Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер, т.е. не сопровождающихся органическими изменениями ГМ, а выражающихся только в расстройстве его функций. Повреждающие факторы могут быть как привычные, так и выходящие за пределы известного человеческого опыта. Выделяют несколько форм реактивных состояний, рассмотрим некоторые из них.

Острые реакции на стресс (их ещё называют реактивные психозы) могут быть короткими и исчисляться несколькими часами-днями (например, аффективно-шоковые реакции, истерические неврозы), а могут принимать затяжную форму (на недели-месяцы) и проявляться реактивной депрессией, развитием бреда и галлюцинаций (реактивным параноидом). Причины возникновения острых реакций на стресс различны: стихийные бедствия, землетрясения, наводнения, обстоятельства, угрожающие жизни человека, близких ему людей. Клинически они проявляются в 2-х вариантах:

· реактивный ступор (невозможность человека двигаться, отвечать на вопросы, предпринимать действия в угрожающей жизни ситуации);

· реактивное возбуждение (характерна хаотичная активность, крики, метание, паника, «реакция бегства»).

Как реактивный ступор, так и реактивное возбуждение возникают на фоне помрачения сознания, с последующей полной или частичной амнезией.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или травматический невроз. Для возникновения ПТСР человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (например, автокатастрофа, военные действия, тяжёлый несчастный случай, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, изнасилования, другого серьёзного преступления)*.

В течение 6 месяцев после стрессогенной реакции возникают следующие симптома: стойкие воспоминания или «оживления» стрессора в навязчивых воспоминаниях, снах («обратные кадры»), либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор; появляется стремление фактического избегания стрессора или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до его воздействия); забывание важных аспектов периода воздействия стрессора; наличие стойких признаков повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленных затруднением засыпания или частым пробуждением, раздражительностью или вспышками гнева, затруднением концентрации внимания, повышением уровня бодрствования, усилением ориентировочных реакций (рефлекс «сторожевого пса»).

Расстройство адаптации – это снижение продуктивности в повседневных делах и нарушение социального функционирования после стрессовой ситуации или значительных изменений в жизни. Клинические проявления: раздражительность, эмоциональная конфликтность с повышенной истощаемостью, фиксация на психогенных аспектах неприятного события. Непосредственной причиной расстройств адаптации могут быть: ситуация приспособления к новым условиям жизни, например, после ареста, смерть близких, тяжёлое соматическое заболевание и др.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства.Ранее в психиатрической практике они рассматривались как истерические неврозы. Имеют две особенности: психогенный характер заболевания (возникают после психотравмы) и выгодность заболевания для больного.

* - В США женщины становятся жертвами насилия и других сексуальных нападений в 10 раз чаще мужчин. В этой стране каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут – изнасилование, каждую 21 минуту – убийство (из официального доклада ФБР о преступлениях).

Механизм возникновения истерических феноменов следующий: имеют место функциональные, обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии (переносе) внутренней тревоги в яркие, демонстративные (истерические) формы поведения.

Выделяют несколько форм этих расстройств:

- диссоциативная амнезия – это утрата памяти, связанная с психотравмой. Амнезия частичная, не связанная с органической патологией;

- диссоциативная фуга – характерны неосознаваемые уходы из дома, с работы, поездки в другие города. Внешне поведение человека упорядочено, по выходе из болезненного состояния у него наблюдается полная амнезия;

- диссоциативный ступор – обездвиженность (но при этом человек не спит, не теряет сознания), при внимательном осмотре заметны движения глаз, сохранён мышечный тонус, дыхательные движения;

- транс и утрата идентичности личности – это утрата больным оценки окружающей обстановки и собственного «Я»;

- диссоциативные двигательные и сенсорные расстройства – проявляются парезами, параличами (снижением или отсутствием двигательной функции с нарушениями чувствительности), гиперкинезами (непроизвольными подёргиваниями мышц) и другими двигательными нарушениями, а также расстройствами чувствительности в виде анестезии (потери чувствительности), гипо- и гиперстезии (её снижении или усилении), парестезий кожи (ощушения щекотания, покалывания, ползания мурашек), потерей зрения, слуха. Зоны расстроенной кожной чувствительности при этом не соответствуют зонам иннервации определённых нервов, что исключает наличие нервных заболеваний. Возможны истероидные боли, которые могут локализоваться в любом месте.

синдром Мюнхгаузена – различные истероидные боли, не связанные с реальными телесными заболеваниями, могут явиться причиной постановки неправильных диагнозов, проведения ошибочных хирургических операций;

- сомато-вегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Чаще они проявляются ощущением комка в горле, нехватки воздуха, нарушением глотания, тошнотой, рвотой, потливостью, снижением аппетита, запором, поносом, мнимой беременностью;

- истерические психозы имеют своиособенности – они непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, в итоге – всегда заканчиваются полным выздоровлением (причём, даже без участия врача), за исключением реактивной депрессии и реактивного параноида;

- синдром Ганзера – как форма реактивного состояния проявляется в беспомощности в ответах на простейшие вопросы, неспособности правильно назвать части тела, отличать «правую» и «левую» его стороны, сочетаются с дезориентировкой и «детскостью». Пациент понимает смысл вопроса, но отвечает как бы «мимо», возможны галлюцинации. Может возникать при длительном содержании в одиночной камере в условиях мест лишения свободы;

- синдром одичания – сходен во внешних проявлениях с синдромом Ганзера, проявляется животным поведением (больные ходят на четвереньках, лакают из тарелки, воют, скалят зубы, пытаются укусить…).

- пуэрилизм – это реактивное состояние характеризуется детским поведением (высказываниями типа: «Я ещё маленький…», «Эй, дяденька или тётенька…»), пациенты играют в куклы, скачут на палке, просятся на руки, сосут палец, высовывают язык. Они говорят с детской интонацией, строят детские гримасы.

- псевдодеменция – это мнимая утрата приобретённых простейших знаний и умений (например, не могут умножить 2 х 2; самостоятельно одеться, им недоступен счёт пальцев на руке и т.п.).

Как разновидность реактивных состояний возможно развитие соматоформных расстройств («сома» - тело), которые проявляются различными ложными телесными нарушениями, которые якобы имеют место. Они обычно связаны с эмоциональными конфликтами, психологическими и социальными проблемами. Их особенность в том, что имеют место повторные жалобы пациентов на различные болезненные ощущения, их сомнения в возможности наличия различных заболеваний при объективной лабораторно-инструментальной норме. Врачу важно уточнить наличие у таких пациентов тревожно-депрессивной симптоматики. К ним относятся ипохондрические расстройства , когда у больного налицо постоянная озабоченность возможным наличием у него одного и более прогрессирующих заболеваний, ни один врач ничего плохого у него не находит.

Реактивные состояния могут протекать с синдромом дереализации-деперсонализации. Дереализация – это ощущение больным изменённости окружающего мира: «нереальный», «чуждый», «подстроенный». Деперсонализация – это болезненное переживание пациентом собственной изменённости, утраты идентичности, раздвоения или потери своего «Я».

Реактивным состоянием врачи называют расстройство, которое возникает как ответ организма на воздействие неблагоприятного фактора. Этот термин применяется как в соматической медицине, так и в психиатрии. Вредоносные условия могут вызывать как нарушения работы внутренних органов (печени, поджелудочной железы), так и повреждения душевного здоровья.

В первом случае причиной отклонений становятся телесные недуги, а во втором - серьезные психические травмы. Такие патологии обычно носят временный характер. Далее будут рассмотрены основные виды негативных реакций со стороны органов и систем организма (печени, поджелудочной железы и психики), а также причины, симптомы и лечение этих расстройств.

Что такое реактивный гепатит

Реактивное состояние печени протекает в форме гепатита. Однако в этом случае патология вызвана не вирусом, а заболеваниями других органов. Это ответ со стороны печени на вредные воздействия. Реактивный гепатит протекает легче и имеет более благоприятный прогноз, чем инфекционные поражения. Заболевание не прогрессирует. Симптомы выражены нерезко, а иногда расстройство протекает без болезненных проявлений и выявляется только при медицинском обследовании. Отклонения в активности печеночных ферментов и уровне билирубина незначительны. Если вылечить причину реактивного состояния печени, то все нарушения полностью купируются.

Причины реактивного гепатита

Это заболевание всегда вторично. Спровоцировать его развитие могут следующие патологии:

• желудочно-кишечные недуги: язвенные процессы, воспаления поджелудочной железы, неспецифический колит;
• аутоиммунные ревматические поражения: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматизм, узелковый периартрит;
• нарушения работы эндокринной системы: сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз;
• ожоги большой площади тела;
• инфекционные болезни;
• злокачественные опухоли;
• хирургические вмешательства;
• отравления;
• длительный прием лекарств с гепатотоксическим действием.

Патологический процесс чаще всего поражает только паренхиматозную ткань и носит обратимый характер.

Реактивный гепатит чаще встречается во взрослом возрасте. Это связано с тем, что дети реже страдают хроническими заболеваниями. Но если у ребенка все же возникла эта патология, то она протекает с выраженной симптоматикой. У детей причиной реактивных изменений печени чаще всего становятся болезни органов ЖКТ, а также глистная инвазия.

Симптомы и лечение реактивного гепатита

Во взрослом возрасте реактивное состояние очень часто протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику. Иногда наблюдаются следующие дискомфортные проявления:

• общее недомогание;
• чувство усталости;
• субфебрильная температура;
• слабость;
• неприятные ощущения и боли под ребрами с правой стороны;
• слегка желтоватый оттенок кожи.

Пациент не всегда связывает эти признаки с нарушением функции печени. Очень важно вовремя выявить эти отклонения. Во время медицинского осмотра возможны небольшие болевые ощущения при прощупывании. Печень несколько увеличена. Назначают анализ крови на биохимию. В результатах исследования определяется незначительное повышение билирубина, печеночных ферментов и снижение белка. Важно отделить реактивное воспаление от вирусного гепатита. Для этого проводят анализы крови на наличие инфекции.

При своевременном лечении реактивное состояние имеет благополучный исход. Все нарушения носят функциональный характер. Для успешной терапии необходимо выяснить причину возникших расстройств и вылечить основное заболевание. Дополнительно назначают гепатопротекторы, больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Если патология вызвана отравлением или длительным приемом гепотатоксичных медикаментов, то необходимо принимать энтеросорбенты.

Это состояние не опасно, однако затягивать с обращением к врачу и заниматься самолечением недопустимо. Без терапии нарушения могут принять стойкий характер и осложнить течение уже имеющихся заболеваний.

Что такое реактивный панкреатит

Поджелудочная железа тесно связана с системой пищеварения. Поэтому многие патологии ЖКТ негативно отражаются на работе этого органа. Железа вырабатывает панкреатический сок, который затем смешивается с желчью и по протокам поступает в кишечник. Однако различные заболевания нарушают этот процесс, и тогда возникает реактивное состояние поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Ферменты панкреатического сока начинают работать после поступления в кишечник. В поджелудочной железе они находятся в неактивном виде. Специальные жидкости кишечника приводят эти ферменты в действие. Так функционирует процесс пищеварения у здорового человека. Но при болезнях ЖКТ может произойти заброс кишечной жидкости в желчные протоки. В этом случае панкреатический сок становится активным, находясь в поджелудочной железе, и ферменты начинают негативно воздействовать на этот эндокринный орган. Возникает воспаление - реактивный панкреатит.

Причины реактивной патологии поджелудочной железы

Провоцирующими факторами развития реактивного состояния поджелудочной являются следующие заболевания и нарушения:

• патологии желудка и кишечника: гастрит, язвенная болезнь, гастродуоденит, инфекции и травмы органов пищеварения;
• болезни печени: камни в желчном пузыре, цирроз, дискинезия желчных каналов;
• операции на ЖКТ и желчном пузыре;
• аутоиммунные патологические процессы;
• отравления;
• злоупотребление алкоголем;
• недостаточное и неполноценное питание.

У детей это заболевание нередко развивается как осложнение аскаридоза. При сильной инвазии гельминты закупоривают желчные каналы, что приводит к застойным явлениям и воспалению поджелудочной.

Симптомы и лечение реактивного панкреатита

Симптоматика реактивного воспаления поджелудочной железы обычно резко выражена. На начальной стадии у больного наблюдаются следующие симптомы:

• Появляется сильная боль в животе и под ребрами, неприятные ощущения усиливаются после приема пищи.
• Часто возникает рвота, которая не приносит облегчения.
• Пациента мучает изжога и отрыжка.
• В кишечнике образуется повышенное количество газов, определяется вздутие живота.
• Возникает диарея до нескольких раз в сутки.

Затем наступает сильная интоксикация организма. У больного бледнеет кожа, конечности становятся холодными, появляется учащенное сердцебиение, артериальное давление падает. Общее состояние быстро ухудшается. При тяжелых формах реактивного панкреатита требуется немедленная госпитализация в стационар.

Клиническая картина зависит и от причины, вызвавшей патологию. Если реактивное состояние возникло из-за болезней печени и желчного пузыря, то пациенты жалуются на боли в области солнечного сплетения. Если же панкреатит был спровоцирован поражениями ЖКТ, то неприятные ощущения локализуются в верхней части живота.

Симптоматика реактивного состояния поджелудочной железы у ребенка имеет свои особенности. Кроме вышеперечисленных проявлений, у детей наблюдается высокая температура, налет на языке, сухость во рту, диарея сменяется запорами. В анализе крови возрастает уровень сахара. В младенческом возрасте болезнь нередко протекает без выраженных симптомов, но можно заметить вялость и пониженный аппетит у грудничка.

Диагностику заболевания проводят с помощью УЗИ. При этом исследуется не только поджелудочная железа, но и все органы пищеварения. Это необходимо для установления причины реактивного воспаления. Кроме этого, назначают анализ мочи на ферменты поджелудочной, исследование крови на лейкоциты и СОЭ, а также эндоскопию двенадцатиперстной кишки.

Проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной реактивного панкреатита. А также назначают противовоспалительные препараты, анальгетики и спазмолитики. Это помогает снять болевой синдром. Необходима диета с ограничением острых и жирных блюд.

Реактивный панкреатит имеет благоприятный прогноз. Своевременная терапия приводит к полному выздоровлению. При отсутствии лечения воспалительный процесс может перейти в хроническую форму, кроме этого, у пациентов часто возрастает уровень сахара в крови.

Реактивные психические нарушения

В психиатрии реактивными состояниями называются временные душевные расстройства, развивающиеся после эмоциональных потрясений. Нарушения носят обратимый характер и исчезают после лечения. Такая патология может возникнуть у любого человека после тяжелых переживаний, например, после смерти или тяжелой болезни близкого, распада семьи и других печальных событий. Однако неблагоприятное и затяжное течение этих расстройств наблюдается у людей, страдающих психопатией или сосудистыми заболеваниями.

Реактивные состояния являются ответом организма на психическую травму. Можно выделить два основных подвида таких расстройств:

• реактивные неврозы;
• реактивные психозы.

Неврозы обычно возникают при длительной травмирующей ситуации. Психозы появляются как реакция на острые душевные переживания и стрессы.

Можно выделить следующие формы реактивных состояний невротического характера:

• неврастения;
• невроз навязчивых состояний;
• истерия.

Существует также несколько видов реактивных психозов:

• депрессия психогенной этиологии;
• параноидальные расстройства;
• психогенный галлюциноз;
• пуэрилизм;
• бредоподобные фантазии;
• ступор;
• синдром "одичания";
• мнимая деменция.

Симптоматика таких расстройств всегда ярко выражена. Длительность течения реактивных психических нарушений зависит от наличия сопутствующих сосудистых патологий и типа личности пациента. У ранимых людей с тонкой душевной организацией, а также у больных атеросклерозом такие расстройства могут продолжаться длительное время.

Симптомы реактивных психических расстройств

Клиническая картина реактивных нарушений чрезвычайно разнообразна. Признаки заболевания зависят от формы расстройства.

Следует рассмотреть основные симптомы, наблюдающиеся при разных формах психогенных невротических состояний:

1. Неврастения. У больного отмечается психическое и физическое истощение. Пациент легко утомляется, чувствует постоянную усталость, головные боли, сон резко нарушается. Снижается работоспособность. Человек становится возбудимым, раздражительным, тревожным. При этом настроение постоянно понижено.
2. Невроз навязчивых состояний. Такое отклонение после психотравмы наблюдается нечасто. Пациент постоянно производит одни и те же действия, например, подсчитывает предметы или дотрагивается до них. Иногда человек совершает разные движения. Для больного это приобретает характер оберегающих ритуалов. Беспокоят навязчивые мысли, воспоминания, страхи, которые возникают против воли пациента.
3. Истерия. Наблюдается сильный плач с криками и моторным возбуждением. В некоторых случаях человек не может стоять и ходить при полностью здоровом опорно-двигательном аппарате. Эти явления сопровождаются вегетативными нарушениями: ощущением кома в горле, удушьем, тошнотой.

При реактивных психозах отмечаются более тяжелые расстройства:

1. Психогенная депрессия. У больных наблюдается стойкое снижение настроения. Выраженность этого симптома может быть различной: от небольшой подавленности до тяжелой тоски. Часто пациенты обвиняют себя, например, в смерти и болезни близкого человека. Движения и мимика резко заторможены.
2. Параноидальные расстройства. На фоне тоскливого настроения и повышенной тревожности возникает бред преследования или внешнего воздействия. Больные становятся пугливыми, беспокойными или агрессивными. Содержание бредовых идей обычно связано с психотравмой.
3. Психогенный галлюциноз. У пациента возникают слуховые галлюцинации. Он слышит голоса, которые обсуждают его. При этом больной ощущает сильный страх. Возможны обманы зрения, когда пациент принимает окружающие предметы за людей. Содержание галлюцинаций связано с пережитым стрессом.
4. Пуэрилизм. Пациент копирует поведение маленького ребенка. Больные разговаривают детским голосом, капризничают, плачут.
5. Бредоподобные фантазии. У больного периодически возникают идеи величия или мнимого богатства. В отличие от параноидного бреда эти нарушения не являются стойкими и постоянными. Одна идея быстро сменяет другую. При лечении фантазии исчезают.
6. Ступор. Больной становится крайне заторможенным, перестает двигаться, принимать пищу и разговаривать.
7. Синдром "одичания". Этот вид реактивного состояния психики встречается крайне редко. В поведении пациента отмечаются черты, свойственные повадкам животных. Больные мычат, лают, ползают на четырех конечностях, становятся агрессивными.
8. Мнимая деменция. Появляются признаки слабоумия. У больных нарушается память, они не могут дать верный ответ на простые вопросы или совершить привычные действия. Однако, в отличие от настоящей деменции, это состояние легко излечивается и имеет хороший прогноз.

Диагностика реактивных психозов нередко бывает затруднительной. Необходимо отличить эти состояния от шизофрении и биполярного расстройства. Врачу-психиатру следует провести беседу с пациентом и его родственниками, чтобы выявить наличие стрессовой ситуации. Хронические психические заболевания развиваются независимо от психотравмы, а реактивные расстройства всегда является следствием моральных потрясений.

Реактивные нарушения психики в детском возрасте

Реактивное состояние у детей возникает после перенесенного испуга и других травмирующих факторов. Чаще всего оно наблюдается в младенчестве и дошкольном возрасте. Существует два типа реакций детской психики на травму. Ребенок либо становится беспокойным (мечется, плачет, кричит), либо застывает на месте и перестает разговаривать. Это сопровождается расстройствами вегетатики: потливостью, покраснением кожи, тремором, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Затем ребенок становится вялым, плаксивым, его беспокоят страхи. В поведении могут появиться черты, свойственные детям более младшего возраста. Например, ребенок 5 - 6 лет начинает себя вести как малыш 1,5 лет. Реактивные состояния психики у детей требуют немедленного лечения. Все изменения носят обратимый характер.

Терапия реактивных расстройств психики

При лечении невротических расстройств применяют седативные препараты. Если симптоматика выражена слабо, то можно назначить растительные средства (валериану, пустырник) или лекарство "Афобазол". При более тяжелых нарушениях показаны транквилизаторы. Используются не только медикаменты, но и психотерапевтические методы.

Лечение реактивных психозов является более сложной задачей. При тоскливом настроении с идеями самообвинения используют антидепрессанты. Если у больного наблюдается бред и галлюцинации психогенного происхождения, то применяют нейролептики и седативные лекарства.

Судмедэкспертиза при реактивных психических нарушениях

При судебно-психиатрической оценке реактивных состояний следует учитывать форму расстройства. При неврозах больные обычно признаются вменяемыми. Они могут нести ответственность за совершенные правонарушения.

Что касается реактивных психозов, то необходимо учитывать степень их выраженности. При легких нарушениях человек обычно отдает отчет своим действиям. При тяжелых бредовых расстройствах и галлюцинациях пациент может быть признан невменяемым. Важно также помнить, что депрессивные больные с идеями самообвинения нередко оговаривают себя и порой признаются в правонарушениях, которых не совершали.

Острые реактивные состояния с бредом и галлюцинациями рассматриваются как психические патологии, которые носят временный характер. В период болезненных проявлений человек может быть признан недееспособным. В этом случае все гражданско-правовые акты (сделки, завещания и т.д.), совершенные им во время психического расстройства, признаются недействительными.

Тема №15 РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Реактивными (психогенными) состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на перенесенную психическую травму. Термин “реактивные состояния” принят и эксплуатируется преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западноевропейской и американской литературе аналогичные состояния описываются под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции и т.п. Реактивные состояния включают в себя неврозы и реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которой нет при неврозах. Неврозы чаще развиваются под влиянием длительного воздействия травмирующей ситуации, а реактивные психозы – в результате острой, сильной психической травмы.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

В отечественной психиатрии выделяют 3 основных типа неврозов.

Истерический невроз чаще встречается в судебно-психиатрической практике. Нередко он возникает при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера, но может возникнуть и у людей без соответствующих личностных особенностей. Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на 4 основные группы: двигательные, сенсорные, вегетативные и психические расстройства.

Истерические расстройства двигательной сферы обычно не соответствуют анатомической иннервации (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища.

Сенсорные нарушения чаще представляют собой понижение или утрату кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто возникающий спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком – globus hystericus), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречаются истерическая рвота, не связанная с каким- либо заболеванием желудочно-кишечного тракта, метеоризм, понос, спазм мочевого пузыря, тахикардия, аритмия, одышка.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, подавленность и депрессия.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической клинике реже, чем истерический. Различают навязчивости отвлеченного, эффективно- нейтрального содержания и чувственно-образные навязчивости эффективного, обычно крайне тягостного содержания.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, навязчивое воспоминание забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Преимущественно чувственно-образные навязчивости тягостного эффективного содержания более многообразны. К этой группе относятся:

навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;

явно неправдоподобные, абсурдные навязчивые представления, которые не могут быть устранены. Например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым;

навязчивые воспоминания – непреодолимое, назойливое воспоминание о каком- либо неприятном событии, несмотря на постоянные усилия не думать о нем;

навязчивые страхи (фобии), особенно многообразные по содержанию (страх высоты, страх пространства и т.д.), отличаются непреодолимостью – несмотря на их бессмысленность, с ними невозможно справиться самостоятельно;

навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все усилия, чтобы их сдержать.

Неврастения чаще развивается у лиц с астенической конституцией. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, психическое и физическое истощение. Большую роль играет недостаточность сна, отдыха и длительность психотравмирующей ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. Заболевание развивается, как правило, медленно. Сначала появляются повышенная возбудимость и лабильность нервной системы. В последующем повышенная возбудимость сопровождается повышенной истощаемостью.

Реактивный психоз

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы

Острые шоковые реактивные психозы возникают обычно после внезапной и очень сильной психической травмы, стресса, представляющего угрозу для жизни, чаще при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, наводнение, транспортные катастрофы и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко и клинически проявляются в гипо- и гиперкинетической формах.

Гиперкинетическая форма, или психогенное психомоторное возбуждение, - внезапное хаотическое бессмысленное двигательное беспокойство. Это бесцельные недифференцированные и нецеленаправленные движения, крики, бессмысленное бегство, нередко в направлении опасности.

Гипокинетическая форма – это реактивный ступор.

Подострые реактивные психозы

В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. Иногда подострые реактивные психозы имеют сначала острую стадию, которая затем переходит в подострую, иногда им предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 недель до 2-3 месяцев. К ним относятся реактивная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы, психогенный ступор.

Реактивные (психогенные) депрессии. Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром с эффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью.

Реактивный параноид и галлюциноз. Острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных состояний. Они возникают обычно после ареста, в тюрьме, нередко после бессонницы. В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство.

Чаще в судебно- психиатрической клинике встречается подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром с острым началом психических проявлений. На фоне бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, и своеобразно измененного сознания активная психическая деятельность оказывается затрудненной. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление замещается непрерывным потоком представлений.

Истерические психозы. Бредоподобные фантазии, синдром Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерический ступор, синдром одичания встречаются в судебно- психиатрической клинике наиболее часто. Иногда на всем протяжении реактивного состояния остается изолированный очерченный синдром, но чаще бывают их смена, чередование или сочетание в виде сложных синдромов.

Бредоподобные фантазии (Birnbaum K., 1908). Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего фантастическими идеями.

Синдром Ганзера и псевдодеменции. Описан немецким психиатром S. J. M. Ganser в 1898 г., проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, “миморечью” (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности, движений и иногда истерическими галлюцинациями. В настоящее время в судебно- психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера. Чаще наблюдается синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) - истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах и действиях на фоне истерически суженного сознания, демонстрирующих внезапно наступившее глубокое “слабоумие”, которое в дальнейшем бесследно исчезает.

Реактивный (психогенный) ступор – полная обездвиженность и мутизм. Если психомоторная заторможенность не достигает степени ступора, то говорят о преступорном состоянии.

Судебно-психиатрическая оценка

В состоянии реактивного психоза криминальные действия совершаются редко, обычно во время реактивного состояния развиваются правонарушения. Если противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, то, естественно, следует говорить о невменяемости.

Если реактивные состояния возникают после совершения правонарушения, то перед экспертом ставится вопрос о возможности обследуемого предстать перед судом и нести ответственность за совершенное правонарушение. При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и полностью обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре, поэтому решение вопроса о возможности участия подэкспертного в судебно- следственном процессе или пребывания в местах лишения свободы не вызывает затруднения. Трудности возникают при решении этих же вопросов при затяжных реактивных психозах. Основной задачей экспертизы и в этих случаях является определение глубины, тяжести и прогноза болезненного состояния. Затяжные реактивные психозы с однотипным или трансформирующимся течением и преобладанием истерических синдромов (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм и т.д.) прогностически наиболее благоприятны. Эти состояния не вызывают, как правило, и дифференциально-диагностических затруднений. В подобных случаях обычно может выноситься заключение о вменяемости, но ввиду длительности реактивного психоза больных не следует сразу направлять на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут предстать перед судом и нести ответственность.

Реактивные состояния – это временные болезненные расстройства психической деятельности, развивающиеся в результате воздействия психической травмы. Реактивные состояния делятся на две большие подгруппы: неврозы и реактивные психозы.

Возникновение неврозов связано, как правило, с воздействием длительно существующих конфликтов, а реактивных психозов с острыми психогенными воздействиями.

К неврозам относятся: истерический невроз, невроз навязчивых состояний и неврастения. Все виды неврозов имеют общие характерные признаки. В их развитии большую роль играют личностные особенности больного, которые отражают слабость их высшей нервной деятельности, низкий предел психологической выносливости в отношении различных психогенных воздействий.

Истерический невроз . Клиническая картина чрезвычайно разнообразна и складывается из двигательных, сенсорных, вегетативных и психических расстройств. Среди двигательных расстройств наиболее яркими являются истерические припадки (эмоционально выразительное, сопровождаемое криками и слезами двигательное возбуждение), истерические параличи, контрактуры в мышцах конечностей, явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата), истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический мутизм. Сенсорные нарушения представлены в виде различных нарушений кожной чувствительности, которые не соответствуют зонам иннервации, болевыми ощущениями в различных областях тела, нарушениями деятельности отдельных органов (истерическая слепота, глухота). Вегетативные нарушения занимают значительное место в структуре истерических неврозов. Среди них наблюдаются истерический ком (результат спазма гладкой мускулатуры), ощущение непроходимости пищевода, чувство недостатка воздуха. Может быть истерическая рвота, не связанная с заболеванием желудочно-кишечного тракта, метеоризм, понос и т. д. Психические нарушения многообразны. Преобладают страхи, колебания настроения, чувство подавленности, депрессия. Часто развиваются фобии, ипохондрические проявления, склонность к фантазированию.

Невроз навязчивых состояний. Редко встречается в судебно-психиатрической практике. Клиническая картина складывается из различных состояний, среди которых выделяют следующие:

· отвлеченные навязчивости – навязчивый счет, воспоминание забытых имен, терминов, навязчивое мудрствование;

· чувственно-образные навязчивости :

Навязчивые сомнения;

Постоянная неуверенность в правильности своих действий;

Навязчивые представления;

Неправдоподобные, абсурдные представления, от которых больной не может отвлечься;

Навязчивые воспоминания;

Назойливые воспоминания о неприятном событии прошлого;

Навязчивые страхи (фобии);

Многообразные по содержанию страхи (страх высоты, закрытого пространства, болезни и т. д.), несмотря на их бессмысленность больные не могут с ними справиться;

Навязчивые действия; движения, совершаемые против желания больного, несмотря на все его усилия сдержаться, могут носить характер защитных ритуалов.

Неврастения. Заболевание развивается медленно на фоне хронической физической усталости и длительной психотравмирующей ситуации. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром, психическое и физическое истощение. Отмечается повышенная возбудимость, повышенная истощаемость, усиливается рассеянность, снижается творческая активность и продуктивность. Появляются головные боли, нарушается сон, отмечается гиперстезия. Настроение понижено. Течение неврастении длительное, при нормализации ситуации ее симптомы могут бесследно исчезнуть.

В судебно-психиатрической практике неврозы встречаются относительно редко. В случае их возникновения эти больные обычно признаются вменяемыми, поскольку неврозы никогда не сопровождаются психотической симптоматикой и нарушением критических способностей.

Среди реактивных психозов в судебно-психиатрической практике наиболее часто встречаются следующие.

Психогенная депрессия . Ведущее место в клинической картине занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью (простая реактивная депрессия). На фоне депрессивного аффекта возможно развитие идей отношения, самообвинения, связанных с психотравмирующей ситуацией, иногда развиваются явления синдрома Кандинского-Клерамбо (депрессивно-параноидальная депрессия). В ряде случаев аффект тоски маловыразительный, настроение характеризуется монотонным унынием, апатией в сочетании с подавленностью всех психических процессов (астенодепрессивное состояние). Нередко в судебно-психиатрической клинике психогенное депрессивное состояние отличается особой яркостью, аффект тоски становится чрезвычайно выразительным, сочетается с гневливостью, ажитацией, внешне обвиняющими формами реагирования (истерическая депрессия).

Реактивный параноид. Это редкая форма реактивных состояний. Возникает обычно после ареста, когда на фоне эмоционального напряжения, беспокойства и мучительной тоски развивается бред особого значения, отношения преследования. Больные защищаются от мнимых преследователей, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Возможен бред внешнего воздействия, когда больные ощущают постоянный контроль за собой, влияние на них внешней силы, осуществляемое с помощью гипноза или особых препаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, которое прямо или косвенно связано с психотравмирующей ситуацией.

Реактивный галлюциноз . Ведущими в клинической картине данного вида реактивного состояния являются истинные вербальные галлюцинации, содержание которых непосредственно связано с психотравмирующей ситуацией и тематикой бреда. Множественные голоса в виде диалога обсуждают поведение больного, угрожают ему, предсказывают мучения, смерть. Наряду с этим больные слышат плач и крики о помощи своей жены, родителей, детей. Могут быть зрительные обманы восприятия, когда больные видят своих родственников или нападающих на них бандитов, вооруженных людей. Все это сопровождается аффектом страха.

Достаточно часто наряду с этим у больных отмечаются наплывы мыслей, ощущение их "вытягивания", "чтения", "чувство внутренней раскрытости", что сочетается с другими слуховыми псевдогаллюцинациями. В этих случаях говорят о реактивном галлюцинаторно-параноидном синдроме.

Обычно после перевода больных из тюрьмы в больницу они быстро успокаиваются, продуктивная симптоматика быстро исчезает, напряженный аффект страха сменяется депрессией, общей астенией.

Бредоподобные фантазии. Это нестойкие, изменчивые фантастические идеи, не складывающиеся в определенную систему. Они обычно развиваются остро на фоне истерически суженного сознания. Характерны бредовые идеи величия, богатства (обладают несметными богатствами, сделали величайшие открытия, являются авторами грандиозных проектов и т.д.). В отличие от бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются живостью, изменчивостью, крайней неустойчивостью, подвижностью, летучестью, отсутствием стойкой убежденности в достоверности своих высказываний. Характерно, что фантастически гиперболизированное содержание бредоподобных фантазий противоречит основному тревожному фону настроения. В период обратного развития психоза фантастические высказывания бледнеют и на первый план выходят депрессивные расстройства.

Псевдодеменция (мнимое слабоумие). Это истерическая реакция, проявляющаяся в миморечи (неправильные ответы на простые вопросы), мимодействии (не может выполнить простейшие привычные действия), внешне имитирующая внезапно наступившее глубокое слабоумие, которое в дальнейшем бесследно исчезает. Длительность этих расстройств две-три недели, на фоне лечения они легко подвергаются обратному развитию.

Синдром Ганзера . В условиях тюремного заключения иногда возникают более острые и грубые расстройства психической деятельности, также проявляющиеся миморечью, мимодействием. В отличие от псевдодеменции эти нарушения развиваются не на фоне истерически суженного сознания, а на фоне сумеречного его расстройства. Наряду с этим отмечаются истерические расстройства чувствительности и истерические галлюцинации. Эти состояния продолжаются несколько дней, и после выздоровления больные полностью амнезируют период болезни.

Пуэрилизм . Это психогенные истерические расстройства, которые проявляются в детском поведении на фоне истерически суженного сознания. Наиболее частыми и стойкими проявлениями является детская речь (говорят детским голосом с капризными интонациями, по-детски строят фразы, всех называют "дядями" и "тетями"), детские эмоциональные реакции (капризничают, обижаются, надувают губы, плачут при отказе их требованиям и просьбам), детская моторика (бегают маленькими шажками, подвижны, тянутся к блестящим предметам). В отличие от истинно детского поведения в поведении таких больных наряду с детскими чертами можно отметить сохранность отдельных привычных навыков (моторика во время еды, при курении и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике пуэрильный синдром самостоятельно встречается относительно редко, более часто он входит в клиническую картину других реактивных психозов.

Синдром регресса психики ("одичания") . В настоящее время это наиболее редкий вид реактивного психоза. Он характеризуется распадом психических функций на фоне истерически суженного сознания и истерического перевоплощения, когда поведение больного имитирует "дикого" человека или животного. Больные ползают, мычат, лают, пытаются лакать из тарелки, разрывают пищу руками, проявляют агрессию.

Психогенный ступор . Он проявляется полной обездвиженностью и мутизмом. Может развиваться как самостоятельная форма реактивного психоза и как последняя его стадия при постепенном углублении болезненного состояния. Выделяют истерический, депрессивный, галлюцинаторно-параноидный и вялоапатический психогенный ступор.

Истерический ступор развивается постепенно и является последним этапом развития психогенных истерических синдромов: истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм. Отличается эмоциональным напряжением. Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика и пантомимика больных эмоционально выразительны, отражают застывшее страдание, угрюмость, эмоциональную подавленность. Могут быть элементы пуэрилизма и псевдодеменции (таращат глаза). Сознание изменено и напоминает аффективно-суженное. Несмотря на длительный отказ от приема пищи, физическое состояние сохраняется удовлетворительным.

Депрессивный ступор является следствием углубления психогенной заторможенности при психогенной депрессии.

Галлюцинаторно-параноидный ступор формируется постепенно и возникает после реактивного галюцинаторно-параноидного синдрома.

После редуцирования ступорозных проявлений больные полностью сохраняют воспоминания о наблюдавшихся у них в тот период психопатологических переживаниях.

Вялоапатический ступор развивается после реактивного астенодепрессивного синдрома, и на первый план в его клинической картине выступает полная обездвиженность в сочетании с вялым мышечным тонусом. Данный вариант ступорозного состояния часто принимает затяжное течение, плохо поддается лечению.

Реактивными состояниями называются временные болезненные состояния, возникающие после психической травмы, почему они и называются обычно «психогенными». Для развития болезненных реактивных (как реакция на переживание) состояний необходимо, кроме неожиданности, длительности и тяжести травмы, наличие и других факторов. Так, например, имеют значение особенности индивидуума, который переживает психическую травму. Другими словами, имеет значение тип нервной системы, у слабого типа, неустойчивого, неуравновешенного легче возникают нарушения психической деятельности. Несомненно, что имеет значение и состояние больного в момент переживания. Так, в период инволюции (климакса) или после тяжелого соматического заболевания, при истощенной нервной системе реактивные состояния возникают чаше.

Клинические формы реактивных состояний следующие:

б) Реактивные параноиды характеризуются развитием бреда преследования; больные уверены, что за ними следят, им кажется, что их хотят убить, что все в окружающей обстановке подготовлено к убийству. При этом отличительной особенностью бредовой настроенности больного в отличие от бреда преследования при шизофрении является то, что содержание бредовых переживаний у реактивного больного ограничивается той психической травмой, которая оказалась причиной подобного состояния. Так, если болезненное состояние развилось после конфликта на работе, то, по мнению больного, преследуют его и хотят ему причинить неприятности только лица, участвовавшие в этом конфликте.

в) Реактивный ступор - состояние оцепенения с полной неподвижностью и молчанием. Такое состояние чаще всего развивается после внезапных катастроф, например, землетрясения, пожара.

г) Примитивные реакции встречаются в виде псевдодеменции или в форме пуэрилизма. При псевдодеменции больной дает на простые вопросы и задачи нелепые ответы. Так, например, на вопрос, сколько на руке пальцев, больной отвечает - три; сколько будет два плюс два, отвечает - пять и так далее. При состоянии, которое называется пуэрилизмом (puerilis по-латыни - детский), взрослые больные ведут себя, как дети: по-детски лепечут, смеются; например, женщина 40 лет на вопрос, как ее зовут и сколько ей лет, отвечает: «Жаночка, мне 3 года».

Что касается патофизиологических механизмов при реактивных состояниях, то исследования в лаборатории и клинике, проведенные А. Г. Ивановым-Смоленским, установили, что при реактивной депрессии явственно выступают явления охранительного торможения.