Практическое занятие №1
Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции
- Инфекция – процесс взаимодействия между микро и макро организмом, приводящий к ответной реакции макро организма.
Хирургическая инфекция – гнойно-воспалительный процесс в организме требующий именно хирургического лечения.
Реинфекция – повторное заражение на фоне ликвидации первичной инфекции.
Суперинфекция – повторное заражение на фоне в условиях незавершившегося инфекционного процесса.
- Возбудители хирургической инфекции
Аэробы – (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, пневмококки, гонококки, менингококки).
Анаэробы – (столбнячная палочка, газовая гангрена).
Микробная ассоциация – (бактерии, грибы, вирусы).
Резервуары хирургической инфекции в стационаре
В организме человека – (глотка, верхние дыхательные пути, кишечник, мочевыводящие пути, рвотные массы, волосы, ногти и тд).
Во внешней среде – (в жидкой среде в/в вливаний, мед.оборудование, инструменты, предметы ухода за больными, белье, постельные принадлежности, перевязочный, шовный материал и тд).
Способы передачи инфекции (пути проникновения инфекции в рану)
Экзогенный (из вне, снаружи) – инфекция, вызванная возбудителем, поступившим в организм из окружающей среды.
Эндогенный (изнутри) – который находится в организме пациента
В свою очередь, к экзогенным источникам распространения инфекций относят:
- Больных с гнойно-септическими заболеваниями;
- Животных;
- Бациллоносителей.
Не стоит забывать, что для ослабленного организма потенциальную опасность представляют не только выраженные патогенные микроорганизмы, но и условно-патогенные, которые являются неотъемлемой частью различных тканей и органов человека, но в определенных обстоятельствах становятся источником заболеваний. Подобная микрофлора также присутствует на посторонних предметах, которыми окружен человек.
Иногда человек может сам не болеть, но являться переносчиком вирусов, то есть бациллоносителем. В данном случае вероятно распространение инфекции как на ослабленных людей, так и на здоровых, хотя и в разной степени.
В редких случаях в роли источников экзогенной инфекции выступают животные.
Патогенная микрофлора проникает в организм человека следующим путями:
· Воздушным;
· Капельным;
· Контактным;
· Имплантационным;
· Фекально-оральным;
· Вертикальным.
1. При воздушном способе распространения инфекции микроорганизмы атакуют человека из окружающего воздуха, в котором они находятся в подвешенном состоянии или в составе частиц пыли. Человек, делая вдохи, может заразиться любым заболеванием, которое может передаться таким образом (дифтерия, пневмония, туберкулез и тд.).
2. Под капельным способом распространения инфекции подразумевают проникновение в рану возбудителей, которые содержатся в мелких каплях выделений из верхних дыхательных путей. Но в эту среду микроорганизмы попадают от зараженного человека при кашле, разговоре и чихании (ветряная оспа, грипп, туберкулез и др.).
3. Когда говорят о контактном пути распространения инфекции, то речь идет о попадании микробов через предметы в раны и поврежденные участки кожи при непосредственном контакте. Таким образам можно заразиться через хирургические и косметологические инструменты, предметы личного и общественного пользования, одежду и так далее. (Вич-инфекция, гепатиты, абсцесс, микозы, чесотка и тд.).
4. При имплантационном заражении возбудители проникают в организм человека в случае различных операций, которые подразумевают оставление в теле посторонних предметов. Это могут быть и шовные материалы, и синтетические протезы сосудов, и искусственные клапаны сердца, электрокардиостимуляторы и т.п.
5. Фекально-оральное заражение – это проникновение инфекции в организм человека через желудочно-кишечный тракт. Патогенная микрофлора может попасть в желудок через немытые руки, грязные и зараженные продукты питания, воду и почву. (Кишечные инфекции).
6. Под вертикальным способом распространения инфекции подразумевается передача вирусов от матери плоду. В данном случае чаще всего говорят о ВИЧ-инфекциях и вирусных гепатитах.
Эндогенная инфекция провоцирует заболевание изнутри или со стороны покровов человеческого тела.
К основным ее очагам относятся:
· воспаления покровного слоя – эпителия: карбункулы, фурункулы, экземы, пиодермии;
· очаговые инфекции желудочно-кишечного тракта: панкреатит, кариес, холангит, холецистит;
· инфекции дыхательных путей: трахеит, бронхит, пневмония, гайморит, абсцесс легких, бронхоэктаз, фронтит;
· воспаления урогенитального тракта: сальпингоофорит, простатит, цистит, уретрит, пиелит;
· очаги неизвестных инфекций.
Эндогенное инфицирование осуществляется такими способами как:
- контактный,
2. гематогенный
3. лимфогенный.
В первом случае бактерии могут попасть в рану с близлежащих от операционных разрезов поверхностей кожи, из просветов вскрытых внутренних органов во время операций или же из очага воспаления, находящегося вне зоны хирургического вмешательства.
Такие пути распространения инфекции, как гематогенный и лимфогенный, означают проникновение вирусов в рану по лимфатическим и кровеносным сосудам от очага воспаления.
4. Асептика – комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в рану.
Антисептика – система мероприятий, направленных на уменьшение или уничтожение количества микробов в ране или организме.
Мероприятия, обеспечивающие асептику
Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:
Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно
Организационные мероприятия общего характера :
а) разделение потоков «чистых» и «гнойных» больных;
б) санитарно-гигиеническая обработка больных;
в) соблюдение санитарно-гигиенических норм медицинским персоналом;
г) использование спецодежды;
д) влажная многократная уборка помещений с использованием антисептических средств;
е) соблюдение графика проветривания помещений;
ж) соблюдение пропускного режима и контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм посетителями;
з) регулярное обследование персонала на носительство стафилококков в носоглотке, медицинские осмотры по графику и отстранение от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.
Виды уборки перевязочных и операционных
Предварительная – проводится в начале рабочего дня (протирание всех горизонтальных поверхностей от пыли осевшей за ночь, приготовление дезинфицирующих растворов, накрытие стерильных столов).
Текущая – (производится в течении операции или перевязок).
Заключительная – проводится в конце рабочего дня (убирается использованный материал, моются все горизонтальные поверхности и стены на высоту вытянутой руки, включаются бактерицидные лампы).
Генеральная – проводится 1 раз в 7 дней (обрабатываются все горизонтальные и вертикальные поверхности)
Дезинфекция - это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях, в том числе на полу, стенах, ручках дверей, выключателях, подоконниках, а также на жесткой мебели, поверхностях врачебного оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, биологических жидкостях.
Дезинфекцию должны проходить все инструменты и расходные материалы, которые используются в работе любого ЛПУ.
Задачей дезинфекции является предупреждение или ликвидация накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний. И в первую очередь внутрибольничных инфекций.
Дезинфекция может быть профилактической и очаговой.
Профилактическая дезинфекция проводится для защиты людей от возможного заражения. В лечебных учреждениях она выполняется в виде текущей ежедневной влажной уборки и генеральной уборки эпидзначимых кабинетов (операционных, перевязочных) один раз в неделю. Очаговая дезинфекция проводится в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания.
Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ).
Медицинские изделия или инструменты можно условно разделить на несколько видов.
«Некритические» контактируют с неповрежденной кожей.
«Полукритические» контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей.
«Критические» проникают в стерильные ткани организма или сосуды, контактируют с кровью или инъекционными растворами, например, хирургические инструменты.
Часть I ОБЩАЯ ХИРУРГИЯГлава 1 АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА
Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
Па протяжении многовекового существования медицины, вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных опасностей операций и ранений была инфекция.
В атмосфере и на всех предметах, с которыми мы соприкасаемся, находится огромное количество микробов, в т. ч. и таких, которые вызывают различные гнойные осложнения ран и опасные заболевания - столбняк, газовую гангрену, флегмону и др. Микробы попадают в рану, как правило, извне. До середины XIX в. больницы сами являлись рассадником инфекции. Так, например, раны больных обмывались одной и той же губкой, нити для ил вон или перевязки сосудов перед их вдеванием в ушко иголки нередко смачивались слюной и т. д. Именно инфекция была причиной тяжких осложнений и частой гибели раненых и оперированных. Смертность от гнойного заражения после ампутации конечностей в то время доходила до 90 %.
Н. И. Пирогов, постоянно сталкивавшийся с тяжелыми инфекционными осложнениями различных ран и операций, с горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, то я не знаю, чему удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества".
Пирогов сделал первый шаг к уяснению истинной причины раневых осложнений. Еще в середине XIX в ., до появления учения о микробах, он создал учение о миазмах (особых веществах пли живых существах, являющихся причиной нагноения). А в 1867 г. английский хирург Дж. Листер высказал смелую идею: нагноение случайных и операционных ран, а также все остальные операционные осложнения вызываются попаданием в рану из окружающей среды разнообразных микробов. Для борьбы с этими микробами он предложил пользоваться 2 - 5 % раствором карболовой кислоты. С этой целью руки хирурга и операционное поле обмывались карболовой кислотой, в
воздухе операционной распылялись ее пары, а после окончания операции рана покрывалась несколькими слоями марли, пропитанной той же кислотой. Этот листеровский метод, заключавшийся в уничтожении микробов в ране химическими средствами, получил название антисептики (апИ против, 5Ср$1§ - гнию; противогнилостный).
Микробы могут жить как в аэробных (с доступом атмосферного кислорода), так и в анаэробных (без доступа атмосферного кислорода) условиях.
13 зависимости от характера микробов выделяют гноеродную, анаэробную и специфическую раневую инфекцию.
Гноеродная инфекция. Проникая в рану, она вызывает воспаление и нагноение. Наиболее распространенные гноеродные бактерии стафилококки и стрептококки. Они находятся почти на всех предметах, коже, слизистых оболочках, одежде, в воздухе. Довольно устойчивы и вызывают гнойные процессы в организме.
Менингококки поражают преимущественно мозговые оболочки головного и спинного мозга, гонококки - слизистые мочеполовых путей, пневмококки - ткань легкого и синовиальные оболочки суставов. Значительно осложняет течение гнойных процессов ки шечная палочка, которая обитает в кишечнике и местах , загрязненных испражнениями. Очень задерживает заживление раны синегноиная палочка, наличие которой легко определить по зеленой окраске повязок.
Анаэробная инфекция. Вызывается патогенными анаэробами. Назовем основные из них.
Палочка газовой гангрены самый распространенный возбудитель газовой инфекции. Она образует споры, вырабатывает токсины п газ. Токсины разрушают эритроциты, поражают нервную систему, вызывая интоксикацию организма.
Палочка злокачественного отека выделяет токсины, вызывающие отек мышц и подкожной клетчатки. Образует споры.
Септический вибрион, выделяя токсины, способствует развитию быстро распространяющегося отека за счет серозного и серозно-геморрагического воспаления тканей, поражает сосуды, ведет к омертвению мышц и клетчатки.
Бацилла, растворяющая ткань, образует токсины, которые вызывают омертвение и расплавление тканей,
Специфическая инфекция. Наибольшую опасность в хирургии представляет возбудитель столбняка. Столбнячная палочка устойчива к высоким температурам. Она образует токсины, которые оказывают патологическое действие на нервную систему и разрушают эритроциты. Столбнячная палочка живет и развивается только в анаэробных условиях.
Заражение раны микроорганизмами может наступить из двух источников экзогенного и эндогенного.
Экзогенной называют инфекцию, попавшую в организм из внешней среды: из воздуха (воздушная), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная), с предметов, оставляемых в тканях, например, швы и тампоны (имплантацпопная).
Эндогенная инфекция находится в организме больного (на коже, в дыхательных путях , кишечнике) и может быть занесена в рану непосредственно во время операции или после нее по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Однако попавшая в организм инфекция не всегда вызывает патологический процесс. Это обусловливается действием защитных сил организма. Если человек ослаблен кровопотерей, облучением, охлаждением и другими факторами, то его защитные силы резко снижаются, что облегчает быстрое и беспрепятственное размножение микробов.
Антисептика
В современном понятии антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика заключается в очищении раны от микробов и нежизнеспособных тканей (промывание гнойных полостей, иссечение краев и дна раны в ранние сроки для удаления попавших в нее микробов). Физическая антисептика включает физические методы, при помощи которых в ране создаются условия , препятствующие жизни и размножению микробов. Например, наложение гигроскопической ватно-марлевой повязки, применение подсушивающих порошков, гипертонических растворов, высушивание раны с помощью воздуха, облучение ее ультрафиолетовыми лучами, лазером.
Химическая антисептика - один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции - предусматривает использование химических веществ, называемых антисептиками. Антисептические средства, кроме губительного воздействия на микроорганизмы, в большинстве случаев оказывают и патологическое действие на ткани.
Биологическая антисептика основана на использовании большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов,
воздействующих не только на микробную клетку пли ее токсины, но и на регуляторы, повышающие защитные силы организма. К таким препаратам относятся антибиотики, бактериофаги, анштоксины, вводимые обычно в виде сывороток (противостолбнячной, противогангренозной), протеолптические ферменты.
Смешанная антисептика -- самый распространенный в настоящее время вид антисептики, включающий одновременное применение нескольких ее видов. Например, при ранении проводится первичная хирургическая обработка раны (механическая антисептика) и вводи! см противостолбнячная сыворотка (биологическая антисептика).
В настоящее время используется большое количество разнообразных антисептиков.
Антисептические средства. Спиртовой раствор йода (5 10 0 0 применяется для дезинфекции операционного поля и кожи рук, смазывания краев раны, прижигания мелких ссадин и ран.
Йодоформ оказывает выраженное дезинфицирующее действие. Препарат подсушивает рану, очищает ее и уменьшает разложение. Назначается в виде присыпки, 10 % мази.
Раствор Люголя состоит из чистого йода и йодида калия , растворенного в спирте или воде. Применяется для промывания гнойных полостей.
Йодонат, йодо."иш, йодопирон представляют собой комплексы йода с поверхностно-активными соединениями. Применяются в 1 % концентрации для обработки операционного поля и обеззараживания рук.
Хлорамин Б обладает антисептическим действием, основанным па выделении свободного хлора. Используется 2 % раствор для обеззараживания рук, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дренажных трубок, для лечения инфицированных ран, обработки кожи при поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия.
Дгюцид - хлорсодержащий антисептик, обладающий большой бактерицидностью. Выпускается в таблетках № 1 и >А> 2. Применяемся в разведении 1: 5000 (две таблетки Х° 1 или одну таблетку Х° 2 растворяют в 5 л теплой кипяченой воды) для обработки рук, операционного поля, стерилизации резиновых и пластмассовых изделий, инструментов, промывания гнойных ран. Асептичность кожи сохраняется при этом не менее 2 часов.
Перекись водорода
(3 % раствор) хорошо очищает рану от гноя, остатков погибших тканей за счет большого количества кислорода, который образуется при соприкосновении перекиси с тканями и кровью. Обладает кровоостанавливающим действием, используется для промывания рак, полостей, полосканий, тампонады носа.
Гидроперит -
комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Выпускается в таблетках. Для получения 1 % раствора в 100 мл воды растворяют 2 таблетки гидроперита, который являемся заменителем перекиси водорода.
Калия перматанат (марганцовокислый калии.) дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 0,1 0,5 % растворе используется для промывания зловонных ран, в 2 - 5 °ь растворе как дубящее средство для лечения ожогов.
Формалин (0,5 % раствор) применяется для дезинфекции инструментария и резиновых изделий.
Карболовая кислота - сильнодействующий яд, применяется в виде 2 - 5 % раствора для дезинфекции инструментария, резиновых перчаток, катетеров, жилых помещений, обеззараживания выделений.
Тройной раствор (20 г формалина, 10 г карболовой кисло! ы, 30 г углекислого натрия на 1000 мл дистиллированной воды) используется для стерилизации инструментария и резиновых изделий.
Спирт этиловый, или винный, оказывает дезинфицирующее, подсушивающее и дубящее действие. Применяется 96 % раствор для обработки рук, операционного поля, стерилизации режущего инструментария и аппаратуры, шовного материала, приготовления противошоковых растворов.
Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий анилиновые красители. Используются как антисептическое средство в виде 0,1 - 1 % спиртового раствора при ожогах и гнойничковых поражениях кожи.
Фурацилин используется в растворе 1: 5000 для лечения гнойных ран и промывания полостей или в виде 0,2 % мази. Губительно действует на анаэробную инфекцию.
Фурагин эффективен в растворе 1:13000 для лечения раневых инфекций и ожогов.
Серебра нитрат применяется как дезинфицирующее средство для промывания ран, полостей, мочевого пузыря в разведении 1: 500 - 1: 1000; 10 % раствор используется для прижигания избыточных грануляций.
Дегмин, дегмицид, ритоссит обладают антибактериальной активностью. Применяются для обработки рук медицинского персонала и операционного поля.
Хлоргексидина биглюконат используется для обработки рук медицинского персонала и операционного поля, стерилизации инструментов.
Надмуравьиная кислота (первомур) - антисептический раствор, представляющий собой смесь перекиси водорода и муравьи
ной кислоты. Для обработки рук, стерилизации перчаток, инструментария приготовляют рабочий раствор: в стеклянную колбу наливают 171 мл 30 % раствора перекиси водорода и 81 мл 85 % раствора муравьиной кислоты, колбу встряхивают и помещают в колод на 1 1,5 часа. Исходный раствор разводят 10 л прокипяченной или дистиллированной воды.
Ряд перечисленных антисептиков в повседневной практике не используется, однако при чрезвычайных ситуациях использование их станет актуальным.
Сульфаниламидные препараты. Оказывают выраженное бактерицидное действие на гноеродные микробы. В отличие от антисептиков первой группы почти не влияют на организм. Плохо растворимы в воде.
Антибиотики. Это вещества микробного, растительного или животного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики являются биологическим антисептиком, оказывающим бактериостатическое и бактерицидное действие.
Наиболее эффективно комбинированное применение антибиотиков с другими препаратами.
Асептика -- это профилактическое уничтожение микроорганизмов, предупреждающее возможность их попадания в рану, ткани и органы при хирургических операциях, перевязках и других лечебно-диагностических манипуляциях. Асептический метод складывается из стерилизации материала, инструментов, приборов и приемов обращения со стерильными предметами, а также из строгого соблюдения правил обработки рук перед операцией и перевязкой. Асептика составляет основу современной хирургии, а стерилизация является основой асептики.
Различают паровой, воздушный и химический методы стерилизации.
Белье, перевязочный материал, шприцы, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды) укладывают в специальные металлические барабаны - биксы или двойные плотные матерчатые мешки, которые загружают в автоклавы (специальные паровые стерилизаторы). Стерилизация производится паром при давлении 2 атмосферы в течение 45 минут. Для контроля за качеством стерилизации используются мочевина и бензойная кислота, которые имеют определенную температуру плавления. Невскрытый бикс считается стерильным в течение 3 суток.
Воздушным методом стерилизуют хирургический, гинекологический, стоматологический инструментарий, шприцы в сухожаровых шкафах при температуре 180°- 1 час, 160°- 2,5 часа.
Примером химического метода стерилизации является погружение режущего инструментария в спирт на 30 минут.
При определенных ситуациях инструментарий можно стерилизовать кипячением, погружая его в кипятильник или кастрюлю с дистиллированной или дважды прокипяченной водой, 2 % раствор соды в течение 45 минут от момента закипания. В экстренных случаях инструментарий прожигают, а белье проглаживают утюгом.
В настоящее время предпочтение отдается белью, шприцам, инструментам одноразового использования.
Подготовка рук к хирургической работе. Руки моют с мылом под проточной водой, высушивают стерильной салфеткой и в течение 2 - 3 минут обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексндина биглюконата или раствором первомура, или другого предназначенного для этой цели антисептического раствора, затем надевают стерильные резиновые перчатки. Если перчатки отсутствуют, то после обработки рук кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором йода.
Обработка операционного поля. Оно троекратно смазывается стерильным тампоном, смоченным 1 % раствором йодоната или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. При обработке операционного поля по методу ФилончиковаТроссина кожа смазывается спиртом, а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода.
В какой бы трудной и напряженной обстановке ни проводилась хирургическая работа, забвение требований асептики недопустимо.
Операционное белье (хирургические халаты, маски для защиты от капельной инфекции, простыни для укрывания больного, матерчатые салфетки для обкладывания операционного поля) стерилизуется так же, как и перевязочный материал (марлевые бинты, салфетки, тампоны, турунды, шарики, вата), паром иод давлением в автоклавах (специальных паровых стерилизаторах).
Глава 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. РЕАНИМАЦИЯ
С незапамятных времен врачебная мысль неустанно работала над изысканием способов и средств, которые хотя бы частично могли уменьшить болевые ощущения при операциях.
Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались еще в глубокой древности . Так, например, в Древней Ассирии в целях обезболивания вызывали у больного потерю сознания, затягивая петлю на шее; в Древнем Китае пользовались опием, гашишем и другими одурманивающими средствами; в Древней Греции применяли мемфисскпй камень (особый вид мрамора) в смеси с уксусом. В средние века при операциях довольно часто использовали "чудодейственные" напитки из дурмана, белены, индийской конопли, мака, опия и других ядовитых средств. Широко применялось вино, а также обильные кровопускания, чтобы вызвать обморочное состояние и потерю сознания у оперируемого. Однако подобные методы не достигали цели: они уменьшали боль, но были опасны для здоровья больного.
Знаменательной вехой в истории хирургии стал 1846 г., когда американский студент Мортон обнаружил обезболивающие свойства эфира и провел первую операцию (удаление зуба) под эфирным наркозом. В 1847 г. английский ученый Симпсон открыл обезболивающее свойство хлороформа и стал употреблять его для обезболивания родов.
В разработке многих теоретических и практических вопросов наркоза приоритет принадлежит русской науке, в частности физиологу А. М. Филомафитскому, хирургам Ф. И. Иноземцеву и Н. И. Пирогову. Последний впервые в истории медицины широко применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях, блестяще доказав возможность оперировать без боли.
В 1880 г. русский ученый В. К. Анрен обнаружил, что раствор кокаина обладает резко выраженным местно-обезболивающим свойством. При этом нисколько не нарушалось сознание и полностью сохранялась чувствительность остальных областей. Это замечательное открытие положило начало местному обезболиванию в хирургии. В 1905 г. Эйнхорн открыл новокаин, широко применяемый и в настоящее время.
Современная хирургия располагает двумя видами обезболивания, различающимися по месту приложения действия обезболивающих средств: местной анестезией и общим обезболиванием (наркозом). Врачи, занимающиеся обезболиванием, называются анестезиологами, а средний медицинский персонал - анестезистами.
Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой чувствительности в определенных областях тела под влиянием химических, физических или механических средств. В основе мес-
тной анестезин лежит подавление возбудимости периферических рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в центральную нервную систему. Сознание больного при этом сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому она получила широкое распространение. Из анестезирующих средств чаще всего применяется новокаин.
Новокаин - малотоксичный препарат. Для местной анестезии используется 0,25 - 0,5 %, реже 1-2 % раствор. Обезболивание продолжается около двух часов, и срок его удлиняется при добавлении адреналина (1-2 капли 0,1 % раствора на 10 мл раствора новокаина).
Дикаин также токсичен, используется в виде 0,25- 2 % раствора в глазной практике, а также для обезболивания слизистой горла, носа, уха.
Ксикаин, тримекаин, ультракаин, медокаин могут использоваться в тех же случаях, что и новокаин.
В зависимости от места воздействия и места блокады болевого импульса различают три типа местной анестезии - поверхностную, инфильтрационную и регионарную (областную).
Поверхностная анестезия достигается несколькими путями: 1) смазыванием определенного участка слизистой оболочки раствором кокаина, дикаина, ксикаина или тримекаина; 2) охлаждением, то есть распылением струи хлорэтила или другого быстро испаряющегося вещества.
Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании (инфильтрации) тканей анестезирующим раствором. При нн-фильтрационной анестезии по Вишневскому раствор нагнетается иод давлением в ткани и распространяется по фасциальным пространствам тела. Этим достигается не только обезболивание, но и гидравлическая препаровка тканей. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза, затем более длинной инфильтрируют глубже лежащие ткани.
Регионарная анестезия предусматривает выключение болевой чувствительности в определенной области тела , которая может находиться далеко от мест введения анестезирующего раствора. Ее применяют при проводниковой анестезии (анестезирующее вещество вводится в нерв, нервные сплетения и окружающую их клетчатку); при внутрисосудпстой (анестезирующее вещество поступает непосредственно в вену или артерию); при внутрикостной (анестетик вводится в губчатое вещество кости). Внутривенные и внутрикостные анестезии возможны только на конечностях. Перед введением анестезирующего вещества на конечность накладывают жгут.
Общее обезболивание (наркоз)
Наркоз "временный функциональный паралич центральной нервной системы" (И. П. Павлов), который наступает под влиянием наркотических веществ и сопровождается выключением сознания и болевой чувствительности. К наркотикам наиболее чувствительна кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.
В зависимости от путей введения наркотического вещества различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят в газовой смеси через дыхательные пути, при неингаляционном - в вену, подкожно, внутримышечно или в прямую кишку. Если для обезболивания используются оба пути введения наркотического вещества, то говорят о комбинированном наркозе.
Подготовка больного к наркозу. Особенностью данного периода является премедикация (медикаментозная подготовка), которая преследует ряд целей: успокоить больного, усилить наркотический эффект предстоящей анестезии, подавить нежелательные рефлексы во время вводного наркоза и в период операции, уменьшить секрецию слизистых оболочек дыхательных путей, предупредить возможность развития аллергических реакций. Для этого накануне операции на ночь назначают снотворные или седативные препараты, а также десенсибилизирующие вещества. В день операции необходимо подготовить операционное поле (побрить), опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и т. п. За 30 - 40 минут до операции больному вводят промедол, атропин.
При экстренных операциях подготовка больных к наркозу включает промывание желудка (если больной принимал пищу менее чем за 2 часа), опорожнение мочевого пузыря. В таких случаях вводят промедол и атропин внутримышечно или внутривенно.
Ингаляционный наркоз. Ингаляционные наркотические вещества - это пары летучих жидкостей (эфир, фторотан, хлороформ) или газы (закись азота, циклопропан). Из них наибольшее распространение получил эфир. Для наркоза выпускается особо очищенный эфир в герметически закрытых стеклянных флаконах оранжевого цвета.
Хлороформ по обезболивающему эффекту сильнее эфира, но имеет небольшую широту терапевтического действия, рано угнетает сосудодвигательный центр.
Фторотан по силе действия превосходит эфир и хлороформ, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, быстро угнетает сознание без явлений возбуждения. Однако может привести к падению артериального давления и аритмиям.
Закись азота вводится в организм в смеси с кислородом (80 % закиси азота и 20 % кислорода). Наркоз наступает быстро, однако он недостаточно глубокий и не наблюдается полного расслабления скелетной мускулатуры.
Циклопропан - самый сильный ингаляционный анестетик, обладает большой широтой терапевтического действия, малотоксичен. Под его влиянием замедляется сердечный ритм, возможны бронхоспазм, усиление кровоточивости.
Наиболее простым считается наркоз с помощью маски. В современной медицине его почти не применяют, однако при массовых поражениях может широко использоваться.
Маска Эсмарха представляет собой обтянутый марлей проволочный каркас, накладываемый на нос и рот больного. Основной недостаток этой маски - невозможность точно дозировать наркотическое вещество.
Голову больного укладывают на полотенце, концами которого крест-накрест закрывают глаза. Во избежание ожога эфиром нос, щеки и подбородок смазывают вазелином.
Наркоз при помощи масок осуществляют капельным способом. Вначале на лицо накладывают сухую маску, затем ее поднимают и марлю пропитывают эфиром. Маску постепенно приближают к лицу, чтобы больной привык к запаху эфира. Примерно через минуту маской закрывают рот и нос. При появлении удушья ее приподнимают и дают приток свежего воздуха. После окончательного наложения на поверхность маски начинают капать эфир до тех пор, пока больной не заснет. Для предупреждения западения языка в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка, или руками выдвигают нижнюю челюсть и удерживают ее в таком положении в течение наркоза . Для сохранения достаточной концентрации паров эфира по окружности маски укладывают полотенце.
Оглушающий, или рауш-наркоз, применяют при небольших операциях (разрезе, вскрытии абсцессов и др.). Кроме эфира для кратковременного оглушения используют хлорэтил и хлороформ. Любую маску для капельного наркоза или, в крайнем случае, сложенный в несколько раз кусок марли, пропитанный анестетиком, кладут на смазанные вазелином нос и рот больного. Больному предлагают несколько раз глубоко вздохнуть, при этом происходит быстрая потеря сознания. Маску снимают. Потеря чувствительности длится 3 - 4 минуты.
Наркоз аппаратом более безопасен. Отечественная промышленность выпускает наркозные аппараты самых разнообразных моделей: от легких портативных до стационарных. Наркоз при помощи аппаратов обеспечивает высокую точность и стабильность поддержания концентрации наркотического вещества.
При травматичных и длительных операциях предпочтительнее ишпубационный наркоз. В трахею с помощью ларингоскопа вводят интубационную (специальную резиновую) трубку и присоединяют ее к наркозному аппарату вместо резиновой маски, что позволяет улучшить подачу дыхательной смеси и избежать осложнений, наблюдаемых при масочном наркозе. При интубационном наркозе используют мышечные релаксанты - препараты, расслабляющие скелетную мускулатуру. При помощи мышечных релаксантов значительно уменьшается подача сильных наркотических препаратов, а следовательно, снижается интоксикация организма.
Клиническое течение эфирного наркоза. Клиника эфирного наркоза считается классической. Другие наркотические вещества могут давать некоторые отклонения в течение наркоза. Различают следующие стадии наркоза.
/ стадия (анальгезия) продолжается 3 - 4 минуты. У больного затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.
// стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со стола. Зрачки расширены, реагируют на свет (суживаются при попадании света). Дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с задержками. Артериальное давление повышается, пульс учащается.
/// стадия - хирургическая. В этой стадии следует держать больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо очень умело и осторожно . Недостаток наркотического вещества ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика (передозировке) происходит отравление и гибель больного. Хирургическую стадию делят на четыре уровня.
Первый уровень характеризуется появлением ровного глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен, зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает. Тонус мышц снижается. Артериальное давление и пульс возвращаются к исходным.
Второй уровень - хирургический наркоз. Исчезают плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие, реагируют на свет, роговичный рефлекс отрицателен. Тонус мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в пределах тех показателей, какие были до наркоза.
Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет исчезает, но зрачки остаются узкими.
Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое. Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Такси! уровень недопустим.
IV стадия - тональная. Наблюдается исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке дыхания и параличу сердца.
Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая, первая стадия.
Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных (не более 30 - 40 минут) операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют внутривенное введение нелетучих наркотических веществ: гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро (через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря сознания, сохраняются движения глазных яблок и реакция на свет. Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.
Комбинированный наркоз. В настоящее время широкое применение получил комбинированный многокомпонентный наркоз. Он включает сложную премедикацню, использование различных комбинаций веществ для вводного и основного наркоза.
Осложнения при наркозе. При проведении наркоза, особенно масочного, возможна асфиксия -- состояние нарастающего удушья, связанное с резким недостатком кислорода в организме. В начальных стадиях наркоза асфиксия может быть связана со спазмом гортани. Поэтому наркотические вещества следует вводить дозировано. Во второй стадии наркоза возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. При появлении рвоты голову больного поворачивают в сторону, очищают полость рта марлей и углубляют наркоз. В более поздних стадиях асфиксия может возникнуть из-за западения языка или передозировки наркотического вещества. Синюшность губ, потемнение крови в ране, учащение пульса, расширение зрачков (не реагируют на свет), хрипящее дыхание сигнализируют о наступающей асфиксии. В таких случаях с больного необходимо снять маску, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела, жидкость, ввести воздуховод при западение языка или выдвинуть нижнюю челюсть) и применить искусственную вентиляцию легких.
Удаление интубационной трубки производится через 30 минут после окончания наркоза, но при этом всегда нужно помнить о возможности откусывания трубки больным вследствие судорожного сокращения жевательных мышц при пробуждении.
Наиболее тяжелыми осложнениями при наркозе являются остановка дыхания и сердца. Это вызвано, как правило, передозировкой наркотических веществ.
Уход за больными после наркоза включает непрерывное наблюдение до того момента, пока к ним не вернется сознание, так как* в этот период возможны различные осложнения (рвота, нарушение дыхания или сердечной деятельности, шок и т. п.).
Реанимация
После полного прекращения кровообращения и остановки дыхания клетки организма продолжают некоторое время жить. Наиболее чувствительны к кислородному голоданию клетки коры головного мозга, которые сохраняют жизнеспособность после остановки сердца в течение 5 - 7 минут. Период времени, когда возможно восстановление жизни, называют периодом "клинической смерти". Она начинается с момента остановки сердца. Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации по сонной, бедренной артериям, резкое расширение зрачков и отсутствие рефлексов. В более поздние сроки клиническая смерть переходит в биологическую, или истинную смерть организма.
Мероприятия, направленные на восстановление важнейших жизненных функции организма в целях оживления больного, называются реанимацией. Современный комплексный метод оживления включает массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенные или внутриартериальные переливания крови и полиглюки на.
Пострадавший нуждается в срочной доставке в лечебное учреждение, так как только там можно выполнить весь комплекс мероприятий по оживлению. Массаж сердца, искусственное дыхание проводят непрерывно даже во время транспортировки. Если же реанимационные мероприятия выполняет один человек, массаж сердца и искусственное дыхание следует чередовать: на 15 толчков сердца два подряд сильных вдоха пострадавшему, так как установлено, что ведущей причиной гибели мозговых клеток является не снижение кислорода в крови, а потеря тонуса сосудов. В лечебных учреждениях осуществляют искусственное дыхание при помощи аппаратов в сочетании с интубацией, массаж сердца, стимуляцию сердца аппаратами и медикаментозными средствами.
Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не
восстановится хорошая самостоятельная деятельность сердца и дыхания или пока не появятся признаки биологической смерти (трупные пятна, помутнение роговицы, трупное окоченение).
Массаж сердца. Показан при трепетании и остановке сердца. Его можно выполнить открытым (прямым) или закрытым (непрямым) методом.
Прямой массаж сердца осуществляют во время операции при вскрытой грудной или брюшной полости, а также специально вскрывают грудную клетку, часто даже без анестезии и соблюдения правил асептики. После обнажения сердца его осторожно и мягко сжимают руками в ритме 60-70 раз в минуту. Прямой массаж сердца целесообразен в условиях операционной.
Непрямой массаж
сердца (рис. 1) значительно проще и доступнее в любых условиях. Его делают без вскрытия грудной клетки одновременно с искусственным дыханием. Надавливая на грудину, можно сместить ее на 3 - 6 см по направлению к позвоночнику, сдавить сердце и вытеснить кровь из его полостей в сосуды. По прекращении давления на грудину полости сердца расправляются, и в них засасывается кровь из вен . Непрямым массажем сердца можно поддерживать давление в большом круге кровообращения на уровне 60 - 80 мм ртутного столба.
Рис. 1.
Непрямой массаж сердца
Методика непрямого массажа сердца следующая: оказывающий помощь накладывает ладонь одной руки на нижнюю треть грудины, а вторую руку на тыльную поверхность ранее наложенной для усиления давления. На грудину производят 50 60 надавливаний в минуту в виде быстрых толчков. После каждого надавливания руки быстро отнимают от грудной клетки. Период
надавливания должен быть короче периода расправления грудной клетки.
При массаже сердца у детей положение рук такое же, как и при массаже у взрослых. Детям старшего возраста массаж проводят одной рукой, а новорожденным и в возрасте до одного года - кончиками 1 -2 пальцев.
Эффективность массажа сердца оценивают по появлению пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышению артериального давления до 60 - 80 мм рт. ст., сужению зрачков, появлению их реакции на свет, восстановлению дыхания.
Искусственное дыхание. Для осуществления необходимого газообмена при искусственном дыхании в легкие взрослого человека при каждом вдохе должно поступать 1000-1500 мл воздуха. Известные методы ручного искусственного дыхания не создают достаточной вентиляции в легких и поэтому малоэффективны . Кроме того, производство их затруднительно при одновременном массаже сердца. Более эффективно дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос".
Дыхание "изо рта в рот" (рис. 2) выполняют следующим образом: голову пострадавшего запрокидывают назад. Оказывающий помощь закрывает рот пострадавшего платком или марлей, зажимает ему нос и, глубоко вдохнув, выдыхает воздух в рот пострадавшему. Если есть специальный воздуховод, то его вставляют в рот и вдувают воздух. Воздуховод вводят так, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта. Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно за счет впадения грудной клетки.
Вдувание воздуха "изо рта в нос": голову пострадавшего запрокидывают, рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, охватывает плотно своими губами нос пострадавшего и выдувает воздух из своих легких.
Рис. 2.
Искусственное дыхание "изо рта в рот"
При проведении реанимационных мероприятий у маленьких детей необходимо охватить губами рот и нос ребенка и вдувать воздух в эти дыхательные пути одновременно.
Наиболее часто микробы попадают в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки -- воздушно-капельным, контактным и имплантационным путем. Распространение микробов в организме из очага внедрения возможно гематогенным и лимфогенным путем, по ходу сосудистого и нервного ствола, по фасциальным футлярам, сухожильным влагалищам, по естественным каналам (паховый, бедренный и т.д.), эпифасциально, субфасциально. Инфекция может переходить с одного органа на другой при соприкосновении.
Госпитальная хирургическая инфекция - это та хирургическая инфекция, которой заражаются больные, длительно находящиеся в хирургическом старционаре.
На месте внедрения микробов в организм как правило, развивается местная воспалительная реакция.
Условия развития инфекции в тканях:
Основные местные признаки воспаления - припухлость гиперемия, болезненность, местное повышение температуры, нарушение функции. Кроме того, в зависимости от вида микроба и пораженной ткани, местные признаки воспалительной реакции варьируют, что выражается проявлением того или иного вида гнойного заболеваний тканей (фурункул, карбункул, рожа, флегмона и т.д.).
Характер воспалительного экссудата зависит от вида микроорганизма. При синегнойной инфекции гной сине-зеленого цвета. При стафилококковой инфекции - гной желтоватого цвета, густой, с фибрином. При стрептококковой инфекции – гной белый или розоватый (гемолитический стрептококк), жидкий, без фибрина. При колибациллярной инфекции - гной с коричневатым и сероватым оттенком с неприятным запахом. При анаэробной инфекции - экссудат жидкий, мутный в небольшом количестве, могут быть пузырьки газа и т.д.
Общие признаки гнойной хирургической инфекции - это симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.
Основные симптомы гнойной интоксикации - это слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры, вялость, адинамия, возможно нарушение сознания вплоть до развития гипотонии, бледность кожных покровов (анемия), цианоз губ и конечностей, отеки, задержка стула, снижение диуреза, увеличение печени, селезенки, появление желтушности склер и кожных покровов; что подтверждается соответствующими изменениями в общелабораторных и биохимических анализах.
Смотрите также
Причины
Издавна предпринимались попытки понять, почему люди приводят
себя в состояние одурманивания и опьянения, что заставляет их добровольно
отдаваться неконтролируемой стихии безумия. Это безумие, ставше...
Уголовная наказуемость
Статья 228 УК РФ предусматривает 3 самостоятельных состава
преступления:
а) незаконное приобретение или хранение без цели сбыта
наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере (...
Первая помощь при переломах.
Перелом кости является
тяжелым ранением и требует немедленного оказания первой помощи. Переломанной
конечностью ни в коем случае не следует совершать резких движений, за нее
нельзя тянуть...
перевязочной.
Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика,
общие вопросы. Стерилизация. Обработка рук хирурга
1. Асептика
Асептика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами.
Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических. Принципы асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар. Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом стационаре принципы асептики обеспечиваются правильной организацией работы персонала, правильной планировкой отделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачей асептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов. Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции.
Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией. К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии. Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений. Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-
воспалительными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов. Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля.
2. Стерилизация
Это метод, направленный на устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.
Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторые несложные амбулаторные манипуляции, например забор крови на анализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках), инструментарий. Различают следующие методы стерилизации.
1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).
2. Обработка текучим паром или паром , подаваемым под давлением в специальном аппарате – автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил). Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами. Одним из таких методов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавления которых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационном аппарате. Плавление этих веществ свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.
3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздуха операционных, перевязочных и манипуляционных).
Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня после уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработку лампами и в течение дня.
3. Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого-Кочергина
Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю.
Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность.
Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность. Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльной стороны. В такой же последовательности
обрабатывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике.
Первый этап включает в себя обработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта. Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени – в другом. После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо.
Второй этап – обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4-5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.
Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии. Контроль за стерильностью должен быть особенно тщательным, для чего необходимо производить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок. Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом, в течение 3 мин.
46Перевязка-определение,показания.
Понятие о перевязке
Наложение повязок обычно производится в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки. Под перевязкой понимают лечебно- диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических , диагностических и лечебных мероприятий в ране и наложении новой повязки. Для выполнения перевязки нужны соответствующие показания.?
Основными показания к перевязке являются:?
1. 1-е сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны даже, казалось бы, герметично ушитой нижние слои марли всегда за первые сутки промокают сукровицей, так как еще не наступило склеивание фибрином краев раны.?
Сукровица - хорошая питательная среда для микроорганизмов.
Назначение перевязки на 1-е сутки после операции профилактическое - снятие промокшего перевязочного материала и обработка краев раны антисептиками для предупреждения инфекционных осложнений.?
2. Необходимость выполнения диагностических мероприятий в ране: контроль течения процесса заживления.?
3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей, промывание антисептиками, остановка кровотечения, введение лекарственных средств и многое другое.?
4. Повязка перестала выполнять свою функцию иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает кровотечение, окклюзионная повязка не создает герметичность и т. д..?
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной инфекции.?
6. Повязка сместилась с места наложения.?
При снятии старой повязки следует исходить из двух основных принципов: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики.?
Для безболезненного снятия повязки следует аккуратно отклеивать марлю, придерживая при этом кожу вокруг при клеевых повязках, не оказывать давления на область раны, не совершать резких движений. При присыхании повязки к обширным ранам в ряде случаев производят ее отмачивание растворами антисептиков 3% перекись водорода, 2-3% борная кислота и пр..?
Снятие верхних нестерильных слоев повязки бинт, марля осуществляют руками в перчатках все процедуры в перевязочной выполняются в резиновых перчатках!. После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с раной, также как и производить все дальнейшие манипуляции с раной можно только стерильным инструментом.
Использованный во время перевязки материал сбрасывают в почкообразный тазик, а после ее окончания из тазика - в специальные баки для утилизации, в то время как сам тазик и использованные инструменты помещаются в накопитель для дезинфекции.?
47Измерение пульса,АД и частоты дыхания.
При измерении пульса рука больной должна лежать свободно, без напряжения. Кисть обследуемой в области лучезапястного сустава обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец располагался с локтевой стороны, а II, III и IV - на лучевой артерии. Нащупав пульсирующую артерию, с умеренной силой ее прижимают к внутренней стороне лучевой кости. В случае невозможности определения пульса на лучевой артерии, исследование пульса проводят на височной или сонной артериях, причем делать это нужно особенно осторожно , так как давление на артерию может вызвать у больной головокружение, замедление сердечной деятельности.
При появлении внезапного учащения пульса, до 150 ударов в минуту, медицинская сестра должна оказать необходимую доврачебную помощь. Для этого она подсчитывает пульс, определяет его наполнение, напряжение и ритм, а затем принимает необходимые меры по снятию психоэмоционального напряжения у больной, уложив ее в постель.?
Определение частоты дыхательных движений ЧДД
Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений ЧДД или просто частотой дыхания.
В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого здорового человека в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается до 14-16 в минуту, в вертикальном положении - увеличивается 18-20 в минуту. У новорожденного ЧДД составляет 40-50 раз в 1 минуту, к 5 годам снижается до 24, а к 15-20 годам составляет 16-20 в 1 минуту. У спортсменов ЧДДможет быть 6-8 в минуту.
Определение частоты дыхательных движений проводят незаметно для больного в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса. Положение больного - лѐжа или сидя, при этом берут его за руку как дляисследования пульса, но наблюдают за экскурсией грудной клетки и считают дыхательные движения в течение 1 минуты. Результат ЧДД записывают в соответствующую документацию.
48Асептика.Методы.
Методы асептики
Асептика включает последовательное проведение мероприятий по стерилизации белья, одежды, перевязочного материала, инструментов, воздуха в операционной и перевязочных, подготовку рук персонала.
Методы асептики. Обеспложивание достигается такими физическими факторами, как высокая температура горячий сухой воздух, кипячение, текучий пар, пар под давлением, ультрафиолетовое облучение, ионизирующее излучение, ультразвук и т. д.
Ультрафиолетовые лучи
Солнечные лучи обладают бактерицидным свойством особенно коротковолновые ультрафиолетовые лучи. Под действием солнечных лучей быстро погибают бактерии, споры менее подвержены действию ультрафиолетовых лучей. Большая запыленность воздуха резко снижает бактерицидное действие солнечных лучей.
Ионизирующее излучение
Радиоактивные изотопы кобальт-60, цезий-137 излучают у-лучи, оказывающие бактерицидное действие. Стерилизация ионизирующим излучением производится на специальных установках на предприятиях медицинской промышленности. Достигается надежное обеззараживание шовного материала, предметов из пластмасс, резины.
Ультразвуковая стерилизация
Метод проходит стадию изучения, однако в практической деятельности используются аппараты для стерилизации рук хирурга. Метод отличается быстротой, надежностью и удобством.
Фильтрация воздуха
В операционных, где производят пересадку органов, применяется специальная очистка воздуха. Воздух фильтруется через специальные фильтры, задерживающие микробы свеча Шамберлена. В обычных операционных устанавливают кондиционеры или воздухоочистители.
Ю.Hecтepeнкo
49Антисептика.Методы
.
Антисептика лат. anti - против, septicus - гниение - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а , использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.
Виды антисептики
Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.
В зависимости от метода применения антисептических средств, химическую и биологическую антисептику делят на местную и общую; местная, в свою очередь, подразделяется на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага обкалывания и т. д..
Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами антибиотиками, сульфаниламидами и др.. В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.
Механическая антисептика
См. также: Первичная хирургическая обработка раны
Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами, то есть удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата. Механические методы являются основополагающими - при их непроведении все другие методы оказываются не эффективны.
Механическая антисептика включает: туалет раны удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи - выполняется при перевязке первичная хирургическая обработка раны рассечение, ревизия, иссечение краѐв, стенок, дна раны, удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждѐнных тканей - наложение шва,гемостаз - позволяет предотвратить развитие гнойного процесса, то есть превращает инфициованную рану в рану стерильную вторичная хирургическая обработка иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затѐков, дренирование раны - производится при наличии активного инфекционного процесса.
Показания - наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затѐков другие операции и манипуляции вскрытие гнойников, пункция гнойников
«Ubi pus - ubi es» - «видишь гной - выпусти его».
Таким образом, механическая антисептика - лечение инфекции истинно хирургическими методами, с помощью хирургических инструментов.
Физическая антисептика
Физическая антисептика - это методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Основывается на законах осмоса и диффузии, сообщающихся сосудов, всемирного тяготения и др. Методы: использование гигроскопических перевязочных материалов вата, марля, тампоны, салфетки - отсасывают раневой секрет с массой микробов и их токсинов гипертонические растворы используются для смачивания перевязочного материала, вытягивают из раны еѐ содержимое в повязку. Однако следует знать , что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы факторы внешней среды промывание и высушивание. При высушивании образуется струп, способствующий заживлению сорбенты углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон дренирование пассивное дренирование - закон сообщающихся сосудов, проточно-промывное - минимум 2 дренажа, по одному жидкость вводится, по-другому выводится в равном объѐме, активное дренирование -дренаж с насосом технические средства лазер - излучение с высокой направленностью и плотностью энергии, результат - стерильная коагуляционная плѐнка ультразвук - кавитационные пузырьки и H+ и OH?,
УФ - для обработки помещений и ран, гипербарическая оксигенация, рентгенотерапия - лечение глубоко расположенных гнойных очагов при остеомиелите, костном панариции.
Химическая антисептика
Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ.
Выделяют: дезинфицирующие средства используются в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов и т. д., собственно антисептические средства наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых, химиотерапевтические средства антибиотики и сульфаниламиды - подавляют рост бактерий, важное свойство - единственные средства, обладающие специфичностью действия к
определѐнным группам микроорганизмов, относятся к биологической антисептики.
Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге воспаления. Эти препараты более устойчивы, чем антибиотики, к воздействию продуктов воспаления и некроза тканей. Положительными качествами препаратов являются широкий спектр антибактериального действия бактерицидный эффект, низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов. Препараты отличает плохая всасываемость, возможность длительного хранения, редкие побочные эффекты.
К средствам химической антисептики относят производные нитрофурана, кислоты и щѐлочи, красители, детергенты, окислители, производные хиноксиксалина, соли металлов сулема, ляпис.
Способы применения химических антисептиков. Местное применение: а использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут применяться в виде растворов ими промывают рану во время перевязки, мазей и порошков ; б введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи.
Общее применение: а приѐм антибактериальных средств внутрь в виде таблеток с целью воздействия на микрофлору больного при его подготовке к операции на кишечнике, а также последующему общему действию на организм после всасывания препарата в кровь; б внутривенное введение некоторых препаратов фуразидин, гипохлорит натрия.
Биологическая антисептика
Биологическая антисептика - применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.
К таким препаратам относятся: антибиотики и сульфаниламиды, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие; ферментные препараты, бактериофаги - пожиратели бактерий; антитоксины - специфические антитела средства для пассивной иммунизации, образующиеся в организме человека под действием сывороток, анатоксины средства для активной иммунизации, иммуностимулирующие средства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.
Антибиотики - это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающие или губительное действие на микроорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами, плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой группе препаратов также относятся синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.
По спектру антимикробного действия антибиотики отличаются довольно существенно, кроме того, воздействуя на микроорганизм, антибиотики вызывают либо бактериостатический, либо бактерицидный эффект.
Известно четыре основных механизма антимикробного действия антибиотиков: нарушение синтеза клеточной стенки бактерий нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны нарушение внутриклеточного синтеза белка нарушение синтеза РНК.
В процессе использования антибиотиков к ним может развиться устойчивость микроорганизмов. Появление резистентных штаммов - серьѐзная проблема современной медицины. Чтобы избежать или замедлить этот процесс, существуют принципы лечения антибиотиками: тщательное обоснование назначений обоснование выбора антибиотика на основании лабораторных данных, характерной клинической картины нельзя назначать антибиотики с таким же побочным эффектом, совпадающим с наличествующей патологией, индивидуальной чувствительности, особенностей проникновения в различные ткани , а также возраста больного назначение адекватной дозы всегда терапевтическая, отмена должна быть резкой оптимальный курс лечения в среднем неделя, возможно удлинение, но меньше нельзя, так как клиническое выздоровления наступает раньше, чем лабораторное - опасность рецидива выбор пути и частоты введения зависит от локализации процесса и длительности действия антибиотика обязательная оценка эффективности действия если не эффективно, рекомендуется комбинирование антибиотиков друг с другом, либо с сульфаниламидами, но больше двух препаратов одновременно назначать опасно из-за выраженных побочных эффектов.
В клинической практике применения исключительно одного метода для борьбы с инфекцией является нецелесообразным и, зачастую, неэффективным. Поэтому вводится понятие смешанной антисептики.
Смешанная антисептика - это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например: первичная хирургическая обработка раны механическая и химическая антисептика дополняется биологической антисептикой введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков и назначением физиотерапевтических процедур физическая антисептика.
Также примером смешанной антисептики может служить перитонеальный диализ при гнойном перитоните
Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) принято различать два основных вида источников инфицирования – экзогенные и эндогенные. Экзогенные – это источники, находящиеся вне организма больного. Эндогенные – это источники, находящиеся в организме больного.
Основные экзогенные источники: 1) больные с гнойносептическими заболеваниями, 2) бациллоносители, 3)животные. Следует помнить, что опасность для хирургического больного могут представлять не только патогенные, но и условно-патогенные, и сапрофитные бактерии, которые могут находятся на окружающих предметах. От больных или бациллоносителей микроорганизмы попадают во внешнюю среду со слизью, мокротой, гноем, другими выделениями. Реже источниками хирургической инфекции являются животные. Из внешней среды инфекция в организм может попасть несколькими путями – воздушным, капельным, контактным, имплантационным.
1. Воздушный путь. Микроорганизмы попадают из окружающего воздуха, где они находятся в свободно взвешенном состоянии или адсорбированы на частицах пыли. Воздух, как средство передачи инфекции, играет важную роль, особенно в операционных, реанимационных отделениях и отделениях интенсивной терапии.
2. Капельный путь. В рану проникают возбудители, содержащиеся в мельчайших каплях выделений из верхних дыхательных путей, попадающие в воздух при разговоре, кашле, чихании.
3. Контактный путь. Микроорганизмы попадают через предметы, соприкасающиеся с раной в процессе операций или других манипуляций (руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и т. д.);
4. Имплантацнонный путь. Возбудители попадают в ткани организма в случае умышленного оставления там инородного материала (шовный материал, металлические стержни и пластинки, искусственные клапаны сердца, синтетические протезы сосудов, электрокардиостимуляторы и т. д.).
Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Основными путями эндогенного инфицирования являются – контактный, гематогенный, лимфогенный. При контактном пути микроорганизмы могут попадать в рану: с поверхности кожи вблизи от операционного разреза, из просвета вскрытых во время вмешательства органов (например, из кишечника, желудка, пищевода и т. д.), из очага воспаления расположенного в зоне операции. При гематогенном или лимфогенном путях микроорганизмы из очагов воспаления, расположенных вне зоны операции, попадают в рану по кровеносным или лимфатическим сосудам.
Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики – с эндогенной инфекцией. Для успешной профилактики необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции – пути инфицирования – организм) путем комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции – больного с гнойно-воспалительным заболеванием – необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и в амбулаторных условиях: прием больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
