Основы военно-полевой хирургии (лекция). Что такое военная полевая хирургия

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирурги­ческой помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в дей­ствующей армии и в тылу страны. Возникновение военно-полевой хирургии непосредственно связано с деятельностью выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова во время Севастопольской военной кампании 1853-1856 годов, где он применил несколько новаторских методов лечения раненых, которые и определили направление деятельности военно-полевой хирургии.

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

Ампутация предплечья. Врачи 1МГМУ. Чечня - 1995 © Amputation of the forearm

Ампутация нижней конечности. Чечня-1995. Врачи 1МГМУ © Amputation of lower limb. Chechnya-1995

Осколочная рана шеи-Fragmental wound of a neck

Субтитры

Особенности военно-полевой хирургии

В отличие от общей хирургии, военно-полевая хирургия также разрабатывает методы лечения раненых в условиях боевых действий, но при этом акцент делается на сохранение жизни после ранения и эвакуацию вначале в полевой госпиталь, а затем в тыл .

Военный хирург - это не только хирург широкого профиля, осуществляет непосредственное хирургическое лечение раненых на соответствующем этапе эвакуации, но также организатор помощи раненым в условиях боевых действий, он определяет целесообразность оказания медицинской помощи на месте или эвакуации - выполняет медицинскую сортировку .

История

Методы лечения в условиях ведения боевых действий имеют глубокую историю. Ещё в войсках Древнего Египта существовали перевязочные пункты. Легионеров Древнего Рима обслуживали постоянные команды врачей, имелись невооружённые депутаты, которые выносили раненых с поля боя.

Полковые врачи упоминаются в разрядных списках с 1616 года .

С распространением огнестрельного оружия военно-полевая хирургия сконцентрировалась на лечении огнестрельных ран.

С развитием артиллерии в XIX веке сильно увеличилось число осколочных ранений, что потребовало разработки новых методов иссечения поражённых тканей. Так, например, в России первые массовые тяжёлые повреждения от огнестрельного оружия наблюдались в Отечественную войну 1812 г. и затем в русско-турецких войнах XIX столетия, что дало возможность Пирогову говорить о «травматических эпидемиях».

Значительные изменения в теорию и практику военно-полевой хирургии внесла Вторая мировая война. Громадный опыт советской военной медицины за время ВОВ - наибольший опыт из всех воевавших стран - обобщён в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг: Коллектив авторов, 1949-1955 г." - 35 томов. Эпохальным событием в военно-полевой хирургии стало широкое применение пенициллина, начиная с 1941-1942 года, которое предотвратило и исцелило гнойные осложнения ран, сохранило жизнь и здоровье огромному количеству раненых.

С появлением химического и ядерного оружия перед военными хирургами встали новые задачи, над которыми они работают в мирное время.

Хронология медицинских достижений на поле боя

• В 1403 году во время битвы при Шрусбери , с лица 16-летнего принца Генри с помощью специально разработанного хирургического инструмента была удалена стрела.

• Специальный транспорт для эвакуации раненных солдат с поля боя впервые использовали испанские войска во время осады Малаги (1487) .

• Французский военный хирург Амбруаз Паре (1510-1590) заложил основы современной военно-полевой хирургии. Он ввёл захватывание кровоточащих сосудов инструментами и их лигатуру для остановки кровотечения во время ампутации. Паре также ввёл мазь для лечения боевых ран, в которой в качестве антисептика использовался скипидар .

• Французский военный хирург Жан-Доминик Ларрей во время наполеоновских войн (1803-1815) ввёл практику триажа то есть сортировки раненных в зависимости от тяжести полученных в бою травм.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛЕКЦИЯ №1

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ИСТОРИЯ ЭТОГО ВОПРОСА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.

Военно-полевая хирургия. Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов. После того как он закончил свою практическую деятельность он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику.

Оппель предложил назвать предмет военная хирургия.

Английский автор Труета написал после окончания 1-й мировой войны труд “Опыт первой мировой войны”, после чего стали всегда писать опыты войны. В СССР по указанию Сталина был написан “Опыт советской медицины во время Великой отечественной войны” в 35 томах.

Леонардов - известный деятель советской медицины называл военно-полевую хирургию как травматология на театре боевых действий.

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, включающий организацию хирургической помощи и организацию лечения раненых и пораженных на войне. Словом полевой подчеркивается организационная сторона дела. Военно-полевая хирургия отличается от хирургии мирного времени:

массовостью хирургической работы. Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Недаром Пирогов называл войну травматической эпидемией.

В условиях массовости работы главное место принадлежит организации

врачи работающие в условиях действующей армии должны быть здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.

Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки. Основные комплекты это: сумка санинструктора, ящик полевой фельдшерский, ВП1 и ВП2 - малая и большая перевязочная, Г8 - большая операционная - используется на этапах квалифицированной и специализированной помощи, в состав входят инструменты для всех операций; комплект Б1 - мешок, в котором имеется стерильный перевязочный материал в виде индивидуальных перевязочных пакетов, Б2 - мешок с транспортными шинами для иммобилизации 25 раненых (в мешок входят шина Крамера, шина Дитерихса, шина праща Энтина).

В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи. В военно-полевой хирургии все регламентировано. Объем помощи зависит от 2-х факторов:

боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война) и от применяемого оружия.

От медико-тактической обстановки: имеется ввиду число поступающих раненых и состояние самого медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Чтобы обеспечить полный и необходимый объем помощи необходимо использовать медицинскую сортировку раненых.

Несколько слов об истории развития военно-полевой хирургии.

Известный московский профессор Юдин говорил что хирургия родилась и постепенно обособилась от хирургии военной, а не наоборот. Войны всегда были движущей силой прогресса в смысле развития средств ведения войны и в смысле развития хирургии: каждая война давала толчок хирургии.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Древний этап. Военно-полевая хирургия существовала в древнем Египте, что отражено на фресках. Занимались ею главным образом жрицы. В древней Индии существовала и существует книга “Аюрт веда”. Гиппократ (460-370 гг. д. н. э.) был современником великих Греко-персидских войн, занимался лечением раненых. Результатом явился труд “Трактат о ранах”. Лечил вывихи и предложил оригинальный метод вправления вывиха плеча. Лечил горбатых путем сбрасывания их с высоты на горб, при этом позвоночник ломался, а горб исправлялся.

Средневековье. Вмешательства на человеке были запрещены религией, хотя ранений было предостаточно, что описано в древне французском эпосе “Песнь о Роланде” о том, как войска Карла Великого попавшие в горы Испании подверглись нападению басков. В раннем средневековье лечением хирургических больных занимались цирюльники и самое модное средство было кровопускание.

В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие и соответственно огнестрельные раны. Эти ранения отличались особой тяжестью, они нагнаивались. Считалось что все раны отравлены, поэтому их заливали кипящим маслом, прижигали раскаленным железом. Появились раневые врачи, которые занимались исключительно лечением огнестрельных ран: Парацельс (1493-1541), Абруаз Паре (1517-1580) - французский хирург, был личным врачом Карла IX. Амбруаз Паре предложил применять жгут при кровотечении из конечности, делать рассечение огнестрельной раны для улучшения оттока, рекомендовал выполнять редкие перевязки т.к. лишние перевязки травмируют рану, предложил впервые в мире перевязку крупных сосудов. Тогда же появились госпитали, хотя они были и при Юлии Цезаре в древности (назывались валитудинариями, и были немногочисленны).

Во Франции появились передвижные и стационарные госпитали. Личный хирург Людовика 15-го во Франции в 1737 году опубликовал “Трактат о ранах”, где появилось понятие о первично хирургической обработке раны. Доминико Ларрей (личный хирург Наполеона Бонапарта) с его именем связано зарождение военно-полевой хирургии как определенной системы. Он ввел в практику носилки, санитарный транспорт, выделил в армии команды для выноса раненых. Но его тактика была - тактикой работы в одной точке, потому что войска двигались по территории, поэтому помощь оказывалась внутри армии. За одно Бородинское сражение Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей, так как во время единственным лечением огнестрельных переломом была ампутация, поскольку почти всегда рана нагнаивалась. В русской армии была другая тактика: раненых транспортировали в города, были созданы определенные этапы оказания помощи: на передовых линиях были перевязочные пункты, были небольшие отряды военной помощи, лазареты, фуры, подвижные госпитали (в 10-15 верстах от линии фронта), главные госпитали находились в городах вокруг Москвы. Существовала система развоза раненых.

В условиях возрастания санитарных потерь в русско-турецкой войне развернул свою деятельность Н. И. Пирогов (1810-1881). С его именем связано развитие научной военно-полевой хирургии, он является основоположником, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку раненых (каждый должен получить помощь в зависимости от надобности и возможных осложнений), впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку (гипсовые повязки накладывали древние египтяне, Авиценна, Матиссан (франц.) предложил налипную алебастровую повязку: бинты накладывались по ноге, сверху покрывали жидким гипсом). Н. И. Пирогов стал применять женский труд.

В Германии был изобретен индивидуальный перевязочный пакет Эсмархом, кровоостанавливающий жгут с цепочкой. Все это способствовало лечению мелкокалиберных ранений. Эрик Бергман выдвинул неправильный тезис, что все огнестрельные раны стерильны. Это было опровергнуто во время первой мировой войны, когда появились тяжелые осколочные ранения. Петербургский профессор Н.И. Петров (позже основатель института онкологии) сделал доклад в Варшавском университете о том, что все раны являются микробно-загрязненными и являются потенциально опасными развитием инфекции.

Р. Р. Вреден (работа у нас в институте в 1931-1934 гг.) в 17 павильоне, заведовал отделением ортопедии и костного туберкулеза). Во время русско-японской войны предложил сортировочные марки (к раненому прицепляли талон, по которому он дальше следовал и получал соответствующий объем помощи)

Н.А. Оппель (был в основном начальником кафедры военно-полевой хирургии в военно-медицинской академии) предложил этапное лечение, т.е. эвакуацию и одновременное лечение.

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.

ВИДЫ ПОМОЩИ

Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.

На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

Из трех батальонов раненые эвакуируются в медицинские пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, который может выполнять хирургические манипуляции.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

при облучении - голубая

при стойком отравлении - желтая

при бактериальном заражении - черная

при кровотечении и жгуте - красная

Эта карта является паспортом раненого.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

транспортная ампутация

новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).

выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЯХ:

госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

ЛОР-отделения

глазное отделение

ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

торакоабдоминальный госпиталь

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.

Медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии. Медицина катастроф - это раздел медицины предусматривающий разработку стратегии и тактики оказание экстренной помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях при острой нехватке сил и средств медицинской службы. Это бывает при землетрясениях, наводнениях, взрывах, крушениях транспорта.

Фазы оказания помощи

фаза изоляции: само и взаимопомощь, вынос из опасной зоны.

фаза спасения: проведение спасательных работ отрядами извне, медицинская сортировка. Проводятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям и по 3-му объему помощи. Диагностика проводится только по клиническим признакам.

фаза восстановления: поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

первая медицинская помощь. Первичная врачебная помощь может оказываться с элементами квалифицированной помощи, если есть соответствующие врачи. Работа бригад в автономном режиме. Бригады оснащаются медицинским имуществом, транспортом, электростанциями, автоперевязочными, палатками и полевой кухней. В сортировке очень важно выделение легко пострадавших и требующих длительного квалифицированного и специализированного лечения.

поступление в многопрофильные полевые хирургические госпитали. Здесь определяются очередность и срочность операций, реанимационные мероприятия, подготовка к операциям, лечение шока и борьба с кровопотерей.

поступление в специализированные госпитали, которые разворачиваются на базе крупных больниц, или гарнизонного военного госпиталя, в котором создаются специализированные группы медицинского усиления со своим оснащением. Оказывается медицинская помощь в полном объеме. Наиболее тяжелые пострадавшие эвакуируются с помощью авиации в центральные лечебные учреждения страны.

Военно-полевая хирургия — раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирурги­ческой помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в дей­ствующей армии и в тылу страны.

Военно-полевая хирургии в отличие от хирургии мирного времени имеет ряд особенностей, которые складываются вразличных условиях боевой обстановки.

Первая из них - массовость работы. Война, по выражению великого русского хирурга, основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, - это травматическая эпидемия, и, как всякая эпидемия, она характеризуется значи­тельным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается медицинская помощь.

Вторая особенность военно-полевой хирургии заключается в первенствующем значении организации работы, особенно при поступлении в медицинские учре­ждения значительного числа раненых и пострадавших. Эта особенность была также подмечена Н. И. Пироговым, который предупреждай, что "если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать админи­стративно, а потом уже врачебно, то онсовсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи".

Следующей особенностью военно-полевой хирургии является постоянная готовность полевых медицинских учреждении к передислокации и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки. Готовность к перемещению означает умение организовать и вести работу в любое время года и при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, бараках, разрушенных домах и землянках).

Отличительной чертой военно-полевой хирургии является еще и зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки Это означает, что в ряде случаев приходится ограничивать оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим самым минимальным объемом, хотя она могла бы быть оказана и исчерпывающе. Такие условия могут быть и при перегрузке лечебных учреждений (когда число поступивших раненых значительно превыша­ет рабочие возможности), и при необходимости срочного перемещения за вой­сками. В этих ситуациях приходится ограничиваться оказанием хирургической помощи только тем из нуждающихся, которые не могут быть эвакуированы даль­ше из-за опасности летального исхода. Эта особенность военно-полевой хирур­гии требует введения в хирургическую работу совершенно не свойственного хи­рургии мирного времени элемента, который называют "сортировкой раненых".

Следующей особенностью военно-полевой хирургии является необходимость единого руководства всей хирургической работой в соответствии с разработан­ными и утвержденными принципами ("Указаниями по военно-полевой хирур­гии"). Это вызвано тем, что лечение раненого на войне осуществляется в разных лечебных учреждениях (этапах эвакуации). При этом успех лечения в значитель­ной степени определяется обеспечением преемственности. И если на следующем этапе медицинской эвакуации лечение будет осуществляться без учета предыду­щего, то это весьма отрицательно скажется на его результатах и сроках.

Таким образом, задача военно-полевой хирургии состоит и разработке обяза­тельной для всей военно-полевой хирургической доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение наиболее эф­фективных методов лечения и запрещающей малоэффективные и трудоемкие, хоти и результативные в мирное время. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению поле­вых военно-медицинских учреждений.

Развитие военно-полевой хирургии до начала XIX века

История военно-полевой хирургии изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие ее всегда зависело не только от про­гресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операции.

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма по­учительный раздел истории хирургии, изложение которого можно начать с глу­бокой древности.

Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведе­ниях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге "Аюрведа" (означает "знание жизни"), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, об­стоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причем упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, су­хожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстя­ми черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.

В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, а частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.

Во время Троянской воины среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и вы­соко ценились ("Опытный врач драгоценнее многих других человеков". "Илиада", песнь 9-я).

В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и лаже штатные ме­дицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каж­дые 5-6 легионов. В них работали лечащие врачи и "инструментарии» - фельд­шера).

В поисках Тиберия (14-37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лаза­ретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.

Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что по­мощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена, причем в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню раз­вития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" - жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еше при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перево­зили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях - "межи конь".

Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, явля­ется изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивании ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов поврежденной кишки с по­мощью серебряной трубочки.

Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, из­данной в 1497 г., которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне свое­образные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомен­дация: "Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться". Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или залипали их кипящим маслом. Иногда искусственно вызывали нагноение ран, применяя едкие вещества и очистительные пластыри.

Лечение огнестрельных ран изложено в "Полевой книжке врача", написанной Гансом Гередорфом в 1517 г. В ней уже имеется описание способа перевязки со­судов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Рапы расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.

В 1597-1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее пред­ставление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (поро­хом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.

Хирурги XV-XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение paн, нане­сенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнении и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.

Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размоз­женных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавленны. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнется нагноение. Он впервые при­менил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургиче­ского братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если толь­ко область ее расположения это позволяет".

Итальянский военный хирург Франциско Плаццони (1622) настойчиво про­пагандировал рассечение ран и иссечение размятых тканей, причем производил эти операции почти по тем же правилам, которые сохранились и до настоящего времени.

Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 - 1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать ее в чистоте. Па­рацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.

"Раневой" врач М. Пурман (1649-1711) высказывал предположение о возмож­ности переливания крови, за что еще спустя столетие осуждался учеными-меди­ками.

В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые вра­чи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Воен­ные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанав­ливающие и наркотические (мандрагора, "афияп" - опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.

В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685-1770) - хи­рург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургиче­ского лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрама, ре­комендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, пре­дотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задерж­ки раневого отделяемого.

Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720-1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до пол­ною отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших ослож­нениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "от­стреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампу­тации.

Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: "Отсечение руки, или ног, или какой тяжелой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить".

На первом историческом этапе своего развития (до начала XIX в.) военно-поле­вая хирургия во всех странах накапливала опыт лечения боевых повреждений. Раз­рабатывать организационные аспекты помощи раненым не было необходимости, в связи с относительно ограниченным мас­штабом войн того времени. Во время сражения раненых обычно не выноси­ли с поля боя, медицинскую помощь начинали оказывать по окончании сра­жения.

Зарождение военно-полевой хирургии в России

История российской военной хирургии не имеет таких давних корней, как у египетской, индийской или арабской медицины, зародившихся еще в Древнем мире. Тем не менее, в памятниках древней истории Руси сохрани­лись свидетельства об оказании медицинской помощи раненым в ратных походах. Например, на известной Куль-Обской золотой вазе из керченских раскопок (IV в. до н. э.) изображены скифы, занимающиеся оказанием медицинской помощи: перевязывающий раненого и удаляющий больной зуб.

Рисунки на золотой вазе, найденной при раскопках кургана Куль-Оба около г. Керчи (Эрмитаж)

Документально подтверждено, что до правления царя Бориса Годунова (т. е. до 1598 г.) штатных представителей медицины в русских войсках не было. Первое упоминание о полковом лекаре в списках разрядного приказа относится к 1615 году. В годы царствования Алексея Михайловича (1645-1676) «при полках стали находиться не только медики, но также апте­кари и цирюльники... Между тем для надлежащих оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей; а определе­ны были они помощниками при других искуснейших медиках, дабы снис­кать навыки в употреблении хирургических пособий и обыкновенных ле­карств»( Рихтер В. История медицины в России. М., 1814-1820) . Здесь имеются в виду зарубежные врачи, приглашавшиеся из Евро­пы, в обязанности которых входило и обучение медицине своих русских помощников.

В полки направлялись «бродячие врачи-иноземцы» (большей частью это были персы и греки) и их русские выученики — «лечители-ремесленники», которых в те времена было много: цирюльники, костоправы, рудометы (кровопускатели), кильные (грыжевые) и чечуйные (геморройные) лекари, «ле­кари гортанного и зубного дела». С дворянским ополчением в боевых дейст­виях участвовали свои лекари-холопы из крепостных.

Во время похода на Смоленск (1654 г.) было собрано 30 учеников из стрельцов и стрелецких детей для обучения лекарскому делу. Подготовку во­енных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая Апте­карским Приказом в 1654 году. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель воспитывал нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения официально составлял 5 лет. За время существования школа выпустила 100 военных лекарей, но теоретическая подготовка в ней была недостаточной и деятельность школы сама собой прекратилась (Самойлов В. О., 1997).

План осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.). Знаком Х указаны пути выноса раненых на носилках и на спине (Семека С. А., 1948)

В исторической литературе отмечается, что в те времена в русских вой­сках еще не было организованной эвакуации и госпитализации раненых. Тем не менее, на плане осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.) показан вынос раненых на носилках и на спине.

Медицинский персонал в ходе боя находился в районе обоза (лагеря), куда выходили и выносились раненые и где оказывалась медицинская по­мощь. При лечении раненых лекарями в военно-полевых условиях широко практиковалось зондирование ран, остановка кровотечения прижиганием.

Уже в XVII веке обычными были операции ушивания ран, удаления из ран инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лече­ние ран осуществлялось с помощью орошения из «брызгалок», наложения пластырей и мазевых повязок.

По окончании похода раненые возвращались к местам расквартирования своих частей. После завершения лечения раненых осуществлялось их осви­детельствование для определения годности к дальнейшей службе, результа­ты которого регистрировались в специальных актах - «сказках».

В русско-турецкую войну (1676-1681 гг.) с возвращавшимися войсками прибыло несколько сот раненых, для которых, по указу царя Федора Алек­сеевича, было велено занять Рязанское и другие подворья, т. е. были развер­нуты первые временные госпитали. Постоянных государственных больнич­ных учреждений и военных госпиталей в России до XVIII века не существо­вало. Медицинские инструменты и препараты {кроме лекарственных трав) закупались за границей.

Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положив­шей начало высшему медицинскому образованию и России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо , который од­новременно преподавал анатомию и хирургию.

В 1710 г. он написал первый в России учебник но хирургии "Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре", а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших и рану передней брюшной стенки повре­жденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники; "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".

Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7-11 лет. Главной дисциплиной считалась хирур­гия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся собы­тием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Пе­тербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.

В России в ходе войн XVIII века выдвинулись талантливые и даже выда­ющиеся хирурги. В Семилетней войне (1756-1763 гг.) участвовал Констан­тин Иванович Щепин , который впоследствии с 1764 года в качестве доцента медико-хирургической школы в Петербурге первым в России стал преподавать анатомию и хирургию на русском языке.

В Суворовских походах поль­зовалось популярностью имя штаб-лекаря Ефима Белопольского .

Но это были первые и очень слабые ростки самостоятельности россий­ской медицины и хирургии. Отсутствовали медицинские учебники на рус­ском языке. Престиж врачебной специальности был весьма низок, что за­ставляло Медицинскую канцелярию искать специальные меры вплоть до за­прещения лекарям, обучающимся в России, «избирать другой род службы». По воинскому уставу Петра I (1716 г.) ротные лекари, кроме медицинских обязанностей, раз в неделю были обязаны брить солдат, а полковые лека­ри - офицеров.

Кроме того, положение в обществе и денежное содержание русских лека­рей значительно уступали таковым для иностранных врачей. Русский лекарь не мог быть допущен к докторскому экзамену в России, поскольку эту сте­пень можно было получить только в зарубежных университетах. И хотя в воинском уставе Петра по сути впервые была учреждена медицинская служба русской армии (доктор и штаб-лекарь в дивизии, полевой лекарь - в полку, цирюльник - в роте), все передовые медицинские идеи по-прежнему исхо­дили от ученых мужей Европы.

Преподавание медицины на медицинском факультете Московскою уни­верситета, основанного в 1755 году (медицинский факультет университета был открыт в 1764 г.), в первые пятьдесят лет существования было неэффек­тивным: в иные годы на факультете оставалось по одному профессору и од­ному ученику. Поэтому выдающимся событием в российской истории стало создание в 1798 году в Петербурге на базе медико-хирургических училищ первого в стране высшего медицинского учебного заведения - Императорской Медико-хирургической академии (ныне - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова) .

Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв

Второй период развития мировой военно-полевой хирургии знаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых дей­ствий войск. Конец XVIII века был знаменателен наступлением новой эпохи в оперативном военном искусстве.

Реформирование Наполеоном француз­ской армии, насыщение ее артиллерией, резкое возрастание масштабности сражений изменили количественный и качественный состав санитарных по­терь. Войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневрен­ный характер. В военных сражениях стали участвовать многотысячные ар­мии, во много раз возросло число раненых. Огнестрельные ранения стано­вились превалирующими над колотыми и резаными. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом.

Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена напо­леоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754-1825) - хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан До­миник Ларрей (1766-1842). По инициативе первого во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в ко­торых раненых оперировали на поле боя.

Ларрей использовал принцип «летучей артиллерии» наполеоновской армии для создания мо­бильных передовых хирургических отрядов - «летучих амбулансов». В каж­дом из амбулансов состоял один хирург I класса, два хирурга II класса, 12 хирургов III класса, 57 человек вспомогательного персонала, имелось 12 легких повозок для перевозки раненых и 4 тяжелых повозки для пере­возки носилок, перевязочного материала и продовольствия.

Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инстру­ментария следовали непосредственно за войсками и с ходу оказывали меди­цинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые по­близости передовые пункты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией была ампутация конечностей при огнестрельных переломах). Прооперированные на передовых пунктах раненые перевозились во времен­ные лазареты, а затем - и госпитали.

Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является ос­новным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обес­печивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, боль­шинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось ос­теомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при та­ких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: "Пропустив вре­мя для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног". В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 ко­нечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".

Система оказаний помощи в русской армии была более целесообразной и бо­лее продуманной. Еще до начала Отечественной воины 1812 г. вышло "Положе­ние о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом поло­жении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они раз­делялись на три разряда: I) перволинейные госпитали, где должны были задер­живаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые по­сле очень кратковременного лечения возвращались в строй; 2) второлипейные госпитали - для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения; 3) третьелинейные госпитали, располагавшие­ся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и боль­ные, не подлежащие возвращению в строй.

Я. В. Виллис (Джеймс Уэйлн) - действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором ре­комендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Оте­чественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создается недостаточный отток из раны, что способствует развитию "раздражения" тканей, т. е. нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была раз­работана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской по­мощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".

В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окон­чивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Большую работу по оказанию помощи раненым проводил профессор медицинского фа­культета Московского университета Е. О. Мухин , который первым использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии Н. И. Пироговым, первым в отечественной медицине представил основные положения рефлекторной теории. В книге "Первые начала костоправной науки" (1806) Е. О. Мухин изложил основы учения о травмах, методы вправления вывихов, лечения пе­реломов и иммобилизации конечностей. Ему принадлежат гениальная работа "Рас­суждение о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохшихся" (1805), "Описание хирургических операций" (1807), "Курс анатомии" (1818).

Опыт Отечественной войны 1812 г. и последующие разработки были обобще­ны Л. Я. Наумовичем в "Руководстве по лечению огнестрельных ран по прави­лам, предлагаемым знаменитыми хирургами в Европе" (1822).

Хирурги русской армии в начале XIX в. уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Федорович Буш (1771 - 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирурги­ческой академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей сопряженная рана".

Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина", вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, уши­бает и разминает ближний цельные части, вследствие чего скоро развивается вос­паление, переходящее в омертвение".

Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) издал "Анатомо-хирургические таб­лицы" - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии, в ко­тором дано наглядное изображение многих оперативных пособий при различных хирургических заболеваниях и повреждениях.

Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Н. И. Пирогова . Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала обшей военно-полевой хирур­гии" (1866) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877-1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитар­ных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).

Пирогов прежде всего исходил из положения, что условия, в которых прихо­дится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпи­демию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и рав­номерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязоч­ном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные опера­ции, от которых выживают только немногие".

Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по сроч­ности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех ар­миях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму.

Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огне­стрельных ран.

В 1847 г. при осаде аула Салты К. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 г. он первым исполь­зовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить по­казания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограни­чить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огне­стрельных переломах костей и повреждениях суставов.

Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резерв­ного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на вой­не и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.

За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии ослож­нений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом простран­стве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязоч­ные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна ан­тисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст раз­виться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную". С другой сто­роны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значитель­но расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.

Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургиче­ском анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупре­ждению кровотечении во время оперативных вмешательств.

Великие открытия, сделанные в XIX в., оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера - создателя антисепти­ческого метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой ки­слоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.

Одним и известных предшественников Листера был венгерский врач Игнаций Земмельвейс (1818-1865), который настойчиво и горячо доказывал своим современникам, что причиной инфекционных осложнений служит "разложившееся животное существо", которое может переноситься из раны в рану различными путями, главным образом руками хирургов. Земмельвейс настойчиво призывал акушеров и хирургов мыть руки перед исследованием рожениц. Это же пропа­гандировал в Англии Оливер Гольмс (1808-1894).

Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтвер­ждается тем, что в русской армии еще в 184S г. вышло "Наставление о предупре­ждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме устав­ных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропа­гандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет. Например, и § 1 сказано: "Вообще при нечистых ранах фельдшера и служители, занимающиеся перевяз­кой, должны обмыть руки свои щелоком, а инструменты уксусом... Требуется, чтобы страждущие обширными, сильно гноящимися язвами лежали совершенно отдельно от прочих... Бинты и компрессы, запятнанные гноем, складывать в горшки, выносить из палат, пересыпать золою, облить кипятком и, дав постоять в удобном месте сутки, выварить, обмыть водою, просушить и потом отдавать в мытье... Корпию, снятую с ран и язи, собирать в таз, а не бросать на пол, немед­ленно выносить из палат и сжигать, самый же таз обмыть и вычистить золою с песком".

Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин ) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние ак­тивные вмешательства при ранениях, заключавшиеся и рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейера заложена идея первичной хирур­гической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисепти­ка", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Активный и непрерывный отток раневого секрета способствовал удалению из ра­ны микробов и токсинов. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значения до настоящего времени.

Однако консервативное направление в лечении огнестрельных ран, поддер­жанное и развитое Ф. Эсмархом и Э. Бергманом , продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх - автор и пропагандист инди­видуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.

Э. Бергман, основываясь на собственных наблюдениях над пулевыми ране­ниями, еще в период франко-прусской воины 1870- 1871 гг. утверждал, что ог­нестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специаль­ным показаниям (например, с целью остановки кровотечения).

Концепция Берг­мана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это кон­сервативное направление а военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретиче­скую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы.

Да­же при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операции отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчисти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в резуль­тате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой обо­лочкой.

Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Ка­либр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве ар­мии мира, уменьшился почти вдвое (с 12-13 до 6-8 мм), увеличилась их ско­рострельность. Ранения оболочечной малокалиберной тупоконечной пулей ци­линдрической формы характеризовались точечным входным и небольшим вы­ходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравни­тельно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899-1902 гг. приобрели репута­цию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению под струпом.

В русско-японскую войну 1904-1905 гг. в оказании медицинской помощи ра­неным превалировал принцип "эвакуации прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводи­лось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений - чрезвычайно вы­сок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных воен­но-полевых хирургов.

Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пи­рогой в свое время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи - выпускники ака­демии не получали надлежащей полготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.

Однако не следует думать, что "эвакуация во чтобы то пи стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть ока­зана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.

Первая мировая война (1914-1918), характеризовавшаяся значительным уве­личением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопрово­ждавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на ко­торых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консерватив­ный принцип" в военно-полевой хирургии и первый период мировой войны при­вел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм. Все более и более очевидной становилась несостоятель­ность консервативного отношения к огнестрельной ране.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологиче­ских исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.

Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в созна­ние хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.

Начиная с 1915 г. это вмешательство - первичная хирургическая обработка - заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с при­менением различных антисептических средств. Цель такой операции заключа­лась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возни­кающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все ча­ще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей ("стерилизацию раны ножом"), стремясь обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, получен­ными при достаточно полном иссечении мертвых тканей, часть хирургов (пре­имущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) от­сроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее первичным натяжением.

Однако опыт двух лет войны (1914-1916) заставил также частично пересмот­реть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: "Сквозное пу­левое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса - местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешатель­ства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необхо­димо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ран­ним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной по­лости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с кон­сервативными методами лечения.

К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от кон­серватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургиче­ское общество обратилось и военно-санитарные органы с предложением о необ­ходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обосно­ванным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России офи­циально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.

В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили четкую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов.

Уже в 1902 г. в многотомном руководстве "Русская хи­рургия" А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что "общеприня­тый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровоте­чение из поврежденных сосудов или ранение кишки, то следует немедленно при­ступить к операции, т. е. к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявле­ния перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения".

Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных слу­чаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложен­ная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.

Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель , действительный статский совет­ник, ординарный профессор, доктор медицины.

Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры во­енно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской ака­демии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять пер­вичную хирургическую обработку огнестрельных рай и весьма настойчиво про­пагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала воз­можность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель пред­ложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эва­куацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка ране­ных, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, соз­дающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое посо­бие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Сис­тема В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эва­куации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.

Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими во­енными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.

К. Ланлштейиером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифициру­ются группы крови, и впервые переливание кроки с учетом групповой принад­лежности произвел в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 г. Он же первым перелил и трупную кровь.

В 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный дос­туп, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единич­ные операции на легких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позво­лили Г. Ф. Цейдлеру , Л. Г. Стуккею , В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказы­ваться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключи­тельно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших дос­тигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов нашего сто­летия.

Хотя систематизированных и обобщенных материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее, появилось несколько работ, ос­нованных на личном опыте авторов - участников войны. Так, уже в 1927 г. был издан учебник "Краткий курс военно-полевой хирургии", написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 г. - большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написан­ный профессором Томского университета А. А. Опокиным , в 1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова .

Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв. Продолжение.

В 1934 г. на I Всероссийской конференции хирургов, посвященной вопросам военно-полевой хирургии, были обоснованы основные принципы сортировки раненых и сформулирован объем хирургической помощи для этапов медицин­ской эвакуации войскового района. Программный доклад "Современные методы лечения ран" был сделан С. С. Гирголавом. В докладе была подчеркнута необхо­димость производить первичную хирургическую обработку в ранние сроки. В докладе С. И. Баиайтиса вопросы лечения огнестрельных ран увязывались с эле­ментами организации хирургической работы в полевых условиях.

Этим же про­блемам был специально посвящен 3-й Всесоюзный съезд хирургов, что имело важнейшее значение для привлечения внимания широкой врачебной общественности к организации хирургической помощи раненым на войне. В качестве глав­ного принципа организации хирургической помощи раненым на войне была принята система "этапного лечения", основные черты которой, как говорилось выше, были предложены В. А. Оппелем еще в 1916 г.

Опыт хирургической работы и войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 г., обобщенный М. Н. Ахутиным , дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.

М. Н. Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в во­инском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.

По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хи­рургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-по­левых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %,

Подтвердились возможность приближения квалифицированной хирургиче­ской помощи к району боевых действий при ее массовом оказании на дивизи­онных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.

Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. В связи с этим уже во время военных действий у озера Хасан были приняты все меры, чтобы эту категорию раненых оперировать в войсковом районе. Данные М. Н. Ахутина (1938), возглавляющего хирургическую службу в этом районе, чет­ко подтвердили выработанное коллективное мнение о ранних оперативных вме­шательствах при огнестрельных ранениях живота как единственном эффектив­ном средстве спасения раненых (у оперированных в войсковом районе летальные исходы наблюдали в 45 %, а в госпиталях — в 75 % случаев). Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.

Было также установлено, что в отличие от условий мирного времени в период боевых действий все клинические проявления при ранениях живота развиваются крайне быстро. М. Н. Ахутин писал: "Наблюдая раненных в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда, не­смотря на прободение желудка и кишечника, больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были так малы, что ино­гда вводили в заблуждение хирургов, которые даже не находили показании к операции".

Еще больший опыт был приобретен во время войны с Финляндией (1939- 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов , армейские хирурги-консультан­ты С. И. Банайтис , В. И. Попов и Н. Н. Еланский ), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочеты и положительные стороны хи­рургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечест­венной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание "Временной инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей пол редакци­ей П. А. Куприянова.

П. А. Куприянов - академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, ге­нерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных во­просам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он яв­лялся редактором 9-10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечест­венной войне 1940 -1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов но время Великой Отечественно» войны, когда он являлся главным хирургом Северно-За­падного направления, а затем Ленинградского фронта.

Генерал-майор медицинской службы С. И. Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубли­ковал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и трав­матологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-ю Бе­лорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хи­рургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).

В. И. Попов - профессор, генерал-майор медицинской службы. Им опубли­ковано более 150 работ по вопросам военно-полевой хирургии, травматического и анафилактического шока, лечения комбинированных поражений, хирургиче­ской инфекции.

Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургиче­ской помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР - органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жиз­ни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты примене­ния первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решитель­ных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первич­ного шва было запрещено официальной директивой.

Важным шагом вперед явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе, начиная с 4-5-го дня после ранения. Для борьбы с шоком впервые было начато применение вагосимпатической блокады, которая выполнялась, однако, за пределами лечебных учреждений войскового района.

Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в ко­торой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи: I) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных опе­рациях; 2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неот­ложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тя­желом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению а течение 2-3 ч; 3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях по­кровов без явных признаков ранении полости живота (например, поясничная об­ласть). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.

В инструкции были даны указания по хирургической тактике при ранениях полых и паренхиматозных органов. В качестве основных методов хирургического пособия рекомендовались ушивание ран кишки, тампонирование ран печени, спленэктомия, нефрзктомия. Особое внимание уделялось соблюдению методов асептики и антисептики, дренированию брюшной полости и ушиванию ран пе­редней брюшной стенки.

Таким образом, тщательный анализ результатов ис­пользования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказании помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, ко­торые были изложены в "Указаниях по военно-полевой хирургии" - своде зако­нов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принци­пов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе на­шли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам ле­чения огнестрельных ранений живота.

Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила и период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941 - 1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.

П. Н. Бурденко , академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Со­циалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической об­работки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализирован­ной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко а июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую по­мощь па войне, - "Указания по военно-полевой хирургии". В первые голы при­менения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хи­рургам о пенициллине" - сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены ито­ги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во вре­мя Великой Отечественной войны.

Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожо­гов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирур­гической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сор­тировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по на­значению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость прибли­жения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.

Уже в феврале 1942 г. начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками - главным хирургом Красной Армии Н. Н. Бурденко, его замести­телями проф. В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ проф. Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-меди­цинская доктрина.

Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специилисты, как правило, авторитетные ученые, среди которых могут быть названы про­фессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Елан­ский, И. А. Криворотой, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осу­ществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов - Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Лунина, Е. В. Смирнова.

Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Ар­мии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этап­ного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной бла­годаря организации специализированной медицинской (хирургической) помо­щи, начиная с армейских госпиталей.

Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязатель­ные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большин­ство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургиче­ском лечении.

Реализация этой плодотворной идеи дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных ран, так как было установлено, что первич­ная хирургическая обработка ран при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся раневой инфекции, поскольку она является не только средством профилактики развития инфекции, но и методом лечения гнойной раны.

С середины войны по­лучили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (пре­имущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокра­щению сроков лечения раненых.

В этот период были разработаны организационные вопросы отдельных видов специализированной помощи. Нейрохирургическая помощь под руководством В. Н. Шамова ранее других специальностей в организационном отношении оформилась в довольно четкую систему, в которой действовали специализиро­ванные госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник, а в последующем - и для раненых с повреждением периферических нервов. В сис­теме специализированной помощи выделились в самостоятельные разделы лече­ние раненных в ЛОР-органы, в челюстно-лицевую область и раненых с повреж­дением глаз. Главными организаторами этих видов специализированной помощи были В. И. Воячек, Д. А. Энтин и Б. Л. Поляк . В формировании специализиро­ванной торакоабдоминальной и ортопедотравматологической помощи практически участвовали все фронтовые и армейские хирурги, а также С. С. Юдин, Н. Н. Приоров и С. А. Новотельной .

Становление специализированной урологической помощи на фронтах прохо­дило при активном участии кафедры урологии, руководимой профессором Во­енно-медицинской академии А. И. Васильевым . В разработку основ специали­зированной помощи при ранениях сосудов существенный вклад внес Б. В. Пет­ровский .

Совершенствование организационно-технического обеспечения оперативных вмешательств шло параллельно с отработкой многих деталей оперативной техники на различных органах брюшной полости. Оперативно-технические приемы на отдельных органах живота находились в тесной связи с особенностями пато­логии огнестрельной травмы. Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространенностью и локализацией повреждения в органе, с другой - принципиальным стремлением ограничить по мере возможности раз­мер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив травматичность.

В случаях ранений тонкой кишки в 81,7 % наблюдений ушивали раны, в 17,9 % производили резекцию кишки и в 0,4 % выводили кишку из брюшной полости. При ранении толстой кишки у 72.7 % пострадавших выполняли уши­вание ран, у 1,8 % - резекцию и в 25,5 % наблюдений накладывали противоес­тественный задний проход. В случаях операций на печени чаше всего произво­дили тампонаду раны сальником на ножке и наложение швов. Следует обратить внимание, что при повреждении селезенки спленэктомня составила только 48,7 %, ушивание ран - 26,8 % и в 24,5 % случаев использованы различные ком­бинации консервативных приемов па поврежденном органе. При повреждениях почки ограничивались органосохраняющимн операциями.

"Можно констатировать, - писал С. И. Банайтис, - что массовый охват оперативной помощью раненных в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Красной Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедент­ным в истории военно-полевой хирургии". Усовершенствование этапного ле­чения, техники оперативных вмешательств и консервативных методов лечения на основе накопившегося опыта определило динамику улучшения исходов ра­нений живота. Четко организованная система переливания крови, широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков I поколения, внедрение в прак­тику военно-полевой хирургии отсроченных первичных и вторичных швов, ис­пользование автомобильного и авиационного транспорта для эвакуации также способствовали улучшению результатов оказания помощи данному континген­ту раненых.

На основании большого клинического опыта и тщательного изучения резуль­татов патологоанатомических вскрытий было четко установлено, что шок и кровопотеря с одной стороны, и перитонит - с другой являются главными факто­рами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значе­ние как- причины летальных исходов у оперированных и кооперированных ра­ненных в живот.

Накопленный опыт свидетельствовал, что развитие перитонита может быть эффективно предупреждено, если оперативное вмешательство предпринято на протяжении первых 12 ч после ранения. Улучшению результатов лечения ранен­ных в живот в значительной степени способствовало применение а последние гиды войны усовершенствованной методики дренирования брюшной полости. При небольших сроках после ранения, перед оперативным вмешательством и в ближайшее время после него в целях борьбы с шоком и последствиями кровопотери основное значение придавалось переливанию крови; в более поздние сро­ки, когда основной задачей являлась борьба с перитонитом, преимущественно использовалось введение различных жидкостей.

В тактике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемоторак­сом определенно сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного легкого, удаление крови произво­дили пункционным способом, начиная со 2-3-го дня после поступления постра­давших. При этом аспирировали однократно не более 300-500 мл, заполняя ос­вободившуюся полость плевры воздухом. При открытом пневмотораксе, составляющем 33,2 % всех проникающих ранений груди, на протяжении всей войны в основном сохранялась однотипная тактики - иссечение раны и ушивание ее до герметизма двухэтажными швами.

Вмешательства же на поврежденных органах и даже ревизия плевральной полости с целью удаления инородных тел вообще не предусматривались и многими считались опасными для жизни и условиях ме­стной анестезин. Кровоточащие раны сердца и легкого, таким образом, остава­лись не тронутыми хирургом и выявлялись лишь после гибели пострадавшего.

Вместе с тем разрушенная легочная паренхима у раненых, ослабленных кровопотерей, служила субстратом для бурного развития плевральной инфекции. Сво­бодно лежащие в полости плевры крупные инородные тела, кровь и фибрин еще больше способствовали возникновению эмпием, число которых достигало 26.2%.

Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ране­ниям. Им же была написана обстоятельная монография " Торакоабдоминальные ранения" (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945), сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор дает объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомллексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений

Рациональная хирургическая тактика по отношению к раненным в грудь, включавшая неотложное ушивание открытого пневмоторакса и раннюю эвакуа­цию кропи из плевральной полости, оказалась весьма эффективной и привела к заметному снижению частоты эмпием и уменьшению в 4 раза летальности по сравнению сданными периода первой мировой войны. Из числа раненных в жи­вот, ранее относившихся к категории безнадежных, во время Великой Отечест­венной войны были оперированы 75-80 %, причем основная их масса была опе­рирована в ранние сроки. Легальность при этих тяжелейших ранениях снижалась на протяжении всей войны.

Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легко­раненых. Это определяется тем, что легкораненые - один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская , сформулировавшая понятие "ком­плексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.

Большое значение во время войны приобрела проблема борьбы с травмати­ческим шоком. Изучение этой проблемы велось и непосредственно на фронте, где для этой цели создавались специальные бригады и группы. Наиболее плодо­творно работали противошоковые группы под руководством М. Н. Ахутииа, С. И. Банайтиса и В. И. Попова. Одну из противошоковых бригад возглавлял видный советский физиолог А. Э. Асратян. Экспериментальная часть работы по проблеме травматического шока успешно велась в Военно-медицинской акаде­мии под руководством И. Р. Петрова.

Особое значение в лечении шока и кровопотери имело широкое применение переливания крови. Несмотря на то, что до войны было много сделано в интере­сах разработки этой проблемы, для военных условий потребовалось создание практически новой системы заготовки, снабжения, распределения, транспорти­ровки и хранения консервированной крови в полевых условиях. Существенный вклад в разработку "службы крови" внесен В. Н. Шамовым, Н. И. Еланским, А Н. Филатовым, А. А. Богдасаровым .

С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложне­ний ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.

Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Ве­ликой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добить­ся возвращения в строй 72,3 % лечившихся е госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.

После окончания Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было изда­ние многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые. Кроме такого многотомного капитального издания, опубликовано много моно­графий, посвященных отдельным разделам военно-полевой хирургии. Среди них заслуживает права быть особо отмеченной монография И. В. Давыдовского "Ог­нестрельная рана человека". В этой монографии автор по существу сформулиро­вал теорию строения и течения огнестрельных ран.

В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Совет­ской Армии был назначен Н. Н. Еланский .

Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Го­сударственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант меди­цинской службы профессор Н. Н. Еланский оставил яркий след в развитии оте­чественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургиче­ского обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войоны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и глав­ный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечествен ной хирургии. Проблемы массовых поражений и лечения больных с наиболее распространенными и тяжелыми фор­мами хирургической патологии всегда являлись главными в его деятельности. Особое место среди исследований занимает выполненная им работа, посвящен­ная изогемагглютинационным свойствам сыворотки кропи {книга опубликована а соавторстве с В. Н. Шамовым в 1923 г.). Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Ряд лет Н. Н. Еланский сам приготовлял стандартные сыворотки для определения групп крови и рассылал их в различные города страны. Им же была написана первая в нашей стране монография "Переливание крови" (1926), в ко­торой с исчерпывающей для того времени полнотой освещены вопросы теории и практики переливания кропи.

Огромный опыт военного хирурга позволил ему в первые месяцы Великой Отечественной войны выпустить в свет написанный по специальному заданию Наркомата обороны "Краткий курс по военно-полевой хирургии" (1941). Он хорошо известен всем врачам - участникам Великой Оте­чественной войны и многие годы являлся основным руководством для каждого военного хирурга.

Трудно переоценить вклад Н. Н. Еланского в развитие военно-полевой хи­рургии. Им разработаны показания к наложению первично-отсроченного и вто­ричного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Большое внимание в трудах Н. Н. Еланского уделено вопросам лечения повреждений конечностей и их последствиям. Эти вопросы нашли отражение в XV и XVI томах многотомного труда "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.", редактором которых он являлся, а также в специальном сборнике "Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей", вышедшем из руководимой им факультетской хирургической клиники им. Н. И. Бурденко.

Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения ос­теомиелита путем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиоти­ков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. В 1950 г. он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длитель­ному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом.

С 1956 г. под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила повое направление в своем развитии.

А. А. Вишневский - академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государ­ственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильт­рата".

В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия но­вокаиновой блокады. Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написан­ная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследовании роли нервной трофики и патогенезе ряда хирургических заболеваний и обосно­ванием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.

А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боев у реки Халхин-Гол (1939), он впервые при­менил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травмати­ческим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно - бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран.

Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургиче­ские вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата". Использование указанных методов для оказа­ния хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреж­дениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.

В этот период большой вклад в развитие военно-полевой хирургии внес дос­тойный ученик С. И. Баиайтиса заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы А. Н. Беркутов .

Под его руководством разработка актуальных вопросов военно-полевой хирур­гии была выведена на качественно новый уровень. Переход от понятия "чистая травматология" к клиническому понятию "хирургия повреждений" потребовал ор­ганизационных решений. Впервые в стране в клинике военно-полевой хирургии было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, на базе которою ста­ла работать научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терми­нальных состояний. Впервые б условиях клиники были объединены усилия хирур­гов, анестезиологов, реаниматологов, биохимиков, трансфузиологов и физиологов.

Основные направления научных исследований профессора А. Н. Беркутова и его учеников и последователей сводились к решению следующих проблем:

Особенности патологии и лечения огнестрельных ран, наносимых совре­менным оружием. Так, на высоком научном уровне с использованием дос­тижении техники (высокоскоростной кино- и рентгеносъемки) изучен ме­ханизм повреждения тканей при огнестрельном ранении из нового стрел­кового оружия;

Травматический шок и терминальные состояния при тяжелых механических повреждениях;

Раневая инфекция, ее профилактика и лечение;

Комбинированные радиационные поражения, оказание медицинской по­мощи на войне;

Множественные и сочетанные механические повреждения. Синдром взаимного отягощения;

Совершенствование системы этапного лечения раненых в современных

Под редакцией А. Н. Беркутова изданы учебник по военно-полевой хирургии (1965; 1973), монография "Реанимация при травматическом шоке и терминаль­ных состояниях" (1967), которые отражали современные взгляды на патологию боевых повреждений, организацию и лечение раненых в мирное и военное время.

Капитальные исследования, проведенные А. Н. Беркутовым и его учениками по профилактике и лечению раневых инфекций, в том числе по предупреждению и лечению анаэробной инфекции и столбняка, легли в основу лечебной тактики, применяющейся в лечебных учреждениях страны. В 1955 г. опубликована моно­графия Александра Николаевича "Предупреждение и лечение анаэробной ин­фекции огнестрельных ран".

По инициативе А. Н. Беркутова и с его активным участием изучен и широко внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения переломов костей конечностей - остеосинтез металлическими конструкциями. В 1958 г. А. Н. Беркутов издает монографию "Лечение переломов костей методом внутрикостной фиксации стальным стержнем". Им же создан новый полевой комплект инструментов для остеосинтеза, принятый на снабжение специализированных госпиталей.

Пол руководством А. Н. Беркутова проведены исследования по восстановле­нию кровообращения при повреждениях магистральных кровеносных сосудов. Разработана классификация степени нарушения кровообращения при травмах сосудов, предложены методы оперативного восстановления сосудов в мирное и военное время.

Пил руководством А. Н. Беркутова началась разработка актуальной проблемы лечения множественных и сочетанных травм. Было установлено, что для оказа­ния неотложной хирургической помощи таким пострадавшим необходимо обу­чать военных общим элементам специализированной хирургической помощи, во­енно-полевой хирург должен быть в определенной мере универсалом. А. Н. Бер­кутовым была намечена многоплановая программа изучения патологии сочетанной травмы и ее лечения.

В 1976 г. главным хирургом Министерства обороны СССР стал К. М. Лиси­цын .

К. М. Лисицын - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы, в 1954 г. защитил канди­датскую диссертацию "Первичный отсроченный шов при хирургической обра­ботке огнестрельных ран".

Дальнейший период его деятельности связан с педа­гогической работой на кафедре военно-морской хирургии ВММА, а затем в ВМедА им. С. М. Кирова. Докторскую диссертацию, посвященную применению различных методов трансплантации костной ткани для замещения значительных дефектов трубчатых костей, К. М. Лисицын защитил в 1964 г.

В 1964-1970 гг. Константин Михайлович руководил кафедрой военно-поле­вой хирургии Военно-медицинского факультета при Горьковском государствен­ном медицинском институте им. С. М. Кирова. Главным направлением научных исследований коллектива кафедры К. М. Лисицын избрал малоизученную в то время проблему синдрома длительного сдавления конечностей - актуальную как дли военно-полевой хирургии, так и для медицины катастроф.

Впервые он раз­работал в эксперименте метод лечения острой почечной недостаточности, при­менив временный экстракорпоральный гемодиализ. Предложенный им для этой цели совместно с преподавателями кафедры метол временного подключения изо­лированной гомопочки, помещенной в специальную термоизоляционную каме­ру, удостоен серебряной медали ВДНХ СССР.

На ответственном посту главного хирурга Министерства обороны СССР он внес весомый вклад в решение вопросов оказания квалифицированной и спе­циализированной хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Важное значение он придавал правильному выполнению первичной хирургиче­ской обработки ран, эффективному лечению пострадавших с массивной кровопотерей и находящихся в состоянии шока.

Большую помощь оказывал медицин­ской службе 40-й армии в период войны в Афганистане, где часто бывал в поле­вых лечебных учреждениях, обязательно оперировал пострадавших с наиболее тяжелыми и сложными ранениями, щедро передавал военным хирургам свои опыт и знания. За разработку современных методов реконструктивновосстано-вительиых операций при огнестрельных ранениях К. М. Лисицыну и 1988 г. при­суждена Государственная премия СССР.

Огромный вклад в развитие военно-полевой хирургии внесли заместители и соратники К. М. Лисицына: начальник кафедры военно-полевой хирургии Во­енно-медицинской академии в Ленинграде профессор Илья Иванович Дерябин , начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава СССР в Мо­скве профессор Ю. Г. Шапошников , главный хирург ГВКГ им. И. Н Бурденко М. И. Шеляховский и главный хирург Центрального военного госпиталя им А. В. Вишневского В. Л. Петров , которые продолжили развитие определяю­щих научных направлений по военно-полевой хирургии.

Разрабатывались вопросы изучения особенностей современной боевой пато­логии (огнестрельные раны, изолированные и сочетанные механические повре­ждения, комбинированные поражения) и разработка эффективных методов лечения; патогенеза, клиники и лечения осложнений боевых травм, травматиче­ского шока и раневых инфекций; принципы организации этапного лечения ра­неных м пораженных в условиях ракетно-ядерной войны.

Материалы обширных научных исследований И. И. Дерябина по проблеме травматической болезни были опубликованы в книге "Травматическая болезнь" в 1987 г.

Основными научными направлениями работ Ю. Г. Шапошникова являлись фундаментальные исследования патофизиологии рай, прежде всего огнестрель­ного происхождения, лечение современных травматических повреждений, имму­нология и иммунокоррекция раневого процесса. Экспериментальные исследова­ния огнестрельных ран позволили установить фундаментальные, ранее неизвест­ные патофизиологические закономерности раневого процесса, что явилось пред­метом открытия. За создание препаратов для лечения ран Ю. Г. Шапошников а 1985 г. удостоен Государственной премии СССР.

Материалы исследований Ю. Г. Шапошникова по проблемам военно-поле­вой хирургии изложены в фундаментальных трудах: "Очерки по военно-полевой хирургии" (1977), "Диагностика и лечение ранений" (1984), "Повреждения живо­та" (1986), в учебнике "Военно-полевая хирургия" (1995).

Заместителем главного хирурга МО СССР по службе крови и этот период являлся И. С. Колесников.

Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной пре­мий СССР, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы И. С. Колес­ников одним из первых в нашей стране стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и ее компонентов в хирургии. Итоги этой работы подведены в моно­графии "Аутоинфузия крови и ее компонентов" (1978).

Вопросы военно-полевой хирургии всегда были в центре внимания и опреде­ляли направленность научной деятельности И. С. Колесникова. Он изучал как организацию хирургической работы, так и клинические аспекты военно-полевой хирургии. Эти исследования были использованы при написании разделов томов 9 и 10 "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.". Огромная работа в условиях Ленинградской блокады была проведена И. С. Колесниковым совместно с П. А. Куприяновым по составлению и редак­тированию уникального "Атласа огнестрельных ранений", вышедшего в 10 томах (13 книг).

Особенно тщательно и плодотворно изучал Иван Степанович вопрос о пока­заниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. Его колоссальный опыт в этой области (1200 операций), не имеющий равного в мире, был в дальнейшем обобщен в монографии "Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, легких и средосте­ния", которая до настоящего времени не имеет аналогов в мировой литературе.

Специальному изучению подверглись вопросы частной военно-полевой хи­рургии. Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранени­ях груди, изложенные в монографии А. П. Колесова и Л. Н. Бисенкова "Хирур­гическое лечение огнестрельных повреждении груди" (1986). Большинство хи­рургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной по­лости трубками 5-6 мм. положительно оценивая его значение в снижении ко­личества эмпием плевры. В случаях открытого пневмоторакса хирургическая обработка производилась, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После, окончания вмешательства в плевральную полость обязательно ус­танавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники широкой торакогомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, клапанном и открытом пневмотораксе, повре­ждении органов средостения.

В лечении торакоабдоминальных ранений более четко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию. В практику было внедрено предварительное закрытое дренирование полости плевры широкопросветными трубками (13-14 мм), что уменьшило число свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5-6 %. Торакотомию предлагали выполнять только у небольшого числа пострадавших по оп­ределенным обоснованным показаниям. Тораколапаротомия из-за травматичности и значительного числа осложнении большинством авторов была отвергнута.

В период последних 10-15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрель­ного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной сто­роны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны - к воз­никновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количест­венном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих ус­ловиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее сред­ства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи".

Так, в период воины в Корее (1950-1953) получили развитие проблемы тер­мических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной не­достаточности, а во время войны по Вьетнаме - изучение респираторного дист­ресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими фак­торами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особен­ностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской пауки.

В 1989 г главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов (в 1992 г. он стал главным хирургом МО РФ). Одновременно (1990-1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факульте­та при ЦИУВ, а с 1993 г. - кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ)

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и РФ, академик Российской академии естественных наук, доктор медицинских на­ук профессор генерал-майор медицинской службы П. Г. Брюсов за разработку и внедрение в практику военно-полевой хирургии реконструктивно-восстанови­тельных операций у раненых удостоен в 1988 г. Государственной премии СССР, а в 1997 г. за внедрение современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений - Государственной премии РФ. Он автор и со­автор свыше 460 научных работ и 10 изобретений, в том числе S монографий и руководств ("Организация хирургической помощи при механических травмах", "Курс лекций по военно-полевой хирургии", "Прогнозирование в медицине ка­тастроф", "Военно-полевая хирургия", "Плазменная хирургия". "Боевые повреж­дения конечностей").

На посту главного хирурга МО РФ П. Г. Брюсов стал достойным преемником известных отечественных военно-полевых хирургов. Он является одним из ос­новоположников современной доктрины военно-полевой хирургии, а также ав­тором хирургической доктрины медицины катастроф. Будучи хирургом-новато­ром широкого профиля с большим практическим опытом в неотложной и пла­новой хирургии, он много времени и сил уделял внедрению в военно-полевую хирургию современных технологий и достижений клинической хирургии мирно­го времени в лечении травм и ранений.

Павел Георгиевич разработал принци­пиально важные направления в хирургии, в которых он считается одним из ве­дущих специалистов страны: реконструктивно-восстановительную хирургию трахеи и крупных бронхов, пищевода, аорты и магистральных артерий, лечение сочетанных травм, шока, острой кровопотери, ишемии тканей, огнестрельных ранений, раневой инфекции, перитонита и сепсиса; использование плазменных потоков в хирургии; новые технологии в торакальной хирургии.

Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусло­вило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицин­ского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей форми­рований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического осна­щения, Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили осно­вой формирования новой системы этапного лечения раненых.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ЛЕКЦИЯ №1

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ИСТОРИЯ ЭТОГО ВОПРОСА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.

· Военно-полевая хирургия. Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов. После того как он закончил свою практическую деятельность он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику.

· Оппель предложил назвать предмет военная хирургия.

· Английский автор Труета написал после окончания 1-й мировой войны труд “Опыт первой мировой войны”, после чего стали всегда писать опыты войны. В СССР по указанию Сталина был написан “Опыт советской медицины во время Великой отечественной войны” в 35 томах.

· Леонардов - известный деятель советской медицины называл военно-полевую хирургию как травматология на театре боевых действий.

Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, включающий организацию хирургической помощи и организацию лечения раненых и пораженных на войне. Словом полевой подчеркивается организационная сторона дела. Военно-полевая хирургия отличается от хирургии мирного времени:

· массовостью хирургической работы. Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Недаром Пирогов называл войну травматической эпидемией.

· В условиях массовости работы главное место принадлежит организации

· врачи работающие в условиях действующей армии должны быть здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.

· Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки. Основные комплекты это: сумка санинструктора, ящик полевой фельдшерский, ВП1 и ВП2 - малая и большая перевязочная, Г8 - большая операционная - используется на этапах квалифицированной и специализированной помощи, в состав входят инструменты для всех операций; комплект Б1 - мешок, в котором имеется стерильный перевязочный материал в виде индивидуальных перевязочных пакетов, Б2 - мешок с транспортными шинами для иммобилизации 25 раненых (в мешок входят шина Крамера, шина Дитерихса, шина праща Энтина).

· В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи. В военно-полевой хирургии все регламентировано. Объем помощи зависит от 2-х факторов:

1. боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война) и от применяемого оружия.

2. От медико-тактической обстановки: имеется ввиду число поступающих раненых и состояние самого медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).

Чтобы обеспечить полный и необходимый объем помощи необходимо использовать медицинскую сортировку раненых.

Несколько слов об истории развития военно-полевой хирургии.

Известный московский профессор Юдин говорил что хирургия родилась и постепенно обособилась от хирургии военной, а не наоборот. Войны всегда были движущей силой прогресса в смысле развития средств ведения войны и в смысле развития хирургии: каждая война давала толчок хирургии.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

· Древний этап. Военно-полевая хирургия существовала в древнем Египте, что отражено на фресках. Занимались ею главным образом жрицы. В древней Индии существовала и существует книга “Аюрт веда”. Гиппократ (460-370 гг. д. н. э.) был современником великих Греко-персидских войн, занимался лечением раненых. Результатом явился труд “Трактат о ранах”. Лечил вывихи и предложил оригинальный метод вправления вывиха плеча. Лечил горбатых путем сбрасывания их с высоты на горб, при этом позвоночник ломался, а горб исправлялся.

· В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие и соответственно огнестрельные раны. Эти ранения отличались особой тяжестью, они нагнаивались. Считалось что все раны отравлены, поэтому их заливали кипящим маслом, прижигали раскаленным железом. Появились раневые врачи, которые занимались исключительно лечением огнестрельных ран: Парацельс (1493-1541), Абруаз Паре (1517-1580) - французский хирург, был личным врачом Карла IX. Амбруаз Паре предложил применять жгут при кровотечении из конечности, делать рассечение огнестрельной раны для улучшения оттока, рекомендовал выполнять редкие перевязки т.к. лишние перевязки травмируют рану, предложил впервые в мире перевязку крупных сосудов. Тогда же появились госпитали, хотя они были и при Юлии Цезаре в древности (назывались валитудинариями, и были немногочисленны).

· Во Франции появились передвижные и стационарные госпитали. Личный хирург Людовика 15-го во Франции в 1737 году опубликовал “Трактат о ранах”, где появилось понятие о первично хирургической обработке раны. Доминико Ларрей (личный хирург Наполеона Бонапарта) с его именем связано зарождение военно-полевой хирургии как определенной системы. Он ввел в практику носилки, санитарный транспорт, выделил в армии команды для выноса раненых. Но его тактика была - тактикой работы в одной точке, потому что войска двигались по территории, поэтому помощь оказывалась внутри армии. За одно Бородинское сражение Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей, так как во время единственным лечением огнестрельных переломом была ампутация, поскольку почти всегда рана нагнаивалась. В русской армии была другая тактика: раненых транспортировали в города, были созданы определенные этапы оказания помощи: на передовых линиях были перевязочные пункты, были небольшие отряды военной помощи, лазареты, фуры, подвижные госпитали (в 10-15 верстах от линии фронта), главные госпитали находились в городах вокруг Москвы. Существовала система развоза раненых.

· В условиях возрастания санитарных потерь в русско-турецкой войне развернул свою деятельность Н. И. Пирогов (1810-1881). С его именем связано развитие научной военно-полевой хирургии, он является основоположником, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку раненых (каждый должен получить помощь в зависимости от надобности и возможных осложнений), впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку (гипсовые повязки накладывали древние египтяне, Авиценна, Матиссан (франц.) предложил налипную алебастровую повязку: бинты накладывались по ноге, сверху покрывали жидким гипсом). Н. И. Пирогов стал применять женский труд.

· В Германии был изобретен индивидуальный перевязочный пакет Эсмархом, кровоостанавливающий жгут с цепочкой. Все это способствовало лечению мелкокалиберных ранений. Эрик Бергман выдвинул неправильный тезис, что все огнестрельные раны стерильны. Это было опровергнуто во время первой мировой войны, когда появились тяжелые осколочные ранения. Петербургский профессор Н.И. Петров (позже основатель института онкологии) сделал доклад в Варшавском университете о том, что все раны являются микробно-загрязненными и являются потенциально опасными развитием инфекции.

· Р. Р. Вреден (работа у нас в институте в 1931-1934 гг.) в 17 павильоне, заведовал отделением ортопедии и костного туберкулеза). Во время русско-японской войны предложил сортировочные марки (к раненому прицепляли талон, по которому он дальше следовал и получал соответствующий объем помощи)

· Н.А. Оппель (был в основном начальником кафедры военно-полевой хирургии в военно-медицинской академии) предложил этапное лечение, т.е. эвакуацию и одновременное лечение.

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.

ВИДЫ ПОМОЩИ

1. Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

2. Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

3. Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

4. Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

5. Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.

На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

при облучении - голубая

при стойком отравлении - желтая

при бактериальном заражении - черная

при кровотечении и жгуте - красная

Эта карта является паспортом раненого.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

1. временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2. транспортная ампутация

3. новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4. При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5. При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6. При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7. Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

· сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЯХ:

· госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

· остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

· специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2. ЛОР-отделения

3. глазное отделение

· ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

· торакоабдоминальный госпиталь

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.

Медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии. Медицина катастроф - это раздел медицины предусматривающий разработку стратегии и тактики оказание экстренной помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях при острой нехватке сил и средств медицинской службы. Это бывает при землетрясениях, наводнениях, взрывах, крушениях транспорта.

Фазы оказания помощи

1. фаза изоляции: само и взаимопомощь, вынос из опасной зоны.

2. фаза спасения: проведение спасательных работ отрядами извне, медицинская сортировка. Проводятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям и по 3-му объему помощи. Диагностика проводится только по клиническим признакам.

3. фаза восстановления: поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

1. первая медицинская помощь. Первичная врачебная помощь может оказываться с элементами квалифицированной помощи, если есть соответствующие врачи. Работа бригад в автономном режиме. Бригады оснащаются медицинским имуществом, транспортом, электростанциями, автоперевязочными, палатками и полевой кухней. В сортировке очень важно выделение легко пострадавших и требующих длительного квалифицированного и специализированного лечения.

2. поступление в многопрофильные полевые хирургические госпитали. Здесь определяются очередность и срочность операций, реанимационные мероприятия, подготовка к операциям, лечение шока и борьба с кровопотерей.

Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).

Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении столетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Греции, Риме, Китае, Индии, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники, фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э. , священные индийские книги-веды, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги жития.

В первом историческом периоде развития (до XIX века) воен но-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV века) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым. Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время.

Появление в XIV веке огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением осложнений. Для объяснения этого факта была выдвинута теория отравления раны порохом, в соответствии с которой огнестрельную рану стремились очистить от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.

В XVI веке выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1509-1590) опроверг концепцию отравления огнестрельные ран порохом, объяснив тяжесть ранений образованием в огнестрельных ранах большого количества размозженных тканей. Амбруаз Паре первым предложил «расширять» (т. е. рассекать) огнестрельную рану.

В XVII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685–1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т. е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он впервые использовал термин "debridement" (рассечение-иссечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.

Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран: Германии — И. Бильгер, Франции - Д. Ж. Ларрей, П. Перси, России - И. Ф. Буш, Я. В. Вилле, И. В. Буяльский.

Русская хирургия XVIII - XIX веков значительно продвинулась в изучении морфологии и лечения огнестрельной раны. Особенно весомый вклад в учение об огнестрельной ране внесли профессора Императорской Медико-хирургической (позже Военно-медицинской) академии И. Ф. Буш, Я. В. Виллие, П. А. Дубовицкий.

Военный врач доктор медицины А. Чаруковский (1798–1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение». Таким образом, А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.

Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX века мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги прибегали к ампутациям, но это не помогало. Летальность среди раненых после ампутации конечностей достигала 80–90%.

Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX веке войны приобрели длительное течение, а боевые действия - маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом. Военно-по левая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.

Большое влияние на развитие во енно-полевой хирургии в начале XIX века оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766–1842). По предложению Перси для оказания помощи раненым были введены « передовые подвижные хирургические отряды». Главный хирург Наполеоновской армии Ларрей разработал систему оказания хирургической помощи раненым, приблизив ее к полю боя. Он ввел в практику воен но-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Ларрей впервые создан полевые подвижные перевязочные лазареты - «амбулансы». В составе «амбулансов» работали хирурги со вспомогательным медицинским персоналом, инструментами, перевязочным материалом и специальными повозками для раненых.

В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл первый президент Императорской Медико-хирургической академии Яков Васильевич Виллие (1768–1854), руководивший одновременно и медицинской службой русской армии. Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) и «Положение для временных военных госпиталей при большой действующей армии» (1812 г.) - первые отечественные руководства по хирургическому лечению раненых на войне и по организации работы военных госпиталей. В русской армии медицинская помощь на поле боя оказывалась на перевязочных пунктах, затем раненых доставляли последовательно в подвижные и в главные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование военных госпиталей, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампании. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне. Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я. В. Виллие и Д. Ж. Ларрея определили зарождение военно-полевой хирургии как системы оказания помощи раненым па войне.

Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественною хирурга, анатома и общественного деятеля Николая Ивановича Пирогова (1810–1881). Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в четырех войнах: Кавказской (1847), Крымской (1853–1850). франко-прусской (1870~ 1871), русско-турецкой (1877–1878), Н. И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов, в которых сформулировал основые положения военно-полевой хирургии, не утратившие своего значения ло настоящего времени.

Вклад Н. И. Пирогова в воен но-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению хирургией мирного времени. Определением войны как "травматической эпидемии" Пирогов дал четкое представление о масштабе лечеб но-эвакуационных мероприятии на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым. Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости ранних ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на воине». В целом роль Н. И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактеризовать словами В. А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия».

Несмотря на всеобщее признание, идеи Н. И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, так как не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительною материального обеспечения.

Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием асептики, антисептики и обезболивания. Наркоз , введенный в практику американским врачом Уильмом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на воине Н. И. Пироговым (1847 г.), а также антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Анти-септический метод был впервые применен на русско-турецкой воине (1877–1878 гг) российскими хирургами К.Реиером и Н. В. Склифосовским , что позволило им широко использовать первичную хирургическую обработку ран.

Дальнейшему развитию активного хирургического течения ран помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX веков ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая крупным хирургом Эрнстом Бергманом, работавшим в университетах России и Германии. Эта концепция быта разработана исходя из опыта франко-прусской воины, на которой преобладали ранения низкоскоростными пулями с большого расстояния, часто заживавшие под струпом без хирургического вмешательства. Огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального перевязочного пакета, предложенного известным немецким хирургом Фридрихом Эсмархом (1876 г.).

Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным ору жием господствовала во время русско-японской войны (1904–1905 гг) и в начале первой мировой войны (1914–1918 гт), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям, у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В. А. Оппеля, "хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее". Госпитали, по свидетельству очевидцев, "тонули в потоках гноя".

Теория Э. Бергмана была опровергнута микробиологическими исследованиями русского хирурга Н. Н. Петрова (1916 г.), сформулировавшего тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0.5% раствором гипохлорита натрия. Использовались такие антисептики. как риванол, гипертонический раствор (5–10%) поваренной соли, препараты серебра и др.

В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом - своевременным проведением первичной хирургической обработки раны.

Идея активного хирургического вмешательства в течение раневого процесса стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все долее и более очевидной. Практическая возможность выполнять в ранние сроки хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской и английской армий в период „позиционной воины“ (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.

В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н. А. Вельяминов, В. А. Оппель, Н. И. Бур денко, Р. Р. Вреден, М. И. Ростовцев, Н. В. Склифосовский. Однако де фекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизий была чрезвычайно низкой - около 1%. В системе оказания хирургической помощи раненым по-прежнему господствовал принцип „эвакуация прежде всего“.

В 1915 году в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые применили боевые отравляющие вещества (хлор), в 1917 году - иприт. Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебных учреждений возможность применения противником химического оружия.

В первую мировую воину 1914-1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 миллионов человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 миллионов человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих.

Третий период развития воен но-полевой хирургии - разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне - связан с именем профессора Военно-меди цинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872–1932) - преемника Я. В. Виллие и Н. И. Пи рогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии. Активный участник первой мировой войны, Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. На XIV съезде российских хирургов в 1916 году он предложил развернуть «большую хирургию в переловом лечебном поясе действующей армии». Оппель впервые обосновал необходимость этапного лечения раненых на войне . Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранений. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.

Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации.

В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы первой мировой и гражданской войн. В 1929 году система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации Рабоче-крестьянской Красной Армии».

В 1931 году в Военно-медининской академии под руководством В. А. Оппеля открылась первая самостоятельная кафедра военно-поле вой хирургии с собственной клиникой. В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в том числе хирургов.

В тридцатые годы в отечественной медицине система этапного лечения раненых утвердилась окончательно. на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина . Организационно военно-медицинская служба в 1935–1937 годах обогатилась двумя важнейшими формированиями - хорошо оснащенной санитарной ротой полка и м едико-санитарным батальоном дивизии.

В 1934 году в СССР была проведена первая Всесоюзная конференция, а в 1936 году - XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме "Этапное лечение раненых на войне". На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на XXIII и XXIV съездах хирургов были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.

Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в условиях гражданской войны в Испании (1936 г.), в вооруженных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии (1939 г.), а также в советско-финляндской войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности первичной хирургической обработки огненных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В. А. Оппеля - М. И. Ахутин, С. И. Банайтис, А. Клюсе, В. И. Попов , а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - И. Еланский, П. А. Куприянов.

В 1941 году были изданы первые «Указания, но военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника Главного военно-санитарного управления Б. И. Смирнова, главного хирурга Красной Армии Н. И. Бурденко, его заместителей - С.С. Гирголава, В. Н. Шамова, В. С. Левита, хирурга-инспектора С. С. Юдина, главных хирургов фронтов и флотов М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, П. А. Куприянова, И. И. Джанелидзе, Н. Н. Еланского, В. И. Попова, А. А. Вишневского, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, П. Н. Напалкова. Б. А. Петрова, Е. В. Смирнова и др.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия