Ишемия нижних конечностей. Критическая ишемия нижних конечностей

Статистика естественного течения атеросклеротического поражения подключичной артерии свидетельствует о высокой частоте инвалидизации и выраженном снижении качества жизни. Следует отметить низкую эффективность консервативного лечения – улучшение отмечается лишь у 10-15%.

Окклюзирующие поражения проксимальных отделов ветвей дуги аорты являются одной из главных причин развития сосудисто-мозговой недостаточности и ишемии верхних конечностей.

Атеросклеротические изменения находят преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг. Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54-57% наблюдений), примерно на 20-35% чаще, чем артерии вертебробазилярного бассейна. Частота атеросклеротического поражения 1-сегмента подключичной артерии по данным разных авторов составляет 3-20%. У 2/3 пациентов поражение подключичной артерии в 1-м сегменте не сопровождается поражением других брахиоцефальных артерий. В 17% наблюдений имеется сопутствующее поражение позвоночной артерии и/или 2-го сегмента подключичной артерии. Примерно в таком же проценте случаев отмечается поражение каротидного бассейна и/или контралатеральной позвончной артерии. Двустороннее поражение подключичной артерии отмечается примерно в 2% наблюдений. 2-3-й сегменты подключичной артерии поражаются гораздо реже (преимущественно неатеросклеротическое поражение) и не играют существенной роли в патогенезе сосудисто-мозговой и брахиальной ишемии.

Это обусловило значительное возрастание роли хирургических методов и признание их ведущей роли в лечении поражений подключичной артерии.

Клиническая картина и диагностика

Стеноз/окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте у больных может проявляться одним из ниже перечисленных симптомов либо их сочетанием:

• ишемия верхней конечности;
• симптомы дистальной дигитальной эмболии;
• синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

По данным литературы при поражении подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность отмечается примерно в 66% случаях (транзиторные ишемические атаки примерно у 1/3 больных, симптомы ишемии верхней конечности - примерно в 55%). Около 20% пациентов с поражением подключичной артерии не имеют клинической симптоматики. Дистальная эмболия в верхнюю конечность наблюдается не более чем в 3-5% наблюдений. Частота синдрома коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания у пациентов, перенесших маммарно-коронарное шунтирование, не превышает 0,5%.

Вертебробазилярная недостаточность

Клинически вертебробазилярная недостаточность проявляется одним из нижеперечисленных симптомов или их сочетанием: головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, кохлеовестибулярный синдром, дроп-атаки, зрительные нарушения и т.д. При патологии подключичной артерии вертебробазилярная недостаточность возникает, как правило, при развитии стил-синдрома: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии до отхождения от нее позвоночной, в результате снижения артериального давления (АД) в дистальном русле подключичной артерии происходит переток крови из контралатеральной позвончной артерии по ипсилатеральной позвончной артерии в подключичную артерию дистальнее места стеноза, то есть в ущерб головному мозгу кровь оттекает от него к руке (см рис).

Многие больные со стил-синдромом(около 20%) не имеют клинических проявлений недостаточности кровообращения в задней черепной ямке как и симптомов ишемии верхней конечности. Тем не менее, исследованиями последних лет доказана непредсказуемость данного синдрома, возможность развития тяжелых циркуляторных расстройств мозгового кровообращения при нарастании обкрадывания на фоне различных физических и эмоциональных нагрузок, при колебаниях уровня АД. Поэтому многие авторы считают наличие стил-синдрома показанием к оперативному лечению даже при отсутствии клинических проявлений.

С целью более детального исследования гемодинамических характеристик стил-синдрома применяется компрессионная манжеточная проба (проба реактивной гиперемии) с определением процентного увеличения величины средней скорости ретроградного кровотока по позвоночной артерии и времени стабилизации этой скорости кровотока до фонового (исходного) уровня при снятии манжеты. Критическими значениями для этих величин являются 20% и менее для прироста скорости и 8 и более секунд для времени стабилизации кровотока. Наличие у больного субкомпенсированного или декомпенсированного стил-синдрома существенно повышает статистический риск развития мозговых осложнений интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде.

Ишемия верхней конечности

Вторым по частоте встречаемости симптомом поражения подключичной артерии является ишемия верхней конечности, в которой выделяют четыре стадии течения:

I – стадия компенсации. Отмечается повышенная чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, чувство онемения.

II – стадия субкомпенсации. Симптомы ишемии в пальцах, кистях и мышцах предплечья при физической нагрузке – боли, слабость, похолодание, онемение, быстрая утомляемость.

III – стадия декомпенсации. Симптомы ишемии в покое с болями, постоянное онемение и похолодание, гипотрофия мышц, уменьшение мышечной силы.

IV – стадия язвенно-некротических изменений. Отечность, синюшность, сильные боли, нарушение трофики, язвы, некроз и гангрена.

III и IV стадии ишемии верхней конечности при хронической атеросклеротической окклюзии подключичной артерии возникают достаточно редко: III стадия не более чем в 6-8% случаев, IV стадия встречается казуистически (как правило при аортоартериите). Это объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия

Дистальная дигитальная эмболия является редким проявлением атеросклеротического поражения подключичной артерии, что связано с особенностями морфологии бляшки в подключичной артерии: как правило, она имеет гомогенную структуру, концентрическую форму с небольшим риском изъязвления и дистальной эмболии. Эмболия проявляется симптомами дигитальной ишемии: выраженные боли, побледнение и похолодание пальцев, нарушение их чувствительности, цианоз, в редких случаях – гангрена.

Использование левой внутригрудной артерии для реваскуляризации коронарных артерий способно усугубить ишемию миокарда в случае гемодинамически значимого стеноза/окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии. У таких пациентов может развиться синдром коронарно-маммаро-подключичного обкрадывания, что может привести к развитию инфаркта.

Выявление поражения подключичной артерии до операции АКШ позволит предупредить развитие данной патологии за счет пересмотра хирургической тактики (первичная реваскуляризация подключичной артерии, использование других сосудистых графтов и т.д.).

Данные детального физикального обследования пациента в большинстве случаев позволяют заподозрить гемодинамически значимое поражение подключичной артерии. Разница АД на верхних конечностях более 20 мм рт.ст. свидетельствует о вероятном критическом стенозе подключичной артерии, а разница АД более 40 мм рт.ст. – о ее окклюзии. Пальпаторно определяется ослабленная пульсация (или ее отсутствие) лучевой артерии на стороне поражения подключичной. При аускультации подключичной артерии, в случае ее поражения, в надключичной области выслушивается систолический шум, который отмечается у 60% пациентов (при отсутствии шумов в сердце).

Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование являются ведущими методами скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи. Чувствительность УЗДГ при окклюзиях подключичной артерии составляет 95%, при ее стенозах – 75%.

Для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

• полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
• коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
• ретроградный кровоток по позвончной артерии;
• положительная проба реактивной гиперемии.

Для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

• переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания - магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
• кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
• при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.

В зависимости от степени выраженности стенозирующего процесса в устье подключичной артерии в литературе различают три вида подключичного стил-синдрома: латентный (скрытый) - стеноз 50-60%; преходящий - стеноз 60-80%; постоянный - окклюзия или стеноз >90 %. Каждому из них соответствует определенное изменение допплерограмм, которое в сочетании с реакцией на тест реактивной гиперемии - под воздействием которого можно наблюдать переход из одной стадии подключичного обкрадывания к другой - позволяет точно определять степень поражения подключичной артерии в устье.

Дигитальная субтракционная артериография

остается "золотым стандартом" в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Таким образом, при поражении подключичной артерии хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• Стеноз подключичной артерии ≥75% у пациентов с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Окклюзия подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности или симптомами ишемии верхней конечности.
• Гетерогенные атеросклеротические бляшки в первом сегменте подключичной артерии с доказанной дигитальной эмболией.
• Доказанный синдром подключично-позвоночного обкрадывания независимо от клинических проявлений.
• Асимптомные поражения 1 сегмента подключичной артерии (≥75%) у пациентов, которым показано наложение (или наложен) маммарно-коронарного анастомоза (для профилактики развития синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания).

Виды операций на подключичной артерии

Хирургическое лечение патологии подключичной артерии имеет полувековую историю. В 1957 De Bakey выполнил трансаортальную эндартерэктомию из 1-го сегмента левой подключичной артерии. Применявшиеся ранее методы прямых реконструктивных операций при «синдроме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стернотомии или торакотомии, в настоящее время не имеют практического значения. При поражении артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) в основном выполнялись «операции переключения» с использованием экстраторакального доступа, что позволяет избежать в большинстве случаев протезирования. Ранее предполагалось, что при «операциях переключения» может развиться «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора». Однако флоуметрические исследования при реимплантации подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока по донорской артерии не наблюдалось. Единственным условием для успешного исхода подобных операций является полная интактность «артерий донора», поскольку стеноз бифуркации сонной артерии при операции реимплантации в нее подключичной артерии вызывает выраженный сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 2-3 раза превышающий норму.

Многолетняя практика не только подтвердила эффективность и приоритетность ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии, по сравнению с консервативным лечением, но и привела к тому, что среди многообразия предлагавшихся операций в настоящее время ангиохирурги остановились на проведении нескольких стандартных операций при данной патологии.

Сегодня при патологии 1-го сегмента подключичной артерии в основном применяются следующие операции:

Эта операция восстанавливает прямой кровоток по подключичной артерии и не требует применения шунтирующего материала. Гемодинамическая эффективность операции не оспаривается: ликвидируя синдром позвоночно-подключичного обкрадывания и восстанавливая прямой кровоток по подключичной артерии, она компенсирует наступающее обкрадывание бассейна общей сонной артерии (не более 10–15% от каротидного кровотока) и увеличивает суммарный кровоток по общей сонной артерии и позвоночной артерии приблизительно в 1,5 раза от исходного.

Эта операция выполняется при распространении стеноза на 2-й сегмент подключичной артерии, а также у больных гиперстенического телосложения, когда выделение 1-го сегмента подключичной артерии сопряжено с техническими трудностями.

Операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования

Крайне редко выполняются операции подключично-подключичного или сонно-подключичного перекрестного шунтирования. Эти виды реконструкции выполняются при поражении ипсилатеральной общей сонной артерии или при низкой толерантности головного мозга к ишемии при пережатии общей сонной артерии. Однако при данных реконструктивных вмешательствах отмечается низкая отдаленная проходимость шунта из-за нефизиологичного кровотока по шунту.

Характеристика отдельных видов оперативных вмешательств представлена в таблице.

Преимущества и недостатки операций реплантации и шунтирования подключичной артерии

Преимущества
Использование только аутотканей при формировании единственного анастомоза	Исключение риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии при реимплантации
Возможность адекватной эндартерэктомии (ЭАЭ) из позвоночной и II сегмента подключичной артерии	Возможность выполнения при проксимальном отхождении позвоночной артерии
Наложение только одного анастомоза	Низкий риск повреждения грудного лим-фатического протока и купола париетальной плевры
Минимальное развитие гиперплазии интимы
Восстановление прямого антеградного кровотока по артерии
Наиболее физиологичный по своим характеристикам кровоток в зоне реконструкции
Недостатки
Существование риска перегиба позвоночной артерии при вариантах ее отхождения от подключичной при подтягивании последней к общей сонной артерии	Использование синтетических трансплантатов
Невыполнимость операции при проксимальном отхождении позвоночной артерии	Трудность выполнения адекватной эндартерэктомии из позвоночной и II сегмента подключичной артерии
Возможность повреждения грудного лимфатического протока и купола париетальной плевры	Необходимость формирования двух анастомозов
Удлинение времени операции за счет необходимости тщательной мобилизации подключичной артерии в I и II сегментах	Ретроградный характер кровотока по позвоночной артерии
	Культя подключичной артерии, расположенная проксимально, потенциально является зоной тромбоза, что может привести и к тромбозу позвончной артерии, отходящей от нее
	Теоретически возможно возникновение обкрадывания каротидного бассейна
	Отмечается несоответствие эластичных свойств (compliance) артерий и протеза, что может привести к гиперплазии интимы в местах анастомозов
	При использовании протеза отмечается его повышенная тромбогенность

Осложнения

• Учитывая особую чувствительность головного мозга к ишемии, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на подключично-позвоночном сегменте встречается ряд специфических осложнений.

• Инсульт интраоперационный или в ближайшем послеоперационном периоде вследствие эмболии, длительного пережатия артерии или острого тромбоза анастомоза.

• Повреждения периферических нервов (синдром Горнера при повреждении симпатического ствола, плексит при повреждении плечевого сплетения, парез купола диафрагмы и нарушение глотания – при травматизации диафрагмального и возвратного нервов).

• Реперфузионный отек мозга (микроциркуляторное русло, адаптированное к редуцированному кровотоку, не может одномоментно перестроиться на принятие большого объема крови).

• Другие осложнения (кровотечение, лимфорея, парез купола диафрагмы, пневмоторакс и т.д.).

Ангиопластика и стентирование подключичной артерии

Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, позволяет рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению эндоваскулярную коррекцию подключичной артерии у пациентов с ее поражением.

Сегодня применяются следующие виды эндоваскулярных вмешательств на подключичной артерии:

• ангиопластика подключичной артерии. Она показана при небольших стенозах (60-80%), при бляшке гомогенной структуры, при относительно большом диаметре артерии. Изолированная процедура ангиопластики применяется не более чем в 5% случаях, что связано с ограниченными показаниями к ее выполнению и достаточно высокой частотой развития рестеноза.

• стентирование подключичной артерии (изолированное или с ангиопластикой).

• реканализация (ультразвуковая или лазерная) с последующей ангиопластикой и стентированием. Применяется при окклюзиях подключичной артерии, когда зона окклюзии не может быть пройдена мягким проводником.

По сравнению с хирургическими операциями они имеют определенные преимущества. Данные вмешательства менее травматичны для пациента, кратковременны по сравнению с хирургической операцией, выполняются под местной анестезией (что дает возможность выполнять их у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией), сопровождаются меньшим числом осложнений, сокращают койко-день.

При неудовлетворительном результате хирургического вмешательства (тромбоз, рестеноз) выполнение повторных операций затруднительно из-за анатомических особенностей зоны реконструкции. Повторное эндоваскулярное вмешательство связано с меньшими трудностями.

Развитие эндоваскулярных технологий привело к их широкому распространению, предложению их в качестве стартовых (первичных) методов лечения атеросклеротических поражениях подключичной артерии. В то же время отсутствуют рандомизированные исследования по сравнению стентирования и различных хирургических методик, недостаточно изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения – все опубликованные исследования являются описанием опыта клиники.

Хирургическая тактика при сочетанном поражении

При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии. Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.

При контралатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии 1-м этапом выполняется каротидная эндартериэктомия, реконструкция подключичной артерии производится не ранее чем через 2-3 нед. При ипсилатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии возможно выполнение как этапных, так и одномоментных операций: каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.

При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.

При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.

При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.

Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:

• использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.

• хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.

• ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.

Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.

Заключение

• При наличие стил-синдрома реконструкция подключичной артерии показана даже при отсутствии клинических проявлений.

• Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование.

• Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация в общую сонную артерию.

• Отсутствие исследований по сравнению стентирования подключичной артерии и различных видов хирургического лечения, по изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения диктует необходимость проведения обширных проспективных рандомизированных исследований.

• При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий.

• Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.

Проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Исачкин Д.В, Михневич В.Б
РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь

Список литературы:

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Хроническая ишемия головного мозга.

2. Галкин П.П. Антонов Г.И. Митрошин, Г.Е. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. Хирургия – 2009 - №7. – с. 15-21.

3. Денисова Н.В., Мовшович Б.Л., Топчий Н.В. Возможности врача общей практики в профилактике и лечении цереброваскулярных расстройств. РМЖ.- 2006. – Т. 14, - № 29.

4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Вертебрально-базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. // Неврология.– 2003 –Т.5. - №8.

5. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я. Вертебрально-базилярная недостаточность - вопросы диагностики и лечения. Неврология.– 2005 –Т.7. - №2.

6. Лаврентьев А.В., Пирцхалаишвили З.К., Спиридонов А.А. Эволюция диагностики и хирургического лечения хронической ишемии головного мозга. // Анналы хирургии.– 1999 - №6. – С. 84-91.

7. Мирзоян А.М. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., – 1999.

8. Покровский А.В. Клиническая ангиология // Руководство для врачей. – М., - 2004, - Т1., -808 с.

9. Сергеев О.Г. Тактика, показания и выбор методики хирургического лечения больных с вертебробазилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

10. Ситель А. Б. , Тетерина Е. Б. Современные аспекты комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной болезнью. // Медицинская газета «Здоровье Украины» // 2003. - № 80.

11. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Лаврентьев А.В. и др. Хроническая вертебробазилярная недостаточность (новый подход к диагностике и показаниям к реконструктивной операции) // Анналы хирургии.– 1999 - №1. – С. 28-35.

12. Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2003.

13. Шифрин Е. // Хирургическое лечение ишемической болезни головного мозга. - Мир Медицины. – 1999. - №3-4.

14. Щипакин В.Л. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебро-базилярной недостаточностью. Автореф. дис. …к-та мед. наук. – М., - 2005.

15. Щипакин В.Л., Процкий С.В., Чечеткин А.О. Хирургическое лечение синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания. Атмосфера. Нервные болезни.- 2006 - №2. С. 35-39.

16. Янушко В.А. Турлюк Д.В, Губаревич И.Г., Боровкова Л.В. Хирургическое лечение больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий // Здравоохранение. – 2005 - №3. – С. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease. J Endovasc Ther. 2007 Oct;14(5):698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg. 2000 Sep;32(3):411-8; discussion 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Percutaneous angioplasty and stenting of left subclavian artery stenosis in patients with left internal mammary-coronary bypass grafts: clinical experience and long-term follow-up. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr;37(2):89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotid transposition for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. A comparison with the endovascular procedure. Int Angiol. 2002 Jun;21(2):138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the Posterior Circulation. Skull Base. 2005 February; 15(1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. Stroke. 2000;31:2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg. 2002 Aug;36(2):426.

24. Cinar B et al. Carotid-subclavian bypass in occlusive disease of subclavian artery: more important today than before. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Surgical treatment of atherosclerotic lesions of subclavian artery: carotid-subclavian bypass versus subclavian-carotid transposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec;39(6):729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):19-23

27. Fitzsimmons P.J., Terry Е., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series and Review of Diagnostic and Therapeutic Strategies. Angiology, Vol. 58, No. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. An option for the surgical management of subclavian artery lesions. J Vasc Br 2004;3(2):131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. Int Angiol. 2007 Dec;26(4):324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA of the subclavian and innominate arteries: long-term results. Vasa. 1999 May;28(2):117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Atherosclerotic lesions of the subclavian artery. Indications for subclavian carotid transposition. J Mal Vasc. 1998 Oct;23(4):263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg. 2008 Nov;22(6):769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Treatment of posterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement. Stroke 1999 Oct; 30(10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. The coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan;95(1):48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass for Brachiocephalic Occlusive Disease. Stroke. 1995;26:1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Registry.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian artery reconstruction in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb;9(1):57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14;126(24):3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms. Ann Vasc Surg. 2008 Jan;22(1):70-8.

40. Podlaha J et al. 20-year experience in operations for subclavian steal syndrome. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Complete occlusion of the proximal subclavian artery post-CABG: presentation and treatment. Can J Cardiol. 2008 Jul;24(7):591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Reconstructive surgery of the extracranial arteries. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000;26:217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent implantation? J Endovasc Ther. 2001 Dec;8(6):550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., and Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005;352:2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Long term outcome after balloon angioplasty and stenting of subclavian artery obstruction: a single centre experience. Vasa. 2008 May;37(2):174-82.

46. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Results after balloon angioplasty or stenting of atherosclerotic subclavian artery obstruction. Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15;73(3):395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplasty and primary stenting of the subclavian, innominate, and common carotid arteries in 83 patients. J Vasc Surg. 1998 Dec;28(6):1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Endovascular therapy in prevention and management of coronary-subclavian steal. J Vasc Surg. 2003 Oct;38(4):699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Percutaneous intervention for posterior fossa ischemia. A single center experience and review of the literature. Int J Cardiol. 2008 Jun 23;127(1):70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct;29(5):731-8.

«Холодные ноги» — частая и, как правило, несущественная жалоба пациентов с ишемией ног.

Симптомы ишемии ног

Критическая ишемия ног в самой лёгкой форме начинается с онемения пальцев стоп в ночное время, приводящего к нарушению сна пациента. Постепенно оно прогрессирует в жгучую , которая чаще всего возникает ночью, когда ноги отогреваются в постели. Согревание повышает скорость метаболизма до такой степени, при которой кровоток перестаёт справляться с метаболическими потребностями. Согласно законам химии, при повышении температуры на каждые 10 градусов скорость химической реакции удваивается. Пациенты с ишемической болью в покое испытывают облегчение, свешивая ног с кровати или вставая и начиная ходить. При этом стопы охлаждаются.

Больные с ишемией ног нередко описывают «боль в покое», затрагивающую лодыжки, голени или более проксимальные отделы ноги. Однако это скорее «боль во время отдыха» — понятие, которое следует отличать от ишемической боли в покое, возникающей при БПА в наиболее дистальных отделах конечности (пальцах). Невероятно, что кровоснабжение пальцев ноги будет адекватным, но при этом недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей находящихся в покое тканей в проксимальных отделах. Исключение составляют острый компартмент-синдром и некроз тканей, вызванный комбинацией факторов, таких как венозная гипертензия или компрессия. К счастью, диагноз ишемической боли в покое легко выставляется по изменению цвета кожного покрова ноги на бледный в острой ситуации и цианотичный при хронической ишемии ноги.

Пациенты с ишемической болью в покое часто спят, свешивая ноги с кровати или сидя в кресле. При этом развивается отёк конечности, способный привести к развитию трофической язвы смешанного артерио-венозного типа. Отёк также увеличивает расстояние, которое должен пройти кислород и метаболиты, чтобы попасть из капилляров в ткани и, тем самым, усугубляет повреждение.

При критической ишемии ног изъязвление, как правило, развивается в области костных выступов — головки первой или пятой плюсневых костей, медиальной или латеральной лодыжки, либо пяточной области, на которую опирается нога в положении пациента лёжа. Низкое перфузионное давление приводит к тому, что трофические язвы начинают образовываться даже под действием минимального давления на ткани. Трофические язвы также могут возникать непосредственно над лодыжками или в атипичных местах, например, на латеральной поверхности ноги, что служит ключевым признаком смешанной артерио-венозной язвы.

Такой пролежень легко возникает при ишемии ноги в покое, поскольку по причине низкого перфузионного давления кровоснабжение тканей прекращается даже при незначительном сдавлении обувью или под действием собственного веса во время сна.

Гангрена пальцев стопы может начинаться с одного пальца, что подчёркивает важность эмболизации. Чаще всего поражаются I и V пальцы, но может развиваться изолированная гангрена любого пальца либо всех одновременно, при этом некроз прогрессирует от дистальных фаланг к проксимальным.

Другие сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска, сопутствующие ишемии ног

Поскольку пациенты с ишемией ног подвержены высокому риску инфаркта миокарда и инсульта, необходимо тщательно собирать анамнез других сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. Помимо инфаркта миокарда, инсульта, аортокоронарного шунтирования и вмешательств на других артериях следует целенаправленно уточнять симптомы, указывающие на или транзиторную ишемию головного мозга.

Несмотря на то, что примерно у 30% пациентов с симптомами ишемии ног в анамнезе есть стенокардия или инфаркт миокарда, нередко стенокардия или транзиторная ишемическая атака диагностируется впервые. Выявление и лечение этих симптомов имеет более высокую приоритетность по сравнению с БПА. Не менее важно уточнить факторы риска сердечно-сосудистой патологии, такие как курение, диабет, артериальная гипертензия, повышенный холестерин или другие липидные нарушения, а также уточнить, принимает ли больной медикаменты. Анамнез (один или в сочетании с липидным профилем) позволяет клиницисту достаточно точно определить риск последующих нежелательных сердечно-сосудистых событий при ишемии ног.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Любое внезапное ухудшение кровоснабжения конечности, угрожающее ее потерей. Причины :

1) эмболии (чаще всего перекрывают место деления обшей подвздошной артерии, бедренную артерию, бифуркацию брюшной аорты, подколенную артерию) сердечного происхождения (80% случаев; чаще всего связаны с фибрилляцией предсердий) или материалом с аорты и больших сосудов (с аневризм или атеросклеротических бляшек)

2) первичный тромбоз (в основном – осложнение атеросклеротического сужения артерии или аневризмы)

3) тромбоз в шунте или реваскуляризированном сосуде

4) травма или расслоение артерии

5) синдром сдавливания подколенной артерии

6) состояния гиперкоагуляции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы: перекрытие артерии – отсутствие пульса, бледность кожных покровов, снижение температуры кожных покровов → после 15 мин боль в конечности → после 2 ч уменьшение чувствительности и парестезии → после 6 ч синюшные пятна, отсутствие чувствительности → после 8 ч двигательные нарушения, мышечная контрактура → после 10 ч образование пузырей, местные нарушения гемостаза, некроз. Динамика и усиление симптомов зависят от локализации непроходимости. Тромбоз артерии обычно протекает медленнее, чем эмболия артерии. Ранее существовавшая хроническая ишемия конечности замедляет динамику и нарастание симптомов, благодаря ранее развитому коллатеральному кровообращению. Клиническая классификация → .

Должен поставить на основании клинической картины врач, который первый осматривает больного, и срочно направить его в специализированный центр сосудистой хирургии. При УЗИ подтверждают отсутствие тока крови в артериях конечности и можно локализировать место окклюзии (исследование, особенно полезное для оценки проходимости обходных шунтов). Ангиография визуализирует место перекрытия сосуда и дает возможность планирования реваскуляризации или является первым этапом эндоваскулярной процедуры.

Инвазивное лечение

1. Показания: вмешательства при острой ишемии конечностей выполняют по жизненным показаниям, к ним нет противопоказаний. Срочно направляйте больного в хирургический центр.

2. Предоперационная подготовка:

1) как можно быстрей нефракционированный гепарин 5000–10 000 ЕД, далее постоянное в/в введение (дозирование → 327)

2) обезболивающие ЛС (опиоидный анальгетик )

3) защита конечности от потери тепла путем наложения повязки из ваты и марли.

3. Методы:

1) хирургическая операция – срочная, реваскуляризирующая операция показана на стадии IIb и начале III, чаще всего тромбэмболэктомия (должна быть выполнена в течение 6–8 ч от возникновения первых симптомов ишемии)

2) эндоваскулярные процедуры – внутриартериальный местный тромболизис через катетер, конец которого размещен в тромбе, заключается в постоянном введении низких доз стрептокиназы или альтеплазы (метод выбора у больных с I и IIa стадией; может устранить необходимость или уменьшить объем хирургического лечения; любое ухудшение кровоснабжения во время тромболизиса сигнализирует о необходимости прерывания введения и выполнения операции; после восстановления проходимости сосуда можно выполнить чрескожную ангиопластику или реконструктивную операцию с целью обеспечения стабильной проходимости); чрескожная аспирационная тромбэктомия; чрескожная механическая тромбэктомия.

Фармакологическое лечение

1. Тромболитическое лечение: рассмотрите, если нет противопоказаний (→158) при свежем (<14 дня) тромбозе или эмболии. После тромболизиса применяйте антикоагулянты (→328) в течение ≥3 мес. (в случае эмболии, связанной с фибрилляцией предсердий или имплантированным механическим клапаном – постоянно).

2. В случае эмболии кристаллами холестерина подумайте о применении в острой фазе ГКС .

Такое заболевание, как ишемия нижних конечностей развивается в ходе плохого снабжения кровью ног. Сильный недостаток питательных веществ и кислорода в тканях приводит к достаточно серьезным последствиям.

Классификация ишемии нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей и ее классификация определяется с помощью дистанции безболезненной ходьбы. Выделяют 4 стадии патологии:

1. На первой стадии болевые ощущения в конечностях появляются при сильных физических нагрузках, а дистанция ходьбы без болей составляет более 1 км;
2. На второй стадии расстояние, которое пациент может преодолеть без болей уменьшается до 250-100 метров;
3. Третья стадия имеет название – критическая ишемия нижних конечностей. При такой ситуации больной не может пройти без болей даже 50 метров. По ночам человека начинают беспокоить боли в ногах, что мешает ему нормально отдыхать. Чтобы ослабить боль, можно опустить ногу с кровати, чтобы кровообращение немного улучшилось;
4. Четвертая стадия отличается появившимися трофическими процессами. На пятках или пальцах появляются черные участки или некрозы. Далее такая ситуация приводит к гангрене.

Также ишемию нижних конечностей разделяют на хроническую и острую. Острый вид ишемии начинается без явных проблем, резко и необоснованно. В короткое время состояние человека ухудшается и появляются серьезные симптомы. Такое состояние должно наблюдаться в медицинском учреждении.

Хроническая ишемия нижних конечностей представляет собой состояние, которое развивается постепенно и достаточно длительно. Чаще всего пациентами такого недуга являются люди, страдающие от сахарного диабета или мужчины, которые имеют вредную привычку курения.

Развитие болезни

Развитие ишемической болезни ног происходит в зависимости от сложности процесса. Острая форма ишемии ног может развиться за 2 недели. Если пациент вовремя и на ранней стадии обратится за помощью в медицинское учреждение, то восстановить кровоток полностью будет возможно.

Если произошла закупорка и спазм сосудов, то в течение 6 часов в тканях начинают происходить необратимые процессы. Есть такие случаи, когда при ишемии формируется коллатеральное кровообращение, что останавливает ишемию на критическом уровне и спасти конечность все же удается.

Хроническая ишемия ног развивается достаточно долго. При долгой ходьбе больной начинает жаловаться на болезненность в икрах, онемение ног и судороги. Если больной не обращается за помощью, то очень скоро у него появляется хромота. После этого на коже появляются язвы, которые не могут зажить, конечность всегда холодная и болит даже в состоянии покоя.

Причины возникновения

Ишемия любой стадии нижних конечностей развивается в результате болезней сосудов, которым характерны плохая проходимость крови. В качестве таких патологий хочется отметить:

• Атеросклероз;
• Курение на протяжении долгих лет;
• Сахарный диабет;
• Врожденные изменения сосудов;
• Воспалительные процессы в сосудах;
• Тромбозы.

Такая проблема, как курение требует отдельного рассмотрения. Не каждый курильщик задумывается о том, что, продолжая подобный образ жизни, через каких-то 15 лет он может остаться без ног. Но почему может случиться такой печальный итог? Никотин сильно повышает тонус сосудов человеческого организма, сосуды в свою очередь сужаются. Кровь курильщика становится густой и плохо проходит через суженные сосуды. Артериальное давление начинает повышаться и возникает риск развития тромбов, что и приводит к развитию ишемии нижних конечностей.

Немало курильщиков, замечая первые признаки ишемии ног и получая консультацию врача в один миг бросают эту вредную привычку, опасаясь лишиться своих ног. Но некоторые все же не справляются и делают выбор в пользу сигарет. В итоге они становятся инвалидами с сигаретой в руке. Такой исход событий должен быть известен всем, кто предпочитает курение, поэтому остаться на своих ногах или выйти перекурить – выбор у каждого свой.

Симптоматика заболевания

Ишемия пораженных конечностей имеет свои симптомы. В зависимости от степени поражения они будут выражены в большей или меньшей степени. Вот признаки того, что у вас развивается ишемия ног:

• На начальной стадии ноги начинают уставать, появляется зябкость, а кожа становится холодной после пеших прогулок более 1 км;
• На следующих этапах появляется сильная боль и невозможность передвигаться уже на рубеже 200 метров;
• Кожные покровы начинают свои изменения, они становятся бледными, появляются повреждения различного характера.

Хронический вид ишемии имеет ряд симптомов:

• Болевые ощущения начинают беспокоить больного при малейших нагрузках и в состоянии покоя, особенно в ночное время;
• Мышцы ног становятся слабыми;
• Незначительные травмы кожи приводят к незаживающим ранам, язвам и трещинам.

Критическая ишемия ног имеет следующие признаки:

• В ногах присутствует сильная боль на протяжении 2 недель подряд, которая требует обезболивания;
• На коже возникают язвы, а на пальцах могут отмечаться участки гангрены;
• Артериальное давление достаточно снижено при измерении его в области голени или пальцев.

Диагностика ишемии нижних конечностей

На начальных стадиях развития болезни возникает проблематичность в диагностике так как распознать характер болей не совсем просто. Если специалист подозревает развитие ишемии нижних конечностей, он должен распознать интенсивность пульсации на артериях ног. При наличии бляшки, ниже нее пульсация будет снижена.

Основные методы диагностики ишемии ног включают в себя:

1. Дуплексное ультразвуковое сканирование. Такой метод позволяет врачу оценить состояние сосудов, их стенки и ткани, окружающие их;
2. КТ с контрастом или мульти спиральное КТ. Такое исследование позволит специалисту оценить уровень поражения сосуда и определить подходящее лечение;
3. МРТ помогает достоверно установить диагноз;
4. Ангиография – специальный аппарат считывает прохождение контрастного вещества, которое врач вводит в просвет сосуда. Такой прием помогает оценить зону сужения сосуда и ее степень.

Помимо основных исследований сосудов, специалист назначит лабораторные анализы, такие как биохимия крови, ЭКГ, УЗИ почек. Такие исследования необходимы для исключения или подтверждения сопутствующих заболеваний, вызывающих ишемию нижних конечностей.

Лечение

В случае, когда ишемия ног имеет не запущенных характер течения, то терапия может проводиться на медикаментозном уровне. Применяемы препараты включают в себя:

• Средства для разжижения крови;
• Средства для нормализации артериального давления;
• Средства для снижения уровня холестерина в крови;
• Обезболивающие препараты;
• Средства для нормализации кровотока.

Хорошую эффективность на ранних стадиях ишемии показали физические упражнения. В случае, когда медикаментозное лечение не приносит свои плоды или стадия болезни слишком запущена, специалист назначит хирургическое вмешательство, с учетом течения патологии. Операции, которые проводятся при ишемии ног:

1. Установка в сосудах стента;
2. Удаление бляшки или эндартерэктомия;
3. Шунтирование и установка протеза;
4. Балонная ангиопалстика, которая представляет собой расширение сосуда с помощью специального баллона, что приводит к нормальному кровотоку.

Такие хирургические вмешательства не принесут эффекта, если у пациента начала развиваться гангрена, в таком случае спасти жизнь больному поможет только ампутация. При любом прогрессировании болезни важно сбросить лишний вес, отказаться от вредных привычек, особенно от курения, наладить артериальное давление и снизить уровень холестерина в организме.

Прогноз

При своевременном обращении к врачу, наладить кровоток в конечностях можно полностью, однако, не всегда пациент обращается за помощью в нужное время. Если не отреагировать на симптомы своевременно, то очень быстро разовьется критическая ишемия ног и тогда поражаются не только сосуды, но кожный покров. Такая ситуация очень плачевна и скорее всего закончится некрозом и развитием гангрены.

Что такое ишемия нижних конечностей? Коротко это состояние можно охарактеризовать как недостаточное снабжение ног кровью. Причины ишемических процессов различны, но всегда нарушение трофики (питания) тканей приводит к нарушению функции ног и в тяжелых случаях может закончиться ампутацией.

Чтобы избежать печальных последствий, необходимо начинать лечить болезнь на ранней стадии, пока трофические нарушения носят обратимый характер.

Причины развития патологии

Нарушение кровотока в нижних конечностях вызывается различными причинами. Наиболее часто развитие патологии провоцируют следующие заболевания:

1. Атеросклероз. Атеросклеротические отложения на сосудистой стенке приводят к сужению просвета сосуда и к затруднению тока крови. Возникает атеросклероз из-за повышения холестерина в крови.
2. Артериальный тромбоз. При этом заболевании на стенках артерий появляются тромбы, затрудняющие нормальное кровоснабжение тканей, расположенных ниже места тромбообразования. Дополнительную опасность представляет отрыв тромба: оторвавшийся кровяной сгусток с током крови движется по артерии и может полностью перекрыть просвет более мелкого сосуда.
3. Тромбофлебит. При этой патологии тромб образуется не в артерии, а в вене. Несмотря на то, что кровоток по артериям не нарушен, венозный застой провоцирует застойные явления и ухудшение трофики тканей.
4. Облитерирующий эндартериит. Воспалительные процессы в сосудистой стенке провоцируют спазматический стеноз (сужение просвета) сосуда и служат причиной уменьшения скорости и объема кровотока. Опасность эндартериита заключается в том, что болезнь быстро распространяется по сосудистой стенке и вызывает стойкое нарушение кровообращения.
5. Диабетическая нейропатия. Патология возникает как осложнение сахарного диабета, когда из-за высокого уровня глюкозы крови повреждаются и теряют проходимость сначала мелкие, а затем более крупные сосуды.
6. Травмы, сопровождающиеся нарушением сосудистой проходимости (сдавливание сосуда отечными тканями, разрывы).

Все описанные патологические процессы не обязательно возникают в нижних конечностях, они могут развиваться в любой части тела, но наиболее часто диагностируют ишемию ног. Это связано с тем, что на ноги приходится большая нагрузка, и при недостатке кровообращения быстро развиваются ишемические процессы. Чаще ишемия поражает только одну ногу (правую или левую), но может возникать и двустороннее поражение конечностей.

Стадии болезни

Болезнь прогрессирует медленно, и медицинская классификация выделяет 4 степени ишемии в нижних конечностях.

• I - начальная. Окклюзия выражена слабо, и болезнь можно заподозрить только по тому, что у больного появляется боль во время физической нагрузки.
• II - компенсированная. Возникает нарушение чувствительности в больной ноге. Оно может проявляться болью, онемением, покалыванием или жжением (проявление невропатии), а внешне больная конечность отечная и бледнее здоровой, но необратимые изменения в клетках еще не возникают. II стадия ишемии хорошо поддается консервативному лечению. При своевременно проведенной терапии больные могут избежать развития серьезных осложнений.
• III - декомпенсированная. Возникает выраженное расстройство чувствительности, появляется боль в состоянии покоя. Больные отмечают невозможность совершения активных движений, отечность и изменение температуры тела.
• IV - некротическая. при которой кровоток становится очень небольшим или совсем прекращается, приводит к необратимым изменениям в клетках и омертвению тканей. Наблюдается стволовый синдром, вызванный отмиранием нервной структуры (выраженное нарушение иннервации). При наступлении четвертой степени ишемии функция ноги сильно нарушена, появляются трофические язвы. В тяжелых случаях развивается гангрена, приводящая к ампутации.

Ишемия на ногах развивается постепенно, начинается с дистальных отделов (пальцы стопы) и постепенно распространяется на расположенные выше участки. Высота поражения ноги зависит от места возникновения окклюзии. Например, если нарушение сосудистой проходимости произошло в районе берцовых костей, то при заболевании будут поражены ступня и голень.

Симптоматика заболевания

Ишемия на нижних конечностях характеризуется следующими симптомами:

• болезненность (на ранней стадии болевые ощущения возникают только при ходьбе, а поздняя фаза ишемии сопровождается постоянным выраженным болевым синдромом);
• нарушение чувствительности (появляется чувство онемения, жжения, покалывания);
• отечность (выраженность и локализация отека зависит от степени ишемии - например, на ранней стадии может только незначительно отечь стопа);
• ограничение двигательной активности (характерно для III–IV степеней заболевания);
• изменение цвета кожи (на начальной стадии кожные покровы бледные, а по мере нарастания трофических нарушений приобретают багрово-синюшный оттенок).

В зависимости от быстроты нарастания симптомов ишемия может протекать в двух формах:

1. Острая. Для выраженной окклюзии характерно возникновение острой ишемии нижних конечностей, характеризующейся быстрым нарастанием симптоматики: нога может в течение нескольких часов опухнуть, появится острая боль и ограничение подвижности. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, становятся сухими, на них появляются трещины. Критический ишемический процесс чаще всего заканчивается гангренозным поражением тканей и ампутацией, реже патология переходит в хроническую форму.
2. Хроническая. При хронической ишемии нижних конечностей характерно медленное развитие, и с момента появления первых признаков до того, как разовьется критическая ишемия стопы, может пройти несколько лет. Хроническое течение болезни имеет более благоприятный прогноз, если начать лечение при первых признаках ишемического процесса.

Диагностические методы

Прежде чем лечить возникшую ишемию нижних конечностей, врачу необходимо выявить степень ишемического поражения тканей и вероятные причины (закупорка или сосудистый спазм) нарушения кровообращения. Для диагностики применяется:

1. Внешний осмотр. Врач изучает внешний вид конечности, сравнивая больную и здоровую (если слева кожа бледнее и наблюдается отек, а справа нога выглядит нормальной, то это признак болезни).
2. Наблюдение за поведением больного. При критической недостаточности кровотока пациент постоянно трет больную ногу, стараясь хоть немного облегчить свое состояние.
3. Допплерография (УЗИ сосудов). Метод позволяет определить место нарушения проходимости и состояние окружающих тканей.
4. Компьютерная томография. Обследование дает возможность определения изменения кровотока и позволяет подобрать наиболее оптимальный способ лечения.

Руководствуясь данными обследования, хирург подбирает наиболее эффективную методику.

Лечение ишемии

Традиционный принцип лечения - консервативный с использованием различных медикаментозных средств. В зависимости от проявлений болезни врач назначает:

• кроворазжижающие препараты (Курантил, Тромбо АСС);
• корректоры липидного обмена (Фенофибрат);
• спазмолитики (Дротаверин, Папаверин);
• медикаменты, способствующие улучшению микроциркуляции (Пентоксифиллин, Кавинтон);
• фибринолитики (Стрептокиназа).

В подострой стадии, когда болезные проявления выражены умеренно, и для профилактики обострений пациентам назначают массаж и физиопроцедуры (магнитотерапия, токи).

Помимо использования лекарств и физиотерапевтических методов, больным дается рекомендация по диете. Из рациона заболевшего исключаются острые, копченые и консервированные продукты.

Если в тканях еще не произошли необратимые изменения, то использование медикаментов поможет восстановить полноценную работу ноги.

Помощь зеленой аптеки

Для улучшения состояния сосудов можно использовать средства народной медицины:

1. Лопух. Промытые листья лопуха рекомендуется использовать для компрессов, накладывая их на проблемные участки кожи. Листья обернуть теплой тканью и оставить на ночь. Лопуховый компресс способствует укреплению сосудов и улучшению обменных процессов в тканях.
2. Сухая горчица. Теплые горчичные ванночки перед сном способствуют улучшению кровообращения в ногах.

Народные рецепты допускается использовать только как дополнение к основной лекарственной терапии. Отказ от медикаментозных средств может спровоцировать возникновение серьезных осложнений!

Необходимость хирургического вмешательства

Раньше хирургический метод был один - ампутация, если определялась невозможность устранить сосудистую непроходимость консервативными способами. Ангиохирурги Савельев и Покровский внесли свой вклад в хирургию, разработав методы сосудистой ангиопластики. Если нет выраженных некротических процессов, то используются следующие оперативные методы:

• стентирование (расширение сосудистого просвета при помощи введения стента в область, где произошло сужение);
• эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки или тромба, препятствующих полноценному кровотоку);
• шунтирование или протезирование (наложение искусственных шунтов, позволяющих провести кровоток, минуя место закупорки сосуда).

Оперативный способ ампутации конечности применяется только при выраженных гангренозных процессах.

Возможные осложнения

Помимо гангрены, заканчивающейся ампутацией ноги, у заболевшего могут развиться и другие, не менее опасные осложнения:

• сепсис;
• инфицирование трофических язв;
• токсическое поражение почек (продукты некротического распада оказывают токсическое действие на почечную паренхиму);
• паралич (ниже окклюзии из-за ишемии нервной ткани может полностью нарушиться иннервация);
• болезненные отеки.

Легче предупредить, чем лечить

Заболевание лечится долго, и положительный прогноз возможен, только если патология выявлена на раннем этапе. Чтобы предупредить ишемию, рекомендуется:

• правильно питаться;
• контролировать вес;
• отказаться от вредных привычек;
• обеспечить организму умеренную физическую нагрузку;
• контролировать давление;
• следить за показателями крови (при гиперхолестеринемии и диабете).

Соблюдение этих правил не даст 100%-ной защиты от ишемии на нижних конечностях, но значительно снизит риск ее появления.

Если спросить хирургов, сколько человек получили инвалидность из-за ишемии на ногах, то врачи ответят, что много. Печальная медстатистика утверждает, что большинство заболевших в возникновении патологии виноваты сами: проигнорировали первые признаки болезни и несвоевременно обратились за помощью. Соблюдение профилактических мер и своевременное обращение к врачу при подозрении на сосудистые нарушения помогут сохранить здоровье и избежать инвалидности.