Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным.
При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания и некоторые другие.

При нормальном, неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С. Наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопе- ния), повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде - коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью,
• восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции,
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности,
• коррекция водно-электролитного баланса,
• дезинтоксикационная терапия,
• сбалансированное питание,
• контроль функции выделительной системы.

Подробно остановимся на способах борьбы с болью. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные мероприятия:
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнят головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120°.
Ношение бандажа
Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум.

Перидуралъная анестезия
Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые обычно разделяют на три фазы: катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая фаза.
а) Катаболическая фаза
Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматично- сти выполненного вмешательства. В этот период в организме происходят изменения, цель которых - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпа- то-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона.
Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза.
Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьезных операциях составляет до 30-40 г в сутки.
Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, воспаление, пневмония и пр.).
б) Фаза обратного развития
Эта фаза является переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность ее 3-5 дней. Снижается активность симпато-адре- наловой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом продолжается распад белков, но отмечается и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров.
Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над ка- таболическими, что означает уже переход к анаболической фазе.
в) Анаболическая фаза
Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением тех изменений, которые наблюдались в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность со- матотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков
и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 недели.

1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Осложнения, которые могут произойти в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они происходят. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода (рис, 9,7),
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны,
• вынужденное положение,
• влияние операционной травмы и наркоза.

Г

Операционный шок, боль, нарушение сна
Печеночно-
почечная
недостаточность
Уроинфекция,
нарушение
мочеиспускания

ч.
Рис. 9.7
Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

• спокойно лежать на своем законном месте;
• находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
• выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

• центральную нервную систему;
• мышечные волокна кишечника;
• мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

• мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
• со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
• анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

• объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
• ее длительности;
• степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

• нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
• плаксивость;
• угнетенное состояние;
• раздражительность;
• нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

• парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
• спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
• затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

• постные супы;
• картофельное пюре;
• кремообразные каши;
• яйцо всмятку;
• размоченные сухарики из белого хлеба;
• сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
• паровые котлеты;
• несладкий чай.

• жирной;
• острой;
• соленой;
• кислой;
• жареной;
• сладкой;
• клетчатки;
• бобовых;
• кофе;
• алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

• поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
• витаминотерапия;
• нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

• растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
• круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
• массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
• витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

• подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
• препаратов, улучшающих трофику тканей;
• ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
• (для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

• по возможности раннее поднимание с постели;
• регулярные прогулки (короткие, но частые);
• гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

• реовазографию;
• определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

• объема операции;
• ее длительности;
• возраста пациента;
• его общего состояния;
• наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

• со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
• тучным;
• в возрасте;
• тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
• недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

После больших операций обычно развивается тяжелое состояние как ответная реакция на тяжелую, длительную травму. Эту реакцию рассматривают как закономерную и адекватную. Однако при наличии чрезмерных раздражений и присоединении дополнительных патогенетических факторов могут возникнуть непредвиденные, отягчающие послеоперационный период состояния (например, кровотечение, инфекция, недостаточность швов, тромбоз сосудов и т. д.). Профилактика осложнений в послеоперационном периоде связана с рациональной предоперационной подготовкой больного (см. Предоперационный период), правильным выбором обезболивания и его полноценным проведением, строгим соблюдением правил асептики и антисептики, бережным обращением хирурга с тканями во время операции, выбором нужного метода операции, хорошей техникой ее выполнения и своевременным проведением врачебных мероприятий для устранения различных отклонений в нормальном течении послеоперационного периода.

Спустя некоторое время после тяжелой операции, под влиянием болевых импульсов, исходящих из обширной операционной раны, могут развиться шок и коллапс, чему способствует кровопотеря. После периода беспокойства наступает побледнение кожных покровов, цианоз губ, артериальное давление падает, пульс становится малым и частым (140-160 уд. в 1 мин.). В профилактике послеоперационного шока важное значение имеет снятие болевых раздражений. После обширных травматичных вмешательств, неизбежно вызывающих длительные и интенсивные боли, прибегают к систематическому введению наркотиков не только на ночь, но несколько (2-3, даже 5) раз в сутки в течение первых двух, а иногда и трех суток. В дальнейшем боли уменьшаются, что позволяет ограничить употребление наркотиков (только на ночь, 1-2 дня). При необходимости многократного применения лучше пользоваться промедолом, а не морфином. Некоторые авторы рекомендуют для снятия болей применять в послеоперационном периоде поверхностный наркоз закисью азота. Одновременно необходимы меры по восполнению кровопотери и назначение антигистаминных средств (димедрол).

При развившемся послеоперационном шоке больного согревают в постели, ножной конец кровати приподнимают и проводят комплексную противошоковую терапию (см. Шок). По снятии шоковых явлений дальнейшие мероприятия осуществляют по индивидуальным показаниям.

Кровотечения в послеоперационном периоде могут возникать в связи с соскальзыванием лигатур с желудочных артерий, культи ушка сердца, культей сосудов корня легкого, артерий культи конечности, из межреберных, внутренней грудной, нижней надчревной и других артерий. Кровотечение может начаться также из небольших сосудов, не кровоточивших во время операции вследствие падения артериального давления и потому оставшихся неперевязанными. В более поздние сроки массивное кровотечение может произойти на почве аррозии сосуда при развитии гнойного процесса (так называемые поздние вторичные кровотечения). Характерными признаками острых кровотечений являются: резкая бледность, частый малый пульс, низкое артериальное давление, беспокойство больного, слабость, профузный пот, кровавая рвота, промокание повязки кровью; при внутрибрюшных кровотечениях перкуторно в отлогих местах живота при перкуссии определяется притупление.

Лечение направлено на остановку кровотечения при одновременном внутривенном или внутриартериальном переливании крови. Источник кровотечения определяют после раскрытия раны. Производят лигирование кровоточащих сосудов в процессе релапаротомии, реторакотомии и т. д. При кровавой рвоте после резекции желудка первоначально проводят консервативные мероприятия: осторожное промывание желудка, холод местно, гипотермия желудка. При их безуспешности показана повторная операция с ревизией и устранением источника кровотечения.

Послеоперационные пневмонии встречаются чаще после операций на органах брюшной и грудной полости. Это объясняется общностью иннервации этих органов (блуждающий нерв) и возникающим после таких операций ограничением дыхательных экскурсий, затруднением откашливания мокроты и плохой вентиляцией легких. Важное значение имеют и застойные явления в малом круге кровообращения, обусловленные недостаточностью дыхательных экскурсий и, кроме того, ослаблением сердечной деятельности и неподвижным положением больного на спине.

Нарушения дыхания с последующим развитием пневмонии могут наступить и после тяжелой операции в полости черепа. Источником пневмонии может явиться послеоперационный инфаркт легкого. Эти пневмонии развиваются обычно в конце первой или начале второй недели после операции, характеризуясь сильными болями в груди и кровохарканьем.

В профилактике послеоперационной пневмонии существенное место занимает введение болеутоляющих средств; снятие болей способствует более глубокому и ритмичному дыханию, облегчает откашливание. Однако морфин и другие опиаты нельзя назначать в больших дозах (особенно при уже начавшейся пневмонии), чтобы не вызвать угнетения дыхательного центра. Очень важное значение имеют сердечные средства - инъекции камфоры, кордиамин и др., а также надлежащая подготовка дыхательных путей и легких больного в предоперационном периоде. После операции приподнимают в постели верхнюю половину тела, чаще поворачивают больного, раньше разрешают садиться, вставать, назначают лечебную гимнастику. Повязки, наложенные на грудную клетку и живот, не должны стеснять дыхание. В качестве лечебных мероприятий при пневмонии применяют оксигенотерапию, банки, сердечные, отхаркивающие средства, сульфаниламидо- и пенициллинотерапию.

При отеке легких возникает резкая одышка с клокочущим дыханием, иногда с кровохарканьем. Больной цианотичен, в легких - множество различных влажных хрипов. Лечение зависит от причины, вызвавшей отек. Применяют сердечные, болеутоляющие средства, кровопускания, оксигенотерапию; жидкость аспирируют из трахеобронхиального дерева путем интубации. При необходимости систематической, неоднократной аспирации производят трахеотомию и периодически отсасывают содержимое дыхательных путей через катетер, введенный в трахеотомическое отверстие. Трахеотомическая трубка должна быть всегда проходимой; при необходимости ее меняют или хорошо очищают. Разжижение секрета дыхательных путей осуществляют при помощи аэрозолей или промыванием. Одновременно проводят оксигенотерапию и другие лечебные мероприятия. Больных помещают в отдельные палаты, обслуживаемые специально обученным персоналом. При резком нарушении дыхания прибегают к управляемому искусственному дыханию при помощи дыхательного аппарата.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы . В послеоперационном периоде у некоторых больных развивается относительная сердечная недостаточность, артериальное давление падает до 100/60 мм рт. ст., появляются одышка, цианоз. На ЭКГ - учащение сердечного ритма, увеличение систолического показателя. Упадок сердечной деятельности при ранее измененной сердечно-сосудистой системе связан с нагрузкой, которая вызывается операционной травмой, аноксией, наркотическими веществами, нервнорефлекторными импульсами из области вмешательства. Терапия заключается в применении сердечных средств (камфора, кофеин, кордиамин), болеутоляющих (омнопон, промедол), внутривенном введении 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 1 мл эфедрина или коргликона.

В первые трое суток после операции, особенно после тяжелых травматических операций на органах грудной и брюшной полости, может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность. Эффективным мероприятием в борьбе с ней является внутриартериальное переливание крови дробными порциями по 50-70-100 мл с норадреналином (1 мл на 250 мл крови). Благоприятные результаты дает также введение в вену 5% раствора глюкозы с норадреналином. Наряду с этим вводят сердечные средства, согревают больного, применяют оксигенотерапию.

Грозным осложнением послеоперационного периода являются тромбоз и эмболии легочной артерии (см. Легочный ствол). Возникновение тромбозов связано с нарушениями свертывающей системы крови, причем первично тромбы обычно формируются в глубоких венах голени. Предрасполагают к образованию тромбов длительный стаз, ослабление сердечной деятельности, возрастные изменения, а также воспалительные процессы. Профилактика тромбоэмболических осложнений заключается в разрешении больному ранних движений после операции и контроле за состоянием свертывающей системы крови, особенно у больных пожилого возраста. При повышенной свертываемости крови (по данным коагулограммы) назначают антикоагулянты под контролем систематического определения протромбинового показателя.

После чревосечений может произойти расхождение брюшной раны , сопровождающееся эвентрацией (выпадением) внутренностей. Это осложнение наблюдают между 6-м и 12-м днем после операции главным образом у истощенных больных с развившимся в послеоперационном периоде метеоризмом или сильным кашлем. При эвентрации необходима немедленная операция - вправление выпавших органов и зашивание раны толстым шелком. Узловые швы проводят через все слои брюшной стенки (кроме брюшины) на расстоянии не менее 1,5-2 см от краев раны.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта . При икоте опорожняют желудок тонким зондом, дают пить 0,25% раствор новокаина, делают инъекцию атропина под кожу. Упорная, мучительная икота может вынудить к применению двусторонней новокаиновой блокады диафрагмального нерва на шее, что обычно дает хороший эффект. Однако упорная икота может быть единственным признаком ограниченного перитонита с локализацией выпота под диафрагмой. При срыгиваниях и рвоте в первую очередь выявляют причину, вызывающую эти явления. При наличии перитонита необходимо прежде всего принять меры для борьбы с его источником. Рвота может поддерживаться застоем содержимого в желудке и наличием у больного метеоризма вследствие динамической непроходимости (послеоперационного пареза) кишечника. Метеоризм возникает обычно к концу вторых суток после операции на органах брюшной полости: больные жалуются на боли в животе, чувство распирания, затруднение глубокого дыхания. При исследовании отмечают вздутие живота, высокое стояние диафрагмы. Для отхождения газов из кишечника назначают свечи с белладонной, в прямую кишку вводят на некоторое время газоотводную трубку на глубину 15-20 см, при отсутствии эффекта - гипертоническая или сифонная клизма. Наиболее эффективным средством борьбы с послеоперационной динамической непроходимостью желудочно-кишечного тракта служит длительное отсасывание содержимого желудка (см. Отсасывание длительное).

Редким, но тяжелым осложнением в послеоперационном периоде бывает острое расширение желудка, также требующее постоянного дренирования его тонким зондом и одновременно общеукрепляющих мер (см. Желудок). Другим тяжелым заболеванием, иногда встречающимся в послеоперационном периоде и протекающим с клинической картиной паралитической непроходимости, является острый стафилококковый энтерит. У ослабленных, обезвоженных больных в ближайшие дни после операции может развиться паротит (см.). Если паротит становится гнойным, производят разрез железы, учитывая расположение ветвей лицевого нерва.

У больных с патологическими изменениями печени в послеоперационном периоде может развиться печеночная недостаточность, выражающаяся в снижении антитоксической функции печени и накоплении в крови азотистых шлаков. Один из первоначальных признаков скрытой недостаточности печени - повышение уровня билирубина в крови. При явной недостаточности возникают иктеричность склер, адинамия, увеличение печени. Относительное нарушение антитоксической функции печени наблюдается в ближайшие дни у большинства больных, перенесших тяжелые вмешательства. При признаках печеночной недостаточности назначают углеводную диету с исключением жира, ежедневно внутривенно вводят по 20 мл 40% раствора глюкозы с одновременными подкожными инъекциями 10-20 ЕД инсулина. Внутрь назначают минеральные воды ( , № 17). Дают атропин, кальций, бром, сердечные средства.

Разнообразны нарушения обменных процессов в послеоперационном периоде. При упорных рвотах и поносах, кишечных свищах возникает дегидратация вследствие потери больших количеств жидкости, кишечного содержимого, желчи и пр. Вместе с жидким содержимым теряются и электролиты. Нарушение нормального водно-солевого обмена, особенно после тяжелых операций, ведет к сердечной и печеночной недостаточности, снижению фильтрационной функции почечных клубочков и уменьшению диуреза. При возникновении острой почечной недостаточности снижается и прекращается отделение мочи, артериальное давление падает до 40-50 мм рт. ст.

При нарушениях водно-солевого обмена применяют капельное введение жидкостей, электролитов (Na и К), оксигенотерапию; для улучшения функции почек производят паранефральную блокаду. Показателем улучшения функции почек является суточное выделение мочи в количестве до 1500 мл с удельным весом около 1015.

При истощении, нагноениях, интоксикациях после операций на желудочно-кишечном тракте может возникнуть нарушение белкового баланса - гипопротеинемия . В комплексе с клиническими данными определение белков (общий белок, альбумины, глобулины) имеет при этом важное практическое значение, являясь также одним из функциональных методов оценки состояния печени, где синтезируются альбумины и часть глобулинов. Для нормализации нарушенного белкового обмена (для увеличения количества альбуминов за счет снижения глобулинов) применяют парэнтеральное введение белковых гидролизатов, сыворотки, сухой плазмы, переливают кровь, стимулируют функции печени медикаментозными средствами.

Послеоперационный ацидоз характеризуется главным образом уменьшением щелочного резерва крови и в меньшей степени увеличением аммиака в моче, накоплением ацетоновых тел в моче и повышением концентрации водородных ионов крови и мочи. Степень выраженности послеоперационного ацидоза зависит от нарушения углеводного обмена после операции - гипергликемии. Осложнение чаще развивается у женщин. Основной причиной послеоперационной гипергликемии считают ослабление окислительных способностей тканей, меньшую роль играет дисфункция печени. Умеренный послеоперационный ацидоз не дает видимых клинических проявлений. При выраженном ацидозе отмечают слабость, головную боль, потерю аппетита, тошноту, рвоту, нарушения водносолевого баланса. В наиболее тяжелых случаях появляются сонливость, дыхательные расстройства («большое дыхание» Куссмауля), кома со смертельным исходом. Случаи этого рода весьма редки. При некомпенсированном послеоперационном средней тяжести и тяжелом ацидозе с успехом применяют терапию инсулином с глюкозой.

После обширных вмешательств, особенно после сложных операций на органах грудной и брюшной полости, нередко развивается состояние гипоксии (кислородное голодание тканей). Клинически гипоксия характеризуется цианозом слизистых оболочек, кончиков пальцев, нарушением сердечной деятельности, ухудшением общего самочувствия. Для борьбы с гипоксией используют оксигенотерапию в сочетании с глюкозо-инсулиновой терапией.

Тяжелым послеоперационным осложнением является гипертермический синдром , развивающийся в ближайшие часы после операции в результате диспропорции в теплообразовании и теплоотдаче. У больных возникают цианоз, одышка, судороги, артериальное давление падает, температура повышается до 40° и даже 41-42°. Этиологию этого состояния связывают с наступающим отеком мозга. В качестве лечебных мероприятий применяют внутривенное введение значительных количеств гипертонического раствора глюкозы, умеренную гипотермию.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности.

Различают три фазы послеоперационного периода:

1) ранняя — 3-5 сут после операции;

2) поздняя — до 2-3 недель после операции;

3) отдаленная — до полного восстановления трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах; восстановление трудоспособности больного.

Подготовка палаты и постели для пациента после операции .

После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии , аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анестезией , больного помещают в общую палату хирургического отделения.

Медсестра должна заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному пациенту необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к пациенту со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под пациента кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати пациента должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка пациента из операционной.

После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану пациента перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Нельзя в это период оставлять пациента без присмотра !

Положение больного на кровати .

Медсестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна знать, в каком положении нужно уложить больного.

В зависимости от характера операции оно может быть различным:

Положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути;

Положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

Полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

Положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге, мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

Положение с приподнятым головным концом (положение Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

Положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера или Брауна.
Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на местные (со стороны раны) и общие:

Проблема пациента	Реализация сестринского ухода
Общие
1. Риск аспирации рвотными массами	Пациента, доставленного из операционной, укладывают на спину или на бок на кровать без подушки или низким изголовьем, укрывают одеялом, готовят оснащения для оказания помощи при рвоте
2. Риск развития психозов	Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице врач назначает снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
3. Риск развития застойных явлений в легких	В первые сутки после операции пациент должен делать каждые 30-40 мин 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3 сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только позволит состояние пациента, переходят к упражнением в положении лежа, сидя, стоя. Это важно для профилактики пневмонии , как и раннее вставание с кровати, придание положения полусидя. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.
4. Задержка мочеиспускания	При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, затем проведение катетеризации мягким катетером. Невозможность самостоятельно помочиться может быть с вязана со спазмом сфинктера, парезом мочевого пузыря после операций на органах таза, чувством неловкости в положении лежа.
5. Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ	После операций на органах брюшной полости может развиться паралитическая кишечная непроходимость. Необходимо ввести газоотводную трубку, по назначению врача ввести ректальны свечи со слабым слабительным эффектом, провести микроклизму с гипертоническим раствором, или ввести внутримышечно прозернин: взрослые - 0.5-1-2 мг (0.5 мг - 1 мл 0.05% раствора) 1-2 раза в день, максимальная разовая доза - 2 мг, суточная - 6 мг; дети (только в условиях стационара) - 0.05 мг (0.1 мл 0.05% раствора) на 1 год жизни в день, но не более 3.75 мг (0.75 мл 0.05% раствора) на 1 инъекцию. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).
6. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.	При оперативном вмешательстве на желудке и 12-перстной кишке, кишечнике, пациенту нельзя пить и есть в первые сутки, на вторые сутки,на вторые если нет рвоты, дают 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельным в/в вливанием растворов натрия хлорида, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивается количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операции на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированною гастростому. Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым, в первые сутки питание парентеральное. После грыжесечения, аппенндэктомии и т.п. на вторые сутки можно давать слабый мясной бульон, жидкий кисель. Сладкий чай, соки, на 3 день бульон можно заменить супом -пюре из риса, овсянки, дают яйцо сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари: на 4 день добавляют отварное молотое мясо, паровые котлеты, отварную рыбу, протертые каши. После операции по поводу геморроя пациента кормя до 5 дня только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные продукты. Если операция проводилась в области головы, конечностей, грудной клетке, шее - то ограничение в еде требуются только в день операции.
7. Риск развития шоковых состояний	В раннем послеоперационном периоде медсестра должна контролировать артериальное давление, ЧСС, ЧД, состоянием повязки, о всех изменениях сообщать врачу и фиксировать показатели в истории болезни.
8. Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности	При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
Местные
9. Боль в области оперативного доступа	При сильных болях показаны инъекции ненаркотических анальгетиков , которые проводят только по назначению врача.
10. Риска развития спаек	Проявляются сильными послеоперационными болями. В качестве профилактики пациенту рекомендуется раннее вставание, активный послеоперационный режим. В некоторых случая требуется повторная операция.
11. Риск развития пролежней	Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.
12. Риск развития послеоперационных кровотечений	После операции на руну могут положить пузырь со льдом для предупреждения образования гематомы. При обильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу. Если операция проводилась на крупных сосудах, то послеоперационные кровотечения могут быть обильными. Необходимо наложить давящую повязку прижать сосуд, или наложить жгут Внутренне кровотечение может возникнуть из-за соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности клипс, при нарушении свертываемости крови. Пациент бледен, покрыт холодным липким потом, падает артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным, появляется жажда, одышка. Срочно вызвать дежурного врача. Причиной кровотечения может быть расхождение краев раны. В этом случае нужна повторная операция, тампонада, повторное лигирование сосуда, применение гемостатических препаратов. Гематома рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства
13. Образование инфильтрата	Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла (физиотерапии), спиртовых компрессов, антибиотикотерапии.
14. Риск развития эвентрации	Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии , анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. Вызвать врача.
15. Риск развития лигатурного свища	Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает
16. Риск развития серомы	Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета, чувство тяжести в области раны, недомоганием, иногда бывает озноб.
17. Риск развития тромбозов	Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы
18. Риск инфицирования раны	Нагноение послеоперационной раны проявляется увеличением отека, гиперемией кожи, болезненностью, выделением гноя из-под швом, повышением температуры. Необходимо снять швы, решить вопрос о полноценном дренировании, разведении краев раны для отхождения гноя. Медсестра должна следить за состояние послеоперационной раны, соблюдении асептики и антисептики при проведении перевязок

Медсестра должна постоянно наблюдать за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме пациента после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме пациента, которые характеризуются как послеоперационное состояние.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 - 5-м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.

Уход за пациентом.

После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.

В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается только врачом..

Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется суточный диурез. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно.

Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

Медсестра следит за соблюдением пациентом диеты и двигательного режима, по назначению врача осуществляет медикаментозную терапию, следит за состоянием послеоперационной раны, обеспечивает проведение ежедневных перевязок, смены дренажей, дренажных систем, контролирует проведение влажной уборки и кварцевание палат.

Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.

Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются внутрикожные (косметические) швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ВВЕДЕНИЕ

Фундамент успеха хирургического лечения закладывается на этапе предоперационной подготовки, когда больной готовится к предстоящей операционной травме и во время выполнения оперативного вмешательства. Если больной оказался не готовым к хирургической агрессии, если во время операции допущены ошибки, возникли и не устранены осложнения, то рассчитывать на благоприятный исход в большинстве случаев не приходится. Однако даже при блестяще выполненном оперативном вмешательстве лечение не заканчивается. Больной нуждается во всестороннем внимании, уходе и проведении лечения, направленного на коррекцию нарушенных функций. Невнимательность, неадекватное лечение, несвоевременная диагностика возникающих осложнений может перечеркнуть все затраченные усилия. Поэтому лечение больного в послеоперационном периоде важный этап лечения хирургических больных.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период-это время от окончания оперативного вмешательства до момента, когда определился исход хирургического лечения. Возможно три варианта исхода - выздоровление больного с восстановлением трудоспособности, выздоровление с приобретением инвалидности и смерть. Таким образом, результаты хирургического лечения могут быть благоприятными и неблагоприятными. К сожалению, при некоторых заболеваниях ради спасения жизни человека хирурги должны удалять жизненно важные органы или части тела. Больной в результате лечения выздоравливает, но он не может в полном объеме осуществлять трудовую деятельность. В таких случаях дается группа инвалидности.

Послеоперационный период делится на:

· Ранний-от момента окончания операции до 3-5 суток.

· Поздний-от 4-6 суток до выписки из стационара.

· Отдаленный-от момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности или получения группы инвалидности.

Значение и основные задачи послеоперационного периода.

Значение послеоперационного периода велико. В это время, во-первых, проявляются все упущения предоперационного периода и дефекты оперативного вмешательства, во-вторых, качество лечения и ухода предопределяет скорость выздоровления больного.

Основными задачами послеоперационного периода являются:

1. поддержание защитных и компенсаторных реакций организма;

2. коррекция функциональных нарушений, обусловленных патологическим процессом и операционной травмой.

3. стимуляция регенерации тканей;

4. профилактика развития и своевременная диагностика послеоперационных осложнений. Длительность послеоперационного периода в каждом случае различна и зависит от исходного состояния больного, характера заболевания, объема оперативного вмешательства.

Различают неосложненный и осложненный послеоперационный период.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

послеоперационный осложнение патологический травма

В предыдущей лекции указывалось, что само оперативное вмешательство вызывает развитие «операционного стресса», различные функциональные, биохимические, иммунологические и другие сдвиги. По сути, в раннем послеоперационном периоде формируется особое патологическое состояние, которое известный французский хирург Рене Лериш называл "послеоперационной болезнью". Позднее многие хирурги уделили огромное внимание изучению этого состояния и разработке методов борьбы с этой "болезнью".

Разумеется, ни одного человека в послеоперационном периоде нельзя назвать здоровым, так как в организме происходят процессы не характерные для нормы. В тоже время при гладком течении "готовность" организма больного к изменениям, характерным для оперативного вмешательства, позволяет быстро ликвидировать их и восстановить нормальную функцию, поэтому называть это состояние болезнью не совсем верно. Более оправданно говорить о послеоперационной болезни в случаях, когда защитные реакции слабо выражены и развиваются различные осложнения. В связи с этим при неосложненном течении лучше говорить о послеоперационном состоянии.

Фазы послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде выделяют три фазы:

· катаболическая фаза;

· фаза обратного развития;

· анаболическая фаза.

Катаболическая фаза длится в среднем 3-7 дней. Выраженность и продолжительность её зависит от степени функциональных нарушений, обусловленных основной и сопутствующей патологией, травматичности оперативного вмешательства. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, обеспечивающей повышение резистентности организма путем ускорения энергетических и пластических процессов. Для этой фазы характерно повышение энергозатрат в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, усилением работы печени и почек. Источником энергии служат тканевые катоболические процессы. Мобилизуются углеводные и жировые резервы, а при их недостаточности используются структурные белки.

Для этой фазы характерны определенные нейроэндокринные реакции. Активизируется симпатико-адреналовая система, гипоталамус и гипофиз, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона, АКТГ. Происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина.

Нейрогуморальные сдвиги вызывают изменение сосудистого тонуса, развивается спазм сосудов. Соответственно нарушается микроциркуляция в тканях, что приводит к нарушениям тканевого дыхания и гипоксии, развивается метаболический ацидоз. В свою очередь это усугубляет нарушения микроциркуляции. Нарушается водно-электролитный баланс, жидкость переходит из сосудов в межтканевые пространства, отмечается сгущение крови и стаз. Вследствие тканевой гипоксии нарушаются окислительно-восстановительные реакции, анаэробный гликолиз преобладает над аэробным. В крови на фоне снижения инсулина увеличивается содержание глюкозы.

В катаболическую фазу отмечается повышение распада белка, при этом теряются не только белки соединительной ткани и мышц, но и ферментные белки. Потери белка при обширных операциях могут составить30-40 грамм в сутки. Быстрее распадаются белки печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее поперечно-полосатой мускулатуры. Потери белка увеличивается при кровопотере, гнойных осложнениях. Если у больного отмечалась гипопротеинемия, то потери белка в послеоперационном периоде довольно опасны.

Изменения, характерные для катаболической фазы, усугубляются в случае развития осложнений.

Фаза обратного развития. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит постепенно через фазу обратного развития. Она начинается на 3-7 сутки и длится 3-5 дней. Для неё характерно снижение катаболических и повышение анаболических процессов. В организме происходят следующие процессы. Отмечаются сдвиги в нейроэндокринной системе. Снижается активность симпатико-адреналовой и начинает преобладать влияние парасимпатической системы. Повышается уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов. Восстанавливается водно-электролитный баланс. Происходит накопление калия, принимающего участие в синтезе белков и гликогена.

В эту фазу продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы). Одновременно начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров. Постепено это приводит к нормализации белкового обмена, азотистый баланс становится положительным. Анаболические процессы постепенно начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза длится 2-5 недель, её продолжительность зависит от исходного состояния больного, тяжести операции, выраженности и продолжительности катаболической фазы.

Для анаболической фазы характерно восстановление изменений, произошедших в катаболической фазе.

Активизируется парасимпатическая система и повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Последние стимулируют синтез белков Соматотропный гормон активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку, а андрогены усиливают синтез белков в печени, почках, миокарде. Отмечается также усиленный синтез жиров и гликогена, израсходованных во время оперативного вмешательства и в катаболической фазе. Восстановление запасов гликогена происходит благодаря антиинсулиновому действию соматотропного гормона. Увеличение белка ускоряет репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

Анаболическая фаза завершается полным восстановлением организма.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Любое оперативное вмешательство вызывает в организме больных однотипные патофизиологические сдвиги, имеющие свои клинические проявления. Выраженность и характер этих проявлений зависит от травматичности оперативного вмешательства и защитных реакций организма.

Выше указывалось, что выделяют ранний, поздний и отдаленный послеоперационный периоды. Ранний период соответствует катаболической фазе, поздний - фазе обратного развития и анаболической фазе.

Разумеется, клинически резкого перехода от одной фазы к другой выявить не удается. Кроме того, некоторые изменения вообще могут не укладываться в приведенную схему. Остановимся на наиболее типичных проявлениях.

Ранний период Для катаболической фазы характерны следующие изменения.

Сердечно-сосудистая система. В первое время отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса (20-30%), умеренное повышение артериального и умеренное снижение центрального венозного давления.

Дыхательная система. Первоначально дыхание учащается при уменьшении его глубины (поверхностное). Снижается на 30-50% жизненная емкость легких, что уменьшает вентиляцию. Нарушения в дыхательной системе могут усугубляться болевым синдромом и нарушением дренажной функции бронхов. При операциях на органах брюшной полости неблагоприятное влияние оказывает высокое стояние куполов диафрагмы, парез кишечника.

Нервная система. Состояние нервной системы в первые сутки во многом определяется остаточным действием наркоза. Больные обычно заторможены, сонливы, безучастны к окружающему, спокойны. По мере уменьшения действия препаратов, использованных при анестезии, усиливается болевой синдром. Может возникать беспокойство, возбуждение или наоборот угнетенное состояние. Больные иногда становятся капризными. Особенно выражены психоэмоциональные реакции у больных старческого возраста. Более выраженные изменения могут наступить при развитии осложнений.

Желудочно-кишечный тракт. Нарушения желудочно-кишечного тракта возникают при операциях на органах брюшной полости. Отмечается сухость языка. Это является проявлением потери жидкости и нарушения водно-электролитного баланса. На языке виден серый налет. Тошнота и рвота в первые сутки в основном обусловлена действием наркотических препаратов. Отмечается парез кишечника. Нормальная перистальтика восстанавливается на 3-4 сутки. В течение этого времени в желудке может быть застой. Клинически он проявляется тяжестью в эпигастрии, изжогой, тошнотой, икотой, рвотой. При восстановлении перистальтики застой ликвидируется. Перистальтика восстанавливается постепенно. Сначала могут прослушиваться отдельные перистальтические шумы, затем она проявляется периодически. Характерным признаком восстановление перистальтики является восстановление отхождения газов. Нарушения функции печени проявляется диспротеинемией, увеличением содержания мочевины.

Мочевыводящая система. В первые дни может отмечаться уменьшение диуреза. Это обусловлено водно-электролитными нарушениями и увеличением содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Нарушение углеводного обмена. В крови отмечается гипергликемия, уровень сахара может повышаться на 36, 5-80% по сравнению с первоначальным, дооперационным уровнем. Гипергликемия обычно держится 3-4 дня, и количество сахара в крови постепенно самостоятельно нормализуется. Нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии, это явление В. А. Опель называл "малым, хирургическим диабетом".

Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. В первые дни наблюдается гиповолемия, что проявляется жаждой, сухостью слизистых и кожи, снижением центрального венозного давления, уменьшением объема мочи, увеличением её удельного веса. В крови уменьшается количество хлоридов. Снижение их уровня в крови на 10-30% клинически не проявляется. Может отмечаться гиперкалиемия. В первые дни могут возникать нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), в крови отмечается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. Развитие ацидоза не является серьезным осложнением.

Температура. В первые дни у больных регистрируется температура 37-38 С. Иногда могут быть подъемы до более высоких цифр.

В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, анемия и гиперкоагуляция. Характерно увеличение нейтрофилов, преимущественно сегментоядерных, увеличивается СОЭ.

Рана. Клинические признаки соответствуют фазе воспаления. Больные отмечают умеренную боль. Края раны умеренно отечны, могут быть несколько гиперемированы. Болевой синдром исчезает к 3-4 суткам. Поздний период может захватывать конечный период фазы обратного развития и начальный анаболической. Признаками перехода катоболической фазы в фазу обратного развития является исчезновение болевого синдрома. В этот период больные становятся активными, ухаживают за собой. Нормализуется температура. Кожные покровы приобретают обычную окраску и эластичность. Нормализуется пульс, артериальное и центральное венозное давление. Восстанавливается дыхание, частота и глубина его соответствуют нормальным показателям. Нормализуется функция желудочно-кишечного тракта, у больных появляется аппетит. Восстанавливается диурез и биохимические показатели, характеризующие функцию печени. Со стороны раны исчезают признаки воспаления. При пальпации она практически безболезненна, края не отечны и не гиперемированы. Постепенно самочувствие больного улучшается. Нормализуются показатели крови - исчезает лейкоцитоз, уменьшается СОЭ.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Конкретными задачами ведения больных в неосложненном периоде являются тщательное наблюдение за функциональными изменениями в организме после оперативного вмешательства их коррекция, профилактика, своевременная диагностика и лечение возможных осложнений. Следует сразу подчеркнуть, что послеоперационные осложнения могут быть обусловлены дефектами ведения больных в послеоперационном периоде. Их можно избежать. Для этого в послеоперационном периоде необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволят больному легче справиться с нарушениями, развивающимися после операции. Комплекс проводимых мероприятий включает уход, наблюдение и лечение.

Больные после оперативного вмешательства поступают в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Вопрос о месте нахождения больного решается в зависимости от травматичности операции, вида обезболивания, характера течения наркоза и оперативного вмешательства. Больные после малотравматичных и легкотравматичных операций обычно находятся в хирургическом отделении. При среднетравматичных и травматичных операциях всегда возникает необходимость проведения интенсивной терапии, поэтому больных помещают в реанимационное отделение.

Транспортировка из операционной в палату производится в лежачем положении на каталке. Она должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного.

В первые часы (дни) после операции положение больного должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства (обычное положение лежа, положение Фовлера, положение с поднятым головным концом кровати и. т. д.). Кровать должна быть оборудована приспособлениями, облегчающими больному движения (шины, трапеции, вожжи, столики). Следует как можно раньше активизировать больного. В первые дни надо заставлять больного производить активные движения, объем которых должен соответствовать характеру оперативного вмешательства. Лучше привлечь инструкторов ЛФК. Для всех видов оперативных вмешательств имеются специальные комплексы гимнастики. Как можно раньше пациентов необходимо заставлять ходить. Активный метод ведения больных способствует более быстрому восстановлению функций практически всех систем и избежать развития некоторых осложнений.

Вопросы ухода рассматривались в курсе «Уход за хирургическими больными». Следует только обратить внимание, что проведение гигиенических мероприятий имеет важное значение для профилактики ряда осложнений. Необходимо производить своевременную смену загрязненного нательного и постельного белья, обработку кожи, слизистых покровов.

Наблюдение в послеоперационном периоде. Наблюдение за больными в первые часы после операции.

В первые часы после операции необходимо осуществлять особо тщательное наблюдение за больными. В этот период могут развиться серьёзные осложнения с расстройством функций жизненно важных органов, проявиться осложнения анестезии.

Проводят клиническое и мониторное наблюдение. В первые часы после операции следят за восстановлением сознания, постоянно регистрируют частоту и ритм пульса, артериальное давление, частоту дыхания. При необходимости выполняют ЭКГ или осуществляют постоянный мониторный контроль. Измеряют ЦВД. Особенно следят, чтобы не возникла обструкция дыхательных путей за счет рвоты или регургитации. Из лабораторных методов применяют определение уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, кислотно-основного состояния.

В дальнейшем проводят многократные обследования пациентов, чтобы иметь возможность оценить состояние его в динамике.

Нервно-психическое состояние. Оценивают сознание и поведение больного. Возможно появление возбуждения, угнетения, галлюцинаций, бреда.

Состояние кожи и слизистых. Следят за цветом кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность), оценивают её тургор, выявляют локальную отечность.

Состояние сердечно-сосудистой системы. Определяют частоту пульса, наполнение, ритм, измеряют уровень артериального, а при необходимости центрального венозного давления. Оценивают характер тонов сердца, наличие шумов.

Состояние органов дыхания. Оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят аускультацию и перкуссию легких.

Состояние органов пищеварения. Оценивают состояние языка (сухость, наличие и цвет налетов). При обследовании живота определяют имеется ли вздутие, участвует ли передняя брюшная стенка в акте дыхания. Пальпаторно оценивают напряжение брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Аскультативно определяют наличие перистальтических шумов. Выясняют, отходят ли газы, был ли стул.

Мочевыделительная система. Определяют суточный диурез, скорость мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасовой диурез. Выясняют нет ли расстройств мочеиспускания.

Температура тела. Дважды в сутки проводят измерение температуры.

Наблюдение за раной. Первую перевязку осуществляют на следующие сутки. Оценивают цвет кожных покровов вокруг раны, отечность, степень болезненности. При наличии дренажей, установленных в ране или полостях, измеряют объем отделяемого и оценивают его характер (серозное, геморрагическое, гнойное).

Лабораторные исследования. Больным выполняют общий, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определяют показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови.

Обследование больного необходимо проводить многократно. Данные осмотра и специальных исследований вносятся в историю болезни, а в случае лечения больного в реанимационном отделении в специальную карту. Особое внимание следует уделить больным пожилого и старческого возраста. Организм людей этой возрастной группы, требует для восстановления нарушенных функций органов значительно больших усилий и более длительного периода времени, у них наиболее часто встречаются осложнения.

На основании клинического, инструментального и лабораторного исследований делается заключение о характере течения послеоперационного периода, корригируется лечение.

ЛЕЧЕНИЕ В НЕОСЛОЖНЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

При легкотравматичных оперативных вмешательствах, прошедших без интраоперационных осложнений и при адекватной анестезии, организм способен благодаря компенсаторным реакциям преодолеть последствия однократной травмы самостоятельно. Больные, перенесшие среднетравматичные и травматичные операции, нуждаются в интенсивном послеоперационном лечении. Иначе компенсаторные механизмы становятся сразу несостоятельными или изменяются настолько, что приобретают патологический характер. Всегда следует помнить, что окончание оперативного вмешательства не означает излечение больного от основного хирургического заболевания и в послеоперационном периоде необходимо проводить лечение патологических нарушений, вызванных болезнью. Для эффективной профилактики ряда осложнений необходимо проводить специальное лечение.

Таким образом, лечение в послеоперационном периоде включает:

1. коррекцию функциональных нарушений обусловленных оперативным вмешательством;

2. коррекцию нарушений обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями;

3. профилактику развития послеоперационных осложнений.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде должна предусматривать:

1. нормализацию нервно-психической деятельности;

2. нормализацию дыхания;

3. нормализацию гемодинамики и микроциркуляции;

4. нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;

5. проведение дезинтоксикации;

6. коррекцию свертывающей системы крови;

7. нормализацию функционирования выделительной системы;

8. обеспечение сбалансированного питания;

9. восстановление функций органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство.

3. Нормализация нервно-психической деятельности.

Важным диагностическим критерием течения послеоперационного периода является состояние сознания. В ближайшие часы после оперативных вмешательств выполненных под общей анестезией следят за восстановлением сознания пациента. Может наблюдаться замедление постнаркозного пробуждения, обусловленное тремя причинами:

· Передозировкой анестетика;

· Повышенной чувствительностью участков головного мозга к действию анестетика;

· Замедленными метаболизацией и выведением анестезирующего вещества из организма.

В случаях замедления постнаркозного пробуждения нет необходимости предпринимать меры по форсированию этого процесса. При тяжелом исходном состоянии больного, очень травматичной операции целесообразно применять метод продленного послеоперационного сна.

Борьба с болью. Важным элементом нормализации нервно-психической деятельности является борьба с болью. Любой человек боится и пытается избежать боли, поэтому болевые ощущения в послеоперационном периоде могут способствовать нарушению нервно-психической деятельности. Кроме того болевой синдром приводит к нарушению функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и. т. д. В связи с этим вопросы обезболивания стоят на первом месте среди лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Идеальным считается вариант, когда больной не испытывает болей.

Интенсивность болей в послеоперационном периоде зависит от травматичности операции и состояния нервно-психической сферы пациента. Боли появляются после оперативных вмешательств, выполненных под местным обезболиванием обычно через 1-1, 5 часа, под общей анестезией - после восстановления сознания. Традиционно основную роль в купировании болевого синдрома отводят применению фармакологических препаратов. Разумеется, это справедливо. Однако уменьшению болей могут способствовать простые мероприятия. К ним относятся - придание определенного положения больного в постели, ношение различных бандажей. Расслабление мышц и предохранение их от резких болезненных движений позволяет несколько уменьшить болевую реакцию.

Из фармакологических средств применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты. После травматичных оперативных вмешательств наркотические анальгетики (промедол, морфин и др.) назначают в течение 2-3 суток. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин и др.) используют после малотравматичных операций в течение 2-3 суток или переходят к их применению на 3-4 сутки после травматичных операций, отменяя наркотические анальгетики. Седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) применяют для повышения порога болевой чувствительности. В некоторых случаях применения таких наркотических анальгетиков, как морфин, промедол оказывается недостаточным, кроме того, они обладают неблагоприятным действием, угнетают дыхательный центр и способствуют возникновению осложнений со стороны органов дыхания. В таких случаях применяют наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, дипидолор). Для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде, особенно после больших травматичных операций следует использовать продленную перидуральную анестезию.

Нормализация дыхания. Нормальный газообмен в легких является одним из основных условий обеспечения жизнедеятельности. Поэтому нормализация дыхания является важным элементом лечения в послеоперационном периоде. Для коррекции дыхательных расстройств в послеоперационном периоде проводится патогенетическая и заместительная терапия. Первая подразумевает мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и улучшению легочного кровотока. Вторая-обеспечение достаточного поступления кислорода.

Патогенетическая терапия.

1. Купирование болевого синдрома. Боли в послеоперационном периоде приводят к уменьшению экскурсии грудной клетки, поэтому для нормализации дыхания необходимо добиться адекватного обезболивания. Методы борьбы с болью изложены выше. Следует обратить внимание только на то, что больным пожилого возраста не следует назначать производные морфина, так как они угнетают дыхательный центр.

2. Купирование бронхоспазма, удаление мокроты. Для этого больным назначают ингаляции с лекарственными травами (ромашка, шалфей, лист эвкалипта). При необходимости, особенно в первые часы, после длительных оперативных вмешательств проводят санацию дыхательных путей с использованием отсоса.

3. Повышение воздушности респираторной зоны. Больным назначают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, надувание резиновых шаров.

Заместительная терапия.

1. Вспомогательная искусственная вентиляция. Применяется после длительных, травматичных оперативных вмешательств, выполненных под интубационным наркозом. Больного в таких случаях не переводят на спонтанное дыхание, а в течение нескольких часов проводят продленную искусственную вентиляцию легких.

2. Оксигенотерапия. Больному проводят ингаляции увлажненным кислородом, для этого применяют специальные катетеры, вводимые в носовые ходы.

Нормализация гемодинамики. Сердечно-сосудистая система обладает очень мощными компенсаторными возможностями. Однако они не безграничны. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, интоксикация, операционная кровопотеря, развивающиеся метаболические нарушения и изменения водно-электролитного и кислотно-основного состояний вызывают патологические процессы в миокарде, приводят к нарушению гемодинамики и микроциркуляции. Поэтому основным видом профилактики и коррекции нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы является своевременное профилактическое восполнение и поддержание объема циркулирующей крови. Для этого проводят инфузионную терапию, включающую кристаллоидные растворы, волемически и реологически активные плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и. т. д.), а при кровопотере эритроцитную массу. Инфузионную терапию проводят под контролем показателей гемодинамики.

Если больной в дооперационном периоде имел какою-либо патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, то проводят соответствующее лечение, включающее кардиотоники, гипотензивные препараты и. т. д.

Нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Степень нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния зависят в первую очередь от характера нарушения их в предоперационном периоде и тяжести оперативного вмешательства. При малотравматичных операциях развивающиеся изменения организм способен компенсировать сам. После травматичных операций возникает необходимость проводить их коррекцию.

Лечение сдвигов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния проводится под контролем содержания основных ионов (К, Na, Ca), потерь жидкости, функции почек. Больным проводится инфузионная терапия, включающая кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы. Объем инфузии определяется с учетом суточной потребности организма и потерь жидкости.

Для коррекции уровня основных ионов внутривенно вводятся ионные растворы. При неосложненном периоде больной должен получать не менее 3 г калия. В случаях гипокалиемии доза увеличивается. Недостаток ионов натрия возмещается введением растворов NaCl. Для коррекции метаболического ацидоза вводят растворы гидрокарбоната натрия. Критерием адекватности проводимого лечения является достаточный диурез.

Проведение дезинтоксикации. Степень интоксикации в послеоперационном периоде зависит от характера патологического процесса и травматичности оперативного вмешательства. С целью проведения дезинтоксикации применяют трансфузионно-инфузионную терапию, а по показаниям метод форсированного диуреза и методы экстракорпоральной детоксикации.

Коррекция свертывающей системы крови. Наблюдаемая в послеоперационном периоде, может стать причиной развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому больным проводят мероприятия по коррекции свертывающей системы крови. Они включают инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови и создание гемоделюции. Целесообразно назначать прямые антикоагулянты (гепарин) в профилактических дозах (до 5 тыс. ЕД через 6-8 часов).

Нормализация функционирования выделительной системы . Невозможно добиться в послеоперационном периоде коррекции многих вышеуказанных функций без обеспечения нормального функционирования выделительной системы. Обязательным элементом ведения больных является контроль за диурезом, а в случае развития нарушений их лечение. Лечебные мероприятия включают при необходимости стимуляцию мочеотделения (назначение диуретиков), а при расстройствах мочеиспускания обеспечение свободного её выведения.

Обеспечение сбалансированного питания. Больным в послеоперационном периоде для обеспечения жизнедеятельности организма требуется поступление энергетических и пластических материалов. Обычно не возникает проблем с обеспечением питания, если больной может принимать пищу сам. После операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, в следствии развития нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нормальный прием пищи не возможен. Больные в течение нескольких суток должны получать парентеральное питание. С этой целью больным проводят трансфузионно-инфузионную терапию, включающую растворы углеводов, белковые препараты и жировые эмульсии. Парентеральное питание должно быть сбалансированным, обеспечивать энергетические потребности организма и поступление достаточного количества пластических веществ. К энтеральному питанию переходят после восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. В начале назначают наиболее легко усваемую пищу, затем постепенно расширяют питание по составу и объему. В некоторых случаях приходится применять одновременно парентеральное и энтеральное питание, так как за счет самостоятельного приёма пищи больной не может обеспечить свои потребности.

Принято различать полное, частичное и смешанное парентеральное питание.

Полное - это обеспечение питания только парентеральным введением веществ.

Частичное - это, когда за счет него удовлетворяются какие-то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет недостаточное энтеральное питание.

Восстановление функций органов, на которыхвыполнялось оперативное вмешательство. Обязательным элементом лечения в послеоперационном периоде является проведение мероприятий, направленных на восстановление функции органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Учитывая, что наиболее часто приходится сталкиваться с больными, оперированными на органах брюшной полости, рассмотрим лечебные мероприятия, способствующие восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

При небольших операциях перистальтика кишечника восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. После средне - травматичных и травматичных оперативных вмешательств перистальтика появляется на 2-3 сутки, затем начинают отходить газы. Лечение должно быть направлено на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта. Больным производят аспирацию содержимого желудка, в начальный период восстановления перистальтики для облегчения отхождения газов применяют газоотводные трубки, очистительные клизмы. После восстановления перистальтики больной, начинает принимать пищу самостоятельно. Задача врача в этот период обеспечить правильное питание по частоте приема, составу и консистенции.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений можно ориентироваться на следующие клинические проявления нарушений деятельности органов и систем.

1. Центральная нервная система. Нарушения сознания, заторможенное состояние, бред, галлюцинации, двигательное, речевое возбуждение.

2. Кожа и слизистые покровы, подкожная клетчатка. Появление выраженной бледности, акроцианоза, холодного липкого пота, сухости слизистых, отечности, снижение тургора.

3. Сердечно-сосудистая система. Частота пульса более 120 уд/мин. Ритмичность сердечных сокращений-появление различных аритмий. Артериальное давление- снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также повышение до 200 мм рт. Центральное венозное давление-снижение ниже 50 мм вод. ст. и повышение более 110 мм. вод. ст. Появление отеков на нижних конечностях.

4. Органы дыхания. Число дыханий более 28 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука, тупой или коробочный звук при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления, появление хрипов различного характера. 5. Органы мочевыделения. Уменьшение мочеотделения (менее 10 мл/ч), анурия. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания. 6. Желудочно-кишечный тракт. Выраженное вздутие живота и боли, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, застой содержимого желудка, рвота, икота, отсутствие перистальтических кишечных шумов, неотхождение газов более 3 сут, дегтеобразный стул, примесь крови в кале.

7. Операционная рана. Промокание повязки кровью, гноем, желчью, кишечным содержимым. Боли в ране более 3 суток, гиперемия, отечность краев. Расхождение краев раны с выпадением органов брюшной полости в рану (эвентрация). Выделение по дренажам крови, кишечного содержимого, желчи.

8. Температурная реакция. Сохранение повышенной температуры более3-4 суток.

Появление вышеуказанных признаков должно служить основанием для тщательного обследования, с целью выяснения причины и диагностики развивающихся осложнений.

В случае развития осложнений говорят об осложненом послеоперационном периоде.

Основные факторы, способствующие развитию осложнений:

· влияние операционной травмы;

· влияние анестезии;

· наличие послеоперационной раны;

· вынужденное положение.

Причинами развития осложнений могут быть также функциональные расстройства, вызванные основным патологическим процессом, а также сопутствующие заболевания. Воздействие на организм операционной травмы, анестезии может усугублять имевшиеся до операции расстройства и приводить к обострению хронических заболеваний.

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают в течение первых 48 часов после операции. К поздним осложнениям относят, возникающие через 48 часов после окончания операции. Осложнения также делят по органам и системам, в которых они развиваются.

Различают:

1) осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;

2) осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство;

3) осложнения со стороны операционной раны.

Осложнения со стороны нервно-психической сферы. Среди осложнений со стороны нервно-психической сферы выделяют неврологические и психические расстройства.

Причинами развития неврологических расстройств являются нарушение мозгового кровообращения, сдавление нервных стволов при неправильном длительном положении больного во время оперативного вмешательства, повреждение нервных структур при выполнении регионарной анестезии. Нарушения мозгового кровообращения протекают по типу ишемического инсульта (недостаточность мозгового кровообращения). Клинически проявляются общемозговыми симптомами и появлением очаговой симптоматики (нарушением чувствительности и движения в отдельных участках тела). Неврологические осложнения, развивающиеся при проведении регионарных методов анестезии освещены в соответствующей лекции. Повреждения периферических нервов могут возникать в результате неправильной укладки больного на операционном столе. В результате длительного сдавления нервных стволов или сплетений развиваются невриты, плекситы, которые проявляются нарушениями чувствительности и двигательной активности в иннервируемой зоне. Так при неправильном положении головы и руки происходит сдавление плечевого сплетения между ключицей и 1-м ребром. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения, плекситов, невритов проводится совместно с невропатологами.

Психические расстройства. Данный вид осложнений чаще всего возникает у больных, имеющих различные нарушения психической деятельности в дооперационном периоде (психические заболевания, алкоголизм, наркомания, психоэмоциональные расстройства). Воздействие анестетиков, других лекарственных препаратов, операционная травма, интоксикация приводят к обострению психических нарушений. Их подразделяют на психотические и невротические. У больных могут наблюдаться следующие психотические расстройства-делириозный и депрессивный синдромы. Делириозный синдром проявляется нарушением сознания, потерей ориентации во времени и пространстве, появлением зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательным возбуждением. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, появлением замкнутости, отчужденности, возможны суицидальные попытки. Больные с такими осложнениями нуждаются в организации индивидуального поста и привлечения к лечению психиаторов. Назначаются транквилизаторы, снотворные средства. Однако следует обратить внимание, что появление психических расстройств в послеоперационном периоде может быть признаком выраженной интоксикации организма в результате развития гнойно-септического осложнения. Столкнувшись с возникновением психотического расстройства необходимо исключить развитие осложнения, которое может вызывать интоксикацию.

Невротические расстройства наблюдаются у людей с лабильной психикой. Больные становятся вспыльчивыми, капризными, раздражительными, преувеличивают свои жалобы. Больным в таких ситуациях назначают успокаивающие, проводят общеукрепляющее лечение. В тяжелых случая привлекают психотерапевтов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы В послеоперационном периоде осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть следующими: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, тромбозы и эмболии сосудов, тромбоэмболия легочной артерии. Развитию данных осложнений способствует кровопотеря, нарушения водно-электролитного баланса, гиперкоагуляция, интоксикация, воздействие анестетиков. Особенно велик риск их возникновения у лиц. которые уже до операции имели патологию сердечно-сосудистой системы, поэтому ещё до операции такую категорию больных следует выделять в группу риска и проводить лечение совместно с терапевтами. Клиника большинства перечисленных осложнений рассматривается в курсе терапии.

Остановимся на таком осложнении как тромбоэмболия легочной артерии. Это очень серьезное осложнение, которое может внезапно привести к катострофе-смерти больного. Причиной развития тромбоэмболии является гиперкоагуляция, которая приводит к тромбообразованию в венозном русле. Основным источником опасных тромбов являются сосуды системы нижней полой вены, реже они формируются в правых отделах сердца и в системе верхней полой вены. Механизм развития тромбоэмболии следующий. В результате развития гиперкоагуляции и нарушения кровотока в венах нижних конечностях (длительное нахождение в постели) формируются флотирующие тромбы, которые непрочно фиксируются к венозной стенке. В случае отрыва такого тромба током крови он попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Происходит окклюзия тромбом легочных сосудов и нарушается кровоток в легких, что приводит к нарушению газообмена. Если окклюзируются крупные (долевые, сегментарные артерии) наступает смерть в течение нескольких минут.

Лечение тромбоэмболии является трудной задачей. Иногда просто даже не успевают провести какие-либо лечебные мероприятия, поэтому основным является профилактика. Для этого в послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия. Назначают антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) в профилактической дозе, дезагреганты и другие средства, улучшающие реологические свойства крови, коррегирущие водно-электролитный баланс (c тенденцией к гемоделюции), бинтуют конечности эластичным бинтом, рекомендуют больным постоянно двигать стопами, а при возможности как можно быстрее разрешают ходить. В случае развития венозного тромбоза проводят его лечение, а при диагностике флотирующего тромба больным показана имплантация противоэмболического кава-фильтра в нижнюю полую вену

Осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде могут быть обусловлены нарушением центральной регуляции дыхания, проходимости воздухоносных путей, уменьшением функционирующей поверхности легких. В результате у больного может развиться острая дыхательная недостаточность.

Нарушения центральной регуляции дыхания развиваются в результате угнетения дыхательного центра действием анестетиков и наркотических препаратов, миорелаксантов. Проявляется это гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка) вплоть до остановки дыхания. В таких случаях применяют продленную искусственную вентиляцию легких до восстановления нормальной деятельности дыхательного центра. Можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).

Нарушение проходимости дыхательных путей. В первые часы оно может быть обусловлено рвотой, регургитацией, бронхоспазмом. Поэтому больные не вышедшие из состояния наркотического сна должны находится под тщательным наблюдением медперсонала. В более поздние сроки нарушение проходимости обусловлено развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах, а также обтурацией мокротой или кровью. С целью профилактики этих осложнений больным назначают ингаляции, а при необходимости проводят санацию бронхиального дерева с использованием отсосов и бронхоскопов.

Уменьшение функциональной поверхности легких обусловлено развитием пневмонии, ателектазов, а также нарушением кровообращения в результате тромбоэмболии легочных артерий. Ателектазы (спадение альвеол) развиваются при закрытии просвета бронха мокротой, кровью, сдавлении легкого экссудатом, кровью, воздухом. Для лечения ателектазов применяется бронхоскопия. В случаях сдавления легкого кровью, воздухом, экссудатом, производят пункцию плевральной полости и удаляют воздух или жидкость из неё.

Послеоперационные пневмонии в послеоперационном периоде развиваются в результате длительного вынужденного положения больного во время операции, нарушений вентиляции легких во время наркоза, ограничения экскурсии грудной клетки из-за болей. Определенную роль играют активация микрофлоры и снижение защитных реакций организма.

Инфаркт легкого развивается в результате нарушения кровообращения в легких при тромбоэмболии легочных артерий. Методы профилактики рассмотрены выше.

Наиболее часто осложнения развиваются у лиц, имевших до операции патологию со стороны дыхательной системы. Поэтому профилактику и лечение нарушения дыхания следует начинать в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде эффективными методами профилактики являются, правильное положение больного в постели, адекватное обезболивание, ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, раздувание шаров, ингаляции, профилактическое назначение антибиотиков. Эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Лечение пневмоний, бронхитов проводят по принципам изложенных в курсе терапии.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы К осложнениям со стороны мочевыделительной системы относятся: острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания, нарушение мочеиспускания.

Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения кровообращения (гиповолемия, шок), водно-электролитных нарушений, интокцикации. Нарушение функции почек обусловлено гипоксией паренхимы, ведущей к некрозу эпителия почечных канальцев. Симптомами развивающейся острой почечной недостаточности являются: снижение диуреза вплоть до анурии, нарушение концентрационной способности почек, повышение в крови мочевины, расстройства водно-электролитного баланса. Появляется сухость кожных покровов, языка, выраженная жажда, повышается температура кожи, снижается её тургор, глазные яблоки становятся мягкими, снижается центральное венозное давление, учащается пульс. Для лечения острой почечной недостаточности применяется комплексное консервативное лечение, направленное на устранение факторов, вызвавших её, стимуляцию функции почек, коррекцию метаболических нарушений. В тяжелых случаях приходится применять аппарат «искусственная почка».

Воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) чаще всего обусловлены обострением хронического процесса, в результате активации микрофлоры и снижения защитных реакций организма, способствует этому и развитие задержки мочеиспускания, часто наблюдаемой после операции. Они могут развиваться также в случаях нарушения правил асептики при выполнении катеризация мочевого пузыря. Для лечения назначают антибактериальные препараты.

Задержка мочеиспускания (ишурия) довольно часто встречается после операций. Чаще всего она носит нервно-рефлекторный характер и обусловлена тем, что больной не привык мочиться лежа. Может также возникнуть вследствие реакции на боли в ране и рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса. Клинически задержка мочеиспускания проявляется позывами на мочеиспускание при полном мочевом пузыре. Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Больной жалуется на боли над лобком, перкуторно определяется переполненный мочевой пузырь. В таких ситуациях, если нет противопоказаний, больному можно разрешить помочится сидя или стоя, назначить обезболивающие, спазмолитики, положить на надлобковую область теплую грелку, попытаться стимулировать мочеиспускание шумом текущей воды. В случае неэффективности вышеуказанных мероприятий, производят катетеризацию мочевого пузыря. Если больной не может мочиться сам, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 часов. Иногда, воизбежании многократных катетеризаций, больным на несколько суток оставляют постоянный катетер. Такая необходимость возникает у больных с аденомой предстательной железы.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В послеоперационном периоде могут развиться осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта функционального характера. К ним следует отнести развитие динамической непроходимости (парез кишечника), атонию желудка. Парез кишечника нарушает процессы пищеварения, кроме того, он вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца. В нефункционирующем кишечнике скапливается жидкость, это приводит к её перераспределению в организме, что в свою очередь вызывает водно-электролитные расстройства. Из просвета кишечника всасываются токсичные вещества.

Клинически парез проявляется отрыжкой, срыгиванием, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов.

Для ликвидации этих явлений больным аспирируют содержимое из желудка, ставят газоотводные трубки, выполняют очистительные и гипертонические клизмы. При глубоких парезах проводят химическую или электрическую стимуляцию кишечника, назначают препараты, стимулирующие перистальтику (перинорм, церукал и. т. д.). Следует отметить, что в некоторых случаях приходится предпринимать длительное лечение, чтобы добиться ликвидации пареза кишечника. Поэтому действия хирурга во время операции должно быть направлено на профилактику послеоперационного пареза. Для этого необходимо бережно относится к тканям, избегать инфицирования брюшной полости, осуществлять тщательный гемостаз, а при выполнении операции непосредственно на тонком кишечнике производить новокаиновую блокаду корня брыжейки. Эффективным методом профилактики, особенно при травматичных операциях, является перидуральная анестезия, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Атония желудка (культи) развивается после оперативных вмешательств на нем (селективная проксимальная ваготомия, резекция). Обусловлена она нарушением иннервации и как следствием моторики. Клинически проявляется икотой, рвотой, тяжестью в эпигастрии. Лечение направлено на восстановление нормального тонуса желудочной стенки. Производят периодически аспирацию содержимого, иногда оставляют постоянный назогастральный зонд, назначают препараты, стимулирующие моторику (церукал, перинорм). В таких случаях можно проводить электрическую стимуляцию с помощью аппаратов типа «Эндотон».

Столкнувшись с клиническими проявлениями нарушения функции кишечника, всегда следует помнить, что они могут быть симптомами более грозных осложнений (послеоперационного перитонита, кишечной непроходимости). Поэтому, прежде чем решать вопрос о лечебных мероприятиях, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции желудка и кишечника.

...

Подобные документы

Определение послеоперационного периода, положение пациента. Уход за раной, сердечно-сосудистой системой, желудочно-кишечным трактом. Техника проведения слабительной клизмы. Питание больных в послеоперационный период. Особенности профилактики пролежней.

контрольная работа , добавлен 31.07.2014


Понятия о послеоперационном периоде. Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного. Принципы наблюдения за послеоперационным больным. Профилактика послеоперационных осложнений. Смена медсестрой нательного и постельного белья пациенту.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

реферат , добавлен 28.10.2009


Увеличение хирургической активности. Организационные мероприятия по повышению безопасности больных в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания больного в блоке послеоперационного наблюдения. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 14.03.2016


Определение дефицита воды, натрия и калия в организме. Показания для парентерального питания в детском возрасте. Характеристика веществ, необходимых для покрытия потребности в калориях детям в послеоперационном периоде: жиры, аминокислоты, углеводы.

реферат , добавлен 17.02.2010


Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.

дипломная работа , добавлен 20.05.2015


Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Понятие травматический шок, симптомы, классификация, в зависимости от причин его развития. Первая помощь на месте происшествия. Коррекция эндокринных нарушений. Профилактика почечной недостаточности. Принципы устранения гемодинамических нарушений.