Синдром хронической тазовой боли. Консультации, диагностика, лечение в Волгограде

Рассмотрим подробно часто встречающийся в повседневной жизни синдром хронической тазовой боли . К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

В качестве диагностического критерия синдрома хронической тазовой боли, должно быть, присутствие в клинической симптоматике, по меньшей мере, одного из нижеописанных симптомов:

• наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла . Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
• явления дисменореи – болезненные ощущения в дни менструаций
• признаки глубокой диспареунии – боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма – отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как уже было сказано выше, длительная болезненность приводит к неблагоприятным последствиям, вызывает постоянный психоэмоциональный дискомфорт у человека, расстраивает нормальную работу всех органов и систем, нарушает личностную и социальную адаптацию.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Нередка ситуация, когда женщины с указанными жалобами попеременно годами посещают невролога, уролога, гинеколога и мануального терапевта. Часто приходится прибегать к дорогостоящим и довольно непростым обследованиям, причем далеко не всегда подтверждается наличие гинекологической патологии, более того, причин для существования болевого синдрома не выявляется вовсе. У данной категории женщин с тазовыми болями нередко возникают страхи заболевания онкологического характера. От некоторых врачей указанная категория пациенток получает советы проконсультироваться у соответствующих специалистов. Однако подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

Рассмотрим основные причины хронических тазовых болей у женщин.
Среди гинекологических причин выделяют следующие:

• спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
• различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
• аденомиоз – эндометриоз матки
• внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
• туберкулез женских половых органов
• синдром болезненных месячных
• злокачественные образования матки и шейки матки
• спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
• различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
• синдром Алена-Мастерса

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

1. Патология опорно-двигательной системы

• остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
• артроз крестцово-копчикового сочленения
• грыжи межпозвонковых дисков
• опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
• повреждения лонного сочленения
• туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата

1. Новообразования забрюшинного пространства

• Ганглионеврома
• опухоли почек

1. Болезни периферической нервной системы

• воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений

1. Патология желудочно-кишечного тракта

• спаечная болезнь
• хронический колит
• аппендикулярно-генитальный синдром

1. Заболевания мочевыделительной системы

• нефроптоз различных степеней выраженности
• неправильное расположение почки, дистопия
• аномалия развития почек (удвоение и другие)
• хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.

Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.

Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова – это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.

То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.

Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?

Органный или первый этап. На этом этапе типично появление эпизодов локальной боли в области малого таза, которым могут сопутствовать нарушения со стороны соседних органов, однако степень проявления болезненных ощущений на этот момент зависит от выраженности нарушения местной гемодинамики (степени венозного полнокровия). Если на этом этапе выполняется гинекологическое исследование, то врачебная манипуляция вызывает у женщины определенно неприятные ощущения.

Надорганный или второй этап . В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.

Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.

Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.

Для лучшего понимания, почему в становлении и развитии синдрома тазовой боли происходит именно так, а не иначе, коротко рассмотрим особенности нейроанатомии органов таза.

Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть – мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.

Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.

Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.

Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.

Что такое синдромом хронической тазовой боли?

Тазовая боль – это чувство дискомфорта в области ниже пупка, выше и центральнее паховых связок, а также за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области. Анатомические и физиологические особенности организма женщины определяют факт, что хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть следствием некоего органического гинекологического, психического или соматического заболевания, с другой же – являться самостоятельной частью симптомокомплекса, который в современной медицинской литературе фигурирует как синдром тазовой боли.

С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.

Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.

В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).

Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль – болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

Краткий и универсальный алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью на сегодняшний день отсутствует. Да и его создание ввиду различных причин в настоящее время проблематично. Выше было показано, что причины тазовой боли многофакторны и довольно разнообразны. Тем не менее, существующее положение вещей диктует необходимость действовать последовательно и поэтапно, использовать различные лабораторно-клинические методы, инструментальные и аппаратные методы исследования с целью достижения результата – выяснения причины тазовой боли.

На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов – урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.

На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование – клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии , уреаплазмы , вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию , гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

1. обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
2. УЗИ -скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
3. рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
4. эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
5. диагностическая лапароскопия

Следует сказать, что выполнение диагностической лапароскопии, по мнению различных авторов, следует считать обоснованной и необходимой диагностической манипуляцией. Данное обстоятельство объясняется тем, что указанная процедура необходима для выявления эндометриоза, всевозможных спаечных процессов в малом тазу, хронических воспалительных и объемных воспалительных образований малого таза (серозоцеле, гидросальпинкс, пиосальпинкс и другие), варикоза стенок таза и тазовых органов, синдрома Алена-Мастерса. Все выше перечисленное лидирует среди причин, обусловливающих появление хронической тазовой боли.

Роль психического фактора в синдроме тазовых болей

Тем не менее, невзирая на тщательное комплексное обследование, в 1,5-3% случаев причина хронической тазовой боли остается нераскрытой. Что надлежит делать в данной ситуации? Предпочтительнее всего рассмотреть вопрос о связи боли с различными заболеваниями нервно-психического характера. Речь идет об эпилепсии, иногда и о более серьезных нарушениях, а также о депрессивных расстройствах или невротических состояниях.

Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

1. метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
2. прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
3. повышение продуктивности антиболевой системы
4. изменение порога восприятия болевой чувствительности

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких пациенток – задача чрезвычайно сложная.
С целью устранения причины болевых ощущений применяют:

• противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
• спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

Комплекс мер для коррекции биохимических и нейротрофических процессов предусматривает следующие мероприятия:

• заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус – гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда – дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты – логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
• ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим – комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты – инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях – головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
• витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота , комплексные поливитаминные препараты – ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
• физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
• гормонотерапию при выявлении эндометриоза
• использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят – трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

Снижению интенсивности потока болевой патологической импульсации и коррекции баланса нервных процессов в центральной нервной системе способствуют:

1. иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
2. проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва – внутритазовые блокады)
3. применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты – диазепам)
4. психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления – гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
5. применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты – нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств – седальгина, баралгина, пенталгина)
6. хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

Конкретные дозировки, длительность применения, комбинации препаратов определяются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов :

• помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
• рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
• максимально задействовать силы реабилитационной медицины
• для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

В заключении следует подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и призвана служить улучшению ориентации в сложной проблеме болевых ощущений. Также не может являться пособием по самодиагностике и самолечению.

Варикозное расширение вен малого таза у мужчин - проблема достаточно распространенная. В большинстве случаев поражает вены мужских половых органов и носит названием болезни .

Характеристика заболевания и провоцирующие факторы

Варикозное расширение вен малого таза у представителей сильного пола, главным образом, поражает область семенного канатика. Болезнь под названием варикоцеле сопровождается расширением вен, расположенных в области мошонки и семенного канатика. В наибольшей степени данной патологии подвержены молодые люди возрастной категории от 16 и до 25 лет .

Важно! Согласно статистическим данным, от варикоцеле страдает около 12% представителей сильного пола, не достигших сорокалетнего возраста.

Патологический процесс развивается постепенно и сопровождается уменьшением яичек. Варикоз яичковых вен отрицательно влияет на количественные и качественные показатели семенной жидкости пациента, существенно снижая шансы на наступление естественного зачатия.

Обратите внимание: согласно статистическим данным, 40% случаев обусловлено болезнью варикоцеле!

От чего возникает патология?

Расширение вен в области яичка у представителей сильного пола может быть спровоцировано следующими факторами :

Важно! Основная причина болезни варикоцелле заключается в клапанной недостаточности вен яичка, которая может носить как врожденный, так и приобретенный характер!

Как развивается патология?

Специалисты выделяют несколько стадий развития варикоцеле. Для каждой из них характерны свои специфические признаки:

1. Первая стадия протекает бессимптомно, практически никак себя не проявляя.
2. Вторая стадия характеризуется незначительным венозным расширением в области пениса и яичек. Возможно появление болевых ощущений в области мошонки, половых органов и нижней части живота.
3. Для третьей стадии развития патологического процесса характерно заметное невооруженным глазом увеличение вен, затруднение процессов мочеиспускания и ярко выраженный болевой синдром.
4. Варикоцеле на четвертой стадии сопровождается уменьшением яичек в размерах. Мошонка, напротив, увеличивается в несколько раз. Пациента мучают постоянные сильные боли.

Обратите внимание : варикоз яичковых вен - опасное заболевание, требующее длительного грамотного лечения. Поэтому при появлении первых же подозрительных признаков обращайтесь за помощью к специалисту!

Симптомы варикозного расширения вен малого таза у мужчин

Яркость клинических проявлений варикоцеле зависит от стадии патологического процесса.

По мнению специалистов, для данной патологии характерны следующие признаки:

Последствия варикозного расширения вен малого таза у мужчин

Варикоз в области яичек – одна из наиболее распространенных причин бесплодия у мужчин. Дело в том, что данная патология не только ухудшает количественные и качественные показатели эякулята, но и негативно влияет на подвижность половых клеток, что существенно снижает шансы на успешное оплодотворение яйцеклетки . Также отмечается увеличение числа дефективных спермиев.

На процессы продуцирования семенной жидкости отрицательно сказывается и повышение температурных показателей в области яичек, что характерно для данной патологии.

Обратите внимание: восстановить репродуктивное здоровье пациента, с диагностированным варикоцеле можно, своевременно начав грамотный, адекватный лечебный курс!

Чем опасна патология?

Помимо проблем с наступлением естественного зачатия, у пациентов, страдающих варикоцеле, по мнению докторов, высока вероятность развития следующих нежелательных осложнений:

• ишемическая болезнь яичек;
• яичковая атрофия;
• расстройства сексуального характера;
• разрывы венозных узлов;
• гематома в области мошонки.

Обратите внимание: предотвратить неблагоприятные последствия данного заболевания и свести возможные риски к минимальным показателям поможет своевременное обращение к специалисту и строгое выполнение врачебных рекомендаций относительно лечения варикоцеле!

Как ставится диагноз?

При диагностировании варикоцеле проводится тщательный осмотр пациента, применяется метод пальпации. Специалист изучает клиническую картину и анализирует жалобы больного.

Однако, для постановки точного диагноза пациенту назначаются следующие виды диагностических исследований:

Важно ! Только после комплексной диагностики врач сможет поставить точный диагноз, установить стадию патологического процесса и определить оптимальный, максимально эффективный способ борьбы с данным заболеванием!

Лечение варикозного расширения вен малого таза у мужчин

В большинстве случаев, представителям сильного пола с данной патологией рекомендуется проведение хирургического вмешательства . Методы консервативной терапии могут быть достаточно результативными на ранних стадиях патологического процесса, при отсутствии сопутствующих осложнений.

Однако существуют и противопоказания к хирургическому лечению. В частности, медики не рекомендуют проведение операции в следующих случаях:

• возрастная категория пациента старше 60 лет;
• и другие патологии эндокринной системы;
• пониженные показатели свертываемости крови;
• желудочно-кишечного тракта;
• ослабленность иммунной системы.

Важно! Принимать решение о целесообразности хирургического вмешательства в том или ином случае должен только лечащий врач, на основе определенных клинических показаний!

Консервативная терапия в борьбе с варикоцеле включает в себя следующие методики:

1. Массаж области яичек - способствует нормализации процессов кровообращения и предотвращению обратного оттока венозной крови. Процедура дает особенно хороший результат на первой и второй стадии патологического процесса.
2. Лечебная физкультура . Специально разработанный комплекс гимнастических упражнений позволяет активизировать отток венозной крови от области пораженного яичка.
3. Медикаментозная терапия - направлена на устранение характерных для варикоцеле клинических симптомов. Для этих целей больным назначают препараты венотонического, противовоспалительного и обезболивающего характера.

Методы склеротерапии и эмболизации также относятся к безоперационным методикам борьбы с варикоцеле:

1. Метод склеротерапии основывается на введении в область яичковой вены специальных веществ, направленных на активизацию процессов оттока крови от области больного яичка.
2. Эмболизация характеризуется введением в область пораженной вены специальной спирали, препятствующей дальнейшему ее расширению.

Обратите внимание: описанные выше методики отличаются низкой степенью травматичности, малоинвазивностью и выполняются под действием местной анестезии.

Когда необходима операция?

Среди основных показаний для лечения варикоцеле хирургическим путем доктора выделяют следующие факторы:

Способы хирургического лечения

Для успешной борьбы с варикозом яичковых вен у представителей сильного пола хирурги применяют современные методики:

1. Удаление пораженного сосуда . Данная процедура устраняет обратный отток венозной крови и нормализует процессы кровообращения в области яичка. Этот метод отличается низкой степенью травматичности и финансовой доступностью, однако к его недостаткам можно отнести достаточно высокую вероятность возможного рецидива.
2. Удаление пораженного участка с последующим проведением сосудистой пластики , что способствует полному восстановлению его функций. Данная методика в кратчайшие сроки стабилизирует процессы кровообращения в области больного яичка, без риска рецидива или развития постооперационных осложнений.

Средняя продолжительность восстановительного периода может составлять от 1 до 2-х месяцев. В это время пациенту необходимо принимать противовоспалительные препараты и носить специальные поддерживающие повязки. Временно следует воздержаться от сексуальных контактов, поднятия тяжестей, чрезмерных физических нагрузок!

Народные средства

Средства из шкатулки народной медицины могут быть использованы для облегчения состояния больного при болезни варикоцеле, однако, только в качестве одного из составляющих элементов комплексной терапии, рекомендованной докторами!

Популярные народные средства, заслужившие большое количество положительных отзывов, следующие :

1. Яблочная настойка . Для того чтобы приготовить это лекарство, нужно очистить от кожуры и измельчить 3 яблочка среднего размера, залить их кипящей водой и дать настояться около 3-х часов. После этого яблочный настой охладить и процедить. Пить яблочное лекарство рекомендуется на голодный желудок, по столовой ложке в утренние и вечерние часы.
2. Полынный компресс . Ложку полыни нужно соединить с идентичным количеством сметаны. Затем смесь нанести на чистую марлевую ткань и прикладывать к области больного яичка. Делать такие компрессы рекомендуется на протяжении 5 суток.

Важно! Перед применением народных рецептов обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом!

Профилактические мероприятия

Избежать варикоза вен малого таза представителям сильного пола помогут следующие рекомендации :

• ведите подвижный образ жизни;
• своевременно лечите ;
• избегайте курения и злоупотребления алкогольными напитками;
• занимайтесь регулярно сексуальной жизнью;
• правильно и сбалансировано питайтесь;
• принимайте специальные витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для мужчин.

Варикозное расширение вен малого таза у мужчин – серьезная патология, чреватая нарушениями репродуктивной функции и даже полным бесплодием. Заболевание, поражающее вены семенного канатика - варикоцеле, лечится, преимущественно, хирургическим путем. Здоровый образ жизни и внимательное отношение к собственному здоровью позволит мужчинам избежать подобных проблем!

Боль в любом органе (в том числе в области таза) человеческого тела может длиться достаточно долго. Она развивается под воздействием многочисленных факторов, сопровождает патологии висцеральных органов, лечится продолжительный период традиционными и нетрадиционными средствами, йогой и пр.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) в мужском организме представлен комбинацией ряда компонентов: нейрального напряжения и психогенного воздействия.

Тазовая боль у мужчин

Главным местом расположения болевого ощущения выступает околопупковая зона, которая затрагивает нижнюю часть брюшной области. Однако, такое дискомфортное чувство может возникнуть и в другом участке таза:

• промежность;
• прямая кишка;
• поясничная зона.

Ему не свойственна четкая локализация, иррадиирует в иные части тела, от медиального бедренного края до ягодичной области. Ей характерен разлитой и постоянный характер, длительность не менее шести месяцев с момента возникновения. СХТБ базируется на образовании особой чувствительности у нейральных клеток ЦНС. Пациенты могут описывать ее следующим образом:

• ноющая либо колющая;
• жгучая либо давящая.

Развивается в мужском организме как самостоятельная патология. В некоторых вариантах больные присоединяют к списку многих жалоб, которые касаются других патпроцессов.

Выявить истинный генез возможно только после исключения повреждений крестцовых и копчиковых костных структур, нервных стволов, которые иннервируют тазовые органы.

Патогенетический механизм

Главным фактором, который оказывает влияние на возникновение СХТБ у мужчин, выступает раздражение ряда рецепторов, локализованных в тазовой костной ткани. Вследствие из влияния трансформируется тонус мышечных волокон и сосудистой сети. Болевой импульс развивается при усиленной деятельности медленных нейронов, в этом случае происходи поддержка высокого болевого порога. Развивается вследствие:

1. Воспалительных процессов в крестцовом отделе позвоночного столба.
2. Расстройства кровообращения остеоткани.
3. Излишней активации костных нейронов.
4. Увеличения порога возбуждения миоволокон.
5. Спастических проявлений у пациента.

В малой тазовой полости размещаются толстый кишечник и мочевой пузырь, участвующие в развитии СХТБ и обуславливают стойкие проявления.

Заболевания внутренних половых органов

Простатит в хронической форме (в т.ч. туберкулезного генеза) - главный фактор тазового болевого ощущения. В урологии такой дискомфорт связывают с запущенной формой воспаления предстательной железы бактериального генеза. Острое форма воспаления в уретральном канале провоцирует возникновение средней интенсивности болевое ощущение, которое усугубляется в начальном этапе мочеотделения. Если воспален семенной бугорок, боль разивается в момент семяизвержения, ей свойственна локализация в промежностной области.

В воспалительный патпроцесс затрагивается мочеиспускательный канал, крестцовая зона (боли чувствуются сзади), поясница, медиальная сторона бедер.

Не исключен фактор онкологической патологии простаты. Симптоматическая картина представлена продолжительными болевыми ощущениями постоянного характера.

Тоннельная пудентопатия

На фоне хронического процесса происходит повреждение полового нервного ствола, который расположен в костном канале под ветвью лобкового соединения. Это приводит к дефициту в работе нервных волокон. Процесс обуславливается трансформациями в позвоночном столбе вследствие дистрофических явлений в поясничных позвонках. Происходит расстройство проводимости нервных волокон в этой зоне, соединительная ткань канала уплотняется.

Развивается напряжение и болезненный синдром в мускулатуре тазового дна и генитальных органах. Это обуславливает расстройство мочеиспускания у мужчин, болезненный синдром во время излития мочи.

Лечебный комплекс

При выявлении любых расстройств, которые связаны с развитием боли, рекомендуется выполнить ряд терапевтических курсов и реабилитацию простаты. Лечебный курс включает местные и физиотерапевтические процедуры. С целью предупреждения венозного застоя в органах, расположенных в малом тазу, при первых же болевых признаках следует проконсультироваться у соответствующего специалиста.

Регулярные спортивные занятия занимают немалую часть в терапевтической схеме. Они включают упражнения по нормализации деятельности венозной системы ног. Болезненный синдром исчезнет при регулярных тренировках на велотренажерах и беговой дорожке.

Пациентам рекомендуется исключить переохлаждение (особенно нижних участков тела). Рацион пациента должен быть сбалансирован, исключить из него специи и пряности, поскольку последние способствуют усилению венозного застоя. Рекомендуется отказаться от употребления алкогольсодержащих напитков и табакокурения. Негативно воздействуют на кровоснабжение в тазовых органах газированные напитки и пиво.

В случае медикаментозного лечения следует точно выявить природу воспаления в предстательной железе, наличие кавернозного изменения, свищей и кровяного застоя. Главное место в лечении отводят укреплению иммунной системы пациента и параллельно протекающим в организме патологическим процессам, которые могут усугублять течение СХТБ у мужчин. Продолжительность лечебного курса может быть 30 дней и более, а также не один курс, в зависимости от запущенности патпроцесса.

Под хронической тазовой болью понимают доброкачественную постоянную или периодически повторяющуюся в течение, по крайней мере, 6 месяцев боль, испытываемую мужчиной или женщиной в области органов, расположенных в полости таза. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделено 6 (шесть) облигатных для данного заболевания признаков:

Термин «болевой синдром» употребляется в тех случаях, когда первичная патология может быть четко охарактеризована и ее наличие вначале отмечено лишь в одном органе. При прогрессировании заболевания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, т. е. происходит формирование симптомокомплекса или синдрома. Согласно определению Международного общества по континенции - контролю мочеиспускания (International Continence Society - ICS) синдром хронической тазовой боли (СХТБ) подразумевает наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии.

В последние годы активно развивается теория так называемого функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого является СХТБ. Данное состояние может включать синдром раздраженной толстой кишки, хроническую головную и атипичную лицевую боль, дорсалгию, некоронарогенные боли в грудной клетке, фибромиалгию, синдром хронической усталости.

Классификация СХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain; 1994):

В ряде случаев при СХТБ прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом – головной болью напряжения (ГБН), в патогенезе которой ведущую роль играет реакция на психосоциальный стресс в виде тревоги и депрессии при лидирующей роли последней. Существующее при этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый мышечный стресс) создает дополнительный афферентный болевой поток, участвующий в симптомообразовании. Наличие ряда общих механизмов формирования этих двух синдромов дало основание Извозчикову С.Б. и соавт. (2008) предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения», критериями которой являются следующие:

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. Расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности различных органов, расположенных в полости таза. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга. В еще большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. Однажды появившаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, влагалище. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза, помимо боли, может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. При СХТБ довольно трудно определить, какой из этих факторов первичен, но любой из них способен запустить формирование порочного круга.

подробнее об иннервации органов малого таза и неврологических аспектах тазовой боли Вы можете прочитать в статье «Феномен тазовой боли глазами невролога» А.Н. Баринов, Д.А. Сергиенко (журнал «Нервные болезни» №2, 2015) [читать ]

Пациентов с СХТБ, как правило, беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, которые распространяются на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происходит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, а также в предменструальном и менструальном периодах.

читайте также пост: Кокцигодиния - боль в копчике (на сайт)

В связи с особенностями локализации болевых ощущений при СХТБ пациенты нередко проходят длительное многократное лечение у гинекологов, урологов, проктологов и других специалистов по поводу предполагаемых у них заболеваний органов малого таза. Нередко лишь безуспешность этого лечения наталкивает врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза.

статья «Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении хронической тазовой боли у женщин» М.В. Протопопова, А.С. Коган, А.А. Семендяев, В.В. Бочков; Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №6 (44), 2005) [читать ]

Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут инициировать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза. Боль в позадилонном пространстве объясняется напряжением прямых мышц живота. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу.

статья «Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин» А.В. Стефаниди, Иркутский государственный медицинский университет (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №5 (51), 2006) [читать ]

Для пациентов с СХТБ характерно наличие эмоциональных расстройств (тревожность, депрессия) и частое возникновение ассоциированных с ними сексуальных нарушений в виде снижения либидо, эректильной дисфункции. Для того чтобы оценить влияние психологических факторов и повышения тонуса мышц тазового дна и промежности, а также их роль в патогенезе СХТБ, следует обратиться к филогенезу. Как известно, эмоции выражаются комплексом разнообразных двигательных реакций, которые у высших животных проявляются мимическими реакциями лицевой мускулатуры. Однако у большинства животных большее сигнальное значение для других особей несет активность хвоста, нежели собственно мимическая активность. У человека при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в области промежности. Рудиментами мышц, обеспечивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово- подвздошная, крестцово-поясничная связки. При трансформации в связочный аппарат крестца эти мышцы сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для всех мышц. Предполагается, что патологическое напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скрученного таза.

читайте также пост: Болевой синдром, обусловленный патологией крестцово-подвздошного сочленения (на сайт)

Имеются данные о том, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений является облигатным для СХТБ. Подтверждением значимой роли психовегетативных расстройств в развитии невоспалительного СХТБ является эффективность антидепрессантов (известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов).

Лечение СХТБ представляет сложную проблему, поскольку попытки определить патофизиологические причины возникновения данного недуга часто оказываются неудачными. Для оказания помощи больным данной категории предложено проведение разнообразных лечебных мероприятий, в том числе по устранению имеющихся локальных патологических очагов, применение противовоспалительной терапии, широкое назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. В большинстве случаев основным этиологическим фактором является воспаление органов малого таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса. С учетом многофакторного характера патогенеза хронических тазовых болей и на основании результатов проведенных в данной области исследований представляется возможным рекомендовать комплексную лечебную программу, включающую следующие ключевые звенья:

Для расслабления мышц тазового дна пациентам с СХТБ предлагается использование упражнений на сокращение мышц промежности в течение 7 - 8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим расслаблением мышц (также в течение 7 - 8 с) с задержкой дыхания на вдохе. Рекомендуется выполнять по 10 повторений 5 - 6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. При наличии гипертонуса грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие развития рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») больные самостоятельно выполняют упражнения на постизометрическую ауторелаксацию перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физической культуре и мануальной терапии.

В настоящее время в лечении болевых синдромов различной локализации широко используют мануальную терапию, целью которой является не только воздействие на дегенеративные изменения в суставах и рефлекторные - в мышцах, но и коррекция патологического двигательного стереотипа. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10 - 12 процедур на курс с частотой 1 - 2 раза в неделю. Кроме того, пациентам необходимо самостоятельно выполнять упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза, способствующие устранению имеющихся и предотвращению новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов в связи с ограниченными возможностями доступа к мышцам, расположенным в полости таза.

Монотерапия миорелаксантами центрального действия не имеет достаточной эффективности при СХТБ, однако включение их в комплексную лечебную программу оказывает заметное увеличением эффекта терапии. Для купирования мышечно-тонических проявлений у пациентов с СХТБ перспективным представляется введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна. Проведенные по данной проблеме исследования продемонстрировали значительную эффективность такой терапии. В лечении СХТБ показал заметный положительный эффект метод гомеосиниатрии - введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки, при этом показания для назначения препаратов и выбор точек должны соответствовать общей картине заболевания.

Читайте также :

статья «Диагностика и лечение тазовой боли» А.Н. Баринов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2015) [читать ];

статья «Новая эффективная криогенная технология лечения хронической тазовой боли у женщин» Шакмаков А.А.; ГУО ВПО «Уральская Государственная Медицинская академия Росздрава», Екатеринбург; Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института Физики Металлов УрО РАН; МУ ЦГБ № 20, г. Екатеринбург (Уральский медицинский журнал, №4, 2011) [читать ];

статья «Хроническая тазовая боль – что важно знать неврологу» Репина В.В. Данилов А.Б. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Воробьева Ю.Д. Фатеева В.В. («РМЖ» 10.12.2014, стр. 51) [читать ];

статья «Нейрогенные причины хронического тазового болевого синдрома» Воробьев Г.И., проф. Древаль О.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Чагава Д.А; Кафедра нейрохирургии РМАПО, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва (журнал «Коло-проктология» №3, 2004) [читать ];

статья «Дисфункциональное неврологическое расстройство - хроническая тазовая боль» М.Н. Шаров, А.П. Рачин, А.В. Зайцев, О.Н. Фищенко, Е.А. Шестель, В.А. Куприянова, В.П. Трутень; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматоло-гический университет им. А.И. Евдокимова», Москва; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск; Центр диагностики и лечения головной боли на базе областного консультативно-диагностического центра, Ростов-на-Дону (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2014) [читать ];

рекомендации «Синдром хронической тазовой боли» M. Fall (председатель), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams; Европейская ассоциация урологов, 2011 [читать ];

статья «Фармакологическая терапия хронической тазовой боли. Рекомендации Европейской ассоциации урологов» D. Engeler, A.P. Baranowski, J. Borovicka, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A.C. de C. Williams (журнал «Эффективная фар-макотерапия» №4, 2017) [читать ]

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Варикозная болезнь вен таза

Варикозная болезнь нижних конечностей, острые венозные тромбозы и тромбофлебиты, постромботический синдром, венозные ангиодисплазии хорошо известны специалистам. Но есть патология, которую можно назвать «Terra Incognita» для широкого круга врачей. Это варикозная болезнь вен таза (ВБВТ). ВБВТ - довольно часто встречаемая патология. Она выявляется у 10 - 25% женщин репродуктивного возраста. В 24% одновременно с поражением вен таза встречается варикозная трансформация вен вульвы и промежности.

В настоящее время единой общепринятой классификации ВБВТ нет. В реальной клинической практике представляется полезным применение классификации, рекомендованной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен»:

[1 ] по клиническим проявлениям: [1 ] синдром тазового венозного полнокровия (синдром тазовый конгестии); [2 ] варикоз наружных половых органов;
[2 ] по течению: [1 ] болевая форма; [2 ] безболевая форма; [3 ] латентная форма (асимптомная);
[3 ] по распространенности поражения тазовых вен: [1 ] изолированное расширение тазовых венозных сплетений; [2 ] сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; [3 ] одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; [4 ] расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Данная классификация не претендует на полноту, но как рабочую ее можно использовать в рутинной клинической практике, так как градация по приведенным разделам и рубрикам позволяет логично унифицированно выстраивать клинический диагноз и определять дальнейшее лечение и реабилитацию пациентов.

Клинические проявления варикозной болезни таза можно объединить в четыре симптомокомплекса: варикозный, болевой, нарушения функции тазовых органов, психоэмоциональный (пациенты с ВБВТ очень часто страдают различными психоэмоциональными нарушениями из-за длительного болевого синдрома, нарушения сексуальной жизни и т.д.).

Варикозный синдром проявляется, в первую очередь, вульнарным варикозом. Измененные вены при этом локализуются на наружных половых органах, промежности. Кроме того, они могут быть в паховых областях, над лобком, ягодицах. Следует помнить, что эти локализации не являются типичными (атипические формы).

Болевой синдром . При внимательном сборе анамнеза при варикозном расширении тазовых вен можно выявить их некоторый специфический характер. Боли при этой патологии обычно постоянные, ноющие, локализуются в гипогастрии, подвздошных областях, с иррадиацией в бедра и промежность (обратите внимание: пациентки жалуются в первую очередь на тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области - частота выявления этого симптома варьирует от 60 до 80%). Характерным является то, что боли усиливаются при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии, то есть они в определенной степени схожи с болями при хронических заболеваниях нижних конечностей. То, что боли связаны с патологией вен, подтверждает и тот факт, что они уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении с приподнятыми конечностями и приеме флеботропных лекарственных средств. Болевой синдром имеет и некоторую гормональную зависимость. Он усиливается во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных препаратов. Выявление описанного характера болей позволяет обоснованно заподозрить именно патологию вен таза у пациентов. Пациентки с вульнарным варикозом могут жаловаться на тяжесть в области промежности, отечность половых губ к концу рабочего дня.

Нарушения функции тазовых органов в первую очередь проявляются дисменореей, диспареунией (боли, возникающие во время или после полового акта, которые могут сохраняться от 30 минут до 1 суток; данный симптом встречается в 50 - 60% случаев). Мможет развиваться бесплодие (вследствие длительного венозного застоя в матке и яичниках; но, по данным некоторых авторов, непосредственно ВБТ приводит к бесплодию очень редко и обычно следует даже у пациенток с ВБТ искать другие причины нарушения репродуктивной способности). У 1/4 пациенток с ВБВТ отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные часто нерегулярные, но длительные и обильные. Дизурические нарушения чаще наблюдаются на фоне усиления болей (пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, недержание мочи; иногда может появляться гематурия).

Необходимо отметить , что клиническая картина заболевания многоликая и все перечисленные симптомокомплексы необязательно должны выявляться у пациентов. Кроме того, существует латентная форма, при которой на фоне выраженного варикоза клинические проявления отсутствуют.

Дифференциальная диагностика ВБВТ трудна, так как клинические проявления очень схожи с симптомами многих гинекологических, урологических, хирургических, неврологических заболеваний. Вот только небольшой перечень заболеваний, которые следует исключить на диагностическом этапе: альгодисминорея, миома, эндометриоз, аднексит, сальпингит, кисты яичника, опухоли яичников, язвенный колит, болезнь Крона, ректоцеле, энтерит, энтероколит, цистит, коксартроз, остеохондроз и др. И это далеко неполный список. Поэтому для исключения большинства из них требуется углубленное инструментальное обследование, которое позволит, с одной стороны, снять вопрос о конкурентном заболевании, с другой - оценит характер венозного оттока от органов таза. Также применяют флебо- и оварикографию. Наиболее доступным методом является ультразвуковое сканирование вен таза (ультразвуковое сканирование необходимо выполнять всем пациентам с ВБВТ). Могут применяться два варианта: трансабдоминальный и трансвагинальный. При первом оценивают подвздошные, нижнюю полую вены, почечные и почечный сегмент левой гонадной вены. Трансвагинальное обследование позволяет визуализировать вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен. Высокоинформативными диагностическими технологиями при ВБТ считаются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-влебография) и магнитно-резонансная томография (МРТ-флебография с и без контраста).

Запомните ! Базовым методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его использование позволяет установить наличие патологии со стороны вен таза. При определении тактики лечения и выборе методов оперативной коррекции следует прибегать к исследованиям второго уровня: флебо- и оварикографии, а при возможности - к МСКТ-влебографии и МРТ-флебографии.

источник : статья «Варикозная болезнь вен таза» С.А. Сушков Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь (журнал «Медицинские новости» №12, 2016) [

Воспалительные заболевания органов малого таза представляет собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Код по МКБ-10

N74* Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Причины воспалительных заболеваний органов таза

В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Некоторые эксперты также считают, что этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть М. hominis и U. urealyticum.

Эти заболевания вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей. Большая роль в их возникновении принадлежит анаэробным возбудителям (бактероиды). Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная микрофлора.

Возбудители воспалительных заболеваний чаще всего заносятся извне (экзогенная инфекция); реже наблюдаются процессы, происхождение которых связано с проникновением микробов из кишечника или других очагов инфекции в организме женщины (эндогенная инфекция). Воспалительные заболевания септической этиологии возникают при нарушении целости тканей (входные ворота инфекции).

Формы

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела половых органов или воспалительным заболеваниям органов малого таза относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих органов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они представляют единую функциональную систему.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные, что, в конечном счете, определяет выбор тактики ведения.

Осложнения и последствия

Любая из форм воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых органов может осложниться развитием острого гнойного процесса.

Диагностика воспалительных заболеваний органов таза

Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов общего обследования и гинекологического исследования. Учитывают характер морфологических изменений внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндомиометрит, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование, пельвиоперитонит, перитонит), течение воспалительного процесса (острое, подострое, хроническое). В диагнозе необходимо отразить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным при обследовании необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища, канала шейки матки (при необходимости смывы из прямой кишки), для того чтобы определить флору и чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, а также отделяемое из маточных труб, содержимое брюшной полости (выпот), полученные при лапароскопии или чревосечении.

Для установления степени нарушений микроциркуляции целесообразно определить количество эритроцитов, агрегацию эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов и их агрегацию. Из показателей неспецифической защиты следует определить фагоцитарную активность лейкоцитов.

Для установления специфической этиологии заболевания используют серологические и иммуноферментные методы. При подозрении на туберкулез необходимо поставить туберкулиновые реакции.

Из дополнительных инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов малого раза, лапароскопию. При отсутствии возможности выполнения лапароскопии, производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин представляет значительные трудности. У многих женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как воспалительные заболевания органов малого таза. Следовательно, задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Однако эта диагностическая методика часто недоступна ни при острых случаях, ни при более легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непригодна для выявления эндометрита и слабо выраженного воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза осуществляется на основе клинических признаков.

Клиническая диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых воспалительных заболеваний органов малого таза варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подростков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распространением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анамнестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (то есть критерия, который мог бы использоваться для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза). При сочетании диагностических приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, требование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза, но также уменьшает количество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других оно остается не диагностированным, так как медицинский работник не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища ("атипичные ВЗОМТ"). В связи с трудностями диагностики и возможностью нарушения репродуктивного здоровья женщины даже при легком или атипичном течение воспалительных заболеваний органов малого таза эксперты рекомендуют медицинским работникам использовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики. Даже при таких обстоятельствах влияние раннего лечения женщин с асимптоматическим или атипичным ВЗОМТ на клинический исход неизвестно. Представленные рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза необходимы для того, чтобы помочь медицинским работникам предположить возможность наличия воспалительных заболеваний органов малого таза и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может быть ухудшена, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Минимальные критерии

Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

• Болезненность при пальпации в нижней части живота,
• Болезненность в области придатков, и
• Болезненные тракции шейки матки.

Дополнительные критерии

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные критерии могут использоваться для повышения специфичности диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, поддерживающие диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза:

• Температура выше 38,3°С,
• Патологические выделения из шейки матки или влагалища,
• Повышенная СОЭ,
• Повышенный уровень С-реактивного белка,
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

Ниже представлены определяющие критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, которыми доказывают выбранные случаи заболеваний:

• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
• УЗИ трансвагинальгым датчиком (или при использовании других технологий) , показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования,
• Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Хотя решение о начале лечения может быть сделано до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных N. gonorrhoeae или С. trachomatis, подтверждение диагноза подчеркивает необходимость лечения половых партнеров.

Лечение воспалительных заболеваний органов таза

При выявлении острого воспаления больная должна быть госпитализирована в стационар, где ей обеспечивают лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30 мин - 1 ч в течение 1-2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Больным полезны препараты брома, валерианы, седативные средства.

Этиопатогенетическое лечение больных с воспалительными заболеваниями органов таза предусматривает применение как консервативной терапии, так и своевременного хирургического лечения.

Консервативное лечение острых воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов проводится комплексно и включает в себя:

• антибактериальную терапию;
• детоксикационную терапию и коррекцию нарушений обмена веществ;
• антикоагулянтную терапию;
• иммунотерапию;
• симптоматическую терапию.

Антибактериальная терапия

Поскольку микробный фактор играет решающую роль в острой стадии воспаления, определяющей в этот период заболевания является антибактериальная терапия. В первые сутки пребывания больной в стационаре, когда еще отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику, при назначении препаратов учитывают предположительную этиологию заболевания.

За последние годы эффективность лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений возросла при использовании бета-лактамных антибиотиков (аугментин, меронем, тиенам). «Золотым» стандартом является применение клиндамицина с гентамицином. Рекомендуется смена антибиотиков через 7-10 дней с повторным определением антибиотикограмм. В связи с возможным развитием при антибиотикотерапии местного и генерализованного кандидамикоза необходимо исследование гемо- и урокультур, а также назначение противогрибковых препаратов.

При возникновении олигоанурии показан немедленный пересмотр доз применяемых антибиотиков с учетом их периода полураспада.

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкою спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффективность некоторых схем противомикроб-ной терапии для достижения клинического и микробиологического излечения, имеется небольшое количество работ по оценке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных осложнений, как трубное бесплодие и внематочная беременность.

Все схемы лечения должны быть эффективны против N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Хотя вопрос о необходимости уничтожения анаэробов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным, существуют данные, свидетельствующие, что это может быть важно. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ и дайные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпителиальную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий непосредственно взаимосвязана со сроками назначения сответствующих антибиотиков. При выборе режима лечения врач должен учитывать его доступность, стоимость, приемлемость пациентом и чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие эксперты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение антибиотиками. Однако, госпитализация больше не является синонимом парентеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парентерального и перорального лечения, или стационарного или амбулаторного лечения. До тех пор, пока не станут доступными результаты проводимых исследований, сравнивающие парентеральное стационарное лечение с пероральным амбулаторным у женщин с ВЗОМТ, следует учитывать данные клинических наблюдений. Решение о необходимости госпитализации врач принимает на основании следующих рекомендаций, базирующихся на данных наблюдений и теоретических разработок:

• Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит,
• Пациентка беременна,
• Безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами,
• Неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим,
• Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура.
• Тубоовариальный абсцесс,
• Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).

Большинство клиницистов проводят по крайней мере 24 часа прямого наблюдения в стационаре за пациентами с тубоовариальными абсцессами, после которого должно проводиться адекватное парентеральное лечение дома.

Нет убедительных данных, сравнивающих парентеральный и пероральный режимы. Накоплен большой опыт по применению нижеприведенных схем. Также, имеются множественные рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность каждой схемы. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у пациентки появилось существенное клиническое улучшение, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному лечению, которое может быть совершено в течение 24 часов с нвчала клинического улучшения, должен быть клинический опыт.

Схема А для парентерального лечения

• Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов,
• или Цефокситин 2 г в/в каждые б чесов
• плюс Доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, следует назначать доксициклин перорально, когда это возможно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимости внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином 100 мг 2 раза в день должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи используют клиндамицин или метронидазол с доксициклином для продолжения лечения, чаще, чем один доксициклин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, офаничены, хотя многие авторы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парентерального лечения

• Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
• плюс Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парентеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а затем переходят на пероральное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

При тубо-овариальном абсцессе многие медицинские работники используют для продолжения лечения клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парентерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантерального режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одноу клиническому испытанию и показали эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов.

• Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
• или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов,
• или Ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 часов
• плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
• плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом. Оба внутривенных препарата - офлоксацин и ципрофлоксацин были изучены как препараты монотерапии. Учитывая полученные данные о малоэффективном действии ципрофлоксацина на С. trachomatis, рекомендуется в рутинном порядке добавлять к лечению доксициклин. Поскольку указанные хинолоны активны только против части анаэробов, в каждую схему следует добавлять метронидазол.

Пероральное лечение

Существует мало данных относительно немедленных и отдаленных исходов лечения, как и при парентеральном режиме, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Схема А

• Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней,
• плюс Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях, и оказался эффективным против N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Однако принимая во внимание, что офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 мг в/м однократно,
• или Цефокситин 2 г в/м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно,
• или Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. (Использовать эту схему с одной из вышеуказанных схем)

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола. Метронидазол будет, также, эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано.

Альтернативные амбулаторные схемы

Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. При сочетании амоксициллин/клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Детоксикационная терапия и коррекция нарушений обмена веществ

Это один из важнейших компонентов лечения, направленный на разрыв патологического круга причинно-следственных взаимоотношений, возникающих при гнойно-воспалительных заболеваниях. Известно, что эти заболевания сопровождаются нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; возникает дисбаланс электролитов, метаболический ацидоз, почечно-печеночная недостаточность. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами. При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями. Расчет введенной ридкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении острых воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (60-100 мм вод. ст.), диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др.).

Пельвиоперитонит наблюдается довольно часто при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.

Из кристаллоидных растворов применяют изотонический раствор натрия хлорида, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полииониые растворы. Из коллоидных растворов используют низкомолекулярные декстраны. Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800-1200 мл/сут, так как избыточное их введение может способствовать развитию геморрагических диатезов.

Больные с септическими осложнениями внебольничного аборта вместе с жидкостью теряют значительное количество электролитов. В процессе лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов - натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:

1. Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов.
2. Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость.
3. Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы.
4. После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза.
5. При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия. Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи.

Поскольку при септических состояниях всегда наблюдается гипопротеинемия вследствие нарушения белкового синтеза, а также из-за повышенного распада белков и имевшейся кровопотери, введение белковых препаратов является обязательным (плазма, альбумин, протеин).

Антикоагулянтная терапия

При распространенных воспалительных процессах, пельвиоперитотe, перитоните у больных возможны тромбоэмболические осложнения, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

В настоящее время одним из первых признаков ДВС считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 150 х 10 3 /л является минимумом, который не приводит к гипокоагуляционному кровотечению.

В практике определение протромбинового индекса, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибрин-мономеров и времени свертывания крови оказывается достаточным для своевременной диагностики ДВС. Для профилактики ДВС и при незначительном изменении указанных тестов назначается гепарин по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того, как факторы свертывания крови значительно уменьшатся. Лечение синдрома ДВС, особенно в тяжелых случаях, является чрезвычайно трудным.

Иммунотерапия

Наряду с антибактериальной терапией в условиях малой чувствительности возбудителей к антибиотикам особое значение приобретают средства, повышающие общую и специфическую реактивность организма больной, так как генерализация инфекции сопровождается снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исходя из этого в комплексную терапию включают вещества, повышающие иммунологическую реактивность: антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунную антистафилококковую плазму. Для повышения неспецифической реактивности применяют гамма-глобулин. Повышению клеточного иммунитета способствуют такие препараты, как левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон. С целью стимуляции иммунитета применяют и методы эфферентной терапии (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Симптоматическое лечение

Неотъемлемым условием терапии больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов является проведение эффективного обезболивания с использованием как анальгетиков и спазмолитиков, так и ингибиторов синтеза простагландинов.

Обязательным является введение витаминов из расчета суточной потребности: тиамина бромид - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 50 мг, кислота никотиновая - 100 мг, цианокобаламин - 4 мг, кислота аскорбиновая - 300 мг, ретинол-ацетат - 5000 ЕД.

Показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов

Лечение воспалительных заболеваний половых органов у женщины обязательно включает в себя комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма.

Для нормализации менструальной функции после перенесенного острого воспаления назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на предупреждение развития альгодисменореи (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства). Наиболее приемлемой формой введения этих лекарственных средств являются ректальные свечи. Восстановление овариального цикла проводят назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Физиотерапевтические методы в терапии воспалительных заболеваний органов таза назначают дифференцировано, в зависимости от стадии процесса, давности заболевания и эффективности предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния центральной и вегетативной нервной системы и возрастных особенностей больной. Рекомендуют использование гормональной контрацепции.

В острой стадии заболевания при температуре тела ниже 38° С назначают УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплетения по поперечной методике в нетепловой дозировке. При выраженном отечном компоненте, назначается сочетанное воздействие ультрафиолетом на трусиковую зону по 4 полям.

При подостром начале заболевания предпочтительнее назначение электромагнитного поля СВЧ.

При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений задачей физиотерапии является нормализация трофики страдающих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончательного купирования отечных явлений и болевого синдрома. С этой целью используются рефлекторные методики воздействия токами надтональной частоты. Д"Арсонваля, ультразвуковая терапия.

При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит) на область трусиковой зоны, бальнеотерапия, аэротерапиг, гелио- и талассотерапия.

При наличии хронического воспаления матки и ее придатков в периоде ремиссии необходимо назначить рассасывающую терапию с использованием биогенных стимуляторов и протеолитических ферментов. Длительность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого воспаления внутренних половых органов составляет обычно 2-3 менструальных цикла. Выраженный положительный эффект и уменьшение количества обострений хронических воспалительных процессов отмечается после санаторно-курортного лечения.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Показаниями к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов в настоящее время являются:

1. Отсутствие эффекта при проведении консервативной комплексной терапии в течение 24-48 ч.
2. Ухудшение состояния больной при проведении консервативного течения, которое может быть вызвано перфорацией гнойного образования в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
3. Развитие симптомов бактериально-токсического шока. Объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:
   1. характера процесса;
   2. сопутствующей патологии половых органов;
   3. возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. При наличии сопутствующего острого пельвиоперитонита При гнойном поражении придатков матки производят экстирпацию матки, поскольку только такая операция может обеспечить полную ликвидацию инфекции и хороший дренаж. Одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Во всех случаях при выполнении операции по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, особенно при гнойном процессе, одним из основных должен быть принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т. е. воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию свищей. При хирургическом вмешательстве обязательным является дренирование брюшной полости (колыютомия).

Условием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазе и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

У женщин репродуктивного возраста при наличии условий необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

В послеоперационном периоде продолжается проведение комплексной консервативной терапии.

Последующее наблюдение

У пациенток, получающих пероральное или парентеральное лечение значительное клиническое улучшение (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) должно наблюдаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется уточнение диагноза или хирургическое вмешательство.

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парентеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Некоторые эксперты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии. Если при контроле излеченности используются ПЦР или ЛЦР, то следует проводить повторное исследование через один месяц после окончания лечения.

Ведение половых партнеров

Обследование и лечение половых партнеров (бывших в контакте в предшествующие 60 дней до появления симптомов) женщин с ВЗОМТ необходимо из-за риска реинфекции и высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент воспалительных заболеваний органов малого таза.

Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечение мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, медицинский работник, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.

Особые замечания

Беременность . Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция . Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В последующих, более всесторонних обзорных исследованиях ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ отмечалось, что даже при наличии более тяжелых симптомов, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, парентеральное лечение антибиотиками таких пациенток оказывалось успешным. В другом испытании результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением более высокой частоты выявления сопутствующей хламидийной инфекции и ВПЧ-инфекции, а также, клеточных изменений, вызванных ВПЧ. ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, требуется более массированная терапия, при которой используется одна из парантеральных антимикробных схем лечения, описанных в данном руководстве.