНС: прямой нейротоксический эффект, параллельное назначение таких препаратов, как циметидин, метронидазол, теория гемолиза попавшей в субарахноидальное пространство крови и т.д.

Профилактика и лечение ТНС. Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что симптомы ТНС в подавляющем большинстве случаев развиваются при использовании лидокаина и очень редко при использовании других МА, особенно бупивакаина. На международных форумах, посвященных проблемам регионарной анестезии (I-й Всемирный Конгресс по регионарной анестезии и лечению боли, Барселона, 2002; XIII Конгресс Европейского общества регионарной анестезии, Афины,2004), проводились симпозиумы под девизом: "Лидокаин должен быть запрещен – за и против". Были высказаны различные мнения, в результате пришли к выводу, что использование лидокаина для СА должно быть исключено в тех случаях, когда имеются факторы риска развития ТНС (амбулаторная анестезиология, артроскопические операции, пациенты избыточного веса и т.д). В тех случаях, когда ТНС все-таки развился, для его лечения достаточно эффективно используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Эпидуральная гематома . Анатомия эпидурального пространства способствует развитию осложнений, связанных с нарушениями гемореологии. Наличие крупных вен, которые часто повреждаются спинальными иглами и ограниченный объем ЭП создают условия, при которых даже гематома небольшого размера оказывает давление на спинной мозг и спинно-мозговые корешки. Когда это давление превышает перфузионное давление, обеспечивающее кровоснабжение спинного мозга (СМ) и/или давление в венозной системе СМ, достаточно быстро развиваются ишемические повреждения СМ.

Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более, чем у 50% пациентов.

Истинная частота неврологических осложнений, обусловленных нарушениями гемореологии, остается неизвестным. По данным литературы, она составляет в среднем 1:220.000-320.000 спинальных анестезий (Tryba M.,1993, Nociti J.,2002). Критическим моментом для восстановления нормальных функций нервной системы является срок декомпрессии (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установления диагноза гематомы.

Факторы риска и особенности проведения регионарной анестезии. Основными факторами риска являются: исходные нарушения свертывающей системы, прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью, травматичный характер пункции субарахноидального пространства (неоднократные попытки, травмирование сосудов эпидурального пространства иглой).

Особенности анестезии у пациентов, получающих стандартный гепарин. Кратковременное назначение гепарина обычно не представляет опасности для пациентов, оперируемых в условиях нейроаксиальной анестезии. Внутривенное введение гепарина должно быть отсрочено не менее чем на 1-2 часа после субарахноидальной пункции. В тех случаях, когда пациент получал гепарин в течение нескольких дней перед операцией, целесообразно исследование АЧТВ. Внутривенная инфузия гепарина должна быть прервана за 2-4 часа до выполнения СА. Не было выявлено ни одного случая возникновения спинальной гематомы более чем у 5000 пациентов, получавших гепарин подкожно с целью профилактики тромбо-эмболических осложнений (Schwander, Bachmann,1991).

Особенности анестезии у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины (НМГ). На протяжении последних 15-20 лет, когда НМГ стали широко использоваться в Европе для профилактики тромбо-эмболических осложнений, не было отмечено увеличения числа спинальных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. Хотя истинную частоту спинальных гематом на фоне введения НМГ и спинальной анестезии достаточно сложно установить, в среднем она оценивается как 1 на 41.000.

Одномоментная СА является достаточно безопасной методикой у пациентов, получающих профилактические дозы НМГ. Рекомендуется выполнять спинальную пункцию не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ. Т.е. профилактическая инъекция НМГ должна осуществляться вечером накануне операции. У пациентов получающих лечебные дозы НМГ требуется большая отсрочка для выполнения СА (24 часа). Рекомендуется отказаться от СА в том случае, если пациент получил инъекцию НМГ за 2-3 часа до операции, так как при этом момент пункции совпадет с пиком антикоагулянтной активности препарата. В тех случаях, когда профилактика тромбо-эмболических осложнений начинается в послеоперационном периоде, одномоментная СА является абсолютно безопасным методом анестезии. При этом первая доза НМГ должна быть введена не ранее 10-12 часов после окончания операции.

Тромбоцитопения. Безопасным считается проведение СА при количестве тромбоцитов более 100.000. Нежелательно проведение центральных блокад при тромбоцитопении < 50.000. При количестве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 вопрос решается индивидуально, с учетом всех положительных эффектов СА и относительного риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. В ряде исследований продемонстрирована безопасность выполнения нейроаксиальных блокад на фоне приема НПВП. В частности, анализ безопасности ЭА и СА у 1013 пациентов, 39% которых принимали НПВП, не выявил ни одного случая эпидуральной гематомы (Horlocker,1990).

Инфекционные осложнения нейроаксиальной анестезии . К инфекционным осложнениям спинальной анестезии относят менингит. В целом, это осложнение возникает достаточно редко. В серии исследований, включавшей более 65.000 СА, было отмечено 3 случая менингита (Wheatley R.,2001). Чаще всего менингит проявляется лихорадкой, интенсивными головными болями, менингеальными признаками, нарушением сознания. Летальность достигает 30% даже при адекватной антибактериальной терапии.

Механизмы данного осложнения оставались неизвестными, но полагали, что в их основе лежит нарушение целостности гемато-энцефалического барьера, а также попадание инфицированной крови в субарахноидальное пространство во время пункции. В то же время известно, что диагностическая субарахноидальная пункция часто выполняется у лихорадящих больных с инфекцией неясной этиологии. В этом случае должны были бы существовать четкие клинические данные о связи бактериемии с частотой постпункционного менингита.

Известно, что местные анестетики сами по себе обладают бактериостатическим, а по некоторым данным и бактерицидным эффектом. Тем не менее, существует мнение, что нейроаксиальной анестезии следует избегать у пациентов с подтвержденной бактериемией, не получающих антибиотики (а, собственно говоря, возможно ли такое в клинической практике?). СА может быть безопасно выполнена у пациентов с признаками системной инфекции, если антибактериальная терапия начата до выполнения пункции.

Источник инфекции может быть экзогенным или эндогенным. Источником инфекции может быть слизистая полости рта анестезиолога. В литературе описаны 4 случая ятрогенного менингита, выявленных за 4-х летний период у пациентов, оперированных в условиях СА (Schneeberger,1996). Во всех случаях анестезию проводил один и тот же врач, страдавший хроническим фарингитом и не надевавший маску во время процедуры.

Таким образом, спинальная анестезия сегодня является не только высокоэффективным, но и достаточно безопасным методом анестезии, что подтверждается данными доказательной медицины. Основные условия безопасности включают: а) отказ от проведения СА при наличии абсолютных противопоказаний; б) строгое соблюдение правил асептики; в) использование для СА 0,5% спинального маркаина, как единственного препарата, рекомендованного для этой цели.

материал изложен на основе статьи Овечкина А.М. (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова) и Осипова С.А. (Российская медицинская академия последипломного образования): "Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение"