Грыжа живота: виды, первые признаки, осложнение и методы лечения. Блуждающая грыжа в брюшной полости

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Грыжей (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от­верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Грыжа белой линии живота – это состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по белой линии живота образуются щели, через которые проникают жир, а позже органы брюшной полости. Операция - единственный эффективный метод устранения этой проблемы.

Симптомы и виды грыжи живота

Содержимое грыжи живота – внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор­ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со­держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (симптом невправимой грыжи живота) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (симптом ущемленной грыжи живота).

Обязательными признаками болезни:

грыжевые ворота;

грыжевой мешок из париетальной брюши­ны;

грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости.

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брю­шиной) называют эвентрацией. Грыжевые ворота - есте­ственное или искусственное отвер­стие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое вы­ходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок пред­ставляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье - начальную часть мешка, шейку - узкий отдел мешка, нахо­дящийся в канале (в толще брюш­ной стенки), тело - самую боль­шую часть, находящуюся за преде­лами грыжевых ворот, и дно - дистальную часть мешка. Грыжевой мешок при грыже может быть одно- и много­камерным, симптомы будут разными.

Осо­бенно важно отличать грыжу белой линии живота при ущемлении от невправимых грыж, так как ущем­ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те­чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Симптомы внутренней грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональном периоде в результате пово­рота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior - карман Трейт-ца), которое может стать грыжевыми воротами и где может произойти ущемле­ние внутренней грыжи.

Грыжи живота нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубле­ния могут проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки впра­во и влево. Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюши­ны у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis su­perior et inferior, recessus retrocaecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Грыжевыми воротами могут быть неушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике. Симптомы грыжи живота такие же, как при острой непроходимости ки­шечника, по поводу которой больных и оперируют.

Признаки наружной грыжи живота

Основными симптомами заболевания являются выпячива­ние и болевые ощущения в об­ласти грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном поло­жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­руглую форму. При грыжах живота, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор­мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Диагностика грыжи белой линии живота

Больного с симптомами грыжи живота осматривают в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­вают наибольший их размер, что необходимо для лечения наружной грыжи живота. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции - большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­чивающейся брюшины и прилежащих органов - симптом кашлевого толч­ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При симптомах больших грыж живота для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­чевого пузыря (цистографию).

Операция по удалению грыжи живота и другие способы лечения

Лечение внутренней грыжи живота проходит в виде хирургической операции. Применяют общие принципы терапии острой непроходимости ки­шечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыже­вого мешка его ушивают.

Хирургическое лечение наружной грыжи живота является основным методом предотвращения та­ких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячива­нием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка в ходе операции по удалению грыжи живота вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыже­вого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области гры­жевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Операцию по удалению грыжи живота проводят под местным или общим обезболива­нием.

Методы лечения наружной грыжи живота

Консервативное лечение грыжи живота проводят при пупочных грыжах живота у де­тей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых раньше применяли различно­го вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказа­ний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ноше­ние бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой ме­шок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сра­щений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи живота.

Причины и профилактика грыжи живота

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз­расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз­раста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максиму­ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели­чения числа больных с симптомами грыжи живота.

Наиболее часто согласно статистике образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пу­почные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен­щин - бедренные и пупочные.

Провоцирующие факторы грыжи живота

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред­располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся:

отягощенная наследствен­ность,

возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз­ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей),

пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова­ние пахового канала у мужчин),

степень упитанности,

стремительное сни­жение массы тела,

травма брюшной стенки,

послеоперационные рубцы,

пе­ресечение нервов,

иннервирующих брюшную стенку.

Эти факторы способ­ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми­ческого отверстия, появлению грыжи белой линии живота.

Производящие факторы живота вызывают повышение внутрибрюшного дав­ления. К ним относятся:

тяжелый физический труд,

трудные роды,

за­труднение мочеиспускания,

длительный кашель.

Усилие, спо­собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един­ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка­шель, запоры).

Причина врож­денной грыжи живота

Причиной образования врож­денной грыжи является недораз­витие брюшной стенки во внутриутробном периоде:

эмбрио­нальные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика),

незаращение влагалищного отростка брю­шины.

Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой ме­шок, позже в результате физиче­ского усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах живота грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через на­ружное (бедренный канал, пахо­вый канал).

Профилактика грыжи живота

Предупреждение развития грыж живота у грудных детей заклю­чается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регу­лярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мус­кулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выяв­ление лиц с симптомами грыжи живота, и проведение операции до разви­тия осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры насе­ления, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Согласно общепринятой классификации, все грыжи живота специалисты разделяют на две большие группы. Первая - это наружные (лат. hemiae abdominales externae), вторая - внутренние, (лат. herniae abdominales internae), которые выходят в карманы брюшины либо в отверстия внутри брюшной полости.

К внутренним грыжам относят грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (лат. hernia recessus duodenojejunalis), сальниковой сумки (лат. herniabursae omentalis), ретроцекальные (лат. hernia retrocaecalis), различные виды диафрагмальных грыж (лат. hernia diaphragmаlis) и др. Как и наружные, они имеют грыжевые ворота и грыжевое содержимое (в большинстве случаев сальник и петли тонкой кишки), однако отсутствует грыжевой мешок.

Клиника при данной патологии хотя и не специфична, но, в принципе, вполне узнаваема. Наиболее характерным симптомом считаются жалобы пациентов на повторяющиеся приступы болей в эпигастральной области, чувство полноты, переполнения и распирания, практически не купирующиеся приёмом медикаментов. Боли при этом возникают абсолютно различной остроты и периодичности, они могут быть тупыми, схваткообразными, судорожноподобными и т.д.

Патогномоничный признак - изменение характера, облегчение или даже устранение приступа болей после принятия другого положения тела (например, лёжа на спине). После физического напряжения неприятные ощущения способны как внезапно возникать, так и неожиданно исчезать. Иногда пациентов беспокоят тошноты, рвоты, отрыжки, задержка стула и газов, усиленная перистальтика.

Рентгенодиагностика предполагает исследование пациента в различных положениях после предварительного введения контрастного вещества (бария). Ведущий признак здесь - смещение тонкой кишки, заполняющей в норме всю нижнюю половину живота в обрамлении толстой кишки. Подвздошная кишка при этом занимает правую часть живота, а тощая - левую. В боковой проекции тонкая кишка должна прилежать к брюшной стенке.

При наличии внутренней позадибрюшной грыжи отмечается смещение расширенных кишечных петель кзади за переднюю поверхность позвоночника. Важным диагностическим признаком, наблюдающимся в 50% всех случаев, является образование конгломерата из тонких кишок, которые тесно сгруппированы и как будто находятся в невидимом мешке. Также определённое значение имеет сегментарное расширение тонкой кишки, на зависящее от изменения положения тела в пространстве, наличие упорной антиперистальтики и фиксация кишечных петель при перемене положения тела.

Дифференциальная диагностика внутренних грыж проводится с заворотом, новообразованиями соответствующей локализации, сращениями между петлями кишок на фоне спаечной болезни. В плане осложнений, возможно ущемление, невправимость, развитие хронической частичной кишечной непроходимости, обусловленной сращением кишечной петли непосредственно в грыжевой полости или в области ворот. Лечение - оперативное. Предполагается выполнение лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, аккуратное иссечение грыжевых ворот с последующим ушиванием грыжевого кармана.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по своей сути является дефектом перегородки между брюшной полостью и грудиной. Состоит эта перегородка из мышц, которые имеют склонность с возрастом утрачивать свою эластичность и гибкость. Поэтому и вываливание пищевода в грудину сквозь отверстия диафрагмы чаще относят к возрастным болезням. Именно люди старшего возраста наиболее уязвимы перед подобными недугами.

Важным фактором является также то, что давление в грудной полости значительно ниже, чем в брюшине. От этого часто после больших физических нагрузок, при продолжительном кашле и других подобных явлениях, которые повышают внутреннее давление, может спровоцировать возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В зависимости от места возникновения образования, выделяют:

• аксиальные вываливания;
• кардиальная грыжа.

В современной медицины грыжа пищеводного отверстия диафрагмы делится на несколько видов:

• укороченный пищевод (врожденная грыжа пищевода);
• параэзофагеальная грыжа;
• скользящая грыжа.

Скользящая грыжа встречается довольно часто, но имеет ряд сложностей. В том числе, при такой форме недуга пищевода, тяжелее установить диагноз, поскольку симптоматика не проявляется должным образом, а само вываливание видно лишь при определенных условиях.

Отличается такая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы тем, что смещение в грудину происходит не около пищевода, а по его оси.

При диагностировании скользящего грыжевого образования пищевода, расположение грыжи будет немного иное, нежели в случае с другими подвидами грыж пищевода. Скользящее вываливание подразумевает, что верхняя часть желудка размещается выше уровня диафрагмы. Получается, что желудок как бы берет участие в формировании грыжевого мешка.

Скользящая грыжа может быть фиксированной или не фиксированной. При фиксированном образовании пищеводного отверстия диафрагмы расположение грыжи не меняется в зависимости от положения тела больного. Это значит, что при принятии пациентом вертикального положения, скользящая фиксированная грыжа будет оставаться в грудине. Это происходит, поскольку грыжевое явление удерживают спайки в грыжевом мешке.

Также современная медицина различает скользящие грыжи с врожденным или приобретенным укороченным пищеводом.

Поскольку наблюдается большая разница в давлении между грудиной и брюшной полостью, это способствует проникновению в пищевод содержимого желудка. Как известно, пищевод чувствительно относится к подобным вещам. Это может вызвать эрозии и язвы, чем причинять пациентам не только неудобства и дискомфорт, но также причинять сильные боли. Если этот воспалительный процесс происходит постоянно, то слизистая оболочка легко травмируется и кровоточит. Это в свою очередь может вызвать анемию тканей.

Причины образования скользящей грыжи

Причиной, по которой образуется скользящее образование пищеводного отверстия диафрагмы служит патология связки, удерживающей желудочно-пищеводный канал внутри пищеводного отверстия диафрагмы.

Поскольку верхняя часть желудка при скользящей грыже смещается вверх, эта мышечная связка истощается и растягивается. Пищеводное отверстие становиться больше в диаметре. Поэтому, в зависимости от количества содержимого в желудке и положении тела человека, грыжевое явление (в том числе и часть желудочно-пищеводного канала) может вначале смещаться в грудину из брюшной полости, а затем возвращаться назад.

При этом грыжевое образование пищевода может быть, как большим в размере, так и иметь незначительные размеры. Как правило, большое грыжевое вываливание наблюдается у больных, которые уже давно страдают от подобного недуга.

Если вываливание зафиксировалось и сузилось рубцами в грыжевом мешке, может произойти приобретенное укорочение пищевода. При этом пищеводно-желудочный канал, или соустье, как его называют, будет постоянно находиться выше диафрагмы.

Плюс скользящей грыжи в том, что она не может защемиться. Но при запущенных вариантах, может наступить фиброзный стеноз. Также сопутствующей болезнью скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рефлюкс-эзофагит.

Ущемление скользящей грыжи

Как уже говорилась, скользящее вываливание не может быть ущемлено. Даже если происходит сужение отверстия и сдавливается кардия, которая попала в грудину, то это не угрожает нарушение кровообращения. Потому, что содержимое опорожняется посредством пищевода, а отток крови происходит по венам пищевода.

Как правило, скользящее образование протекает без ярко выраженной симптоматики. Серьезные симптомы появляются, когда к скользящему вываливанию присоединяются сопутствующие заболевания или начались осложнения.

Тогда, пациент может жаловаться на:

• изжогу;
• срыгивание;
• отрыжку;
• боли;
• эффект жжения за грудиной;
• комок в горле;
• повышенное слюноотделение;
• иногда повышение артериального давления.

Меняться симптоматика может в зависимости от положения тела больного. Жжение встречается почти у каждого больного со скользящей грыжей пищевода.

Боли не похоже на те, которые может чувствовать человек с язвой. При грыжевом образовании боли проявляются после приема пищи и пропорциональны количеству принятой еды. При приеме препаратов, понижающих кислотность, боли почти мгновенно пропадают.

Диагностика

Диагностировать скользящее образование можно следующими способами:

• гастроскопия;
• рентгеноскопия желудка, включая анализ функциональности;
• изменение суточного рН в пищеводе.

Скользящие грыжи вначале лечат традиционным методом, что подразумевает специальную диету, физическую гимнастику и прием медикаментозных препаратов. Если это не поможет, и у больного начнут развиваться осложнения, может стать вопрос о хирургическом вмешательстве. Показана хирургия и при кровотечениях.

В современной хирургии удаляют скользящую грыжу методом, который называют фундопликация по Ниссену. В ходе такой манипуляции вокруг пищевода создается специальная манжетка. Она позволяет устранить заболевание и устранить попадание содержимого желудка на слизистую пищевода.

Проводится такая операция лапароскопическим способом, что снижает травматичность до минимума. Есть возможность соскальзывания манжетки, при этом повышается риск рецидива недуга, но в целом оперативное вмешательство имеет позитивные прогнозы и при правильном лечении в послеоперационный период, больной быстро возвращается к нормальной жизнедеятельности.

Один комментарий к “О скользящей грыже пищевода”

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста. У меня началось очень сильное сердцебиение. Сначала толчок, потом как-будто сердце перевернулось, а потом сильное сердцебиение. Я обратилась к кардиологу. Сделали холтерское обследование. Ничего страшного не обнаружено. Я ему рассказала, что у меня обнаружили скользящую грыжу. Врач сказал, что скорее всего это дает о себе знать скользящая грыжа. Подскажите пожалуйста. Может ли скользящая грыжа так действовать И какие утренние упражнения можно делать при скользящей грыже (я имею ввиду утреннюю зарядку), а также какими медикаментами лечится скользящая грыжа. С уважением, Алла.

Скользящими грыжами называют патологии, при которых одной стенкой грыжевого мешка выступает внутренний орган, расположенный забрюшинно, и частично покрытый брюшиной. Для хирургов эти грыжи представляют трудности. Встречаются они не так часто, как обычные грыжи живота . но для успешного их лечения врач должен в совершенстве знать и представлять анатомические особенности скользящих грыж. Без знания особенностей можно по неосторожности вскрыть вместо грыжевого мешка мочевой пузырь или стенку кишечника.

Предрасполагающие факторы

• Хронические запоры.
• Возрастные изменения.
• Вредные привычки.
• Малоактивный способ жизни.
• Генетическая предрасположенность.
• Избыточная масса тела.
• Непосильный физический труд.
• Заболевания позвоночника.

Причин для образования скользящей грыжи предостаточно. Они могут быть связаны с анатомическим строением тела человека. Пол, возраст и телосложение тоже оказывают прямое влияние на появление грыжи. Генетическая предрасположенность проявляется в 25% случаев. Чаще скользящие грыжи диагностируются у детей до года. Но максимальная частота их встречается у людей от 30 лет.

Повышенное внутрибрюшное давление тоже способно вызвать развитие грыжи. К провоцирующим факторам следует отнести расстройство желудка, кашель, проблематичное мочеиспускание, надрывистый крик, ношение плотного бандажа, роды и тяжелую работу.

Причины, по которым происходит ослабление брюшной стенки:

• беременность;
• пожилой возраст;
• гиподинамия;
• травмы стенки живота;
• заболевания, снижающие тонус мышц.

Классификация скользящей грыжи

Содержимым скользящих грыж могут быть:

• мочевой пузырь;
• почки;
• мочеточник;
• отделы толстой кишки;
• тонкий кишечник;
• матка и др.

По типу возникновения они встречаются врожденные и приобретенные. Сначала выпячивания органов, не покрытых брюшиной можно назвать грыже лишь условно. Но по мере развития они обрастают грыжевым мешком. По анатомическому строению их делят на:

• инграпариетальные — кишка сращена брыжейкой с грыжевым мешком, на фоне чего происходит сползание прикрепленной брыжейки;
• параперитонеальные — кишка частично пребывает за брюшиной, являясь стенкой грыжевого мешка;
• интрапараперитонеальная – скользящая грыжа соединена брыжейкой с грыжевым мешком;
• экстраперитонеальные — кишка располагается за брюшиной, при этом отмечается отсутствие грыжевого мешка.

• Изжога.
• Жгучая боль в подреберье или за грудиной.
• Отрыжка.
• Дисфагия, что представляет собой нарушение глотания.
• Хронический бронхит и трахеит.

Клиническая картина данного заболевания обусловлена развитием рефлюкс-эзофагита, что представляет собой возврат желудочного содержимого в пищевод. Высокий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом приводит к раздражению слизистой пищевода, провоцируя повреждение его стенок. Это нередко становится причиной возникновения язвенных образований и эрозий.

Скользящая грыжа вызывает болезненные ощущения за грудиной, в подреберье и эпигастрии. В некоторых случаях боли распространяются на область лопатки и левого плеча. Такая симптоматика очень схожа с признаками стенокардии, поэтому больные могут продолжительный период времени ошибочно состоять на учете у кардиолога.

Усиление болей может происходить при смене положения тела или при физических нагрузках. При этом может отмечаться срыгивание, изжога или отрыжка. Прогрессирование болезни приводит к развитию дисфагии.

При скользящей грыже возможно появление скрытого кровотечения. Определить это можно по кровяной рвоте или стулу со сгустками крови.

Как правило, источниками кровотечения выступают язвы или эрозии в пищеводе. Еще один немаловажный признак, который свидетельствует о скрытом кровотечении, — это анемия.

Часто поставить диагноз - скользящая грыжа, непросто. Внешне и по общим проявлениям они почти не отличаются от обычных. Но при детальном сборе анамнеза, врач может заподозрить или предположить отсутствие брюшины под кожей, прикрывающей выпавшие органы и назначить дополнительно рентгенологическое обследование.

Диагностика заболевания

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациенту придется пройти рентгенологическое обследование и фиброгастродуаденоскопию. Такие способы диагностики позволяют выявить расширение или укорочение пищевода, его опущение в желудок.

• Осмотр пациента.
• Детальное рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта.
• Прохождение эзофагометрии.
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.

Среди перечисленных методов диагностики самый точный считается рентгенологический. При помощи УЗИ тоже можно определить месторасположение скользящей грыжи и зону поражения, то точность в таком случае гарантировать сложно. Правда, хороший результат способна дать компьютерная томография. Если есть возможность пройти такое обследование, то точность диагностирования будет обеспечена.

Лечение производится оперативным путем. Операция затруднена анатомическими особенностями, особенно, если грыжа очень большая и не вправляется. Часто в ходе оперативного вмешательства осуществляют:

• вправление выпавших органов;
• закрытие дефекта в брюшине;
• фиксацию соскользнувших органов;
• пластику брыжейки кишечника.

Чтобы предупредить опасные последствия скользящей грыжи, при диагностике заболевания врач должен всегда помнить о возможности развития грыжи без грыжевого мешка. В связи с этим нужно с большой внимательностью изучать анамнез больного и симптоматику, не пренебрегать дополнительными методами обследования. Во время проведения операции рассечение тканей нужно проводить осторожно, слой за слоем.

При повреждении стенки органов важно быстро среагировать и принять решение о дальнейших действиях: резекции или герниолапаратомии поврежденного органа. Успех операции во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.

Консервативное лечение

Если заболевание находится на стадии развития, то консервативная терапия может принести неплохие результаты, но только при условии соблюдения рекомендаций врача. Принцип лечения заключается в устранении изжоги (Мотилиум), болевых ощущений (Но-шпа) и прочих неприятных симптомов. Для понижения кислотности в желудке, иногда назначают Квамател. Чтобы защитить слизистую пищеварительного тракта, можно прибегнуть к помощи препарата Де-нол. Для лечения можно использовать и другие медикаментозные средства:

• прокиненики (Домперидон);
• ингибиторы (Омепрозол, Омез);
• антациды (Алмагель, Маалокс, Гастал).

Если на фоне кровотечения отмечается анемия, больному рекомендуется принимать препараты железа. Пациент должен избегать серьезных физических нагрузок. На время сна рекомендуется немного приподнимать верхнюю часть туловища. Кроме этих правил, потребуется соблюдать и другие:

• исключить из рациона острые и копченые блюда;
• свести к минимуму употребление жирной пищи;
• убрать из рациона продукты, провоцирующие выработку желудочного сока;
• отказаться от курения и алкоголя.

Также необходимо стараться не переедать и придерживаться правильного питания по режиму. Это позволит избежать запоров и метеоризма. Но основной мерой в профилактике скользящей грыжи является укрепление мышц живота.

Операция по удалению грыжи

Вокруг пищевода формируют манжеты, которые предотвращают выброс содержимого желудка непосредственно в пищевод. При этом верхняя часть главного пищеварительного органа располагается в брюшном отделе, а концы диафрагмы сшиваются. В результате происходит уменьшение отверстия пищевода в диаметре. К числу плюсов такой операции стоит отнести незначительное травмирование пациента, сокращение периода нахождения в больнице и уменьшение рисков появления последствий, связанных с операцией.

Основная суть операции — уменьшение грыжевых ворот путем их ушивания.

В данном случае происходит закрепление нижней части пищевода вместе со сфинктером прямо к диафрагме, а дно желудка закрепляется на стенке пищевода. Операция Белси отличается от первого метода лечения наличием болевого синдрома.

Как правило, больных оперируют под местным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от самой операции. Также учитывается возраст и состояние пациента. При осложненных грыжах операцию проводят под спинномозговым обезболиванием или под местной анестезией с поликомпонентным обезболиванием внутривенно. Но оптимальным вариантом остается эндотрахеальный наркоз и адекватная вентиляция легких.

В процессе операции разрез делают над пупком посередине живота. Далее происходит подшивание верхней части желудка вместе с пищеводом. Такой способ операции позволяет избежать возможных осложнений.

Выбор подходящего метода операции по удалению скользящей грыжи зависит от ее вида и состояния содержимого. При неправильной технике хирургического вмешательства может произойти нарушение целостности просвета органа, который выступает стенкой грыжевого мешка.

Вскрытие мешка должно происходить на стороне, которая находится напротив соскользнувшего органа, причем на самом ее тонком участке. Важным процессом во время оперативного лечения является выявление частичек семенного канатика. Далее сместившуюся кишку аккуратно выделяют, стараясь избежать повреждения целостности стенок и кровеносных сосудов, питающих ее или близлежащие органы. После чего кишка вправляется в брюшинную полость.

Если отмечается наличие большой скользящей грыжи, то обработка грыжевого мешка не может происходить привычным способом, поскольку велика вероятность деформации полого органа.

Прошивание и перевязывание грыжевого мешка осуществляется вблизи кишки, чаще – изнутри, используя кисетный шов. Обнаруженные повреждения на кишке ушиваются. Аналогичные действия должны проводиться и по отношению к мочевому пузырю.

При выявлении некроза петли кишки специалист обязан прибегнуть к срединной лапаротомии с последующей резекцией отрезка ущемленной кишки. Когда некроз наблюдается на какой-либо стенке мочевого пузыря, значит, резекция проводится с накладыванием эпицистостомы. Также возможно использование катетера Фоллея, чтобы обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Но такой способ приемлем только для женщин.

ГРЫЖИ ЖИВОТА это:

ГРЫЖИ ЖИВОТА мед.
Грыжи живота делят на наружные и внутренние.
Наружная грыжа живота - хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоне-вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.
Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.

Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости -дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще.

Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи)
Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия)
Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота
Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи
Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит. опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.
Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции.
Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]).
Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца).
Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи.
Ущемлённая грыжа - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.
Врождённая грыжа связана с аномалиями развития.
Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать.
Рихтера грыжа - ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная).
Литтрёгрыжа - грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки.
Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике.
Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект, брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (т.н. каловое ущемление).
Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление).
Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера.
Паховые грыжи
Косая паховая грыжа.
Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа).
При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика.
Распространённость. 80-90% всех видов грыж живота -паховые. Среди больных с паховыми грыжами - 90-97% мужчин в возрасте 50-60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин.
У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу.
Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика.
Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей.
Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат.анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки.
Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хёссельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей.
Прямая паховая грыжа - прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется.
Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней.
Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.
Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль
бедренной фасции.
Распространённость - 5-8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) - женщины в возрасте 30-60 лет.
Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки, сальник.
Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью.
Диагностика
Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении).
Объективное обследование.
Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного.
Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек.
Симптом кашлевого толчка - толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в пахо-вый канал, при покашливании пациента.
Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника).
Дифференциальный диагноз: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм.

Основные этапы грыжесечения:
Доступ к паховому каналу
Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость
Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление
Пластика пахового канала.
Особенности грыжесечения при косых паховых грыжах:
Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины.
Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров.
Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки её укрепляют, используя различные трансплантаты.
— Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара: к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции -способ Спасокукоцкого, шов Кимбарбвского.
— Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассйни: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы.
— Аллопластика. Применяют при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы.
Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах
— укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассйни.
Грыжесечение при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и паховым способами.
Бедренный способ. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 г. Бассйни. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассйни приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи.
Паховый способ по Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы.
Рецидивы после оперативного лечения - 3-5%.
Особые ситуации.
Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки.
Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы.
Дети. Часто применяют способ Краснобаева: после удаления грыжевого мешка на ножки наружного отверстия пахового канала накладывают 2 шва. При этом образуются 2 складки апоневроза наружной косой мышцы. Их сшивают несколькими дополнительными швами.
Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной полости через грыжевые ворота.
Его используют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции.
Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах.
Абсолютные показания: рецидивные и двусторонние грыжи.
Противопоказания: ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи.
&
Доступы - внутрибрюшинные и внебрюшинные.
Осложнения.
— Повреждение наружных подвздошных сосудов.
— Повреждения подвздошно-пахового и бедренного нервов.
— Образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки.
Другие виды грыж живота
Пупочная грыжа - выход органов брюшной полости через
дефект брюшной стенки в области пупка.
У женщин отмечают в 2 раза чаще.
Наиболее часто наблюдают в раннем детстве, в 5% случаев - у детей старшего возраста и у взрослых. По мере развития возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет.
Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит. беременность.
Пластика пупочных грыж.
У детей: операция Лёксера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом.
У взрослых:
— операция Мейо: грыжевые ворота закрывают дупликату-рой сшитых один поверх другого листков апоневроза.
— метод Сапёжко. Предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны - заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов.
Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной и подпупочной.
Чаще отмечают у мужчин (3:1). У детей крайне редки.
Грыжи могут быть множественными.
Пластика посредством простого ушивания дефекта в апоневрозе даёт около 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапёжко.
Послеоперационная вентральная грыжа - наиболее часто наблюдаемый вид вентральных грыж, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны.
Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, пожилой возраст, ожирение. высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях послеоперационного периода.
Оперативное лечение выполняют после устранения причин, обусловивших их развитие.
Грыжа полулунной (спигёлевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах
после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.
См. также Грыжа. Грыжи врождённые МКБ К40-К46 Грыжи

Грыжа живота — это такое явление, при котором внутренние органы брюшной полости выходят наружу под кожу, образуя внешне заметное выпячивание, либо незаметное выпячивание под кожей — это и есть внутренняя грыжа.

Существуют две обширные группы грыж. Первая — наружная, такую грыжу можно потрогать руками и увидеть припухлость на коже живота. Вторая — внутренняя, обычно пациенты даже не замечают ее, либо не придают особого значения небольшой припухлости на животе, чаще всего внутренние грыжи обнаруживаются при операциях.

Причины появления внутренней грыжи

Внутренняя грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной. В первом случае все предельно просто, такая грыжа с самого рождения — дефект эмбрионального развития, поэтому мы более подробно остановимся на приобретаемой грыже. Основными причинами появления внутренней грыжи могут стать: перенапряжение брюшной части тела; чрезмерные физические нагрузки, оказывающее сильное давление на органы; ожирение; старость и одряхление стенок живота; частые запоры и метеоризм.

Симптомы внутренней грыжи

Данная патология практически всегда сопровождается болевыми приступами, боль может быть как острой, так и не сильной. Не знающий человек может принять ее за обычную боль в животе. Но если боли в одном и том же месте появляются часто, то это повод обратиться за консультацией к врачу. Так же признаками могут быть небольшая мягкая припухлость на животе, частая тошнота с желчной рвотой, сильное головокружение и обмороки. При осложнениях может быть кишечная непроходимость, что очень опасно для организма, и стоит незамедлительно обратиться к врачу, так как это требует серьезного хирургического вмешательства.

Профилактика появления внутренней грыжи

Как уже было сказано, внутренняя грыжа может появиться при ослаблении стенок брюшной полости, поэтому одним из методов профилактики является укрепление брюшных стенок при помощи специальной лечебной физкультуры. Перед самостоятельными занятиями следует проконсультироваться с врачом.

Лечение внутренней грыжи

После детального обследования и выявления внутренней грыжи, пациенту назначается операция. В настоящее время такие операции являются безопасными для людей, у которых нет специальных ограничений по каким-либо причинам. Ни в коем случае врач не назначит оперативное вмешательство пациентам со злокачественными образованиями (раком), рискованно проводить операции пожилым людям и наоборот маленьким детям.

На протяжение двух или более месяцев запрещается любая физическая работа, так же назначается специальная диета, включающая в себя умеренное питание и исключение из рациона газообразующей пищи.

Полезное видео — пупочная грыжа