Нестероидные противовоспалительные препараты – это большая группа фармакологических средств, характеризующихся выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием.
Обратите внимание: нестероидные противовоспалительные препараты (средства) обозначаются аббревиатурой НПВП или НПВС.
Важно: такое распространенное обезболивающее и , как Парацетамол , не относится к группе НПВС, т. к. оно не влияет на воспалительный процесс, и применяется только для купирования симптомов.
Как действуют нестероидные противовоспалительные средства?
Действие НПВП направлено на угнетение выработки фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который в свою очередь отвечает за синтез биологически активных веществ – тромбоксана, простагландинов (ПГ) и простациклинов, выполняющих функцию медиаторов воспаления. Снижение уровня продукции ПГ способствует уменьшению или полному купированию воспалительного процесса.
Различные разновидности циклооксигеназы присутствуют в целом ряде органов и тканей. Фермент ЦОГ-1 в частности отвечает за нормальное кровоснабжение слизистой оболочки органов пищеварения и поддержание стабильного рН желудка за счет снижения синтеза соляной кислоты.
ЦОГ-2 в норме в тканях присутствует в незначительных количествах, или не обнаруживается вообще. Повышение его уровня самым непосредственным образом связано с развитием воспаления. Препараты, выборочно ингибирующие активность этого фермента, действуют непосредственно на патологический очаг. Благодаря этому не оказывается опосредованного негативного воздействия на органы пищеварительного тракта.
Обратите внимание: ЦОГ-3 не влияет на динамику воспалительного процесса, но отвечает за развитие боли и лихорадочной реакции, обусловленной гипертермией (подъемом общей температуры тела).
Классификация нестероидных противовоспалительных средств для суставов
По избирательности воздействия все НПВС подразделяются на:
- Неселективные, ингибирующие все типы ЦОГ, но преимущественно – ЦОГ-1.
- Неселективные, влияющие и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2.
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2.
К первой группе относятся:
- Ацетилсалициловая кислота;
- Пироксикам;
- Индометацин;
- Напроксен;
- Диклофенак;
- Кетопрофен.
Представителем второй категории является Лорноксикам.
К третьей группе причисляют:
- Нимесулид;
- Рофекоксиб;
- Мелоксикам;
- Целекоксиб;
- Этодолак.
Важно: Ацетилсалициловая кислота и Ибупрофен в основном снижают температуру тела, а Кеторолак (Кеторол) – снижает интенсивоность болевого синдрома. Для уменьшения воспаления суставов они малоэффективны, и могут применяться только для симптоматической терапии.
Фармакокинетика
Системные НПВС при приеме per os очень быстро абсорбируются. Они характеризуются очень высокой биодоступностью (она варьирует от 70 до 100%). Процесс всасывания несколько замедляется при повышении рН желудка. Наиболее высокое содержание в сыворотке крови достигается спустя 1-2 часа после приема.
Если ЛС вводится внутримышечно, происходит его конъюгация (соединение) с протеинами плазмы (уровень связывания – до 99%). Образовавшиеся активные комплексы свободно проникают в суставные ткани и синовиальную жидкость, преимущественно концентрируясь в очаге воспаления.
Активные вещества НПВП и их метаболиты экскретируются почками.
Противопоказания
Женщинам крайне нежелательно применять для лечения суставов системные НПВП (энтеральные или парэнтеральные формы) в период беременности. Некоторые ЛС данной категории могут быть назначены лечащим врачом, если предполагаемая польза для матери выше, чем возможный риск для плода.
К числу противопоказаний также относятся:
- индивидуальная повышенная чувствительность к препарату;
- и эрозии органов ЖКТ;
- лейкопения;
- тромбопения;
- и (или) печеночная недостаточность.
Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств
Препараты, ингибирующие ЦОГ-1, способны спровоцировать развитие или обострение заболеваний ЖКТ – в том числе – гиперацидного и язвенно-эрозивных поражений стенок органов пищеварительного тракта.
Часто отмечающиеся побочные эффекты – это диспептические расстройства ( , тяжесть «под ложечкой», ).
Регулярное применение НПВП или превышение рекомендованных дозировок нередко становится причиной нарушения свертывания крови, проявляющегося кровотечениями. При длительном использовании возможно снижение числа клеток крови, вплоть до развития такого тяжелого заболевания, как апластическая анемия.
Многие НПВП оказывают нефротоксическое воздействие, приводя к снижению функциональной активности почек, и провоцируя . При долгом применении они способствуют развитию нефропатий. Препараты могут оказывать негативное воздействие и на функции печени.
Существует также вероятность развития бронхоспазма на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения суставов.
Специфика терапии противовоспалительными средствами
Все средства данной группы должны применяться только по назначению врача с последующим контролем динамики воспалительного процесса. Обо всех негативных изменениях состояния пациент должен немедленно поставить в известность лечащего врача. Терапия проводится минимально эффективными дозами на протяжении минимально возможного срока!
Препараты в виде капсул или таблеток желательно принимать после еды, запивая большим количеством жидкости (предпочтительнее – чистой воды). Так можно уменьшить повреждающее действие ЛС на слизистую органов пищеварительного тракта.
При местном использовании противовоспалительных гелей и мазей вероятность развития побочных эффектов практически нулевая, поскольку активные ингредиенты почти не попадают в системный кровоток.
Отдельные НПВС для лечения воспаления суставов
При выборе препарата врач учитывает характер заболевания, степень выраженности патологического процесса, а также индивидуальные особенности организма пациента (в т.ч. наличие хронических заболеваний и возраст).
Наиболее часто применяют:
Индометацин
Это лекарство выпускается в виде капсул и таблеток. Стандартные разовые дозировки – от 25 до 50 мг, а кратность приема – 2-3 раза в день. На фоне приема Индометацина характерные для НПВП побочные эффекты проявляются особенно часто, поэтому предпочтение все чаще отдается другим, более безопасным средствам.
Диклофенак
Аналогами этого препарата являются Вольтарен, Наклофен и Диклак. Диклофенак производится фармакологическими компаниями в форме таблеток и капсул, инъекционного раствора, гелей для нанесения в области больного сустава, и в виде свечей. Внутрь он назначается в дозе 50-75 мг 2-3 раза в день, а суточная доза не должна превышать 300 мг. Раствор вводится в/м (в ягодицу) по 3 мл с соблюдением временного интервала между не менее 12 часов. Инъекции проводятся курсами не более 5-7 дней. Гель нужно наносить в проекции пораженного сустава 2-3 раза в день.
Этодолак
Аналог препарата – Этол Форт. Этодолак выпускается в капсулах по 400 мг. Он характеризуется селективностью, преимущественно ингибируя активность ЦОГ-2. Средство назначается как для неотложной помощи, так и для курсовой терапии , анкилозирующего спондилоартрита и остеоартроза. Разовая доза – 1 капсула (1-3 раза в сутки после еды). Если есть необходимость в проведении курса, лечащий врач корректирует дозировку каждые 2-3 недели после оценки динамики процесса. Побочные эффекты проявляются сравнительно редко.
Важно: Этодолак может уменьшать эффективность некоторых лекарств для понижения артериального давления.
Ацеклофенак
Аналоги препарата – Зеродол, Диклотол и Аэртал. Ацеклофенак – это хорошая альтернатива Диклофенаку с точки зрения эффективности. Он производится в таблетках по 100 мг, и применяется как для срочного купирования симптоматики, так и для курсового лечения. Принимать таблетки целесообразно по 1 шт. 2 раза в день во время еды. На фоне приема возможны , и боли в абдоминальной области (симптомы отмечаются почти у 10% пациентов), поэтому лечение суставов целесообразно проводить минимально эффективными дозами и короткими курсами.
Пироксикам
Лекарство выпускается в таблетках по 10 мг и виде раствора для инъекций; аналог Пироксикама – Федин-20. Активное вещество проникает в синовиальную жидкость суставов, действуя непосредственно в очаге воспаления. В зависимости от нозологической формы и активности процесса (выраженности симптоматики) дозировки варьируют от 10 до 40 мг в день (принимаются одномоментно или делятся на несколько приемов). Анальгезирующий эффект развивается уже спустя 30 минут после приема таблеток и сохраняется в среднем сутки.
Теноксикам
Теноксикам (Тексамен-Л) продается в виде порошка для приготовления инъекционного раствора для в/м введения. Стандартная дозировка – 2 мл, что соответствует 20 мг активного вещества (вводится 1 раз в сутки). При в период обострения рекомендовано курсовое лечение в течение 5 дней (ежедневно пациенту вводят до 40 мг).
Лорноксикам
Лекарство выпускается в таблетках (по 4 и 8 мг), а также в виде порошка (8 мг) для разведения. Аналоги – Лоракам, Ксефокам и Ларфикс. Обычная дозировка Лорноксикама – от 8 до 16 мг 2-3 раза в сутки перед приемом пищи. Таблетки следует запивать большим объемом жидкости. Раствор предназначен для введения в/в или в/м по 8 мг 1-2 раза в сутки. Предельно допустимая суточная доза для инъекционной формы – 16 мг.
Важно: особую осторожность при лечении Лораксикамом нужно соблюдать больным, страдающим заболеваниями желудка.
Нимесулид
К числу наиболее распространенных аналогов этого препарата относятся Нимесил, Ремесулид и Нимегезик. Данный НПВП производится в форме гранул для приготовления суспензии, в таблетках по 100 мг и форме геля для местного наружного применения. Рекомендованная доза – 100 мг 2 раза в день после приема пищи. Гель рекомендуется наносить на кожу в проекции пораженного сустава легкими втирающими движениями 2-4 раза в день.
Важно: пациентам с почечной или печеночной недостаточностью назначаются меньшие дозы. Препарат оказывает гепатотоксическое воздействие.
Мелоксикам
Другие торговые названия Мелоксикама – Мелокс, Рекокса, Мовалис и Ревмоксикам. Это средство для лечения воспаления суставов производится в виде таблеток по 7,5 или 15 мг, а также в форме раствора в ампулах по 2 мл (что соответствует 15 мг активного компонента) и свечей для ректального введения.
Препарат выборочно ингибирует ЦОГ-2; он крайне редко оказывает негативное воздействие на желудок и не приводит к нефропатиям. В самом начале курсового лечения Мелоксикам назначается для в/м введения (по 1-2 мл), а по мере снижения активности воспалительного процесса пациенту назначаются таблетки. Разовая дозировка этого НПВП – 7,5 мг, а кратность приема – 1-2 раза в сутки.
Рофекоксиб
Рофекоксиб (другое торговое название – Денебол) продается в аптеках в виде раствора для инъекций (ампулы по 2 мл содержат 25 мг активного вещества) и в таблетках. Степень негативного воздействия этого НПВП на почки и ЖКТ у этого лекарства крайне низкая. Стандартная терапевтическая доза – 12,5-25 мг. Кратность приема (или в/м введения) – 1 раз в день. При интенсивных суставных болях в начале курса пациенту назначают по 50 мг Рофекоксиба.
Целекоксиб
Данный селективный ингибитор ЦОГ-2 производится в виде капсул, содержащих 100 или 200 мг активного вещества. Аналоги Целекоксиба – это Флогоксиб, Ревмоксиб, Целебрекс и Зицел. НПВП крайне редко провоцирует развитие или обострение гастроэнтерологических патологий, если строго соблюдается предписанная схема лечения. Рекомендованная суточная доза – 100-200 мг (одномоментно или в 2 приема), а максимальная – 400 мг.
Человеческий организм при всем своем совершенстве сделан халтурно. Вирусы, микробы, воспалительные заболевания пытаются надолго уложить человека на больничную койку.
От состояния женской репродуктивной системы зависит здоровье будущего карапуза.
Даже если малыш не входит пока в ваши планы, то следить за корректной работой половых органов – не просто полезно, но чрезвычайно важно для любой девушки.
От воспалительных заболеваний не застрахована ни одна женщина. Конечно, болезнь легче предупредить, чем лечить. Но если уже заболел, то нужно скрупулезно выполнять все назначения врача.
Противовоспалительные препараты – общие сведения
Противовоспалительные средства – вещества, которые подавляют воспалительный процесс. С точки зрения биохимии эти вещества препятствуют образованию или трансформации арахидоновой кислоты.
Классификация противовоспалительных средств:
- глюкокортикостероиды – это натуральные или синтетические гормоны коры надпочечников;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- антибиотики и антимикотики.
Все противовоспалительные препараты выпускаются как в инъекционных формах, так и в форме таблеток, свечей.
Что используется в гинекологии?
Глюкокортикостероиды назначают только при гормональных расстройствах. В качестве противовоспалительных средств они в гинекологии не применяются. Для лечения женских заболеваний используются лекарства второй и третьей группы.
Лекарственные препараты назначают при кольпитах разного генеза, дисбактериозе влагалища, воспалительных процессах в матке, придатках, маточных трубах.
Форму введения и дозировку назначает исключительно лечащий врач на основе диагноза и анамнеза пациентки. Не занимайтесь самолечением!
Противовоспалительные свечи
Суппозитории – это самый распространенный вид введения лекарственного препарата в гинекологии.
Рассмотрим самые популярные лекарственные средства, за основу классификации возьмем основное действующее вещество.
Антибактериальные препараты широкого спектра действия:
- гексикон;
- бетадин;
- полижинакс;
- микожинакс;
- тержинан.
Свечи с метронидазолом:
- гиналгин;
- тержинан;
- метронидазол;
- клион-д.
Антимикотики – противогрибковые препараты:
- кандид;
- пимафуцин;
- клотримазол;
- нистатин.
Противогрибковые средства обычно назначают одновременно в форме суппозиториев и таблеток. В настоящее время в гинекологии стараются использовать многокомпонентные противовоспалительные препараты. Это повышает эффективность лечения.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Любые гинекологические заболевания могут сопровождаться болевым синдромом. Для купирования болей назначают нестероидные противовоспалительные средства.
Эта группа лекарственных веществ блокирует синтез простагландинов, нормализует проницаемость капилляров и процесс кровообращения в целом.
Кроме этого, все препараты этой группы снижают температуру тела, устраняют боль, снимают отечность. Назначают противовоспалительные средства при эндометриозе, спаечном процессе, урогенитальных инфекциях.
Лекарственные средства группы НПВС используют и в повседневной гинекологической практике. Их применяют для обезболивания при установке внутриматочных контрацептивов, биопсии эндометрия, лечебных процедурах на шейке матки.
Что назначают врачи пациенткам:
- Препараты фенилуксусной кислоты – различные диклофенаки натрия, калия в разных формах;
- Производные пропионовых кислот – нурофен, напроксен, ибупрофен, кетопрофен;
- Индометацин – препарат на основе индолуксусной кислоты;
- Коксибы – целекоксиб, роферококсиб, денебол;
- Препараты эноликовой кислоты – мелоксикам, ревмоксикам, мовалис.
В аптеках НПВС представлены в различных формах – таблетки, свечи, раствор для инъекций.
Лекарственные средства этой группы имеют массу противопоказаний и побочных эффектов. Основным побочным действием считается агрессивное воздействие на слизистую оболочку желудка и кишечника. Если у женщины в анамнезе есть язва или другие эрозийные процессы в системе ЖКТ, эти вещества нужно назначать с большой осторожностью.
Антибиотики в гинекологии
Антибиотики – это вещества, получаемые из грибков,
плесени и бактерий. Они способны подавлять прочие микроорганизмы.
Каждый вид антибиотика отличается специфическим противомикробным спектром действия. Хотя в настоящее время врачи предпочитают медикаменты широкого спектра действия. Но в некоторых случаях может потребоваться и узконаправленный антибиотик.
Следует понимать, что не каждый антибактериальный препарат является антибиотиком.
В гинекологии средствами этой группы лечат воспалительные процессы, эрозии, кольпиты различной этиологии, их назначают после хирургического вмешательства.
Основные препараты этой группы:
- Пенициллин – показан при лечении эндометрита, воспаления придатков, периметрита, параметрита, цервицита, бартолинита, гонореи. Медикаменты пенициллинового ряда не действуют на туберкулезную палочку. Пенициллин – токсический препарат, поэтому применять его нужно только по назначению врача.
- Стрептомицин – используется, если лечение пенициллином не дает результатов. Препарат используется для лечения туберкулеза придатков матки, назначается при цистите беременным женщинам.
- Биомицин – назначают для лечения гонореи.
- Цефалоспорины II–IV поколения – относятся к антибиотикам широкого спектра действия. Показаны при лечении многих заболеваний, в том числе и гинекологических.
Важно! Все антибиотики обладают массой побочных эффектов. Поэтому самолечение недопустимо!
Противовоспалительные травы
Препараты фитотерапии часто входят в состав комплексного лечения различных заболеваний. Используются отвары, экстракты трав и в гинекологии.
Чаще всего используются ромашка аптечная, кора дуба, шалфей, календула. Важно понимать, что травы являются лекарственным препаратом. Они имеют показания, противопоказания и побочные эффекты.
Многие гинекологические заболевания травами не лечатся. Поэтому не стоит заниматься самолечением, даже с помощью трав. Для начала нужно обратиться к гинекологу, пройти осмотр, сдать анализы и только после этого врач может определить курс лечения.
Выводы о противовоспалительной терапии
Противовоспалительные нестероидные препараты (НПВП, НПВС) - это медицинские препараты нового поколения, которые имеют противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий (анальгезирующий) эффект. Их механизм воздействия основывается на блокировке определенных ферментов (циклооксигеназа, ЦОГ), которые отвечают за образование простагландинов - химических веществ, способствующих болевым ощущениям, лихорадке, воспалению.
Слово «нестероидные», находящееся в названии этих препаратов, указывает на тот факт, что медицинские препараты данной группы не являются искусственными аналогами стероидных гормонов - мощнейших противовоспалительных гормональных средств. Самыми популярными представителями НПВС являются диклофенак, ибупрофен .
Принцип работы НПВП
Если анальгетики предназначены для борьбы с болью, то НПВП снижает два неприятных симптома болезни: воспаление и боль. Многие препараты данной группы считаются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, которые подавляют воздействие обеих его изоформ (видов) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Циклооксигеназа отвечает за образование из арахидоновой кислоты тромбоксана и простагландинов, которая получается, в свою очередь, из фосфолипидов клеточной мембраны с помощью фермента фосфолипаза A2. Среди других функций простагландины являются регуляторами и посредниками в образовании воспаления.
Когда используют НПВП?
Чаще всего препараты НПВП используют для лечения хронического или острого воспаления , которые сопровождаются болью. Большую популярность противовоспалительные нестероидные препараты получили благодаря эффективному лечению суставов.
Перечислим болезни, при которых прописываются эти медицинские средства:
НПВС запрещается использовать во время эрозивно-язвенных поражений ЖКТ , тем более, на этапе обострения, цитопениях, выраженных нарушениях работы почек и печени, беременности, индивидуальной непереносимости. Обязаны с осторожностью назначаться пациентам с астмой, а также людям, у которых до этого выявлялись негативные реакции во время приема любых иных НПВС.
Нестероидные противовоспалительные препараты: список НПВП для лечения суставов
Рассмотрим самые эффективные и известные НПВП, которые используются для лечения суставов и при иных заболеваниях, когда требуется жаропонижающий и противовоспалительный эффект:
Некоторые медицинские лекарства слабей, не такие агрессивные, некоторые рассчитаны на острый артроз, если необходимо экстренное вмешательство, дабы остановить в организме опасные процессы.
Основное достоинство НПВП нового поколения
Побочные эффекты отмечаются во время продолжительного использования НПВП (к примеру, во время лечения остеохондроза) и состоят в поражении слизистой кишечника и желудка с образованием кровотечений и язв . Данный недостаток НПВП неизбирательного воздействия был причиной создания препаратов нового поколения, которые блокируют лишь ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияют на функцию ЦОГ-1 (фермента защиты).
То есть, препараты нового поколения почти не имеют побочных ульцерогенных эффектов (поражение слизистой органов пищеварительной системы), связанных с продолжительным использованием неселективных НПВП, но увеличивают шанс появления тромботических осложнений.
Из минусов препаратов нового поколения можно выделить лишь их высокую стоимость, делающей их недоступным для большинства людей.
Что такое НПВП нового поколения?
Противовоспалительные нестероидные препараты нового поколения воздействуют намного избирательней, они в большей степени ингибируют ЦОГ-2
, причем ЦОГ-1 остается почти незатронутым. Именно этим можно объяснить довольно высокую эффективность препарата в сочетании с минимум побочных явлений.
Список эффективных и популярных противовоспалительных нестероидных средств нового поколения:
- Ксефокам. Лекарственное средство, которое создано на основе Лорноксикама. Его характерной особенностью является тот факт, что препарат имеет повышенную способность к купированию болезненного ощущения. По данному показателю он аналогичен морфину, но в тоже время не создает привыкания и не оказывает на центральную нервную систему опиатоподобного воздействия.
- Мовалис. Имеет жаропонижающий, хорошо выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Основное достоинство данного препарата состоит в том, что при постоянном присмотре врача его можно использовать довольно продолжительное время. Изготавливается мелоксикам в форме раствора для внутримышечных уколов, в мазях, суппозиториях и таблетках. Таблетки препарата довольно удобны тем, что они имеют продолжительное воздействие, и достаточно использовать одну таблетку на протяжении дня.
- Нимесулид. Успешно используется для лечения артрита, вертеброгенных болезненных ощущениях в спине и т.п. Нормализует температуру, снимает гиперемию и воспаление. Прием препарата быстро приводит к улучшению подвижности и уменьшению боли. Применяется также в форме мази для нанесения на проблемную зону.
- Целекоксиб. Данный препарат существенно облегчает состояние пациента при артрозе, остеохондрозе и иных болезнях, эффективно борется с воспалением и отлично снимает болевой синдром. Побочное воздействие на систему пищеварения со стороны препарата минимально либо полностью отсутствует.
В случаях, если не нужен продолжительный прием противовоспалительных нестероидных препаратов, то используют препараты старого поколения. Однако иногда это просто является вынужденной мерой, так как курс лечения этими средствами себе могут позволить не все люди.
Классификация НПВП
По химическому происхождению данные препараты бывают с некислотными и кислотными производными.
Кислотные препараты:
Некислотные препараты:
- Производные сульфонамида;
- Алканоны.
При этом нестероидные препараты отличаются по интенсивности и виду действия – противовоспалительные, анальгезирующие, комбинированные.
По силе противовоспалительного воздействия средних доз препараты располагаются в такой последовательности (сверху наиболее сильные):
- Флурбипрофен;
- Индометацин;
- Пироксикам;
- Диклофенак натрия;
- Напроксен;
- Кетопрофен;
- Аспирин;
- Амидопирин;
- Ибупрофен.
По анальгезирующему воздействию препараты располагаются в такой очередности:
Чаще всего перечисленные выше НПВС препараты применяются при хронических и острых болезнях , которые сопровождаются воспалением и болью. Как правило, противовоспалительные нестероидные препараты используются для лечения суставов и купирования болей: полученных травм, артроза, артрита и т. п.
Часто НПВП применяют для обезболивания при мигренях и головных болях, почечных коликах, послеоперационных болей, дисменореи и т.п. За счет тормозящего действия на синтез простагландинов, данные препараты также оказывают жаропонижающий эффект.
Выбор дозировки
Любое новое для пациента лекарство нужно назначать вначале в минимальной дозе. При нормальной переносимости через несколько дней дневную дозу увеличивают .
Терапевтические дозировки НПВС находятся в большом диапазоне, при этом в последнее время наметилась тенденция к повышению разовых и дневных дозах лекарств, отличающихся отличной переносимостью (ибупрофен, напроксен), при сохранении ограничений на максимальную дозировку индометацина, аспирина, пироксикама, фенилбутазона. У некоторых пациентов лечебное действие достигается лишь при использовании повышенных доз НПВС.
Побочные явления
Продолжительное использование противовоспалительных лекарств в повышенных дозировках может вызвать:
Лечение НПВС обязано производиться на протяжении минимально возможного времени и минимальными дозами .
Использование при беременности
Нежелательно использовать при беременности препараты группы НПВП, тем более на третьем триместре. Хоть непосредственно тератогенных эффектов не обнаруживается, считается, что НПВП смогут вызвать почечные осложнения у плода и преждевременное закрытие артериального протока. Также есть информация о преждевременных родах. Невзирая на это, аспирин в комбинации с гепарином успешно используется у женщин с антифосфолипидным синдромом.
Описание нестероидных противовоспалительных препаратов
Мовалис
Является лидером среди нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющий продолжительное время действия и разрешенный к продолжительному использованию.
Обладает выраженным противовоспалительным воздействием, что дает возможность его использовать при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, остеоартрозе. Защищает хрящевую ткань, не лишен жаропонижающих и обезболивающих свойств. Используется при головной и зубной боли.
Определение доз, вариантов приема (свечи, инъекции, таблетки) зависит от вида и тяжести недуга.
Целекоксиб
Ингибитор ЦОГ-2, который имеет выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие . При использовании в терапевтических дозах отрицательного действия на слизистую ЖКТ почти не оказывает, так как к ЦОГ-1 обладает довольно низкой степенью родства, соответственно, не вызывает нарушения синтеза конституциональных простагландинов.
Индометацин
Относится к самым эффективным препаратам негормонального воздействия. При артрите он снижает отечность суставов, снимает боль и имеет сильное противовоспалительное воздействие. При использовании медицинского средства нужно быть аккуратным, поскольку оно имеет большой список побочных явлений. В фармакологии препарат изготавливается под названиями Индовис ЕС, Индовазин, Индоколлир, Индотард, Метиндол.
Ибупрофен
Объединяет в себе возможность эффективно снижать боль и температуру, относительную безопасность, потому лекарственные средства на его основе можно купить без рецепта. Ибупрофен в роли жаропонижающего препарата используется, в том числе и для новорожденных
.
В качестве противовоспалительного препарата он используется не настолько часто, однако лекарство очень популярно и в ревматологии: его используют для лечения остеоартроза, ревматоидного артрита и иных болезней суставов.
К наиболее популярным названиям относятся Нурофен, Ибупром, МИГ 400 и200.
Диклофенак
Форма изготовления – капсулы, таблетки, гель, суппозитории, раствор для инъекций. В данном препарате для лечения суставов отлично сочетаются как высокий противовоспалительный эффект, так и высокая противоболевая активность.
Изготавливается под названиями Наклофен, Вольтарен, Диклак, Ортофен, Вурдон, Диклонак П, Долекс, Олфен, Клодифен, Диклоберл и т.д.
Хондропротекторы – альтернативные препараты
Очень часто для лечения суставов используют хондропротекторы . Люди часто не понимают отличия между хондропротекторами и НПВС. Последние быстро удаляют болевые ощущения, но в тоже время имеют множество побочных явлений. А хондропротекторы защищают ткань хрящей, но употреблять их необходимо курсами. В составе наиболее эффективных хондропротекторов находятся два вещества – хондроитин и глюкозамин.
Противовоспалительные нестероидные препараты являются отличными помощниками во время лечения многих заболеваний. Но нужно не забывать, что они лишь убирают негативно воздействующие симптомы на самочувствие, лечение непосредственно болезней производится другими способами и препаратами.
НПВС широко применяются медиками в терапии заболеваний, протекающих с воспалением, жаром и болью. Они эффективны, но вызывают ряд побочек. Сегодня появилось немало НПВС, которые переносятся лучше организмом.
Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения: что это
НПВП – категория медикаментозных средств, воздействующих на болезнь симптоматически. Применяются при хронических и острых патологиях. Действие базируется на уменьшении продукции ферментов циклооксигеназы, запускающих воспаление, лихорадку и боль. Средства нового поколения редко вызывают побочки.
Чем помогают
Принцип действия основан на снижении проницаемости капиллярных и артериальных стенок, продукции воспалительных медиаторов. Это обуславливает минимизацию раздражения болевых нервных рецепторов. У человека проходят воспаление и боль. НПВС нового поколения влияют на центры терморегуляции мозга, понижая температуру тела.
Классификация
Медикаменты нового поколения делятся на:
- Кислоты (пиразолон, салицилаты, производные фенилуксусной и изоникотиновой кислот, оксикамы, пропионовая, антраниловая кислоты)
- Некислотные производные (сульфонамиды).
По механизму воздействия НПВС делятся на:
- Селективные, подавляющие ЦОГ-2.
- Неселективные ингибиторы ферментов циклооксигеназы.
- Селективные, подавляющие ЦОГ-1.
По эффекту снятия воспаления НПВС делят на:
- Сильные – Флурбипрофен, Индометацин.
- Слабые – Аспирин, Амидопирин.
По силе обезболивающего эффекта НПВС классифицируют на:
- Сильные – Кетопрофен, Кеторолак.
- Слабые – Аспирин, Напроксен.
Эффективные НПВС нового поколения
Фармацевтическая промышленность предлагает широкий ассортимент НПВС в таблетках, каплях, свечах, мазях, гелях, инъекционных растворах.
Продается в таблетках. Главный компонент - эторикоксиб . Снимает боль и воспаление, жар. Подавляет действие ЦОГ-2. Запрещается использовать Аркоксиа при нарушении гемостаза, язве желудка, патологиях сердца, беременности, дисфункции печени (почек).
Производится в виде геля, таблеток, свечей, уколов. Лекарственным эффектом обладает рофекоксиб. Выступает ингибитором ЦОГ-2. Снимает отек, воспаление, зуд, жар и боль. Хорошо переносится большинством пациентов. Запрещается принимать при раке, астме, беременности. Может провоцировать галлюцинации, расстройство кишечника.
Производится в таблетках и растворе для инъекций. Содержит лорноксикам. Подавляет активность ферментов циклооксигеназы, выделение свободных радикалов. Не влияет на опиоидные рецепторы ЦНС, систему органов дыхания. Запрещается принимать при тяжелых патологиях сердца, дисфункции печени, дегидратации. Частые побочки – нарушение зрения, повышение давления.
Выпускается в инъекционном растворе, таблетках, свечах, суспензии. Лечит за счет наличия мелоксикама. Эффективно убирает жар, воспаление и боль. Имеет пролонгированное действие. Не влияет на систему гемостаза. Запрещается при кровотечениях в пищеводе, дисфункции почек. Иногда вызывает мигрень, колит и гастропатию.
Продается в виде таблеток, геля, суспензии. Подавляет ЦОГ-2, уменьшает продукцию простагландинов. Оказывает выраженное противолихорадочное, анальгезирующее и противовоспалительное действие. Запрещается беременным и детям. Из побочек провоцирует гематурию, олигурию, диспепсию.
Производится в виде мази. Создан на базе метилсалицилата и пчелиного яда. Купирует воспаление и боль. Применяется при миалгии, артралгии, растяжении, неврите. Запрещается при остром артрите, кожных патологиях. Может провоцировать местную аллергию.
Производится в виде мази и бальзама. Содержит метилсалицилат и ментол. Расширяет сосуды и убирает раздражение, снимает боль и спазм, восстанавливает подвижность. Запрещается при дерматологических проблемах и беременности. Может вызывать крапивницу.
Производится в виде мази. Базируется на нонивамиде, камфоре и диметилсульфоксиде. Снимает раздражение и боль, согревает и улучшает кровообращение. Действует 6 часов. Запрещен к использованию детям и беременным. Из побочек встречаются местные аллергические реакции.
Выпускается в форме крема и таблеток. Содержит мелоксикам и перечную настойку. Обладает разогревающим действием. Эффективен при растяжениях, травмах, суставных и позвоночных патологиях. Используется с 12-летнего возраста. Может провоцировать зуд и сыпь.
Это мазь, состоящая из никобоксила и нонивамида. Имеет в составе никобоксил и нонивамид. Оказывает болеутоляющее, сосудорасширяющее и гиперемическое действие. Улучшает ферментативные реакции. Помогает спустя несколько минут после нанесения.
Выпускается в инъекционном растворе и капсулах. Содержит мелоксикам . Помогает при скелетно-мышечных патологиях. Не используется при тяжелых печеночных и почечных заболеваниях, язвенном поражении желудка. Может повышать давление и снижать остроту зрения.
Производится в капсулах. В составе имеется теноксикам . Устраняет боль в мышцах, сочленениях и позвоночнике. Убирает скованность после пробуждения. Нормализует состояние за неделю использования. Не применяется при лактации, дисфункции почек и беременности.
Выпускается в форме геля, инъекционного раствора и таблеток. Лечебное действие основано на наличии в Амелотексе мелоксикама. Применяется при дегенеративных и дистрофических изменениях в костях. Разрешен к использованию от 18 лет. Может вызывать местную аллергическую реакцию.
Производится в виде суспензии, таблеток и геля. Содержит нимесулид. Снимает боль и воспаление при растяжениях, травмировании, мышечных и суставных патологиях. Не используется при эпидермальных, печеночных и почечных болезнях. Запрещен беременным и кормящим, детям младше 7 лет.
Производится в форме геля, суспензии, таблеток. В составе нимесулид. Хорошо переносится, имеет минимальную токсичность. Эффективен при патологиях мягких тканей и позвоночника. Противопоказан беременным, детям, аллергикам.
Выпускается в виде капсул, геля, суспензии. Лечебное действие базируется на нимесулиде . Используется длительным курсом. Не вызывает выраженных побочек. Запрещен при повреждениях дермы, гиперчувствительности.
Продается в уколах и таблетках. Раствор для введения в мышцу. Характеризуется быстродействием. Снимает воспаление, жар и боль. Используется на острой стадии болезни. Запрещается детям, при наличии серьезных проблем с почками, беременным.
Выпускается в растворе, свечах, таблетках. Содержит мелоксикам. Применяется при дегенеративных изменениях в костях. Вводится в мышцу. Противопоказан при воспалении кишечника, недостаточности в работе сердца, язвенных кровотечениях.
Реализуется в форме глазных капель. В его составе имеется бромфенак . Глазные капли применяют после операции при экстракции катаракты. Эффект сохраняется сутки. Запрещается средство беременным, лицам до 18 лет, при склонности к кровотечениям.
Производится в уколах, таблетках, свечах, геле. Активный элемент – диклофенак натрия . Является мощным анальгетиком и противовоспалительным. Используется для ингибирования миоза, терапии кистозного отека желтого пятна. Запрещается при пожилом и детском возрасте, нарушении гемостаза, беременности.
Как защитить желудок при приеме нестероидных препаратов
НПВС плохо влияют на пищеварительный тракт, в частности – на желудок. Чтобы минимизировать отрицательное воздействие препарата на организм, человеку перед началом терапии стоит пройти диагностику и лечение.
Лучше выбирать селективную группу препаратов. Неселективные противовоспалительные нестероидные средства применяют до пяти дней. При наличии эрозивно-язвенных изменений, людям возрастом от 60 лет НПВС нужно использовать одновременно с Омепразолом.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – это группа лекарственных средств, действие которых направлено на симптоматическое лечение (обезболивание, снятие воспаления и понижения температуры) при острых и хронических заболеваниях. Действие их основано на уменьшении выработки особых ферментов под названием циклооксигеназы, которые запускают механизм реакции на патологические процессы в организме, такие как боль, лихорадка, воспаление.
Медикаменты этой группы широко используются во всем мире. Их популярность обеспечена хорошей эффективностью на фоне достаточной безопасности и низкой токсичности.
Наиболее известные представители группы НПВС являются для большинства из нас аспирин (), ибупрофен, анальгин и напроксен, доступные в аптеках большинстве стран мира. Парацетамол (ацетаминофен) же не относится к НПВС, поскольку он обладает относительно слабо выраженной противовоспалительной активностью. Он действует против боли и температуры по тому же принципу (блокируя ЦОГ-2), но в основном лишь в центральной нервной системе, почти не затрагивая остальные части тела.
Принцип действия
Болезненное ощущение, воспаление и лихорадка являются распространенными патологическими состояниями, сопровождающие множество заболеваний. Если рассматривать патологическое течение на молекулярном уровне, то можно увидеть, что организм «заставляет» пораженные ткани вырабатывать биологически активные вещества – простагландины, которые, воздействуя на сосуды и нервные волокна, вызывают местную отечность, покраснение и болезненность.
Кроме того, эти гормоноподобные вещества, достигая коры головного мозга, воздействуют на центр, отвечающий за терморегуляцию. Таким образом, подаются импульсы о наличии воспалительного процесса в тканях или органах, поэтому происходит соответствующая реакция в виде лихорадки.
Отвечают за запуск механизма появления этих простагландинов группа ферментов, которые называют циклооксигеназы (ЦОГ). Основное действие нестероидных препаратов направлено блокировку этих ферментов, что в свою очередь приводит к торможению выработки простагландинов, которые повышают чувствительность ноцицептивных рецепторов, отвечающие за боль. Следовательно, купируются болезненные ощущения, приносящие человеку страдания неприятные ощущения.
Типы за механизмом действия
НПВС классифицируют в зависимости от их химической структуры или за механизмом действия. Давно известные препараты этой группы делились на типы по химической структуре или происхождению, так как тогда механизм их действия был еще неизвестным. Современные НПВП, наоборот, обычно классифицируют по принципу действия – зависимо от того, на какой тип ферментов они воздействуют.
Существует три типа ферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1, ЦОГ-2 и спорный ЦОГ-3. При этом нестероидные противовоспалительные средства, зависимо от типа, воздействуют на основные два из них. Исходя из этого НПВП делясь на группы:
- неселективные ингибиторы (блокаторы) ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – воздействуют сразу на оба типа ферментов. Эти препараты блокируют ферменты ЦОГ-1, которые, в отличии от ЦОГ-2, постоянно находятся в нашем организме, выполняя различные важные функции. Поэтому воздействие на них может сопровождаться различными побочными эффектами, а особое негативное влияние оказывается на желудочно-кишечный тракт. Сюда относится большинство классических НПВП.
- селективные ингибиторы ЦОГ-2 . Данная группа воздействует лишь на ферменты, которые появляются при наличии определенных патологических процессов, например воспаления. Прием таких препаратов считается более безопасным и предпочтительным. Они не сказываются так негативно на ЖКТ, но при этом нагрузка на сердечно-сосудистую систему идет больше (могут повышать давление).
- селективные НПВП ингибиторы ЦОГ-1 . Данная группа небольшая, так как практически все препараты, воздействующие на ЦОГ-1, затрагивают в различной степени и ЦОГ-2. Примером служит ацетилсалициловая кислота в небольшой дозировке.
Кроме того существуют спорные ферменты ЦОГ-3, наличие которых подтверждено только у животных, а также их иногда относят к ЦОГ-1. Считается, что их выработка немного замедляется парацетамолом.
Кроме снижения температуры и устранения боли определенные НПВП также рекомендуюутся при вязкости крови. Препараты увеличивают жидкую часть (плазму) и уменьшают форменные элементы, в том числе липиды, образующие холестериновые бляшки. Благодаря этим свойствам НПВС назначаются при многих заболеваниях сердца и сосудов.
Список НПВС
Основные неселективные НПВС
Производные кислот:
- ацетилсалициловой (аспирин, дифлунизал, саласат);
- арилпропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота);
- арилуксусной кислоты (диклофенак, фенклофенак, фентиазак);
- гетероарилуксусной (кеторолак, амтолметин);
- индол/инден уксусной кислоты (индометацин, сулиндак);
- антраниловой (флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота);
- эноликовой, в частности оксикамы (пироксикам,теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
- метансульфоновой (анальгин).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – первое известное НПВС, открытый еще в 1897 году (все остальные появились после 1950-ых). Кроме того, это единственное средство, способное необратимо ингибировать ЦОГ-1 и также показанное для остановки «склеивания» тромбоцитов. Такие свойства делают ее полезной при лечении артериального тромбоза и для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
- рофекоксиб (Денебол, Виокс снят с производства в 2007 г.)
- лумиракоксиб (Прексиж)
- парекоксиб (Династат)
- эторикоксиб (Аркосия)
- целекоксиб (Целебрекс).
Основные показания, противопоказания и побочные действия
На сегодня список НВПС постоянно расширяется и на аптечные полки регулярно поступают препараты нового поколения, способные за короткий промежуток времени одновременно понизить температуру, снять воспаление и боль. Благодаря мягкому и щадящему воздействию минимизируется развитие негативных последствий в виде аллергических реакций, а также поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.
Таблица. Нестероидные противовоспалительные препараты – показания
| Свойство медицинского средства | Заболевания, патологическое состояние организма |
| Жаропонижающее | Высокая температура (выше 38 градусов). |
| Противовоспалительное | Болезни опорно-двигательной системы – артрит, артроз, остеохондроз, воспаление мышцы (миозит), спондилоартрит. Также сюда можно отнести миалгию (появляется часто после ушиба, растяжения или травмы мягких тканей). |
| Обезболивающее | Препараты используются при менструальных и головных болях (мигрени), широко применяются в гинекологии, а также при желчной и почечной колике. |
| Антиагрегант | Кардиологические и сосудистые нарушения: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сердечная недостаточность, стенокардия. Кроме того, часто рекомендуются для профилактики инсульта и инфаркта. |
Нестероидные противовоспалительные средства имеют ряд противопоказаний, которые следует обязательно учитывать. Препараты не рекомендуются для лечения, если у пациента:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- болезни почек – допускается ограниченный прием;
- нарушение свертываемости крови;
- период вынашивания плода и кормления ребенка грудью;
- раньше наблюдались выраженные аллергические реакции на медикаменты данной группы.
В некоторых случаях возможно образование побочного действия, в результате которого изменяется состав крови (появляется «текучесть») и воспаляются стенки желудка.
Развитие негативного результата объясняется торможением выработки простагландинов не только в воспаленном очаге, но и в других тканях и клетках крови. В здоровых органах гормоноподобные вещества играют важную роль. Например, простагландины защищают оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее пищеварительного сока. Следовательно, прием НВПС способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Если же у человека имеются эти заболевания, и он все равно принимает «запрещенные» препараты, то течение патологии может усугубиться вплоть до перфорации (прорыва) дефекта.
Простагландины контролируют свертываемость крови, поэтому их нехватка может привести к кровотечению. Заболевания, при которых следует провести обследования, прежде чем назначить курс НВПС:
- нарушение гемокоагуляции;
- болезни печени, селезенки и почек;
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- болезни сердечно-сосудистой системы;
- аутоиммунные патологии.
Также к побочным эффектам можно отнести и менее опасные состояния, такие как тошнота, рвота, потеря аппетита, жидкий стул, вздутие кишечника. Иногда фиксируются и кожные проявления в виде зуда и мелкой сыпи.
Применение на примере основных препаратов группы НПВС
Рассмотрим наиболее популярные и эффективные лекарственные средства.
| Препарат | Путь введения в организм (форма выпуска) и дозировка | Примечание к применению | |||||
| наружные | через ЖКТ | инъекционное | |||||
| мазь | гель | таблетки | свечи | Укол в/м | Внутривенное введение | ||
| Диклофенак (вольтарен) | 1-3 раза (2-4 грамма на пораженное место) в сутки | 20-25 мг 2-3 раза в сутки | 50-100 мг 1 раз в день | 25-75 мг (2 мл) 2 раза в день | — | Таблетки следует принимать, не разжевывая, за 30 минут до еды, запивать достаточным количеством воды | |
| Ибупрофен (Нурофен) | Полоска 5-10 см, втирать 3 раза в день | Полоска геля (4-10 см) 3 раза в день | 1 таб. (200 мл) 3-4 раза в сутки | Для детей с 3 до 24 мес. (60 мг) 3-4 раза в сутки | — | 2 мл 2-3 раза в сутки | Детям препарат назначается, если масса тела превышает 20 кг |
| Индометацин | 4-5 см мази 2-3 раза в день | 3-4 раза в сут., (полоска – 4-5 см) | 100-125 мг 3 раза в сутки | 25-50 мг 2-3 раза в сутки | 30 мг – 1 мл р-ра 1-2 р. в сутки | 60 мг – 2 мл 1-2 раза в сутки | При беременности Индометацин используют с целью снижения тонуса матки для предупреждения преждевременных родов |
| Кетопрофен | Полоска 5 см 3 раза в сутки | 3-5 см 2-3 раза в сутки | 150-200 мг (1 таб.) 2-3 раза в сутки | 100-160 мг (1 свеча) 2 раза в сутки | 100 мг 1-2 раза в сутки | 100-200 мг растворить в 100-500 мл физ р-ра | Чаще всего препарат назначают при болях костно-мышечной системы |
| Кеторолак | 1-2 см геля или мази – 3-4 раза в сутки | 10 мг 4 раза в сутки | 100 мг (1 суппозиторий) 1-2 раза в сутки | 0,3-1 мл каждые 6 часов | 0,3-1 мл струйно 4-6 раз в сутки | Прием препарата может маскировать признаки острого инфекционного заболевания | |
| Лорноксикам (Ксефокам) | — | — | 4 мг 2-3 раза в сутки или 8 мг 2 раза в сутки | — | Начальная доза – 16 мг, поддерживающая – 8 мг – 2 раза в сутки | Медикамент применяется при болевом синдроме средней и высокой степени выраженности | |
| Мелоксикам (Амелотекс) | — | 4 см (2 грамма) 2-3 раза в сутки | 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки | 0,015 гр 1-2 раза в сутки | 10-15 мг 1-2 раза в сутки | — | При почечной недостаточности допустимая суточная доза – 7,5 мг |
| Пироксикам | 2-4 см 3-4 раза в сутки | 10-30 мг 1 раз в сутки | 20-40 мг 1-2 раза в сутки | 1-2 мл 1 раз в день | — | Максимально допустимая ежедневная дозировка — 40 мг | |
| Целекоксиб (Целебрекс) | — | — | 200 мг 2 раза в сутки | — | — | — | Препарат доступен только в виде капсул, покрытых оболочкой, растворяющейся в ЖКТ |
| Аспирин (ацетилсалициловая кислота) | — | — | 0,5-1 грамм, принимать не чаще 4 часов и не более 3 таблеток в сутки | — | — | — | Если раньше были аллергические реакции на Пенициллин, то Аспирин следует назначать с осторожностью |
| Анальгин | — | — | 250-500 мг (0,5-1 таб.) 2-3 раза в сутки | 250 — 500 мг (1-2 мл) 3 раза в сутки | Анальгин в некоторых случаях может иметь лекарственную несовместимость, поэтому смешивать его в шприце с другими медикаментами не рекомендуется. Также он запрещен в ряде стран | ||
Внимание! В таблицах указаны дозировки для взрослых и подростков, чья масса тела превышает 50-50 кг. Многие препараты детям до 12 лет противопоказаны. В остальных случаях дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела и возраста.
Чтобы препарат как можно скорее подействовал и не принес вреда здоровью, следует придерживаться общеизвестных правил:
- Мази и гели наносятся на болезненную область, затем втираются в кожу. Прежде, чем одеть одежду, стоит подождать полного впитывания. Также не рекомендуется несколько часов после лечения принимать водные процедуры.
- Таблетки необходимо принимать строго по назначению, не превышая суточную допустимую норму. Если боли или воспалительные процессы слишком выражены, то стоит сообщить об этом лечащему врачу для подбора другого, более сильного препарата.
- Капсулы следует запивать большим количеством воды, не снимая защитную оболочку.
- Ректальные свечи действуют быстрее, чем таблетки. Всасывание действующего вещества происходит через кишечник, поэтому негативного и раздражающего воздействия на стенки желудка не происходит. Если препарат назначается малышу, то следует юного пациента уложить на левый бок, затем аккуратно вставить свечу в анальное отверстие и плотно зажать ягодицы. В течение десяти минут проследить за тем, чтобы ректальный медикамент не вышел наружу.
- Внутримышечные и внутривенные инъекции ставятся только медицинским работником! Делать уколы необходимо в манипуляционном кабинете медицинского учреждения.
Несмотря на то что многие нестероидные противовоспалительные препараты отпускаются без рецепта или некоторые аптеки могут его не затребовать, следует обязательно перед приемом проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что действие этой группы медикаментов направлено не на лечение заболевание, на снятие болей и неприятных ощущений. Таким образом, патология начинает прогрессировать и остановить ее развитие по факту выявления намного сложнее, нежели это было бы сделано раньше.
