Аневризма левого желудочка: причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый , и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Причины аневризмы левого желудочка сердца

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце () и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в «мягкую» ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. — это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при или .

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Симптомы аневризмы стенки левого желудочка

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

• Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) , которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок — пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
• При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
• Быстрое присоединение , которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Какое обследование необходимо при подозрении на аневризму сердца?

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом «перекатывающейся волны» или симптомом «коромысла».

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый «шумом писка», но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки — перикарда. Отличия — на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

Видео: тромбированная аневризма левого желудочка на ЭхоКГ

Лечение аневризмы левого желудочка

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической . В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение — раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

ушивание аневриззмы

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

• В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
• Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
• Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения — стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Видео: операция на аневризму левого желудочка

Осложнения без операции

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

• Тромбоэмболические осложнения,
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие ,
• Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после операции

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и , поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

Аневризма сердца – это выпячивание стенки одной из камер, что становится причиной деформации сердечной мышцы и увеличения объема полости самой камеры. Постинфарктная аневризма сердца развивается как более чем у 20% пациентов. А если рассматривать аневризму отдельно, то у 95% больных она получает развитие именно на фоне инфаркта.

Аневризма сердца подразделяется на:

• Острую – формирование происходит на протяжении первых недель после возникшего инфаркта.
• Хроническую – получает свое развитие позже, после формирования рубца.

Чаще всего развитие наблюдается в стенке левого желудочка, немного реже – на переднебоковой стенке либо верхушке сердца. На прогрессирование заболевания благоприятно действует физическое перенапряжение в период острого и .

Аневризма сердца

Выделяются следующие периоды:

1. Острая форма развивается на протяжении 14 дней после пережитого инфаркта миокарда, при этом наблюдается повышение температуры, а также нарушения показателей крови (высокая СОЭ, лейкоцитоз). Стенка выпячивания тонкая, существует высокий риск ее разрыва и смерти больного.
2. Подострая аневризма (формируется в период с 14 суток до полутора месяцев после инфаркта), своим развитием нарушает процесс формирования рубца. Стенки более плотные.
3. Хроническая аневризма образуется спустя 1,5-2 месяца после инфаркта. Риск ее разрыва невысокий, поскольку стенка довольно плотная. Однако заметно ухудшается работа сердца, что может спровоцировать сердечную недостаточность.

По строению:

• истинная;
• ложная;
• функциональная.

Внимание! В редких ситуациях проявляется функциональная аневризма. В подобных случаях выпячивается фактически неизмененный миокард, но он утрачивает свою сократительную деятельность.

По видам:

• мышечная;
• фиброзная;
• фиброзно-мышечная.

Причины

Наиболее частой причиной развития аневризмы становится инфаркт миокарда (более 90% случаев). Из-за сильного недостатка кислорода во время инфаркта погибают кардиомиоциты, эти клетки впоследствии не восстанавливаются. Далее на месте поражения образуется рубец, который не способен сокращаться. Спровоцировать развитие аневризмы могут также следующие факторы:

• Стойкое повышение артериального давления (гипертензия).
• Злоупотребление табачными изделиями.
• Большое количество употребляемой жидкости.
• Физические перенапряжения, которые провоцируют тахикардию.
• Повторный инфаркт.

Помимо этого иногда причиной развития аневризмы способны послужить:

• Травмы сердца – закрытые и открытые, сюда же входят и постоперационные.
• Врожденные заболевания сердца.
• Лучевая терапия, которая проводилась непосредственно в районе грудной клетки.
• Инфекционные патологии (сифилис, ревматизм, туберкулез, миокардит и прочие). Болезнетворные микроорганизмы способны проникнуть в сердце из тромбов, если наблюдается воспаление вен на нижних либо верхних конечностях. Такое чаще наблюдается после аварий, драк, при занятиях травмоопасными видами спорта.

Аневризма аорты

Симптомы

Симптомы у разных пациентов могут различаться – это зависит от причины возникновения, месторасположения и размера. В постинфарктном периоде аневризма развивается у каждого 10 пациента. Наиболее часто проявляются описанные далее признаки:

Боль в грудной клетке

Чаще больные жалуются на боль задней области грудины, которая проявляется при стрессовых ситуациях, курении, приеме спиртных напитков, физической активности. В периоды покоя боль исчезает. Возникновению боли способствуют следующие причины:

• Ответвления коронарных артерий зарастают соединительной тканью, это вызывает нарушение питания, что и провоцирует болевой синдром.
• Большая нагрузка на сердечную мышцу – после сокращения сердечной мышцы вся кровь не выходит, к ней поступает новая, что обеспечивает дополнительную нагрузку.
• Сдавливание других тканей – наблюдается при больших размерах патологии.

Сама аневризма болеть не может, поскольку содержит в себе соединительную ткань, где отсутствуют нервные окончания.

Слабость

Развивается из-за кислородного голодания мышечной ткани и нервов. Это объясняется тем, что из кровотока исключается объем, который не выходит из полости аневризмы, поскольку соединительные волокна не сокращается.

Аритмия

Чаще наблюдается при физической либо эмоциональной нагрузке, проходит довольно быстро, но оставляет после себя эффект «колотящегося» сердца.

Одышка

В полости аневризмы наблюдается застаивание крови, в итоге давление внутри сердца увеличивается, это отражается на сосудах, которые питают легкие, что и становится причиной нарушения дыхания.

Бледность кожи

Сначала наблюдается на лице и конечностях, далее – по всему телу. При этом больные часто страдают от холода, снижается чувствительность кожи. Это становится причиной недостаточного питания тканей кислородом.

Кашель

Кашель сухой, приступообразный, без першения в горле, температура не повышается. Нередко возникает из-за застоя крови в легочных сосудах либо при надавливании аневризмы на легкое (при очень больших размерах аневризмы).

Другие признаки:

• тяжесть в груди;
• повышенная работа потовых желез;
• головокружение;
• отечность конечностей и лицевой зоны;
• осипший голос.

Острая аневризма

Диагностика

Диагностика включает в себя несколько методов:

• Сбор анамнеза, который основывается на жалобах самого больного и осмотре кардиолога.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Эхокардиография (ЭхоКГ).
• Рентген сердца.
• Ангиография.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Электрофизиологические анализы.

Также нередко назначается вентрикулография, с помощью которой определяются размеры и месторасположение аневризмы.

Важно! Чаще внутреннее давление повышено в левом желудочке, в правом — значительно реже, а предсердия подвергаются патологии крайне редко.

Операция на аневризме

Лечение

Главный метод лечения – хирургия. Это лечение направлено на устранение выпячивания во избежание разрыва стенки, при хронических формах проводится для предупреждения различных осложнений. Хирургия сочетается с медикаментозным лечением и комплексной терапией.

Терапевтическое лечение

После операции больному необходимо обеспечить полный покой, а также соблюдение диеты.

В обязательном порядке пациенту проводится кислородотерапия и оксигенобаротерапия, что помогает улучшить общее состояние, а также нормализует кровоток.

Медикаментозное лечение

Медикаментозным методом вылечить заболевание нельзя, поэтому подобная терапия проводится для улучшения самочувствия и устранения симптомов. Также она направлена на лечение сопутствующих патологий. Для этого чаще всего назначаются следующие средства:

• Препараты группы гликозидов.
• Антикоагулянты, к примеру, гепарин в виде инъекции.
• Гипотензивные препараты.

Дальнейшие назначения направлены против сопутствующих заболеваний. Это могут быть антиангинальные, антитромбоцитарные средства, препараты группы статинов и прочие лекарства.

Хирургическое вмешательство

Хирургия – главный метод терапии против патологии, но он требует немалых денежных затрат. Выделено несколько способов проведения операции:

• Укрепление аневризмы полимерами – проводится только при небольшом выпячивании.
• Удаление части предсердия либо желудочка (резекция) – проводится при средних размерах выпячивания.
• Септопластика - назначается при межжелудочковой аневризме.
• Ушивание стенки – проводится при ложной аневризме.

Иногда проводится резекция совместно с аортокоронарным шунтированием.

Важно! Хорошим методом для восстановления проходимости коронарной артерии и кровообращения в пораженном участке миокарда считается ангиопластика.

Рост аневризмы

Осложнения

Осложнения после патологии не менее опасны, чем само заболевание. При отрыве тромбов возможно перекрытие сосудов конечностей (чаще нижних), плечеголовных сосудов (приводит к инсульту), а также сосудов, которые питают легкие, почки, кишечник. В итоге аневризма способна спровоцировать следующие патологии:

• Тромбоэмболия легочной артерии – при перекрытии крупных сосудов может наступить смерть.
• Мезентериальный тромбоз – при закупорке сосудов кишечника приводит к смерти.
• Почечный инфаркт.
• Инсульт мозга.
• Гангрена нижних либо верхних конечностей.
• Повторный инфаркт.

Возможен разрыв стенки выпячивания, это можно определить по следующим признакам:

• Кожа бледнеет, далее появляется синева.
• Холодный пот.
• Шейные вены «выходят» наружу, видна их пульсация.
• Обморок больного.
• Дыхание тяжелое с хрипами.
• При больших размерах выпячивания – смерть.

Важно! При подтверждении аневризмы пациенту проводят детальное обследование. Если риск разрыва либо развития сердечной недостаточности отсутствует, операцию можно сразу не проводить. Назначается медикаментозная терапия. При этом важно проходить осмотр кардиолога.

Нередко происходит развитие сердечной недостаточности, при этом наблюдается недомогание, бледность кожи, головокружение. Далее проявляются кашель, одышка, отечность рук и ног.

Прогноз

Прогноз аневризмы сердца после инфаркта медики чаще дают неблагоприятный. Главная мера лечения, которая может действительно помочь – это хирургическое вмешательство: при его проведении удаляется выпячивание, восстанавливается стенка и нормализуется сердечная деятельность. Помимо этого хирургические методы устраняют риск развития других осложнений, которые несут угрозу для жизни. Поэтому только после таких терапевтических мер прогноз может стать благоприятным.

Но проведение хирургии не всегда возможно, особенно если сопутствуют какие-либо хронические заболевания. Кроме того, некоторые больные осознанно отказываются от операции, поскольку пожилые люди могут не перенести анестезию, а после операции могут возникнуть другие осложнения, которые не связаны с аневризмой.

Без проведения операции прогноз неблагоприятный по следующим причинам:

• Высокий риск развития осложнений – развитие после инфаркта аневризмы сердца несет опасность в будущем, поскольку она значительно ухудшает работоспособность сердечной мышцы и зачастую влечет за собой разрыв аневризмы, фибрилляцию желудочков, перекрытие тромбом прочих сосудов. Такие осложнения часто приводят к смертельному исходу больного.
• Дальнейшее развитие аневризмы – участок сердечной стенки растягивается из-за понижения прочности сердечной мышцы именно этой зоны, часто наблюдается сбой работы. Однако даже при нормальной работе сердца наблюдаются «скачки» давления в левом желудочке, что еще больше увеличивает полость выпячивания и, соответственно, возрастает опасность разрыва стенки, которая на данном этапе состоит из соединительной ткани недостаточной эластичности, заменившей миокард. Единственный способ продлить жизнь пациенту – это провести операцию.
• Ухудшение качества жизни наблюдается даже без развития осложнений, поскольку пациенту необходимо постоянно принимать лекарства. Это не вылечит аневризму, а только предупредит возможность развития осложнений. Также пациенту необходимо постоянно следовать определенной диете и контролировать эмоциональную и физическую нагрузку. Помимо этого пациент часто страдает от сердечных болей и повышенного сердцебиения.

На дальнейший прогноз оказывают влияние следующие показатели:

• Форма аневризмы. Наиболее опасными считаются грибовидные и «аневризма в аневризме», в этих вариантах наблюдается больший очаг поражения, чем при диффузных либо мешковидных поражениях.
• Площадь аневризмы – чем она больше, тем выше опасность разрыва и развития осложнений.
• Время с момента развития. У острых (до 14 дней) разрыв происходит чаще, поскольку стенка не успела окрепнуть, в хронических формах прогноз значительно лучше.
• Месторасположение – более опасна аневризма в левом желудочке, поскольку здесь давление всегда выше, соответственно увеличивается площадь поражения, а также возможность разрыва. Аневризмы правого желудочка менее опасны.
• Снижение работоспособности – аневризма часто становится результатом сердечной недостаточности. Сердце не может прокачивать положенный объем крови, который необходим для полноценного питания организма. Чем меньше уровень выбрасываемой крови, тем менее благоприятный прогноз для больного.
• Возрастная категория – чем старше больной, тем меньше возможностей проведения хирургического вмешательства. Помимо этого с возрастом сердечная мышца теряет свою силу.

При составлении прогноза для пациента берутся в расчет также сопутствующие заболевания, особенно хронического характера, которые при обострении крайне неблагоприятно действуют на работу сердца, ухудшая прогноз.

кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А.В.Прокофьев

Аневризму сердца можно определить как локализованную протрузию его полостис акинезией или дискинезией стенки данного образования.

По патологоанатомическим данным частота случаев аневризм сердца в популяции колеблется от 0,2 до 5%. У людей с поражением коронарных артерий постинфарктные аневризмы сердца встречаются в 7,6%. Формирование аневризмы сердца после инфаркта миокарда отмечено у 15 - 43% больных. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5 - 7 раз чаще, чем у женщин. Аневризмы левого желудочка наблюдаются преимущественно среди людей средней и старшей возрастных групп; аневризмы сердца у детей - чрезвычайно редкое заболевание, имеющее врожденный характер, либо обусловленное травмами или аномалиями венечных артерий (синдром Бланда - Уайта - Гарланда и др.).

Аневризмы сердца различной локализации были известны патологоанатомам ещё в XVII веке (Borrick,1676 ; Dionis,1696). Первые упоминания об аневризме левого желудочка связаны с именами Hunter (1757), Dominic Haleati (1757) . Впервые прижизненный диагноз аневризмы сердца в России был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 году. Им же дано описание клинической картины этого заболевания. Huchard (1899) указывал на наличие участка пульсации рядом с верхушечным толчком. Позднее Lutembacher (1920) подробнее описал симптом прекордиальной пульсации. Первые указания о роли поражения венечных артерий в образовании постинфарктных аневризм сердца принадлежат Pelvet (1867). В дальнейшем большой вклад в изучение клиники аневризм сердца внесли Ф.И.Яковлев, Д.Д.Плетнев, А.Л.Мясников и др. В связи с тяжестью исходного состояния больных и сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца до середины 50-х годов XX века носили случайный характер. В 1931 году Sauerbruch E.F. во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения, ушил её у основания и иссёк. В 1942 году C.S.Beck укрепил свободным лоскутом широкой фасции бедра стенку ПАЛЖ, диагностированной до операции. В последующем был предложен целый ряд операций, направленных на укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей (G.D. Allen,1956), большим сальником (В.И.Казанский,1964), кожным лоскутом (F.F.Niedner,1955), лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский, 1957). В то же время были разработаны операции резекции аневризмы как закрытым способом (Б.В.Петровский, C.P.Bailey), так и в условиях искусственного кровообращения (D.A.Cooley,1958).

Классификация.

Рассматриваемая патология может носить характер врожденной и приобретенной.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью одной из камер сердца и синхронно с ней сокращающееся. В противоположность другим аневризмам сердца они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Приобретенные аневризмы сердца классифицируются:

А. По этиологии

1. Коронарогенные аневризмы сердца (основным этиологическим моментом формирования которых являются заболевания или повреждения венечных артерий, а также эмболические процессы при инфекционном эндокардите).

2. Некоронарогенные аневризмы сердца (в основе их образования лежит первичное поражение миокарда: болезнь Шагаса; неспецифические миокардиты, чаще всего вирусной этиологии; кардиомиопатии; ревматоидный артрит; сердечный саркоидоз; люэтические гуммы миокарда и др.).

3. Травматические аневризмы сердца (они встречаются крайне редко при открытых и закрытых травмах сердца и могут быть как истинными, так и ложными. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы; последние чаще возникают после операций на инфундибулярном отделе правого желудочка).

Б. По механизму образования

1. Истинные аневризмы сердца (возникающие в результате растяжения всех слоев стенки сердца; гистологически среди фиброзной ткани в стенке такой аневризмы встречаются элементы миокарда).

2. Ложные аневризмы сердца (образующиеся в результате разрыва свободной стенки сердца с образованием околосердечных гематом, сообщающихся с полостью сердца; гистологическое исследование стенок такой аневризмы не выявляет наличия элементов мышечной ткани).

3. Расслаивающие аневризмы сердца (следствие разрыва внутренних слоев миокарда при сохранении более поверхностных слоев, подвергающихся в дальнейшем растяжению и атрофии).

В. По морфологии

1. Диффузные аневризмы. Данный вид аневризм представлен участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в здоровый миокард.

2. Мешковидные аневризмы, характеризующиеся наличием "шейки", которая, расширяясь, образует аневризматическую полость.

Мешковидные аневризмы встречаются реже, чем диффузные. Обычно развивается одна аневризма, образование нескольких аневризм - явление чрезвычайно редкое.

Иногда в области дна аневризмы имеется одно или несколько выпячиваний с резко истонченной стенкой - это так называемая аневризма в аневризме.

Г. По локализации

I тип (93 - 95% случаев): передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка (тип А); передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки - (тип Б).

II тип: переднеапикальная аневризма левого желудочка.

III тип: заднебазальная аневризма левого желудочка.

Из всего многообразия этиологических факторов, приводящих к образованию аневризм сердца, абсолютное первенство принадлежит атеросклеротическому поражению венечных артерий. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда в большинстве случаев является той морфологической основой, на которой в последующем развивается постинфарктная аневризма левого желудочка сердца (ПАЛЖ).

Известно множество предрасполагающих к формированию ПАЛЖ факторов. Однако, ведущим среди них является обширность и глубина поражения коронарного русла. Отмечено, что пациенты с ПАЛЖ имеют более высокую степень поражения "инфарктсвязанной" артерии и значительно меньше признаков успешной реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда, чем те, у которых образования аневризмы не произошло. Понятно, что предупреждение экспансии некроза миокарда путем ранней реперфузии может предотвратить развитие этого осложнения. Возможные механизмы благотворного влияния реперфузии состоят в развитии миокардиальной контрактуры и увеличении активности репаративных процессов. Таким образом, тромболитическая терапия оказывает благотворное влияние на течение острого периода инфаркта миокарда даже в том случае, когда реперфузия не приводит к спасению миокарда. Сохранение системной артериальной гипертензии в остром периоде инфаркта миокарда; слишком ранняя или неадекватная активизация больного; измененная реактивность организма больного, в том числе как результат проводимой стероидной терапии, также играют определённую роль в развитии ПАЛЖ.

В своем развитии ПАЛЖ проходят три фазы: острую, подострую и хроническую. Стенка острой ПАЛЖ представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде (3-8 недель болезни) стенка ПАЛЖ состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных мышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической ПАЛЖ образована фиброзной тканью. Чем больше по размеру ПАЛЖ, тем тоньше её стенка, иногда толщина стенки не превышает нескольких миллиметров. При микроскопии можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответствуют эндокардиальному, миокардиальному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической ПАЛЖ всегда утолщен, белесоват, в нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани. В хронической стадии ПАЛЖ рубцовая ткань аневризмы оказывается растяжимой лишь у 10% больных.

Около половины всех ПАЛЖ возникают в течение первых 48 часов с момента возникновения ангинозного приступа, остальные аневризмы формируются в течение двух последующих недель. Случаи обратного развития ПАЛЖ очень редки.

Однако, не все пациенты с коронарным атеросклерозом имеют рубцовую ткань в площади аневризмы. Ишемическая болезнь сердца может сопровождаться обратимой дискинезией миокарда, приводящей к формированию так называемой функциональной аневризмы в результате длительного периода острой ("оглушенный миокард") или хронической ("гибернированный миокард") ишемии. Подобный механизм можно предполагать в случае выявления у больного аневризмы при отсутствии анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда и патологических зубцов Q электрокардиограммы.

Клиническая картина ПАЛЖ лишена нозологической специфичности и складывается из проявлений коронарной недостаточности и различных клинических вариантов постинфарктного кардиосклероза.

Для острой и подострой ПАЛЖ характерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни;

3)расширение границ сердца влево и реже вправо;

4)длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5)длительный лихорадочный период;

6)выраженная прекордиальная пульсация в сочетании с пульсом малого наполнения - симптом Казем-Бека;

7)"застывшая" электрокардиографическая картина острой фазы инфаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них, в том числе и прекордиальная пульсация, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы.

Клиническая картина хронической ПАЛЖ во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. К наиболее частым клиническим проявлениям ПАЛЖ относятся стенокардия (60-91% больных) и хроническая недостаточность кровообращения (48-97%). Различные формы нарушений ритма сердца отмечаются примерно у каждого второго больного ПАЛЖ. Самым частым проявлением электрофизиологических расстройств является желудочковая экстрасистолия. Присоединение мерцательной аритмии или пароксизмальной желудочковой тахикардии существенно ухудшает прогноз естественного течения заболевания. Частота тромбоэмболических осложнений ПАЛЖ в последние годы значительно снизилась благодаря широкому распространению в лечении таких больных антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Разрывы истинных хронических ПАЛЖ являются казуистикой, подобное осложнение более характерно для острой фазы заболевания и для ложных аневризм.

Наиболее наглядным физикальным симптомом ПАЛЖ является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз.

Описанный А.Л.Мясниковым "шум писка" - резкий, высокого тембра систоло-диастолический шум в настоящее время встречается крайне редко. Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной митральной недостаточности вследствие миогенной дилятации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц. У ряда больных выслушивается шум трения перикарда. Очень часто при ПАЛЖ выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, поскольку встречается и при рубцовых изменениях в миокарде и без аневризмы. В ряде случаев удается выслушать ритм галопа.

Одним из характерных клинических проявлений ПАЛЖ является хроническая сердечная недостаточность, первоначально протекающая по левожелудочковому типу (тахикардия, одышка, приступы сердечной астмы), с последующим присоединением правожелудочковой недостаточности. Гемодинамические расстройства, развивающиеся у больных с ПАЛЖ, обусловлены в первую очередь миокардиальной недостаточностью, которая, по определению Г.М.Яковлева "представляет собой состояние сниженной работоспособности мышцы сердца по отношению к падающей на неё нагрузке". Однако, целый ряд компенсаторных механизмов препятствует реализации имеющейся миокардиальной недостаточности в сердечную недостаточность - "феномен сниженной эффективности работы сердца в целом как насоса по отношению к потребностям организма или по отношению к венозному наполнению". Самостоятельную патогенетическую роль в становлении синдрома хронической недостаточности кровообращения аневризма приобретает лишь тогда, когда она занимает не менее 30% поверхности левого желудочка (т.н. гемодинамически значимая аневризма). При меньшей площади аневризматической трансформации левого желудочка в основе формирования симптомокомплекса хронической сердечной недостаточности лежит ишемия, либо диффузный кардиосклероз не- вовлеченного в аневризму миокарда.

Аневризмы сердца относятся к прогностически неблагоприятным осложнениям. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПАЛЖ составляет не более 12%.

Диагностика

Электрокардиография

Наличие широких зубцов Q электрокардиограммы и элевация сегмента ST (рис.1), сохраняющаяся более двух недель после окончания острой фазы инфаркта миокарда, наводят на мысль о формирующейся ПАЛЖ, если исключены рецидив инфаркта и периинфарктный перикардит. Динамика интервала ST-T под влиянием физической нагрузки позволяет проводить более точную дифференцировку между ишемией миокарда и ПАЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Рентгенография

Для диагностики аневризм сердца применяется многопроекционная рентгеноскопия. Тщательное изучение особенностей сокращений сердца позволяет выявлять свойственные аневризмам зоны акинезии и дискинезии (парадоксальной пульсации). Рентгенокимография и электрокимография с появлением современной ангиографической техники утратили своё значение в диагностике аневризм сердца.

Совместное применение электрокардиографии и рентгеновского исследования позволяет распознавать аневризмы сердца лишь в 30-40% случаев, а использование данных методов раздельно - ещё реже.

Современные неинвазивные методы исследования, особенно при совместном их использовании, характеризуются весьма высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике данного заболевания.

Двухмерная эхокардиография

Основными диагностическими критериями ПАЛЖ при секторном сканировании являются: 1) дискинетический тип асинергии, либо его сочетание с акинезией; 2) изменение геометрии сокращения левого желудочка: нормальная элипсовидная конфигурация его полости трансформируется в гантелевидную при небольших аневризмах или в шаровидную при диффузных аневризмах; 3) истончение участка дискинезии; 4) повышенная плотность эхосигнала от стенки аневризмы по сравнению с непораженными участками миокарда. Как правило, у больных с ПАЛЖ выявляются не менее трех из перечисленных признаков. Кроме того, ультразвуковое сканирование позволяет выявить наличие тромбов в полости аневризмы (рис.2), гипертрофию миокарда, признаки атеросклеротического поражения аорты, гидроперикард и другую диагностически важную информацию. Секторное сканирование и допплерография являются высокочувствительными методами диагностики дисфункции папиллярных мышц как причины митральной регургитации у больных с ПАЛЖ. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и их крупных вен позволяет констатировать признаки застоя в большом круге кровообращения (увеличение вертикального размера печени и малая зависимость диаметра просвета нижней полой вены от фаз дыхания) задолго до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Радиоизотопные методы исследования

Значительное место в комплексе диагностических методов у больных с ПАЛЖ в настоящее время занимают радионуклидные исследования. Наличие участка дискинезии или обширной акинезии миокарда в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% , выявленные при ангиосцинтиграфии с технецием-99, являются надежным методом диагностики ПАЛЖ. Так же, как и двухмерная эхокардиография, данное исследование может выполняться у постели больного и позволяет качественно и количественно оценить внешнюю функцию как всего левого желудочка, так и его сокращающегося сегмента. Недостатком данного метода является относительно невысокая специфичность у больных с высокой или, наоборот, очень низкой фракцией выброса левого желудочка. Указанного недостатка в значительной мере лишена фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с таллием-201. Кардинальными диагностическими признаками наличия ПАЛЖ при данном методе исследования являются дивергентный тип строения желудочковой стенки и наличие симптома "черной дыры" , характеризующего обширный и глубокий инфаркт миокарда. Задержка распределения таллия-201 на сканограмме позволяет выявить пациентов, в генезе аневризмы у которых значительное участие принимает ишемическая дискинезия. Тотальное или очаговое распределение таллия-201 на сканограмме в площади аневризмы свидетельствует о наличии в ней жизнеспособной ткани. Удовлетворительные физические характеристики и ангиотропные свойства изотопов индия создают возможности для успешного сцинтиграфического исследования сердечных полостей и оценки степени их тромбирования.

Всё большее место в комплексе диагностических методов при данной патологии занимает магнитно-резонансная компьютерная томография.

Ангиокардиография

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ, в большинстве случаев, вторичная, по отношениюк поражению венечных артерий, патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом, в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии, либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистогопоражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Показания к операции

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения такихпациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность , обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 - 10% , а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: " Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА? " и " Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме? ". Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия "гибернированного" миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении, шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. "Перемещение" межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов, накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

Дальнейшее развитие методов коррекции ПАЛЖ шло по пути не только устранения аневризмы, но и нормализации геометрии левого желудочка. В1984 году A.Jatene предложил концепцию реконструкции левого желудочка у больных с хронической ПАЛЖ. Практическую реализацию данная концепция получила в разработке целого ряда пластических методов вмешательства, наибольшее распространение из которых получила методика V.Dor. Отличительным моментом данной операции является исключение из полости вновь созданного левого желудочка апикального отдела межжелудочковой перегородки, вовлеченной в аневризму, и восстановление нормального соотношения между основанием и верхушкой левого желудочка. Операция позволяет добиться нормализации процессов тока крови в разные фазы сердечного цикла. В левом желудочке отсутствует элемент акинезии на уровне перегородки.

Наряду с сердечной недостаточностью, как правило регрессирующей после адекватного вмешательства, нарушения ритма являются одной из основных причин смерти больных с ПАЛЖ. Поэтому неслучайно, что одна из первых аневризмэктомий была предпринята как средство лечения стойкой желудочковой тахикардии. Первые подобные операции сопровождались высокой операционной смертностью (около 42%) и плохим контролем нарушений ритма (более 75% больных имели возврат желудочковой тахикардии). Внедрение в клиническую практику дооперационного и интраоперационного картирования привело к значительному снижению операционной смертности и частоты рецидивов нарушений ритма. Патофизиологически обоснованным методом хирургического лечения рефрактерных к медикаментозной терапии электрофизиологических нарушений в сердце при ПАЛЖ является субэндокардиальная резекция. При вовлечении в аневризматический процесс оснований папиллярных мышц данная техника может быть дополнена криотериальным воздействием на аритмогенные зоны. Электрофизиологические исследования, дающие ясное представление о прохождении путей re-entry в зоне, окружающей аневризму, позволили предложить достаточно простой и надежный способ лечения аритмий, получивший название "циркулярная эндокардиальная вентрикулотомия". Суть данного способа состоит в циркулярном рассечении эндокарда и подлежащего миокарда электроножом, отступя 0,5 - 1 см от видимой границы аневризмы в сторону здорового миокарда. Однако, эффективное устранение аритмий у ряда больных сочетается с выраженной депрессией сократительной способности миокарда левого желудочка. Не следует забывать, что основным моментом коррекции желудочковых нарушений ритма у данных больных остается улучшение систолической и диастолической функций сердца. Именно поэтому, наиболее обнадеживающие результаты хирургического лечения больных ПАЛЖ с сопутствующими тахиаритмиями получены при использовании методики V.Dor. Циркулярная эндовентрикулярная пластика с исключением акинетической перегородки и расширенная эндокардиальная резекция, дополненная криовоздействием в зонах ранней активности устраняют в полном объёме морфологический субстрат аритмий и дают наиболее стойкий антиаритмический и гемодинамический эффекты.

Тяжелым осложнением острого инфаркта миокарда является аневризма левого желудочка. Чаще всего дефект образуется в ограниченной области передней части или верхушки сердца. Именно в этом месте после перенесенного сердечного приступа мышечная ткань истончается, теряет способность сокращаться и выпячивается, не выдерживая давления крови. Такое изменение называется и аневризмой левого желудочка. Причем с правой стороны аневризма развивается крайне редко, также редко поражается и задняя стенка левого желудочка.

• Возникновением аритмии;
• Постоянными болями за грудиной;
• Отдышкой при минимальных физических нагрузках, которая иногда сопровождается приступами удушья;
• Отеками;
• Наличием шумов на верхушке сердца.

Совет! Следует знать, что развитие острой аневризмы может спровоцировать сердечную недостаточность в тяжелой форме и даже шок.

Диагностика аневризмы левого желудочка позволяет определить, какими способами требуется проводить лечение. Степень тяжести заболевания, прежде всего, выявляется при проведении электрокардиограммы и эхокардиограммы. С помощью таких исследований определяются важные параметры выпячивания сердечной мышцы, которые позволяют назначить правильное лечение, а именно:

• Размер;
• Местоположение;
• Структурный вид.

Также важными для точной диагностики заболевания являются такие исследования:

• Анализы мочи и крови, позволяющие обнаружить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на развитие заболевания.
• Рентген грудной клетки, с помощью которого определяется насколько увеличился размер сердца и имеется ли угроза отека легких.
• Радиоизотопная вентрикулография, при которой в вену вводятся особые радиоактивные частицы. Они, накапливаясь в сердечной мышце, позволяют точно определить локализацию и размеры выпячивания, а также установить ее сократительную функцию в состоянии покоя и при нагрузке.
• Магниторезонансная томография с применением специального контрастного вещества очень важна для определения способа хирургического лечения. Исследование позволяет получить информацию о степени сужения сердечных артерий, точно визуализировать размеры, месторасположение и структуру аневризмы.
• Ультразвуковое исследование, которое позволяет с помощью точной современной аппаратуры визуализировать зоны выбухания и утончения сердечной мышцы.

Лечение аневризмы левого желудочка

При аневризме левого желудочка происходит нарушение сократительной функции сердечной мышцы, что может привести к быстрому развитию тяжелой сердечной недостаточности. Кроме этого, в месте выпячивания возможно образование тромба, при отрыве которого наступает летальный исход.

Совет! Лечение заболевания является обязательным, в том числе и хирургическое вмешательство при необходимости.

Если удается диагностировать заболевание на начальной стадии, то эффективной может оказаться консервативная терапия. Она включает в себя:

• Строгий постельный режим;
• Полное исключение физических нагрузок;
• Прием препаратов, снижающих артериальное давление;
• Использование антитромбоцитарных препаратов, снижающих риск образования тромбов;
• Применение противоаритмических медикаментозных средств.

К сожалению, не всегда лечение консервативным способом позволяет предотвратить дальнейшее развитие болезни. Поэтому прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Самым серьезным осложнением аневризмы левого желудочка является разрыв стенки сердечной мышцы, что приводит к мгновенной смерти. В большинстве случаев лечение аневризмы левого желудочка проводится с помощью хирургического вмешательства.

Совет! Если после проведения диагностики доктора предлагают операцию, следует немедленно соглашаться.

На сегодняшний день разработано много различных видов пластики для лечения заболевания, используя которые можно дать положительный обнадеживающий прогноз. В любом случае принцип хирургического вмешательства сводится к иссечению аневризматического выпячивания по границе со здоровыми сердечными мышцами.

При этом здоровые ткани могут либо ушиваться напрямую, либо соединяться с помощью новейших синтетических материалов. Во втором случае производится реамоделирование сердца хирургическим способом, что позволяет восстановить полость левого желудочка по форме и объему.
Любое оперативное вмешательство, направленное на лечение аневризмы левого желудочка, предусматривает подключение системы искусственного кровообращения. Все операции очень сложные и опасные, поэтому выполняют их исключительно профессионалы высокого класса, имеющие большой хирургический опыт.

Профилактические меры по предотвращению развития заболевания, прежде всего, должны быть направлены на исключение развития инфаркта миокарда. Следует вести здоровый образ жизни, правильно сбалансировано питаться и по возможности исключить психоэмоциональные нагрузки. А если избежать приступа инфаркта миокарда не удалось, то необходимо строго следовать предписаниям лечащего врача – кардиолога.

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Причины

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного . Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

• инфекционные заболевания тяжелой формы;
• травмы сложных форм;
• прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Классификация

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Симптомы и диагностика

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

• проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
• ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
• появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
• шумы в сердце.
• появление частой слабости, повышение температуры;
• повышенная потливость и набухание вен на шее;
• аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Лечение

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

• Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
• Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
• Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

Прогноз срока жизни

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии.

Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве.

Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются .

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.