Что такое лихорадка неясного генеза? Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу.

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

ВИЧ-ассоциированный

Температура >38.3°C

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii , лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Подтвержденная ВИЧ-инфекция

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Инфекции	Аутоиммунные заболевания
Зубной абсцесс
	Ревматоидная лихорадка
Остеомиелит	Воспалительные заболевания толстого кишечника
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейн-Барр
Вирус иммунодефицита человека	Прочее
Лайм-боррелиоз	Лекарственно-индуцированная лихорадка
Простатит	Осложнения цирроза
	Искусственная лихорадка
Злокачественные опухоли	Следует изучить семейный анамнез, с целью выявления наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих лимфомой, ревматизмом и хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). У пациентов, принимающих лекарства, следует исключать медикаментозную лихорадку, хотя она и является довольно редкой причиной FUO. Многие диагностические подсказки легко можно упустить при первом осмотре, однако при повторных осмотрах они могут стать очевидными, поэтому повторные визиты являются обоснованными. При физикальном обследовании нужно обращать особое внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы, а также пальпации живота на предмет опухоли или увеличения органов. Необходимость применения визуализирующих методик (рентгенографии , УЗИ, МРТ и тд) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку (например, сердечный шум , усиливающийся в динамике, даже на фоне отрицательного посева крови на стерильность - это повод для проведения трансторакальной эхокардиографии или, при необходимости, чреспищеводная эхокардиография). Стартовые методы дополнительного обследования дают основу для дальнейшей дифференциальной диагностики УЗИ брюшной полости и органом малого таза - по показаниям. Простые "симптомы-подсказки", найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования - должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез ; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов. Кожная проба с туберкулином - недорогой скрининговый тест , который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется - возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования. УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ - могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями - значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др) МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов - оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях. Эндоскопические методики могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, таких как воспалительные заболевания толстого кишечника и саркоидоз. Новейшим диагностическим методом в оценке пациента с FUO – является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод имеют очень высокую ценность в выявлении воспалительных причин лихорадки, однако доступен далеко не везде. Более инвазивные методы обследования, такие как люмбальная пункция, биопсия костного мозга, печени или лимфатических узлов, должны выполняться только тогда, когда клинические признаки и стартовые обследования указывают на наличие соответствующей патологии, или если источник лихорадки остается неизвестным после самого тщательного обследования.

В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм - тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.
При вторжении "чужака" (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества - антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта "армия" защитников состоит из "подразделений", каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество - лейкоцитарный или эндогенный пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это, так называемый "пирогенный" механизм повышения температуры тела. Вот почему врачи не рекомендуют снижать температуру тела без веских на то оснований.

Когда температура "ползет" вверх

Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.
В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.
Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков.
Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.

Лихорадка в процентах

Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ).
В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли , отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.
О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.
Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% - на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием "системные поражения соединительной ткани" составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.

Человек есть, а диагноза нет?

Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.
ЛНГ влечет за собой ряд проблем: неясность диагноза и, как следствие, - задержку лечения на неопределенный срок, длительность пребывания в стационаре, большой (часто дорогостоящий) объем обследований, утрату доверия пациента к врачу.

Трясет, знобит, колотит… Чья вина?

Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.
Инфекционно-воспалительные заболевания - самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь – малярия - вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.
Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) - большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования. Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.

За диагнозом с пробиркой и микроскопом

Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.
Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.).
Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.
Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.

Качество + количество = залог успешного лечения

Таким образом, длительное повышение температуры - повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств. Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной "пограничной" задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо - буквально в следующую минуту можно "переключить" эту задачу на "узкого" специалиста.
В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию , лапароскопическую диагностику и др.). Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.

Все врачи-диагносты рано или поздно сталкиваются с патологическим состоянием пациента - лихорадкой неясного генеза. Как для врача эти состояния требуют повышенного внимания, так и для больного они связаны с постоянным беспокойством и ростом недоверия к современной медицине. Однако лихорадки с неясным генезом (код по МКБ-10 R50) известны давно. О самой патологии, причинах ее появления и методах диагностики данная статья. А еще об алгоритме диагностического поиска при лихорадке неясного генеза, который используют современные диагносты.

Почему повышается температура

Терморегуляция организма человека осуществляется на рефлекторном уровне и свидетельствует об общем состоянии организма. Повышение температуры является ответной реакцией организма с защитно-адаптационным механизмом.

Для человека характерны следующие уровни температуры тела:

• Нормальная - от 36 до 37°С.
• Субфебрильная - от 37 до 37,9°С.
• Фебрильная - от 38 до 38,9°С.
• Пиретическая - от 39 до 40,9 °С.
• Гиперпиретическая - от 41°С и выше.

Механизм повышения температуры тела запускают пирогены - низкомолекулярные белки, которые воздействуют на нейроны гипоталамуса, что приводит к увеличению продуцирования тепла в мышцах. Это приводит к ознобу, а теплоотдача снижается за счет сужения кровеносных сосудов кожи.

Пирогены бывают экзогенные (бактериальной, вирусной и не бактериальной природы, например - аллергены) и эндогенные. Последние продуцирует сам организм, например, нейроны гипоталамуса или же сами клетки различных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Кроме того, пирогены в виде интерлейкинов производят клетки иммунного ответа - макрофаги, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты. Именно они помогают нашему организму справиться с инфекциями и обеспечить угнетение жизнедеятельности патогенных агентов в условиях повышенной температуры тела.

Общие данные

Лихорадка неясного генеза - одна из сложнейших патологий, которая встречается не так редко (до 14% случаев в практике внутренних болезней). В целом, это состояние пациента, когда:

• Наблюдается повышение температуры более 38,3 °С, что является главным (чаще единственным) симптомом клинического состояния пациента.
• Оно держится на протяжении более 3-х недель.
• Данная лихорадка неясного генеза (причины не найдены). Даже после 1 недели диагностического поиска с использованием обычных и дополнительных методик.

В соответствии с международной классификацией болезней код лихорадки неясного генеза МКБ-10 R50 (лихорадка неясного происхождения).

История вопроса

С древних времен под лихорадкой понимали состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела выше субфебрильной. С появлением термометрии для врача уже стало важным не просто констатировать лихорадку, но и определить ее причины.

Но до конца 19 века лихорадка неясного генеза оставалась причиной смерти многих пациентов. Первые исследования данного заболевания были проведены в Peter Bent Brigham Hospital (США, 1930).

Только с середины 60-х годов прошлого столетия данное клиническое состояние получило широкое признание, когда R.Petersdorf и Р.Beeson опубликовали результаты исследований 100 больных в течение 2-х лет (только у 85 причина лихорадки была установлена). Тогда же было внесено в МКБ-10 - лихорадка неясного генеза код R50.

Но вплоть до 2003 года классификации лихорадок такого типа не было. Именно в этом году диагностами Roth A.R. и Basello G.M. (США) была предложена классификация лихорадок неясного генеза и алгоритм диагностического поиска причин ее возникновения.

В статье мы приведем лишь общий обзор этиологически возможных причин возникновения клинической картины такой патологии.

Симптоматическая картина

Симптомы такой лихорадки следуют из ее определения: температура выше субфебрильной, которая длится более 2-х недель (постоянная или эпизодическая), а обычные диагностические методики не установили ее причину в течение первой недели.

Лихорадка может быть острой (до 15 суток), подострой (16-45 суток), хронической (более 45 суток).

В соответствии с температурной кривой лихорадка бывает:

• Постоянная (температура в течение суток колеблется в пределах 1 градуса).
• Послабляющая (в течение суток колебания температуры от 1 до 2 градусов).
• Перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температура в пределах 1-3 суток).
• Гектическая (суточные или в течение нескольких часов перепады температуры в 3 градуса).
• Возвратная (периоды повышенной температуры сменяются периодами с нормальной температурой тела).
• Волнообразная (постепенное, изо дня в день, повышение температуры и такое же ее снижение).
• Неправильная, или атипичная (колебания температуры без видимых закономерностей).
• Извращенная (утром температура выше, чем вечером).

Иногда лихорадка сопровождается болями в области сердца, удушьем, потливостью, ознобом. Чаще всего лихорадка является единственным симптомом болезни.

Лихорадка неясного генеза: алгоритм диагностического поиска

Разработанный алгоритм поиска причин патологии включает следующие этапы: осмотр и обследование пациента, диагностическая концепция, формулирование диагноза и подтверждение диагноза.

На первом этапе самым важным при установлении причин лихорадки неясного генеза (МКБ-10 R50) является составление подробного анамнеза. Необходимо изучение особенностей патологии: наличия ознобов, потливости, дополнительных симптомов и синдромов. На данном этапе назначаются рутинные лабораторно-инструментальные обследования.

Если на этом этапе диагноз не установлен, переходят к следующему этапу алгоритма при лихорадке неясного генеза - диагностическому поиску и формулировке предварительной диагностической концепции на основании всех имеющихся данных. Задача - выработать рациональный план последующих обследований с использованием оптимально информативных методов в рамках диагностической концепции.

На последующих этапах выявляются все сопутствующие симптомы, а также ведущий дополнительный синдром, который определяет вероятный круг патологий и заболеваний. Затем устанавливается диагноз и причины патологического состояния лихорадки неясного генеза код R50 по МКБ-10.

Установить причину данных состояний трудно, и врач-диагност должен иметь достаточный уровень знаний во всех разделах медицины, а также соблюдать алгоритм действий при лихорадках неясного генеза.

Когда начинать лечение

Назначение лечения больным с лихорадкой неясного генеза (код МКБ-10 R50) до полной расшифровки диагностического поиска - вопрос далеко не однозначный. Он должен рассматриваться исключительно индивидуально в отношении каждого пациента.

Преимущественно, при стабильном состоянии пациента с лихорадкой неясного генеза рекомендации врача сводятся к применению противовоспалительных нестероидных препаратов. Назначение антибактериальной терапии и глюкокортикостероидов считается эмпирическим подходом, который в данном случае недопустим. Применение данной группы препаратов может привести к генерализации инфекции и ухудшить состояние пациента.

Назначение антибиотиков без достаточных оснований также может привести к системным патологиям соединительной ткани (кровь, кости, хрящи).

Вопрос о пробном лечении может обсуждаться только в случае применения его как диагностического метода. Например, назначение туберкулостатических препаратов для исключения туберкулеза.

При подозрениях на тромбофлебит или легочную эмболию целесообразно ввести препараты, которые способствуют снижению гематокрита (гепарин).

Какие анализы могут назначить

Проанализировав анамнез и первичные результаты обследования, врач может назначить следующие исследования:

• Общий анализ мочи.
• Общий и биохимический анализ крови.
• Коагулограмма крови, анализ на гематокрит.
• Аспириновый тест.
• Проверка нервной передачи и рефлексов.
• Термометрию в течение 3-х часов.
• Реакцию Манту.
• Рентген легких.
• Эхокардиографические исследования.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы.
• Магнитно-резонансную и компьютерную томографию мозга.
• Консультации узких специалистов - гинеколога, уролога, невролога, отоларинголога.

Дополнительные исследования

Могут понадобиться дополнительные анализы и исследования.

Причины клинической картины

Согласно статистике, причинами синдрома лихорадки неясного генеза в 50% случаев являются различные инфекционно-воспалительные процессы, в 30% - различные опухоли, в 10% - системные заболевания (васкулит, коллагеноз) и в 10% - другие патологии. При этом в 10% случаев причину лихорадки установить при жизни пациента не удается, а в 3% случаев причина остается не выясненной и после смерти пациента.

Вкратце причинами подобных состояний могут быть:

• Инфекции мочеполовых путей, стрептококковые инфекции, пиелонефрит, абсцессы, туберкулез и так далее.
• Воспалительные процессы в соединительных тканях - ревматизм, васкулит.
• Опухоли и новообразования - лимфома, рак легких и других органов, лейкемия.
• Болезни наследственного характера.
• Патологии обмена веществ.
• Повреждения и патологии центральной нервной системы.
• Патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Примерно в 15% случаев истинная причина лихорадки остается нерасшифрованной.

Лекарственная лихорадка

При лихорадке неясного генеза важно иметь полную информацию о приеме пациентом любых лекарственных препаратов. Довольно часто повышение температуры тела является свидетельством повышенной чувствительности пациента к лекарствам. При этом температура может повыситься спустя некоторое время после приема препарата.

В случае отмены применения препарата, если лихорадка не прекратилась в течение 1 недели, ее лекарственный генезис не подтверждается.

К возникновению лихорадочного состояния могут приводить:

Современная классификация

Нозология лихорадки неясного генеза код МКБ-10 R50 в последние десятилетия претерпела некоторые изменения. Появились типы лихорадки при иммунодефицитных состояниях, мононуклеозах, борелиозах.

В современной классификации выделяют четыре группы лихорадок неясного генеза:

• Классический тип, который наряду с известными ранее заболеваниями («обычные болезни с необычным течением») включает синдром хронической усталости, болезнь Лайма.
• Лихорадки на фоне нейтропений (нарушения формулы крови в сторону снижения количества нейтрофилов).
• Нозокомиальные лихорадки (бактериальное происхождение).
• Состояния, связанные с ВИЧ (микробактериоз, цитомегаловирус, криптококкоз, гистоплазмозы).

Подведем итог

Спектр патологий, которые лежат в основе лихорадки неясного генеза, очень широк и включает заболевания самых разных групп. В основе данного лежат обычные заболевания, но с нетипичным течением. Именно поэтому диагностический поиск при данной патологии включает проведение дополнительных клинико-диагностических процедур, направленных на выявление ведущих дополнительных синдромов. На их основании возможна предварительная затем его проверка и установление истинного генеза патологического состояния пациента.

2
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

Для цитирования: Захарова И.Н., Творогова Т.М., Заплатников Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу // РМЖ. 2013. №2. С. 51

Диагностический поиск причины лихорадки является наиболее значимым в работе педиатра, он требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Гипертермия может быть проявлением многих заболеваний и патологических состояний - от нарушения терморегуляции в результате инфекционных, соматических, гематологических заболеваний до психических и вегетативных расстройств. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз. В этих случаях врачу помогают знания механизмов нарушения терморегуляции при гипертермии, основных вариантов течения лихорадки, клинической симптоматики заболеваний, манифестирующих с повышения температуры и протекающих на ее фоне.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин - интерлейкин-1 . Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин-1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки .
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
. иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
. центральный (повреждение различных отделов ЦНС - кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
. психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
. рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
. эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
. резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы - нуклеиновых кислот);
. медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
. наследственный (семейная средиземноморская лихорадка - периодическая болезнь);
. лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
. гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
. метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины . Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°-38,00°С); низкая фебрильная (38,10°-39,00°С); высокая фебрильная (39,10°-40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) - свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1-3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из-за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из-за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически - это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза . Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела - неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
. патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
. результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
. связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
. воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);
. наличие симптомов интоксикации;
. нарушение самочувствия;
. тахикардия и тахипноэ;
. купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
. положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
. по характеру - интермиттирующая, по степени выраженности - фебрильная с одним-двумя суточными пиками;
. повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
. появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
. при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
. жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
. назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24-36 ч;
. в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч; СРБ - резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще - осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии . При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2-3 нед., повышении температуры выше 38,00°-38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования . Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом . По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания .
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ .
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ .
В педиатрической практике повышение температуры - одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств . При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
. до 2 мес. при температуре выше 38°С;
. до 2 лет при температуре выше 39°С;
. в любом возрасте при температуре выше 40°С;
. с фебрильными судорогами в анамнезе;
. с заболеваниями ЦНС;
. с хронической патологией органов кровообращения;
. с обструктивным синдромом;
. с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико-анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей . Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из-за опасности серьезного осложнения - развития синдрома Рея . Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе . В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом - центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена - ИЛ-1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен .
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3-х мес. жизни, а их комбинация - с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности .
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2-х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта .
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза - 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
. 3-6 лет (15-20 кг) - 3 таблетки в сут.;
. 6-12 лет (20-40 кг) - 5-6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
. дети старше 12 лет - 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.

Литература
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. - М.: Ньюдиамед, 2008.- 80 с.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419-428.
3. Foreman J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика: Пособие для врачей. - М., 2006.- 54 с.
5. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.
6. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. - М: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 393-532.
7. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова. - М., 2005. - С. 96-107.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Вегетативная дистония у детей и подростков: Руководство для врачей. - М., 2009. - 52 с.
9. Алгоритм: лихорадка неясного генеза // Consilium medicum. - 2001.- Т. 2. - С. 291-302.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. - М.: Видар, 2008. - 139 с.
11. Моррей Дж.П. Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С. 376-388.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1.- М.: ГЭОТАР- Медицина, 2005. - 975 с.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries /WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М.: Универсум Паблишинг, 1997. - С. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX -3, a cyclooxygenase - 1. variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/ antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reye s Syndrom and salicylate use // Pediatrics. 1980. Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance -United States // New Tngland J. Med. 1999. № 340. Р. 41.
18. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 14. - С. 820-826.
19. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // РМЖ.- 2011. - Т. 19. - № 18. - С. 1-7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ra-nomised and controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 1302.
21. Романюк Ф.П. Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза // Мед. вестник. - 2012. - № 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929-933.

В клинической практике часто возникают ситуации, когда на фоне крепкого здоровья у пациента вдруг повышается естественная температура тела (показатель часто превышает уровень 38°С). Причем такая длительная гипертермия может быть единственным симптомом, который свидетельствует о некотором нарушении в организме. Но многочисленные диагностические исследования не позволяют определить конкретный патологический процесс. В этом случае лечащий врач ставит пациенту диагноз «лихорадка неясной этиологии» и дает направление на более подробное обследование состояния здоровья.

Лихорадочное состояние, длящееся более 1 недели, скорее всего, вызвано каким-либо серьезным заболеванием. Как показывает практика, гипертермия примерно в 90% случаев является показателем протекания инфекционного процесса в организме, присутствия злокачественного новообразования, поражения соединительных тканей системного характера. В редких случаях длительная лихорадка указывает на атипичную форму течения обычных заболеваний, с которыми пациент сталкивался не один раз в жизни.

Существуют следующие причины лихорадки неясного генеза:

Определены и другие причины гипертермии. Например, медикаментозная или лекарственная. Лекарственная лихорадка – это стойкое повышение температуры, вызванное гиперчувствительностью к ряду определенных препаратов, которые чаще всего применяются не единоразово. Это могут быть обезболивающие таблетки, диуретики, некоторые антибиотики, антигистаминные и седативные препараты.

Классификация лихорадки неясного генеза

В медицине изучено и выделено несколько типов лихорадки в зависимости от характера изменения температуры тела во времени:

1. Постоянный (устойчивый тип). Температура высокая (около 39°С), держится стабильно в течение нескольких дней. Колебания в течение суток не превышают 1°С (пневмония).
2. Послабляющая лихорадка. Суточные колебания составляют 1-2°С. Температура не опускается до привычного уровня (заболевания с гнойным поражением тканей).
3. Лихорадка перемежающегося типа. Гипертермия чередуется с естественным, здоровым состоянием пациента (малярия).
4. Волнообразная. Нарастание температуры происходит постепенно, далее следует такое же планомерное снижение до субфебрильного уровня (бруцеллез, лимфогранулематоз).
5. Неправильная лихорадка. Во время течения гипертермии отсутствует какая-либо закономерность в суточном изменении показателя (грипп, онкозаболевания, ревматизм).
6. Возвратный тип. Повышенная температура (до 40°С) чередуется с субфебрилитетом (тиф).
7. Извращенная лихорадка. Показатель утренней температуры выше, чем во второй половине дня (болезни вирусной этиологии, сепсис).

Исходя из длительности заболевания, выделяют острую (менее 15 дней), подострую (15-45 дней) или хроническую лихорадку (свыше 45 дней).

Симптомы заболевания

Обычно единственным и ярко выраженным симптомом длительной лихорадки является повышенная температура тела. Но на фоне гипертермии могут развиваться и другие признаки неизвестной болезни:

• усиленная работа потовых желез;
• удушье;
• озноб;
• болевые ощущения в области сердца;
• одышка.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Длительная лихорадка неясного генеза предполагает использование стандартных и специфических методов исследований. Постановка диагноза считается кропотливым и трудоемким делом. В первую очередь, больному нужно обратиться к терапевту в поликлинику. Он установит длительность гипертермии, особенность ее изменений (колебаний) в течение суток. Также специалист определит, из каких методов диагностики будет состоять обследование.

Стандартные диагностические процедуры при синдроме длительной лихорадки:

1. Анализ крови и мочи (общий), развернутая коагулограмма.
2. Биохимическое исследование крови из локтевой вены. Будут получены клинические данные по количеству сахара, сиаловых кислот, общего белка, АСТ, СРБ в биоматериале.
3. Простейшим методом диагностики является аспириновый тест. Больного просят выпить таблетку жаропонижающего средства (парацетамол, аспирин). Спустя 40 минут наблюдают за тем, снизилась ли температура. Если произошло изменение хотя бы на один градус, значит, в организме протекает воспалительный процесс.
4. Реакция Манту.
5. Трехчасовая термометрия (замер температурных показателей).
6. Рентгеноскопия легких. Применяют для определения таких сложных заболеваний, как саркоидоз, туберкулез, лимфома.
7. УЗИ органов, расположенных в брюшной полости и области таза. Применяют при подозрении на обструктивные болезни почек, новообразования в органах, патологии желчевыводящей системы.
8. ЭКГ и ЭхоКГ (целесообразно выполнять при вероятности миксомы предсердий, фиброза клапанов сердца и др.).
9. КТ или МРТ головного мозга.

Если вышеприведенные анализы не выявили конкретное заболевание или их результаты являются спорными, то назначают серию дополнительных исследований:

• Изучение сведений о возможных наследственных заболеваниях.
• Получение информации о существующих у пациента аллергических реакциях. Особенно тех, которые возникают на почве употребления лекарственных препаратов.
• Исследование тканей и слизистых желудочно-кишечного тракта на предмет опухолей и воспалительных процессов. Для этого используют эндоскопию, метод лучевой диагностики или биопсию.
• Серологические исследования крови, которые назначают при подозрении на гепатиты, ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирус, амебиаз, сифилис, бруцеллез, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра.
• Микробиологические анализы различных видов биоматериала пациента – мочи, крови, выделений из носоглотки. В некоторых случаях необходим анализ крови на инфекции внутриутробной локализации.
• Микроскопический анализ толстой капли крови (для исключения вируса малярии).
• Взятие и анализ пункции костного мозга.
• Исследование кровяной массы на так называемый антинуклеарный фактор (исключение волчанки).

Дифференциальная диагностика лихорадок подразделяется на 4 основные подгруппы:

1. объединение распространенных инфекционных заболеваний.
2. онкологическая подгруппа.
3. патологии аутоиммунного характера.
4. прочие болезни.

Во время процедуры дифференциации специалист должен обращать внимание не только на те симптомы, которые беспокоят человека в данный момент времени, а и на те, с которыми он сталкивался ранее.

Необходимо учесть проведенные хирургические операции, хронические заболевания и психоэмоциональные особенности каждого отдельного пациента. Если человек длительное время принимает какие-либо лекарственные препараты, то должен обязательно сообщить об этом диагносту.

Профилактика лихорадки неясного генеза

Профилактика, в первую очередь, заключается в быстрой и правильной диагностике заболеваний, вызывающих стойкое повышение температуры в течение длительного времени. При этом нельзя заниматься самолечением, выбирать самостоятельно даже самые простые лекарства.

Обязательной профилактической мерой считается постоянное поддержание высокого уровня иммунной защиты. Если у одного из членов семьи обнаружили инфекционное или вирусное заболевание, следует изолировать его в отдельную комнату.

Чтобы избежать патологических инфекций, лучше иметь одного (постоянного) сексуального партнера и не пренебрегать барьерными средствами контрацепции.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА мед.
Лихорадка неясного генеза - повышение температуры тела выше 38,3 °С как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.
Возможные причины
Инфекционные и бактериальные заболевания
Абсцессы брюшной полости
Микобактериальные инфекции
Цитомегаловирус
Синуситы
ВИЧ-инфекция
Эндо- и перикардиты
Инфекции почек и мочевыводящих путей
Остеомиелиты
Инфекции, обусловленные длительно функционирующими катетерами
Амёбный гепатит
Раневые инфекции
Новообразования
Липома
Лейкоз
Солидные опухоли (гипернефрома)
Гепатома
Миксома предсердия
Рак толстой кишки
Коллагенозно-сосудистые заболевания
Гигантоклеточный артериит
Узелковый периартериит
Ревматоидная лихорадка
СКВ
Ревматоидный артрит
Ревматоидная полимиалгия
Другие причины
Гранулематозы
Эмболия лёгочной артерии
Приём лекарственных препаратов
Расстройства терморегуляции
Эндокринные заболевания
Факторы окружающей среды
Периодическая лихорадка
Нарушение мозгового кровообращения
Алкогольный гепатит.

Клиническая картина

Повышение температуры тела -не единственное проявление заболевания
Тип и характер лихорадки обычно малоинформативны
Симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, - головные и мышечные боли, общее недомогание.

Лабораторные исследования

Общий и биохимический анализы крови(возможны лейкопения, анемия,тромбоцитопения или тромбоцитоз; повышение концентрации СРБ; увеличение СОЭ)
Функциональные тесты печени (особенно на ЩФ) указывают на воспаление, обструкцию или инфильтративные поражения органа
Бактериальный посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии
Общий анализ и бактериальный посев мочи.

Специальные исследования

Комплексное обследование больного на туберкулёз
При энергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед)
Бактериальный посев мочи, мокроты и промывных вод желудка для выявления возбудителя туберкулёза
Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпстшна-Барр, гепатитов, цитомегаловирусом, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q-лихорадки, амебиаза и кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ-инфекцию
Электрофорез белков сыворотки при подозрении на патологию иммунной системы
Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит
Определение РФ и антиядерных AT при подозрении на коллагенозы и сосудистую патологию
Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям)
КТ/МРТ брюшной полости и таза, радиоизотопное сканирование (в сочетании с прямой биопсией по показаниям) при подозрении на инфекционный процесс и объёмное образование
УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
Эхокардиография при подозрении на поражение клапанов, миксому предсердий, перикар-диальный выпот.
Диагностические процедуры
Пункция костного мозга при подозрении на гранулематоз, злокачественные новообразования
Биопсия печени при подозрении на гранулематоз
Биопсия височной артерии при подозрении на Гигантоклеточный артериит
Биопсия лимфатических узлов, мышц и кожи (по показаниям)
Если проведённые диагностические процедуры оказались малоинформативными, проводят диагностическую лапаротомию.

Лечение:

Тактика ведения

Необходимо установить причину лихорадки с применением всех возможных методов
Если этиология лихорадки остаётся неясной, повторяют сбор анамнеза, физикальный осмотр, скрининговые лабораторные исследования. Особое внимание следует уделить предшествующим туристическим поездкам, половым контактам, эндемичным факторам, воздействию ранее принятых ЛС
При повышении температуры тела увеличивают количество потребляемой жидкости.
Лекарственная терапия. Препараты выбора назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС
Жаропонижающие средства (парацетамол или аспирин
[ацетилсалициловая кислота]). Аспирин не назначают детям, т.к. возможно развитие синдрома Рея
Другие ингибиторы простагландин синтетазы (индометацин или напроксен)
Глюкокортикоиды (пробно). После применения глюкокортикоидов возможен рецидив или активация недиагностированных заболеваний (например, туберкулёза)
Антибиотики (пробно, на основании данных анамнеза).

Течение и прогноз

Зависят от этиологии и возраста
Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91 % для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35-64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.

Возрастные особенности

Дети и подростки. Наиболее частые возможные причины - коллагенозно-сосудистые заболевания, инфекционные процессы, воспалительные заболевания кишечника
Пожилые
Возможные причины - острый лейкоз, болезнь Ходжкена, внутрибрюшные инфекции, туберкулёз и артериит височной артерии
Признаки и симптомы менее специфичны
Сопутствующие заболевания и приём различных препаратов могут маскировать лихорадку
Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.
Беременность. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов формирования нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.
См. также Артериит гигантоклеточный. Артрит ювенильный хронический, ВИЧ-инфекция и СПИД, Волчанка системная красная, Гепатома, Гранулематоз Вегенера, Инфекция цитомегаловирусная, Эндокардит инфекционный

Причины болезни

Лихорадочное состояние, которое длится не более 1 недели, говорит об инфекции. Предполагается, что длительная лихорадка связана с течением какой-либо серьезной патологии.

Лихорадка неясного генеза у детей или взрослых может быть результатом передозировки лекарственными препаратами:

• противомикробными веществами;
• антибиотиками;
• сульфаниламидами;
• нитрофуранами;
• противовоспалительными средствами;
• лекарствами, которые назначают при болезнях ЖКТ;
• сердечно-сосудистыми медикаментами;
• цитостатиками;
• антигистаминами;
• препаратами йода;
• веществами, воздействующими на ЦНС.

Лекарственная природа не подтверждается в тех случаях, когда в течение 1 недели после отмены медикамента температурные значения остаются высокими.

Причины лихорадки неясного генеза

Классификация

Опираясь на характер течения, лихорадка неясного генеза бывает:

• классическая - на фоне известных науке патологий;
• нозокомиальная - возникает у лиц, которые находятся в отделении интенсивной терапии дольше 2 суток;
• нейтропеническая - отмечается понижение числа нейтрофилов в крови;
• ВИЧ-ассоциированная.

По уровню повышения температуры ЛНГ бывает:

• субфебрильная - варьируется от 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрильная - составляет 38–38,9 градуса;
• пиретическая - от 39 до 40,9;
• гиперпиретическая - выше 41 градуса.

По типу изменений значений выделяют следующие типы гипертермии:

• постоянная - суточные колебания не превышают 1 градуса;
• послабляющаяся - вариабельность на протяжении дня составляет 1–2 градуса;
• перемежающаяся - происходит чередование нормального состояния с патологическим, продолжительность составляет 1–3 дня;
• гектическая - отмечаются резкие скачки температурных показателей;
• волнообразная - показатели градусника постепенно понижаются, после чего опять возрастают;
• извращенная - показатели выше по утрам, нежели вечером;
• неправильная - не имеет закономерностей.

По длительности лихорадка неясного генеза может быть:

• острая - сохраняется не дольше 15 суток;
• подострая - промежуток составляет от 16 до 45 дней;
• хроническая - больше 1,5 месяца.

Симптомы болезни

Главным, а в некоторых случаях - единственным - симптомом при лихорадке неясного генеза выступает повышение температуры тела.

Особенность этого состояния в том, что патология на протяжении довольно длительного промежутка времени может протекать совершенно бессимптомно или со стертой симптоматикой.

Основные дополнительные проявления:

• мышечные и суставные боли;
• головокружение;
• чувство нехватки воздуха;
• учащение сердечного ритма;
• ознобы;
• повышенное потоотделение;
• болевые ощущения в сердце, в пояснице или в голове;
• отсутствие аппетита;
• расстройство стула;
• тошнота и рвота;
• слабость и разбитость;
• частая смена настроения;
• сильная жажда;
• сонливость;
• бледность кожных покровов;
• снижение работоспособности.

Внешние признаки возникают как у взрослых, так и у детей. Однако у второй категории пациентов степень выраженности сопутствующих симптомов может быть намного выше.

Диагностика

Диагностика при лихорадке неясного генеза

Для выявления причины лихорадки неясного генеза требуется всестороннее обследование пациентов. Перед осуществлением лабораторно-инструментальных исследований необходимы мероприятия первичного диагностирования, проводимые пульмонологом.

Первый шаг в установке правильного диагноза включает:

• изучение истории болезни - для поиска хронических заболеваний;
• сбор и анализ жизненного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр больного;
• прослушивание человека при помощи фонендоскопа;
• измерение температурных значений;
• детальный опрос пациента на предмет первого времени возникновения основного признака и степени выраженности сопутствующих внешних проявлений и гипертермии.

Лабораторные исследования:

• общеклинический и биохимический анализы крови;
• микроскопическое изучение каловых масс;
• общий анализ урины;
• бактериальный посев всех биологических жидкостей человека;
• гормональные и иммунологические тесты;
• бактериоскопия;
• серологические реакции;
• ПЦР-тесты;
• проба Манту;
• анализы на СПИД и ВИЧ.

Инструментальная диагностика лихорадки неясного генеза предполагает осуществление таких процедур:

• рентгенография;
• КТ и МРТ;
• сканирование костной системы;
• ультрасонография;
• ЭКГ и ЭхоКГ;
• колоноскопия;
• пункция и биопсия;
• сцинтиграфия;
• денситометрия;
• ЭФГДС;
• МСКТ.

Денситометрия

Необходимы консультации специалистов из различных областей медицины, например, гастроэнтерологии, неврологии, гинекологии, педиатрии, эндокринологии и т. д. В зависимости от того, к какому врачу попадет больной, могут быть назначены дополнительные процедуры диагностирования.

Дифференциальный диагноз разделяют на следующие основные подгруппы:

• инфекционные и вирусные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные болезни;
• системные нарушения;
• иные патологии.

Лечение болезни

Когда состояние человека стабильно, специалисты рекомендуют воздержаться от лечения лихорадки неясного генеза у детей и взрослых.

Во всех остальных ситуациях выполняют пробную терапию, суть которой будет отличаться в зависимости от предполагаемого провокатора:

• при туберкулезе назначают противотуберкулезные вещества;
• инфекции лечат антибиотиками;
• вирусные болезни устраняются при помощи иммуностимуляторов;
• аутоиммунные процессы - прямое показание к использованию глюкокортикоидов;
• при болезнях ЖКТ, помимо медикаментов, предписывают диетотерапию;
• при обнаружении злокачественных образований показаны хирургическое вмешательство, химиотерапия и радиотерапия.

При подозрениях на лекарственную ЛНГ необходима отмена принимаемых пациентом медикаментов.

Что касается лечения народными средствами, оно должно быть согласовано с лечащим врачом - если этого не сделать, не исключается вероятность усугубления проблемы, возрастает риск осложнений.

Профилактика и прогноз

Для снижения вероятности развития патологического состояния необходимо придерживаться профилактических рекомендаций, направленных на предупреждение возникновения возможной болезни-провокатора.

Профилактика:

• ведение здорового образа жизни;
• полноценное и сбалансированное питание;
• избегание влияния стрессовых ситуаций;
• предупреждение каких-либо травм;
• постоянное укрепление иммунной системы;
• прием медикаментов в соответствии с рекомендациями того клинициста, который их выписал;
• ранняя диагностика и полноценное лечение любых патологий;

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ, раньше использовался термин «простатодиния») у мужчин представляет собой хроническое,