Кортикостероиды - это коры надпочечников. Известно более 40 кортикостероидов, лишь некоторые из них (прежде всего , альдостерон) являются стероидными гормонами, другие - продуктами их обмена. Предшественником синтеза кортикостероидов в организме является , а процесс синтеза находится под контролем гипофиза.
По физиологическому эффекту кортикостероиды можно разделить на три группы. Кортикостероиды первой группы - глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон и др.) - повышают содержание сахара в крови и гликогена в мышцах и печени, одновременно тормозя распад глюкозы в мышечной ткани. Влияние глюкокортикоидов на обмен белка двояко, например гидрокортизон стимулирует образование белка в печени и тормозит этот процесс в мышцах. Вторая группа кортикостероидов - минералокортикоиды, или так называемые металлокортикоиды (альдостерон) - регулирует водно-солевой обмен. К третьей группе относятся кортикостероиды, тождественные (см.) или близкие им ( , андростерон).
Большинство кортикостероидов обладает разносторонним действием.
См. также Гормоны, Стероиды.
Кортикостероиды (кортикоиды) - гормоны коры надпочечников, играют важную роль в жизнедеятельности человека и оказывают разностороннее влияние на его организм. Удаление надпочечников в течение 1-2 недель приводит к гибели человека. В организме, находящемся в состоянии покоя, образуется около 20 мг кортикостероидов в сутки. После введения адренокортикотропного гормона гипофиза, стимулирующего их выделение, количество образующегося гормона коры надпочечников гидрокортизона возрастает до 150 мг.
Из коры надпочечников удалось получить значительное количество различных стероидов, химически близких к половым гормонам. В биосинтезе кортикостероидов большое участие принимает холестерин,- синтезируемый из уксусной кислоты.
В настоящее время из коры надпочечников выделено 41 стероидное соединение. Из них шесть соединений, производных андростана, обладают 18 или 19 углеродными атомами. С их образованием связано преждевременное половое созревание при опухолях надпочечников. Это адреностерон, андростендион, 11-оксиандростендион и 11-оксиандростерон, обладающие андрогенной активностью, а также эстрон и прогестерон.
Восемь соединений - производные прегнана со скелетом из 21 углеродного атома, обладают гликопротеидным действием, т. е. влиянием на углеводный и белковый обмен и на резистентность организма, и минералокортикоидным действием, т. е. влиянием на нормальный обмен минеральных солей и воды. К ним относятся кортикостерон, кортизон, гидрокортизон, 1-а-11-дезоксикортикостерон, 11-дегидро-кортикостерон, 19-оксикортикостерон, 11-дезоксикортикостерон (ДОК) и альдостерон.
Из числа производных прегнана к категории гормонов относятся альдостерон (с более выраженной минералокортикоидной активностью) и кортикостерон и гидрокортизон, обладающие преимущественным гликокортикоидным действием.
Кортикостерон и гидрокортизон составляют 80% всех гормонов, секретируемых корой надпочечников. При этом гидрокортизона выделяется в десять раз больше, чем кортикостерона. Несмотря на то что альдостерон составляет всего 2% всей секреции гормонов коры надпочечников, его роль в поддержании гомеостаза в организме значительно большая, чем роль первых двух гормонов. Остальные пять соединений являются промежуточными продуктами синтеза или дальнейшего превращения гормонов в организме.
Образование минералокортикоидов связано с клетками клубочковой зоны коры надпочечников, расположенной с наружной стороны этой железы, гликокортикоидов - с клетками внешней части средней (пучковой) зоны коры, а андрогенов - с внутренней частью пучковой зоны и с клетками сетчатой зоны коры, которая прилежит к мозговой части надпочечника.
За последние годы синтезированы десятки новых кортикостероидов без нежелательных побочных действий (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, 9-α-фторгидрокортизон, триамсинолон, дексаметазон и др.).
Наиболее ценное свойство гликокортикостероидов для клиники - это противовоспалительная их активность. При подавлении острой фазы воспаления изменяется проницаемость капилляров в очаге воспаления, уменьшается лейкоцитарная инфильтрация, однако может увеличиться проникновение из крови в очаг воспаления некоторых веществ, например антибиотиков.
Кортикоиды тормозят развитие последующих фаз воспаления в тех случаях, когда оно носит хронический характер (например, при введении в организм кварцевой пыли тормозится образование силикозных узелков).
Большие дозы кортикоидов предотвращают развитие анафилактических или аллергических явлений. Вероятно, кортикостероиды уменьшают чувствительность тканевого субстрата, на который действуют токсические вещества, выделяющиеся при анафилактическом кризе. Известно, что при местном введении кортикостероидов их защитное действие значительно усиливается. Этому помогают и противовоспалительные свойства кортикостероидов. Благодаря уплотнению сосудов и уменьшению проницаемости тканей уменьшаются последствия действия токсических веществ, образующихся при аллергической реакции.
Кортикостероиды препятствуют распространению в коже растворов с добавлением гиалуронидазы, которая увеличивает степень дисперсности основного вещества соединительной ткани и повышает его проницаемость для бактерий или воспалительных агентов.
Гормоны коры надпочечников могут изменять активность многих ферментных систем. Однако еще не известен механизм действия кортикоидов на активность ферментов.
При лечении кортикостероидами тормозится активность гипофиза и коры надпочечников, развивается вторичная гипофункция коры надпочечников.
Длительное введение в организм гормонов в дозах, значительно превосходящих физиологические, приводит к развитию синдрома гиперкортицизма, весьма напоминающего по своим проявлениям болезнь Иценко - Кушинга.
Гормоны коры надпочечников (особенно дезоксикортикостерон) повышают артериальное кровяное давление. Синтетические гормоны действуют на артериальное давление значительно слабее.
Кортикостероиды влияют на обмен углеводов. Они усиливают синтез гликогена в печени и одновременно повышают уровень сахара крови. Явление это носит название неогликогенеза. В результате усиленного воздействия гормонов коры надпочечников развивается так называемый «стероидный диабет». Диабетогенное действие синтетических гормонов усиливается пропорционально увеличению их противовоспалительной активности.
Влияние кортикостероидов на белковый обмен заключается в увеличении выделения азота, мочевой кислоты и креатина с мочой. Увеличивается количество альбуминов в крови, снижается уровень глобулинов, в частности γ-глобулинов.
Под влиянием кортикостероидов из белков образуются углеводы. При длительном применении гормонов эти углеводы в свою очередь превращаются в жиры.
Избыток кортикостероидов ведет к перераспределению жировой ткани в организме - образованию луноподобного лица вследствие отложения жира на щеках, развитию жирового «горба» в нижней части шеи, преимущественному ожирению живота и бедер. Кортикостероиды способствуют мобилизации жира из тканей и накоплению жиров в печени.
Гормоны коры надпочечников способствуют задержке в организме воды и хлористого натрия и усиливают выведение калия. Общее количество воды в организме остается прежним, однако за счет уменьшения количества внутриклеточной жидкости увеличивается количество внеклеточной жидкости, что вызывает наклонность к развитию отеков при введении в организм значительного количества кортизона.
В то же время преднизон и преднизолон почти не влияют на водно-солевой обмен, а триамсинолон и дексаметазон даже усиливают у больных с отеками выведение натрия с мочой, потерю воды и уменьшение отеков.
Под действием кортизона уменьшается количество макрофагов, фибробластов и вновь образующихся сосудов в травматическом очаге, замедляется образование хряща и костной ткани.
Кортикостероиды не только замедляют заживление переломов, но также задерживают развитие костной ткани у растущих животных. В какой-то степени это влияние по своим результатам противоположно действию витамина Д, хотя прямого антагонизма в механизме их действия нет.
В умеренных дозах кортикостероиды почти не влияют на обмен кальция, но в больших дозах ведут к отрицательному балансу кальция. Кортикоиды вызывают усиление выведения фосфатов с мочой. Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови не снижается, следовательно, гормоны мобилизуют фосфор из тканей.
В результате того что при лечении кортикостероидами процессы рассасывания костной ткани начинают преобладать над процессами ее образования, возникает остеопороз, а при более длительном лечении - самопроизвольные переломы костей. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется увеличение количества животного белка в диете, витамин Д, тестостерон в сочетании с эстрадиолом.
Гормоны коры надпочечников в умеренных дозах незначительно стимулируют костный мозг и оказывают выраженное тормозящее действие на вилочковую железу, селезенку, лимфатические узлы и другие органы лимфопоэза.
Увеличивается количество эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, уменьшается количество лимфоцитов, базофилов, повышается уровень гемоглобина. Наиболее выражено в периферической крови снижение количества эозинофилов. Увеличивается частота тромбоэмболических проявлений.
При введении кортикостероидов в организм животного до нанесения ему повреждения целостности кожи тормозится процесс заживления, если же вводить их спустя 2-3 дня после нанесения травмы, то заживление протекает нормально.
Кортикостероиды неблагоприятно влияют на внутриутробное развитие плода, тормозят рост плода и вызывают мертворождаемость. Гормоны в больших дозах задерживают внутриутробные рост и развитие.
При лечебном применении кортикостероидов увеличивается содержание пепсина в желудочном соке и уропепсина в моче. Наиболее вероятным можно считать прямое действие кортикостероидов на слизистую желудка. Нередко образуются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, их течение осложняется прободениями и кровотечениями. При этом такие симптомы, как боль и болезненность при пальпации, отсутствуют или слабо выражены. Возможны также гангрена и перфорация желчного пузыря и острые панкреатиты.
Под влиянием кортикостероидов увеличивается подвижность нервных процессов, развиваются эйфорические состояния и даже психозы. Могут возникать эпилептиформные припадки. Кортикостероиды вызывают изменения электроэнцефалографии, свидетельствующие о повышении возбудимости и увеличении работоспособности мозговой ткани. В основе этого, по всей вероятности, лежит увеличение энергетических резервов, вызванное влиянием кортикостероидов на обмен углеводов, и возбуждение ретикулярной формации.
Кортикостероиды повышают восприимчивость к инфекциям у людей. Они способствуют активизации многих микроорганизмов. Вследствие угнетения плазмоцитарной реакции угнетается образование антител, понижается также активность неспецифических защитных ферментов- пропердина и лизоцима. Титр комплемента понижается. Фагоцитарная активность лейкоцитов под влиянием гормонов коры надпочечников угнетается.
Кортикостероидная терапия может вызывать нерезко выраженные побочные явления. Лицо становится лунообразным и красным, наблюдается чрезмерная прибавка в весе, небольшая отечность и потливость, иногда сердцебиение, головные боли. Могут возникнуть психотические состояния, усиление желудочной секреции, сопровождающееся развитием «стероидного гастрита» и язвенных процессов.
Иногда появляются остеопороз (чаще всего позвоночника), обострение или вспышка инфекции, возникновение абсцедирующих пневмоний, флегмоны желудка. Нередко развивается скрытая или острая явная недостаточность коры надпочечников, «стероидный» сахарный диабет, деструкция зубов, усиление или возникновение облитерирующего эндартериита, нефросклероза.
Весьма часто эти явления вызваны нерациональным лечением. Нередко больные продолжают назначенное врачом лечение без должного контроля со стороны последнего. Некоторые больные, видя хороший эффект в начале лечения, продолжают длительно принимать гормоны самостоятельно, значительно превышая дозу или прерывая лечение. Это крайне опасно. Поэтому необходимо придерживаться строгого врачебного контроля за больным во время терапии кортикостероидами, систематически проверять мочу и кровь на сахар, определять калий и кальций в крови, измерять артериальное кровяное давление, следить за скрытой кровью в испражнениях. Для предупреждения гипокалиемии назначают богатую калием диету (сухие фрукты, компоты, овощи) или хлористый калий. В пище ограничивают хлористый натрий во избежание задержки жидкостей. В пище должно быть достаточно кальция и витаминов, чтобы предупредить развитие остеопороза и похудания больного, что связано с катаболическим действием стероидных гормонов и нарушениями обмена азота и кальция. Полезно применение небольших доз анаболизирующих стероидных гормонов (метиландростендиол). С появлением в моче сахара и гипергликемии следует уменьшать дозу кортикостероидов.
При возникновении болей в подложечной области, изжог, запоров и подозрении на язвенный процесс следует произвести рентгенологическое обследование, снизить дозы гормона, назначить щадящую диету, щелочи и атропин.
В связи с подавлением кортикостероидами иммунологических механизмов для предупреждения возможной вспышки инфекции следует сочетать введение кортикостероидов и антибиотиков, помня, однако, о возможности возникновения кандидамикозов и дисбактериозов. Очень полезны витамины, особенно группы В.
Во избежание возникновения «синдрома отмены» дозы кортикостероидов не отменяют сразу, а постепенно уменьшают по 3-5 мг каждые 4-6 дней, одновременно назначая небольшие дозы адренокортикотропного гормона для стимуляции коры надпочечников.
Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженная гипертоническая болезнь, психические заболевания, эпилепсия, туберкулез (за исключением тех случаев, когда показано лечение туберкулеза кортикостероидами в сочетании с антибиотиками).
Относительные противопоказания . Сахарный диабет, общий остеопороз, климактерический период, чрезмерная тучность, отеки сердечного происхождения, беременность.
Нужно помнить об искажении клинической картины болезни под влиянием гормонов коры надпочечников. Назначение этих средств без предварительного установления диагноза следует считать врачебной ошибкой (Н. Д. Беклемишев, 1963).
Кортикостероиды - гормоны, производимые в коре надпочечников. По химической структуре они являются стероидами. Их синтетические аналоги назначают для лечения большого количества заболеваний.
Препараты этой группы применяют в эндокринологии, офтальмологии, дерматологии, пульмонологии, ревматологии и других сферах медицины. Также они используются для терапии острых, угрожающих жизни состояний. Лекарства выпускаются в различных формах, которые могут оказывать как местное, так и системное воздействие.
Показать всё
Характеристика группы
Кортикостероидные гормоны производятся в коре надпочечников из холестерина. Они обладают внутриклеточным типом действия. После связывания со специфическим рецептором стероиды проникают внутрь клетки, где реализуют свои эффекты на уровне ядра, меняя синтез РНК и белка. К надпочечниковым гормонам относятся следующие группы:
- Глюкокортикоиды, основным из которых является кортизол.
- Минералокортикоиды, главный представитель - альдостерон.
Кортизол обладает противовоспалительным и антистрессовым эффектами, увеличивает содержание глюкозы в крови, оказывает катаболическое действие на мышцы, способствует распаду жировой и костной ткани. Его влияние на водно-солевой обмен заключается в задержке натрия и воды - минералокортикоидном действии. Альдостерон поддерживает нормальные концентрации калия, натрия и определенный объем внеклеточной жидкости в организме человека. Основными его органами-мишенями являются почки. Гормон усиливает выведение калия, водорода с мочой.
Синтетические кортикостероиды используются в медицинских целях. Препараты глюкокортикоидов выпускаются в виде мазей, кремов, капель, таблеток, суспензий, аэрозолей, порошков и растворов для инъекций. Они оказывают следующие эффекты:
- противовоспалительный;
- противошоковый;
- противоаллергический;
- иммунодепрессивный;
- глюкокортикоидный.
Минералокортикоидные средства применяют при нарушениях водно-солевого обмена:
- надпочечниковой недостаточности;
- миастении;
- адинамии;
- гипотонии.
Гидрокортизон - лекарственные формы и инструкция по применению
Местные средства
Местные формы глюкокортикоидов используют в дерматологии, проктологии, офтальмологии, ревматологии, для лечения ЛОР-заболеваний. Препараты не всасываются в кровь, в связи с чем практически не имеют побочных действий. Они назначаются в чистом виде или в составе комбинированных препаратов.
Применяют следующие формы:
- глазные, ушные и назальные капли;
- назальные спреи;
- кремы, мази, эмульсии;
- ректальные суппозитории и капсулы;
- суспензии, растворы.
Препараты для наружного и внутрисуставного применения
Кожные мази и кремы, содержащие гормоны, называют топическими глюкокортикостероидами. Как правило, они легко переносятся и не вызывают побочных явлений. Крайне редко наблюдаются зуд, жжение и покраснение в области нанесения.
Показания для применения средств местного действия:
- атопический дерматит у взрослых и детей старше 4 месяцев;
- различные виды экзем - истинная, детская, микробная, профессиональная, дисгидротическая;
- простой контактный дерматит;
- аллергический и себорейный дерматит;
- нейродермит;
- псориаз;
- геморрой и анальный зуд.
Список топических глюкокортикоидов:
Комбинированные средства:
Существуют также средства для внутрисуставного, околосуставного введения или аппликаций с помощью фонофореза при остеохондрозе, воспалительных заболеваниях суставов - ревматическом и псориатическом артрите, остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите. К ним относятся суспензии бетаметазона (Бетаспан, Дипроспан), гидрокортизон, дексаметазон (Дексазон, Дексамед), метилпреднизолон (Депо-Медрол), триамцинолон (Триамцинолон, Кеналог).
Глюкокортикоиды в офтальмологии и ЛОР-практике
Для лечения глазных болезней и патологий ЛОР-органов используют препараты в форме капель и мазей. Показаниями для их назначения служат:
- аллергический конъюнктивит;
- кератит;
- ирит, иридоциклит;
- склерит;
- блефарит;
- увеиты различного генеза;
- неврит зрительного нерва;
- симпатическая офтальмопатия;
- воспаление после операций и травм глаза;
- аллергический ринит;
- синуситы;
- полип носа;
- назофарингит, фарингит;
- аллергический отит.
Список препаратов:
Название Состав Форма выпуска Гидрокортизон Гидрокортизон Капли глазные Дексаметазон, Офтан Дексаметазон Дексаметазон Капли глазные Максидекс Капли глазные, мазь глазная Озурдекс Имплантат для интравитреального введения Дексона Капли глазные/ушные Назонекс, Дезринит, Нозэфрин Мометазон Спрей назальный Насобек, Беклоназе Беклометазон Тафен назаль Будесонид Тобразон, Тобрадекс Дексаметазон, тобрамицин Капли глазные Полидекса Капли ушные Полидекса с фенилэфрином Дексаметазон, неомицин, полимиксин В, фенилэфрин Спрей назальный Макситрол Дексаметазон, неомицин, полимиксин В Капли глазные Софрадекс Дексаметазон, грамицидин С, фрамицетин Капли глазные/ушные Декса-Гентамицин Дексаметазон, гентамицин Мазь глазная Комбинил-Дуо Дексаметазон, ципрофлоксацин Капли глазные/ушные Аллергоферон Бетаметазон, интерферон 2 b Капли глазные/назальные Ингаляционные средства
Для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких применяют местные ингаляционные глюкокортикоиды. Их выпускают в форме:
- 1. Аэрозолей.
- 2. Порошков.
- 3. Суспензий.
Для приема средств используют специальные ингаляторы, небулайзеры. Лекарства практически не попадают в кровоток и не вызывают системных эффектов. Развитие нежелательных реакций возможно при случайном заглатывании действующего вещества.
Небулайзер для проведения ингаляций препаратами глюкокортикоидов
Препараты этой группы описаны в таблице:
Кортикостероиды системного действия
Препараты системного воздействия выпускаются в форме таблеток для приема внутрь, лиофилизатов и растворов для парентерального введения - внутримышечных и внутривенных уколов. Разница между лекарственными веществами заключается в выраженности глюкокортикоидного и минералокортикоидного эффектов и их продолжительности.
Самым сильным противовоспалительным действием обладает дексаметазон. Он же в большей степени подавляет функцию гипофиза. Незначительная минералокортикоидная активность присуща всем средствам, кроме дексаметазона. Альдостерон превосходит остальные кортикостероиды по этому параметру в сотни раз, но у него практически отсутствует глюкокортикоидный эффект.
Классификация кортикостероидов по продолжительности действия:
Показания для использования лекарств:
- шоковое состояние, вызванное различными причинами (посттравматический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный шок и другие);
- отек головного мозга;
- заболевания легких - бронхиальная астма, саркоидоз, острый альвеолит, аспирационная пневмония;
- системные болезни соединительной ткани - дерматомиозит, узелковый периартериит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и прочие;
- рассеянный склероз;
- острый ревмокардит, ревматическая лихорадка;
- подострый тиреоидит, эндокринная офтальмопатия, тиреотоксический криз;
- надпочечниковая недостаточность;
- патология суставов воспалительного характера - ревматоидный, подагрический и псориатический артриты, болезнь Бехтерева, остеоартроз;
- аллергические состояния - крапивница, ангионевротический отек, аллергический ринит, реакции на лекарства и пищевые продукты;
- кожные заболевания - токсикодермия, псориаз, дерматиты, пузырчатка, экземы;
- воспалительные и аллергические болезни глаз;
- острый гломерулонефрит;
- печеночная кома;
- нарушение кроветворения - анемии, тромбоцитопении, лимфолейкоз, лимфома, лейкемия;
- патология органов пищеварения - гепатит, язвенный колит, болезнь Крона.
В связи с тем что кортикостероиды оказывают влияние на все виды обмена, длительный прием высоких доз системных глюкокортикоидов может вызывать нежелательные явления. Наиболее распространенные из них:
- повышение глюкозы, сахарный диабет;
- остеопороз;
- отеки и артериальная гипертония;
- снижение иммунитета;
- обострения язвенной болезни желудка;
- увеличение риска тромбозов;
- нарушение менструального цикла;
- гиперкортицизм;
- неврологические расстройства.
Список таблетированных и парентеральных форм препаратов:
Действующее вещество Таблетированная форма Парентеральная форма Гидрокортизон Кортеф 5, 10 и 20 мг Солу-кортеф 100 мг внутривенно/внутримышечно Сополькорт Н 100 мг/2 мл внутривенно/внутримышечно Гидрокортизон 25 мг/1 мл внутримышечно/внутрисуставно Кортизон Кортизон 25 мг Отсутствует Преднизолон Преднизолон 5 мг Преднизолон (Преднизол, Медопред) 30 мг/мл внутривенно/внутримышечно Солю-декортин 25, 50, 250 мг внутривенно Метилпреднизолон Метипред 4 мг Метипред 250 мг внутривенно/внутримышечно Лемод 125 мг внутривенно/внутримышечно Лемод 4 мг Урбазон 250 мг/5 мл; 1000 мг/10 мл внутривенно Медрол 4, 16, 32 мг Солу-медрол 40, 125, 250, 500, 1000 мг внутривенно/внутримышечно Депо-медрол 40 мг внутрисуставно Дексаметазон Дексазон 0,5 мг Дексаметазон (Дексазон, Дексамед) 4 мг/мл внутривенно/внутрисуставно Фортекортин 0,5, 4 мг Фортекортин 4 мг/мл, 8 мг/мл внутривенно/внутрисуставно Мегадексан 10 мг Отсутствует Флудрокортизон Кортинефф 0,1 мг Отсутствует Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) Отсутствует Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) 5 мг/мл внутримышечно Триамцинолон Полькортолон (Берликорт, Кенакорт) 4 мг Триамсинолон 10, 40 мг внутримышечно/внутрисуставно
Кортикостероиды - гормональные препараты, предназначенные для лечения дерматологических заболеваний разной этиологии. С помощью кортикостероидных мазей можно избавиться от зуда и отеков, снять воспаление.
- устранение воспалительных процессов;
- замедление процесса разрастания соединительных тканей;
- уменьшение отека;
- обезболивание;
- устранение зуда.
- Мази слабой активности, которые включают в свой состав гидрокортизон или преднизолон.
- Препараты умеренного действия изготавливают на основе флуокортолона, предникарбата, флуметазона.
- В составе сильных препаратов: будезонид, бетаметазон, метилпреднизолон.
- Самые сильные препараты состоят из клобетазола пропионата.
- рост уровня сахара в крови, вплоть до развития сахарного диабета;
- повышение артериального давления, недуг в отдельных случаях перерастает в гипертонию;
- на коже могут образоваться растяжки или стрии в виде полос красного цвета;
- атрофия кожных тканей, когда кожа на месте обработки мазью становится сухой, постепенно истончается;
- развитие грибковой инфекции на коже;
- нарушение функции надпочечников;
- образование угрей на коже;
- обесцвечивание кожи, появление на ней сетки сосудов;
- нервные расстройства.
Показать всё
Характеристика препаратов
Кортикостероиды - гормоны, которые вырабатываются в надпочечниках. Их основная функция заключается в регулировании белковых, углеводных и водно-солевых обменных процессов. Кортикостероидные мази изготавливают на основе искусственных гормонов, аналогичных человеческим, обычно их называют стероидами.
Стероидные мази используют в качестве наружного средства. Они представляют собой одно из основных средств лечения кожных болезней. Действие мазей направлено на:
С помощью кортикостероидов лечат разные формы дерматита, псориаз, лишай, волчанку.
Виды мазей
Стероиды, предназначенные для наружного применения, подразделяются на несколько классов. Кортикостероиды разделяют на четыре группы:
Кроме основных классов, есть комбинированные варианты, в которые, кроме стероидов, добавляют другие химические вещества, которые расширяют спектр действия лекарственных препаратов.
Выбирая препарат, следует учитывать форму заболевания и степень ее распространения. Не стоит заниматься самолечением. Подобрать лекарство и назначить дозировку должен врач. Перед началом лечения нужно ознакомиться с инструкцией по применению.
Лечение детей
Кортикостероидные мази можно применять для лечения кожных недугов у детей, когда негормональные средства не дают желаемого эффекта. Но стоит иметь в виду, что кожа ребенка более чувствительна к воздействию гормонов. Риск появления побочных эффектов очень высок, поэтому малышей лечат стероидными наружными средствами умеренного или слабого уровня воздействия.
Лечение заканчивают постепенно, мазь начинают смешивать с детским кремом, чтобы снизить концентрацию активного вещества. Также постепенно уменьшают дозу.
Важно! Не все кортикостероиды подходят для лечения детей, поэтому назначать лекарство должен врач. Перед применением следует прочитать инструкцию и убедиться, что для ребенка данного возраста лекарство разрешено к применению.
Побочные эффекты
Кортикостероидные наружные препараты при неправильном использовании или непереносимости могут стать причиной осложнений. Существует риск развития следующих побочных эффектов:
При появлении побочных явлений следует обратиться к врачу и заменить лекарственное средство на более безопасное. Проблемы в функционировании внутренних органов при использовании наружных кортикостероидных препаратов отмечаются крайне редко. Нежелательные эффекты возможны при длительном лечении или при неправильном нанесении.
Составы на основе кортикостероидов
Наружные кортикостероидные средства устраняют неприятные симптомы дерматологических заболеваний. Легкие формы кожных болезней успешно лечатся с помощью препаратов умеренного воздействия. Для лечения тяжелых стадий заболевания требуются сильные лекарственные средства.
К наиболее распространенным видам наружных стероидных средств относят мази разной степени воздействия, различные по своему химическому составу.
Адвантан
Препарат изготовлен на основе метилпреднизолона. Адвантан относят к мазям достаточно сильного воздействия. Лекарственное средство назначают для устранения аллергических высыпаний на коже. Адвантан устраняет аллергию, снижает воспалительный процесс, обезболивает и облегчает состояние, уменьшая зуд и отеки на кожных покровах.
Препарат легко переносится, редко сопровождается побочными эффектами, поэтому его допустимо использовать для лечения детей. При длительном лечении или неправильной дозировке может развиться кожная атрофия, могут появиться проблемы с функцией надпочечников.
Белогент
Белогент назначают для лечения дерматитов аллергического характера. В составе препарата присутствует бетаметазон и гентамицин. Эти сильные вещества способны остановить серьезные воспалительные процессы, остановить развитие патогенных процессов. При наличии повышенной чувствительности к лекарству на коже появляется раздражение, образуются прыщи.
Эффект от лечения достигается после длительного применения. Но и после устранения симптомов заболевания бросать лечение не стоит, иначе могут возникнуть рецидивы. Препарат назначают детям до одного года. Малышам не рекомендуется длительное использование крема под подгузник, поскольку вещества, входящие в состав препарата, могут нанести вред нежной коже младенца.
Белодерм
В состав крема входит бетаметазон. Это лекарство входит в группу сильных препаратов. С его помощью снимают зуд и воспаление. Кроме этого, Белодерм является обезболивающим средством, сужает кровеносные сосуды. Аналог препарата, Целестодерм В, обладает такими же свойствами. Побочные эффекты развиваются крайне редко, поэтому его могут использовать беременные женщины по особым указаниям врача и дети старше 6 лет.
Препарат не подходит для длительного использования на коже лица. В противном случае высок риск возникновения розацеа или акне. Возле глаз крем наносить категорически запрещено, он повредит слизистые ткани глаза. Есть риск развития катаракты и глаукомы.
Гидрокортизон
Гидрокортизон входит в список глюкокортикостероидов. Активным веществом выступает гидрокортизон. Мазь противопоказана, если кожа поражена грибковыми и инфекционными заболеваниями. Еще одно средство на основе гидрокортизона - Локоид. Лекарство назначают для лечения экземы, дерматита, псориаза. При длительном применении в крови начинает повышаться кортизол, который приходит в норму после отмены препарата. Оба лекарства обладают легкой степенью воздействия.
Любые дерматологические проблемы требуют своевременной диагностики и комплексного лечения. Это может быть как обычное акне, раздражение, так и более серьезные болезни, такие как псориаз, экзема, различные дерматиты и другие. Перепробовав разнообразные кремы или мази, многие прибегают к использованию кортикостероидных (гормональных) мазей. Особенно часто их используют люди, страдающие хроническими дерматологическими патологиями, которые часто рецидивируют и сложно поддаются лечению. В этом случае кортикостероидные мази часто становятся единственным спасителем кожи этих людей.
Состав и свойства кортикостероидных мазей
Основными действующими веществами в данных мазях являются гормональные вещества, произведенные синтетическим путем, но являющиеся полным аналогом кортикостероидов, вырабатывающихся в организме человека и обладающих подобными свойствами. Самыми частыми гормональными веществами, входящими в состав таких мазей, являются Кортизон, Гидрокортизон, Преднизолон, Бетаметазон, Клобетазол и другие.
Лечебный эффект после применения данных медикаментов достигается благодаря свойствам, присущим гормональным средствам местного применения. Они способны купировать воспаление и аллергическую отечность кожи, устранять зуд, который часто сопровождает дерматологические заболевания, обезболивать пораженную область кожного покрова.
Многие кортикостероидные мази производятся в комбинации с различными веществами, что расширяет их диапазон действия. Дополнительными компонентами обычно являются:
- антибиотики, борющиеся с бактериальными агентами;
- антимикотическое средство, имеющее противомикробную активность;
- пантенол, улучшающий трофику и регенерацию тканей;
- лидокаин, обладающий местноанестезирующим эффектом;
- салициловая кислота, снижающая секрецию сальных и потовых желез и обладающая кератолитическим действием.
Совместное действие нескольких компонентов препарата позволяет добиться наилучшего и более быстрого эффекта, избавив человека от физического и эстетического дискомфорта, сопровождающего большинство кожных заболеваний.
Атопический дерматит - причины, симптомы и методы лечения
Область применения
Основной сферой применений кортикостероидных мазей является дерматология. Показаниями к использованию являются следующие патологии кожного покрова:
- аллергический и атопический дерматиты;
- псориаз;
- экзема;
- крапивница;
- витилиго;
- красный плоский лишай;
- нейродермит;
- поражение губ при красной волчанке.
Еще одна область применения - урология. При этом показанием к назначению этих лекарственных форм является фимоз (затруднение обнажения головки полового члена из-за сужения крайней плоти). Хороший эффект дает их прием при очаговой алопеции.
Также существуют представители гормональных мазей, предназначенные для глаз. Они используются в лечении аллергического поражения органа зрения или при его вовлечении в процесс при других поражениях кожи, требующих использования кортикостероидов местного применения.
Атопический дерматит у детей - причины возникновения, симптомы и методы лечения
Противопоказания и побочные действия
Как и в случае с любыми другими лекарственными средствами, существуют ситуации, в которых ограничено применение кортикостероидных мазевых составов. К ним относят следующие заболевания и патологии: открытые раны, выраженный инфекционный процесс на коже, подозрение на онкологический процесс в месте применения, повышенная чувствительность к компонентам препарата, сифилис или туберкулез, протекающие с поражением кожных покровов.
Из нежелательных последствий, которые обычно возникают при применении, можно отметить возникновение угревой сыпи (акне), появление растяжек кожи (стрий), атрофия (истончение) кожного покрова в месте использования мазей, присоединение инфекции вследствие снижения защитной функции кожи.
Классы и список препаратов
В 1993 году была создана Европейская классификация стероидов местного применения на основании их активности. Согласно ей, все эти средства делят на классы:
- 1. Слабого действия (класс I) - мазевые составы на основе гидрокортизона 0,1-1% и преднизолона 0,5%, флуоцинолона 0,002%. Их использование возможно в течение длительного времени.
- 2. Среднего действия (класс II) - препараты, основным действующим веществом которых может быть аклометазон 0,05%, триамцинолон 0,02%, бетаметазона валеарат 0,025%, флуоцинолон 0,006%. Применять их можно не более 4-5 недель, около 3 раз в день.
- 3. Сильного действия (класс III) - мази, содержащие в основе бетаметазона валеарат 0,1%, бетаметазона дипропионат, метилпреднизолон, мометазон, флутиказон, флуоцинолон 0,025%. Использование этого класса ограничено двумя неделями 1-2 раза в сутки.
- 4. Очень сильного действия (класс IV) - мазевые средства на основе клобетазола. В связи с силой действия, не рекомендуется использовать мази на основе этого кортикостероида более 10-14 дней. Нанесение на кожу тоже следует ограничить 1-2 разами.
Опираясь на основное действующее вещество, можно составить список лекарств с конкретными торговыми названиями.
В 1563 году Бартоломео Евстахий, личный врач римского кардинала Делла Ровере, получивший благодаря своим связям разрешение на проведение вскрытий, впервые обнаружил орган, названный надпочечником (смотри рисунок 1.5.15 , вид В). Теперь уже хорошо известно, что надпочечники являются важным элементом эндокринной системы и в их “недрах” производятся многие гормоны, необходимые для жизни человека и являющиеся как бы лекарствами внутри нас.
К таким гормонам относятся и кортикостероиды (от латинского cortex , кора + стероиды ), которые вырабатываются корковым веществом надпочечников и содержат общий структурный элемент, характерный для стероидных соединений. По выраженности и направленности эффекта кортикостероиды подразделяют на глюкокортикоиды и минералокортикоиды . Основные глюкокортикоиды, синтезируемые в организме человека – гидрокортизон и кортизон , а минералокортикоид – альдостерон . Глюкокортикоиды оказывают разностороннее действие, так как влияют на большинство клеток организма, “отпирая” или “запирая” те или иные биохимические процессы в наших органах. Они влияют на обмен углеводов (в частности, повышают содержание глюкозы в крови), белков и жиров, оказывают катаболическое (способствуют распаду белков) действие, обладают противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Основной функцией минералокортикоидов в организме является участие в водно-солевом обмене, они способны задерживать ионы натрия и воду, ускоряя при этом выведение калия. Недостаточность функции надпочечников сопровождается сгущением крови, понижением артериального давления, желудочно-кишечными расстройствами, снижением жизненного тонуса (астенией), понижением температуры тела на фоне снижения содержания глюкозы в крови (гипогликемия), потерей натрия, задержкой калия и азотистых веществ.
Глюкокортикоидам отводится большая роль и в способности организма приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды.
Стресс! Кому не знакомо это слово. Его появлению мы обязаны Гансу Селье – Нобелевскому лауреату. Еще, будучи студентом, Г. Селье задался вопросом – почему самые разные болезнетворные агенты (микробы, вирусы, аллергены, токсины) вызывают признаки, общие для многих, если не для всех, заболеваний. Этот выдающийся ученый писал: “Я не мог понять, почему с самого зарождения медицины врачи всегда старались сосредоточить все свои усилия на распознавании индивидуальных заболеваний и на открытии специфических лекарств от них, не уделяя никакого внимания значительно более очевидному ”синдрому недомогания" как таковому". Ученый установил, что чужеродный фактор (стрессор) усиливает функцию гипоталамуса и выработку кортикостероидов. Впервые Г. Селье показал, что в основе патологических и адаптационных процессов лежат одинаковые механизмы, какими бы факторами (стрессорами) они не вызывались. Основные мишени стресса – сердце, мозг и желудочно-кишечный тракт. Г. Селье удалось показать, что стресс определяет скорость изнашивания нашего организма. А наиболее важными факторами защиты от стресса являются глюкокортикоиды и минералокортикоиды.
Г. Селье считал, что по способу реагирования на стресс люди делятся на две группы. Первые – “скаковые лошади” – прекрасно чувствуют себя в стрессовых ситуациях, они ощущают счастье только при быстром, динамичном темпе жизни. Вторым – “черепахам” – для счастья нужны покой, тишина, то есть то, что на людей первой группы наводило бы скуку.
В дальнейшем Г. Селье установил, что синдром стресса или общий адаптационный синдром можно подразделить на три стадии:
1) “реакция тревоги” – мобилизация защитных сил;
2) “стадия устойчивости” – полная адаптация (приспособление) к стрессору;
3) “стадия истощения”, которая наступает, если стрессор очень сильный или долго действует.
В то время ученый считал, что запасы “адаптационной энергии”, или приспособляемость организма, всегда ограничены. Это убеждение Г. Селье сформулировал как “wear and tear” (“сносить и выбросить”). В последние годы жизни Г. Селье поставил задачу управления стрессом, изучая возможности повышения устойчивости к стрессору.
В 30-е годы нашего столетия в одной из известнейших клиник мира – Мейо (Рочестер, США) работал молодой врач Филип Хенч. Он обратил внимание на то, что состояние больных ревматическими заболеваниями значительно улучшается при беременности или возникновении желтухи. Возникло предположение, что это облегчение состояния как-то связано с появлением в организме больных неких стероидных веществ, близких по строению к половым гормонам (они выделяются при беременности в повышенных количествах) или к желчным кислотам (накапливаются при желтухе). Только через 20 лет это предположение удалось проверить. Именно в это время независимо друг от друга швейцарский химик Тадеуш Рейхштейн и американский биохимик Эдвард Кендэлл выделили кортикостероиды из коркового вещества надпочечников. Кендэлл работал в той же больнице, что и Хенч. В сентябре 1948 года они впервые ввели кортизон больному ревматизмом. Вся больница затаила дыхание. И чудо произошло. Больной, шесть лет пролежавший неподвижно из-за сильнейших болей при попытках двигаться, самостоятельно встал. Так, в 1948 году началась эра кортикостероидной терапии, спасшая миллионы жизней. В 1950 году Кендэлл, Хенч и Рейхштейн были удостоены Нобелевской премии.
Еще один случай, свидетельствующий о силе и глубине воздействия глюкокортикоидов. Девушке, страдающей ревматоидным полиартритом, стали вводить адренокортикотропный гормон гипофиза (мы уже знаем, что он стимулирует выработку глюкокортикоидов корой надпочечников). Девушка не только стала быстро поправляться, но и обнаружила у себя способность виртуозно играть на пианино, хотя лишь в детстве немного этому обучалась. Теперь она почти каждый вечер проводила за инструментом, и около дома, где она жила, собирались люди, чтобы послушать великолепное исполнение. Однако, наряду с этим, появилась и все усиливалась чрезмерная психическая возбудимость, со временем перешедшая в психическое расстройство. Лечение пришлось прекратить. Вскоре пропала и обретенная было способность играть на фортепиано.
С тех пор для медицинских целей было создано большое число синтетических кортикостероидов, имитирующих эффекты природных гормонов и обладающих гораздо более высокой активностью. Наряду с природными, их применяют для диагностики и терапии нарушений функции надпочечников , но гораздо чаще (и в более высоких дозах) при различных воспалительных процессах и заболеваниях иммунной системы . При этом используются их противовоспалительные, противоаллергические, противошоковые, антитоксические и иммунодепрессивные свойства.
Основными показаниями к применению глюкокортикоидов являются: коллагенозы , ревматизм , ревматоидный артрит , бронхиальная астма , острый лимфобластный и миелобластный лейкозы , инфекционный мононуклеоз , нейродермит , экзема и другие кожные болезни , различные аллергические заболевания , гемолитическая анемия , гломерулонефрит , острый панкреатит , вирусный гепатит , профилактика и лечение шока . Способность глюкокортикоидов подавлять иммунитет (иммунодепрессивное действие) используется при пересадке (трансплантации ) органов и тканей для подавления реакции отторжения, а также при различных аутоиммунных заболеваниях . Минералокортикоиды находят применение при лечении болезни Аддисона , миастении , общей мышечной слабости , адинамии , гипохлоремии и других заболеваний, связанных с нарушением минерального обмена .
Для местного применения созданы специальные препараты, обладающие меньшей всасываемостью и, следовательно, слабым системным действием . Кортикостероиды входят в состав многих комбинированных препаратов для местного применения при лечении кожных болезней . Такие препараты, наряду с глюкокортикоидами, содержат противогрибковые и противомикробные компоненты или вещества, способствующие регенерации тканей.
Препараты кортикостероидов во многом расширили возможности медицины, но вместе с тем они принесли и немало бед. Разнообразие фармакологических эффектов глюкокортикоидов обусловливает не только их высокую терапевтическую ценность, но и возможность появления нежелательных реакций. При этом, чтобы избежать серьезных осложнений, требуются четкий диагноз и тщательное врачебное наблюдение. Наиболее часто встречающимися побочными действиями глюкокортикоидов являются: задержка натрия и воды с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови (вплоть до сахарного диабета – его называют стероидным), усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни, понижение сопротивляемости инфекциям, повышение свертываемости крови с риском тромбоза, появление угрей, лунообразное лицо, ожирение, нарушение менструального цикла, неврологические расстройства и другие. Помните девушку с ревматоидным полиартритом и приобретенной способностью игры на фортепиано? Так вот, возникшее у нее психическое расстройство заставило отказаться от лечения. А такие нарушения отмечаются в среднем у 5% больных, которых лечат кортикостероидами. Эти препараты вызывают изъязвление желудка, пористость костной ткани, что ведет к переломам, даже позвоночника, они также могут разбудить дремавшую в человеке инфекцию или обострить гнойный процесс. Об этом всегда следует помнить при назначении кортикостероидной терапии.
Кроме того, длительное употребление (а это необходимо при лечении тяжелых хронических недугов) кортикостероидных препаратов подавляет образование глюкокортикоидов в коре надпочечников. При этом способность вырабатывать собственные кортикостероиды не восстанавливается несколько месяцев, а иногда даже и полтора-два года. Правильный подбор дозы и постоянное наблюдение за больным, как правило, позволяют свести к минимуму, или вовсе исключить подобные побочные реакции.
Ниже перечислены основные кортикостероидные препараты. Более подробно о них можно узнать на сайте .
[Торговое название (состав или характеристика) фармакологическое действие лекарственные формы фирма ]
Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) крем; мазь; мазь жирн.; эмульс.наружн. Schering (Германия)
Акридерм СК (бетаметазон +салициловая кислота) глюкокортикоидное, антисептическое, кератолитическое мазь Акрихин (Россия)
Альдецин (беклометазон) аэроз.доз. Schering-Plough (США)
Амбене (дексаметазон +лидокаин +фенилбутазон +цианокобаламин) противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, урикозурическое р-р д/ин. ratiopharm (Германия)
Ауробин (лидокаин +пантенол +преднизолон +триклозан) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, анальгезирующее, регенерирующее, антисептическое, местноанестезирующее мазь Gedeon Richter (Венгрия)
Афлодерм (алклометазон) противопсориатическое, противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, сосудосуживающее, антипролиферативное крем; мазь Belupo (Хорватия)
Беклазон (беклометазон) аэроз.ингал.доз. (Чехия /Великобритания)
Беклазон Легкое Дыхание (беклометазон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное аэроз.ингал.доз. Galena a.s./Norton Healthcare Ltd. (Чехия /Великобритания)
Беклофорте (беклометазон) аэроз.ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)
Бекодиск (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное пор.д/ингал. GlaxoSmithKline (Великобритания)
Бекотид (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное аэроз.ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)
Белогент (бетаметазон +гентамицин) крем; мазь Belupo (Хорватия)
Белодерм (бетаметазон) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое крем; мазь Belupo (Хорватия)
Белосалик (бетаметазон +салициловая кислота) лосьон; мазь Belupo (Хорватия)
Бенакорт (будезонид) противовоспалительное пор.д/ингал.доз. Пульмомед (Россия)
Буденофальк (будезонид) противовоспалительное капс. Dr. Falk (Германия)
Будесонид (будезонид) противовоспалительное, противоаллергическое аэроз.доз.мите; аэроз.доз.форте GlaxoSmithKline (Великобритания)
Гаразон (бетаметазон +гентамицин) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное капли глазн./ушн. Schering-Plough (США)
Гепатромбин Г (гепарин +полидоканол +преднизолон) антитромботическое, противовоспалительное, противозудное, противоотечное, веносклерозирующее, местноанестезирующее мазь; супп.рект. Hemofarm (Югославия)
Гидрокортизон (гидрокортизон) противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное, противозудное мазь глазн. Jelfa S.A. (Польша)
Гидрокортизон-ПОС N (гидрокортизон) мазь глазн. ICN Pharmaceuticals
Декса-Гентамицин (гентамицин +дексаметазон) глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, антибактериальное (бактерицидное) капли глазн.; мазь глазн. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ursapharm Arzneimittel (Германия)
Дексавен (дексаметазон) противоаллергическое, противовоспалительное, противошоковое р-р д/ин. Jelfa S.A. (Польша)
Дексаметазон (дексаметазон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное сусп.глазн. Warszawskie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)
Дексапос (дексаметазон) глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое капли глазн. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ursapharm Arzneimittel (Германия)
Дексона (дексаметазон) противовоспалительное капли глазн./ушн.; р-р д/ин.; табл. Cadila Healthcare (Индия)
Дермовейт (клобетазол) противовоспалительное крем; мазь GlaxoSmithKline (Великобритания)
Дермозолон (клиохинол +преднизолон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, антисептическое, противогрибковое мазь Gedeon Richter (Венгрия)
Дипросалик (бетаметазон +салициловая кислота) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, кератолитическое, противомикробное лосьон; мазь Schering-Plough (США)
Дипроспан (бетаметазон) противовоспалительное, противоаллергическое р-р д/ин. Schering-Plough (США)
Кортинефф (флудрокортизон) минералокортикоидное, глюкокортикоидное табл. Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)
Кутивейт (флутиказон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное крем; мазь GlaxoSmithKline (Великобритания)
Латикорт (гидрокортизон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное крем; лосьон; мазь Jelfa S.A. (Польша)
Локоид (гидрокортизона 17-бутират) противовоспалительное местное, противоотечное, противозудное мазь Yamanouchi (Нидерланды)
Макситрол (дексаметазон +неомицин +полимиксин В) противовоспалительное местное, антибактериальное капли глазн.; мазь глазн. Alcon (Швейцария)
Назонекс (мометазон) противовоспалительное, противоаллергическое спрей наз.доз. Schering-Plough (США)
Насобек (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное, противоаллергическое спрей наз.доз. Galena a.s./Norton Healthcare Ltd. (Чехия /Великобритания)
Оксикорт (гидрокортизон +окситетрациклин) противовоспалительное, противоаллергическое, антибактериальное аэроз.наружн. Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)
Оксикорт (гидрокортизон +окситетрациклин) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, антибактериальное мазь Jelfa S.A. (Польша)
